DIALISIS EN NIÑOS Punto de Vista del Nefrólogo±os... · • La decisión de iniciar TRR se basa...
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DIALISIS EN NIÑOS Punto de Vista del Nefrólogo • Dra. Carolina Ochoa García • Nefróloga Pediatra • Universidad de Antioquia
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DIALISIS EN NIÑOS Punto de Vista del Nefrólogo
• Dra. Carolina Ochoa García • Nefróloga Pediatra • Universidad de Antioquia
TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL
Transporte de agua y solutos a través de una membrana semipermeable con
posterior eliminación de productos de desecho.
Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345
Características de TRR ideal
• Tolerancia clínica
• Depuración de diferentes solutos
• Corrección de trastornos electrolíticos y A-B
• Biocompatilidad.
• Favorezca recuperación renal.
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2004, vol 144, pp 264–277
Principios Generales de Diálisis
• ULTRAFILTRACION : Remoción de agua plasmática libre de proteínas a través de una MSP generada por un gradiente de presión osmótica (DP) o de presión hidrostática.
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2004, vol 144, pp 264–277
Principios Generales de Diálisis
MOVIMIENTO DE SOLUTOS POR:
1. DIFUSION : movimiento de solutos a través de una
MSP generado por un gradiente concentración.
2. CONVECCION: movimiento de solutos disueltos en un solvente (agua plasmática) a través de una MSP generado por un gradiente de presión Hidrostática.
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2004, vol 144, pp 264–277
Cuando considerar la diálisis ?
Sobrecarga hídrica
Intoxicaciones
Errores innatos del metabolism
o
INDICACIONES RENALES
• Falla de medidas farmacológicas en:
• Acidosis metabólica grave ph < 7.1 • Hiperkalemia grave > 6.5 Meq/l y cambios EEG. • Sobrecarga de volumen – Edema agudo pulmón.
• Complicaciones Urémicas: Encefalopatía, pericarditis, sangrado.
• Azoemia progresiva >80mg/dl
Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345
INDICACIONES NO RENALES
ULTRAFILTRAR DEPURAR SOLUTO ESPECIFICO Sobrecarga de volumen sintomática. Permitir adecuada nutrición, terapia transfusional, administración de antibióticos
Intoxicaciones Síndrome de Lisis Tumoral: hiperuricemia, hiperfosfatemia. Hiperamonemia
Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345
TRR
INTERMITENTES
HDI SLED
CONTINUAS
TRRC DPA
Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345
PLoS ONE 12(5): Mayo 2017:178-233
DIALISIS PERITONEAL AGUDA
• Método de depuración extrarrenal más antiguo y sencillo, que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable y una solución dializante introducida en la cavidad peritoneal a través de un catéter.
• Ha sido la terapia de elección para pacientes menores de 10 kilos
Pediatr Nephrol (2002) 17:61–69
El movimiento de solutos y agua plasmática se genera por
gradientes de concentración y gradiente osmótico generados por la solución dializante ( Dianeal).
DIALISIS PERITONEAL AGUDA Técnica mas simple y menos costosa. Catéter al pie de la cama. No requiere anticoagulación ni acceso vascular Fuente de aporte calórico Depuración lenta y gradual de solutos. Adecuada tolerancia Cardiovascular.
Depuración y Ultrafiltración no predecible. Restricción mecánica Dependiente de perfusión vasculatura mesentèrica. Perdidas de proteinas hiperglicemia
Pediatr Nephrol (2009) 24:37–48 Crit Care Med 35:184–191, 2007
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2004, vol 144, pp 264–277
CONTRAINDICACIONES • Absolutas:
− Onfalocele, gastrosquisis − Celulitis de pared abdominal − Hernia diafragmática − Fístula pleuroperitoneal − Cirugía abdominal reciente − Perforación de víscera hueca. − Adherencias peritoneales con tabicación de la
cavidad
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2004, vol 144, pp 264–277
CONTRAINDICACIONES
• Relativas:
− Presencia de ostomías (Gastrostomía, vesicostomía, colostomía, etc.) si se realizaron recientemente ( menos de 1 mes).
− Síndrome de Prune-Belly.
− Derivación ventriculo-peritoneal
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2004, vol 144, pp 264–277
ALGUNAS CONSIDERACIONES…
• Tipo de Cateter:
− Cook vs Tenckhoff.
• Falla ultrafiltración:
− Desplazamiento catéter. − Obstrucción por fibrina − Atrapamiento por omento.
Pediatr Nephrol. 2017 Jul;32(7):1145-1156
TTR EXTRACORPOREAS
• Se diferencian por la velocidad en la que remueven solutos y agua.
• Anticoagulacion.
• Acceso Vascular.
Ronco et al. Critical Care (2015) 19:146
Catéter doble lumen en vena yugular
interna derecha o vena femoral.
Evitar vena subclavia.
3 a 6 kg: 7 Fr 6 a 15kg: 8 Fr 15 a 30kg : 9 Fr. > 30 kg : 10- 12.5 Fr
HEMODIALISIS INTERMITENTE
• Modalidad mas eficiente de TRR- tasas mas elevadas de transferencia de moléculas.
Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345
En 4 horas disminuye el 70% Urea.
HEMODIALISIS INTERMITENTE
Ideal en :
Hiperkalemia grave.
Edema agudo de pulmón
Intoxicación por sustancias dializables.
Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345
Desventajas
• Requiere de planta purificadora de agua.
• Tiempo limitado de tratamiento (4 horas).
• Cambios bruscos en osmolaridad sanguínea y en
la volemia.
Am J Kidney Dis. 2014;63(2):329-345
TERAPIAS LENTAS CONTINUAS
“El riñón depura solutos y elimina agua de forma
continua las 24 horas al día todos los días ”
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2004, vol 144, pp 264–277
TERAPIA LENTA CONTINUA
- Inestabilidad hemodinámica
- Paciente Neurológico
- Altos requerimientos de terapia transfusional
- Intoxicaciones por sustancias con alto volumen de distribución o sustancias desconocidas.
- Disnatremia: Na >160 – Na<110 meq/L
Ronco et al. Critical Care (2015) 19:146
Ventajas • Flujo sanguíneo desde 50ml/min.
• Mayor estabilidad hemodinámica.
• Menores fluctuaciones del medio interno
• Diferentes modalidades según método de depuración de solutos- personalizada.
• Permite variaciones en la prescripción- Dinámica
Ronco et al. Critical Care (2015) 19:146
Desventaja
• Personal capacitado.
• Demanda mas tiempo de Enfermería.
• Mayor costo
• Inmovilización del paciente.
Ronco et al. Critical Care (2015) 19:146
TERAPIA SLED- PIRRT
SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS
• Terapia híbrida que combina la eficiencia de la hemodiálisis intermitente con el flujo sanguíneo lento de las TRRC.
Rajiv, Pediatr Nephrol. 2017 Jul 18.
Terapia SLED
• 6 a 12 horas del día.
• Flujo sanguíneo bajo.
• Terapia difusiva.
• Líquido dializante- variaciones según necesidades del paciente.
• Requiere menos anticoagulación.
• Poca claridad sobre ajustes de medicación
Rajiv, Pediatr Nephrol. 2017 Jul 18.
Seminars in Dialysis—Vol 22, No 2 -2009 p. 165–168
SELECCIÓN DE LA TERAPIA IDEAL
¿ CUAL ES EL OBJETIVO DE LA TERAPIA? 1
ULTRAFILTRAR DEPURAR SOLUTO
Características: tamaño, % unión a proteínas y VD.
Velocidad de eliminación: lento o rápido.
Velocidad de eliminación: lento o rápido.
Condición hemodinámica
Con que tipo de terapia cuento ?
Equipos y personal entrenado
Existen contraindicaciones ?
Osmolaridad- Condición hemodinámica, Anatomía
2
3
CASO ·1
5 años. 22kg.
Diagnostico:
- Intoxicación accidental de fenobarbital- 900 mg.
- -Depresión respiratoria- VMC.
EF: TA 105/60, Fc 110, Fr 22. Sat 98%.
BH -10cc. GU 3.2 cc/kg/h
Laboratorios: Cr 0.5, BUN 25, K 5.0. Na 135, CL 106, Hb11.2, Plt 178.000. ALT 25, AST 34.
La TRR ideal para este paciente es:
a. Diálisis Peritoneal
b. Hemodiálisis Intermitente
c. Terapia SLED
d. Terapia Lenta Continua
La TRR ideal para este paciente es:
a. Diálisis Peritoneal
b. Hemodiálisis Intermitente
c. Terapia SLED
d. Terapia Lenta Continua
CASO ·2 25 días. Peso 3.2 kilos. Talla 52 cm.
Diagnósticos:
- Ductus arterioso repercusión hemodinámica.
- Falla ventilatoria en VMC
- Choque cardiogénico- séptico -norepinefrina 0.2 mcg/kg/min.
--Lesión Renal aguda KDIGO 3- Infusión Furosemida 0.5 mg/kg/h
EF: anasarca. TA 62/30, Fc 160, Fr 35. Sat 88%. BH +350cc. GU 0.3 cc/kg/h
Laboratorios: Cr 1.8. BUN 60, Na 130, potasio 5.8, Hb 11.Plt 80.000. TP 11.5, TPT 30, INR 1.2
La TRR ideal para este paciente es:
a. Diálisis Peritoneal
b. Hemodiálisis Intermitente
c. Terapia SLED
d. Terapia Lenta Continua
La TRR ideal para este paciente es:
a. Diálisis Peritoneal
b. Hemodiálisis Intermitente
c. Terapia SLED
d. Terapia Lenta Continua
CASO ·3 • 8 años. 35kg.
Diagnósticos:
- Encefalitis Herpética
- Estado Convulsivo- Edema Cerebral
- Lesión Renal Aguda KDIGO 3.
- EF: TA 120/75. Fr 28, Sat 95%. FC 78.
- SNC: midazolam 2 mcg/kg/min, fentanil 3 mcg/kg/h, vecuronio 1 mcg/kg/min. Infusión de solución hipertónica
- Ventilación mecánica, Sin soporte vasopresor. GU 0.3 mcg/kg/h
- Laboratorios: Na 160, K 5.6, Cl 106, Hb 10.5, hcto 35, Plt 150.000, Cr 3.2, BUN 78.
La TRR ideal para este paciente es:
a. Diálisis Peritoneal
b. Hemodiálisis Intermitente
c. Terapia SLED
d. Terapia Lenta Continua
La TRR ideal para este paciente es:
a. Diálisis Peritoneal
b. Hemodiálisis Intermitente
c. Terapia SLED
d. Terapia Lenta Continua
CONCLUSIONES
• La decisión de iniciar TRR se basa en un conjunto de condiciones mas que en un valor especifico de laboratorio.
• La elección de la modalidad de TRR depende de el objetivo de la terapia, condición clínica del paciente y recurso tecnológico y científico disponible.
