Diciembre, Volumen 43, Número 3, 2014. - spp.com.pa · Mayra Wong Dr. Max Ramírez Dr. César...

Diciembre, Volumen 43, Número 3, 2014.

Editorial / Bitácoras en PediatríaGeraldine Norte MD

De Otras Revistas / From Other JournalsElizabeth Castaño MD.

Artículos de Investigación /Original Articles.Distribución y susceptibilidad antifúngica de especies de Candida aisladas de Hemocultivos en el Hospital del Niño del 2009 al 2010 / Distribution and antifungal susceptibility of Candida species isolated from blood cultures in the Hospital del Niño from 2009 to 2010.Julio Nieto Ramos, TM, Msc., Nora de Moreno, TM, Msc, Phd. Evelia Quiroz, TM, Msc, Phd. Carmen Espino, TM, Msc.

Casos Clínicos / Clinical CasesEncefalitis por anticuerpos anti receptor N-metil-D-aspartato (anti-NMDAR): A propósito de un caso / Encephalitis anti receptor N - methyl - D - aspartate (anti - NMDAR ): Report of a caseMirna Caicedo MD, Jorge Méndez D. MD, Alex Tapia E. MD.

Endocarditis infecciosa por S.aureus: descripción de casos / S. aureus infective endocarditis: case description.Melissa Guerrero MD, Kathia Luciani MD.

Enterovirus como agente causal de Hepatitis Fulminante Neonatal / Enterovirus as causal agent Fulminant Hepatitis Neonatal.Milzaneth Ríos MD, Ximena Norero MD,

Jean Villegas MD, Dora Estripeaut MD, María E Dejuane MD.

Cartas al EditorArtículos de Opinión/ Opinion ArticlesLecturas de bioética: ¿A quién obedece el pediatra?/ Readings in Bioethics: Whom obeys the pediatrician?Pedro E. Vargas MD.

Desafío Diagnóstico / Diagnostic ChallengeMartha Chan MD, Angie Miranda MD.

Membresía de la Sociedad Panameña de Pediatría / Membership List of the Panamanian Society of Pediatrics.

Reglamento de Comité Editorial / Regulation of the Editorial Board.

Directrices para los Autores / Guidelines for Authors.

Hoja de evaluación para los revisores externos / Evaluation sheet for external reviewers.

Forma para acompañar trabajos para publicación / Form to accompany manuscripts for publication.

Índice acumulativo de autores / Cumulative Index of authors.

Frases celébres / Quotations.

1.

2.

8.

18.

25.

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El Comité Editorial es libre de la toma de decisión, publicación, diagramación y aceptación o no de artículos y que sólo depende económicamente de la Sociedad para su publicación y consecución de patrocinadores.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de la publicación puede ser reproducida, almacenada en ningún sistema de datos, transmitida de ninguna forma sin el permiso previo de la Sociedad Panameña de Pediatría. Las opiniones o afirmaciones aquí vertidas, en artículos como en comunicaciones o en publicidad, son responsabilidad de los autores y no necesariamente del Comité Editorial de la Sociedad Panameña de Pediatría, ni de la Impresora. Ni el Comité Editorial, ni la Sociedad de Pediatría, ni la Impresora serán responsables por ninguna acción legal iniciada por razón del material aquí publicado, como tampoco endosan ningún producto o servicio que aquí se pauta, ni garantiza nada de lo que los fabricantes de esos productos o quienes proveen esos servicios promueven o afirman.

Editora Jefe /Chief Editor Editor Asociado/Associate Editor Dra. Elizabeth Castaño Dr. Pedro E. Vargas (Hospital del Niño, Panamá) (Consultorios Médicos Paitilla, Panamá)

Consejo Editorial /Editorial BoardDra. Dora Estripeaut (Hospital del Niño. Panamá)Dra. Honorina de Espinosa (Hospital del Niño. Panamá)Dra. Martha Chan (Hospital José Domingo de Obaldía. Chiriquí)Dra. Geraldine Norte (Consultorios Médico Paitilla. Panamá)Dra. Kathia Luciani (Hospital de Especialidades Pediátricas Omar Torrijos Herrera. Panamá)Dr. Xavier Sáez-Llorens (Hospital del Niño. Panamá)

Editores Internacionales / International Editors Dr. Alfonso Delgado Rubio (Bilbao, España) Dra. Luigina Siciliano (Venezuela) Dra. Greta Miño (Ecuador) Dra. Marizel Repeto (Uruguay) Dr. José Tomas Ramos Amador (Getafe, España) Dr. Pablo Rojo Conejo (Madrid, España)

Editoras Honorarias/Honorary Editors Dra. Doris E. Chorres Dra. Criseida Owens Dra. Rosinda T. de Espino


Editorial / Bitácoras en PediatríaGeraldine Norte MD

De Otras Revistas / From Other JournalsElizabeth Castaño MD.

Artículos de Investigación /Original Articles.Distribución y susceptibilidad antifúngica de especies de Candida aisladas de Hemocultivos en el Hospital del Niño del 2009 al 2010 / Distribution and antifungal susceptibility of Candida species isolated from blood cultures in the Hospital del Niño from 2009 to 2010.Julio Nieto Ramos, TM, Msc., Nora de Moreno, TM, Msc, Phd. Evelia Quiroz, TM, Msc, Phd. Carmen Espino, TM, Msc.

Casos Clínicos / Clinical CasesEncefalitis por anticuerpos anti receptor N-metil-D-aspartato (anti-NMDAR): A propósito de un caso / Encephalitis anti receptor N - methyl - D - aspartate (anti - NMDAR ): Report of a caseMirna Caicedo MD, Jorge Méndez D. MD, Alex Tapia E. MD.

Endocarditis infecciosa por S.aureus: descripción de casos / S. aureus infective endocarditis: case description.Melissa Guerrero MD, Kathia Luciani MD.

Enterovirus como agente causal de Hepatitis Fulminante Neonatal / Enterovirus as causal agent Fulminant Hepatitis Neonatal.Milzaneth Ríos MD, Ximena Norero MD,

Jean Villegas MD, Dora Estripeaut MD, María E Dejuane MD.

Cartas al EditorArtículos de Opinión/ Opinion ArticlesLecturas de bioética: ¿A quién obedece el pediatra?/ Readings in Bioethics: Whom obeys the pediatrician?Pedro E. Vargas MD.

Desafío Diagnóstico / Diagnostic ChallengeMartha Chan MD, Angie Miranda MD.

Membresía de la Sociedad Panameña de Pediatría / Membership List of the Panamanian Society of Pediatrics.

Reglamento de Comité Editorial / Regulation of the Editorial Board.

Directrices para los Autores / Guidelines for Authors.

Hoja de evaluación para los revisores externos / Evaluation sheet for external reviewers.

Forma para acompañar trabajos para publicación / Form to accompany manuscripts for publication.

Índice acumulativo de autores / Cumulative Index of authors.

Frases celébres / Quotations.

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Dra. Itzel Saavedra

Dra. Marina Alexander

Dra Marlene McLean

Dra. Nazareth Vásquez

Dr. Eric Díaz Pino

Dr. Martín Lasso

Dra. Diva Almillátegui

Dra. Mayra Wong

Dr. Max Ramírez

Dr. César Morant

2014-2016

Chiriquí (2013-2015)Dr. Vicente BrandfordDra. Graciela TejedorDra. Giselle CubillaDra. Yaremi MoránDra. Karol GonzálezDra. Angela Martínez

Dr. José A. LuqueDra. Zeiki BatistaDr. Ceferino GonzálezDr. Stanford HillDr. Máximo Tejedor

S iempre hemos escuchado que prevenir es mejor que lamentar, por algo será. Este dicho tan común y real, en verdad no se le da la debida importancia, ni se le pone mucho énfasis en nuestro medio. En las escuelas de medicina nos enseñan más a curar que a prevenir enfermedades, nos recalcan poco la parte de educar a la población para que lleven estilos de vida saludables y a la prevención de accidentes.

Más de la mitad de las muertes de niños menores de cinco años a nivel mundial se debe a enfermedades prevenibles y tratables con intervenciones sencillas y asequibles. El fortalecimiento de los sistemas de salud para que esas intervenciones bene�cien a todos los niños, permitirá salvar muchas jóvenes vidas. Lo importante es la educación continua a la población, sobre todo a padres de familia, pero esto se debe empezar desde las escuelas, que los niños crezcan con conocimientos de estilos de vida saludables, de la importancia de la vacunación, de los cuidados del medio en que vivimos incluyendo el agua y los alimentos, de conceptos básicos de higiene personal y lo bueno que signi�ca dar lactancia materna. Si los niños crecen con estos conceptos, serán padres que inculquen estos conocimientos a sus hijos, así ellos en un futuro van a ser los que construyan una vida saludable para ellos y sus hijos y mejorarán el medio familiar y social.

En la actualidad, con el advenimiento de la tecnología y el desarrollo del internet y las redes sociales, debería ser más fácil tratar de hacer promoción de la salud, ya que en pocos minutos se llega a gran cantidad de personas. Por esto muchos profesionales de la salud hemos decidido aprovechar esta herramienta cibernética para prescribir información sobre temas relacionados a bienestar físico, hábitos de vida saludable y en mi caso, agregado a esto, sobre cuidados del recién nacido, crianza, vacunación y consejos pediátricos en general.

Basta con hacer una sencilla búsqueda en el buscador Google para encontrar decenas de bitácoras editadas por médicos especializados en pediatría, en las que se ofrecen todo tipo de consejos relacionados con el bienestar físico de bebés, niños y adolescentes. El uso de las redes sociales ha traído como consecuencia una mejora sin precedentes en la comunicación de médicos, enfermeros, investigadores, pacientes y todas las personas interesadas en el ámbito de la salud.

Las redes sociales también han logrado que muchas personas quieran hacer consultas y pretenden ser curadas a través de estos medios consultando a los facultativos, no me re�ero a eso, ésta forma no es la adecuada. Me re�ero a que la promoción de la salud y la divulgación de información médica valiosa alcanza a muchas personas, a veces incluso más que si diéramos conferencias sobre prevención de enfermedades.

Siempre he creído que prevenir es mejor que curar, que las personas están mal informadas o con falta de buena información en el ámbito especí�co del cuidados de los niños. He tratado de divulgar información vía radio, televisión, presencial por medio de conferencias y en la consulta. Increíblemente lo que más ha resultado, es la información por medio de redes sociales. Si fuésemos muchos los pediatras que lo hiciésemos, el resultado sería mejor. Educar a la población con los mismos conceptos crearía que muchos habláramos el mismo idioma y podríamos ir en contra de los charlatanes, que usan estos mismos medios para inculcar prácticas nocivas y poco o nada cientí�cas.

Enseñar es educar, y educar puede conllevar a salvar vidas mediante la prevención y promoción de la salud de nuestros niños y adolescentes.

Bitácoras (Blogs) en Pediatría Dra. Geraldine Norte L.Pediatra Neonatóloga

Pediátr Panamá Vol. 43, N° 3, 2014

Fuente: Perlas de RIMA (www.rima.org)

¿La desinfección vaginal con clorhexidina restringe la transmisión madre-hijo del estreptococo beta-hemolítico durante el trabajo de parto?

Aplicación vaginal de clorhexidina durante el trabajo de parto, para prevenir la temprana aparición de infecciones por estreptococos del grupo B en los recién nacidos.

Artículo original: Vaginal chlorhexidine during labour to prevent early-onset neonatal group B streptococcal infection. Ohlsson A, Shah VS, Stade BC. Cochrane Database Syst Rev. 2014; N° 12: CD003520.

IntroducciónLas manifestaciones precoces de infección por estreptococos del grupo Beta-hemolítico son raras, pero constituyen aproximadamente el 30% de los casos de infecciones de recién nacidos, en quienes implican además una seria amenaza de muerte. Varios estudios han señalado la importancia de la pro�laxis antibiótica durante el trabajo de parto. Esta revisión, que actualiza la publicada en 2004, evalúa la posibilidad de proceder a la desinfección vaginal con clorhexidina, como medio de evitar la transmisión vertical madre-hijo del Estreptococo Beta-hemolítico (EBH).

Fuentes de informaciónSe identi�caron estudios mediante búsqueda a octubre de 2014 en el registro especializado del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, que contiene información procedente de las bases de datos MEDLINE y EMBASE, de la Biblioteca Cochrane, de alertas de correo electrónico, de colecciones de revistas especializadas y otras fuentes. Se procedió asimismo a examinar las listas de referencias bibliográ�cas de los artículos identi�cados.

Selección de estudiosFueron seleccionados estudios en cualquier idioma que consistieran en ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados sobre la realización de lavados vaginales con clorhexidina, o la aplicación de un gel o una crema que contuvieran la misma droga. Los resultados debían ser cotejados con los que se obtuvieran en mujeres no tratadas, o que fueran receptoras de Placebo.

Extracción de datos Se extrajeron los datos demográ�cos y clínicos pertinentes. Las principales medidas de evolución serían 1) la aparición de sepsis o meningitis, con�rmadas por cultivo positivo de sangre o líquido cefalorraquídeo, en infantes de hasta 7 días de vida, y 2) la presencia de neumonía por EBH en el mismo lapso. Como medidas secundarias se evaluarían a) la colonización neonatal con EBH, y la Mortalidad vinculada con esa colonización hasta los 28 días de vida, b) los efectos adversos registrados en la madre y el niño, c) las eventuales ventajas de la desinfección vaginal para la propia madre (disminución de la Incidencia de endometritis o de infecciones urinarias, entre otras), d) las secuelas neurológicas a largo plazo: deterioro cognitivo, parálisis cerebral, ceguera cortical, sordera, hidrocefalia.

Principales resultadosNo se han identi�cado nuevos trabajos, pero los responsables de la revisión han decidido excluir uno de los que formaban parte de la primera versión. La revisión cuenta ahora con 4 estudios, que evaluaban a 1125 infantes prematuros y a término. Se halló considerable riesgo de sesgos en algunos trabajos. La calidad de la información suministrada era muy dispar, aunque tendía a ser baja. A continuación se indican los principales hallazgos.

Evolución clínicaSe han combinado los datos de dos estudios (n = 987) que comparaban el uso de clorhexidina, como lavaje vaginal o en gel, con el de Placebo o con la ausencia de Tratamiento.

-- No se registra diferencia estadísticamente signi�cativa en cuanto a la presencia de sepsis o meningitis, o de ambas. El Riesgo relativo [RR] es de 2,32, con Intervalo de con�anza (IC) del 95% entre 0,34 y 15,63. No había Heterogeneidad entre estos dos trabajos: la I al cuadrado [I2] equivalía a 0%.

-- Tampoco hay diferencia signi�cativa entre el Tratamiento y la ausencia de él en los casos de neumonía por EBH. El RR es de 0,35 (IC entre 0,01 y 8,6), y no es aplicable la prueba de Heterogeneidad.

-- La evolución de la colonización de los recién nacidos es motivo de evaluación en tres estudios (n = 328). El RR es de 0,64 (IC entre 0,40 y 1,01, con considerable Heterogeneidad entre estudios). El «ji cuadrado» (o “Distribución de Pearson”) era de 3,19, p = 0,20; la I2 llegaba a 37%.

Dra. Elizabeth Castaño


Otros aspectos.-- En 3 ensayos, los efectos adversos en las madres (n = 1066),

por lo común leves, consistían en escozor o irritación local, y fueron más comunes en el grupo de clorhexidina (RR de 8,50, con IC entre 1,60 y 45,28). No se observa Heterogeneidad entre estudios. En los niños no se ha informado la aparición de efectos adversos.

-- Un estudio (n = 79) comparaba el lavado vaginal con clorhexidina y el lavado con Placebo o la ausencia de Intervención. Con el fármaco, se observa una signi�cativa reducción de la colonización neonatal por EBH. El RR es de 0,32, con IC entre 0,12 y 0,90. No se registran diferencias en la comparación entre la clorhexidina y el suministro de Placebo, o la ausencia total de Tratamiento.

ConclusiónLa desinfección vaginal con clorhexidina, sea mediante lavado de la vagina o aplicación en crema o gel, no resulta especí�camente útil para evitar la transmisión vertical del estreptococo Beta hemolítico (EBH) durante el trabajo de parto. Sin embargo, estos resultados deben ser considerados provisionales, debido al reducido tamaño de las muestras y la escasa Calidad metodológica de algunos de los trabajos.

Fuentes de �nanciamientoOrganización de las Naciones Unidas (PNUD, UNFPA, UNICEF, OMS / Banco Mundial), Ginebra, Suiza.

ContactoDirigir correspondencia a: Dr. A. Ohlsson, Departments of Paediatrics, Obstetrics and Gynaecology and Institute of Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto, 600 University Avenue, M5G 1X5 Toronto, ON, Canadá. Correo electrónico: [email protected].

Fuente: Perlas de Rima¿El suministro factores estimulantes de colonias es realmente e�caz en el tratamiento de la neutropenia febril inducida por quimioterapia?Administración de factor estimulador de colonias granulocíticas contra la neutropenia febril inducida por quimioterapia.

Artículo original: Colony-stimulating factors for chemotherapy- induced febrile neutropenia. Mhaskar R, Clark OAC, Lyman G y colaboradores. Cochrane Database Syst Rev. 2014; N° 10: CD003039.

IntroducciónLa neutropenia febril es una condición adversa que aparece con frecuencia en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia.

Esta revisión, publicada por primera vez en 2003 y actualizada en 2008, tenía el propósito de evaluar los efectos del suministro de ciertas citoquinas, como el factor estimulador de colonias granulocíticas (G-CSF, por sus iniciales en inglés) y el de colonias granulocíticas y macrófagos (GM-CSF) para favorecer el crecimiento de determinadas líneas celulares en la médula ósea. La nueva versión que aquí se presenta continúa la búsqueda de datos acerca de la evolución de los pacientes tratados con G-CSF y GM-CSF como complemento de los antibióticos.

Fuentes de informaciónPara las primeras versiones de esta revisión se habían realizado búsquedas en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, LILACS, CANCERLIT y SCI, y también en la Biblioteca Cochrane. Todas esas búsquedas han sido prolongadas hasta marzo de 2014 (CANCERLIT está integrada ahora en MEDLINE); además, se ha consultado la opinión de oncólogos y hematólogos expertos, y se han examinado en forma manual las listas de referencias bibliográ�cas de los artículos recuperados.

Selección de estudiosFueron seleccionados estudios en cualquier idioma que consistieran en ensayos aleatorizados y controlados sobre el suministro combinado de antibióticos y factores granulocíticos CSF a adultos y niños con neutropenia inducida por la quimioterapia, por comparación con el solo empleo de antibióticos.

Extracción de datos Se extrajeron los datos demográ�cos y clínicos pertinentes. Las principales medidas de evolución serían la mortalidad general y la especí�ca, esto es, relacionada con la infección. Secundariamente se evaluarían a) el número de pacientes hospitalizados por más de 10 días, b) el tiempo requerido hasta alcanzar la recuperación de neutró�los, como señal de �n de la neutropenia (límite de 1000/mm3), c) la duración en días de la neutropenia severa (menos de 500 neutró�los por mm3), d) la evolución de la �ebre, e) los efectos adversos, como la trombosis venosa profunda, los dolores óseos o articulares y la sintomatología de síndrome gripal.

Principales resultadosSe han incluido 14 estudios con 1553 participantes, con un total de quince comparaciones. Las evidentes imprecisiones y divergencias observables en las series de datos aportadas hacen que la Calidad metodológica general de los estudios incluidos deba ser considerada entre baja y mediana, según los diferentes aspectos de evolución considerados. A continuación se indican los principales hallazgos.


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-- El suministro de CSF junto con los antibióticos no mejora la mortalidad general. En 13 ensayos (n = 1335), evidencia de baja calidad indica un cociente de riesgo de muerte de 0,74 en el grupo de terapia combinada, con Intervalo de con�anza (IC) del 95% entre 0,47 y 1,16 (p = 0,19).

-- La situación es similar al considerar la mortalidad especí�camente relacionada con la infección. En 10 ensayos (n = 897) con evidencia de baja calidad, el cociente de riesgo alcanza a 0,75, con IC entre 0,47 y 1,20 (p = 0,23).

-- Los sujetos tratados con CSF más antibióticos tuvieron menor tendencia a permanecer hospitalizados por más de 10 días. En 8 ensayos (n = 1221), evidencia de baja calidad muestra un riesgo relativo [RR] de 0,65, con IC entre 0,44 y 0,95 (p = 0,03).

-- En 5 ensayos (n = 794), evidencia de mediana calidad muestra que los sujetos tratados con CSF recuperaban con mayor rapidez sus valores de neutró�los: RR de 0,52, con IC entre 0,34 y 0,81 (p = 0,004).

-- También la duración de la neutropenia era más breve en el grupo receptor de CSF. En 9 ensayos con información de mediana calidad (n = 1135), la diferencia media estandarizada entre ambos grupos [DME] era de -1,70, con IC entre -2,65 y -0,76 (p = 0,0004).

-- Del mismo modo, los sujetos sometidos a tratamiento combinado evidenciaban más rápida recuperación de la �ebre (DME de -0,49, con IC entre -0,90 y -0,09, p = 0,02, en 9 ensayos de mediana calidad con 966 participantes), y menor duración del tratamiento con antibióticos (DME de -1,50, con IC entre -2,83 y -0,18, p = 0,03, en 3 ensayos de baja calidad con 457 participantes).

-- En 4 estudios con 389 participantes, con evidencia de baja calidad, no se observa diferencia signi�cativa entre ambos grupos en cuanto a la Incidencia de tromboembolia venosa profunda. El RR es de 1,68, con IC entre 0,72 y 3,93 (p = 0,23).

-- En 6 ensayos, con 622 participantes, se observa más elevada Incidencia de dolores óseos y articulares, y sintomatología de síndrome gripal más intensa, en los individuos sometidos al Tratamiento combinado. El RR resulta de 1,59, con IC entre 1,04 y 2,42 (p = 0,03).

ConclusiónSurgen al menos dos conclusiones. A) En pacientes oncológicos con neutropenia febril debida a la quimioterapia, el agregado al tratamiento antibiótico habitual de algunas citoquinas (factor estimulador de colonias granulocíticas, factor estimulador de granulocitos y macrófagos, genéricamente abreviados CSF) no reduce la mortalidad general ni la especí�ca. B) En cambio, en los individuos así tratados se observa abreviación de la permanencia en el hospital, una recuperación más rápida de los valores normales de neutró�los y el uso de menor cantidad de antibióticos.

Fuentes de �nanciamientoSin �nanciamiento externo.

ContactoDirigir correspondencia a: Dr. O.A. Camara Clark, Evidéncias - A Kantar Health Company, rua Tranquillo Prosperi, 143, 13094-778 Campinas, Sao Paulo, Brasil. Correo electrónico: [email protected].

Fuente: Evidencias en PediatríaA risk prediction model for severe intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants and the e�ect of prophylactic indomethacin.Luque MJ, Tapia JL, Villarroel L, Marshall G, Musante G, Carlo W, et al. Neocosur Neonatal Network J Perinatol. 2014;34:43-8. D.O.I.: 10.1038/jp.2013.127.

Revisores: Rivas Fernández MÁ1, Aizpurua Galdeano P2 1Hospital General de Cataluña. Sant Cugat del Vallés. Barcelona (España). 2CS Amara Berri. San Sebastián (España). Correspondencia: Mª Ángeles Rivas Fernández. Correo electrónico: [email protected]

Palabras clave: recién nacido de muy bajo peso; modelos logísticos; medición de riesgo; hemorragia cerebralKeywords: newborn very low birth weight; logistic models; risk assessment; cerebral hemorrhage.

Resumen Estructurado Objetivo: desarrollar y validar un modelo de predicción del riesgo precoz de presentar una hemorragia ventricular grave (HVG) en los neonatos de muy bajo peso (RNMBP). Objetivo secundario: aplicar el modelo a una subpoblación que había recibido indometacina, para valorar su asociación con la incidencia de HVG.Diseño: se analizaron los registros de la base de datos de la red neonatal de Neocosur, que contenían los datos recogidos de forma prospectiva de una cohorte de RNMBP ingresados desde el 1 de enero de 2001 al 31 de diciembre de 2010.Emplazamiento: veintitrés Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de hospitales terciarios universitarios de seis países sudamericanos.Población de estudio: se revisaron los datos de 7524 recién nacidos de 500-1249 g nacidos entre 2001 y 2010 incluidos en la base de datos Neocosur. Se excluyeron 986 niños que habían recibido indometacina pro�láctica (13%), 14 niños con malformaciones graves y 791 niños (12,1%) de los que no había datos sobre la variable resultado (HVG).

De ellos, 406 habían muerto en la sala de partos. Finalmente, la regla de predicción clínica (RPC) se elaboró con 5747 niños. La validación se realizó en 944 RNMBP nacidos durante el año 2011.


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Prueba diagnóstica: se diseñó un modelo predictivo mediante análisis de regresión logística. Las variables incluidas fueron: sexo, edad gestacional, bajo peso, talla al nacer, retraso del crecimiento intrauterino, corticoides antenatales, cesárea, Apgar, intubación en la sala de partos, síndrome de di�cultad respiratoria, ventilación mecánica y rotura prematura de membranas. Una vez creado el modelo, se calculó el área ROC.Medición del resultado: el diagnóstico de HVG se realizó por ecografía o autopsia, y se categorizaron como graves los grados III y IV de la clasi�cación de Papile-Bursten.Resultados principales: el modelo presenta una sensibilidad del 71,9%, (intervalo de con�anza del 95% [IC 95]: 68,8 a 74,8), una especi�cidad del 71,7% (IC 95: 70,4 a 72,9), un cociente de probabilidades positivo de 2,5 (IC 95: 2,4 a 2,7) y negativo de 0,39 (IC 95: 0,35 a 0,44)*. El punto de corte para considerar positiva la prueba fue 17%. Al aplicarla a la población estudiada, que presentaba una prevalencia de HVG del 14%, la probabilidad post-prueba fue de casi el 30% si la prueba resultó positiva y del 5% cuando fue negativa. Cuando se aplicó el modelo a los nacidos en 2011, el área bajo la curva fue de 0,764; bastante similar a la del modelo (0,787). También se calculó el riesgo de HVG de los pacientes que habían recibido indometacina pro�láctica y se comparó con el grupo que no la había recibido. El riesgo de HVG fue menor en el grupo tratado y este resultado fue signi�cativo para los grupos de riesgo más alto.Conclusión: se ha desarrollado y probado un modelo de predicción precoz de HVG en una población de RNMBP. La indometacina pro�láctica se asoció a una incidencia menor, ajustada por riesgo, de HVG.Con�icto de intereses: no existe.Fuente de �nanciación: no consta.*Datos calculados por las autoras del comentario.

Comentario Crítico Justi�cación: la HIV es una grave complicación de la prematuridad, que se asocia con numerosos factores perinatales1. La mayor tasa de supervivencia en RNMBP ha aumentado la población susceptible de padecerla y las primeras 24 horas son las de mayor riesgo.

La pro�laxis con corticoides antenatales e indometacina disminuye la incidencia de HIV, pero no han podido demostrar que cambien las secuelas neurológicas a largo plazo2,3, quizá por la amplia comorbilidad de esta población, o bien porque la muestra de pacientes analizados fue escasa. Disponer de una herramienta que prediga el riesgo de HVG puede inducir a modi�car los factores evitables y ayudar en la evaluación de tratamientos preventivos.Validez o rigor cientí�co: la población estudiada se describe adecuadamente. Una importante limitación es que se excluyó el 12% (n = 791) por fallecer antes de conocerse si desarrollaron HIV.

No se detalla el protocolo de realización de ecografía cerebral. Las variables con potencial capacidad predictiva se seleccionaron por estudios previos y ninguna es criterio de clasi�cación. La recogida de variables y resultados fue independiente y sistematizada pero no especi�can si estaban cegados para el resultado, lo que podría producir sesgo de interpretación. Para elaborar la regla se utilizó un modelo de regresión logística; el tamaño de la muestra y el número de variables fue adecuado. La capacidad predictiva de la RPC fue homogénea en las cohortes de diseño y validación, y en los distintos centros. Finalmente, la exclusión de los casos tratados con indometacina impide evaluar posibles interacciones del tratamiento con otras variables, por lo que el análisis posterior, aunque sea ajustado, no garantiza que la diferencia observada se deba al tratamiento. Solo un ensayo clínico podría estimar este efecto.Importancia clínica: la RPC contiene cinco variables predictoras: edad gestacional, Apgar al minuto, una o más dosis de corticoides antenatales, cesárea y ventilación mecánica. Una limitación es que no tiene en cuenta reconocidos factores de riesgo relacionados con la as�xia perinatal (corioamnionitis, etc.) porque la base Neocosur carecía de estos datos.Para una prevalencia de HVG del 14%, tener la RPC positiva aumentaría la probabilidad de HVG al 30% (IC 95: 28,8 a 32,8), y tenerla negativa la disminuiría al 5% (IC 95: 5,7 a 7,3). Aunque el cambio predictivo parece cuantitativamente importante, no alcanza probabilidades lo su�cientemente altas o bajas que condicionen cambios en el manejo diagnóstico o terapéutico.Otros estudios sobre RPC4,5 concuerdan con sus resultados, salvo el efecto protector de la cesárea.La HVG podría ser una medida de efecto intermedia, el auténtico interés clínico de la RPC es predecir las secuelas a largo plazo. Dos revisiones sistemáticas Cochrane2,3 coinciden con la utilidad pro�láctica y segura de corticoides antenatales e indometacina. En este sentido, otras importantes medidas de neuroprotección serían la hipotermia, el sulfato de magnesio antenatal y tal vez la cafeína y el óxido nítrico.Aplicabilidad en la práctica clínica: es un modelo simple –tan solo cinco variables– que puede mejorar el diagnóstico basado en el juicio clínico, al detectar durante las primeras horas de vida el subgrupo de prematuros con más riesgo de desarrollar HVG.Pero el verdadero interés de esta RPC, estaría en identi�car la población de más riesgo –susceptible de intervención preventiva– y sugerir modi�caciones de factores evitables: intentar alcanzar la mayor edad gestacional posible, considerar el papel protector de la cesárea en los prematuros extremos, el uso generalizado de corticoides antenatales y reevaluar el papel neuro-protector de la indometacina, fármaco que parece haber caído en el olvido al no poderse demostrar, en su momento, que mejorase las secuelas, a pesar de que sí hay evidencia clara de su papel para evitar la HVG, especialmente en los prematuros más pequeños.

Con�icto de intereses de las autoras del comentario: no existe.

Diciembre 2014 Vol. 13 Nº. 11

Coordinadora: Mª Gema Codina Grau, http://ww.seimc.org

One Step Closer to an Ebola Virus Vaccine Bausch DGN Engl J Med. 2014 Nov 26.

Estamos en la epidemia por el virus del Ébola más grave de la historia y seguimos aún sin un tratamiento seguro y efectivo para los pacientes infectados. Parece que la solución sería encontrar una vacuna, aunque está aún en el terreno teórico.

Desde hace bastantes años se han realizado algunos estudios in vitro y en experimentación animal para la utilización de vacunas frente el virus del Ébola. Dos de las vacunas estudiadas parecen ser las más prometedoras ya que han mostrado una protección del 100% en animales después de 4 a 5 semanas de administrar una dosis única.

La primera de ellas (cAd3-ZEBOV) fue obtenida por GlaxoSmithKline con la colaboración del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos. Utiliza como vector un adenovirus obtenido del chimpancé al que se la ha insertado un gen del virus del Ébola.

La otra (rVSV-ZEBOV) fue obtenida por el Organismo de Salud Pública del Canadá en Winnipeg. La licencia para comercializarla es propiedad de una empresa estadounidense, NewLink Genetics.

Utiliza un virus atenuado de la estomatitis vesicular, una enfermedad del ganado, uno de cuyos genes ha sido reemplazado por un gen del virus del Ébola.

En los últimos meses han empezado los ensayos de fase 1 para ambas vacunas. Estos ensayos se están realizando en voluntarios sanos y tienen la �nalidad de examinar la seguridad y la capacidad inmunógena, así como seleccionar la dosis adecuada.

Ledgerwood y sus colaboradores ya han presentado los primeros resultados preliminares sobre uno de los ensayos de fase 1 con cAd3-ZEBOV y en ellos concluyen que la vacuna es segura e immunógena.

Aún y así se ha visto que las dosis que debería usarse para conseguir tener respuesta immunitaria protectora, provoca efectos adversos leves en el 70% de los participantes.

¿Cuál es la dosis adecuada?

La correlación de los resultados de protección de estos primeros ensayos con humanos y los ensayos que se han hecho hasta ahora con animales no está clara. Además, la concentración de virus utilizada en la experimentación animal es supuestamente muy superior a la carga viral real que puedan tener las personas infectadas por el virus del Ébola. De ahí que no se sepa con certeza si a dosis más bajas esta vacuna sería e�caz para la utilización en humanos.

Existen aún muchas preguntas que contestar pero que estos ensayos de fase 1 ayudaran a empezar a responder.

Evidentemente, la crisis del Ébola en el Oeste de África ha presionado a nivel internacional para que se acelerasen la investigación relacionada con el tratamiento y la vacunación para la enfermedad de este virus.

Superada la fase 1 de estos ensayos clínicos, vendrán las fases 2 y 3 que plantean más dudas sobre que pacientes infectados deberían ser los estudiados, en que países y cuál sería el diseño más adecuado de estos estudios.. Estamos pues ante una situación de prioridad internacional que pone sobre la mesa un reto cientí�co, práctico y ético, que ha permitido empezara desencallar las vías para encontrar posibles soluciones a este problema.

Artículo comentado porJuliana Esperalba


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Distribución y susceptibilidad antifúngica de especies deCandida aisladas de Hemocultivos en el Hospital del Niñodel 2009 al 2010.

Julio Nieto Ramos, TM, Msc. 1 Nora de Moreno, TM, Msc, Phd. 2 Evelia Quiroz, TM, Msc, Phd. 2Carmen Espino, TM, Msc. 2

Autores:

Recibido para publicación: 29 de abril 2014Aceptado para publicación: 18 de diciembre 2014

ResumenEl incremento en los últimos 10 años de los episodios de candidemia, la identi�cación de especies inusuales de

Candida usando sistemas fenotípicos, la resistencia intrínseca y emergente en aislados clínicos a distintos anti

fúngicos son elementos que nos conducen a realizar identi�caciones más precisas y conocer los per�les de

susceptibilidad de las especies de Candida asociadas a fungemias.

Objetivo: Realizamos una caracterización genotípica y fenotípica de los aislados clínicos de levaduras procedentes de

muestras de hemocultivos de pacientes hospitalizados en el Hospital del Niño del período 2009 al 2010, para determinar la

frecuencia de distribución de las especies de Candida asociadas a fungemia y sus respectivos per�les de susceptibilidad.

Material y Método: Se recolectaron un total de 55 cepas de Candida spp y levaduras relacionadas. Sólo se incluyó

pacientes hospitalizados con hemocultivos positivos cuyo agente etiológico fueran levaduras y un sólo episodio por

paciente, en las salas de Hemato-Oncología, Neonatología, Quemados, Medicina 6 y la Unidad de Terapia Intensiva del

Hospital del Niño en el periodo de mayo 2009 a 2010. Se evaluaron 55 cepas, las cuales fueron identi�cadas usando el

sistema Vitek2, la prueba agar Harina de Maíz y el método de PCR �ngerprinter. Los patrones de bandas de los aislados

clínicos fueron comparados con cepas de referencia para con�rmar las identi�caciones fenotípicas. Se realizaron

pruebas de susceptibilidad para 6 anti fúngicos de uso sistémico.

Resultados: La distribución global �nal fue la siguiente: complejo Candida parapsilosis (40%), Candida tropicalis (29.1%),

Candida albicans (20%), Candida guilliermondii (3.6%), Sporobolomyces salmonicolor (1.8%), Saccharomyces cerevisiae (1.8%), y

complejo Candida haemulonii (3.6%). Las especies del complejo C.parapsilosis presentaron 77.3% de resistencia a

caspofungina y 4.3% a itraconazol; C.tropicalis presentó 6.3% de resistencia a caspofungina y a itraconazol, mientras que

C. albicans resultó con 18.2% de resistencia a caspofungina y anfotericina B, y 9.1% de resistencia a �uconazol, itraconazol

y voriconazol. Algunas cepas de C. albicans fueron resistentes a varios antifúngicos.

Conclusiones: A pesar de las limitaciones del sistema bioquímico automatizado Vitek 2, resulta una herramienta útil

para la identi�cación de los aislados clínicos de Candida spp. Las pruebas de susceptibilidad usando el método de

difusión con agar Muller Hinton dosi�cado resultó altamente con�able y reproducible. Candida parapsilosis fue la

principal causa de fungemia en el Hospital del Niño durante el periodo de estudio. La resistencia a los distintos anti

fúngicos de los aislados clínicos de Candida spp no excedió el 10%, excepto por caspofungina.

Palabras clave: Fungemia, Candida, anti fúngicos, hemocultivo.

1 Microbiólogo Clínico, Laboratorio Clínico del Hospital del Niño. Panamá, República de Panamá. Correo electrónico: [email protected] Profesora de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. República de Panamá.

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Pediátr Panamá 2014; 43 (3): 8-17Susceptibilidad Antifúngica de especies de Candida Nieto et al

Artículos de Investigación

AbstractIntroduction: The increase in the last 10 years of episodes of candidemia, identi�cation of unusual Candida

species using phenotypic systems , intrinsic and emerging resistance in clinical isolates are di�erent anti fungal

elements that lead us to make more accurate identi�cations and knowing the pro�les susceptibility of Candida

species associated fungemia .

Objective: We do a genotypic and phenotypic characterization of clinical isolates of yeasts from blood cultures

of hospitalized patients in the Hospital del Niño period 2009 to 2010 to determine the frequency distribution of

Candida species associated with fungemia and their respective pro�les susceptibility.

Methods: A total of 55 strains of Candida spp and related yeasts were collected. Only hospitalized patients with

positive blood cultures whose etiologic agent were yeasts and one episode per patient, in the halls of

Hematology - Oncology, Neonatology , Burned , Medicine 6 and the Intensive Care Unit at Hospital del Niño

between May 2009 included 2010. The 55 strains were evaluated, which were identi�ed using the Vitek2 system,

Cornmeal agar test and PCR method �ngerprinter. The banding patterns of clinical isolates were compared with

reference strains to con�rm phenotypic identi�cations. Susceptibility tests were performed for 6 antifungal for

systemic use.

Results: The global �nal distribution was as follows: Candida parapsilosis complex (40%), Candida tropicalis (29.1 % ),

Candida albicans (20%), Candida guilliermondii (3.6% ), Sporobolomyces salmonicolor (1.8%), Saccharomyces

cerevisiae (1.8% ), Candida complex haemulonii (3.6%). C.parapsilosis complex species showed 77.3% resistance

to caspofungin and itraconazole 4.3%; C.tropicalis presented 6.3 % resistance to caspofungin and itraconazole,

while C. albicans resulted with 18.2% resistance to caspofungin and amphotericin B, and 9.1% resistance to

�uconazole, itraconazole and voriconazole. Some strains of C. albicans were resistant to several antifungal.

Conclusions: Despite the limitations of automated biochemistry Vitek 2 system, is a useful tool for identifying

clinical isolates of Candida spp. Susceptibility tests using the agar di�usion method was dosed Muller Hinton

highly reliable and reproducible. Candida parapsilosis was the main cause of fungemia in the Hospital del niño

during the study period. Resistance to anti fungal di�erent clinical isolates of Candida spp did not exceed 10 %,

except for caspofungin.

Key words: Fungemia, Candida, antifungal, blood culture.

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10

IntroducciónLa invasión de microorganismos al torrente sanguíneo causa

un considerable aumento de la morbi-mortalidad. Los hemocultivos son fundamentales para el diagnóstico de las bacteriemias y fungemias. Cerca de 200,000 pacientes desarrollan bacteriemias o fungemias anualmente en los Estados Unidos con una mortalidad atribuible del 20 a 50%.1

El desarrollo de bacteriemia o fungemia entre los pacientes hospitalizados es un problema frecuente, representando un 15% de las infecciones asociadas a atención en salud (IAAS), y afectando al 1% de los pacientes hospitalizados en general. Las infecciones del torrente sanguíneo están asociadas a consecuencias desfavorables como: el aumento de la tasa de mortalidad atribuible, prolongación de la permanencia intrahospitalaria, y generación de costos extra substanciales. 2

La fungemia se de�ne como la presencia de hongos o levaduras en la sangre, y son en la mayoría de los casos de origen nosocomial con una mortalidad de hasta 35.8%. Es frecuente en pacientes inmunocomprometidos con severa neutropenia, pacientes oncológicos y con catéter intravenoso.3 En la sala de neonatología del Hospital del Niño la mortalidad de pacientes con candidemia es del 67%, y 50% de los pacientes desarrollan bolas fúngicas lo que di�culta el tratamiento. 4

Los patógenos más comunes de fungemia son C.albicans, causando el 70% de las fungemias, seguido de C.glabrata con 10%, Aspergillus spp con 1% y Saccharomyces spp como el cuarto más común. Sin embargo, la frecuencia de infección por C.glabrata, S.cerevisiae, C.tropicalis, C.krusei, y C.parapsilosis está incrementando, debido al uso de terapia pro�láctica con �uconazol o el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro. 5 El aislamiento e identi�cación de especies de Candida de sitios estériles, debe ser complementado con su respectiva prueba de susceptibilidad. Este proceso es de suma importancia clínica y epidemiológica para el manejo de los pacientes con fungemia. 6

Se utilizó el método de polimor�smo genómico especie especí�co conocido como PCR �ngerprinter para la identi�cación de 55 aislados clínicos de Candida spp de muestras de hemocultivo y cepas de referencia. Esta técnica de ADN polimór�co ampli�cado es un método sencillo, fácil de usar; y útil para biotipi�car y analizar patrones epidemiológicos de los aislados clínicos de Candida spp y otros hongos. 7, 8

La identi�cación fenotípica se realizó con el sistema Vitek 2 y la prueba agar Harina de Maíz (método de Dalmau). Se utilizó el método de difusión para las pruebas de susceptibilidad anti fúngicas.

Materiales y métodoSe realizó un estudio descriptivo usando técnicas fenotípicas

y moleculares para la identi�cación de las especies de levaduras. Se recolectaron 55 cepas de Candida spp y levaduras relacionadas, aisladas en muestras de hemocultivos de pacientes hospitalizados en las salas de Hemato-Oncologia, Neonatología, Quemados, Medicina 6 y la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital del Niño. El periodo de recolección se inició en enero de 2009 a mayo de 2010. Sólo se incluyó pacientes con hemocultivos positivos cuyo agente etiológico fuera levaduras y un sólo episodio por paciente.

Método:Las botellas de hemocultivos fueron incubadas y

monitoreadas por 24 horas durante seis días en un sistema automatizado de hemocultivos. Los hemocultivos positivos por levaduras se detectaron mediante tinción de Gram, seguido de un aislamiento en agar Sabouraud y agar sangre de carnero e incubadas 24 horas a 37 grados C. La identi�cación fenotípica se hizo con la tarjeta YST en el sistema automatizado Vitek2 y la prueba agar harina de maíz (método de Dalmau).

Las colonias de levaduras fueron sub cultivadas en caldo para levaduras e incubadas a 37 grados C por 24 horas. Se realizó la extracción de ADN de levaduras a partir de 1.5 ml de caldo, usando el método químico de MasterPure yeast DNA puri�cation kit. Se utilizó el método de polimor�smo genómico especie especí�co PCR �ngerprinter usando un solo oligonucleótido derivado de los espacios intergénicos del RNA de transferencia, T3B (5´-AGG TCG CGG GTT CGA ATC C) con volumen total de reacción de 25µl. Los patrones moleculares de los aislamientos clínicos fueron comparados con los patrones moleculares de las cepas de referencia.

Para pruebas de susceptibilidad se usó el método de difusión en agar Muller Hinton suplementado con 5µg de azul de metileno y 2% de dextrosa. Se usaron las tabletas neosensitabs de �uconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol, caspofungina y anfotericina B. Los criterios de interpretación para la prueba de susceptibilidad fueron susceptible, intermedio y resistente.



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Las cepas de referencias utilizadas fueron: Candida guilliermondii ATCC 6260, Candida glabrata ATCC 2001, Candida krusei ATCC 34135, Candida kefyr ATCC 66028, Candida lusitaniae ATCC 34449, Saccharomyces cerevisiae ATCC 4550, Sporobolomyces salmonicolor ATCC 2601, Candida parapsilosis sensu stricto ATCC 221019, Candida albicans ATCC 950028, Candida tropicalis ATCC 750.

ResultadosSe procesaron 55 cepas de Candida spp y levaduras aisladas de hemocultivos de pacientes hospitalizados en el Hospital del Niño distribuidas en las siguientes salas: 22 cepas (40%) de la sala de Neonatología (RN2), 22 cepas (40%) de la sala Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y 11 cepas de otras salas (20%), incluyendo Hemato-Oncología (HO), Medicina 2 (M2), Quemados (Que), Medicina 6 (M6), Corta estancia Respiratoria (CER).

La distribución �nal de las especies de Candida y levaduras después de la validación fenotípica y molecular se presenta en el Grá�co 1. Un total de 22/55 (40%) de las cepas fueron designadas en el complejo C.parapsilosis, de las cuales sólo 15/22 (68%) resultaron compatibles con el patrón de bandas de la cepa de referencia C.parapsilosis sensu stricto. El resto, 7/22 (32%) presentaron dos patrones electroforéticos distintos (el patrón 1 con una banda de 110 pares de bases (pb) y el patrón 2 con una banda en 110 pb y 3 bandas adicionales entre 1,100, 1,300 y 1,400 pb). Adicionalmente, 16/55 (29.1%) de las cepas fueron designadas como C.tropicalis, 11/55 (20%) como C.albicans, 2/55 (3.6%) como C.guilliermondii, 2/55 (3.6%) como Candida spp (fenotípicamente identi�cadas como C.haemulonii), 1/55 (1.8%) como S.cerevisiae y 1/55 (1.8%) como S.salmonicolor.

El método de PCR al azar fue discriminatorio entre las cepas de referencia y la mayoría de los aislados clínicos. En la Imagen 1, tenemos de izquierda a derecha en la posición 4 la cepa de referencia de S.cerevisiae ATCC 4550 (con una banda de 210 pb), posición 5 C.lusitaniae ATCC 34449 (con bandas de 900 y 1,090 pb), posición 6 C.kefyr ATCC 66028 (con bandas de 300 y 1,010 pb), posición 7 C.krusei (con bandas de 300 y 400 pb), posición 8 C.glabrata (una banda de 390 pb), posición 9 C.guilliermondii ATCC 6260 (con bandas de 800 y 1,000 pb), posición15 C.tropicalis ATCC 750 (con bandas de 500, 550, 600, 650 y 800 pb) , posición 16

C. albicans ATCC 90028 (con bandas en 800 y 1,050 pb), posición 17 C.parapsilosis sensu stricto ATCC 22019 (con bandas en 300 y 1,000 pb) y S.salmonicolor ATCC 2601 en la posición 3 que no ampli�co. En la posición 10 tenemos una cepa cuyo per�l genómico (210 y 400 pb) no corresponde a ninguna de las cepas de referencia, pero fue identi�cada como C.tropicalis usando la prueba de agar Harina de maíz. En las posiciones 11, 12, 13 y 18 se observan 4 aislados clínicos cuyo per�l genómico corresponde a la cepa de referencia de C.parapsilosis sensu stricto. En la posición 14 tenemos un aislado clínico que corresponde a la cepa de referencia de C.tropicalis.

Las pruebas de susceptibilidad fueron aplicadas a todos los

aislados clínicos y se encontraron cepas de Candida resistentes a anfotericina B, �uconazol, itraconazol, voriconazol y caspofungina. No se encontró ninguna cepa con resistencia a posaconazol. En general se encontró una resistencia global de 9.3% a anfotericina B, 5.6% a �uconazol, 3.7% a itraconazol, 3.7% a voriconazol y 38.9% a caspofungina. A nivel de especie, los aislados del Complejo C.parapsilosis presentaron un alto porcentaje de resistencia a caspofungina (77.3%), ver Grá�co 2 y C.albicans presentó resistencia a diferentes anti fúngicos incluyendo caspofungina, anfotericina B, �uconazol, itraconazol y voriconazol, ver Grá�co 3. Solo una cepa de C.albicans presentó resistencia a anfotericina B, �uconzazol, voriconazol, y susceptibilidad intermedia a itraconazol. Una cepa de C.haemulonii, presentó resistencia a anfotericina B, �uconazol y voriconazol. Las cepas de C.tropicalis solo presentaron resistencia a caspofungina y a anfotericina B, ver Grá�co 4.



Gráf. 1. Distribución de�nitiva de especies de Candida aisladas de hemocultivosen el Hospital del Niño, período 2009-2010.

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Imagen 1. Per�l molecular de cepas de referencia y de aislados clínicos de Candida spp.

Posición Organismo Posición Organismo 1 Marcador molecular 100 a 1300 pb 11 C.parapsilosis 2 Candida spp 12 C.parapsilosis 3 S.salmonicolor ATCC: 2601 13 C.parapsilosis 4 S.cerevisiae ATCC: 4550 14 C.tropicalis 5 C.lusitaniae ATCC: 34449 15 C.tropicalis ATCC: 750 6 C.kyfer ATCC: 66028 16 C.albicans ATCC: 90028 7 C.krusei ATCC: 34135 17 C.parapsilosis ATCC: 221019 8 C.glabrata ATCC: 2001 18 C.parapsilosis 9 C.guilliermondii ATCC: 620

10 Candida tropicalis.

DiscusiónDurante el periodo de estudio, las especies de Candida

constituyeron la segunda causa de infecciones del torrente sanguíneo después de las Enterobacterias. 9 De manera que el tiempo y la sensibilidad diagnóstica son claves en el manejo de las fungemias. El entendimiento de las características diagnósticas, grupos de riesgo, y la epidemiología son de suma importancia para los pacientes con fungemia que pudieran bene�ciarse de la selección de una adecuada terapia anti fúngica temprana antes que la identi�cación de la especie esté disponible. 6 Más del 80% de los pacientes con fungemia estaban internados en sala de Neonatología, Unidad de terapia intensiva, Hemato-Oncología y la sala de quemados.

Los resultados �nales indicaron que la primera causa de fungemia en el Hospital del Niño es C.parapsilosis, seguido de C.tropicalis y C.albicans en el periodo de estudio. En los Estados Unidos, Europa y Asia C.parapsilosis representa la segunda especie de Candida más prevalente en sepsis neonatal en infantes con bajo peso al nacer. 10, 11 La distribución de especies ha cambiado a través del tiempo, encontrando una disminución en la proporción de C.albicans y un incremento en la proporción de aislados de C.glabrata, mientras que la proporción de aislados de C.parapsilosis también se ha incrementado. 12 Los resultados indican que un fenómeno semejante está ocurriendo en el Hospital del Niño.

Considerado un agente emergente de IAAS, C.parapsilosis ha sido actualmente descrito como un complejo de varios grupos genéticamente distintos y ha sido reasignado en tres especies distintas: C.parapsilosis sensu stricto, C.orthopsilosis, y C.metapsilosis. 13, 14 La primera es la especie más aislada en muestras clínicas y ambientales con un 91.4%. 15

Se encontraron tres patrones genéticos en medio de los aislados clínicos identi�cados como C.parapsilosis, de los cuales la mayoría correspondió a C.parapsilosis sensu stricto. Estos aislados fueron morfológica y �siológicamente indistinguibles, pero genéticamente distintos y probablemente correspondan a diferentes especies del Complejo C. parapsilosis sensu stricto es a menudo asociada con la contaminación de dispositivos médicos, soluciones y catéteres. 16 También existe evidencia que C.orthopsilosis sea responsable de 4.5% de las infecciones y colonizaciones atribuidas a C.parapsilosis. 17

Gran parte de los aislados del Complejo C.parapsilosis en este estudio fueron resistentes a caspofungina y sensibles a �uconazol y anfotericina B. Otros reportes han detectado resistencia a �uconazol y resistencia anfotericina B para C.parapsilosis sensu stricto, mientras que todos los aislados de C.orthopsilosis y C.metapsilosis han sido susceptibles. 15

Además, se encontró que un gran número de cepas no eran susceptibles a las equinocandinas al igual que en nuestros resultados.

Este fenotipo de reducida susceptibilidad a las equinocandinas ocurre naturalmente en el complejo C.parapsilosis por una sustitución del aminoácido prolina por alanina en la posición 660 en la enzima Fks 1p. 18 Estudios multicéntricos recientes llevados a cabo en distintas regiones geográ�cas encontraron que caspofungina tiene una excelente actividad in vitro contra los aislados clínicos invasivos de Candida spp. Estos datos no revelaron evidencia de emergencia de resistencia a caspofungina, 19 mientras que nuestros resultados revelan una probable alta prevalencia de resistencia.

13



Existe una correlación signi�cativa entre el incremento del uso de caspofungina para el tratamiento de candidemia y el incremento de la incidencia de candidemia por C.parapsilosis y la disminución de la frecuencia de C.tropicalis. 20 Desde el año 2006, la caspofungina ha sido utilizada en el Hospital del Niño en el tratamiento de candidemia. 21 Esto podría explicar la razón por la cual en la sala de neonatología donde inicialmente se utilizó la caspofungina para el tratamiento de fungemias, el 50% de las cepas aisladas son C.parapsilosis y sólo cuatro fueron de C.tropicalis. El uso previo de equinocandinas puede predisponer al paciente a una infección por C.parapsilosis. 22

C.tropicalis fue la segunda especie más aislada, sin embargo en los meses posteriores al período de estudio no se realizaron aislamientos de C.tropicalis en pacientes con candidemia (datos del Laboratorio Clínico, 2011-12). Esto probablemente indica que los casos de candidemia por C.tropicalis ocurridos en el período de estudio, fueron producto de un brote infeccioso en la sala de UTI donde se aislaron la mitad de todas las cepas. De estos, tres aislados presentaron patrones de bandas que no concordaban con el patrón bandas de la cepa de referencia. La variación genética en medio de los aislados de C.tropicalis ya ha sido reportada utilizando como método el análisis de secuencia de múltiples locus. 23

Se encontró una cepa de C.tropicalis resistente a caspofungina y anfotericina B, pero sensible a todos los azoles. La emergencia de resistencia a caspofungina en estas especies de Candida ya ha sido reportada, y sugiere que todas las especies de Candida son capaces de desarrollar resistencia a equinocandinas. 22, 24, 25

La tercera especie más aislada fue C.albicans, a pesar de que reportes de sepsis neonatal en los Estados Unidos y estudios mutlicéntricos en distintas áreas geográ�cas establecen que es la primera especie más aislada. 10, 11 Sin embargo, después del periodo de estudio C.albicans resultó ser la especie más aislada después de C.parapsilosis, luego de la desaparición del posible brote de C.tropicalis en el período de estudio (datos del Laboratorio Clínico, 2011-12).

Se detectó 1 cepa de C.abicans con resistencia a múltiples anti fúngicos como anfotericina B, �uconazol, voriconazol y susceptibilidad intermedia a itraconazol, pero sensible a posaconazol y caspofungina. También, se encontró una cepa con resistencia a anfotericina B y caspofungina, y otra con resistencia sólo a caspofungina.

El desarrollo de resistencia durante el tratamiento con caspofungina y otras equinocandinas en aislados clínicos de C.albicans ya han sido documentadas. 26, 27

Entre las cepas aisladas hubo dos cepas de C.guilliermondii susceptibles a todos los anti fúngicos. Esta cepa raramente causa candidiasis invasiva. En estudios multicéntricos se han aislado con mayor frecuencia de países de Latinoamérica, presentando una reducida susceptibilidad a �uconazol y la mayoría de las cepas son susceptibles a caspofungina. 28

No se pudo con�rmar genotípicamente las identi�caciones fenotípicas correspondientes a C.haemulonii. Estas cepas pertenecen al complejo C.haemulonii que fue previamente conocido como C.haemulonii grupo I y II. Estudios recientes han propuesto la división de este complejo en tres especies distintas C.haemulonii, C.duobushaemulonii sp. nov., y C.haemulonii var. Vulnera.29 Estas especies de Candida no pueden ser diferenciadas por métodos fenotípicos que identi�can levaduras como el usado en este estudio.

Con respecto a los dos aislados de C.haemulonii, se encontró resistencia a anfotericina B, �uconazol, voriconazol, pero con sensibilidad a caspofungina. Las especies del complejo C.haemulonii son considerados patógenos emergentes con alto nivel de resistencia anfotericina B y resistencia cruzada a los azoles. 30 Actualmente se han aislado especies del complejo C.haemulonii de muestras de hemocultivos de pacientes pediátricos con resistencia a equinocandinas y �uconazol. 31

En la sala de neonatología se aisló una cepa de S.cerevisiae y fue resistente a caspofungina y sensible a todos los azoles. La incidencia de fungemia por S. cerevisiae es desconocida, aunque algunos datos sugieren que es responsable de 0.1 a 3.6% de todos los episodios de fungemia. Un factor de riesgo identi�cado en brotes de fungemia por S.cerevisiae fue el tratamiento con probióticos conteniendo este agente. Este probiótico es usado en Europa para el tratamiento y prevención de diarrea asociada a Clostridium di�cile. 7, 32 La administración de S. cerevisiae subtipo boulardii en preparaciones de probióticos son usadas en las unidades de cuidados intensivos desde 1991, y esta cepa para uso terapéutico ha estado asociada a fungemias en pacientes hospitalizados. El uso de probióticos con S.cerevisiae debe ser evaluado con precaución, particularmente en pacientes inmunosuprimidos o críticamente enfermos. 7

14



15

Estudios previos demostraron que C.albicans, C.parapsilosis y C.tropicalis fueron las especies más aisladas en el Hospital del Niño con resistencia a �uconazol de hasta 37.5% en algunas especies. 33 La prueba de susceptibilidad que se utilizó antes del presente estudio sólo incluía �uconazol, itraconazol, voriconazol y anfotericina B, y la lectura de los resultados no fueron concluyentes por la difícil interpretación. La evidencia clínica indica que el uso de �uconazol como estrategia pro�láctica para disminuir la ocurrencia de fungemias ha sido un éxito en nuestro hospital, indicando que la prevalencia de cepas con resistencia a los azoles sigue siendo baja. En este estudio se recomendó realizar pruebas de susceptibilidad. 4

Uno de los resultados más signi�cativos en el presente estudio fue la implementación de una prueba de susceptibilidad que permitió aclarar los datos obtenidos por Cisternas 33 en el 2006, donde se encontró alta resistencia a los azoles. Otros estudios de vigilancia indican que más del 90% de los aislados de Candida spp han sido susceptibles al �uconazol. 34, 35 Nuestros resultados concuerdan con lo reportados en la literatura, donde sólo 5.7% de los aislados de Candida fueron resistentes a �uconazol. La sobrestimación de resistencia a �uconazol puede ser producto del fenómeno de barrido típico observado en la lectura de las pruebas de susceptibilidad a los azoles. Para evitar estos errores se debe tener mucho cuidado en la interpretación de los resultados. Los resultados obtenidos para anfotericina B fueron similares a los nuestros.

El presente estudio nos ha permitido conocer la frecuencia real de especies de Candida spp aisladas de muestras de hemocultivos de pacientes hospitalizados en el Hospital del Niño. La caracterización genotípica demostró que existe variación intra-especie y que especies de distintos complejos están circulando en nuestro hospital. El estudio de susceptibilidad a los anti fúngicos disipa las dudas preexistentes en cuanto a los porcentajes de resistencia previamente reportados. Este trabajo establece fundamentos microbiológicos claros sobre la epidemiología de la fungemias en nuestro hospital y aporta nuevas herramientas para el manejo de los pacientes.

ConclusionesLa mayoría de los aislados clínicos de levaduras de

hemocultivos de pacientes hospitalizados en el Hospital del Niño del período 2009-2010 fueron caracterizados. A pesar de las limitaciones del sistema bioquímico automatizado Vitek 2, resulta una herramienta útil para la identi�cación de los aislados clínicos de Candida spp.

Las pruebas de susceptibilidad usando el método de difusión con agar Muller Hinton dosi�cado resultó altamente con�able y reproducible. Candida parapsilosis fue la principal causa de fungemia en el Hospital del Niño durante el periodo de estudio. La resistencia a los distintos anti fúngicos de los aislados clínicos de Candida spp no excedió el 10%, excepto por caspofungina. El PCR �ngerprinter permitió discriminar correctamente las diferentes cepas de referencia de Candida spp e identi�car correctamente la mayoría de los aislados clínicos. El PCR �ngerprinter permitió detectar diferencias en aislados que fueron fenotípicamente idénticos pero genotípicamente diferentes y detectar variación intraespecie en los aislados de C.albicans. Los miembros del complejo C.parapsilosis se aislaron con mayor frecuencia en la sala de neonatología con una alta resistencia a caspofungina.

RecomendacionesUtilizar otro método de caracterización molecular diferente

al PCR al azar, con el propósito de comparar los resultados obtenidos por el método de �ngerprinter y evaluar su utilidad como herramienta epidemiológica en el control de IAAS. Es importante validar los resultados de las pruebas de susceptibilidad a caspofungina para los aislados clínicos de C.parapsilosis utilizando el método de referencia de dilución en caldo o agar RPMI. Se debe considerar realizar la detección del gen Fsk1 mutado, en medio de los aislados clínicos con resistencia a caspofungina.

Las especies de Candida aisladas de especímenes clínicos identi�cadas como C.parapsilosis deben ser reportados como complejo C.parapsilosis. El sistema fenotipico Vitek 2, debe ser complementada con la prueba de agar Harina de Maíz para de�nir resultados con bajo poder de discriminación.

Es importante desarrollar puntos de corte epidemiológicos a nivel local para los distintos anti fúngicos frente a los aislados clínicos de Candida spp, con el propósito de elaborar un antifunjograma. Finalmente, todo laboratorio de microbiología debe realizar sin excepción una adecuada identi�cación y pruebas de susceptibilidad a todos los aislados de Candida procedentes de sitios estériles.

AgradecimientoA la Licda. Evelyn Delgado y a mis compañeros del

Laboratorio Clínico del Hospital de Niño por toda la colaboración brindada, en especial al grupo de microbiología.



16

El apoyo recibido de Dr. Iván Landires y Dra. Virginia Sánchez en momentos donde la investigación no avanzaba. Y a todas las personas que de una forma u otra han contribuido al desarrollo de esta investigación. Este estudio fue patrocinado por la Secretaria Nacional de Ciencias y Tecnología e Innovación (SENACYT), aportó los recursos necesarios para realizar este proyecto de investigación. Al Hospital del Niño que permitió el uso de las instalaciones del Laboratorio Clínico para el desarrollo de una parte de este proyecto. Al Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá quienes me brindaron todo su apoyo en el desarrollo de las pruebas moleculares.

Referencias1. Morales C et al. Protocolo para la extracción de hemocultivos.

Hospital Universitario de Valme. 2011: 1-20. 2. Chang-Dávila D, Arias-Torres J, Arroyo-Rojas G et al. Per�l de

resistencia de las bacterias aisladas de hemocultivos en Hospital General. Rev. Soc. Peru. Med. Interna 2008; 21 (2): 62-65.

3. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM et al. The clinical signi�cance of positive blood cultures in the 1990s: A prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997; 24 (4): 584-602.

4. Rueda K, Moreno MT, Espinosa M, Sáez- Llorens X. Impact of routine �uconazole prophylaxis for premature Infants with birth weights of less than 1250 grams in a developing country. Pediatr Infect Dis J 2010; 29(11):1050-52.

5. Pfaller M, Diekerna DJ, Gibss DL et al. Candida krusei, a multidrug resistant opportunistic fungal pathogen: Geographic and temporal trends from the ARTEMIS DISK antifungal surveillance program, 2001 to 2005. J Clin Microbiol 2007;46(2): 515-21.

6. Arendrup MC, Sulim S, Holm A et al. Diagnostic issues, clinical characteristics, and outcomes for patients with fungemia. J Clin Microbiol 2011; 49(9): 3300-08.

7. Muñoz P, Bouza E, Cuenca-Estrella M et al. saccharomyces cerevisiae fungemia: an emerging infectious disease. Clin Infect Dis 2005;40 (1): 1625-34.

8. Soll DR. The Ins and Outs of DNA Fingerprinting the Infectious Fungi. Clin Microbiol Rev 2000; 13(2): 332-70.

9. Nieto J et al. Frecuencia de microorganismos aislados de muestras de hemocultivos en pacientes hospitalizados en el Hospital del Niño. Revista panameña de Laboratorio Clínico e Investigación 2012, 3: 43-46.

10. Kaufman D , Fairchild KD. Clinical microbiology of bacterial and fungal sepsis in very low birth weigth Infants. Clin Microbiol Rev 2004; 17(3):638-80.

11. Trofa D, Gácser A, Nosanchuk JD. Candida parapsilosis, an emerging fungal pathogen. Clin Microbiol Rev 2008;21(4): 606-25.

12. Lockhart SR, Iqbal N, Cleveland AA et al. Species identi�cation and antifungal susceptibility testing of Candida bloodstream isolates from population based surveillance studies in two U.S. cities from 2008 to 2011. J Clin Microbiol 2012; 50(11): 3435-42.

13. Tavanti A, Davidson AD, Gow NA, Maiden MC, Odds FC. Candida metapsilosis spp. nov. To replace Candida parapsilosis groups II and III. J Clin Microbiol 2005; 43(1): 284-92.

14. Borman AM, Linton CJ, Oliver D et al. Pyrosequencing analysis of 20 nucleotides of internal transcribed spacer 2 discriminates Candida parapsilosis, Candida metapsilosis, and Candida orthopsilosis. J Clin Microbiol 2009; 47(7): 2307-10.

15. Silva AP, Miranda IM, Lisboa C, Pina-Vaz C, Rodríguez AG. Prevalence, distribution, and antifungal susceptibility pro�les of Candida parapsilosis, C.orthopsilosis, and C.metapsilosis in a tertiary care hospital. J Clin Microbiol 2009; 47(8): 2392-97.

16. Lasker BA, Butler G, Lott TJ. Molecular genotyping of Candida parapsilosis group I clinical isolates by analysis of polymorphic microsatellite markers. J Clin Microbiol 2006; 44(3):750-59.

17. Tavanti A, Hensgens LA, Ghelardi E, Campa M, Senesi S. Genotyping of Candida orthopsilosis clinical isolates by ampli�cation fragment length polymorphism reveals genetic diversity among independent isolates and strain maintenance within patients. J Clin Microbiol 2007, 45(5): 1455-62.

18. Garcia-E�ron G, Canton E, Pernán J, Dilger A, Romá E, Perlin DS. Assessment of two new molecular methods for identi�cation of Candida parapsilosis sensu lato species. J Clin Microbiol 2009; 49(9): 3257-61.

19. Pfaller MA, Boyken L, Hollis RJ et al. In Vitro Susceptibilities of Invasive Isolates of Candida spp. To Anidulafungin, Caspofungin and Micafungin: Six years of global surveillance. J Clin Microbiol 2008; 46(1): 150-56.

20. Forrest GN , Weekes E, Jonhson JK.Increasing incidence of Candida parapsilosis candidemia with caspofungin usage. J Infect 2008; 56(2):126-9.

21. Sáez-Llorens X, Macias M, Maiya P et al. Pharmacokinetics and safety of caspofungin in neonates and infants less than 3 months of age. Antimicrob Agents and Chemother 2009; 53(3): 869-875.



17

22. Axner-Elings M, Botero-Kleiven S, Jensen RH, Arendrup MC. Echinocandin susceptibility testing of Candida isolates collected during a 1-year period in Sweden. J Clin. Microbiol 2011; 49(7): 2516-21.

23. Magri MM, Gomes-Gouvëa MS, de Freitas VL, Motta Al, Moretti ML, Shikanai-Yasuda MA. Multilocus sequence typing of Candida tropicalis shows the presence of di�erent clonal clusters and �uconazole susceptibility pro�le in sequential candidemia patients in Sao Paulo, Brazil. J Clin Microbiol 2003; 51(1): 268-77.

24. Garcia-E�ron G, Kontoyiannis DP, Lewis RE, Perlin DS. Caspofungin resistant Candida tropicalis strains causing breakthrough fungemia in patients at high risk for hematology malignancies. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52(11): 4181-83.

25. Pasquale T , Tornada JR, Ghannoun M, Dipersio J, Bonilla H. Emergence of Candida tropicalis resistant to caspofungin. J Antimicrob Chemother 2008; 61(1):219.

26. Baixench MT, Aoun N, Desnos-Ollivier M et al. Acquired resistance to echinocandins in Candida albicans: case report review. J Antimicrob Chemother 2007; 59(6):1076-83.

27. Laverdiére M, Lalonde RG, Baril JG, Sheppard DC, Park S, Perlin DS. Progressive loss of echinocandin activity following prolonged use for treatment of Candida albicans oesophagitis. J Antimicrob Microbiol 2006; 57(4):705-08.

28. Pfaller MA, Diekerna DJ, Mendez M et al. Candida guilliermondii, an opportunistic fungal pathogen with decreased susceptibility to �uconazole: Goegraphic and temporal trends from the ARTEMIS DISK antifungal surveillance program. J Clin Microbiol 2006; 44(10): 3551-56.

29. Cendejas-Bueno E, Kolecka A, Alastruey-Izquierdo A et al. Reclassi�cation of Candida haemulonii complex as Candida haemulonii (C.haemulonii group I), C. duobushaemulonii sp.nov. (C.haemulonii group II), and C.haemulonii var. vulnera var.nov: Three multiresistant human pathogenic yeasts. J Clin Microbiol 2012; 50(11): 3641-51.

30. Shin JH, Kim MN, Jang SJ et al. Detection of amphotericin B resistance in Candida haemulonii and closely related species by use of the Etest, Vitek-2 yeast susceptibility system, and CLSI and EUCAST broth microdilution methods. J Clin Microbiol 2012; 50(6): 1852-55.

31. Muro MD, Motta Fde A, Burger M, Melo As, Dalla-Costa LM. Echinocandin resistance in two Candida haemulonii isolates from pediatric patients. J Clin Microbiol 2012;50(11): 3783-85.

32. Cassone M, Serra P, Mondello F et al. Outbreak of Saccharomyces cerevisiae subtype boulardii fungemia in patients neighboring those treated with a probiotic preparation of organism. J Clin Microbiol 2003;41(11): 5340-43.

33. Cisternas O. Patrones de resistencia de las levaduras y su importancia clínica. Rev Hospital del Niño 2006;22(2): 12-19.

34. Lyon M, Karatela S, Sunay S et al. Antifungal susceptibility testing of Candida isolates from the Candida surveillance study. J Clin Microbiol 2010; 48(4): 1270-75.

35. Pfaller MA, Diekerna DJ, Gibbs DL et al. Results from the ARTEMIS DISK global antifungal surveillance study, 1997 to 2007: a 10.5 year analysis of susceptibilities of Candida species to �uconazole and voriconazole as determined by CLSI standardized disk di�usion. J Clin Microbiol 2010; 48(4): 1366-77.



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Encefalitis por anticuerpos anti receptor N-metil-D-aspartato(anti-NMDAR): A propósito de un caso.

Dra. Mirna E Caicedo Lasso 1Dr. Jorge Méndez Dutary 2Dr. Alex Tapia Espinosa 3

Autores:

Recibido para publicación: 13 de Junio 2014Aceptado para publicación: 15 de Diciembre 2014Ganador Caso Clínico del Congreso Nacional de Pediatría 2014

ResumenLa Encefalitis anti receptor N-metil-D-aspartato (NMDAR) es una enfermedad autoinmune que debe sospecharse cuando un paciente se presenta con una combinación de síntomas psiquiátricos, disfunción autonómica, movimientos anormales y descompensación neurológica. La importancia de la sospecha clínica y la comprobación del diagnóstico es crucial ya que, a pesar de la gravedad del padecimiento, los pacientes a menudo mejoran luego de una larga estadía intrahospitalaria con inmunoterapia y atención multidisciplinaria.

Presentamos un escolar masculino de 11 años afebril con historia de debilidad generalizada, somnolencia, hiporexia, desorientación, hipotonía de miembros inferiores, que evoluciona hacia agitación psicomotora, discinesias, alteraciones de la conducta,del habla y deterioro neurológico progresivo.

Palabras clave: Encefalitis, receptores NMDA, anticuerpos anti receptores NMDA.

AbstractThe encephalitis anti NMDA receptor (N-Methyl-D-Aspartate Receptor) is an autoimmune disease, that should be suspected when a patient presents with a combination of psychiatric symptoms, autonomic dysfunction, abnormal movements and neurological decompensation. The importance of clinical suspicion and veri�cation of diagnosis is crucial because, despite the severity of the disease, patients often improve after a long hospital stay with immunotherapy and multidisciplinary care.

We report a 11 years old male, afebrile with a history of generalized weakness, drowsiness, decreased appetite , disorientation, lower limb hypotonia , psychomotor agitation progressing to , dyskinesia , abnormal behavior , speech and progressive neurological deterioration.

Keywords: Encephalitis, NMDA receptor, NMDA receptor antibodies.

1 Médico Pediatra. Hospital de Especialidades Pediátricas C.S.S. Panamá2 Pediatra Neurólogo. Hospital de Especialidades Pediátricas C.S.S. Panamá3 Pediatra Reumatólogo. Hospital de Especialidades Pediátricas C.S.S. Panamá

Pediátr Panamá 2014; 43 (3): 18-24Encefalitis por anti-NMDAR Caicedo, Méndez, Tapia

Casos Clínicos

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IntroducciónLa Encefalitis anti receptor N-Metil-D-aspartato (antiNMDAR)

es una enfermedad grave, compleja y potencialmente fatal en la infancia. Es un trastorno asociado con neuro-autoinmunidad con presencia de anticuerpos dirigidosa la proteína sináptica NR1 del receptor (NMDAR) de membrana celular con funciones críticas en la trasmisión sináptica y la plasticidad neuronal, con alta expresión en el hipocampo 1, 2. El ataque inmunológico a este receptor no permite la expresión y función del receptor NMDA, produciéndose un cuadro clínico característico con síntomas que afectan a varios sistemas y se desarrollan en fases de una manera predecible. 3,4

La Encefalitis anti receptor NMDA es una entidad nueva, descrita por primera vez en el año 2005 en asociación con teratomas ováricos en adultos, en el 2007 se realiza la primera descripción de esta enfermedad en la edad pediátrica5. Inicialmente fue descrito como un síndrome psiquiátrico agudo anti-NMDAR, caracterizado por psicosis, paranoia, catatonia después de un pródromo de tipo gripal o síntomas digestivos; seguido de disminución del nivel de conciencia, memoria y dé�cit e inestabilidad autonómica. La mayoría de los niños y adolescentes no presentan un tumor subyacente, sin embargo se ha descrito en niños y adolescentes asociado a una condición para-neoplásica con manifestaciones clínicas que incluyen cambios en la conducta y la personalidad, agresión, convulsión, disfunción del lenguaje, distonías y discinesias.

Los síntomas son variables entre niños y adultos, son más neurológicos en niños y más psiquiátricos en adultos. En un 65% de los adultos se presentan con trastornos de conducta y un 50% de los niños con convulsiones y/o trastornos del movimiento 5. En los niños la inestabilidad autonómica es menos evidente que en los adultos en quienes es un signo clave 6.

Los pacientes al mes de evolución ya presentan cuatro o más de los grupos de síntomas, el reconocimiento de las combinaciones de estos síntomas, que incluyen alteración de la cognición y el comportamiento (delirios, psicosis, catatonia) y movimientos anormales (discinesias, orofaciales, del tronco o extremidades, coreoatetosis) deben ser motivo para pruebas de anticuerpos contra la subunidad GlaN1 de los NMDAR, especialmente en jóvenes4. En el líquido cefalorraquídeo puede observarse pleocitosis linfocítica moderada y una concentración de proteínas normales o ligeramente elevadas hasta en un 80 % de los pacientes7.

La identi�cación del anticuerpo NMDAR en suero o en líquido cefalorraquídeo (LCR) con�rma el diagnóstico y debe conducir a la búsqueda de un tumor (teratoma ovárico que contiene tejido neuronal y expresa NMDAR). La sensibilidad en LCR es del 100% superior a la sensibilidad en el suero que es de 85%. La resonancia magnética cerebral es normal en el 50% de los casos. El electoencefalograma muestra actividad lenta generalizada (ondas delta difusas) 5,8

La asociación con tumor depende de la edad y el sexo, con más frecuencia se encuentra en mujeres mayores de 18 años en un 56% de los casos. Durante el abordaje diagnóstico se debe hacer el diagnóstico diferencial con Encefalitis viral, Síndrome neuroléptico maligno y Trastornos convulsivos. Los pacientes permanecen en un promedio de 2.5 meses hospitalizados dada la poca sospecha inicial de este síndrome que representa un desafío para los médicos. Conocer esta entidad hace más oportuno el diagnóstico y tratamiento. Con un diagnóstico precoz, el resultado es bueno pero a menudo prolongado. Estos pacientes logran recuperación completa en el 75% de los casos a los dos años después de la enfermedad de inicio, a pesar de la gravedad y el deterioro neurológico con que se presenta. Las funciones ejecutorias y la conducta son las más difíciles de recuperar. Los factores asociados con buenos resultados incluyen un tratamiento precoz y baja gravedad de la enfermedad en las primeras cuatro semanas 5,9,10

La base del tratamiento incluye resección del tumor cuando existe e Inmunoterapia. Esta última consiste en una primera línea de tratamiento con corticosteroides, inmunoglobulinas endovenosas o intercambio de plasma. La segunda línea de tratamiento consiste en ofrecer anticuerpos monoclonales dirigidos contra el receptor CD20 de los linfocitos B (Ej: rituximab) lo que podría prevenir la entrada de estas células en el SNC y el subsecuente desarrollo de células plasmáticas productoras de anticuerpos8. Otros agentes inmunosupresores de segunda línea incluyen la ciclofosfamida11, y el mofetil micofenolato12. Pueden usarse en secuencia o combinación. También se ha descrito el uso prolongado de azatioprina.

La intervención de profesionales de Medicina Física y Rehabilitación juega un rol fundamental en la mejoría de estos pacientes 6. Dado que se presentan recaídas de manera temprana mientras se reduce la inmunoterapia en pacientes sin teratoma, debe evaluarse la efectividad de la inmunosupresión a largo plazo13


Casos Clínicos

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Casos Clínicos

Las recurrencias se han descrito en un 20% a 25% de los casos, se ha observado la disminución de las recaídas con el uso de la segunda línea de tratamiento y se ha reportado mejoría de hasta el 81% con el uso de la segunda línea de tratamiento 5,10, 13.

Caso clínicoPresentamos un escolar masculino de 11años 6 meses,

procedente de comunidad rural en Las Minas, provincia de Herrera. Sin antecedentes patológicos que a su llegada (15 de enero de 2014) al Hospital de Especialidades Pediátricas de la Caja del Seguro Social, refería historia de nueve días de evolución con somnolencia, hiporexia y debilidad generalizada. A los cuatro días de iniciado el cuadro la madre consultó al Hospital provincial porque el niño hablaba incoherencias y repetía palabras (ecolalia).

Durante la evaluación presentó episodio convulsivo en dos ocasiones siendo hospitalizado y tratado con diazepan inicialmente e impregnado con fenobarbital. Se realizó punción lumbar, no se encontró datos patológicos en el análisis del líquido cefalorraquídeo. Además el CAT (tomografía axial) cerebral fue reportado normal y el electroencefalograma informado con abundantes ondas deltas difusas.

El hemograma, urianálisis y química sanguínea con resultados normales. El paciente fue referido a hospital de tercer nivel para completar estudios. A su ingreso, el paciente refería sentirse mareado y localizaba la debilidad en los miembros inferiores y para esta fecha necesitaba asistencia para la deambulación. Había recibido por un día amoxicilina al tercer día de iniciado el cuadro. La madre del paciente niega otra sintomatología respiratoria o digestiva previa.

Antecedentes PersonalesNo referían antecedentes perinatales, personales ni

familiares patológicos. El desarrollo psicomotor y la escolaridad eran satisfactorias y las vacunas estaban completas sin ninguna aplicación en el último año.

Examen físicoAl ingreso con un peso de 40.9Kg, PA: 107/60, Saturación

de O2 de 99% a aire ambiente, Fc: 76/min, Fr: 20. El paciente presentaba mutismo pero obedecía órdenes, el tono de los miembros inferiores estaba disminuido lo que le impedía la deambulación (paresia). El resto del examen físico y neurológico no evidenciaba datos patológicos.

EvoluciónSe realiza nueva punción lumbar pues el diagnóstico de

trabajo era probable Encefalitis a descartar Neuropatía periférica. El líquido cefalorraquídeo mostró pleocitosis de 40, con glucosa y proteínas normales, por lo que se inició Aciclovir endovenoso y difenilhidantoína. Al tercer día de hospitalización se adiciona al cuadro agitación psicomotora con pataleo incontrolable, movimientos desorganizados y agresión a la madre. Evaluado por Paidosiquiatría quien con�rma la no existencia de alucinaciones y patología psicótica previa, medicó con haloperidol y difenhidramina con leve mejoría de los movimientos incoordinados.

Al séptimo día presenta nuevamente crisis convulsivas por lo que Neurología cambia anticonvulsivante ahora a ácido valproico. Al noveno día de hospitalización, se reciben resultados del Laboratorio Gorgas informando PCR negativa para Herpes virus tipo 1 y tipo 2, Citomegalovirus, Enterovirus, Echovirus, Poliovirus, Coxsakie virus en LCR, por lo que se omite Aciclovir.

El paciente continuó con episodios intermitentes de agitación psicomotora, movimientos incoordinados, gritos y agresividad; pobre ingesta y pérdida progresiva de peso a pesar de dieta hipercalórica en manejo en conjunto con nutrición. Hubo necesidad de alimentación por sonda nasogástrica y administración de todos los medicamentos por esta vía dada la pérdida constante de los accesos venosos a causa de la agitación psicomotora. Se continuó en busca de la etiología de la encefalopatía del paciente, ante la imperiosa necesidad de todo el personal de encontrar la razón del cuadro clínico y por ende lograr la salud del paciente.

Todos los estudios de gabinete a la fecha realizados dentro de límites normales. El paciente fue evaluado por Fisiatría quien recomendó tizanidina hora sueño. Se realizaron todos los estudios recomendados por Infectología y Genética sin respuesta al cuadro clínico. La resonancia magnética cerebral realizada al 13º día de hospitalización fue informada normal.

Durante las siguientes dos semanas continuó el cuadro de agitación psicomotora y Paidosiquiatría consideró la presencia de alucinaciones visuales, por lo que se medicó con olanzapina. Luego de un mes de estancia intrahospitalaria, el paciente persistía con el cuadro antes descrito, alternando los mismos con periodos de leve mejoría y siendo evaluado por un equipo multidisciplinario y con los siguientes estudios

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Casos Clínicos

negativos: Cultivos por bacterias y frotis por BAAR y hongos en el LCR; PCR por virurs Herpes 1 y 2 , Coxsackie, Enterovirus, CMV; hemocultivo; urocultivo; HIV; Serología para Epstein Baar virus, leptospira; pruebas tiroideas; amonio sérico; amilasa; #2 EEG informados con disfunción cerebral inicialmente ondas lentas generalizadas; CAT cerebral y RMN normales.

Se agudiza nuevamente la agitación psicomotora, por lo que se reinicia haloperidol con difenhidramina y se omite olanzapina, con mejoría durante dos días. Al cabo de estos inicia �ebre, tos y posteriormente diarrea, realizando estudios en busca de proceso infeccioso nosocomial y se inicia antibiótico de amplio espectro (Cefotaxima y Oxacilina). Dos días después de este cuadro los exámenes de laboratorio sin cambios y el paciente continúa con deterioro neurológico progresivo. Evaluado por Genética quien ordena cariotipo, tamizaje metabólico por sospecha de Enfermedad degenerativa. Evaluado por Oftalmología quien no encuentra datos patológicos al examen.

Durante toda la hospitalización el paciente ameritó grandes aportes calóricos para contrarrestar el gasto energético constante. Igual conducta se tuvo que adoptar en cuanto a la administración de líquidos acrecentados aún más con el episodio de diarrea durante cuatro días que desarrolló el paciente. Ceden las evacuaciones diarreicas una vez se administran probióticos VO por tres días. Dos días después de desaparecer la diarrea inicia �ebre alta y aumento de las contracturas generalizadas y por la sospecha de estar ante un Síndrome Neuroléptico Maligno se administra akineton IM y se omite el haloperidol. Se reevalúa con estudios de gabinete la presencia o no de proceso infeccioso añadido. Todos los estudios dentro de valores normales, excepto por Hb en 10gr/dl y CPK elevada.

Se recibe informe de segunda RMN normal. Tercer EEG con disfunción cerebral, sin epileptogenicidad. Serología para rickettsia negativa. Se continua la búsqueda se solicitan estudios inmunológicos ANA y anti DNA y metabólicos para Adreno-leucodistro�a. Los resultados de ANA y anti-dsDNA resultaron negativos. Al igual que los resultados negativos de PCR para el grupo alphavirus (incluidos Encefalitis equina venezolana, Encefalitis equina del este, virus Chikungunya, entre otros) realizados por el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios para la Salud. Cultivo por BAAR y hongos negativos en LCR. Estudio metabólico para ácidos grasos de cadena larga en rangos normales.

Luego de continuas revisiones bibliográ�cas con el personal médico, se inicia trámite para detección de anticuerpos anti-NMDAR a nivel particular y posteriormente a nivel institucional.

A los 40 días intrahospitalarios en espera de aprobación para estudios inmunológicos institucional y tramites también a nivel particular. Pendientes de estudios genéticos y resto de cultivos. Para entonces el paciente había iniciado ingesta vía oral con gotero y continuaba alimentado por sonda nasogástrica durante las noches y el estado neurológico alternaba leves mejorías temporales con la agitación psicomotora persistente, gasto energético alto por la agitación psicomotora y pataleo constante del paciente. El paciente perdió 9 kg de peso durante su estadía intrahospitalaria (Figura 1)

Además del tratamiento anticonvulsivo con clonazepan, recibía terapia de protección de mucosa gástrica, vitaminas y alto contenido calórico en la dieta. Fue medicado con �uconazol por crecimiento de Candida albicans en secreción uretral.

Se continúa la revisión bibliográ�ca y nos percatamos en uno de los artículos revisados la similitud del cuadro de nuestro paciente con la Encefalitis por anticuerpos anti NMDAR y la buena respuesta al tratamiento médico en estos pacientes. Inmediatamente investigamos como guardar suero mientras conseguíamos el �nanciamiento para la prueba serológica a nivel privado o la aprobación institucional e iniciamos el tratamiento con corticosteroides a dosis según el artículo revisado previa realización de rastreo abdominal ultrasonográ�co y testicular para descartar la presencia de neoplasia, informados dentro de límites normales.

Fig.1. Paciente durante hospitalización.

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Casos Clínicos

No se pudo realizar la prueba en LCR porque la madre se negó a una segunda punción lumbar Seguidamente solicitamos ayuda para la terapia inmunológica al reumatólogo de la institución.Se ordena nueva RMN con Gadolinio para documentar secuelas de la Encefalitis. En esta tercera resonancia se informa perdida de volumen encefálico (atro�a) sin lesiones focales.

Se realizó la única prueba inmunológica para detección de anticuerpos contra receptores de glutamato (NMDA) en suero, luego de iniciado el uso de corticoides IV, prueba de inmunoblot para detección de anticuerpos contra receptores de glutamato (NMDA) realizada en el Departamento de Microbiología Sección Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá, interpretada: no hay anticuerpos anti NMDA en el suero del paciente.

El paciente recibió bolos de 1 gr de metilprednisolona diarios durante tres días. Desde el inicio del uso de corticosteroides endovenosos el paciente se tornó más tranquilo, con menos espasticidad y movimientos coreiformes. Pero luego del tercer bolo de esteroides, la agitación sicomotora disminuyó drásticamente y se inició la recuperación del paciente con mejor aceptación de los alimentos y mejor estado de alerta e interacción con el personal y familiares. Seguidamente recibió dos bolos de 60 gr de Inmunoglobulina. Y posteriormente una dosis de anticuerpos monoclonales (Rituximab)

A los dos meses y 4 días de estancia intrahospitalaria, a nuestro paciente se le intensi�can las sesiones de rehabilitación por parte de terapia física y se inicia terapias de deglución por parte de fonoaudiología.

Se logró conseguir el patrocinio privado para realizar estudios en el extranjero para los anticuerpos anti receptores NMDA (NMDAR). Recibimos el resultado antes del egreso del paciente, siendo positivo con niveles anormales de anti-NR1.

El paciente es dado de alta a los 90 días de estancia hospitalaria, luego de acudir durante quince días a diario a terapia física y tener seguimiento continuo por Fonoaudiología en la recuperación de la deglución y la fonación. Fue egresado con grandes logros en su función: comía solo, tenía más entendimiento conceptual y reconocía a sus familiares, lograba pronunciar tres palabras, y en los dos últimos días manejaba solo su silla de ruedas.

Egresó con prednisolona 30mg VO c/día por 15 días y luego 15 mg VO por 15 días, calcio y sucralfato VO, clonazepan 2mg en 8am y 4mg en 8 pm, Tizanidina 4mg hora sueño. Con controles en un mes con Medicina Pediátrica, Reumatología y Neurología. El seguimiento de Medicina Física y Fonoaudiología fue a nivel local, luego de hacer los contactos y referenciar con médico provincial, se puede observar los avances del paciente. Figura 2.

El paciente acudió a su cita al mes del egreso caminando, sonriente, ejecutando órdenes dadas por la madre, aún presentaba episodios de agresividad. Actualmente continúa bajo vigilancia y control en la consulta Especializada Pediátrica de la Caja del Seguro Social (Figura 3)

Fig. 2 Paciente posterior a egreso en su casa.

Fig. 3. Paciente durante seguimiento de control.

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DiscusiónEntidades como la que presentamos hoy, es un reto para el

médico dado la importancia que tiene la sospecha clínica en el establecimiento del diagnóstico por la buena respuesta al tratamiento recomendado. En nuestro paciente se cumplió con muchas de las características descritas en la literatura para la presentación de la Encefalitis anti receptores NMDA en niños.

Así, coincidieron síntomas psiquiátricos (desorientación, gritos, agitación psicomotora, agresividad) síntomas neurológicos (convulsiones, debilidad generalizada, distonías, discinesias, alteraciones del habla) y deterioro neurológico progresivo.

En cuanto a las particularidades de esta enfermedad inmunológica en niños, también se hace eco nuestro caso que inicia con síntomas neurológicos como somnolencia, desorientación,ecolalia y convulsiones; contrario a los adultos que inician con síntomas psiquiátricos.A este paciente no se le detectó ningún teratoma gonadal ni intra-abdominal, dado que el sonograma testicular y el rastreo abdominal fueron normales, contrario a los adultos en los que se ha descrito teratomas ováricos en mujeres jóvenes.Cumple además con el 50% de casos infantiles que se presentan con convulsiones y /o trastornos del movimiento. Igual ocurrió con la inestabilidad autonómica descrita como menos evidente en niños que en adultos ya que no estuvo presente en nuestro paciente.

Actividad generalizada lenta sin epileptogenicidad, en cuanto a los estudios complementarios nuestro caso se comportó conforme a lo esperado, el electroencefalograma en todas las ocasiones y las dos resonancias magnéticas iniciales fueron reportadas como normales, como lo indica la literatura en el 50% de los casos.

Se hizo el diagnóstico diferencial con las entidades descritas en la literatura que deben descartarse como es la Encefalitis viral; descartada con PCR negativas para Herpes virus1 y 2, Coxsackie virus, Polio virus, Enterovirus, Echovirus, Citomegalovirus, alpha virus y virus Chikungunya). Otras etiologías como hongos, bacterias, BAAR tuvieron cultivos negativos en LCR y sangre, además de serología para Mycoplasma, Leptospira (Elisa IgM), rickettsias. Se descartó enfermedad degenerativa como Adreno-leucodistro�a (ácidos grasos de cadena larga normales).

Otra de las entidades a descartar era el Síndrome Neuroléptico maligno, que se presenta con �ebre, alteraciones del nivel de conciencia, rigidez muscular y disautonomía durante el uso de neurolépticos en dosis en ascenso; en nuestro paciente se sospechó, se trató y disminuyeron las contracturas pero el cuadro clínico encefalopático continuó. Pero de igual forma describe la literatura que este síndrome puede estar presente en la Encefalitis anti-NMDAR con o sin medicación neuroléptica previa. Quedando la duda si es el síndrome neuroléptico o la encefalitis o la coexistencia de ambos.

Otra entidad descartada es la Epilepsia con la normalidad del electroencefalograma. Otro hallazgo en estos casos es la rabdomiolisis con elevación de la CPK y daño renal agudo, presente en nuestro paciente pero sin daño renal. Se a�rma que los pacientes permanecen hospitalizados un promedio de 2.5 meses por la poca sospecha inicial, nuestro paciente permaneció 3 meses. Se con�rmó el diagnóstico de Encefalitis anti anticuerpos NMDA (anti-NMDAR) con la presencia de niveles anormales de anticuerpos Anti-NR1 en suero.

Nuestro paciente recibió una primera línea de tratamiento con cortocosteroides IV a altas dosis e Inmunoglobulina IV como esta descrito en la literatura y además la segunda línea de tratamiento con anticuerpos monoclonales (Rituximab) con buena reversión de la sintomatología. Todo este enfoque terapéutico con�ando en la literatura que a�rma que con la segunda línea de tratamiento disminuyen las recaídas y se logran mejorías del 81%.

Pensamos que la buena respuesta al tratamiento se debió a la baja gravedad de la enfermedad en las primeras cuatro semanas de la enfermedad, que es un factor asociado a buenos resultados ya que nuestro paciente no ameritó asistencia ventilatoria, ni atención en cuidados intensivos como otros casos descritos en la literatura. Otro factor asociado a buena respuesta es el diagnóstico precoz, que no fue nuestro caso por desconocimiento de la entidad y depender totalmente de hacer el diagnóstico diferencial de la encefalopatía del paciente.

Concluimos que es necesaria la sospecha oportuna y contar con los recursos necesarios para realizar los estudios inmunológicos a nivel local, para una detección temprana y tratamiento oportuno, ya que estos pacientes logran recuperación completa en el 75% de los casos.


Casos Clínicos

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No existe entre los autores ningún con�icto de interés en la realización de este estudio. Tampoco existe �nanciamiento alguno para la realización del mismo. Los padres del paciente dieron su consentimiento para la presentación y publicación del caso de su hijo, sobre todo si con esto otros niños se verían favorecidos.

AgradecimientoA todos los Médicos Residentes e Internos que con su

dedicación e interés investigativo contribuyeron al diagnóstico del paciente restableciéndole la salud perdida. A todo el equipo multidisciplinario del Hospital de Especialidades Pediátricas de la Caja de Seguro Social, que nos apoyaron en la búsqueda del bienestar de nuestro paciente, en particular al equipo de Medicina Física y Rehabilitación por su interés y entrega.

Referencias1. Houtrow AJ, Bhandal M, Pratini NR, Davidson L, Neufeld JA.

The Rehabilitation of Children with anti-N-Methyl-D- aspartate-Receptor Encephalitis: A Case Series. Am J Phys Med Rehabil. 2012; 91(5): 435–441.

2. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG et al. Anti-NMDA- receptor encephalitis: case series and analysis of the e�ects of antibodies. Lancet Neurol. 2008; 7(12): 1091–1098.

3. González-Valcarcel J, Rosenfeld MR, Dalmau J. Diagnóstico Diferencial en la Encefalitis por anticuerpos contra el receptor NMDA. Neurología 2010 ; 25(7):409-413

4. Titulaer MJ, McCraken L, Gabilondo I et al. Treatment and Prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis; on observational cohort study. Lancet Neurol 2013; 12(2): 157-65

5. Ingram G, Robertson NP. Antibody mediated encephalitis. J Neurol 2013; 260 (4): 1187-1190

6. Sommeling C, Santens P. Anti N-methyl-D-Aspartate (antiNMDA) receptor antibody in a male adolescent with a large mediastinal teratoma. J Child Neurol 2014; 29(5): 688-690.

7. Suri V, Sharma S, Gupta R, Sogani SK, Mediratta S, Jadhao N. Pediatric anti-N methyl D aspartate receptor encephalitis. J Pediatr Neurosci. 2013; 8(2): 120–122

8. Armangue T, Titulaer MJ, Málaga I et al. Pediatric anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis-clinical analysis and novel �ndings in a series of 20 patients. J Pediatr. 2013 April; 162(4): 850–856

9. Martinez D, Guerrero R, Grandjean M, Cartier L. Encefalitis autoimmune reversible y anticuerpos anti-receptor de N-metilD-aspartato. Rev Med Chile 2012; 140:1170-1173

10. Scott O, Richer L, Forbes K et al. Anti- N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor encephalitis: an unusual cause of autistic regression in a toddler. J Child Neurol 2014 ;29 (5): 691-694

11. Luca N, Daengsuwan T, Dalmau J et al. Anti-N-Methyl-D- Aspartate receptor encephalitis: A newly recognized in�ammatory brain disease in children. Arthritis Rheum. 2011; 63(8): 2516–2522.

12. Hacohen Y, Wright S, Waters P et al. Paediatric autoimmune encephalopathies: clinical features, laboratory investigations and outcomes in patients with or without antibodies to known central nervous system autoantigens. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013; 84(7): 748–755.

13. Florance NR, Davis RL, Lam C et al. Anti–N-Methyl-D- aspartate receptor (NMDAR) encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol. 2009; 66(1): 11–18.


Casos Clínicos

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Endocarditis infecciosa por S. aureus: descripción de casos Dra. Melissa Guerrero 1 Dra. Kathia Luciani 2

Autores:

Recibido para publicación: 28 de septiembre 2014Aceptado para publicación: 12 de octubre 2014

ResumenLa endocarditis infecciosa en una enfermedad infrecuente en Pediatría asociada con una elevada morbilidad y mortalidad. La epidemiología de la enfermedad ha cambiado en las últimas décadas presentándose con mayor frecuencia en niños con cardiopatías congénitas y asociadas a la atención de la salud. El Staphylococcus aureus es uno de los principales agentes etiológicos y se asocia a un peor pronóstico y tasas de mortalidad más elevadas. En este artículo describimos una serie de tres casos de endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus en pacientes con diferentes factores de riesgo.

Palabras clave: Endocarditis infecciosa, Staphylococcus aureus, cardiopatía congénita, meticilino resistente.

Abstract Infective endocarditis is an uncommon pediatric disease associated with high morbidity and mortality. The epidemiology of the disease has changed in recent decades being more frequent in children with congenital heart disease. Staphylococcus aureus is common etiological agent and is associated with a worse prognosis and higher mortality rates. We describe a series of three cases of Staphylococcus aureus infective endocarditis in patients with di�erent risk factors.

Key words: Infective endocarditis, Staphylococcus aureus, congenital heart disease,

1 Residente de Pediatría Hospital de Especialidades Pediátricas Caja de Seguro Social, Panamá.2 Infectóloga Pediatra Hospital de Especialidades Pediátricas Caja de Seguro Social, Panamá. Correo electrónico: [email protected]

Pediátr Panamá 2014; 43 (3): 25-29Endocarditis por S. aureus Luciani & Guerrero


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Casos clínicos La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad con una

mayor incidencia en adultos comparada con la incidencia en edades pediátricas. Durante el año 2013 se diagnosticaron 3 pacientes con Endocarditis infecciosa por S. aureus en el Hospital de Especialidades Pediátricas.

Caso 1: Neonato con corazón estructuralmente normal Varón, 8 días de vida. Nacido a término vía vaginal. Egresó

sin complicaciones al segundo día de vida. Al octavo día de vida acudió, con historia de 2 días de evolución de �ebre y al examen con evidencia de celulitis periorbitaria derecha. Inició con Oxacilina a 150mg/kg/día. Laboratorios con Leucocitos 29,800 células/μl, PCR 184 mg/dl y líquido cefalorraquídeo no patológico. Hemocultivo y cultivo de secreción ocular con aislamiento de S.aureus meticilino resistente (SAMR) por lo que se modi�ca esquema antimicrobiano a vancomicina a 60mg/kg/día. Se con�rma portación nasal de SAMR en abuela y en el recién nacido.

EvoluciónAl día 14 del ingreso con aumento de volumen y signos

in�amatorios en antebrazo derecho. Se realiza resonancia magnética de extremidad superior derecha con datos de osteomielitis en húmero. Se drena colección en húmero a las 48 horas. Al día 16 desarrolla neumonía complicada con derrame pleural bilateral y choque séptico, el paciente es admitido a unidad de terapia intensiva requiriendo soporte ventilatorio. Se realiza ecocardiograma con evidencia de vegetación en válvula mitral (no medida) con bacteremia persistente por lo que se agrega rifampicina a la terapia. La vegetación no es observable a las 3 semanas de instaurado el tratamiento combinado. Se descartaron alteraciones de la inmunidad y egresa a los 57 días con clindamicina y trimetoprin con sulfametoxazole por osteomielitis crónica en húmero.

Caso 2: Lactante con cardiopatía congénita Varón de 1 año antecedente de comunicación interventricular

(CIV) operado a los 7 meses de vida con infección de herida quirúrgica por SAMR en el postoperatorio inmediato manejado con Vancomicina con resolución clínica. Al quinto mes de la intervención acude con tos, �ebre y taquipnea, admitido con diagnóstico de neumonía. Laboratorios de ingreso con Leucocitos en 18,700 células/μl y PCR 24 mg/dl. Se aisló SAMR en hemocultivo de ingreso, se inició vancomicina.

EvoluciónAl 8 día de tratamiento, sin erradicación con evidencia de

vegetación en válvula tricúspide de 5 mm e insu�ciencia valvular de moderada a severa. Al día 10 se demuestra aumento del diámetro de la vegetación a 10 mm, con persistencia de la bacteremia, se modi�có el esquema de manejo a amikacina más Linezolid por considerar falla terapéutica.

La concentración inhibitoria mínima (CIM) se reportó por método de micro-dilución de 8µg/mL a la Vancomicina. Fue recomendada la intervención quirúrgica. Se con�rma erradicación al día 17. Se realizó resección de la válvula al día 60, debido al aumento de la vegetación que se describió que abarcaba toda la válvula cardiaca. El paciente completó 6 semanas de tratamiento endovenoso. Paciente con insu�ciencia tricúspide severa, programada para colocación de válvula protésica al tener ganancia ponderal.

Caso 3:Pre-escolar corazón estructuralmente normal Femenina de 2 años. Historia de varicela con exantema que

inició 3 días previos al ingreso y con evidencia de edema, eritema y dolor en mano izquierda , es admitida con diagnóstico de infección de piel y partes blandas. Se inició Oxacilina a 150mg/kg/día. Fig.1 Área de Osteomielitis en húmero derecho

Fig.2 Señalada con la �echa vegetación en válvula mitral


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En los laboratorios destacan Leucocitos en 17,300células/μl plaquetas 56,000 células/μl Bandas: 25 y PCR 10 mg/dl. Hemocultivo de ingreso con aislamiento de S.aureus meticilino sensible (SAMS).

EvoluciónAnte la persistencia de la �ebre y de la bacteremia, al día 3 se

realiza ecocardiograma que reportó vegetación en válvula tricúspide de 5 x 8 mm con insu�ciencia tricúspide moderada, sin datos de falla cardiaca. Se agregó aminoglicósido. Control de ecocardiograma al quinto día con vegetación de a 5x7 mm, Insu�ciencia tricúspide leve, y al 9 día la vegetación había disminuido a 3 x 3 mm sin datos de insu�ciencia tricúspide. Al día 9o día sin resolución de la bacteremia se agrega rifampicina. Resolución de bacteremia al día 11. Completo 6 semanas de oxacilina, 7 días de aminoglicosidos y 10 días de rifampicina. Egresó a los 42 días.

Discusión La endocarditis infecciosa (EI) es el resultado de la infección

bacteriana o fúngica del endotelio cardíaco y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad. La incidencia es variable; se describe en población general una incidencia de 1.5 a 6 episodios /100000 personas /año con un pico en personas de 70-80 años. En niños, la incidencia es menor, 0.34 a 0.64 por 100000 niños /año y la relación hombre mujer es 1.2:1, a diferencia de la relación 2:1 observada en adultos. Se describe una distribución bimodal, infancia temprana y adolescencia.1

La epidemiología ha cambiado en las últimas décadas pasando de ser una patología con mayor incidencia en adultos jóvenes con enfermedades valvulares, en su mayoría reumáticas, a ser una consecuencia de procedimientos invasivos realizados a pacientes con válvulas nativas y pacientes con válvulas protésicas. 2

En niños, las cardiopatías congénitas han pasado a ser el principal factor de riesgo de EI en países en desarrollo, asociado a avances en la cirugía cardiovascular, que incluye el mayor uso de materiales bio-protésicos y materiales sintéticos los que incrementan el riesgo de EI.1,3 Se describen EI con mayor frecuencia en pacientes con cardiopatías complejas y la afección de la válvula pulmonar es más frecuente, siendo menos frecuentes en pacientes con defectos ventriculares. 3

Los estreptococos orales han descendido a un segundo nivel como patógenos más frecuentes siendo sustituidos por el S.aureus como causa principal de la EI, con algunas variaciones geográ�cas. 2

Para que se produzca la EI debe conjugarse la presencia de un patógeno circulante con una super�cie cardíaca a la que adherirse. El endotelio vascular normal es resistente a la colonización e infección por bacterias circulantes. La lesión mecánica del endotelio vascular producida por �ujo turbulento, electrodos, catéteres, procesos in�amatorios produce exposición de las proteínas de la matriz extracelular que induce un proceso de cicatrización con aumento de factor tisular, deposición de �bronectina y atracción de plaquetas, que a su vez facilita la adherencia bacteriana, colonización e infección.4 El S.aureus posee moléculas de unión a la �bronectina en su super�cie, una vez adherido, es internalizado en las células del endotelio vascular donde escapa las defensas del huésped.

El diagnóstico es un desafío relacionado a las variables formas de presentación. Debe ser sospechado ante la presencia de �ebre en pacientes con: antecedentes de endocarditis infecciosa, presencia de material protésico intracardiaco, niños con cardiopatías congénitas, cirugías cardíacas previas, intervenciones quirúrgicas recientes con bacteremia asociada, evidencia de falla cardíaca congestiva, abscesos periféricos de causa desconocida, evidencia de fenómenos vasculares o inmunitarios, síntomas neurológicos de etiología desconocida. También debe sospecharse en pacientes con nuevos soplos o con eventos embólicos de causa desconocida.2

La endocarditis por S.aureus ocurre en el 5-15% de los pacientes con bacteriemia y conlleva un peor pronóstico con una mortalidad hasta de 31% en algunas series.5,6 Los factores de riesgo asociados a la EI por S.aureus son la hemodiálisis crónica, diabetes mellitus, dispositivos intravasculares, abuso de drogas por vía parenteral, bacteremia prolongada ( > 4 días), presencia de dispositivos intracardíacos permanentes y osteomielitis no vertebral.

Fig. 3 Señalada con la �echa roja. Vegetación en la válvula tricúspide 5 x 8 mmm.


En pacientes en los que se remueve el foco de infección y con evidencia de mejoría clínica a las 72 horas después del inicio de terapia en ausencia de material protésicos la EI es poco probable. Se recomienda que a todo paciente con bacteremia por S.aureus se le practiquen hemocultivos de seguimiento entre los días 2-4 después del primer hemocultivo positivo, para poder detectar pacientes con bacteremia prolongada en los que será indicado el ecocardiograma.7

En el tratamiento de infecciones graves por S.aureus con elevada mortalidad no sólo debe tomar en cuenta el patrón de sensibilidad y el sitio de infección sino tener consideraciones amplias de farmacodinamia y farmacocinética; algunos autores consideran el uso de terapia combinada tomando en cuenta asociaciones sinérgicas in vitro y resultados de estudios en modelos animales. La oxacilina por 4-6 semanas se recomienda en el tratamiento de la EI por SAMS sensible. El bene�cio de la asociación con gentamicina por 3-5 días no ha sido demostrado y se asocia a mayor toxicidad, su uso es opcional.2, En el caso de infección de válvula protésica la duración del tratamiento es ≥ 6 semanas.2

En niños con endocarditis infecciosa por SAMR se recomienda la administración de la vancomicina por ≥ 6 semanas .2,8 La indicación de Vancomicina sólo debería considerarse si la CIM es < 1mg/dl donde a pesar de ser un rango de CIM sensible, clínicamente este valor de CIM se asocia a mayores complicaciones y mortalidad inclusive en cepas sensibles a la meticilina. Algunas guías desaconsejan el uso de la Vancomicina si el paciente ha recibido terapia con Vancomicina por más de 1 semana en los últimos 3 meses.9

La clindamicina no está recomendada en el tratamiento de la EI. El uso del linezolid es discutido y sólo debe ser considerado como opción terapéutica en casos seleccionados con infección por S.aureus con sensibilidad disminuida a la vancomicina. La daptomicina, ya aprobada para uso en adultos con EI derecha, aún no cuenta con aprobación para uso en pediatría. No hay información su�ciente para que se recomiende el uso rutinario de terapia combinada con rifampicina o gentamicina, sin embargo está recomendada en algunas guías de manejo. 2,8,

La cirugía está indicada en insu�ciencia cardíaca, infección incontrolada y para prevención de embolias.2, 10

De acuerdo al riesgo, la intervención quirúrgica debe realizarse de emergencia (< 24 horas) o de urgencia (en los primeros días) o posponerse para permitir 1-2 semanas de antibióticos.

La infección incontrolada se relacionada a extensión perivalvular, bacteremia por > 7 días y gérmenes de difícil tratamiento. La EI por MRSA es una indicación de cirugía. Las vegetaciones únicas > 15mm, las vegetaciones > 10mm en válvula aórtica o mitral con insu�ciencia cardíaca o fenómenos embólicos a pesar de tratamiento antibiótico adecuado son también indicaciones de cirugía de urgencia. 2,10,11

El incremento de las infecciones por SAMR es un problema mundial y está ampliamente descrito tanto en infecciones adquiridas en la comunidad como en el ámbito hospitalario. En este artículo hemos descrito tres casos de EI por S.aureus, dos de ellos asociados infección por SAMR, uno relacionado a la atención de la salud en paciente con cardiopatía congénita intervenido quirúrgicamente, y el segundo en neonato con colonización por SAMR adquirido en la comunidad por contacto intra-domiciliario con personal de salud colonizado. En ambos casos la evolución fue tórpida, el primer paciente que ameritó intervención quirúrgica para prevención de embolia por la presencia de vegetación única grande y el segundo con focos infecciosos a distancia, recibiendo ambos manejo prolongado con antibióticos y esquemas de terapia combinada a pesar de la escasa evidencia en la literatura de la conveniencia de la misma.

En el primer caso (paciente con antecedente de cirugía cardíaca e infección de herida quirúrgica por SAMR) mostraba una CIM > 1mg/l para la Vancomicina presentó falla terapéutica ameritando esquema de segunda línea, esquema con el cual se logra erradicación. En el paciente neonato a pesar de tener indicación quirúrgica, por tener infección con germen resistente y bacteriemia persistente y shock, se optó por manejo médico inicial, sin necesidad de intervención quirúrgica posterior.

El tercer caso se presentó en paciente con bacteriemia prolongada por S.aureus secundaria a infección de piel y partes blandas durante el curso de infección por el virus de la varicela zoster. Este último caso adquirido en la comunidad y con sensibilidad meticilina, fue manejado con esquema de terapia combinada por bacteriemia prolongada. Los tres pacientes han tenido un seguimiento satisfactorio a la fecha.

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Referencia1. Knirsch W, Nadal D. Infective endocarditis in congenital

heart disease Eur J Pediatr. 2011;170(9):111-127.2. Habib G, Hoen B, Tornos P et al. Guía Práctica para

prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009) Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-1465.e54.

3. Johnson JA, Boyce TG, Cetta F,Steckelberg JM, Johnson JN. Infective Endocarditis in the Pediatric Patient: a 60 Year Single-Institution. Mayo Clinic Proc. 2012;87(7); 629-635.

4. Pierce D, Calkins BC, Thornton K. Infectious endocarditis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2012; 85 (10): 981-986.

5. Nickerson EK, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D et al. Stahylococcus aureus bacteraemia in a tropical setting: patient outcome and impact of antibiotic resistant PLoS One 2009;4(1):e4308.

6. Seifert H, Wisplingho� H, Kaasch A et al. Epidemiology, course and prognosis of Staphylococcus aureus bacteremia–preliminary results from INSTINCT (Invasive Staphylococcus aureus INfections CohorT) cohort. Dtsch Med Wochenshr 2008; 133(8):340-5.

7. Kaasch AJ, Fowler VG Jr, Rieg S et al. Use of a Simple Criteria set for Guiding Echocardigraphy in Nosocomial Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis 2011:53(1):1-9.

8. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection in Adults and Children: Executive Summary Clin Infect Dis 2011; 52(3):285-292.

9. Mensa J, Soriano A, Llinares P et al Guía de tratamiento antimicrobiano de la infección por Staphylococcus aureus Rev Esp Quimioter 2013; 26 (Suppl. 1):1-84.

10. Head SJ, Mokhles MM, Osnabrugge RL, Bogers AJ, Kappetein AP. Surgery in current therapy for infective endocarditis Vasc Health Risk Manag 2011:7;255-263.

11. Okonta KE, Adamu YB. What size of vegetation is an indication for surgery in endocarditis? Interact Cardiovas Thorac Surg. 2012; 15 (6):1052-1056.

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Fig. 6. TCAR. Corte Axial

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Enterovirus como agente causal de Hepatitis Fulminante Neonatal Dra. Milzaneth Ríos 1 Dra. Ximena Norero V. 2 Dr. Jean Villegas 3 Dra. Dora Estripeaut C. 4 Dra. María E De Juanes 5

Autores:

Recibido para publicación: 19 de septiembre 2014Aceptado para publicación: 05 de noviembre 2014

ResumenEl Enterovirus es un virus ARN que pertenecen a la familia Picornaviridae. La mayoría de los casos de infección en recién nacidos son producidos por los Enterovirus del grupo Coxsackie B y Echovirus. El contagio se produce de persona a persona, por vía fecal-oral u oral-oral, por vía transplacentaria o por exposición durante el parto a sangre o a secreciones maternas. Las manifestaciones clínicas descritas por la infección de estos virus durante el período neonatal son muy variadas, produciendo desde cuadros asintomáticos hasta infecciones diseminadas fulminantes. Una de las complicaciones más graves de esta entidad es la falla hepática fulminante que se describe como hepatitis fulminante debido a su condición de rápido deterioro multiorgánico; es un síndrome poco frecuente y se caracteriza por una falla grave en la función hepática en ausencia de enfermedad preexistente y coagulopatía intravascular diseminada.

El método diagnóstico de elección para la detección de Enterovirus es la aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para buscar la presencia de RNA de Enterovirus en LCR, suero o mucosas. No existe una terapia especí�ca para las infecciones por Enterovirus y en casos graves algunos autores recomiendan el uso de Inmunoglobulina intravenosa. Se ha estudiado el uso de medicamentos antivirales como pleconaril, el cual actúa bloqueando la liberación de ARN viral de la célula, sin embargo, aún no está bien de�nida su e�cacia en estos casos. A continuación se describe un caso de un neonato varón con antecedente de prematuridad de 36 semanas quien presentó hepatitis fulminante y coagulación intravascular diseminada secundario a enterovirus.

Palabras claves: Enterovirus, Hepatitis Fulminante.

1 Médico Residente de Pediatría, Hospital del Niño. Panamá, República de Panamá. Correo electrónico: [email protected] Médico Residente de Infectologia, Hospital del Niño. Panamá, República de Panamá. Correo electrónico: [email protected] 3 Pediatra Neonatólogo, Hospital del Niño. Panamá, República de Panamá. Correo electrónico: [email protected] Infectóloga Pediatra. Servicio de Infectologia. Hospital del Niño, Panamá, República de Panamá. 5 Pediatra Neonatóloga .Hospital San Fernando. Panamá, Rep. De Panamá. Correo electrónico: [email protected]

Pediátr Panamá 2014; 43 (3): 30-33Hepatitis Fulminante por Enterovirus Ríos M et al

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AbstractEnterovirus is an RNA virus belonging to the family Picornaviridae. Most infections in newborns are caused by the Enterovirus group Coxsackie B and Echovirus. The disease is spread from person to person by the fecal-oral or oral-oral, or transplacental exposure to blood during labor or maternal secretions. The clinical manifestations of infection by these viruses during the neonatal period are varied, producing paintings from asymptomatic to fulminant disseminated infections. One of the most serious complications of this entity is fulminant hepatic failure described as fulminant hepatitis due to its deteriorating condition of multiorgan fast; is a rare syndrome and is characterized by a serious failure in liver function in the absence of preexisting disease and intravascular coagulopathy.

The diagnostic method for detection of Enterovirus is the application of the chain reaction (PCR) for the presence of Enterovirus RNA in Cerebral Spinal Fluid, serum or mucous membranes. Currently there is no speci�c treatment for Enterovirus infections and in severe cases, some authors recommend the use of intravenous immunoglobulin, is being studied as a speci�c antiviral drug pleconaril that works by blocking the release of viral RNA from the cell, however, there is little evidence for its use. Here is a case of a newborn male child 36 weeks with fulminant hepatic failure and disseminated intravascular coagulation secondary to enterovirus infection.

Keywords: Enterovirus, fulminant hepatitis.


Introducción Los Enterovirus humanos (HEV) son virus ARN que

pertenecen al género Enterovirus incluidos en la familia Picornaviridae, con cuatro grupos principales, todos ellos patógenos para el recién nacido: Coxsackie grupos A y B, Echovirus y poliovirus1. La mayoría de los casos de infección en recién nacidos son producidos por los Enterovirus del grupo Coxsackie B y Echovirus, presentándose en forma de encéfalo-miocarditis y síndrome de hepatitis hemorrágica, respectivamente.2

El contagio se produce de persona a persona, por vía fecal-oral u oral-oral, por vía transplacentaria o por exposición durante el parto a sangre o a secreciones maternas. En el período neonatal, el espectro de manifestaciones clínicas es amplio: asintomática, �ebre, irritabilidad, letargia, rechazo del alimento, exantema, sepsis, miocarditis, meningoencefalitis, neumonía, hepatitis y coagulopatía2,3. Pueden causar una infección diseminada y fulminante que lleva a un desenlace fatal. Una de las complicaciones más graves descritas en infección neonatal por Enterovirus, es la hepatitis fulminante,2,3 que es un síndrome poco frecuente que se caracteriza por una falla hepática severa en ausencia de enfermedad preexistente con coagulopatía intravascular diseminada que no se corrige con administración de vitamina k2.

El método diagnóstico de elección para la detección de Enterovirus es la aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para buscar la presencia de RNA de Enterovirus en LCR, suero o mucosas5,6,7. Actualmente no existe una terapia especí�ca para las infecciones por Enterovirus y en casos graves algunos autores recomiendan el uso de Inmunoglobulina intravenosa7. También se ha estudiado el uso de drogas especí�cas antivirales como el pleconaril que actúa bloqueando la liberación de ARN viral de la célula, sin embargo, existe poca evidencia para su recomendación.

Caso clínico Paciente masculino, segundo hijo de madre de 25 años,

embarazo de 36 semanas con #3CPN. Madre con antecedente de cuadro respiratorio superior que duró 3 meses con resolución un mes y medio antes del parto, sin tratamiento. El parto fue vía cesárea, el 14/4/14. Se reporta un APGAR 9/9 y peso al nacimiento de 2.84kg en un hospital privado. Durante las primeras horas de vida presenta di�cultad respiratoria que ameritó presión positiva continua de la vía aérea, sin mejoría por lo que al cuarto día de vida se intuba y se inicia ventilación invasiva.

Por la presencia del cuadro respiratorio se inició tratamiento con ampicilina y gentamicina por sospecha de sepsis. Durante su evolución clínica presentó aumento progresivo de las

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transaminasas; se realizó punción lumbar con un LCR: aspecto turbio, leucocitos 20, polimorfonucleares en 32%, mononucleares en 68%, glucosa LCR en 42, proteínas LCR en 108 y proteína C reactiva en 1.3, se decide iniciar tratamiento con aciclovir por sospecha de encefalopatía herpética y se envían muestras de líquido cefalorraquídeo, suero e hisopado de mucosas al Instituto Gorgas de estudios de la salud (ICGES) para realizar PCR por virus herpes, citomegalovirus y enterovirus.

Por el cuadro clínico del paciente, el cual probablemente ameritaría ventilación invasiva prolongada, se requiere su traslado al Hospital del Niño el 19/4/14. El paciente continúa con deterioro hemodinámico, clínica de mala perfusión, hepatomegalia, ascitis, equimosis en miembros inferiores y sitios de venopunción, plaquetopenia y alteración de los tiempos de coagulación. Se continuó manejo con soporte ventilatorio, estabilización con cristaloides, inotrópicos y múltiples transfusiones (plasma fresco congelado, plaquetas, glóbulos rojos empacados y crioprecipitados) (ver tabla 1).

El día 24/4/14, se nos reporta resultado PCR mucosas y suero: positivo por enterovirus. El paciente continuó con aumento progresivo de las enzimas hepáticas y prolongación de INR (ver tabla 2) compatible de falla hepática fulminante. Se solicitó evaluación por servicio de gastroenterología quienes recomendaron iniciar tratamiento con benzoato de sodio, lactulosa, metronidazol y ácido ursodesoxicólico por

colestasis hepática. Posteriormente paciente cursa con hiperamonemia y colestasis.

En su evolución el paciente requirió 5 días con ventilación mecánica convencional, 5 días con inotrópicos (dopamina), 10 días con transfusiones de hemoderivados, manejado en sala de intensivo por un total de 21 días. Durante su hospitalización se realizaron estudios de gabinete:

* Ultrasonido abdominal: se encontró líquido libre peri hepático (aprox. 19 cc), peri esplénico (aprox. 3 cc) y en la excavación pélvica rodeando a las asas intestinales (aprox. 16 cc) compatible con hemoperitoneo.

* Ultrasonido cerebral: pequeño quiste del plexo coroideo izquierdo sin interés clínico, resto de la evaluación dentro de límites normales.

* Ecocardiograma: no se observaron alteraciones.

A partir del octavo día se observa mejoría clínica, inicialmente con disminución de las transaminasas y destete progresivo de la ventilación. A los 44 días de estancia intra hospitalaria se da egreso con seguimiento ambulatorio.

DiscusiónEl Enterovirus es un virus ARN que pertenecen a la familia

Picornaviridae, con cuatro grupos principales, todos ellos patógenos para el recién nacido: Coxsackie grupos A y B, echovirus y poliovirus1. Afortunadamente, las infecciones por

poliovirus se han vuelto poco comunes en países desarrollados, debido a la aplicación generalizada de vacunas e�caces; sin embargo, las enfermedades neonatales asociados con virus Coxsackie y Echovirus, para los que no existen vacunas, son muy comunes y puede estar asociada con alta morbimortalidad4.

Típicamente adquirido desde una fuente materna, estos agentes están asociados con una amplia variedad de síndromes clínicos en la unidad de cuidados intensivos neonatales, incluyendo la infección del sistema nervioso central (SNC), miocarditis y sepsis.

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Los enterovirus también son responsables de un gran número de reingresos hospitalarios por síndromes febriles en infantes menores de 2 meses y pocas veces se con�rma el diagnóstico4. Las Infecciones por enterovirus son estacionales, se observan con mayor frecuencia durante el verano y el otoño en zonas templadas.

En los niños mayores, los enterovirus se transmiten por la ruta fecal-oral y se asocian típicamente con gran variedad de signos y síntomas incluyendo exantemas, meningitis aséptica, neumonía con o sin derrame pleural y miocarditis5.

La enfermedad en los recién nacidos es poco frecuente. El Echovirus 11, perteneciente a la especie Enterovirus B (HEV-B), es uno de los serotipos asociados con mayor frecuencia a la enfermedad neonatal grave, describiéndose casos de hepatitis fulminante, infecciones del SNC o ambos.

Los primeros casos descritos en la década de los setenta, estuvieron asociados a brotes endémicos limitados a unidades de neonatología en el contexto de un ambiente epidémico favorable (verano-otoño); a pesar de ello, y aunque hay casos de transmisión por fuentes nosocomiales, en la mayoría de las infecciones por enterovirus la fuente es la madre (vía transplacentaria). Es frecuente encontrar una historia previa de proceso viral materno, generalmente en la semana previa al parto, o bien síntomas virales en otros miembros de la familia. Si además se acompaña de viremia en la madre, el riesgo de transmisión del virus vía transplacentaria es mayor. En el caso de que la infección se adquiera semanas antes del parto, la probabilidad de enfermedad neonatal grave es menor debido a la presencia de anticuerpos neutralizantes maternos1. En nuestro caso sospechamos que el antecedente de cuadro respiratorio superior durante el embarazo en la madre pudiera indicar la aparición de viremia por enterovirus y transmisión del mismo durante el parto.

En la mayoría de los casos estudiados los síntomas iniciales de enfermedad neonatal fueron inespecí�cos (pérdida de apetito, �ebre), desarrollando después los síntomas claros de falla hepática y encefalopatía1, como en nuestro caso. Se ha descrito una mortalidad asociada a infección por Enterovirus en neonatos con afección hepática y/o coagulopatía que va de un 24% a100%. El diagnóstico molecular oportuno y el manejo de soporte con terapia intensiva de apoyo son cruciales para lograr la supervivencia en estos casos.

A pesar de que no se dispone actualmente de un medicamento especí�co para el Enterovirus algunos autores recomiendan el uso de Inmunoglobulina en casos graves, la cual no fue necesaria en nuestro caso debido a su resolución espontánea7.

El caso presentado cursó con buena evolución luego de un manejo agresivo con ventilación invasiva, medicamentos inotrópicos y cristaloides demostrando los bene�cios de un manejo de soporte oportuno. Actualmente el paciente continúa controles en consulta externa.

Referencias1. Muñoz-Vélez M, Cabrerizo M, Zozaya C, Romero-Gómez

MP. Evolución favorable en un caso de enfermedad neonatal grave por Echovirus. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013;31(8):561-2.

2. R. Moreno. Hepatitis Fulminante. Rev Gastroenterol Mex. 2013;78 (Supl.1):101-2

3. Roque J, Ríos G; Pinochet C et al. Falla Hepática Fulminante en Niños. Rev Chil Pediatr 2009; 80 (2): 144-149

4. Schleiss MR, Patterson JC. Viral Infections of the Fetus and Newborn and Human Immunode�ciency Virus Infection During Pregnancy. Chapter 37 Enterovirus. In: Gleason CA, Devaskar S. Avery´s Diseases of the Newborn. 9 Edition. Saunders 2011. Págs. 494-498

5. González MM, Giraldo MA, Quintero L, Padilla L, Sarmiento L, Castaño JC. Prevalencia de enterovirus en recién nacidos y lactantes que consultaron a un centro de atención de primer nivel, Armenia, Colombia, 2009. Biomédica 2011;31:545-51

6. Lerma Sánchez M, Farga Martí A. Enterovirus: Características y diagnóstico. Revisiones temáticas SEIMC. España. 1998. http://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/viromicromol/enterovi.pdf

7. Miyata I, Hanaoka N, Okabe N et al. Echovirus 3 as another enterovirus causing life-threatening neonatal fulminant hepatitis. J Clin Virol. 2014; 59(2):132-4.


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Pediátr Panamá Vol. 43; N°3, 2014

La relación médico paciente es una relación �duciaria, es decir, basada en la con�anza. Es, además, una relación que no se establece con la �rma de documentos, sino que le es innata a la consulta del paciente, desde la primera vez. Y, es una relación que se fortalece en valores éticos, como lo son la autonomía y la justicia, la bene�cencia y la no maledicencia. Al menos, en el hemisferio occidental.

En esa relación también se dan dos elementos que, aunque se consideren indivisibles entre ellos, en la provisión médica de calidad, son, incluso, divergentes. Uno, la medicina curativa centrada en la familia, que es un concepto biopsicosocial: la unidad social -la familia- es el centro y motivo de la intervención médica individual. Es una concepción holística del manejo médico. El otro elemento es la medicina basada en la evidencia (MBE), donde el manejo médico o el arte de la medicina, se basa en la ciencia, en los hallazgos probados y duplicados de la investigación médica. La MBE promueve basar el manejo médico en conductas ordenadas por lo que cientí�camente se ha probado útil, y, evitar así, prácticas anecdóticas o tratamientos innovadores , de e�cacia no establecida. Sin embargo, la evaluación de probabilidades y riesgos en biomedicina no es inmutable, todo lo contrario, y cambia a medida que se van obteniendo más datos; realidad que no se debe soslayar en la relación médico paciente.

Hoy día, y magni�cado por las pobres intenciones de grupos sociales y religiosos intransigentes, se desestiman dos aspectos de esa relación, que afectan particularmente a los pediatras: (1) la con�dencialidad de los pacientes, no importa su edad; y (2), ¿a quién se le debe lealtad prioritariamente, al paciente o a sus padres? En estas discusiones, como en las piscinas sin �n, no importa cuánto sea el esfuerzo de los brazos y las piernas para avanzar, el cuerpo no lo hace. La propuesta es quemar energías en un pequeño espacio. Esto es lo que ocurre puntualmente cuando se discute sobre la obligación

del Estado en promover y asegurar una enseñanza integral de la sexualidad entre los niños y los jóvenes, que propende a mejorar resultados higiénicos públicos y la salud de estos segmentos de la sociedad.

No son extrañas ni escasas las situaciones donde se encuentran y desencuentran el principio de autonomía del paciente y el de bene�cencia del médico. Y esto lleva a la confrontación de tres paradigmas: el paradigma de la medicina centrada en el paciente, el paradigma de la medicina centrada en la enfermedad, y, el paradigma de la medicina centrada en el galeno. 1 Es necesario que entendamos que la postura médica, la medicina centrada en el galeno, tiene que alimentarse de argumentos probados y claramente expuestos. Pero para cumplir con los otros 2 paradigmas, el médico se debe a si mismo, no solo prudencia sino humildad; y, reconocer no solo el derecho del paciente o sus padres –la autonomía del paciente o la autoridad concedida a los padres- para escoger su terapia, sino también la corrección o asertividad cuando optan o pre�eren otra forma de manejo, aún cuando nos parezca, y en efecto sea, una postura que contraviene la nuestra.

El “cuidado centrado en el paciente” se enfrenta y confronta paradigmas contrarios en el encuentro clínico cotidiano: “la medicina centrada en la enfermedad” y “la medicina centrada en el médico”. Mientras el cuidado centrado en la enfermedad considera los aspectos biológicos de ella y sus complicaciones, el cuidado centrado en el médico no permite un equívoco o una dirección que ponga a riesgo la vida del paciente. Conocida la incertidumbre alrededor de las ciencias biomédicas y el hecho de que muchas de nuestras conductas obedecen a probabilidades y riesgos de poblaciones sin nombre ni apellido, cuando estamos ante una persona determinada, debemos centrar nuestro cuidado alrededor del paciente. Entonces se debe priorizar la preferencia personal de la familia frente a los riesgos y bene�cios de la enfermedad y del tratamiento.

Lecturas de bioética¿A quién obedece el pediatra?

1. Caruso Brown AE: Family-Centered Care and Evidence-Based Medicine in Con�ict: Lessons for Pediatricians. Hosp Pediatr 2015;5(1):52-54. www.hospitalpediatrics.org doi:10.1542/hpeds.2014-0082

Carta al Editor /Artículo de Opinión / Vargas

Autor: Pedro Ernesto Vargas, MD. FAAP, MSPP, Neonatólogo y Pediatra

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Este modelo de atención y asistencia donde la experiencia del paciente se valida en la decisión clínica sobre qué hacer, cómo hacer, cuándo hacer, no tiene aún arraigue en la comunidad médica porque no es fácil que nosotros los médicos dejemos de enfatizar nuestras decisiones sobre los derechos de la familia, porque el paternalismo médico está muy amarrado al erróneo concepto de que no nos equivocamos a pesar de aceptar la variabilidad de las probabilidades y la no certeza de los pronósticos. Esta situación es más dramática cuando el pediatra se responsabiliza de tomar las mejores decisiones por su paciente que no puede ni sabe tomar “las mejores decisiones”. A menudo desdeñamos la individualidad del paciente y las preferencias de la unidad familiar en aras de “curar”. Y en aras de curar, obstruimos el camino al “sanar”.

El evento más dramático de esta realidad es el concerniente a la vacunación y a sus esquemas. El argumento cientí�co debe presentarse con verticalidad, pero la decisión de los padres debe respetarse aún en la adversidad. Y nuestra humildad es tan anémica que consideramos que nuestra forma occidental de hacer y practicar la medicina no tiene parangón en la historia de la Medicina, por tanto, alejarse de sus establecidas conductas es alejarse del arte y la ciencia de la Medicina. Pues eso no es así. El privilegio que la medicina occidental concede al galeno no es un documento para dejar de escuchar al paciente y a sus familias.

El otro aspecto concierne a la autonomía que también es un valor para el médico o para el personal higiénico responsable del cuidado y asistencia del paciente. Esa autonomía tiene que respetarse de la misma forma que exigimos el respeto a la autonomía del paciente. En ocasiones el valor de la autonomía es una expectativa del paciente mientras que el valor de la bene�cencia es la expectativa del médico.

En situaciones explícitas, ambas partes deben conocer sus posturas y conocerse. Es entonces obligante que establecida aquel contrato del que hablamos al inicio de este escrito, ambas partes conozcan sus creencias y conductas en asuntos que a ambos conciernen.

Y aquí aparece en el escenario un asunto que no puede despreciarse: las llamadas aspiraciones paradigmáticas del cuidado de la salud. Ellas deben respetarse, no importa mis creencias o mis formas de vida. El respeto va desde la aceptación de las del paciente hasta mi retiro a tiempo del manejo del paciente. Si esto segundo ocurre, no hay espacio para el abandono del paciente sino para el relevo de responsabilidad médica. Un caso puntual es aquel concerniente a las creencias religiosas o a las posturas agnósticas y ateas, tanto del paciente como del instrumento del cuidado, ya sea médico, laboratorista, farmaceuta, enfermera, etc.

La relación médico paciente se edi�ca sobre un compromiso, y, como todo compromiso, exige concesiones de ambas partes o de todas las partes. Ambos, padres y pediatras, se comprometen a dar lo mejor de cada uno por el bienestar del niño. En ese propósito, las medidas propuestas para el manejo de la enfermedad o para su prevención, no siempre coinciden, ni siquiera por el solo hecho de que ambas partes, padres y pediatras, se proponen el mejor interés del niño. Debemos sacri�car algunos de nuestros criterios clínicos en aras de fortalecer la familia alrededor de sus enfermos mientras podamos lograr un balance adecuado de riesgos y bene�cios. 17/2/2015

[email protected]

Carta al Editor /Artículo de Opinión / Vargas


Dra. Martha P. Chan A. 1 Dra. Angie L. Miranda P. 2

Caso ClínicoSe trata de recién nacido de sexo femenino, segundo producto de madre de 21 años, G2P1C0A0, con 8 controles prenatales, tipaje O Rh positivo, VDRL no reactor y VIH negativo, quien nace vía vaginal en casa, atendido por el padre, con asistencia telefónica por el servicio de emergencias médicas 911, quienes trasladan a nuestra institución durante la primera hora de vida. Se evalúa paciente con peso de 2180g, talla: 47 cm, PC: 32 cm, con una edad gestacional de 37 semanas por examen físico. Llama la atención hipertelorismo, cuello ancho y corto, implantación baja del cuero cabelludo, orejas de implantación baja, tórax ancho, con aumento de la distancia intermamaria, edema importante de las cuatro extremidades, no se auscultan soplos ni galope.

Laboratorios de ingreso con hemoglobina 22.8 g/dL, hematócrito 70%, leucocitos 17 500/mm3, segmentados 63.6%, linfocitos 27.2%, plaquetas 106 000/mm3, creatinina 0.8 mg/dL, BUN 8 mg/dL, Ca 10.0 mg/dL, LDH 2045 U/L, AST 52 U/L, glucosa 28 mg/dl, albúmina 3.4 g/dl, PCR 0.7 mg/dl, tipaje O Rh positivo.

¿Cuál es su diagnóstico?a) Edema �siológico del recién nacidob) Linfedema congénitoc) Enfermedad de Milroyd) Insu�ciencia cardíaca congestivae) Síndrome de Turner

1 Pediatra Neonatóloga. Correo electrónico: [email protected] Médico Residente de Neonatología Hospital Materno Infantil José Domingo de Obaldía. David, Provincia de Chiriquí, República de Panamá.

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Desa�o Diagnóstico Pediátr Panamá Vol. 43; N°3, 2014

El síndrome de Turner (ST), síndrome Ullrich-Turner o monosomía X es un una enfermedad caracterizada por la presencia de un solo cromosoma X. Tanto fenotípica como genotípicamente son mujeres (por ausencia de cromosoma Y)1.

El espectro clínico del ST es muy variable. Aunque ningún hallazgo aislado es especí�co, los mismos con�eren en su conjunto un fenotipo muy característico, que en los casos típicos es prácticamente su�ciente para el diagnóstico. El retraso del crecimiento es el dato más constante presente en más del 90% de los casos.

Un signo característico que presentan estas niñas es el ensanchamiento relativo del tórax y de los hombros, constituyendo el tórax denominado “en escudo“, en ocasiones asociado a pectum excavatum. No obstante, debido a lo corto del tórax, este ensanchamiento es más aparente que real hecho que contribuye a dar la apariencia de un aumento de la distancia intermamilar. Las alteraciones de las extremidades son frecuentes, siendo el cubitus valgus uno de los signos clásicos más constantes (ángulo entre el eje del brazo y del antebrazo superior a 15º). El acortamiento del 4º metacarpiano es un hallazgo característico al igual que las falanges distales engrosadas. Otra alteración menos frecuente, pero más llamativa, es la deformidad de Madelung (deformidad en bayoneta), en la que se produce una subluxación dorsal de la extremidad distal del cúbito, proyectándose más allá de la super�cie del dorso de la mano. Por lo que respecta a las extremidades inferiores, se pueden encontrar anomalías similares, como la presencia de genu varo, y acortamiento del metatarso. El cuello es habitualmente corto, secundario a la hipoplasia de las vértebras cervicales.

El conjunto de alteraciones esqueléticas viene a con�gurar una apariencia externa de hábito recio ("stocky"). Algunas anomalías en el desarrollo de los huesos de la cara contribuyen a la con�guración de la facies característica de es�nge. Entre ellas destacan la retrognatia, micrognatia y maxilar superior poco desarrollado que resulta en un paladar ojival, responsable de la maloclusión dental. Otros rasgos faciales frecuentes son ptosis palpebral, estrabismo, hendidura palpebral antimongoloide, labio superior �no con las comisuras caídas y �ltro largo, epicantus e implantación baja de los pabellones auriculares con rotación posterior como consecuencia del desarrollo anómalo de los huesos de la base del cráneo. Estas anomalías óseas facilitan la patología a nivel del oído medio.

e. Síndrome de Turner

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Desa�o Diagnóstico


Uno de los hallazgos más típicos en el período neonatal es la presencia de edema en el dorso de pies y manos (linfedema), consecuencia de una alteración en el drenaje linfático. Este drenaje linfático anómalo repercute en la formación de otros órganos, dejando otras secuelas, además del linfedema, como el pterigium colli o cuello alado, que procede del higroma nucal presente durante la vida fetal; la reabsorción del mismo da lugar a los característicos pliegues cutáneos del cuello, así como a la implantación baja del cabello y al despegamiento de los pabellones auriculares. La ptosis palpebral, el desarrollo hipoplásico de las mamilas, la con�guración de las uñas, que son hipopásicas, estrechas y convexas, las malformaciones de la arteria aorta, podrían ser también secundarias a las alteraciones linfáticas. El linfedema tiende a revertir después del nacimiento, pero en algunas pacientes persiste o reaparece ante determinadas circunstancias como el estrés, tratamiento con estrógenos o con hGH. En la piel son frecuentes los nevus pigmentarios, las teleangiectasias y las cicatrices queloides2,3.

El diagnóstico lo sugieren las diversas características clínicas propias del síndrome y se con�rma mediante el cariotipo.

El edema �siológico del RN se desarrolla dentro de las primeras 24 horas y usualmente persiste hasta por una semana. La hipoxia intrauterina, acompañada por un aumento de la osmolaridad plasmática, puede inducir movimiento de agua desde la circulación materna hacia la fetal, causando edema; en este contexto, también puede colaborar un aumento de la permeabilidad capilar.

El linfedema congénito es el aumento de volumen de los miembros superiores o inferiores que aparece de forma espontánea y sin causa conocida. El desarrollo psicomotor es normal, no se presentan otras malformaciones anatómicas ni �siológicas aparentes, y no se observan alteraciones especí�cas en los exámenes paraclínicos. Se puede asociar tardíamente con tumores.

En la etapa neonatal no es habitual encontrar edema como parte de una insu�ciencia cardiaca cuando éste aparece, se observa en sitios declives como la espalda o los glúteos y generalmente se asocia a obstrucciones izquierdas graves como la estenosis aórtica crítica, coartación aórtica crítica u otras condiciones eventualmente letales como miocardiopatías y el origen anómalo de la coronaria izquierda de la arteria pulmonar4.

Referencias1. Barreda AC, González Casado Bouthelier I, Gracia R.

Síndrome de Turner. Protoc diagn ter pediatr. 2011;(1):218-27.

2. Pinsker JE. Clinical review: Turner syndrome: updating the paradigm of clinical care. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(6): E994-1003

3. Ruggieri V, Arberas C. Síndromes genéticos reconocibles en el período neonatal. Medicina (Buenos Aires) 2009; 69 (1) suppl1: 15-35.

4. Coyote-Estrada N, Arévalo-Salas A, Valencia-Mayoral P. Recién nacida con edema generalizado, Bol Med Hosp Infant Mex, 2008;65(2):139-147.


MIEMBROS ACTIVOSCAPÍTULO DE PANAMÁ1. ABADI, ELÍAS 2. ABARCA, ALVARO 3. ABOOD, MANUEL 4. AH CHÚ, MARÍA S. 5. ALARCÓN, EDGARDO 6. ALDEANO, NELLY7. ALEMÁN, ARINDA 8. ALMARIO, JOSÉ 9. ALMILLATEGUI, ALETH 10. ALMILLATEGUI, DIVA 11. ALTUNA, MARCO12. ALVARADO, AMARILIS13. ALVARADO, MANUEL14. ANDERSON P., DALIA DE 15. ANGUIZOLA, EDGAR 16. APARICIO, LIDIA 17. APPLETON, IRINA 18. ARAÚZ, ISAAC 19. ARCIA, ALINA 20. ARDINES, JULIÁN 21. BAMBÚ, MIGUEL 22. BARRERA, MARSELLA 23. BATISTA, CRISTINA 24. BEJARANO, RODERICK 25. BERMÚDEZ, BRISEIDA 26. BERNETT, LUIS FELIPE 27. BETHANCOURT LOURDES28. BIENDICHO, CECILIA 29. BISSOT, ALBERTO 30. BONAGA, DILIA 31. BOYD, JAIME 32. BRADSHAW, RENÉ 33. BRAVO, FRANCISCO

MIEMBROS FUNDADORESBURGOS, EDGARDO +CRESPO, RICAURTE ESQUIVEL, JOSÉ RENÁN +MOSCOSO, PEDRONUÑEZ, PEDRO VASCOSOUSA LENNOX, CARLOS +VALLARINO, JOAQUÍN +VARELA, HERMELINDA CAMBRA+

MIEMBROS EMÉRITOSABADI, ELÍASBISSOT, ALBERTOCHORRES, DORIS EDe OBALDÍA, GUSTAVODe LEÓN, SIVIARDODILLMAN, LUDWIGGARCÍA A, RAMIROGARCÍA, RICAURTEGOYTÍA, ABDIELLUZCANDO, MANUELMEDINA, LUCÍAMIZRACHI, ALBERTONAAR, HUMBERTOOLIVARES, LEONOROWENS, CRISEIDA +PALACIOS, EDUARDO +POVEDA, RODOLFO +RODRÍGUEZ, JOSÉ LUISROS-ZANET, JOSÉ G.RUÍZ RISO, FÉLIX EMILIOSAGEL, EDGARSALAMÍN, GUSTAVOSTANZIOLA, EGBERTOURRUTIA, ROLANDOVÁSQUEZ M, MANUEL OCTAVIOVILLALAZ, RENÉWILSON, DOROTHY

34. BRAWERMAN, CRISTINA DE 35. BROCE, DIDIO 36. CABALLERO, GLAVER 37. CABALLERO, NATIVIDAD 38. CAICEDO, MIRNA 39. CAJIAO, MARVIS C. DE 40. CAMPOS, DIGNA41. CANTÓN, CELIA 42. CARDENAS, BETZABÉ 43. CARDOZE, DENNIS 44. CARR, SANDRA 45. CASAL, LUIS 46. CASTAÑO, ELIZABETH47. CASTILLO, CARLOS 48. CASTILLO, EVELYN 49. CASTREJÓN, MARÍA M. 50. CEBALLOS, ILEANA 51. CEDEÑO, DIANA 52. CEDEÑO, RUBÉN 53. CENTELLA, YILA 54. CERRUD, LEONEL 55. CESPÉDES, MOÍSES 56. CHANIS, LUIS 57. CHÁVEZ, TERESA DEL C. 58. CHEN, ELSA 59. CHEN, LUIS 60. CHENG, ERICK 61. CHEPOTE, ALBERTO 62. CHING, OMAR 63. CHONG, DEMETRIO 64. CHUNG, ADRIANA 65. CONCEPCIÓN, ERIKA 66. CORDOBA, GILBERTO


67. CORONADO, LUIS 68. CORRALES, VALENTIN 69. CORREOSO, NITZIA 70. CORRO, MARY 71. COSSIO, GLADYS 72. CUEVAS, NORIS 73. DE GRACIA, MANUEL 74. DEJUANE, MARIA 75. DE LEÓN, HUMBERTO 76. DE LEÓN, LISSY 77. DELGADO, JUSTINO 78. DÍAZ, ANALINDA DE 79. DÍAZ, ERIC 80. DÍAZ, LESBIA 81. DÍAZ, MARISSA 82. DÍAZ, VIRGINIA 83. DÍAZ, ZARINA 84. DOMÍNGUEZ , ELIDIA85. DOMÍNGUEZ, YESICA86. DONATO MARCO87. DUCRUET, STELLA88. DUTARI, JOSÉ 89. ELLIS, DAVID 90. ESCALA, MELIDA 91. ESPINO, ROSINDA 92. ESPINOSA, HONORINA 93. ESPINOSA, MANUEL 94. ESQUIVEL, RAUL 95. ESTRADA, LISBETH96. ESTRIPEAUT, DORA 97. FERGUSON, KATHIA 98. FERNÁNDEZ, LUIS 99. FEUILLEBOIS, JUDITH 100. FIGUEROA, GISSEL 101. FLORES, MARLENE 102. FORERO, ILENIA 103. FRANCO, ELIA 104. GALLARDO, PAUL 105. GAONA, DILIA 106. GARCÍA A., RAMIRO 107. GARCÍA B., RAMIRO

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311. NOVOA,OLMEDO 312. PARRA, JOHNY313. SÁNCHEZ MASSA, ENRIQUE314. SANJUR, GLARISSA315. SILVERA, LUZ316. TEJEDOR, GRACIELA317. ZÁRATE, RAÚL

CAPITULO DE AZUERO318. ALEXANDER, MARINA319. BARRIOS , AMÓSTELES320. BATISTA, ALVARO321. BAULE, JOSÉ322. CAMARGO, ELIGIA323. CHEN, JOAQUIN324. CRESPO, DAGOBERTO325. DELGADO, SATURNINO326. ESCALONA, AURELIO327. FRANCO, PABLO328. JAÉN, JORGE329. JARAMILLO, JANO330. LURIAS, JUAN331. MCLEAN, MARLENE332. MORENO, ALVARO333. OSORIO, ADOLFO334. PÉREZ,DORA335. SAAVEDRA, ITZEL336. SEQUEIRA, EDITH337. THOMAS , CORNELIA338. VÁSQUEZ, NAZARETH

IN MEMORIAMABDULNABI, ARTUROAGUILAR, OSCARARAUJO, HERÓNIDESBARRERA, EDGARDOBATISTA, CARLOSBENEDETTI, LEOPOLDOBURGOS, EDGARDOJOHNSON MARÍACASTILLO MEJIA, CÉSAR

CARRIZO, HUMBERTOCELLIS, BLASESCALA, MANUELGONZÁLEZ B., GUILLERMOGONZÁLEZ REVILLA, ANTONIOMARTÍZ, HERNANDOMORALES, IRISPAREDES, JOSÉ A.PAZ MEDINA, OSCARRAMOS, GREGORIOSÁNCHEZ, LIGIASCHAW, ANTONIOSOSA GARCÍA, GONZALOSOUSA LENNOX, CARLOSSIU, ROSATHOMPSON, ENMANUELVALLARINO, JOAQUINVEGA, LUIS

MIEMBROS HONORARIOSABALLI, ARTUROALBORNOZ, CARLOSALMENDAREZ, SALVADORREV.BÁRCENAS,FRANCISCO JAVIERBISSOT DE GRACIA,ALBERTO+LICDA. BOYD DE PÉREZ-BALLADARES, DORACLUB ACTIVO 20-30COFIÑO UBICO, ERNESTOSRA. CÓRTES , MARGARITACRAVIOTO, JOAQUÍNDORANTES, SAMUELMONSEÑOR EMILIANI, RÓMULOFOLGER, GORDON MSR. FORD, THOMASGAROFALO, OFELIA +GIGUENS, WASHINGTON +HUGUES, JAMESJURADO GARCÍA, EDUARDOLORENZO Y. DE IBARRETA, JULIO +LUGO, GUSTAVOMENENGHELLO, JULIO +

MORGAN, MARYMOSCA, LIDIO GMUGÍA, RAMOSNELSON, WALDO+PEIROTEN, FORTUNATOPOTTS, WILLISSANTOS, DAVIDSR. SCHUMAN, JEROME LSHIRLEY, HARRISSOTO, RAFAELTEMESIO, NELLY

MIEMBROS ASOCIADOSARIAS, MARÍA I. deFIGUEROA, ALFREDOLEÓN, ABDIELMARTÍNEZ, ALEJANDROROY, ELBA MARGARITATAPIA, ARTUROVELÁSQUEZ, OSVALDO

MIEMBROS CORRESPONDIENTESRUBYL, VICTORZAPATEIRO, JORGE


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Los miembros del Comité (su tamaño y composición) es determinado por la Junta Directiva de la Sociedad Panameña de Pediatría, que es su organismo ejecutor, y en consonancia con las consideraciones que hagan quienes presiden los otros comités consultivos de la Sociedad o el mismo Comité Editorial. El Comité Editorial es libre de la toma de decisión, publicación, diagramación y aceptación o no de artículos y que sólo depende económicamente de la Sociedad Panameña de Pediatría para su publicación y consecución de patrocinadores.

La duración del Comité Editorial se establece por un término de 5 años, con un número ilimitado de reelecciones. El Comité Editorial tiene: (1) un Editor; (2) un máximo de dos Editores. Asociados; (3) un Consejo Editorial, de número variable; (4) un 33% de los miembros del Comité Editorial será constituido por Editores Internacionales. Aquellos que colaboran en la revisión de artículos o trabajos no son miembros activos del Comité Editorial y se les reconoce como Revisores Externos.

Solamente puede constituir el Comité Editorial los miembros, es decir, aquellos que se activan regularmente en la Sociedad Panameña de Pediatría y que mantienen al día sus obligaciones �nancieras.

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Especí�cos1. Escoger y determinar el contenido y la autoría de la Nota

Editorial que debe aparecer en todos y cada uno de los números de Pediátrica de Panamá, vigilando celosamente que no se lesionen personas ni instituciones, ni la verdad y la objetividad de hechos y presentaciones, y que se observen los �nes y objetivos de la Sociedad Panameña de Pediatría.

2. Revisar y criticar con metodología cientí�ca, ánimo constructivo y miras a su publicación todos y cada uno de los trabajos presentados al Comité con tal efecto.

3. Reunirse con la periodicidad necesaria para la discusión pronta de todos los aspectos que tienen que ver con la exitosa publicación de Pediátrica de Panamá.

4. Consultar con expertos cientí�cos, especialistas médicos o quirúrgicos sobre aspectos que así lo requieran, tanto para la crítica de los trabajos presentados para publicación como para la enunciación de opiniones, revisiones de tópicos u otros aspectos que le den estatura y seriedad cientí�ca a Pediátrica de Panamá.

5. Coordinar funciones y �nes con otros Comités de la SPP con el objeto de perfeccionar y facilitar la publicación de la producción cientí�ca nacional.

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5. El autor o los autores de trabajos de investigación indicarán si las hay, las fuentes de �nanciación en el manuscrito.

6. Los trabajos deben ajustarse a las normas éticas de toda investigación realizada con sujetos humanos o animales. Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles, fueron realizados previa obtención del consentimiento informado de los padres y asentimiento del paciente si es aplicable.

7. Todo trabajo será evaluado por pares revisores, de los cuales por lo menos uno será un revisor externo no miembro del Comité Editorial escogido por el Editor.

8. Una vez revisados y si los revisores o el Consejo Editorial proponen modi�caciones, el autor o autores serán noti�cados, debiendo el autor remitir el original corregido en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la noti�cación enviada por el Editor.

9. Los originales aceptados para su publicación quedarán en propiedad de la Sociedad Panameña de Pediatría y no podrán ser reimpresos sin permiso de Pediátrica de Panamá.

SECCIONES DE LA REVISTATrabajos OriginalesSon los trabajos de tipo analítico, estudio de casos y controles, estudios de cohorte y ensayos controlados de investigación clínica, farmacológica ó microbiológica. Se admitirán hasta 8 tablas y/o �guras. Las referencias bibliográ�cas no serán superior a 30 (el 75% de las cuales tendrán menos de 5 años de publicadas).

Casos ClínicosSon los trabajos que describen uno o más casos clínicos originales de particular interés y que aportan conocimiento de la enfermedad. Se admitirán hasta 5 tablas y/o �guras y por lo menos 10 referencias bibliográ�cas (el 75% de las cuales tendrán menos de 5 años)

Trabajos de Revisión o Educación continuadaSon trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde se investiga el tema y se revisa la bibliografía escrita hasta la fecha. Estos trabajos serán solicitados por el Editor o el Consejo Editorial previamente, se pueden desarrollar en un solo número o en varios números de la revista.

Desafío DiagnósticoEs la presentación abreviada del cuadro clínico de un caso, junto con una foto o imagen, donde se presentan diferentes alternativas diagnósticas y la presentación de una breve revisión bibliográ�ca del diagnóstico correcto (no mayor de 5 referencias). EditorialEs la opinión vertida por el editor o un miembro del comité editorial o de un autor de prestigio invitado sobre un tema de interés en pediatría o de actualidad.

Cartas al EditorBrinda la oportunidad a los autores de responder a comentarios, críticas o preguntas relativas a los artículos recientes de la revista enviadas por los lectores, así como observaciones o experiencias basadas en evidencia , se podrán presentar de forma resumida, se admitirán 1 tabla y/o una �gura y un máximo de 10 citas bibliográ�cas.


De Otras Revistas y ComunicacionesSe realizan resúmenes de artículos de interés pediátrico, publicados en revistas cientí�cas o en sitios web de de prestigio.

PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS1. Los manuscritos deben presentarse a doble espacio, en

páginas 8 ½ x 11 pulgadas (21.8 x 28.3 cm) con márgenes de 1 pulgada a cada lado y un máximo de 25 líneas por página. Todas las páginas deben estar enumeradas en forma secuencial, en el margen inferior derecho. En el margen superior izquierdo deben llevar el apellido y la primera letra del nombre del autor responsable. Se recomienda la redacción del texto en impersonal.

2. Cada sección del manuscrito debe comenzar en una página nueva siguiendo el orden que se sugiere a continuación:

a. Página inicial lleva el título en español e inglés, el nombre de los autores comenzando por el autor responsable, con su título profesional, el cargo que ocupan y a�liación institucional o lugar de trabajo de los autores o donde se llevó a cabo el trabajo. Dirección física y de correo electrónico de contacto del autor para dirigir la correspondencia.

b. Segunda página debe incluir el resumen y palabras claves en español, no debe exceder las 250 palabras y debe presentarse en la modalidad estructurada ó estrati�cada que consiste en llevar los siguientes subtítulos: Introducción, Material y métodos, resultados y conclusiones. Los subtítulos van en molde itálico. Los casos clínicos deben presentar el resumen y las palabras claves en español e inglés.

c. Tercera página debe incluir el resumen (abstract) y palabras claves (keywords) en inglés y siguiendo las mismas instrucciones que para el resumen en español, la modalidad estructurada o estrati�cada, con subtítulos en itálica: Introduction, Material and Methods, Results y Conclusions. Al �nal del abstract se anotan no más de 5 keywords.

d. El texto del artículo se inicia en la cuarta página y se organiza en secciones. Cada sección se inicia en una página nueva y en el siguiente orden: Introducción, Material y Métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones, Reconocimientos o Agradecimientos, Referencias, Leyendas de las grá�cas, �guras o dibujos y fotografías y tablas.

e. En Materiales y Métodos se describirá la selección de pacientes, la información técnica relativa a los procedimientos empleados y los métodos estadísticos utilizados y el software utilizado.

f. Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga, asegúrese de que antes de su uso lo ha señalado en el texto, por ejemplo: Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM).

g. Los resultados se presentarán en el texto o en las tablas ó grá�cas, �guras o dibujos. No repita o reitere resultados ya tabulados en el texto ni abuse de las ilustraciones.

h. Todas las referencias bibliográ�cas deben citarse en la secuencia de aparición en el texto y deben ir en una página diferente identi�cada como Referencias. En el texto se identi�carán con números arábigos consecutivos en la parte superior de la línea y separadas por comas cuando hay más de una cita para la misma referencia. Estos números corresponden a los enunciados en la sección de Referencias. Cada referencia debe mantener la numeración de cuando fue citada por primera vez. Se usará el estilo de Vancouver para la presentación de las citas de Referencias disponibles en http://www.icmje.org.

i. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus disponible en http://ncbi.nlm.nih.gov /entrez/jrbrowser.cgi.

A continuación ofrecemos algunos ejemplos:

Artículos de RevistaAutor(es): apellido, inicial(es) del nombre(es) sin puntos y separados de los otros por comas. Nombre del artículo en lengua original. Nombre de la revista (Abreviada en itálica) seguido por el año; volumen (número): páginas inicial y �nal.


Sin son más de 6 autores solamente se enuncian los 3 primeros y se agrega la abreviatura et al.

Ejemplo:Wong JC, Quintero O, Andrade PO. El manejo de las heridas traumáticas del colon. Rev Med Panamá 1989; 14 (1):26-32

LibrosAutor(es); apellido, inicial (es), del (os) nombre(s). Título del libro(en su lengua original). Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora, año y páginas de referencias.

Ejemplo:Stevenson R. The Fetus and newly born infant.2nd ed. St. Louis. Mosby Co. 1977; 199-209.

Capítulo de un libroAutor(es): apellido, inicial(es) del (os) nombre(s). Título del capítulo (en su lengua original). En (en Itálica): autor o editor y título del libro. Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora, año y páginas de referencias.

Ejemplo:Hanshaw JB. Cytomegalovirus. En: Remington &Klein editors. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 2a ed. Philadelphia. W.B. Saunders Ed.1983:104-42.

Citaciones de la Web (electrónicas)Título del artículo. Punto .Sitio dela web. Punto. Disponible en: http://www. (forma usual de deletrearlo).Fecha en que se consultó. Punto.

Ejemplo:Transmisible Spongiform Encephalopathies.Advisory Committee. US Food and Drug Administration Web site .Disponible en: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/97/trams{t3345t2/pdf/ consultado el 1 de junio de 2000.

TablasLas tablas deben presentarse a doble espacio y en páginas separadas con el título y la leyenda en la parte superior izquierda. Deben numerarse en orden de aparición y usando números arábigos y en el texto se mencionaran en forma secuencial o consecutiva. Si se utilizan abreviaturas en la tabla deben explicarse a pie de tabla por ejemplo: PAM: presión arterial media. Tendrá un título en la parte superior que describa concisamente su contenido.

Para los pies de nota se utilizarán letras del alfabeto consecutivas, italizadas, en minúsculas y sobre-escritas (en la parte superior de la línea), por ejemplo: a,a.

FigurasSe podrán publicar en blanco y negro o en colores; si se utilizan fotografías de personas identi�cables, es necesario tener la autorización para su publicación. Las microfotografías deben incluir escala de medidas. No envié fotocopias. Las �guras, sean fotografías, dibujos o grá�cas deben numerarse de acuerdo a la aparición en el texto, y en el reverso debe aparecer el número de la �gura, nombre del autor responsable y con una �echa la orientación de las mismas. El título de la �gura se colocará debajo de la foto ó grá�ca.

Figuras digitalesSi se pueden enviar las �guras en formato digital, es recomendable usar los formatos bmp, jpg a 300 dpi (puntos por pulgadas). Si las �guras no son originales se deben obtener permiso de reproducción.


Patrón para evaluación de artículos(“Revista Pediátrica de Panamá”)

Manuscrito:

Autores:

Tipo de artículo revisado: a. Casos Clínicos b. Artículo de Investigación

Fecha de recibido para su revisión:

Fecha de devolución al editor:

Evaluación:

- Originalidad:

- Claridad expositiva:

- Uso correcto del lenguaje:

- Calidad Técnica:

- Validez interna (Diseño y metodología adecuada):

- Validez externa ( Los resultados y/o la teoría presentados son generalizables o se pueden reproducir):

- Adecuación de la bibliografía:

- Importancia del tema:

- Se cumplen los principios deontológicos: (Si aplica)

- Aportación del tema:

Preguntas al autor:

Recomendaciones:

Evaluación �nal

1. Aceptado para publicación.2. Aceptado como reporte breve o brief report.3. Aceptado con modi�caciones y reevaluación.4. Rechazado

AAh Chú MS 2014; 43 (1): 31-35Araque D 2014; 43 (1):18-22

BBracho A 2014; 43 (1):18-22

CCaicedo M 2014;43(3):18-24Cammarata-Scalisi F 2014; 43 (1):18-22Cammarata-Scalisi G 2014; 43 (1):18-22Cammarata-Scalisi ME 2014; 43 (1):18-22Chanis Águila R 2014; 43 (1):23-30Carrillo M 2014; 43 (2):15-24

DDejuane ME 2014; 43(3):30-33De la Guardia A 2014; 43 (1):23-30de Moreno N 2014; 43(3):8-17Díaz VE 2014; 43 (2):25-34 Di Lorenzo-Cammarata G 2014; 43 (1):18-22Donato M 2014; 43 (1):36-43, 2014; 43 (2): 25-34 Dutari JE 2014; 43 (1): 31-35, 2014; 43 (2): 25-34

EEspino C 2014; 43(3):8-17Estripeaut D 2014; 43(3):30-33

FFlores M 2014; 43 (2):6-14

GGil del Real P 2014; 43 (2):35-40Guerrero M 2014; 43 (3):25-29Gumina R 2014; 43 (1):18-22

HHo-Urriola J 2014; 43 (2):35-40

JJulio E 2014; 43 (1):31-35

LLacruz-Rengel MA 2014; 43 (1):18-22Lince AM 2014; 43 (2):25-34 López-Castillo H 2014; 43 (1):6-17 2014; 43 (2): 6-14Luciani K 2014; 43 (3):25-29

MMc Calla R 2014; 43 (1):31-35Méndez J 2014; 43(3):18-24

NNieto Ramos J 2014;43(3):8-17Norero X 2014;43(3):30-33

OOchoa JL 2014; 43 (2):6-14

PPolicart R 2014; 43 (2):35-40

QQuiróz E 2014; 43(3):8-17

RRíos M 2014;43(3):30-33Rodríguez G 2014; 43 (2):25-34 Rowley S 2014; 43 (1):23-30 Rueda K 2014; 43 (1):31-35

SSánchez A 2014; 43 (1):31-35Stock F 2014; 43 (1):18-22

TTapia A 2014; 43(3):18-24

VVargas T 2014; 43 (2):43-46 Vernaza V 2014; 43 (2):25-34 Villegas J 2014; 43(3):18-24

WWerth L 2014; 43 (1):23-30Williams Y 2014; 43 (2):15-24


Índice Acumulativo de Autores 2014

Frases Célebres / Quotations

"La gratitud, como ciertas �ores, no se da en la altura y mejor reverdece en la tierra buena de los humildes.”José Julián Martí Pérez (1853-1895) Periodista, escritor y político cubano.

"Aquellos que educan bien a los niños deberían ser más honorados que los que los producen; los primeros solo les dan la vida, los segundos el arte de vivir bien.” Aristóteles (384-322 A.C.) fue un polímata: �lósofo, lógico ycientí�co de la Antigua Grecia.

“Nuestra vida siempre expresa el resultado de nuestros pensamientos dominantes.” Søren Aabye Kierkegaard (1813-1855); fue un prolí�co �lósofo y teólogo danés.

“Frecuentemente hay más que aprender de las preguntas inesperadas de un niño que de los discursos de un hombre.”John Locke (1632-1704) fue un pensador inglés considerado el padre delempirismo y del liberalismo moderno.


En e

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Diciembre, Volumen 43, Número 3, 2014. - spp.com.pa · Mayra Wong Dr. Max Ramírez Dr. César...

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