!Diagnosisand!Classifica.on!of!Asthma!...
Transcript of !Diagnosisand!Classifica.on!of!Asthma!...
WAHYUNI INDAWATI UKK Respirologi IDAI-‐Tim Revisi PNAA 2015
Diagnosis and Classifica.on of Asthma in Children
Diagnosis and ClassificaCon of Asthma in Children : What’s new?
1. Asthma : a highly heterogeneous disease
2. Diagnosis criteria : < 5 yo & > 5 yo 3. IniCal assesment, level of control
4. ClassificaCon of Asthma aTack
From: Papadopoulos et al. Interna3onal consensus on (ICON) pediatric asthma. Interna3onal consensus on (icon) pediatric asthma. Allergy 2012John Wiley & Sons A/S
Asthma : a highly heterogeneous disease
Asma adalah
penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik yang mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran respiratori dengan derajat bervariasi. Manifestasi klinis asma dapat berupa batuk, wheezing, sesak napas, dada tertekan yang timbul secara kronik dan atau berulang, reversibel, cenderung memberat pada
malam atau dini hari, dan biasanya timbul jika ada pencetus
Factors influencing the development & expression of asthma
• Host factors – Gene3c – Obesity – Sex
• Environmental factors -‐ Alergen -‐ infec3ons : virus, bacteria,
fungi, parasite -‐ Tobacco smoke -‐ Pollu3on (indoor & outdoor) -‐ Diet : in utero, lacta3on,....
Many ClassificaCons of asthma
Difficult in daily pracCce
UKK Respirologi – Tim Revisi PNAA 2015
• How to diagnose and manage asthma in children through more simple way in daily prac3ce?
• Prevent over and under diagnosis, especially children < 5 years old
• A[empt to revise with minimal changes of previous prac3cal guidelines
• Adopted several Interna3onal guidelines, appropriate with Indonesian situa3on
Consider : • symptoms, • risk factor for exacerba3on, • side effect of drug, • development of remodelling
Steps of the asthma assesment PNAA 2004 : • Classifica3on at ini3al diagnose,
PNAA 2015 : • Different classifica3on based on assesment in each steps
Steps of acCon for asthma diagnosis and management based on Cme of paCent visit
(PNAA 2015)
1st visits
WD : Asthma ?
Flowchart of diagnosis
1st Observe
for 6 weeks 2nd
visits
IniCal ClassificaCon
4 class classificaCon
2nd Observe
for 6 weeks 3nd
visits
Level of control
3 classificaCon for evaluaCon and
therapy
Avoidance, Reliever, Comorbid, Compliance, Technic, Controller or not Frequent of asthma symptoms and a[ack
Diagnosis and ClassificaCon of Asthma in Children
Kekerapan
Intermiten
Persisten ringan
Persisten sedang
Persisten berat
Keadaan saat ini
Tanpa gejala
Gejala
Serangan ringan
Serangan sedang
Serangan berat
Ancaman gagal napas
Derajat kendali
Tidak terkendali
Terkendali sebagian
Terkendali penuh dengan obat pengendali
Terkendali penuh tanpa obat pengendali
• Asthma or not asthma ? Diagnosis criteria • PNAA 2004 : no spesific considera3on of asthma < 5 years old
• Many guidelines make different algorithm for diagnosis asthma < 5 years old and > 5 years old
Diagnosis criteria : asthma < 5 yo & asthma > 5 yo
Gejala Karakter is t ik
Wheezing, batuk , sesak napas, dada tertekan, produksi sputum
• Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori • Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring waktu • Gejala memberat pada malam atau dini hari • Gejala timbul bila ada pencetus
Konfirmasi adanya l imitas i a l iran udara ekspiras i
Gambaran obstruksi saluran respiratori
FEV1 rendah (<80% nilai prediksi) FEV1 / FVC ≤ 90%
Uji reversibilitas (pascabronkodilator) Peningkatan FEV1 >12%
Variabilitas Perbedaan PEFR harian >13%
Uji provokasi Penurunan FEV1 >20%, atau PEFR >15%
Tabel 9.1. Gambaran klinis yang mendukung diagnosis asma pada anak balita (Modifikasi GINA 2015)
Gambaran Klinis Karakteristik yang Mendukung Asma
Batuk Batuk berulang atau persisten non produktif yang dirasakan lebih berat pada malam hari disertai dengan wheezing dan atau sesak. Batuk terjadi pada saat aktivitas, tertawa, menangis atau terpajan asap rokok tanpa infeksi saluran respiratori
Wheezing Terjadi berulang, pada saat tidur atau dicetuskan oleh infeksi virus, aktivitas, tertawa, menangis atau terpajan asap rokok atau polusi air (dalam ruangan atau luar ruangan)
Kesulitan bernapas Terjadi pada saat demam, aktivitas, tertawa atau menangis Aktivitas terbatas Tidak dapat berlari, bermain atau tertawa dengan intensitas
yang sama dengan anak lain, mudah lelah pada saat berjalan (selalu ingin digendong)
PNAA 2015 : Diagnosis criteria for children > 5 years old
PNAA 2015 : Flowchart of Diagnosis Asthma in children > 5 years old (1) Gambar 4.1. Alur diagnosis asma pada anak
!Keterangan gambar:
* �-agonis sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi ** Uji fungsi paru diulangi setelah 4 minggu dari uji fungsi paru sebelumnya
Batuk/wheezing/sesak!napas/!dada!tertekan/produksi!sputum!
!Patut!diduga!asma:!• Timbul!kronik!atau!berulang!• Gejala!berfluktuasi!intensitasnya!seiring!waktu!• Gejala!memberat!pada!malam!atau!dini!hari!• Timbul!bila!ada!pencetus!
(Ya! Tidak!
Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)!!
Tidak'Tersedia!Tersedia!
Reverbilitas!>12%!atau!
Variabilitas!>13%!!
Berikan!βKagonis*!selama!3K5!hari!
Ulang!spirometri/PFM**:!Hasil!sesuai!asma!
!
Tidak!
Ya!
Tidak!
ASMA!!
Respons!(+)!!
Ya!
Tidak!
Tambah!steroid!sistemik!(3K5!hari)!!
Ya!
Tentukan!derajat!penyakit!dan!serangan!
!
K Pikirkan!diagnosis!lain!K Pertimbangkan!pemeriksaan!berikut!(sesuai!indikasi):!o Uji!tuberkulin!o Rontgen!toraks!o Pemeriksaan!
refluks!o CT(scan!dada/sinus!
!
Tata!laksana!sesuai!
diagnosis!lain!
Tidak!
Ya!
Respons!(+)!!
Penekanan pemakaian PFM
Langkah diagnosis lebih rinci
Gambar 4.1. Alur diagnosis asma pada anak
!Keterangan gambar:
* �-agonis sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi ** Uji fungsi paru diulangi setelah 4 minggu dari uji fungsi paru sebelumnya
Batuk/wheezing/sesak!napas/!dada!tertekan/produksi!sputum!
!Patut!diduga!asma:!• Timbul!kronik!atau!berulang!• Gejala!berfluktuasi!intensitasnya!seiring!waktu!• Gejala!memberat!pada!malam!atau!dini!hari!• Timbul!bila!ada!pencetus!
(Ya! Tidak!
Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)!!
Tidak'Tersedia!Tersedia!
Reverbilitas!>12%!atau!
Variabilitas!>13%!!
Berikan!βKagonis*!selama!3K5!hari!
Ulang!spirometri/PFM**:!Hasil!sesuai!asma!
!
Tidak!
Ya!
Tidak!
ASMA!!
Respons!(+)!!
Ya!
Tidak!
Tambah!steroid!sistemik!(3K5!hari)!!
Ya!
Tentukan!derajat!penyakit!dan!serangan!
!
K Pikirkan!diagnosis!lain!K Pertimbangkan!pemeriksaan!berikut!(sesuai!indikasi):!o Uji!tuberkulin!o Rontgen!toraks!o Pemeriksaan!
refluks!o CT(scan!dada/sinus!
!
Tata!laksana!sesuai!
diagnosis!lain!
Tidak!
Ya!
Respons!(+)!!
PNAA 2015 : Flowchart of Diagnosis Asthma in children > 5 years old (2)
Pemberian terapi coba dengan steroid sistemik lebih akhir
Asthma ‘Balita’ (<5 years old)
• Special considera3on : role of viral infecCon à wheezing plus frequency, dura3on, trigger, atopic history
• 3 indicator : – PaTern of symptom : wheezing, cough, dyspneu, sleep awake
– Risk factor to develop asthma (Asthma PredicCve Index)
– Respons to controller therapy
!!
Gejala (batuk, wheezing,sulit bernapas)
≤10 hari, selama IRA 2-3 episode/thn Tidak ada gejala!di antara episode Riwayat alergi pada keluarga (-) '
MUNGKIN'BUKAN'ASMA'!
Gejala (batuk, wheezing,sulit bernapas) >10 hari, selama IRA >3 episode/thn, atau episode berat dan/atau perburukan malam hari !
Di antara episode anak mungkin batuk, wheezing atau sulit bernapas
Riwayat alergi pada keluarga (-) '
MUNGKIN''ASMA'!
Gejala (batuk, wheezing, susah bernapas ) > 10 hari, selama IRA
>3 episode/thn, atau episode berat dan/atau perburukan malam hari !!
Di antara episode anak batuk, wheezing atau sulit bernapas saat bermain atau tertawa!
Riwayat alergi pada keluarga (+) SANGAT MUNGKIN ASMA'!
Keterangan: Skema di atas menggambarkan bahwa asma pada balita merupakan suatu spektrum yang dinamis, semakin ke kanan pola gejala yang ditemui, maka makin kuat dugaan ke arah asma, dan seorang pasien dapat berubah posisinya seiring waktu.
!
Gambar 9.1. Skema kemungkinan asma pada balita (Modifikasi GINA 2015)
PNAA 2015 : DiagnosCc Spectrum & Criteria of Asthma in children < 5 years old ( Asma Balita )
New classificaCon of asthma severity (PNAA 2015)
Tabel 9.1. Gambaran klinis yang mendukung diagnosis asma pada anak balita (Modifikasi GINA 2015)
Gambaran Klinis Karakteristik yang Mendukung Asma
Batuk Batuk berulang atau persisten non produktif yang dirasakan lebih berat pada malam hari disertai dengan wheezing dan atau sesak. Batuk terjadi pada saat aktivitas, tertawa, menangis atau terpajan asap rokok tanpa infeksi saluran respiratori
Wheezing Terjadi berulang, pada saat tidur atau dicetuskan oleh infeksi virus, aktivitas, tertawa, menangis atau terpajan asap rokok atau polusi air (dalam ruangan atau luar ruangan)
Kesulitan bernapas Terjadi pada saat demam, aktivitas, tertawa atau menangis Aktivitas terbatas Tidak dapat berlari, bermain atau tertawa dengan intensitas
yang sama dengan anak lain, mudah lelah pada saat berjalan (selalu ingin digendong)
Riwayat keluarga Penyakit alergi lain (dermatitis atopi dan rinitis) Asma pada orang tua atau saudara kandung
Uji terapi dengan steroid inhalasi dosis rendah dan pemberian agonis �2 kerja pendek bila diperlukan (as needed)
Klinis membaik selama 2–3 bulan dengan obat pengendali dan memburuk ketika pengobatan dihentikan.
Tabel 4.2. Kriteria penentuan derajat asma
Klasifikasi kekerapan dibuat pada kunjungan-kunjungan awal dan dibuat berdasarkan
anamnesis:
Derajat asma Uraian kekerapan ge ja la asma
Intermiten Episode gejala asma <6x/tahun atau jarak antar gejala ≥6 minggu
Persisten ringan Episode gejala asma >1x/bulan, <1x/minggu
Persisten sedang Episode gejala asma >1x/minggu, namun tidak setiap hari
Persisten berat Episode gejala asma terjadi hampir tiap hari
PNAA 2004 vs PNAA 2015
Tabel 4.3. Kesetaraan klasifikasi PNAA 2004 dengan PNAA 2015
PNAA 2004 PNAA 2015
Episodik Jarang Intermiten
Episodik Sering Persisten Ringan
Persisten Persisten Sedang
Persisten Berat
Tabel 6.1. Derajat keparahan serangan asma
Asma serangan ringan sedang
Asma serangan berat Serangan asma dengan ancaman henti napas
K Bicara dalam kalimat K Lebih senang duduk
daripada berbaring K Tidak gelisah K Frekuensi napas
meningkat K Frekuensi nadi meningkat K Retraksi minimal K SpO2 (udara kamar): 90 –
95% K PEF > 50% prediksi atau
terbaik
K Bicara dalam kata K Duduk bertopang lengan K Gelisah K Frekuensi napas meningkat K Frekuensi nadi meningkat K Retraksi jelas K SpO2 (udara kamar) < 90% K PEF < 50% prediksi atau
terbaik
K Mengantuk K Letargi K Suara napas tak terdengar
Indicator of level of control
• DayCmes symptoms • Night waking due to asthma • Reliever needed for symptoms • Any limitaCon of acCvity • Risk factor for severity • etc
Level of control in PNAA 2015
Tabel 5.3. Derajat kendali penyakit asma
A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)
Manifestasi Klinis
Terkendali dengan/tanpa obat
pengendali (Bila semua kriteria
terpenuhi)
Terkendali sebagian
(Minimal satu kriteria
terpenuhi)
Tidak terkendali
Gejala Siang Hari Tidak pernah (<2 kali/minggu) >2 kali/minggu
Tiga atau lebih kriteria terkendali
sebagian*†
Aktivitas Terbatas Tidak ada Ada
Gejala Malam Hari Tidak ada Ada
Pemakaian Pereda Tidak ada (<2 kali/minggu) >2 kali/minggu
B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi paru, efek samping)
Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi, pernah masuk ICU karena asma, FEV1 yang
rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi
Diagnosis and Classifica3on Asthma in Children
Should comprises : • severity of asthma • current condi3on, • level of control. Example : mild persisten asthma on mild acute a[ack, partly controlled
New ClassificaCon : PNAA 2015
Tabel 4.3. Kesetaraan klasifikasi PNAA 2004 dengan PNAA 2015
PNAA 2004 PNAA 2015
Episodik Jarang Intermiten
Episodik Sering Persisten Ringan
Persisten Persisten Sedang
Persisten Berat
Tabel 6.1. Derajat keparahan serangan asma
Asma serangan ringan sedang
Asma serangan berat Serangan asma dengan ancaman henti napas
K Bicara dalam kalimat K Lebih senang duduk
daripada berbaring K Tidak gelisah K Frekuensi napas
meningkat K Frekuensi nadi meningkat K Retraksi minimal K SpO2 (udara kamar): 90 –
95% K PEF > 50% prediksi atau
terbaik
K Bicara dalam kata K Duduk bertopang lengan K Gelisah K Frekuensi napas meningkat K Frekuensi nadi meningkat K Retraksi jelas K SpO2 (udara kamar) < 90% K PEF < 50% prediksi atau
terbaik
K Mengantuk K Letargi K Suara napas tak terdengar
Asma serangan ringan sedang
Asma serangan berat
Serangan asma ancaman henC nafas
Criteria asthma aTack in ‘balita’
Gejala pada malam hari/terbangun
Tidak ada Ada (batuk ketika tidur, terbangun karena batuk, wheezing dan/atau sesak)
Ada (batuk ketika tidur, terbangun karena batuk, wheezing dan/atau sesak)
Kebutuhan terhadap obat pereda
≤2 hari/minggu >2 hari/minggu >2 hari/minggu
Sumber : GINA 2014
Tabel 9.5. Penilaian awal serangan asma pada anak balita
Gejala Ringan Berat
Kesadaran terganggu Saturasi oksigen Berbicara Frekuensi napas Frekwensi jantung Sianosis sentral Intensitas wheezing
Tidak >95%
Perkalimat Meningkat sedikit <100 x/menit
Tidak ada
Variasi
Agitasi, bingung & mengantuk < 92% Per kata Takipneu (kriteria WHO) >200 x/menit (0-3 tahun) >180 x/menit (4-5 tahun) Mungkin ada Suara napas mungkin lemah
!
!
!
!
Tabel 9.6. Indikasi rujukan ke rumah sakit segera untuk anak ≤ 5 tahun
Rujukan segera ke rumah sakit harus untuk anak balita, jika mengalami salah satu :
• Pada saat pemeriksaan inisial atau setelahnya - Anak tidak dapat bicara atau minum - Sianosis - Retraksi subkostal - Saturasi oksigen <92% - Suara napas menghilang pada auskultasi
• Respons kurang terhadap terapi bronkodilator inisial - Respons kurang terhadap 6x semprotan agonis �2 kerja pendek (2 kali terpisah,
diulang 3 kali) selama 1-2 jam - Takipnea menetap walaupun telah diberi inhalasi agonis �2 kerja pendek 3 kali,
walaupun anak telah memperlihatkan perbaikan klinis • Lingkungan sosial yang memperburuk pemberian obat pereda, atau orang
Asma serangan ringan
Asma serangan berat
• Mild or moderate exacerbaCons – SABA inhaler or nebulizer recommended to give 3 Cmes sequenCal for 1 hour
– The 3rd inhalaCon give combinaCon of SABA and ipatropium bromide
• Life-‐threatening or severe acute asthma in primary care – While arranging transfer to acute care facility, give inhaled combinaCon ipratropium bromide and SABA, systemic corCcosteroids ,oxygen and intravenous fluid
What’s new in management of asthma aTack ?
PNAA 2015: Management of Asthma ATack > 5 yo
PNAA 2015: Management of Asthma ATack > 5 yo
(Modifikasi GINA 2015)
PNAA 2015: Management of Asthma ATack < 5 yo
PNAA 2015: Management of Asthma ATack < 5 yo (Modifikasi GINA 2015)
PNAA 2015: Management of Asthma ATack < 5 yo
(Modifikasi GINA 2015)
For further details
Summary of the newest changes • Diagnosis of asthma should consider the age, > 5 yo and < 5 yo (asma balita), especially due to viral infec3on
• We should do 3 sequence steps for asthma diagnosis and management : working diagnosis, ini3al classifica3on, current condi3on, level of control
• IniCal classficaCon : intermiten, mild, moderate, severe persisten aber observe 4-‐6 weeks
• Current condiCon:no a[ack (with/without symptom) or with a[ack
• Level of control : well, par3ally, uncontrolled • Asthma aTack : mild-‐moderate, severe, life threatening
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION