Dialectical Behavior Therapy (DBT)

adattata per l’Anoressia Nervosa restrittiva

Carmelo La Mela

Scuola Cognitiva di Firenze

Workshop “DBT per i Disturbi dell’Alimentazione”

Firenze, 17-19 Aprile 2015

Caratteristiche cliniche della AN

• L’ Anoressia Nervosa è una patologia grave, ha il tasso di mortalità più elevato di ogni altra patologia psichiatrica, con cause di morte dovute a suicidio o a gravi complicazioni mediche

• Oltre ad un alto rischio di suicidio e di complicanze mediche gravi l’AN ha un andamento cronico

Psicoterapia per AN

Allo stato attuale gli studi comparativi controllati sull’efficacia della psicoterapia in pazienti adulte affette da AN, che comprendono CBT, Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA), trattamento clinico supportivo e terapie psicodinamiche, suggeriscono che non ci sono evidenze che dimostrino l’effettiva superiorità di un trattamento rispetto ad un altro

(Watson et al 2013)

Drop out

• Altro dato significativo è l’alto tasso di drop out, che varia tra il 25 e il 40% nei trial clinici dei pazienti ambulatoriali adulti con AN.

• Questo si spiega con l’elevata co-occorrenza di altri disturbi psichiatrici, disturbi d’ansia, depressivi, di personalità, e con l’egosintonia alle principali componenti psicopatologiche

DBT for ED

• La Dialectical Behavior Therapy (DBT) è un trattamento efficace per pazienti con Disturbo di Personalità Borderline

• Successivamente la DBT ha mostrato la sua efficacia in 2 RCT con pazienti con DA di tipo binge-purge

• Il presupposto teorico è che particolari situazioni di stress attivino una disregolazione emotiva che porta a comportamenti alimentari disfunzionali nel tentativo di attenuare la sofferenza

Orientation to DBT Affect Regulation Model for Binge

Event (Internal or External)

Negative

emotion/

need for

emotion

regulation

Deficits

in

adaptive

emotion

regulation

skills

Low

expectancy

for mood

regulation

Increased

anxiety,

fear, &

sense of

overwhelm

Urgency

to stop

emotion

escalation

Overlearned, impulsive,

maladaptive, mood regulation

behavior: BINGE EATING

& PURGING

Avoidance of adaptive

mood regulation Temporary decrease

in distress

Decreased self-esteem, neg

self-view. Increased guilt

and shame.

• La DBT per la Bulimia e il binge ha lo

scopo di migliorare le abilità di regolazione

emotiva, di gestione dello stress

• L’Anoressia Nervosa di tipo restrittivo è

caratterizzata da un rigido e inflessibile

controllo inibitorio.

Anoressia Nervosa e Ipercontrollo

A differenza del disturbo borderline e dei disturbi dell’alimentazione caratterizzati da binge e purging, che riguardano una disregolazione emotiva e comportamentale, la Anoressia Nervosa è caratterizzata da un ipercontrollo una

• Minor sensitività alla ricompensa • Maggior tolleranza dello stress • Maggior sensitività alle minaccie Che comporta evitamenti, inflessibilità cognitiva,

inibizione emotiva e rigidità

Caratteristica centrale

• Nel modello DBT per l’AN si ipotizza che il problema centrale sia rappresentato dalla solitudine emotiva e non dalla disregolazione emotiva come per BN e binge

Anoressia e Ipercontrollo

• Propensione per il distacco e il ritiro sociale

• Rigidità cognitiva ed egocentrismo

• Bassa ricerca di novità e insensibilità alla ricompensa

• Perfezionismo clinico

• Alta sensitività al pericolo

• Ambiente relazionale infantile invalidante e criticante

Modello biosociale (Lynch e Cheavens, 2008; Lynch e coll., 2013)

•BASSA SENSIBILITA’ ALLE RICOMPENSE

•ALTA SENSIBILITA’ AGLI STIMOLI DI MINACCIA

•INTOLLERANZA AGLI ERRORI •ALTI STANDARD

•ELEVATO AUTO-CONTROLLO

•MASCHERAMENTO INTERNO •EVITAMENTO DEL RISCHIO

•ATTEGGIAMENTO IMPACCIATO, INAUTENTICO E DISTANZIATE

“TEMPERAMENTO BIOLOLOGICO” “AMBIENTE RELAZIONALE”

“COPING”

Modello bio-sociale

• In quest’ottica AN, è vista come il risultato di assetti biotemperamentali caratterizzati da ipersensibilità alla minaccia e bassa sensibilità alla ricompensa associate ad esperienze ambientali e relazionali significative che enfatizzavano “gli errori come intollerabili” e l’ “autocontrollo come assolutamente necessario”

• In questo modello il deficit di funzionamento emotivo comprende:

• Ipercontrollo emotivo e comportamentale

• Bassa consapevolezza delle proprie emozioni,

• Ridotta espressione emotiva in particolare delle emozioni negative

• Difficoltà nel riconoscimento delle emozioni negli altri

Modello bio-sociale

• Nelle pazienti AN, espressioni di irrigidimento ,non spontaneità, comportamenti impacciati e innaturali, sono comuni.

• Queste sono secondarie ad una ipersensibilità alle situazioni sociali vissute come minacciose e a esperienze significative che enfatizzavano l’autocontrollo per evitare il criticismo subito.

Difficoltà sociali

• Queste pazienti, senza esserne consapevoli, possono mostrare espressioni del viso amimiche, avere lunghi silenzi nelle conversazioni, sentirsi impacciate e fuori luogo in situazioni sociali, fare sorrisi sforzati e non spontanei o al contrario essere esageratamente prosociali ma in maniera inautentica.

• Ma il mascherare i propri sentimenti intimi, le proprie sensazioni fisiche e somatiche, e l’incongruenza tra ciò che provano e i comportamenti che manifestano, le fanno percepire agli altri come persone inautentiche , poco spontanee e non affidabili

Cicli Interpersonali Problematici

• In questa maniera gli sforzi di esagerato autocontrollo finalizzati ad evitare disagi interpersonali hanno come conseguenza quella di creare proprio quelle difficoltà che temono di più.

• Le persone potrebbero preferire di non interagire con loro, giudicandole non autentiche e sincere, potenziando così l’esperienza temuta di isolamento sociale e solitudine e il giudizio di inadeguatezza e bassa autostima.

• la DBT lega aspetti biotemperamentali e capacità comunicative delle emozioni nella costruzione di relazioni sociali intime.

• Sulla base di questo modello il trattamento si fonda su strategie che mirano a potenziare le abilità di connessione sociale attraverso una modulazione del SNP per migliorare la sensazione di sicurezza sociale, apprendimento di segnali di cooperatività ( posture fisiche più spontaneee, espressioni faciali più rilassate, mantenere il contatto oculare, incoraggiare una genuina self disclosure nelle conversazioni, una curiosità sincera, comportamenti di gioco e espressioni più disinibite

• Nel trattamento DBT per l’AN è cruciale iniziare il lavoro dal sistema neuro fisiologico che attiva risposte di sicurezza sociale e segnali di cooperatività nei confronti degli altri.

• Successivamente si possono iniziare esperimenti comportamentali di esposizione sociale

• In questa maniera le pazienti prima imparano a rilassare i muscoli faciali e le espressioni non verbaliche permettono di interagire in maniera più fluida e spontanea.

DBT interviene sui substrati bio-temperamentali

1- Cambiando le reazioni fisiologiche

2- Solo successivamente tenta di modificare il comportamento e i pensieri disfunzionali associati al disturbo

• La DBT concettualizza la restrizione come una forma di controllo inibitorio maladattivo che è stato rinforzato in maniera intermittente.

• A seguito di periodi di restrizione alimentare intensa il sistema neuroregolatorio delle paziente anoressiche registra lo stato di deplezione metabolica come uno stato di minaccia alla vita con una costante iperattivazione del SNS.

DBT orientation and commitment

• La DBT considera essenziale identificare degli obiettivi della terapia che non siano legati esclusivamente al cibo, peso e forma del corpo.

• Il terapeuta deve insinuare l’idea che la paziente sia “di più che il suo disturbo alimentare e la sua anoressia” e che questa ostacola il raggiungimento dei suoi scopi esistenziali la realizzazione dei suoi valori e deideri.

• L’idea di fondo è che l’impegno al cambiamento è più facile se il paziente realizza che certi comportamenti rappresentano un ostacolo al raggiungimento dei loro scopi e desideri

• Per esempio possono essere degli scopi non legati ai problemi alimentari : avere un gruppo di amici, un ragazzo, sviluppare relazioni intime, avere migliori relazioni sociali.

Come funziona la DBT per AN:Flessibilità e gerarchia negli

obiettivi

• Nella trattamento individuale DBTgli obiettivi sono identificati in modo gerarchico:

1) Ridurre i comportamenti pericolosi per la vita

2) Riparare le rotture dell’alleanza terapeutica

3) Ridurre i comportamenti maladattivi legati alle caratteristiche dell’ipercontrollo

1 Riduzione dei comportamenti pericolosi per la vita

• Questa è la prima priorità nel trattamento delle pazienti AN in maniera analoga al trattamento standard della DBRT per i border. Questi vengono definiti come:

1) Azioni, piani, desideri, impulsi che mirano a causare intenzionalmente un danno fisico o la morte (es autolesionismo, atti o ideazione suicidaria ecc)

2) Comportamenti che non sono intenzionalmente mirati alla morte ma che rappresentano una imminente minaccia alla vita

Per es. essere gravemente sottopeso, restringere o

vomitare in modo tale da far si che ci siano rischi organici imminenti.

• La parola chiave da ricordare è imminenti pericoli di vita.

• Questo fornisce un razionale operativo al terapeuta per evitare iperpreoccupazioni circa i rischi medici che potrebbero diventare dei rinforzi per i comportamenti disfunzionali dei pazienti.

2 Rotture dell’alleanza terapeutica

• A differenza della DBT per BN e binge, in questo caso il terapeuta focalizza la sua attenzione sulla relazione terapeutica e sulle crisi e rotture dell’alleanza terapeutica,

• Questa è una delle maggiori differenze con la DBT standard che ha come 2 obiettivo quello di modificare i comportamenti che interferiscono con la terapia.

• Mentre nella DBT per i border sono comportamenti da risolvere prioritariamente per favorire il cambiamento, qui invece vengono viste come opportunità.

• Le rottura dell’alleanza terapeutica sono fondamentali per comprendere come i conflitti possono essere intimamente potenziati, come possono essere gestiti e riparati e come la riparazionepuò modificare le tendenza apprese riguardo l’abbandono e la solitudine.

Cosa fare quando succede

• Alliance-ruptures are conceptualized to revolve around two issues:

1) Il paziente potrebbe sentirsi non capito o

2) Il paziente potrebbe pensare che il trattamento non è rilevante per i suoi problemi

Quando succede questo il terapeuta si dedica a ciò che sta succedendo in seduta in maniera esplicita, condividendo l’esperienza interpersonale.

3 Comportamenti maladattivi

• Il piu tipico target della terapia è quello che mira alla riduzione dei comportamenti maladattivi legati all’ipercontrollo.

• Durante la terapia vengono usate schede quotidiane per identificare icomportamenti più problematici accaduti durante la settimana.

• Questi saranno utilizzati per fare delle chain analysis e per individuare le soluzioni più adattive

La sessione terapeutica

• Se non ci sono imminenti pericoli di vita o rotture della alleanza, la DBT per AN discute dei problemi legati al disturbo (restrizione, forma e peso corporeo) nella parte finale della seduta (ultimi 15min)

La posizione dialettica

• L’obiettivo è quello di occuparsi dei comportamenti alimentari disfunzionali senza necessariamente concentrarsi su questi e rinfonzarli facendoli apparire l’unico scopo della terapia.

• In questo modo il terapeuta segnala che il cambiamento nei comportamenti alimentari e l’aumento di peso sono importanti e significativi ma secondari al miglioramento della qualiità della vita della paziente

Skills training

• Le DBT skills sono organizzate per aiutare i pazienti ad apprendere abilità sociali nuove, capacità di mettere in atto comportamenti prosociali, esprimere emozioni più spontanamente, sviluppare capacità di perdono e compassione, imparare ad elaborare l’invidia e la delusione e costruire relazioni intime stabili e durature

DBT for AN

• L’adattamento della DBT per la AN restrittiva caratterizzata da problemi di ipercontrollo emotivo vede l’aggiunta di alcuni moduli di skills mirati a ridurre la rigidità, a facilitare le interazioni sociali.

• Ai moduli della Standard DBT sono stati aggiunti altre skills per le emozioni e i comportamenti ipercontrollati

(Lynch et al. 2013)

• Queste Skills mirano a modificare le caratteristiche centrali dell’ipercontrollo nella Anoressia Nervosa

Skills for over controlled emotions and behaviors

• Si tratta di moduli di 8 settimane che vengono implementati successivamenti ai moduli di DBT standard e che mirano a modificare le emozioni e i comportamenti ipercontrollati.

Skills for over controlled emotions and behaviors

Module addressing over controlled emotions and behaviors taught:

1- mindfulness mind states for over control;

2- identification of habitual ways of coping;

3- how to change social behavior by changing physiology;

4- engagement in novel behaviors, including playful behavior and disinhibited expression;

5- openness to others’ feedback; esercitazione

6- trusting others and revealing feelings and thoughts; esercitazione

7- practicing Loving-Kindness Meditation to prolong the activation of social-safety mood states.

Grazie per l’attenzione

carmelogiovanni.lamela@gmail.com