Director : Dr. Carlos A. Lamela [email protected]
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Director : Dr. Carlos A. Lamela
Director responsable y Jefe de Servicio: Dr. Alberto DesouchesServicio de Psiquiatría del Hospital A. Posadas.
Secretarios: Dr. Gastón Bártoli Dr. Pablo Pereyra
La Psicofarmacoterapia Moderna, fundamentada desde los Casos
Clínicos
29 de mayo 2009
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Clase 1: Introducción a la farmacoterapia moderna. Su aplicación en la práctica diaria. Dr. Carlos A. LamelaClase 2: Las estrategias psicofarmacologicas y su aplicación en los pacientes depresivos. Podemos ayudar más?Dr. Sergio Rojtenberg Clase 3: Estrategias terapéuticas en los trastornos de ansiedadDr. Rodolfo Liceaga Clase 4: La psicofarmacoterapia durante el embarazo y la lactancia. Nadie está exento!Dra. Laura LorenzoClase 5: Rol de la psicoeducación y los grupos de autoayuda en la estabilización de los pacientes bipolaresDr. Alejandro LagomarsinoClase 6: La esquizofrenia resistente. ¿Fin o comienzo del camino?Dr. Eduardo Leiderman Clase 7: Trastorno obsesivo compulsivo. Nuestras dudas para medicar nuestros pacientes con dudasDr. Sergio HalsbandClase 8: Aportes de la terapia cognitiva conductual al tratamiento psicofarmacológico en las distintas patologíasDra. Ana María VaernetClase 9: Psicofarmacoterapia racional del paciente clínicamente enfermoDr. Alexis MussaClase 10: Las emergencias psiquiátricas. Nuevos tiempos, nuevos desafíosDr. Gustavo OrlandoClase 11 Los límites en la farmacoterapia de los trastornos límites.Dr. Armando Policella
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“Quizás el futuro nos enseñe a influir en forma directa, por medio de sustancias químicas específicas, sobre los volúmenes de energía y sus distribuciones dentro del aparato anímico”.
Freud S. “Esquemas de Psicoanálisis” 1938
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…“ Las curas medicamentosas administradas con metodo y discernimiento, han transformado la evolucion de la mayor parte de las psicosis agudas y aun cronicas, y tienden a revolucionar la organización de la terapeutica y la asistencia de los enfermos mentales”
Méthodes chimiothérapiques en psychia-trie Jean Delay y Pierre Deniker . 1961
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Siglo XIXSiglo XIX ´30s 40s ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00 ´30s 40s ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00
19001900
TECTEC
ReserpinaReserpina
ClorpromazinaClorpromazina
HaloperidolHaloperidol
FlufenazinaFlufenazinaTrifluoperazinaTrifluoperazina
TioridazinaTioridazinaPerfenazinaPerfenazina
MolindonaMolindona
ClozapinaClozapina
LoxapinaLoxapina
ClozapinaClozapina
RisperidonaRisperidona
OlanzapinaOlanzapinaQuetiapinaQuetiapina
ZiprasidonaZiprasidona
NeurolépticosNeurolépticos AntipsicóticosAntipsicóticosAtípicosAtípicos
Modificado de Jeffrey Lieberman
Historia de la psicofarmacología de los trast. psicóticosHistoria de la psicofarmacología de los trast. psicóticosHistoria de la psicofarmacología de los trast. psicóticosHistoria de la psicofarmacología de los trast. psicóticos
AripiprazolAripiprazol
ZotepinaZotepina
R.Barenbaum
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Siglo XIXSiglo XIX ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00 ´50s ´60s ´70s ´80s ´90s ´00 19001900
Fenelzina
Isocarboxazida
Tranilcipromina
Imipramina
Clorimipramina
Nortriptilina
Amitriptilina
Desimipramina
MaprotilinaMaprotilina
AmoxapinaAmoxapina
FluoxetinaFluoxetina
SertralinaSertralina
ParoxetinaParoxetina
FluvoxaminaFluvoxamina
CitalopramCitalopram
VLF XR
Escitalopram
Historia de la psicofarmacología de los T. Historia de la psicofarmacología de los T. Depresivos Depresivos
Historia de la psicofarmacología de los T. Historia de la psicofarmacología de los T. Depresivos Depresivos
Nefazodone
Mirtazapina
Venlafaxina
Modificado de R.Barenbaum
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Los 7 Principios de la
psicofarmacoterapia
y su aplicación en la clínica diaria
Janical PG, Davis JM, Ayd FJ 1997
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• 1º
Medicar a un paciente nos obliga a tener una hipótesis diagnóstica, la que debe ser revisada a lo largo de todo el tratamiento
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Los 4 niveles diagnósticos
• Sintomático
• Sindrómico
• Fisiopatológico
• Etiológico
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¿Desde donde medicamos?
• Categorial
• Dimensional
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Enfoque Dimensional:
Las cinco Dimensiones de la esquizofrenia
Síntomas positivos
Síntomas negativos
Síntomas cognitivos
Agresividad/hostilidad
Ansiedad/ depresión
Delirios
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Catatonia
Afecto aplanado
Alogia
Abulia
Anhedonia
Retraimiento social
Atención
Memoria
Funciones ejecutivas
Humor depresivo
Ansiedad
Culpa
Tensión
Irritabilidad
Preocupación
Hostilidad
Automutilaciones
Suicidio
Falta de control en los impulsos
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Desde donde medicamos la impulsividad-agresividad?
• Categorial– T. explosivo intermitente– Cleptomania– Juego patológico– Tricotilomania– No especificados– Etc.
• Dimensional– El control de los impulsos puede estar
alterado en varios trastornos• Eje I: ADHD, esquizofrenia, bipolaridad,
abuso de sustancias, espectro TOC• Eje II: TBP, T. antisocial• Eje III: T. médicos y neurológicos
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l
• 2º
• La farmacoterapia sola, es generalmente insuficiente para una completa recuperación
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Talleres
Psicofármacoterapia
Psicoterapia de pareja
Psicoeducación
Musicoterapia
Terapia ocupacional
Psicoterapia familiar
Psicoterapia grupal
Psicoterapia individual
Trabajo interdisciplinario
Carlos Lamela
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Nivel Molecular
Nivel Neurofisiológico
Nivel Psicológico
( y somático)
Nivel sociológico
Psicofármaco
Psicoterapia
Modificado de Zieher LM
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Sergio Halsband 2008
Cambios en el metabolismo de glucosa inducidos por CBT y por PXT.
Goldapple et al, Arch. Gen. Psychiatry, 61, Jan 2004.
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GenéticosEventos adversos vitales tempranos
Estresores vitales
CRF
Efectos biológicos
Activación del eje HPA
Activación del SNA
Efectos conductuales
Depresión
Ansiedad
Nemeroff CB, APA Annual Meeting. May 2004
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The developmental origins of anxiety . Gross C, Hen R. Nat Rev Neurosci (2004)
Ansiedad
Implicancias y posibles relaciones entre genética y crianza. (natura y nurtura)
Desarrollo Desarrollo prenatal prenatal
Desarrollo Desarrollo postnatal postnatal
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1.Todos los procesos mentales, incluidos los más complejos, derivan de operaciones del cerebro.
Los cinco principios de Kandel
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2. Los genes y sus productos, las proteínas, son importantes determinantes de los patrones de interconexiones entre las neuronas del cerebro y de los detalles de su funcionamiento
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3. Exactamente igual que las combinaciones de genes contribuyen a la conducta, recíprocamente la conducta y los factores sociales pueden ejercer sus acciones sobre el cerebro modificando la expresión de genes y consecuentemente alterando las funciones de las neuronas y sus circuitos.
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4. Cambios en la expresión genética producidos por el aprendizaje dan lugar a nuevos patrones de conexiones neuronales.
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5. En tanto que la psicoterapia es efectiva en producir cambios a largo plazo en la conducta de los pacientes – y los producen presumiblemente a través del aprendizaje -, ello debe producir cambios en la expresión de genes que cambian la fuerza de las conexiones sinápticas y cambios estructurales neuronales que, a su vez, cambian los patrones anatómicos de interconexiones entre neuronas del cerebro.
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• 3º
• Reconocer en que fase de la enfermedad se encuentra el paciente, es esencial para definir la intervención inicial y la duración del tratamiento
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Tiempo
SE
VER
IDA
D
Tratamiento a Largo Plazo del Trastorno Depresivo MayorTratamiento a Largo Plazo del Trastorno Depresivo Mayor
NormalidadNormalidad
SíntomasSíntomas
SíndromeSíndrome
Fases del tratamientoFases del tratamiento
Progresión del síndrome
AgudoAgudo6 – 12 semanas
ContinuaciónContinuación4 – 9/12 meses
MantenimientoMantenimiento1 o mas años
RespuestaRespuesta
RemisiónRemisión RecuperaciónRecuperación
RecurrenciaRecurrencia
Modificado de Bloom y Kupfer Psychopharmacology “The Fourth Generation of Progress”
50%
100 %
Gentileza Dr. Sebastián Estenssoro
RecaídaRecaída
Estructura del Tratamiento Antidepresivo
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• 4º
• Al desarrollar una estrategia terapéutica siempre debe ser evaluada la relación riesgo/beneficio
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Elección del fármaco
SSTT
EEPP
SS
eguridad
implicidad
recio
ficacia
olerabilidad
www.preskorn.com
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Seguridad
• Índice Terapéutico (suicidio por sobredosis)
• Seguridad en el largo plazo.
• Riesgo de interacciones farmacológicas– Farmacodinámicas.– Farmacocinéticas.
DL50
DE50
IT=
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Tolerabilidad
• Cantidad y probabilidad de efectos colaterales. Impacto subjetivo de los mismos.– Agudos.– Largo plazo.
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Efectos adversos
Explicar que pueden ser
• Molestos
• Desagradables
• Generalmente no peligrosos
Efectos colaterales o secundarios:
Adversos
No adversos
Alejandro Lagomarsino
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Eficacia.
• Tasa de respuesta en un tiempo dado (en relación al placebo).
• Tasa general de respuesta.– Aguda– Mantenimiento– Profilaxis
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Precio
Costo del tratamiento• Precio del medicamento• Cantidad de visitas médicas• Costo de los estudios necesarios para
monitorear el tratamiento.• Costo de tratar posibles efectos
colaterales.• Costo de tratar las consecuencias de una
interacción farmacológica.
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Simplicidad
• Cantidad de dosis diarias.
• Necesidad de titular las dosis.
• Necesidad de dosar niveles plasmáticos.
• Necesidad de efectuar otros estudios
• Importante en obtener adherencia.
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• 5º
Antecedentes personales ( y probablemente familiares) de buena o pobre respuesta a un agente especifico, determina generalmente la elección para los próximos episodios
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Ante respuesta inadecuada considerar…
• Diagnostico• Tratamiento adecuado
– Dosis– Concentración sanguínea del fármaco– Tiempo
• Falta de adhesión• Intercurrencias
– Abuso de alcohol y/o sustancias– Enfermedad medica– Medicaciones no controladas
• Comorbilidad con Trastorno del eje II
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• 6º Principio:
Detectar síntomas específicos que sirvan como marcadores (registro) de la psicopatológia subyacente y monitorear su presencia o ausencia sobre la totalidad del curso del tratamiento.
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• 7º Principio:
Estar atentos a la aparición de efectos adversos a traves de todo el curso del tratamiento.
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Potenciales causas de eventos adversos
Eventos adversos
Síndrome de
discontinuación
Síntomas de depresión
Efectos adverso
de la medicación
Comorbilidadcon enfermedad
médicaInteracciones
medicamentosas
Comorbilidad con enfermedad
psiquiátrica
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Comienzo de acción vs. efectos adversos
Terapia antidepresiva
Efecto adverso
Efecto terapéutico
semanas
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• Y por último y fuera de programa….
Estar siempre actualizados !!!.
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Actualización científica
- Congresos
- Cursos
- Otras actividades científicas
- Libros
- Revistas
- Búsquedas on-line
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Niveles de evidencia de la información
ECR
Otros estudioscontrolados
Estudios de cohortes y de caso control.
Reportes de casos, anécdotas y opiniones personales
Revisiones sistemáticas y metaanálisis de ECR
Modificado de T. Greenhalgh, 2008
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El buen médico trata la enfermedad
El gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad
William Osler