Diagnostico de Dislipemias - Colegio de Bioquimicos de la ......Women`s Health Study 26509 mujeres...

ProfProf DraDra Laura Laura SchreierSchreierLaboratorio de Lípidos y LipoproteínasLaboratorio de Lípidos y Lipoproteínas

Depto. Bioquímica ClínicaDepto. Bioquímica Clínica-- INFIBIOCINFIBIOCFacFac de Farmacia y Bioquímicade Farmacia y Bioquímica--Hospital de Clínicas,Hospital de Clínicas,

Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires-- [email protected]@ffyb.uba.ar

DIAGNOSTICO DE DISLIPEMIAS:

¿HAY NUEVOS INDICADORES?

48 años

No fumador

No hipertensión

Colesterol =190 mg%

48 años

No fumador

No hipertensión

Colesterol =190 mg%

Colesterol LDL= 150 mg %

Colesterol HDL= 30 mg %

Colesterol LDL= 120 mg %

Colesterol HDL= 60 mg %

Colesterol LDL

Colesterol HDL= Mayor a 3,5 riesgo CV aumentado

5,0 2,0

Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

52 años52 años

Hipertenso tratadoHipertenso tratado

No fumadorNo fumador

Colesterol LDL= 160 mg %Colesterol LDL= 160 mg %

Colesterol HDL = 42 mg %Colesterol HDL = 42 mg %

52 años52 años

Hipertenso tratadoHipertenso tratado

No fumadorNo fumador

Colesterol LDL= 160 mg %Colesterol LDL= 160 mg %

Colesterol HDL = 42 mg %Colesterol HDL = 42 mg %

Triglicéridos = 110 mg % Triglicéridos = 110 mg % Triglicéridos = 550 mg % Triglicéridos = 550 mg %

2 conductas médicas diferentes 2 conductas médicas diferentes


••Colesterol totalColesterol total

••Triglicéridos Triglicéridos

PERFIL LIPIDICO-LIPOPROTEICO

PRIMER PASO

En ayunasEn ayunas


••ColCol--HDLHDL

••ColCol--LDLLDL ••Calculado Calculado

••Determinado químicamenteDeterminado químicamente


FORMULA DE

FRIEDWALD

1972

ColCol--total= coltotal= col--LDL + colLDL + col--VLDL + colVLDL + col--HDLHDL

ColCol--LDL= colLDL= col--tot tot –– (col(col--VLDL + colVLDL + col--HDL)HDL)

TGTG

55 Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

••Colesterol totalColesterol total


••ColCol--HDLHDL

••ColCol--LDLLDL ••Calculado Calculado

••Determinado químicamenteDeterminado químicamente

PERFIL LIPIDICO-LIPOPROTEICO

PRIMER PASO

VentajasVentajas •Mayor exactitud

•Calcular col-VLDL

Col tot – (col HDL + col LDL)

deseable: < 30 mg %

•Estimar el tipo de VLDL


Are Apolipoproteins better discriminator than lipids for Atherosclerosis ?

The Lancet, 1979, Apr 28;1(8122):901-3Avogaro P, Bon GB, Cazzolato G, Quinci GB.


Apo B versus cholesterol in estimating cardiovascular

risk and in guiding therapy: report of the thirty-

person/ten-country panel

J Int Med, 2006, 259

Barter PJ, Ballantyne CM, Carmena R, Castro Cabezas M, Chapman MJ, Couture P, de Graaf J, Durrington PN,

Faergeman O, Frohlich J, Furberg CD, Gagne C, Haffner SM, Humphries SE, Jungner I, Krauss RM, Kwiterovich P,

Marcovina S, Packard CJ, Pearson TA, Reddy KS, Rosenson R, Sarrafzadegan N, Sniderman AD, Stalenhoef AF,

Stein E, Talmud PJ, Tonkin AM, Walldius G, Williams KM


VLDL IDL LDL

APO B100

Colesterol de las lipoproteínas con Apo BColesterol de las lipoproteínas con Apo B

NUMERO DE NUMERO DE PARTICULASPARTICULAS


COLESTEROL-No HDL Colesterol tot – Colesterol-HDL==

COLESTEROLCOLESTEROL--No HDL = ColNo HDL = Col--LDL + colLDL + col--IDL + colIDL + col--VLDL VLDL

�� Recomendado por NCEPRecomendado por NCEP--ATP III como 2º ATP III como 2º targettarget de tratamientode tratamiento

en pacientes con TG> 200 mg%en pacientes con TG> 200 mg%

�� Fuerte Fuerte predictorpredictor de ECV, en diabéticos tipo 2 (de ECV, en diabéticos tipo 2 ( StrongStrong HeartHeart StudyStudy))

�� Económico y de muy fácil determinación (CTEconómico y de muy fácil determinación (CT -- CHDL)CHDL)�� Económico y de muy fácil determinación (CTEconómico y de muy fácil determinación (CT -- CHDL)CHDL)

�� No se requiere ayunoNo se requiere ayuno

�� Valores esperados: < colValores esperados: < col--LDL + 30 mg % LDL + 30 mg %

�� Excelente correlación con colExcelente correlación con col--LDL (r=0.9) y LDL (r=0.9) y apoapo B (r=0.85), B (r=0.85),

�� Correlación no es igual a concordanciaCorrelación no es igual a concordancia


IAM

fata

l y n

o fa

tal

Health Professional Follow-up Study-HPFS

Apo B tertiles

Rie

sgo

Rel

ativ

o IA

M fa

tal y

no

fata

l

Pischon T et al, Circulation 112, 2006.Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

TGTG

ColCol

CETPCETP

Modif, Sniderman A, J Clin Lipidol, 2010Modif, Sniderman A, J Clin Lipidol, 2010


VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O 1.1.1.1.1.1.1.1.Apo BApo BApo BApo BApo BApo BApo BApo B

2.2.2.2.2.2.2.2.ColColColColColColColCol--------nononononononono--------HDLHDLHDLHDLHDLHDLHDLHDL

3.3.3.3.3.3.3.3.ColColColColColColColCol--------LDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDL

PARAMETROS LIPIDICOSPARAMETROS LIPIDICOS --LIPOPROTEICOSLIPOPROTEICOS--INDICADORES DE CVDINDICADORES DE CVD

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

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TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

VA

LO

R P

RE

DIC

TIV

O

3.3.3.3.3.3.3.3.ColColColColColColColCol--------LDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDL

4.4.4.4.4.4.4.4.ColColColColColColColCol--------t/colt/colt/colt/colt/colt/colt/colt/col--------HDLHDLHDLHDLHDLHDLHDLHDL

5.5.5.5.5.5.5.5.ColColColColColColColCol--------HDLHDLHDLHDLHDLHDLHDLHDL

6.6.6.6.6.6.6.6.ColesterolColesterolColesterolColesterolColesterolColesterolColesterolColesterol--------tttttttt

TGTG


HDLHDLAPO AAPO A--IILP antiaterogénicasLP antiaterogénicas==

Apo BApo B

Superior a cualquier otra relación convencional, Superior a cualquier otra relación convencional, para evaluar el riesgo de ECV relacionado a las para evaluar el riesgo de ECV relacionado a las lipoproteínas, en pacientes asintomáticos. lipoproteínas, en pacientes asintomáticos.

Apo BApo B

Apo AApo A --II

Balance del transporte del colesterolBalance del transporte del colesterol

ColCol--LDLLDLColCol--HDLHDL

ColCol--totaltotalColCol--HDLHDL


TheThe INTERHEART INTERHEART studystudyEstudio casoEstudio caso--control, 52 control, 52 paisespaises, n=30000, n=30000


The INTERHEART studyThe INTERHEART study


¿VALORES DE CORTE DEL ¿VALORES DE CORTE DEL INDICE apo B / apo A ?INDICE apo B / apo A ?INDICE apo B / apo A ?INDICE apo B / apo A ?

AMORISAMORIS: Odd ratio para IAM fatal en hombres y mujeres, : Odd ratio para IAM fatal en hombres y mujeres, en relación a apo B/ apo Aen relación a apo B/ apo A --I I

log-plot

Walldius G, et al Clin Chem Lab Med, 2004 y Int J Med, 2006.Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

Atherogenesis: a postprandial phenomenonDB Zilversmit

Circulation 1979; 60:473-485


TG

Acumulación de

CHD

Acumulación de

lipoproteínas

ricas en TG

VLDLRemanentes de quilomicrones

Remanentes de VLDL

Laboratory of Lipids and Lipoproteins Laboratory of Lipids and Lipoproteins University of Buenos AiresUniversity of Buenos Aires--ArgentinaArgentina

ACUMULACION DE REMANENTES PROVENIENTES DEACUMULACION DE REMANENTES PROVENIENTES DE

VLDLVLDL QUILOMICRONESQUILOMICRONES

APO BAPO B--4848APO BAPO B--100100

0%0% 90 %90 % 100%100%

V L D L V L D L --RR QmQm--RR

PROPORCION DE PARTICULAS EN ESTADO POSTPRANDIALPROPORCION DE PARTICULAS EN ESTADO POSTPRANDIAL


Lipoproteínas remanentes como factores de riesgo CV .Lipoproteínas remanentes como factores de riesgo CV .

Curvas de sobrevida (Kaplan-Meier)- Comparación de desarrollo de eventos coronarios en diferentes niveles de remanentes- Seguimiento: 3 años

Nakamura T, et al Curr Atheroscler Rep. 8, 2006Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

¿Cómo evaluar la ¿Cómo evaluar la hiperlipemiahiperlipemia postprandial?postprandial?

Women`s Health Study26509 mujeres11 años

IAM, ACV, muerte CVD.

TG: ayuno vs no ayuno

�Bansal S, et al. Fasting compared with nonfasting triglyceridesand risk of cardiovascular events in women. JAMA, 2007;298(3):309-16

Ayuno vs Sin ayuno

Lab de Lípidos y LipoproteínasLab de Lípidos y Lipoproteínas-- UBAUBA

Copenhagen Study7587 Mujeres, 6394 hombres26 años

IAM, CHD y mortalidad total.

�Nordestgaard BG, et al. Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction,ischemic heart disease, and death in men and women. JAMA, 2007; 298(3):299-308

Sin ayuno



Asociación de los niveles de TG con enfermedad card iovascular en función del estado de ayuno

Bansal S et al, 2007. JAMA, 298:309-316. Lab de Lípidos y LipoproteínasLab de Lípidos y Lipoproteínas-- UBAUBA

Bansal S et al, 2007. JAMA, 298:309-316.


Nordestgaard BG et al, 2007. JAMA, 298:299-308

ColCol--RLP: RLP: ColCol--totaltotal-- (Col(Col--LDL +colLDL +col--HDL)HDL)


TG sin ayuno vs lipoproteinas remanentesTG sin ayuno vs lipoproteinas remanentes

La medida de TG a 4hs de la última ingesta, podría La medida de TG a 4hs de la última ingesta, podría reemplazar la medida directa de remanentes para eval uar reemplazar la medida directa de remanentes para eval uar

hiperlipemiahiperlipemia postprandial y el riesgo CV.postprandial y el riesgo CV.

Nakajima K, et al. Clin Chim Acta, 2009; 404:124-127.


Separación de lipoproteínas por electroforesis en gel de agarosa

LDL VLDL HDLs

UtilidadUtilidad

••HiperlipemiaHiperlipemia tipo III tipo III ß VLDL

••Detección de Detección de QuilomQuilom. escasos. escasos

••HipolipemiasHipolipemias

Banda ancha compatible con ß VLDL

LAB. LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS LAB. LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS -- UBAUBA

Evaluación cualitativaEvaluación cualitativa

Relación Relación ColCol--No HDL/ apo BNo HDL/ apo B en el diagnóstico de Hiperlipemia tipo III en el diagnóstico de Hiperlipemia tipo III (dis(disββlipoproteinemia)lipoproteinemia)

Murase et al, Journal of Clinical Lipidology 2010, Vol 4, 2. Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Laboratorio de Lipidos y Lipoproteinas Universidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

SUBFRACCIONES DE LIPOPROTEINASSUBFRACCIONES DE LIPOPROTEINAS

Quilo-micrones

VLDL

Remanentes de quilomicrones

IDL

LDL

HDL1

DE

NSI

DA

D1/

Den

sida

d1/

Den

sida

d

HDL2

HDL1

HDL4

HDL3

Lp(a)

DIAMETRO (A)

DE

NSI

DA

D

>


1/D

ensi

dad

1/D

ensi

dad

TamañoTamaño

HETEROGENEIDAD DE LIPOPROTEINAS PLASMATICAS

Quilo-micrones

VLDL

Remanentes de

quilomicrones

IDL

LDL

HDL

1/D

EN

SID

AD

quilomicrones

HDL2

HDL1

HDL4

HDL3

Lp(a)

DIAMETRO (A)DIAMETRO (A)

1/D

EN

SID

AD

>Laboratorio de Laboratorio de LipidosLipidos y y LipoproteinasLipoproteinasUniversidad de Buenos AiresUniversidad de Buenos Aires--ArgentinaArgentina

LDL pequeña y densa ES UN MARCADOR DE

INSULINORRESISTENCIA

¿Metodología?¿Metodología?


TG/HDL-CTriglyceride

Small dense LDL

1

Insulin-Resistance

TriglycerideHOMATotal C/HDL-CBMIHDL-CGlucose Total cholesterol

McLaughlin T, Am J Cardiol 2005McLaughlin T, Ann Int Med 2003

Valor de corte: 3.0Valor de corte: 3.0 Valor de corte: 3.5Valor de corte: 3.5LR: 2.0 (1.51LR: 2.0 (1.51--2.66)2.66) LR: 8.1 (4.3LR: 8.1 (4.3--9.8)9.8)TG/CTG/C--HDLHDL

Correlación entre LDL pequeña y densa e

indicadores de insulinorresistencia:

rr pp

BMIBMI 0.3810.381 0.01 0.01

CinturaCintura 0.3500.350 0.010.01CinturaCintura 0.3500.350 0.010.01

InsulinaInsulina 0.3890.389 0.010.01

GlucosaGlucosa 0.3630.363 0.010.01

HOMAHOMA 0.4480.448 0.0010.001

TGTG 0.4340.434 0.0010.001

TG/HDLTG/HDL 0.4490.449 0.001 0.001


The Emerging RiskFactors Collaboration


A. Ajustado por sexo y edadB. Ajustado por presion sist,Tabaq., diab, BMI, col-LDL

Factors Collaboration2009JAMA 2009JAMA 2009--302,4302,4

European Atherosclerosis Society Consensus Panel 2010

•Evaluación crítica de Lpa como factor de riesgo CV

•Recomendación de su screening, niveles deseables

•Estrategias terapéuticas


¿A quienes realizar el screening de Lp(a) ?

European Atherosclerosis Society Consensus Panel 2010

•Individuos con riesgo intermedio y elevado

•CVD prematura

•Hipercolesterolemia familiar

•Historia familiar de CVD prematura o de Lp(a) eleva da

•CVD recurrente a pesar del tratamiento con estatina s

•> 3% riesgo a 10 años de CVD fatal (guidelines euro peas)

Valores Deseables

•< 80 th percentilo = < 50 mg/dl

Métodología sugerida ::Inmunoturbidimetría

•>10% riesgo a 10 años de CHD fatal y no fatal (guid elines USA)

•Repetir para evaluar respuesta terapéutica

Reducir Lp(a) del plasma como segunda prioridad después de la reducción de col-LDL


��Colesterol totalColesterol total

��Triglicéridos Triglicéridos

��ColCol--HDLHDL

��ColCol--LDLLDL

Primer pasoPrimer paso

Cálculos útilesCálculos útiles

��ApoApo B B (<120 mg%)(<120 mg%)

��ApoApo AA--I I (> 130 mg%)(> 130 mg%)

Otras determinacionesOtras determinaciones��PCRPCR--hs hs

RecomendaciónRecomendación

Cálculos útilesCálculos útiles��ColCol--No HDLNo HDL

��Apo B/AApo B/A--II

��ColCol--VLDLVLDL

��TG/ColTG/Col--HDLHDL

��RLP: Col TotRLP: Col Tot--Col HDL+Col LDLCol HDL+Col LDL

��PCRPCR--hs hs (<1mg/l; 1(<1mg/l; 1--3 mg/L; >3 mg/L)3 mg/L; >3 mg/L)

��Lp(a)Lp(a)

��TSHTSH��Enz. Hepat / CKEnz. Hepat / CK��Ecografia hepát.Ecografia hepát.��HbA1cHbA1c


DIAGNOSTICO DE DISLIPEMIASDIAGNOSTICO DE DISLIPEMIAS

DETERMINACIONES ESPECIALESDETERMINACIONES ESPECIALES ::••LIPIDOGRAMAS ELECTROFORETICOSLIPIDOGRAMAS ELECTROFORETICOS

••COLCOL--IDL, ßIDL, ß--VLDLVLDL

••ACTIVIDAD ENZIMAS LPL y LHACTIVIDAD ENZIMAS LPL y LH

••ACTIVIDAD CETPACTIVIDAD CETP

••APO CAPO C--II/CII/C--III, III,

••GENOTIPO APO EGENOTIPO APO E

••LDL OXIDADA, GLICADA, LDL OXIDADA, GLICADA,

••LDL PEQUEÑA Y DENSA, LDL PEQUEÑA Y DENSA,

••HDL2, HDL3HDL2, HDL3


Muchas gracias por su atenciónMuchas gracias por su atención

AnnecyAnnecy, France, France

COMO ESTIMAR EL TIPO DE VLDL

Col total = col LDL + col HDL + col VLDL+ (col-IDL)

Col Col --VLDLVLDL= col total - col LDL - col HDL

ColCol--VLDLVLDL

TGTG

O.2O.2 = típica

> 0.3> 0.3 = VLDL rica en colesterol

< 0.17< 0.17 = VLDL rica en TG

Requisito: Col LDL debe medirse por el método quími coObs: Se desprecia col-IDL y se asume que todos los TG están en VLDL


CETPCETP

Modif, Sniderman A, J Clin Lipidol, 2010Modif, Sniderman A, J Clin Lipidol, 2010


John Danesh, JAMA 2009:302


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