MANUAL DIAGNÓSTICO PARA VALVULOTOMÍA MITRAL PERCUTÁNEA CON BALÓN0608SP Printed in JAPAN

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MANUAL DIAGNÓSTICO PARA VALVULOTOMÍA MITRAL PERCUTÁNEA CON BALÓN

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ESTENOSIS DE LA VÁLVULA MITRAL1.

Fisiopatología

Posibles tratamientos

La estenosis mitral (EM) es una obstrucción del flujo dentro del ventrículo izquierdo al nivel de la válvula mitral como consecuencia de una anormalidad estructural del aparato valvular mitral que previene la apertura adecuada durante el llenado diastólico del ventrículo izquierdo.

Valvulotomía mitral percutánea con balón (VMPB)

Reparación de la válvula mitral(Comisurotomía mitral quirúrgica abierta o cerrada)

Reemplazo de Válvula Mitral (RVM)

¿Qué es la VMPB?La VMPB es una intervención no quirúrgica menos invasiva para dilatar la válvula mitral estenótica mediante un catéter con balón.

La VMPB con un CATÉTER CON BALÓN INOUE se denomina Comisurotomía mitral percutánea transvenosa o CMPT.

* El catéter-balón Inoue está indicado para la CMPT en pacientes con estenosis mitral.

01

Siglas

CMC Comisurotomía mitral cerrada

AI Aurícula izquierda

GM Gradiente mitral

RM Regurgitación mitral

EM Estenosis mitral

VM Válvula mitral

AVM Área de la válvula mitral

RVM Reemplazo de la válvula mitral

NYHA New York Heart Association

CMA Comisurotomía mitral abierta

VMPB Valvulotomía mitral percutánea con balón

ESTRATEGIA PARA LOS PACIENTES CON EM (ACC / AHA)2.1.

0302

RXT = Radiografía torácicaECG = ElectrocardiogramaEco = EcocardiogramaTSAP = Tensión sistólica de la arteria pulmonarTEAP = Tensión de enclavamiento de la arteria pulmonar

Dado que puede presentarse cierta variabilidad en la medición del AMV, es importante tener en cuenta la media de los gradientes transmitrales, TEAP y TSAP.

Existe cierta polémica acerca de si los pacientes con estenosis mitral grave (AVM < 1,0 cm2) e hipertensión pulmonar grave (TSA > 60 o 80 mm Hg) deben someterse a VMPB o RVM para prevenir una insuficiencia ventricular derecha.

Suponiendo que no haya otra causa para la hipertensión pulmonar.

Existe cierta polémica en cuanto a qué pacientes con una morfología valvular menos favorable deben someterse a VMPB en lugar de cirugía de la válvula mitral.

Siglas:

Asintomática

Estenosis entre moderada y grave*

AMV ≤ 1,5 cm2

¿Morfología valvular favorable para la VMPB?

Sí

Sí Sí Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

SíSí

Sí

Ejercicio

¿Fibrilación auricular de nueva aparición?

Clase I

Ejercicio

Estenosis mitral

¿Síntomas?

Estenosis mitral sintomática / Clase funcional II de la NYHA Estenosis mitral sintomática / Clase funcional III-IV de la NYHA

Historia, examen físico, RXT, ECG, Eco 2D / DopplerHistoria, examen físico, RXT, ECG, Eco 2D / Doppler

Historia, examen físico, RXT, ECG, Eco 2D / Doppler

Clase I

Clase IIb

Clase IIb

Candidato a VMPB

Clase I Clase IIa

¿TSAP > 50 mm Hg?

Estenosis leveAVM > 1,5 cm2

Estenosis entre moderada y grave*

AMV ≤ 1,5 cm2

Estenosis leveAVM > 1,5 cm2

TSAP > 60 mm HgTEAP ≥ 25 mm HgGVM > 15 mm Hg

¿Morfología valvular favorable para la

VMPB?

Buscar otras causas

Seguimientoa 6 meses

¿Morfología valvular favorable

para la VMPB?

Clase IIb

Clase I

Clase IIa

Clase I

Candidato a reparación o RVM

Candidato a VMPB

Ejercicio

Estenosis entre moderada y grave*

AMV ≤ 1,5 cm2

¿Morfología valvular favorable para la

VMPB?

Hipertensión pulmonar grave

TAP > 60 - 80 mm Hg

Considerar una VMPB

Seguimiento anual

¿Morfología valvular favorable para la VMPB?

Candidato a comisurotomía o RVM

Seguimientoa 6 meses

Excluir trombos en la AIRM entre 3+ y 4+

Excluir trombos en la AIRM entre 3+ y 4+

Excluir trombos en la AIRM entre 3+ y 4+

Baja tolerancia al ejercicio

o TSAP > 60 mm Hgo TEAP ≥ 25 mm Hg

TSAP > 60 mm HgTEAP ≥ 25 mm HgGVM > 15 mm Hg

Seguimiento anualHistoria, examen físico, RXT, ECG

Estenosis leveAVM > 1,5 cm2

I - IIa - IIb - III

A - B - C

RECOMENDACIONES PARA LA VMPB

Es útil y eficaz

Múltiples ensayosclínicos aleatorios

No es útil ni eficaz

* Observaciones: El texto en el cuadro anterior está revisado a partir de la versión original.

CLASIFICACIÓN

NIVEL DE EVIDENCIA

2.2. CONTRAINDICACIONES2.3.

0504

Tabla 1. Indicaciones para la VMPB (Recomendaciones de la ACC / AHA)

NYHA II-IV

Estenosis mitral entre moderada y grave (*GM ≥ 5 mm Hg, TSAP ≥ 30 mm Hg, AVM ≤ 1,5 cm2)

Morfología valvular favorable

Sin trombos en la AI y sin RM de moderada a grave

Asintomática

Estenosis mitral entre moderada y grave (*)

Morfología valvular favorable

TSAP > 50 mm Hg en reposo o 60 mm Hg en ejercicio

Sin trombos en la AI y sin RM de moderada a grave

NYHA III-IV

Estenosis mitral entre moderada y grave (*)

Válvula calcificada sin elasticidad

No candidato a cirugía o paciente quirúrgico de alto riesgo

Asintomática

Estenosis mitral entre moderada y grave (*)

Morfología valvular favorable

Fibrilación auricular de nueva aparición

Sin trombos en la AI y sin RM de moderada a grave

NYHA II-IV

AVM > 1,5 cm2

TSAP > 60 mm Hg, TEAP ≥ 25 mm Hg o GM > 15 mm Hg en ejercicio

NYHA III-IV

Estenosis mitral entre moderada y grave (*)

Válvula calcificada sin elasticidad

Estenosis mitral leve (GM < 5 mm Hg, TSAP < 30 mm Hg, AVM > 1,5 cm2)

Regurgitación mitral entre moderado y grave

Trombos en la aurícula izquierda

A

C

C

C

C

C

C

C

Tipo IndicaciónNivel de

evidencia

Consenso de la opinión de expertos, estudios de casos o estándar de cuidados

Contraindicaciones para el uso del balón de Inoue para la VMPB:

1. Área de la válvula mitral > 1,5 cm2

2. Regurgitación mitral > 2+ (en una escala del 0-4)

3. Pacientes asintomáticos

4. Regurgitación aórtico > 2+ (en una escala del 0-4)

5. Endocarditis bacteriana

6. Sospecha de formación de nuevos trombos (blandos) en la aurícula izquierda

7. Sospecha de adhesión de trombos en el tabique interauricular o la válvula

8. Fibrosis subvalvular grave documentada por ecocardiograma en pacientes

candidatos a cirugía

9. Calcificación grave de la válvula mitral en pacientes candidatos a cirugía

diagnosis_Spa_p04-p05.ai

PROBABILIDAD DE PRONÓSTICO FAVORABLE PARA LA VMPB Puntuación del ecocardiograma

3. PRONÓSTICOS INMEDIATOS Y A LARGO PLAZO

4.1.

0706

Tabla 2. Puntuación de ecocardiograma de Wilkins

Tabla 3. Inmediata y los resultados a largo plazo

Pronóstico inmediato de la VMPB

Pronóstico a largo plazo (50 ± 45 meses, media ; 4,2 ± 3,7 años)

Grado

La puntuación de ecocardiograma de Wilkins (puntuación eco) es la técnica más habitual para evaluar las características morfológicas de la válvula mitral asociadas a una probabilidad más alta de buen pronóstico de la VMPB a corto y largo plazo.

Los cuatro criterios se evalúan por separado en una escala del 1 a 4, lo que ofrece un total máximo de 16 puntos eco.

Los pronósticos inmediatos de la VMPB para los pacientes seleccionados son favorables. En

un estudio de 939 procedimientos (879 pacientes), más del 70% de los procedimientos fueron

VMPB con éxito, que se definen como un AVM ≥ 1,5 cm2 tras la VMPB y una RM < 3 tras la

VMPB, según la clasificación de Seller.

Los pronósticos inmediatos y a largo plazo son significativamente mejores para los pacientes

con puntuaciones eco ≤ 8 que para quienes tienen puntuaciones eco > 8.

Los pacientes con puntuación eco ≤ 8 suelen tener un

mejor pronóstico de la VMPB a corto y largo plazo.

Movilidad

válvulas de gran movilidad con

restricción únicamente en los

bordes

Las zonas central y base de la válvula tienen movilidad

normal

La válvula sigue moviéndose hacia delante durante la

diástole principalmente desde la base

No hay movimiento o apenas hay

movimiento de las válvulas hacia delante

durante la diástole

Engrosamiento

válvulas con grosor casi normal (4 ~ 5 mm)

Zona central de las válvulas con grosor

normal, engrosamiento considerable de los bordes (5 ~ 8 mm)

Engrosamiento que se extiende por toda la válvula (5 ~ 8 mm)

Engrosamiento considerable de todo

el tejido valvular (> 8 ~ 10 mm)

Calcificación

Una única zona de aumento del brillo en el ecocardiograma

Zonas dispersas de brillo en los bordes de

las válvulas

Zonas de brillo que se extienden hacia la zona central de las

válvulas

Brillo excesivo por todo el tejido valvular

Wilkins et al. Percutaneous Balloon Dilatation of the Mitral Valve: an analysis of echocardiographic variables related to

outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J, 1988 Oct;60(4):299-308.

Palacios et al. Which Patients Benefit From Percuteneous Mitral Balloon Valvuloplasty? Prevalvuloplasty and Postvalvuloplasty Variables That Predict Long-Term Outcome. Circulation 2002 Mar 26;105(12) :1465-71.

Observaciones: Algunos datos irrelevantes para el propósito de este folleto se han excluido de las tablas originales.

Engrosamiento subvalvular

Engrosamiento mínimo justo por

debajo de las válvulas mitrales

Engrosamiento de las cuerdas que se

extiende hasta un tercio de la longitud

de las cuerdasEngrosamiento que se extiende hacia el tercio distal de las

cuerdas

Engrosamiento excesivo y

acortamiento de toda la estructura de las

cuerdas que se extiende desde los músculos papilares

Total

939

0,9 ± 0,3

1,9 ± 0,7

14 ± 6

6 ± 3

673 (71,7%)

844 (96 %)

110 (13,0 %)

54 (6,4 %)

234 (27,7 %)

446 (52,8 %)

417 (93,5 %)

29 (6,5 %)

Puntuación eco ≤ 8

634

1,0 ± 0,3

2,0 ± 0,6

14 ± 6

5 ± 3

501 (79,0%)

575 (96 %)

51 (8,9 %)

39 (6,8 %)

155 (26,9 %)

330 (57,4 %)

312 (95 %)

18 (5,5 %)

Puntuación eco > 8

305

0,8 ± 0,3

1,6 ± 0,6

15 ± 6

6 ± 3

172 (56,4%)

269 (97 %)

59 (21,9 %)

15 (5,8 %)

79 (29,4 %)

116 (43,1 %)

105 (90 %)

11 (9,5 %)

Número de procedimientos

AVM antes de la VMPB

AVM después de la VMPB

GM antes de la VMPB

GM después de la VMPB

Tasa de éxito de la VMPB

Número de pacientes

Fallecimiento

Repetición de la VMPB

RVM

Supervivencia libre de episodios

NYHA I-II

NYHA III-IV

1

2

3

4

diagnosis_Spa_p06-p07.ai

COMPARACIÓN ENTRE VMPB Y CIRUGÍA (CMC / CMA)

4.2.

08

Tabla 4. Comparación entre VMPB, CMC y CMA

No hay diferencias significativas en los resultados hemodinámicos agudos ni en la tasa de complicaciones.

No hay diferencias significativas en la hemodinámica, la mejoría clínica ni el tiempo de ejercicio al principio del seguimiento

Los estudios de seguimiento a largo plazo a 3-7 años indican resultados hemodinámicos y sintomáticos más favorable para la VMPB que para la CMC, y equivalentes para la CMA.

Estudio(año)

Patel

(1991)

Tun

(1991)

Arora

(1993)

Reyes

(1994)

Ben

Farhat

(1998)

Cotnifo

(1999)

MediaSeguimiento

Inmediato

7 meses

22 meses

3 años

7 años

38 meses

50 meses

Procedi-miento

VMPB

CMC

VMPB

CMC

VMPB

CMC

VMPB

CMA

VMPB

CMA

CMC

VMPB

CMA

Nº depacientes

23

22

20

20

100

100

30

30

30

30

30

111

82

Edad

30 ± 11

26 ± 26

27 ± 8

28 ± 1

19 ± 5

20 ± 6

30 ± 9

31 ± 9

29 ± 12

27 ± 9

28 ± 10

47 ± 14

49 ± 10

Puntuaciónmedia

6,0

6,0

7,2

8,4

–

–

6,7

7,0

6,0

6,0

6,0

7,6

8,2

Antes

12 ± 4

12 ± 5

18 ± 4

20 ± 6

–

–

–

–

–

–

–

–

–

GM AVM

Después

4 ± 3

6 ± 4

10 ± 2

12 ± 2

–

–

–

–

–

–

–

–

–

Antes

0,8 ± 0,3

0,7 ± 0,2

0,8 ± 0,2

0,9 ± 0,4

0,8 ± 0,3

0,8 ± 0,2

0,9 ± 0,3

0,9 ± 0,3

0,9 ± 0,2

0,9 ± 0,2

0,9 ± 0,2

10,0 ± 0,2

10,0 ± 0,2

Después

2,1 ± 0,7*

1,3 ± 0,3

1,6 ± 0,2

1,7 ± 0,2

2,3 ± 0,1

2,1 ± 0,4

2,4 ± 0,4*

1,8 ± 0,4

1,8 ± 0,4

1,8 ± 0,3

1,3 ± 0,3

1,8 ± 0,3

2,3 ± 0,3

Sin inter-venciones

(%)

–

–

–

–

–

–

–

–

90

93

50

88

96

ClaseNYHA (%)

91

–

–

–

–

–

72

57

87

90

33

67

84

* Diferencia significativa (P < 0,05) en un incremento del AVM por VMPB frente a la comisurotomía quirúrgica.Bonow, RO, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol. 2006 Aug;48(3):e1-148.

[Referencias bibliográficas]

1. Bonow RO, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart

Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 Guidelines for the

Management of Patients with Valvular Heart Disease) Journal of the American College of

Cardiology. 2006 Aug;48 (3) :e1-148.

2. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous Balloon Dilatation of

the Mitral Valve : an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the

mechanism of dilatation. British Heart Journal 1988 Oct;60(4) :299-308.

3. Palacios IF, Sanchez PL, Harrell LC, Weyman AE, Block PC. Which Patients Benefit From

Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty? Prevalvuloplasty and Postvalvuloplasty Variables

That Predict Long-Term Outcome. Circulation. 2002 Mar 26;105(12) :1465-71.

El contenido de este folleto no es exhaustivo. Por favor, consulte las referencias

bibliográficas originales.

Los facultativos que no tengan experiencia suficiente con los procedimientos de

cateterización transeptal y VMPB no deben intentar realizar una VMPB.

AVISO

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