Diagnóstico Periodontal

Diagnóstico Periodontal

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11 .. II nn tt rr oo dd uu çç ãã oo


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A doença periodontal encontra-se, actualmente, entre as doenças orais mais

prevalentes e a principal causa de perda dentária nos adultos e é definida

como uma inflamação dos tecidos periodontais com origem infecciosa que

pode resultar na perda de tecido de suporte dos dentes afectados e

eventualmente na perda destes dentes (1;2). A forma mais destrutiva da

doença periodontal é a periodontite que, segundo a definição da Center for

Disease Control (CDC) (3) tem uma prevalência acima de 70% entre os adultos

alemães (4) Sabendo que esta patologia está relacionada com a idade (5) e

com o nível socioeconómico (6) e tendo a população portuguesa um menor

nível sócio-económico e estando mais envelhecida do que a população alemã,

será de esperar uma maior prevalência de periodontite e de edentulismo parcial

ou total.

Dada a importância das doenças periodontais tanto numa perspectiva

individual como social impõe-se uma atitude preventiva, tanto primária como

secundária. A prevenção primária é sem dúvida prioritária, dado o carácter

irreversível das lesões periodontais acumuladas e a natureza das alterações

sistémicas a elas associadas. A prevenção secundária bem sucedida permite

arrestar a progressão da doença preservando os dentes remanescentes e

reverter algumas das alterações sistémicas (7).

Atendendo ao exposto nos parágrafos anteriores podemos concluir que a

periodontite é uma entidade patológica que necessita dum diagnóstico

criterioso e atempado de modo estabelecer um plano de tratamento adequado

à condição para suster a sua progressão e prevenir maior perda tecidos e

minimizar ou evitar a perda dentária.

O objectivo dos procedimentos de diagnóstico periodontal é fornecer ao clínico

informação não-enviesada acerca do tipo, gravidade e localização da doença

periodontal (8).

Por definição diagnóstico médico é a denominação dada a uma condição ou

doença identificada pelos seus sinais, sintomas e pelos resultados de vários


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procedimentos de diagnóstico e os critérios de diagnóstico designam uma

combinação de sinais, sintomas e resultados de testes que permitem ao clínico

verificar o diagnóstico da respectiva doença (9). Um diagnóstico correcto é

obtido pela análise criteriosa dos dados obtidos durante a anamnese,

observação cuidadosa da cavidade oral, exame periodontal, exame

radiográfico e testes laboratoriais quando indicados.

As queixas mais frequentes dos doentes patologia periodontal variam conforme

a gravidade da doença, desde as situações de gengivite (não se encontra

destruição óssea) nas quais a queixa mais frequente é a hemorragia gengival

durante a escovagem e o seu diagnóstico não acarreta dificuldades de maior,

até às situações de periodontite em as queixas dominantes são a mobilidade

dentária, o aparecimento de diastemas e a formação de abcessos periodontais

com supuração, sintomas que ocorre apenas na fase tardia da doença quando

o diagnóstico da doença é óbvio.

A grande dificuldade é a identificação factos biológicos de ocorrência precoce

que permitam prever a evolução da doença periodontal numa fase em que ela

ainda não é aparente, dessa forma permitir estabelecer um diagnóstico

precoce, um prognóstico fiável e um plano de tratamento adequado.

Objectivos:

Esta revisão bibliográfica tem por objectivo a sistematizar os conceitos teórico-

práticos associados ao diagnóstico periodontal, pois parece-nos de grande

importância o domínio dos métodos de diagnóstico clínico e o conhecimento

das suas limitações

Esta monografia não pretende ser uma revisão extensa da literatura publicada

sobre diagnóstico periodontal mas um documento de interesse pedagógico que

permita aos alunos recapitular conhecimentos apreendidos durante o curso no

âmbito da periodontologia clínica.


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22 .. MM aa tt ee rr ii aa ii ss ee MM éé tt oo dd oo ss


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Foram desenvolvidas pesquisa na Entrez – PubMed – MEDLINE®, com o objectivo de

obter de artigos, em texto integral, de elevado valor científico em revistas indexadas e

peer-reviewed. Dos artigos obtidos foram seleccionados aqueles cujo conteúdo se

revelou pertinente para atingir os objectivos a que nos propusemos.


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33 .. DD ee ss ee nn vv oo ll vv ii mm ee nn tt oo


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Procedimentos de diagnóstico

1 – Entrevista ao doente - Anamnese

Anamnese do grego Ana (trazer de novo) e mnesis (memória) conjunto de

informações dadas ao médico pelo paciente, mediante interrogatório, sobre o

seu passado clínico e a história da sua doença. Estas informações resultam

duma entrevista realizada pelo médico ao seu paciente e que tem por objectivo

relembrar ao doente todos os factos relacionados com a doença. Assim a

anamnese constitui o ponto inicial no diagnóstico de uma doença.

A entrevista do paciente na consulta periodontal deverá incluir informações

sobre o profissional de saúde (referenciador) que nos enviou o doente, sempre

que tal situação ocorra, a queixa principal, sintomas e história médica e

odontológica. O referenciador poderá ser contactado, nomeadamente nos

casos de existirem determinadas patologias como a leucemia ou o vírus da

imunodeficiência humana (HIV), de modo a obter uma história médica precisa e

completa.

A queixa principal do paciente deve ser registada. Interessa referir que nas

condições doença periodontal inflamatória crónica a dor geralmente não

constitui queixa principal, além disso estes indivíduos podem-se habituar aos

sintomas de doença periodontal e não referi-los a não ser que se trate de

mobilidade acentuada, avulsão espontânea, mau hálito e sangramento

abundante espontâneo. Assim a história da queixa principal consiste em obter

informações mais específicas sobre os sintomas periodontais periodontais.

A consulta de diagnóstico periodontal deverá ter terá o seguinte protocolo

1. Anamnese – é fundamental o conhecimento da condição médica passada e

actual, assim como determinados comportamentos e hábitos antes de se

empreender o exame clínico e de delinear o plano de tratamento, pois algumas

condições clínicas como certas doenças cardíacas, vasculares, diabetes e

determinadas medicações como alguns anti-hipertensores (bloqueadores dos


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canais de cálcio) e hidantoinatos, assim como o tabagismo e abuso de drogas,

podem ter efeito na situação oral, implicar alterações no plano de tratamento e

condicionar os tratamentos a realizar. Quando as informações fornecidas pelo

doente forem incoerentes ou insuficientes será necessário consultar

directamente o médico assistente para colmatar as lacunas de informação e

melhor esclarecer a situação clínica do doente.

Proceder-se-á ao registo e avaliação da história dentária e periodontal, bem

como a situação dentária e periodontal actual e também da queixa principal ou

do motivo da consulta. Informações sobre o passado de cuidados dentários e

periodontais e exames radiográficos podem ser úteis.

2 – Observação – as estruturas extra-orais devem ser examinadas e

avaliadas. Os lábios, queixo, e enchimento facial, assim como a articulação

temporomandibular e estruturas associadas, devem ser avaliados.

Também devem ser examinados e avaliados os tecidos e estruturas intra-orais,

incluindo a mucosa oral, os músculos da mastigação, lábios, soalho da boca,

língua, glândulas salivares, palato e da orofaringe.

Os dentes e as próteses devem ser examinados e avaliados.

O exame deve incluir a observação dos dentes, o estado das restaurações,

cáries, mobilidade dentária, posição dos dentes, condição oclusal, relações

interdentárias, sinais de hábitos para-funcionais e, quando aplicável o status

pulpar.

A quantidade e distribuição de placa e cálculo devem ser determinadas.

A presença de lesões de furca radicular e a sua caracterização deve ser

valorizada.

Os tecidos moles periodontais, incluindo os tecidos peri-implantares, devem ser

examinadas. Também deve ser avaliada a presença e os tipos de exsudado.

3 – Testes de Diagnóstico Periodontal – A Profundidade à sondagem, a


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retracção gengival, o nível de aderência e a hemorragia pós-sondagem devem

ser avaliados e registados de forma clara e precisa de modo a ser acessível

aos colegas. .

Os tecidos mucogengivais e as suas relações com as estruturas adjacentes

devem ser avaliadas para identificar as alterações ou anormalidades do tecido

queratinizado, inserções anormais freio, e outras anormalidades do tecido.

Deve ser utilizadas radiografias actuais e de boa qualidade, adequadas às

necessidades de diagnóstico do paciente, para uma correcta avaliação e

interpretação do estado do periodonto e dos implantes dentários, quando

existentes.

Além dos métodos convencionais de avaliação, inspecção visual, sondagem e

exames radiográficos, a condição periodontal do paciente pode justificar a

utilização de outros meios auxiliares de diagnóstico. Estes incluem, mas não

estão limitados a, avaliações biológicas, microbiana e métodos de imagiologia

avançada ou outros ensaios de laboratório médico.

Todos os resultados clínicos relevantes devem ser documentados e registados

na ficha do doente.

A consulta periodontal deverá prosseguir com a informação do doente e

elaboração do plano de tratamento. Com base nos resultados dos exames,

deve ser proposto e apresentado ao paciente um diagnóstico e um plano de

tratamento. Os doentes devem ser informados do processo da doença, dos

planos de tratamento alternativos, de potenciais complicações, dos resultados

esperados e das suas responsabilidades no tratamento. As consequências da

abstenção de tratamento devem ser explicadas ao paciente.

Consulta de outros prestadores de cuidados de saúde de outras áreas da

medicina que se ocupem do nosso doente deverá ser feita e documentada

quando tal se justifique.


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Nesta revisão vamos centrar a nossa análise nos testes diagnóstico, sobretudo

nos testes de diagnóstico tradicionais

Duma forma geral os procedimentos de diagnóstico têm como objectivo a

rastreio da doença, o diagnóstico de doenças periodontais com alguma

complexidade etiológica, o planeamento e acompanhamento do tratamento. Os

procedimentos de diagnóstico tradicionais podem avaliar a inflamação e/ou a

destruição periodontal. A progressão da doença periodontal pode ser avaliada

por intermédio de mediadores bioquímicos, como os mediadores inflamatórios

e produtos resultantes da inflamação, de enzimas do hospedeiro e de produtos

resultantes da destruição tecidular. A caracterização microbiológica dos

agentes patogénicos também pode ser realizada com testes microbiológicos.

Procedimentos de Diagnóstico Tradicionais (PDT)

A avaliação cuidadosa das características clínicas dos tecidos periodontais

pode proporcionar informações valiosas sobre o status periodontal de um

paciente. Os Procedimentos de Diagnóstico Tradicionais (PDT) são aqueles

que visam quantificar e/ou classificar fenómenos como a inflamação e a

destruição dos tecidos periodontais, moles sem recurso a testes analíticos,

histológicos e microbiológicos, porém podem recorrer a tecnologias avançadas

para a prossecução dos seus objectivos como os ultra-sons. (10)

Os PDT são adequados ao diagnóstico das doenças periodontais, pois estas

foram caracterizadas com os elementos colhidos pelos PDT ou seja a

inflamação, sondagem dos sulcos/bolsas gengivais e os exames radiológicos e

também são fáceis de realizar, os seus custos são baixos e apenas requerem o

treino do observador e boa iluminação.

Um das principais limitações dos PDT é a impossibilidade da detecção precoce

da doença numa fase sub-clínica do processo patogénico, ou seja antes do

aparecimento de sinais clínicos que são avaliados pelos PDT. Outra limitação é


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a fraca utilidade dos dados obtidos para efeito de prognóstico.

Assim sendo estes métodos medem, no caso da periodontite, apenas a

destruição acumulada ao longo do curso da doença, constatada esta

destruição é feito o diagnóstico de periodontite mesmo que a situação tecidular

esteja estável. Quando diagnosticada a gengivite estes métodos não nos

fornecem qualquer informação quanto ao risco de progressão para periodontite.

Por outro lado a ausência de sinais convencionais de doença periodontal, o

periodonto é saudável e estável (falsos negativos). Assim os métodos

analíticos poderão complementar os PDT fornecendo informação adicional

sobre a estabilidade tecidular e risco de alterações patológicas num periodonto

clinicamente saudáveis.

Tendo em conta estas considerações e apesar das suas limitações os PDT

dever-se-ão manter como a metodologia padrão para diagnosticar as doenças

periodontais e poder estabelecer um plano de tratamento e enquadram-se

razoavelmente nos seguintes critérios: são objectivos e não susceptíveis a

interpretações subjectivas, não dispendiosos, não morosos e devem ser

facilmente utilizados para assegurar o seu uso generalizado

Os PDT avaliam o status periodontal nas suas vertentes clínicas principais:

inflamação e destruição tecidular

1 – Inflamação dos tecidos moles

A inflamação dos tecidos moles (gengiva integrada no periodonto) caracteriza-

se pela presença dos sinais cardinais da inflamação: dolor, rubor, tumor, calor

e functio laesa.

A dolor ou dor não constitui a queixa principal de muitas das situações de

gengivite que encontramos na prática clínica, porém durante a sondagem é,

frequentemente uma queixa do doente. Este sinal cardinal não é passível de

quantificação dado o seu carácter subjectivo, porém a dor forte referida pelo

paciente quando a sonda penetra o sulco/bolsa é fortemente sugestivo


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inflamação gengival.

O rubor é juntamente com a dor um sinal dificilmente quantificável da

inflamação gengival, embora possa ser detectável, quando a alteração de cor é

intensa e existem zonas da gengiva periodontal onde a ausência de inflamação

é notória e a gengiva apresenta a característica cor-de-rosa pálido. Pela

dificuldade que por vezes existe distinguir entre a cor normal e a cor patológica

da gengiva a alteração de cor da gengiva, embora seja sugestiva de inflamação

não é muito usada como critério de diagnóstico.

O tumor, ou seja o aumento de volume é notório, sobretudo ao nível da gengiva

papilar e manifesta-se ao observador como um edema acompanhado pela

alteração de contorno da gengiva e perda das irregularidades da superfície da

mucosa (pontilhado tipo casca de laranja). O edema pode ser estimado apenas

indirectamente aquando da sondagem do sulco/bolsa pois parte do aumento da

profundidade à sondagem pode resultar do edema da gengiva marginal

(componente falso da bolsa) (11). Quando não existe perda de aderência o

aumento da profundidade do sulco (falsa bolsa) reflecte apenas o edema da

papila marginal e quando existe perda de aderência o aumento da

profundidade à sondagem representa a destruição do tecido de suporte

associado ao edema .

O aumento de da temperatura da gengiva (calor) ocorre durante os processos

inflamatórios gengivais, conforme foi demonstrado de diferentes investigações

(12;13) e proposto como teste de diagnóstico para a gengivite e de prognóstico

para a destruição de osso alveolar (14)

Os 4 sinais cardinais da inflamação que se observam na gengivite resultam,

principalmente das alterações vasculares que se verificam nos processos

inflamatórios, como a vasodilatação e consequente aumento do fluxo

sanguíneo, e fragilidade vascular. Associadas a estes processos inflamatórios

ocorrem ulcerações da parede mucosa da bolsa. Desta associação de

condições resulta um aumento da quantidade de fluído crevicular e da


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ocorrência da hemorragia associada à sondagem do sulco gengival.

I - Hemorragia pós-sondagem (HPS)

O sangramento gengival é um sinal objectivo de inflamação na gengiva e

tecidos conjuntivos e a HPS é uma ferramenta fiável para o diagnóstico da

inflamação gengiva, enquanto o não-sangramento não é um critério fiável para

o diagnóstico de saúde gengival (15). O sangramento ocorre, em grande parte

por causa das micro-ulcerações no epitélio que reveste a parede de tecido

mole da bolsa periodontal. O sangramento gengival não permite distinguir entre

as diferentes formas de doenças periodontais e não é patognomónico de

qualquer uma nem está associado a uma flora bacteriana periopatogénica (16),

de facto, a HPS está associada com diferentes doenças periodontais, como a

gengivite aguda gengivite ulcerativa necrosante, periodontite agressiva,

periodontite crónica e periodontite refractária, porém a hemorragia ligeira pode

ser um sinal precoce de gengivite antes do edema e da vermelhidão da

gengiva (17).

Quanto perspectivamos a HPS como teste prognóstico positivo para a

progressão da doença periodontal este revela-se de pouca utilidade, pois o seu

valor preditivo positivo é baixo (6%) enquanto o valor preditivo negativo é alto

(98%), desta forma a ausência de HPS é sinal de baixo risco de progressão da

doença, mas a presença de HPS não é indicadora de alto risco de progressão

(18).

A - Técnicas de avaliação da HPS

O tipo de sonda mais adequado para o diagnóstico periodontal, deve ser fina e

ter extremidade arredondada.

O modo de sondar para efeito de quantificação da HPS varia conforme o índice

de sangramento que se pretende utilizar.

Para a determinação de alguns índices a sonda deve inserida no sulco ou

bolsa apenas 1 ou 2 mm para apical da margem gengival seguidamente


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deslocada horizontalmente ao longo da parede da bolsa/sulco num movimento

de deslizamento suave sem que seja exercida pressão sobre a margem da

gengiva a esta técnica chama-se sondagem da gengiva (19). Para outros

índices sonda é inserida no sulco/bolsa até ao limite apical da mesma sendo

seguidamente retirada, e só depois se regista o sangramento esta técnica

denomina-se HPS (em inglês BOP - bleeding on probing) e é mais adequada

para indicar periodontite (20), porém quando pretendemos avaliar a gengivite a

técnica utilizada deve ser a técnica da sondagem gengival (20)

B - Factores que afectam o valor da HPS

Factores independentes da técnica de sondagem

Diversos factores contribuem para alterar a resposta hemorrágica à sondagem.

A placa bacteriana tem uma associação fraca a moderada com a HPS sendo

esta associação mais forte quando a gengiva é mais fina e se situa por palatino

(21). A espessura da gengiva também influencia o HPS sendo a gengiva fina

mais hemorrágica para o mesmo tipo de sondagem. Outros factores também

condicionam o HPS independentemente do nível de placa. Assim contribuem

para o aumento dos valores de HPS, a gravidez (22) em que não há alteração

do nível de aderência, a diabetes tipo 1 mal controlada metabolicamente (23), o

stress psicológico intenso (24) e tratamentos hormonais (20;25). Outros

factores como o consumo de tabaco (26;27) e de alguns de anti-inflamatórios

como o flurbiprofeno (28), para índices de placa semelhantes contribuem para

a redução do HPS.

Factores dependentes da técnica de sondagem

Pressão aplicada – A pressão aplicada durante a sondagem influencia

sobretudo a sondagem da aderência epitelial/conjuntiva que tem mais interesse

para a estimação da periodontite do que da gengivite (20).

O não controlo da força usada durante o teste de HPS pode originar um

número elevado de falsos positivos (29). Mesmo num periodonto saudável e


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sem gengivite, a percentagem de sítios hemorrágicos aumenta linearmente

com o aumento da pressão de sondagem entre os 0,25 N e 1,0 N (29). Como a

quantidade de pressão utilizada durante sondagem pode determinar a resposta

hemorrágica, é aconselhável a utilização sondas de pressão controlada (30).

Em vários estudos foram utilizadas sondas sensíveis à pressão calibradas com

forças que variam de 0,20 N a 0,75 N, mais recentemente têm sido preferidas

as sondas calibrada para forças mais baixas (0,20 N-0,25 N). Quando a

pressão excede os 0,25 N existe o risco de traumatismo de tecidos

periodontais clinicamente saudáveis portanto foi sugerida uma força máxima de

0,25 N para evitar o trauma gengival mesmo em tecidos periodontais

clinicamente saudáveis (29).

Angulação da sonda – A angulação da sonda tem influência no HPS

principalmente quando se utiliza a técnica da sondagem gengival, que é aquela

que melhor indica a os estádios iniciais da gengivite (20).

As angulações da sonda periodontal, referidas ao eixo longo do dente, mais

frequentemente utilizadas são 0º (sonda paralela ao eixo longo do dente)

descrito por Van der Weijden (31) e 60º descrito por Saxton &Van der Ouderaa

(32). Nestes dois métodos a sonda é inserida 2 mm no sulco/bolsa e percorre a

margem da gengiva num movimento contínuo apenas insinuando-se na

margem da gengiva sem exercer pressão.

A técnica da sonda angulada apresenta valores de HPS mais baixos, avaliando

com maior precisão as condições de saúde gengival sendo os valores obtidos

mais representativos das alterações inflamatórias precoces (20).

Tempo de espera – O tempo de espera até surgir o sangramento também

constitui um dos parâmetros a ter em consideração quando se avalia o HPS.

Porque o tempo da resposta hemorrágica pode variar em função do grau de

inflamação, da espessura dos tecidos e dos factores relacionados com a

técnica de sondagem, como o tempo de espera, este factor também deverá ser


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padronizado e deverá ser constante durante todas as observações.

O tempo de espera também pode ser utilizado para aferir o grau de inflamação.

Assim foram criados alguns índices de hemorragia gengival baseados no

tempo de espera como aquele definido por Schlagenhauf e col (33) da seguinte

forma: grau 0 – sem hemorragia; 1 – um ponto hemorrágico após 30 s; 2 – um

ponto hemorrágico imediatamente após a retirada da sonda; 3 – o sulco

crevicular fica preenchido com sangue imediatamente após a retirada da

sonda; 4 – hemorragia sustentada após a retirada da sonda. A sonda é inserida

até ao fundo do sulco/bolsa até ser encontrado uma pressão mínima e

seguidamente é removida.

Pihlstrom e colaboradores (34) definiram uma escala apenas com 4 graus: 0 –

sem hemorragia; 1 – hemorragia 1 a 2 s após sondagem; 2 – hemorragia

imediatamente após retirada da sonda; 3 – hemorragia abundante

imediatamente após a retirada da sonda e corrimento de sangue ao longo da

margem da gengiva. A sonda é inserida até ao fundo do sulco/bolsa até ser

encontrado uma pressão mínima e seguidamente é removida.

2 – Destruição dos tecidos periodontais

A perda ou não de aderência do tecido conjuntivo condiciona a classificação

das doenças periodontais causadas por placa bacteriana em periodontite ou

gengivite. Na gengivite não encontramos perda de aderência, enquanto na

periodontite a perda de aderência é diagnosticável. A perda de aderência pode

ser definida como a desinserção patológica das fibras de colagéneo cemento-

gengivais, com a consequente migração apical do epitélio da bolsa ou juncional

para a superfície radicular. Os mesmos fenómenos que conduzem à perda de

aderência conjuntiva também condicionam a reabsorção da porção coronal do

osso alveolar.

O diagnóstico diferencial entre gengivite e periodontite é feito pela presença de

destruição dos tecidos de suporte dentário.


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A avaliação da perda de tecidos periodontais pode ser feita de três diferentes

formas: 1 – detecção visual de sinais clínicos de destruição; 2 – estimação do

nível de aderência clínica; e a 3 – detecção de perda óssea recorrendo à

imagiologia (radiologia e outros)

A – Detecção visual

Alguns dos sinais clínicos de destruição dos tecidos periodontais podem ser

detectados por observação atenta do complexo dente-periodonto.

A recessão gengival (RG) é geralmente identificada quando a junção amelo-

cementária (JAC) pode ser observada directamente, deste forma a RG é

subestimada, pois a posição normal da margem da gengiva livre está

normalmente 2 a 3 mm por coronal da JAC frequentemente observada quando

existe perda de tecidos de suporte sendo um sinal patognomónico de

periodontite. Nos dentes molares, quando a recessão gengival é suficiente a

furca radicular está exposta e bem visível.

B – Estimação do Nível de Aderência Clínica (NAC)

O nível de aderência clínica (NAC) é a distância da JAC até ao limite sondável

do sulco/bolsa e é uma estimativa da perda de aderência conjuntiva à raiz do

dente pois a sondagem não mede com precisão o NAC e portanto, a

profundidade clínica do sulco/bolsa difere significativamente da profundidade

histológica (35). Desta forma a JAC constitui a principal referência para a

determinação do NAC, porém na ausência de retracção gengival carece

visibilidade pois encontra-se coberta pela gengiva marginal, ou mascarada pela

presença de tártaro, ou perdeu-se com a execução duma restauração

coronária ou ainda foi alterada por lesões dos tecidos duros do dente.

O conceito de bolsa periodontal (BP) está fortemente associado ao do NAC, e

em estudos epidemiológicos é frequentemente usado como estimador de

destruição periodontal. As BP formam-se pela migração da aderência epitelial

e/ou aumento de volume da gengiva marginal e em termos conceptuais são


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avaliadas pela distância entre a margem da gengiva livre e a aderência

conjuntiva, porém na prática são avaliadas pela distância entre a margem da

gengiva livre e o limite máximo de penetração da sonda.

Quando a margem gengival está localizada 2 a 3 mm por coronal da JAC

(ausência de recessão) a profundidade à sondagem (PS) é um bom estimador

do NAC. Mas quando o volume da gengiva marginal está aumentado (11) pois

frequentemente encontra-se gengivite associada à periodontite, o NAC é

sobreestimado pela PS e quando a margem gengival está localizada por apical

da JAC o NAC é subestimado pela PS.

Podemos concluir que o NAC é calculado estimando a PS± (distância entre a

margem gengival e a JAC). A unidade adequada para medir a PS e o NAC é o

mm (36) e seu valor é geralmente aproximado ao número inteiro mais próximo.

B.1. Metodologia

Sonda periodontal – A sonda periodontal tem sido usada como o principal

instrumento de diagnóstico na consulta periodontal. As medidas obtidas com a

sonda são geralmente consideradas uma estimativa fiável da profundidade do

sulco/bolsa.

Os diferentes tipos de sondas periodontais existentes foram sistematizados por

Pihlstrom (37) em 3 gerações.

Primeira geração de sondas – As sondas de 1ª geração são também

designadas por sondas convencionais e estão desenhadas de modo a facilitar

as medições das bolsas/sulco ou NAC em qualquer ponto em redor do dente.

A maioria das sondas é feita de aço inoxidável titânio e plástico e são

compostas por 3 partes distintas: o cabo, a haste e a ponta activa.

O cabo permite ao operador utilizar a ponta activa e frequentemente possuiu

relevos que evitam o deslizamento da sonda entre os dedos, melhorando a sua

preensão. A haste é a porção intermédia entre o cabo e a ponta activa e


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permite conferir uma angulação adequada à ponta para que esta aceda a

qualquer ponto em torno de qualquer dente. A ponta activa geralmente é

calibrada em mm e tem uma angulação em relação à haste intermédia,

geralmente superior a 90º (38) e deve ser suficientemente longa para permitir

atingir a aderência das bolsas mais profundas.

As sondas desta geração variam em diâmetro da ponta (39) e precisão da

marcação milímetros (40). O uso na clínica duma mesma sonda permite a

comparação dos resultados obtidos desde que seja cometido sempre o mesmo

erro, porém quando o diagnóstico correcto depende da estimação de valores

de corte definidos os erros de marcação das sondas podem influenciar o

diagnóstico. A variabilidade do diâmetro, assim como as marcações em mm

influenciam o valor de sondagem, estes erros afectam as comparações de

medições realizadas com outras sondas, situação que é crítica em estudos de

investigação em que as sondas utilizadas por diferentes observadores não

estão calibradas.

Os principais erros passíveis de se cometer com as sondas desta geração

resultam das condições dos tecidos, da força de sondagem (41) que pode

variar entre 3 g e 140 g dependendo do operador e dos sítios sondados (42),

diâmetro da ponta da sonda (43), angulação (44), posição da sonda durante a

sondagem (45) e da anatomia das raízes (46).

A selecção de uma sonda para uso clínico depende da experiência do

observador no seu uso. O observador deve conhecer bem a sonda e deve ser

calibrado de modo a reduzir a variabilidade intra-examinador.


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Figura 1: Sondas periodontais de 1ª geração

Segunda geração de sondas – As sondas de 2ª geração são as que aplicam

uma força constante durante a sondagem ajudando a padronizar a sondagem.

As sondas de 2ª geração foram desenvolvidas em 1971 por Gabathuler e

Hassel (47), tendo posteriormente surgido outras sondas como a sonda de

pistão (48), a sonda de mola em lâmina (49), a sonda electromagnética (50) e a

sonda de mola de arame Brodontic® (51). As forças aplicadas por estas sondas

dependem da calibração do dispositivo regulador, a força cuja aplicação

generalizada permite obter resultados mais fiáveis são de 0,25 N pois produz


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resultados reprodutíveis e apresentam menos falsos positivos (29).

A eliminação da variabilidade da pressão aplicada na sondagem é um passo

importante para a redução do enviesamento dos resultados da sondagem

porém as outras fontes de viés mantêm-se afectando a reprodutibilidade do

teste (52).

Figura 2: Sondas periodontais de 2ª geração

Terceira geração de sondas – As sondas de 3ª geração além aplicarem uma

força constante durante a sondagem as medições são automatizadas e os

valores obtidos são registados no computador. Estes sistemas além de

ajudarem à padronização da sondagem reduzem o viés inter-examinador e

aumentam a precisão da sondagem.

A grande vantagem das sondas desta geração é o aumento da resolução que

permite uma distribuição de medidas mais contínua eliminando a necessidade

de arredondar para o número inteiro mais próximo (53), assim as sondas

comercialmente disponíveis Florida Probe® e a Interprobe® têm resoluções de

0,1 mm (54). A melhoria da resolução não implica melhor reprodutibilidade das

sondagens, pois a resolução depende apenas da concepção da sonda,


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22

enquanto a reprodutibilidade da sondagem depende principalmente do

operador (37). A principal vantagem destas sondas é a captura automatizada

dos dados do exame periodontal que elimina os erros que poderão ocorrer na

sua transcrição.

Posteriormente à publicação de Pihlstrom (37) novas tecnologias foram

aplicadas para criar novos sistemas de sondagem, o que nos levou a

considerar 2 novas gerações de sondas.

Quarta geração de sondas – As sondas desta geração também podem ser

designadas por sondas tridimensionais – sondas 3D. Actualmente ainda se

encontram em desenvolvimento e pretende-se que consigam memorizar

sequencialmente as diferentes posições da sonda ao longo do sulco gengival,

dessa forma registar as variações de profundidade ao longo do sulco

transformando as medições lineares de profundidade em áreas de bolsa (55).

Porém o seu contacto físico com o fundo e paredes moles das bolsas/sulco,

por vezes penetrando-as e causando dor, como as sondas das gerações

anteriores.

Quinta geração de sondas – A única sonda conhecida desta geração é a

UltraSonographic (US) probe® (Visual Programs, Inc, Glen Allen, VA)

encontram-se em fase de teste aguardando a sua introdução no mercado,

recorrendo à ultrasonografia permitirá a avaliação tridimensional da bolsa/sulco

sem contacto físico entre os componentes sólidos da sonda e os tecidos e sem

necessidade de penetrar no complexo sulco/bolsa. Os ecos secundários

registados também poderão fornecer informações acerca das condições dos

tecidos gengivais e da extensão da aderência epitelial (56;57).


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23

Figura 3: Sondas periodontais de 5ª geração UltraSonographic (US) probe®

Factores que afectam a estimação do NAC

Factores relativos aos tecidos periodontais – A inflamação dos tecidos

periodontais (58), assim como a existência dum epitélio de junção longo (59)

influenciam a estimação dos valores do NAC.

No periodonto saudável a sonda pára aquém do epitélio juncional e o erro

cometido depende do tipo de dente sondado, na gengivite verifica-se o mesmo

fenómeno porém com uma margem de erro menor e na periodontite a sonda

passa além do epitélio juncional (35). Parece estar demonstrado que a

inflamação dos tecidos facilita a penetração da sonda (60) e após tratamento

periodontal bem sucedido a redução dos valores da PD poderá em grande

parte dever-se ao aumento da tonicidade dos tecidos que oferecem maior

resistência à penetração da sonda (61).

Armitage e col verificaram que em gengiva saudável a sonda pára 0,39 mm

aquém do limite do epitélio juncional, enquanto na gengiva inflamada penetra


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24

0,10 mm no epitélio juncional e quando o diagnóstico de periodontite é evidente

esse valor aumenta para 0,24 mm (35)

Pressões de sondagem – Para um determinado diâmetro da ponta da sonda,

a pressão aplicada durante a sondagem parece ser o principal factor a

influenciar a PS (59), fenómeno análogo ao que se verifica na avaliação da

HPS. Para uma mesma condição tecidular, o uso de diferentes forças na

sondagem periodontal, resultam em valores de sondagem diferentes e os

valores obtidos aumentam com a pressão aplicada na sonda (61).

Tais considerações também se aplicam à faz e de reavaliação dos tecidos

periodontais após tratamento periodontal. Os eventuais ganhos de aderência

dependem da pressão aplicada sobre os tecidos, desta feita Monbelli e col. (62)

verificaram que após tratamento não-cirúrgico os valores de NAC obtidos com

5 diferentes de forças (0,25 N, 0,50 N, 0,75 N, 1,00 N e 1,25 N) estavam

significativamente associados com a força aplicada e os ganhos de aderência

diminuíam com o aumento da força aplicada. Os valores obtidos com 0,25 N

foram significativamente diferentes dos valores obtidos com forças maiores. Os

valores dos ganhos de aderência clínica determinados com a aplicação de

cada uma das 5 diferentes forças foram ligeiramente diferentes entre si, porém

não significativos, as relações força/valor médio do ganho de aderência obtido

foram as seguintes: 0,25 N / 0,80 mm; 0,50 N / 0,70 mm; 0,75 N / 0,67 mm e

com 1,00 N e 1,25 N / 0.66 mm.

Factor do operador – A sondagem periodontal, além de condições de

observação e equipamentos adequados requer observadores com elevada

reprodutibilidade intra-examinador e inter-examinador, quando se trata de

estudos que requerem múltiplos examinadores. A reprodutibilidade intra- e

interexaminador obtém-se com o treino e calibração dos observadores e o

recurso a sondas de pressão constante (63). Na prática clínica individual, em

que está em causa a reprodutibilidade intra-examinador o médico dentista deve

adoptar uma técnica de sondagem com recurso a sondas de pressão constante

e os sítios sondados devem estar referenciados, de modo a poder-se reavaliar


2010

25

a PS no mesmo sítio. Esta técnica requer a definição duma metodologia

simplificada e padronização dos procedimentos de forma a obter uma maior

reprodutibilidade.

4 – Diagnóstico imagiológico da periodontite

As radiografias são usadas para visualizar o tecido de suporte em redor dos

dentes e resultam da passagem dos raios X, através dum volume de tecido que

impressiona um filme radiográfico ou um sensor electrónico

A absorção e transmissão do Rx através dos tecidos, variando com as

diferentes densidades das estruturas que encontra na sua trajectória, as

estruturas duras como os dentes ou osso atenuam o Rx e a quantidade de Rx

que atinge a película radiográfica ou sensor diminuiu, enquanto as estruturas

menos densas atenuam menos os Rx.

A qualidade da imagem obtida vai depender da dose de radiação empregue e

da sensibilidade do receptor final da radiação (filme ou sensor electrónico),

após esta atravessar os tecidos. As radiografias dentárias são geralmente

realizadas com baixa (65-70 kVp) ou alta (90 kVp) kilovoltagem de acordo com

o tipo de filme utilizado.

As radiografias intra-orais como as periapicais e as bite-wings verticais e

horizontais, podem fornecer uma quantidade substancial de informação sobre o

periodonto que não podem ser obtidas por outros meios não invasivos entre as

informações possíveis destacam-se o comprimento e forma da raiz, presença

de lesões periapicais, proximidade da raiz e estimar o osso alveolar

remanescente (nível ósseo). A observação de radiografias a olho nu permite

detectar alterações de densidade óssea apenas quando 30 a 50% do conteúdo

mineral do osso foi reabsorvido (64;65). Porém o exame radiológico não

permite, per si, realizar o diagnóstico periodontal, mas constitui um excelente

exame complementar de diagnóstico (66).

O exame radiográfico permite-nos detectar o tártaro supra e subgengival,


2010

26

restaurações mal ajustadas e lesões de furca, a avaliação destes factores é

complementar ao exame clínico. O nível ósseo, a morfologia das lesões intra-

ósseas e as lesões periapicais só podem ser avaliados com imagiologia.

A ausência de perda óssea é dada por uma distância de JAC até ao nível

ósseo de entre 0,4 a 1,9 mm (67) ou à crista óssea de mais de 2 mm (68) ou

3 mm (69;70) conforme os autores.

As estimativas de NAC obtidas clinicamente por sondagem são, segundo os

estudos (71;72), mais aproximadas do valor do NAC obtido por cirúrgica do que

a NAC medido nas radiografias. As radiografias apresentam uma concordância

de apenas 80% com as técnicas de sondagem, nos sítios onde ocorreu perda

de aderência (73) pois as radiografias, tanto as retroalveolares como as

panorâmicas, na maioria dos casos subestimam a quantidade de osso

perdido (74). Contudo as estimativas radiográficas da perda óssea avaliadas

parecem depender do grau de destruição óssea, no início da periodontite

quando a perda óssea é ainda ligeira o valor da perda é subestimado pelas

radiografias, quando a perda é moderada o valor estimado é muito aproximado

ao valor real e quando a perda óssea á grave o valor da perda é

sobrestimado (72;75).

Estudos longitudinais demonstraram que o NAC detectado clinicamente através

de sondagem precede a perda de osso detectada por imagiologia

convencional (76;77).

Os níveis de osso radiográficos podem ser avaliados por diferentes métodos

com a medição directa em mm entre a junção amelocementária e o nível

ósseo (71;78) ou como a percentagem do comprimento do dente ou da raiz do

dente (79).

A sobreposição de dentes no plano da película e a impossibilidade de localizar

a JAC ou o apex radicular e diferentes técnicas de avaliar as alterações ósseas

podem inviabilizar a avaliação do nível ósseo em mm ou em

percentagem (75;79), o método de medição pode causar diferentes resultados


2010

27

dos diferentes examinadores (72).

Radiografias periapicais versus radiografias panorâmicas

O tipo de radiografia panorâmica ou periapical têm diferentes aptidões e

correspondem a necessidades diferentes

As radiografias periapicais detectam 4,7 mais vezes pequenas destruições

ósseas do que as radiografias panorâmicas (75).

Os níveis ósseos das zonas anteriores da boca (segundo e quinto sextantes),

preferencialmente, não deverão ser avaliados por radiografias

panorâmicas (80) pois a observação dos detalhes é prejudicada pela

sobreposição dos contactos dentários desta região (81), também a zona dos

caninos e 1º pré-molares inferiores levantam importantes problemas ao

observador pela distorção observada nas radiografias panorâmicas (82). Porém

as discrepâncias de resultados entre os dois métodos não são muito

importantes. (82)

Os defeitos angulares detectados radiologicamente são apenas 18 a 32%

(segundo diferentes autores) de todos os defeitos ósseos verticais

existentes (83;84). Desses 43% são detectáveis tanto em radiografias

periapicais como em radiografias panorâmicas, 21% apenas em radiografias

panorâmicas e 32% apenas em radiografias periapicais (85).

As lesões de furca são em 69% dos casos detectadas tanto em radiografias

periapicais como em radiografias panorâmicas, 16% só em radiografias

panorâmicas e 15% apenas em radiografias periapicais.

A presença de tártaro pode ser detectada nas radiografias, especialmente

pelas radiografias retroalveolares, que são um teste muito específico (7,5% de

falsos positivos) mas pouco sensível (apenas 44% das superfícies com tártaro)


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28

(86). As radiografias panorâmicas não permitem a detecção de tártaro no

segundo e quinto sextantes por sobreposição da imagem dos dentes anteriores

com a coluna vertebral e sobreposição das margens interproximais dos

incisivos, a observação de tártaro com radiografias retroalveolares ou por visão

directa apresentam eficácia idêntica e muito superior à das radiografias

panorâmicas (87).

As principais vantagens das radiografias panorâmicas são as seguintes: a

aquisição de imagem é relativamente rápida e simples sem necessidade de

qualquer manipulação intra oral; mostra todas as estruturas dento-alveolares

numa única imagem, como uma dose de radiação consideravelmente menor do

que toda uma série de radiografias intra-orais que mostre as mesmas

estruturas (88). Segundo Persson et al a concordância entre as radiografias

intra-orais e as radiografias panorâmicas digitais é suficientemente aceitável

para que se utilizem as radiografias panorâmicas digitais no diagnóstico

periodontal sendo as radiografias intra-orais utilizadas apenas nas situações

limite, nas quais uma maior precisão pode ser justificada.

Alterações do nível ósseo

Os métodos mais frequentemente usados para detectar as alterações do nível

ósseo sem recurso a programas de computador adequados são os seguintes: a

Técnica Absoluta, a Técnica de Schei e a Técnica de Bjorn

Técnica Absoluta foi proposta por Albandar et al. (89) que mede a distância,

em mm, entre o osso alveolar e um ponto de referência, geralmente a JAC.

Neste método as radiografias são ampliadas 10 vezes. O nível de osso é

avaliado como a distância entre 2 pontos de referência, a JAC e a crista de

osso alveolar. Quando o dente está restaurado e não se consegue visualizar a

JAC usa-se como referência alternativa o bordo mais apical da restauração.

Com a radiografia colocada sobre o negatoscópio e ampliada 10 vezes aplica-

se sobre ela uma folha de papel milimétrico transparente e usa-se um

compasso de pontas para avaliar a distância entre os dois pontos. Quando a


2010

29

distância excede os 2 mm considera-se perda óssea

Técnica de Schei foi proposta por schei em 1959 é um método relativo que

transforma a altura do osso alveolar numa fracção do comprimento radiológico

da raiz. Após a radiografia ser fixada no negatoscópio fixa-se uma lente que

amplia 2 vezes a imagem, sobre a radiografia coloca-se uma régua de Schei

(descrita por Lanning (90)) que é usada para medir o nível de osso alveolar em

relação ao comprimento do dente. Considera-se perda óssea quando a

distância entre a JAC e a crista óssea for superior a 1mm.

A régua de Schei (Figuras 1 e 2) é feita em plástico transparente e consta dum

conjunto de linhas que divergem a partir dum ponto comum, sendo a linha do

topo horizontal e as restantes linhas equidistantes ao longo do mesmo corte

vertical, gerando 10 intervalos regulares, cada um dos quais corresponde a

10%. A linha horizontal aplica-se sobre a JAC, mantendo esta referência

desloca-se a régua horizontalmente de modo que a linha inferior fique colocada

sobre o apex radicular (Figura 2)

Figura 4. Régua de Schei


2010

30

Figura 5. Utilização da régua de Schei

Esta técnica tem sido utilizada no desenvolvimento de índices de gravidade da

periodontite como o PSI (periodontitis severity índex) (91)

Técnica de Bjorn é também um método relativo proposto por Bjorn em 1969

que emprega o comprimento radiológico do dente em vez do comprimento da

raiz, e tal como na Técnica de Schei aplica-se uma régua, porém tomando

como referência o limite coronal da coroa. O nível ósseo é a proporção entre a

distância crista óssea/ponto mais coronal da coroa e o comprimento total do

dente.

Os métodos que recorrem a sistema informáticos são cada vez mais comuns,

porém, por definição não deverão ser considerados PDT, contudo dada a

grande evolução que têm tido e pela sua progressiva integração na prática

clínica merecem-nos algumas referências

As técnicas de subtracção radiográfica permitem detectar pequenas alterações

do nível ósseo e quando existe um bom controlo de geometria de projecção

detectam alterações da densidade óssea de apenas 5%, alterações que

passam despercebidas com as técnicas radiográficas convencionais, quando

apoiadas por programas de computador que corrigem pequenas diferenças de

Perda de ±10%


2010

31

contraste, da geometria de projecção e angulação e outros erros comuns

(64;65;92)

Programas de computador processadores de imagem, quando aplicados a

radiografias digitais ou a radiografias convencionais digitalizadas permitem

melhorar substancialmente a informação obtida.

Assim às imagens radiográficas digitais podem melhoradas pela análise de

densitometria (93) quer pela utilização dum histograma para avaliação da

escala de cinzentos que permite corrigir os níveis de cinzentos (94) quer pelo

uso dum analisador densitométrico de imagens (CADIA) (95).

O contraste das imagens e o reconhecimento de determinados padrões de

interesse (96) podem ser aumentados podem melhorados por programas

processadores de imagens (97;98).


2010

32

33 .. CC oo nn cc ll uu ss õõ ee ss


2010

33

O trabalho de revisão realizado permite-nos concluir que:

1. A estimação da destruição periodontal deve ser avaliada clinicamente, devendo

os exames radiológicos ser complementos a um criterioso exame clínico e uma

correcta anamenese.

2. Todos os métodos de diagnóstico têm erros inerentes à tecnologia usada, que

terão de ser ponderados aquando da sua aplicação.

3. Os métodos usados deverão ser adequados aos índices de doença aplicados.

4. As imagens radiográficas têm que ser interpretadas com algumas reservas.

5. O médico dentista/periodontologista deverá estar atento à evolução tecnológica

dos métodos de diagnóstico.


2010

34

33 .. BB ii bb ll ii oo gg rr aa ff ii aa


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