MÉTODO CLÍNICO PARA DETERMINAR MÉTODO CLÍNICO PARA DETERMINAR O PREPARO APICAL IDEAL O PREPARO APICAL IDEAL

Roland Weiger, Tibor Bartha, Matthias Kalwitzki, and Claus Löst, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:686-91

Alunos: Tereza PedrosaPaulo FragaLeandro LisboaAmanda NóbregaKatiane TavaresNatália SoaresAmanda LeiteAna Karla Wanderley

Curso de Endodontia 2009 ABO/AL

Inês Jacyntho InojosaDaniel Oliveira Pinto

Maria Lúcia Feitosa

O objetivo deste estudo foi desenvolver um método para

determinar o tamanho do preparo apical(APS) ideal.

Foram utilizados molares superiores e inferiores de seres humanos, com formação radicular completa, sem sinais visíveis de reabsorção externa e ausência de tratamento endodôntico prévio;

Um total de 80 molares com 242 canais radiculares foram selecionados;

16 canais radiculares tiveram que ser excluídos devido a presença de obliteração, fratura radicular, fratura de instrumento antes de medir o diâmetro apical.

Foram retiradas radiografias periapicais pré-operatórias para verificar o comprimento dos canais radiculares e registrar curvatura dos mesmos;Após abertura de acesso , os canais radiculares foram explorados e medidos até o forame utilizando-se lima 06 O CT (1WL) foi definido utilizando-se lima 06 conectada a um localizador apical ( Root ZX);O alargamento dos terços cervical e médio foi realizado através de instrumentos rotatórios de NiTi taper 06 (HERO), utilizando-se a técnica coroa-ápice para eliminar as interferências cervicais;

PREPARO DOS DENTES

Preparo dos Terços Cervcial e Médio dos Canais:

Mesiovestibular, Mesiolingual e Distovestibular:Brocas GG 2 e 3, para os terços cervicais seguida de utilização de limas HERO 20 .06 para os terços médios.

Distal e Palatino:Brocas GG 2 a 4 para os terços cervicais seguidas de limas HERO 20 e 30 .06 para instrumentação dos terços médios;

•Nos canais ovais , os instrumentos HERO trabalharam com movimentos circunferenciais •Os canais foram irrigados com NaOCl a 1% e o terço apical (cerca de 4mm) não foi instrumentado.

Após a realização do pré-alargamento, instrumentos especiais (SIs) foram confeccionados para medir o diâmetro apical do canal radicular;

Estes instrumentos não possuíam taper nem haste helicoidal, a fim de permitir um acesso livre à região apical, sem prender-se em áreas distantes do terço apical do canal radicular;

Os SIs possuíam vários diâmetros e foram confeccionados em aço inox (tamanhos 08, 10, 12.5, 15 e 17.5) e NiTi (tamanhos 20, 25, 30, 35, 40 e 45).

Os SIs foram inseridos passivamente no canal radicular, começando pelo instrumento especial 08, até alcançar o comprimento de trabalho .

O SI mais calibroso que encontrava alguma resistência para alcançar o comprimento de trabalho, foi registrado dentro do limite de 1mm e o seu diâmetro (dSI ) foi relacionado às medidas anatômicas determinadas microscopicamente.

Instrumento especialmente desenhando para calibrar o diâmetro apical do canal , comparado a uma lima rotatória com taper 0,.4mm

Instrumento Especial

(SI)

Os canais radiculares foram seccionados transversalmente a 1 e 2mm do ápice radicular, através da utilização de discos diamantados, posicionados perpendicularmente ao canal radicular;

Cada corte transversal foi enxaguado com solução salina e depois corado com solução de fucsina para demarcar o contorno do canal radicular;

Os mesmos foram examinados sob luz microscópica com aumento de 14.4 vezes e em seguida fotografados;

Os slides foram projetados e um examinador determinava qual o diâmetro de um determinado instrumento teria a capacidade de remover completamente a camada mais interna da parede dentinária do canal radicular;

Para os canais ovais , o maior diâmetro da secção transversal era medido e definido como tamanho ideal do preparo apical (APS) ;FIGURA 2

Para os canais radiculares circulares, o tamanho ideal do preparo apical (APS) era considerado quando pelo menos 0,1 mm da parede de dentina do canal radicular pudesse ser removida.

FIGURA 2- Corte do canal radicular com o contorno da anatomia original (canal radicular em cinza) , seccção transversal circular do diâmetro do SI (laranja) e do instrumento com o diâmetro do preparo apical ideal em azu l(APS)

Contorno original do canal

Diâmetro do SI

Diâmetro do preparo apical (APS) ideal

Para cada nível (1mm e 2mm do ápice) o dSI (diâmeto do SI) foi

relacionado ao APS (Tamanho do Preparo Apical). Para fornecer

uma base para a equação y =dSI + x foi definido um “x” como fator

de correção para cada tipo de canal . A variável y foi calculada para

x = 0.3mm( + 6 limas com aumentos consecutivos em D0 de

0,05mm) x = 0.4mm ( + 8 limas com aumentos consecutivos em D0 de

0,05mm) , x = 0.5mm ( + 10 limas com aumentos consecutivos em D0 de

0,05mm ) e x = 0.6mm ( + 12 limas com aumentos consecutivos em D0 de

0,05mm) . A frequencia de casos que resultou em um preparo apical

completo (y ≥ APS) foi computada com um intervalo de confiança (CI)de 95% para cada tipo de canal radicular. Valores acima dos intervalos de confiança indicavam que existia diferença estatisticamente significativa

Um total de 226 canais foram preparados para a medição da região apical, porém 14 canais radiculares foram excluídos por conter um forame apical comum ou por impedir a inserção passiva do SI até a região apical;

Nos 212 canais radiculares remanescentes, o SI chegou até a parte mais apical dos canais radiculares;

O parâmetro para determinar o APS (Tamanho do Preparo Apical) foi relacionado ao dSI em 210 canais radiculares, pois as secções transversais de 2 casos não se encontraram adequadas para análise microscópica;

Em 191 canais radiculares ,(90%), foi possível utilizar um SI com diâmetro de 0,15 mm ou maior.

APS Canal Distal

Canal Mésio

Vestibular

Canal Mésio

Lingual

Canal Palatino

Canal Mésio

Vestibular

Canal Disto

Vestibular

Média95%CI

O,530,45-0,60

0,480,42-0,54

0,460,40-0,52

0,520,46-0,58

0,480,40-0,47

0,370,32-0,43

Tabela III – Média dos valores para o tamanho do preparo apical (APS ) mínimo.

Molar Inferior Molar Superior

CI= Intervalo de Confiança

Fator X (em

mm)

0,.30 0,40 0,50 0,60 0,30 0,40 0,50 0,60 0,30 0,40 0,50 0,60

Incompleto

23 55%

13 31%

7 17%

1 2%

15 42%

10 28%

6 17%

3 8%

11 34%

9 28%

3 9%

2 6%

Completo

19 45%

29 69%

35 83%

41 98%

21 58%

26 72%

30 83%

33 92%

21 66%

23 72%

29 91%

30 94%

X (em mm)

0,.30 0,40 0,50 0,60 0,30 0,40 0,50 0,60 0,30 0,40 0,50 0,60

Incompleto

14 40%

4 11%

3 9 %

2 6%

11 30%

10 28%

7 19%

5 14%

3 10%

3 10%

1 3%

0 0%

Completo

21 60%

31 89%

32 91%

33 94%

25 70%

26 72%

29 81%

31 86%

26 90%

26 90%

26 90%

29 100%

Molar Sup. Palatina Mésio-Vestibular Mésio-Lingual

TABELA IV- Frequencia dos tamanhos apicais que resultam em completa remoção das paredes dentinárias , em relação ao fator x somado ao diâmetro do Instrumento Especial (dSI) a 1mm

Molar Inf. Distal Mésio-Vestibular Mésio-Lingual

Como a primeira lima que se adapta apicalmente (First Apical Bend File- FABF) pode não refletir o diâmetro apical devido as interferências dentinárias presentes no canal ou pela presença de canais ovais , é provável que a dentina não seja totalmente removida circunferencialmente do canal , pelo uso convencional da regra de ampliar com 3 instrumentos acima do FABF.

No presente estudo , os canais foram pré alargados , mas ao invés de limas convencionais para obter o diâmetro apical anatômico, foram usadas limas cilíndricas, sem conicidade , chamadas instrumentos especiais (SI). Isto permitiu a fácil introdução do instrumento no canal sem que o mesmo ficasse prematuramente preso nas interferências dentinárias coronárias ao terço apical.

No presente estudo , quando o tamanho do preparo apical (APS) dos canais mesio vestibulares e disto vestibulares de molares superiores) e mesio linguais, fosse equivalente ao diâmetro do SI (dSI) + 0,3mm (mais 6 limas com aumentos consecutivos em D0 de 0,05mm) , um preparo apical completo em 70%-90% dos casos seria realizado.

Quando o tamanho do preparo apical (APS) dos canais palatino , distal e mesio vestibulares(molares inferiores) , fosse equivalente ao diâmetro do SI (dSI) + 0,4mm (mais 8 limas com aumentos consecutivos em D0 de 0,05mm) , um preparo apical completo em 69%-89% seria realizado.

Quando não houver um instrumento especial (SI) disponível e na impossibilidade de obter o diâmetro apical anatômico aproximado , os clínicos deveriam tentar ampliar apicalmente os canais mesio lingual, mesio vestibular e disto vestibular até uma limas 45-50 e nos canais distais e palatinos até uma lima 60-65.

Preparos apicais pouco ampliados , como por exemplo , até uma lima 25 ou 30 nos canais mesio vestibulares , leva na maioria dos casos a uma instrumentação deficiente da região apical. As observações microscópicas realizadas neste estudo estão em acordo com os estudos de Kerekes e Tronstad , que demostraram claramente que diâmetros de preparos apicais maiores geralmente englobam o diâmetro das limas apicais inicais.

A técnica descrita neste trabalho permitiu uma avaliação do tamanho do preparo apical (APS) em situações clínicas para a maioria dos canais radiculares em molares;

Canais radiculares devem ser instrumentados até atingirem tamanhos maiores do que os normalmente recomendados, principalmente aqueles que estiverem infectados;

De uma forma prática, no canais mesiovestibular, mesiolingual e distovestibular, o APS deveria corresponder no mínimo a 6 limas acima da lima inicial e nos canais palatino e distal a 8 limas acima da lima apical inicial.