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Diagnostic du petit CHCDifficult�s et solutions
Christophe Aub�CHU Angers
23 mars 2013 – SFR LR- Montpellier
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Connaitre les particularit�s s�miologiques du petit CHC
Diagnostic du CHC D�pistage
Th�oriquement tous les patients � risque (cirrhose) ont une �chographie semestrielle
Trouver des CHC de taille permettant la r�alisation de traitements curatifs (thermoablation, r�section, transplantation)
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Carcinome H�pato cellulaire
Diagnostic carcinologique = histologie (biopsie)
Diagnostique positif est possible en imagerie
Mais pour le CHC
Cirrhose1�re condition
Crit�res EASL et AASLD
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Nodule + FP> 200ng/ml1�re situation
Carcinome H�pato cellulaire
Nodule ≥ 1cm Hypervascularisation art�rielle + Lavage portale et/ou tardif
Scanner ou IRM
Si un des examens (scanner ou IRM) est n�gatif faire l’autre
2nde situation
Surveillance � 3 moisSi le nodule est < � 1 cm
3�me situation
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Carcinome H�pato cellulaire
Dans tous les autres cas
Biopsie
Biopsies r�p�t�es
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Carcinome H�pato cellulaireFM
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Phase art�rielle Phase Portale
M�me pour un petit CHC un aspect typique est possible
Petit CHC – Diagnostic - Aspect typiqueFM
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Aspect du petit CHC
Okuda et al. Hepatology. 1992;15(5):948-63.
Macro nodules hepatocellular Carcinomas = Continuum
Pour le petit CHC l’aspect typique peu manquer
Portal vascularisation Arterial vascularisation
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Donn�espr�liminaireset parcellairesde CHIC
239 nodules - Taille < 3 cm
Aspect du petit CHC
R�f�rence = histologie
ECUS : Se= 57% Sp= 71 %CT scanner : Se= 72 % Sp= 50%MRI : Se= 90% Sp= 40%
Performances of hypervascularisation art�rielle + lavage pour le diagnostic de CHC (AASLD)
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Hypervascularisation sans lavage
Aspect du petit CHC
Llovet JM and Ducreux M. J Hepatol 2012Park YN. Abdominal Imaging 2011;36:232-243
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Plus le CHC est bien diff�renci� Moins il y a de lavage l�sionnel
Aspect du petit CHC
Llovet JM and Ducreux M. J Hepatol 2012Park YN. Abdominal Imaging 2011;36:232-243
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Hypo tardif sans hyper vascularisation art�rielleFM
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Plus le CHC est de petit taille Moins il est hyper art�rialis�
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Early CHCMal limit�
Peu hypervascularis�
Pas lav�
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Suspecter un CHC atypique
Aspect du petit CHC
Suspecter un autre diagnostic
Lors de la d�couverte d’un nodule sur h�patopathie chronique non typique de CHC
2 Attitudes compl�mentaires
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Suspecter un CHC atypique
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Thrombose porte cruorique
Regarder les vaisseaux
Suspecter un CHC ?FM
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Suspecter un CHC ?
Mult iplier les diff�rentes techniques
Certains CHC n’ont un aspect typique que sur un type d’examen
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Hypervascularisation des nodules spontan�ment hyper T1
Reconstruire une s�quence de Soustract ion
Sans inj SoustractionArt�riel
Suspecter un CHC ?FM
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Utiliser la pond�ration T2
Ouedraogo W, et al. J Radiol. 2011;92(7-8):688-700
Nodules < 20mm Sensibilit� Sp�cificit�Hyper art + lavage 67.6% 76%Hyper art + lavage + hyper T2 79% 76%
Suspecter un CHC ?FM
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CHC hypo art�riel, mais hyper diffusion
Utiliser l’imagerie de diffusion (DWI)
Suspecter un CHC ?FM
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Les CHC ne sont pas syst�matiquement hyper en diffusion
La pr�sence d’un hypersignalen diffusion est suspectL’absence d’hypersignaln’a aucune signification
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Piana G et al. J. Hepatol 2010; 55: 126-132Le Moigne et al. Magnetic Resonnance Imaging 2012
CHC< 20 mm
Utilser la diffusion comme �l�mentd’un algorythme diagnostique
Arteriel+ lavage
Diffseule
Arteriel+ Diff
Sensibilit� 37.1% 74.3% 67.5%
Arteriel+ lavage + Diff
71.4%Sensibilit� 75.8 % 78.8%
FUTUR ?FM
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Gd-EOB-DTPA, Primovist�Aspect � la phase h�patocytaire (20 min)
Utiliser un gadolinium h�patosp�cifique
Suspecter un CHC ?
CHC Hypo 92%Iso ou Hyper 8%
Early CHC Hypo 97% Iso intense 3%
Nodule Dysplasique
Iso ouhyper intense 100%
Sano et al. Radiology 2011; 261(3):834-44.
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Ahn S et al. Radiology 2010;255:459-466
Aspect hypo intense � la phase h�patocytaireD’un CHC non hypervascularis�
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Suspecter un autre diagnostic
Tumeurs
MalignesCholangio carcinome
M�tastase
B�nignesH�mangiome
HNF
Nodules
Pseudo Tumeurs Fibrose, fistule, st�atose
R�g�n�ration - dysplasiques
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Ceux qu’on peut diagnostiquer avec certitude
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Pas de lavage
H�mangiomes hyper vasculaire
HypersignalT2
Hypervascularisation
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Rehaussement plus tardif (pas art�riel)
Fibrose focale pseudotumorale
Aspect hyper T2
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Pas de lavage – Pas d’hyper T2
Fistules art�rio portales
P�riph�riques, triangulaires, nodulaire
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Fistules directes
Fistules par obstruction sinusoidaleFM
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Ceux qu’on ne peut pas diagnostiquer avec certitude
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Tumeur h�patocytaire b�nigne
Cholangiocarcinome
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Possible lavage
Nodules dysplasiques
Peuvent �tre hyper vascularis�s au temps art�riel
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Dans tous les cas o� on ne peut porter un diagnostic de
certitude en imagerie
BIOPSIE
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Synth�se
Diagnostic du CHC Hyper art + Lavage
CHC < 2 cm = diagnostic par imagerie est plus difficile mais possible
IRM est l’examen clef
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Utiliser toutes la s�miologie possible pour s’orienter
plut�t CHC
Autre tumeur ou pseudo tumeur
Aspect atypique Ne pas s’arr�ter
Au moindre doute Biopsie
IRM
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Montpellier – 23 mars 2013
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