Difüz Aksonal Yaralanmanin Erken Tanisinda

Difüzyon MR'in Önemi

The Importance of Diffusion MR in Early Diagnosis ofDiffuse Axonal Injury

GÜLSAH BADEMCi, AGAHAN ÜNLÜ, FUNDA BATAY,

YASEMIN K. BILGILi, ILHAN ERDEN

Kirikkale Üniversitesi Tip Fakültesi Nörosirürji AB.D. (GB)Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Nörosirürji ABD. (AÜ)Deda Beyin ve Omurilik Merkezi Nörosirürji Klinigi (FB)

Kirikkale Üniversitesi Tip Fakültesi Radyodiagnostik ABD. (YKB)

Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Radyodiagnostik ABD. (IE)

* Bu makale, 2001 Antalya Türk Nörosirürji Dernegi Genel Kongresinde "Poster" olarak bildirilmistir.

Gelis Tarihi: 28.03.2002 o Kabul Tarihi: 10.12.2002

Özet: Amaç: Difüz Aksonal Yaralanma (DAY),genelliklemotorsiklet ve otomobil kazalarina bagli ölümcülseyreden travmatik beyin yaralanmalarindandir.Morbidite ve mortalitesi yüksek olan bu tablo genelliklebazal ganglionlar, pons, korpus kallozum gibi beyninderin bölgelerinde görülür. Bu makalede, kafatravmasindan sonra erken dönemde nörolojik kayiplanörosirürji klinigine yatirilan bir çocuk hastada DAYninerken tanisinda difüzyon MR'in önemini vurgulamayiamaçladik.Yöntem: Ankara Üniversitesi Nörosirürji Klinigine,yüksekten düsme sonrasi nörolojik defisitle getirilen veerken dönem seri BT ve MRG bulgulari normalolduguiçin tani zorlugu yasanan bir çocuk hastada tani ve takipamaciyla difüzyon MR kullanilmishr.Bulgular: Fonksiyonel görüntüleme yöntemlerinden birive belki de en önemlisi olan difüzyon MR, olaydandakikalar sonra lezyonu görüntülemesi açisindan erkentaniya olanak vermistir.

Abstract: Objective: Diffuse axonal injury (DAl), is oneof the traumatic type brain injury due to motorcycle andcar accidents. The condition which has high morbidityand mortality generally affects deep brain areas likebasal ganglia, pons and corpus callosum. In this artielewe aimed to delineate the importance of the diffusianMR in early diagnosis of the DAl in a child who washospitalized in our neurosurgery clinic after head traumaat early stage with neurological deficit.Method: A child accepted to the University of Ankara,Department of Neurosurgery with a history ofneurological deficit after fall and the diffusion MR havebeen helpful on diagnosis and follow up period, asradiologic diagnosis is usually hard on DAl because ofinitial and serial CT and MR! findings are normaL.Results: As one of the most important techniques in allfunctional imaging procedures, diffusion MR providesearly diagnosis by imaging the lesion in a few minutesafter injury.

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 152-156, 2003

normalolabildigi için tanida yasanan zorluk, özelliklebeyin koruyucu tedavinin gecikmesine, buna baglimorbiditeve mortalitenin artmasina yol açar.Travmadanhemensonra lezyonun görüntülenmesi DAYtedavisindebeyin koruyucu tedavi için umut vadeden pekçokçalismaninda hizlanmasini saglar.

AnahtarKelimeler: Difüz aksonalyaralanma, erken tani,DifüzyonMR,nöron koruyucu tedavi.

GIRIs

Difüz aksonal yaralanma (DAY), subduralhematomlardan sonra en fatal seyreden ikincitravmatik klinik tablodur. Tüm fatal kafa

travmalarinin %30'unu olusturur (6). Ayricatravmatik kitle etkisi olmaksizin komaya yolaçabilen bir patoloji olmasi da DAYnin "özel" birtravma türü olarak kabul edilmesine yol açar (3).Etyolojisinde genellikle otomobil ve motorsikletkazalari vardir. 6 saat sürebilen orta dereceli

komadan uzamis komaya kadar giden ya da ciddinörolojik defisitler birakabilen bir prognozasahiptir (2). Morbidite ve mortalitesi yüksek olanbu travma türünde özellikle erken dönemde

bilgisayarli tomografi ve MRG bulgulari normalolabilecegi için tani koyma problemi yasanabilir.Bu da özellikle pediatrik grupta beyin koruyucuilaçlarin erken dönemde kullanilmasinigeciktirerek morbidite riskini arttirabilir. Iste bunoktada difüzyon MR ile travmadan hemen sonramevcut lezyon gösterilerek tani koyma zorluguasilabilir. Bu makalede, travmadan sonra ilk BT veMRG bulgulari normal ancak nörolojik kayiplagelenbir çocuk hastada difüzyon MR ile erken tanikonabilmesi fikrinden hareketle difüz aksonal

yaralanmada difüzyon MR'in erken tanidakiönemiincelenmistir.

OLGUSUNUMU

2 yasinda bir erkek çocuk, 18 Ekim 2000tarihinde saat 19:00 da 1.5 metre yüksekten basininarkasi üzerine düsme öyküsü ile, travmadan 2.5saat sonra Ankara Üniversitesi Tip FakültesiNörosirürji klinigine getirildi. Öyküde travmadan2saat sonra baslayan uykuya egilimi belirtiliyordu.Yapilannörolojik muayenesinde bilinci açik ancakuykuya egilimi ve sol monoparezisi mevcuttu.GCS 13 ile uyumlu idi. 2 saat ara ile çekilen seri

Bademci: Difüz Aksanal Yaralanmanin Erken Tanisinda Difüzyon MR

treatment causing increased morbidity and mortalityrates, especially in pediatric age groups This greatadvantage of the technique can contribute to theimprovement of investigations about neuroprotectivetreatment in DAL

Key Words: Diffuse axonal injury, early diagnosis,diffusion MR,neuroprotective treatment

normalolarak degerlendirildi (Sekil-I). Direktkranial, servikal, torakal grafileri ve servikal BT sinormal idi. Sol monoparezisini açiklamak için

Sekil 1: Travmadan 1.5 saat sonra çekilen kontrastsizBTde normal radyolojik bulgular.

çekilen servikal ve brakial pleksus MRG da normalsinirlarda idi. Seri kranial BT ile takip edilenhastaya travmadan 11 saat sonra çekilen kranialMRG da Tl .agirlikli görüntülerde izlenen süphelilezyon, periventriküler alan komsulugundasüpheli hipointensite seklinde farkedildi. (Sekil-i).Bunun üzerine hastaya difüzyon MR çekilmesiplanlandi. Difüzyon MR da solda kapsülainternanin postero-lateralinde, iç kapsül boyuncaperiventriküler uzanim gösteren akut fazda iskemiile uyumlu difüzyon kisitliligi gösteren lezyonaçikça görüntülendi (Sekil-3). Hastaya difüzaksonal yaralanma tanisi kondu. Antiödem vesitoprotektif tedavi uygulanan hastanintakiplerinde monoparezisinde düzelme saptandi.Hastanin subakut (Sekil-4) ve kronik (Sekil-S)dönemlerinde nörolojik ve difüzyon MRG ileradyolojik takipleri yapildi. Su anda hastaninhiçbir nörolojik kaybi yoktur ve radyolojik olaraktespit edilen lezyon ise kronik dönem iskemi ileuyumlu düzeydedir.

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 152-156, 2003

Sekil 2: Travmadan 11 saat sonra çekilen kranial MRG' deTl agirlikli aksiyel kesitlerde sol periventriküleralanda minimal hipointensite.

Sekil 3: Travmadan 11 saat sonra aksiyel planda eldeolunan ADC haritasinda solda alanda akut

fazda iskemiye isaret eden difüzyon~--i;:ltl:mm:H:l ;1F11ynm h;d,ii:'-Qi-F~

Bademci: Difüz Aksanal Yaralanmanin Erken Tanisinda Difiizyon MR

Sekil 4: Travmadan i ay sonra aksiyel planda eldeolunan difüzyon agirlikli MRG tetkikindelezyonun lateralinde akut fazda difüzyonkisitlanmasi ile uyumlu hiperintensiteizlenirken, ventrikül komsulugunda BOS ile esdifüzyon karakteristigi göstermeye baslayanhipointens alan.

Sekil 5: Travmadan 3 ay sonra aksiyel planda eldeolunan ADC haritasinda BOS ile es difüzyonözelligi gösteren kronik süreçte enfarkt ilei

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 152-156, 2003

TARTISMA

Diffüz aksonal yaralanma, kafa travmalarininönemli ve özel bir grubunu olusturur. Subduralhematomlardan sonra ikinci siklikta ölümlesonuçlanabilmeleri de bu travma türünün kliniktanisinin önemini arttirmaktadir (3). DAY özelliklepediatrik grupta travmaya bagli kitle etkisiolusturan ep id ural, subdural, intraserebralhematom gibi lezyonlar olmaksizin, uzamistravmatik komayla seyredebilen angülasyon verotasyon kuvvetlerinin etkisiyle olusan birakselerasyon-deselerasyon travmasidir (12).Günümüzde otomobil ve özellikle motorsikletli

tasit kazalarina bagli deselerasyon travmalarisiklikla görülmektedir (9). Aslinda subduralhematom (SDH) ve DAY'nin olus etyolojileribenzerlikler göstermekle beraber kaza tipiaçisindan belirgin farklar vardir. SDH' dagenelliklekisa çarpma etkisi, çok sert zemin ve aniakselerasyon rol oynarken, DAY'da görece li dahayumusak veya üzeri kaplanmis (örnegin araç içimekanlar) zeminlere akselerasyonun uzunsürdügü çarpma etkisi mevcuttur. Deselerasyonlakafa travmasi esnasinda BOS ve parankim içerenrijid kavite lineer ve rotasyonel kuvvetlerin etkisialtinda sarsilir. Beynin sarsilmasi anteroposterior,koron~l ve aksiyel yönde veya bunlarinkombinasyonu seklinde olabilir. Bununsonucunda beynin rijit yapilarina fikse bazialanlarinda ve vasküler yapilarda ani kopmalarolmadan sarsinti gerçeklesirken daha derin beyinbölgeleriayni hizda hareket edemez veya zit yöndehareket ederler. Bu farkli ivmeler de özellikle

harekete katilamayan veya zit yönde katilanbeynin derin bölgelerindeki nöronlarinda"yirtilmaya" yol açan bir gerilim yaratmaktadir(12). Bu nedenle DAY siklikla bazal ganglionlar,beyin sapi, korpus kallozum gibi derin bölgelerdegörülür.

DAY, tanisinda zorluk yasanan bir travmatipidir. Çünkü aksonal yaralanmalar travmasonrasi ilk BT'lerde görülmeyebilir. MRG' de isegünler sonra görüntülenebilir (9). Özellikle travmasonraSJ pediatrik grupta baslangiç ve seri BT'lerdeyer kaplayan lezyonun olmadigi ancakposttravmatik komatöz veya spastik hemiparetik­paraparetik hastalarda tani için DAYaklagetirilmelidir (1). DAY' da tomografi eger

intrakranial bas~nç artisip.a bagli i)de_ill-Ye- m _

Bademci: Difüz Aksanal Yaralanmanin Erken Tanisinda Difüzyon MR

hemorajik lezyon yoksa tamamen normalolabilir(4). DAY'da postmortem çalismalardamakroskopik düzeyde korpus kallozum ve beyinsapinda hemorajiler ve laserasyonlar, mikroskopikdüzeyde ise aksonal sisme, beyaz cevherdehemoraji, retraksiyon cisimleri ve iskemi izlenir (5).Travmatik iskemi travma sonrasi BT'de en erken 24

saat, MRG' de ise 8 saat içinde gösterilebilir.Difüzyon MR da ise dakikalar içinde ortaya konur(7,8). Bu çalismada konvansiyonel radyolojikyöntemlerle tani konamayan ancak ciddiradyolojik defisiti olan hastalarda difüzyon MR'inüstünlügünü ve DAY'da erken ve tek tanikoydurucu yöntem olma özelligine dikkat çektik.Difüzyon MR, kolay uygulanabilirligi ve pek çokhastalik için tani koydurucu olma özelligi nedeniile fonksiyonel görüntüleme yöntemleri içinde endegerli olanlarindandir. Difüzyon MR basit olarak,travma sonrasi ilk 1-2. dakikada o bölgedeki sumoleküllerindeki proton iyon hareketini görün­tüleyebilmektedir (8). Difüzyon agirlikligörüntüleme, su moleküllerinin mikroskopiktranslasyonel (brownian) hareketlerindekidegisikliklere son derece hassas yeni bir MRGteknigi olup akut serebral iskemilerde oldukçaduyarli oldug4 gösterilmistir (10). Beyinparankimi içinde normalde su difüzyonu çevrebariyerler nedeni ile kisitlidir. Bu difüzyonözellikle aksonlar çevresinde daha da kisitlanir. Sumoleküllerinin difüzyonu, ADC (apparentdiffusion coefficient) denen degere baglidir.ADC'nin düsük oldugu iskemi gibi durumlardadifüzyon görüntülemede yüksek sinyal izlenir,ADC görüntülerde siyahlik vardir. Böylece deiskemiye en duyarli yöntem olma özelligi kazanir.Stroke' dan 1-3 hafta sonra ise düsük olan ADCdegerleri artmaya baslar ve bir süre sonra normalbeyin dokusu ADC ile esitlenir, bu görünümyalanci normallesme ile uyumludur (10). Ayricadifüzyon MR, bir dakikada elde edilen ve kontrastgerektirmeyen bir tani yöntemi olmasi dolayisiylada avantajlidir.

Sonuç olarak difüzyon görüntülernetekniklerinde izlenen difüzyon anormalliklerininreversibI ve irreversibl iskemilerdeki erken

degisiklikleri gösterebilme (11) özelligindenhareketle, morbidite ve mortalitesi yüksek olan vetani koyma zorlugu yasanan, özellikle de BTbulgulari normalolan DAY'li hastalardatravmadan hemen sonra mevcut lezyonund.ifüZY.o~il~ir.örüntüieuebilmesi,_DAY_~_daha

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 152-156, 2003

da genis kapsamda serebral iskemi tedavisindenöron koruma için umut vadeden pek çokçalismanin da hizlanmasina olanak verir.

Yazisma A:dresi: Dr.GÜlsah BademciBuketkent Mahallesi, Iller Sitesi9.Blok No:9 Çayyolu 06530ANKARA

KAYNAKLAR

i. Blumbergs PC, Jones NR, North JB: Diffuse axonaliniury in head trauma. J Neurol NeurosurgPsychiatry Jul52(7):838-41,1989

2. Hilton G: Diffuse axonal iniury. J Trauma Nurs Jan­Mar:2(1):7-12,1995

3. Imago T, Kaze AM: Diffuse axonal iniury by simplefall. Am J Forensic Med Pathol. Jun 13(2):169-72,1992

4. Mittl RL, Grossman RI, Hiehle JF, Hurst RW, KauderDR, Gennarelli TA,Alburger GW: Prevalence of MRevidence of diffuse axonal iniury in patients withmild head iniury and normal head CT findings.AJNR Am J Neuroradiol Sep 15(8):1583-9, 1994

Bademci: Difüz Aksanal Yaralanmanin Erken Tanisinda Difiizyon MR

5. Pearl GS: Traumatic neuropathology. Clin Lab MedMar 18(1):39-64, 1998

6. Slazinski T, Johnson MC: Severe diffuse axonal iniuryin adults and children. J Neurosci Nurs Jun 26(3):151­4,1994

7. Moseley ME, Kucharczyk J, Mintorovitch J:Diffusion-weighted MR imaging of acute stroke:correlation with T2-weighted and magneticsusceptibility-enhanced MR imaging in cats. AJNRAm J Neuroradiol 11:423-429, 1990

8. Sener RN: Difüzyon MRI. Tanisal ve GirisimselRadyoloji 5:185-189,1999

9. Taveras JM: Neuroradiology. Third edition, Williamsand Wilkins, 1996, s 353-358

10. Teksam M, Casey OS, Michel E: Iskemik olmayanlezyonlarda difüzyon agirlikli MRG. Tanisal veGirisimsel Radyoloji 8:31-37, 2002

ii. Ueda T, Yuh WTC, Maley J, Quets JP, Hahn PY,Magnotta VA: Outcome of acute ischemic lesionsevaluated by diffusion and perfusion MR imaging.AJNR Am J Neuroradio120:983-989, 1999

12. Wilkins HR, Rengachary SS:Neurosurgery,volume II,second edition, McGraw-Hill, 1996, s 2611-2621