Asma na PediatriaVida Real x

Consensos-2008

Asma na PediatriaVida Real x

Consensos-2008

Ataualpa P. ReisProf. de Pós Graduação em Alergia e Imunologia

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRACTALL consensus report- Allergy 2008 63:5-49

Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007(Supll)

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006- Rev Bras Alerg Imunopatol 29:222-245

Diagnóstico da AsmaDiagnóstico da Asma

É eminentemente clínico (história + sintomas)- tosse, - sibilância - dispnéia ou fadiga- fatores desencadeantes- sintomas nasais de rinite- exacerbações

Exames Complementares:Provas de função respiratóriasTeste de broncodilatação ou broncoprovocaçãoPico de fluxo expiratórioÓxido nítrico exalado

Determinantes da asma

Fatores genéticos

Ambiente e estilo de vida como indutores da asma

Infecção;cigarro;nutrição

Poluentes;irritantes;exercício;mudança climática;stress

PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008

Torre de Babel

Bronquite

Bronquite asmática

Asma brônquica

Bronquiolite

Bronquiolopatia pós viral Bronquite

asmatif

orme

Beb

ê c

hia

dor Asma

Asma alérgica

Lactente chiador

Lacte

nte

sib

ilan

te

Sibilância induzida por vírus

Bronquite

cata

rral

Refl

uxo G

astro

Esofá

gic

o

Síndromes Aspirativas

Fibrose Cística

Tuberculose

Displasia Broncopulmonar

Corpo estranho

Anomalias Cardio - Vasculares

Anomalias - Trato Respiratório

Insuficiência Cardíaca

ImunodeficiênciaMassas mediastinais

Torre de Babel

Bronquite

Bronquite asmática

Asma brônquica

Bronquiolite

Bronquiolopatia pós viral Bronquite

asmatif

orme

Beb

ê c

hia

dor Asma

Asma alérgica

Lactente chiador

Lacte

nte

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Sibilância induzida por vírus

Bronquite

cata

rral

Refl

uxo G

astro

Esofá

gic

o

Síndromes Aspirativas

Fibrose Cística

Tuberculose

Displasia Broncopulmonar

Corpo estranho

Anomalias Cardio - Vasculares

Anomalias - Trato Respiratório

Insuficiência Cardíaca

ImunodeficiênciaMassas mediastinais

Pediatra

Classificação de Asma

Asma persistente grave

Asma persistente moderada

Asma persistente leve

Asma intermitente

Classificação da Asma pela Intensidade

LEVE:

Crises : 1 a 2 semana.

Poucos sintomas intercrises.

Leve alteração nas provas respiratórias.

MODERADA:

Crises repetitivas.

Tosse e leve chiado intercrises.

Provas respiratórias 60% a 80% normal.

.

GRAVE:

Crise constante.

Tosse contínua e chiado.

Provas Respirató- rias < 60% normal.

Extraído de PNEA-Programa Nacional de Educação de Asma. APReis

Classificação por Escores de Sintomas Na Vida Real

AUSENTE0

LEVEFACILMENTETOLERADO

1MODERADO

INTERROMPEA ATIVIDADE

2FORTEDIFICULTA

A FALA

3

Planejamento terapêutico da asma brônquica de acordo com a idade

Crianças ( 0- 2 anos)Crianças pré-escolares ( 3- 5 anos)Crianças escolares ( 6 – 12 anos)Adolescentes

A PRACTALL consensus report -Allergy 2008

Planejamento terapêutico da asma brônquica de acordo com a idade

Crianças ( 0- 4 anos)Crianças pré-escolares ( 5- 11 anos)Crianças > 12 anos e adultos)

Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007

Planejamento terapêutico da asma brônquica

Controle ambiental Uso escalonado de medicação

Step up Step down

Uso de múltiplos medicamentos Corticóides (oral e inalatório)

Beta2 de ação prolongada Salmeterol Formoterol

Beta2 de alívio Antileucotrieno

Imunoterapia

Alívio: β2-agonista inalatório de curta duração quando necessário

Medicação de controle:

• CI baixa dose

ouInibidores dos leucot.

Medicação de controle:

•CI baixa / média dose+LABA

ou•CI+antileuc.

ou•CI +Teofilina

Medicação de controle:

•CI alta dose +LABA

+ se necessário:

•Teofilina de liberação lenta

•Modificador de leucotrienos

•Etapa 4 +•Corticóideoral de baixa dose

•Anti-IgE

•Reduzir a terapêutica após 3 meses

•Monitorar

ETAPA 1: ETAPA 2: ETAPA 4

Etapas de tratamento de manutençãobaseadas no estado de controle

Medicação de controle:

•Beta 2 de curta SOS

ETAPA 3: ETAPA 5

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006

Etapas da Terapêutica Farmacológica da Asma

Tratamento da AsmaTratamento da AsmaÉ de acordo com a idade O inicio deve se basear na gravidade

A manutenção deve ser de acordo com o nível de controle

CI em dose média ou CI de dose baixa + terapia adicional é recomendado para crianças mal controladas

Omalizumab é recomendado para crianças acima de 12 A. que não controlam com CI de dose média + LABACONSENSUS- Allergy Asthma Proc 2007

Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines”para asma

A IV Diretrizes Brasileira no Manejo da Asma de 2.006 recomenda :“Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental”

Controle Ambiental

APReis-Climed

Adesão dos Pacientes ao Controle Ambiental

Somente 17% dos pacientes seguem a orientação de fazer o controle ambiental.

Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis

Somente 27% dos pacientes seguem uma orientação repetitiva em programa de educação em clínica, que pode ser aumentada para 39% quando se faz um programa computadorizado.

Huss K-1992 JAllergyClinImmunol

Em um programa com aderência de 97% ao tratamento medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao programa de controle ambiental.

Rodrigues,AT e als- 2007 Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61

100 pacientes portadores de alergia respiratória e recebidos de colegas que recomendam o controle

ambiental

Alergistas Pediatras ORL Pneumo

Casos Clínicos da vida realCasos Clínicos da vida real MOC –Paciente 12 A, portador de rinite alérgica persistente

moderada+ asma brônquica persistente leve+ Dermatite atópica não controladaTratamento com alergista há 4A c/hidroxizina sintomática+ B2 de curta duração sintomático+Betametasona tópica sintomática + beclometasona tópica nasal de uso contínuo+ imunoterapia de manutenção há anosTestes cutâneos : poeira(extrato total) : 6mmD;

D.pteronyssinus: 6mmDIgE total: 1.480 KU/LIgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/LIgE específica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

Crise Aguda de Asma-Crise Aguda de Asma-Tratamento medicamentoso Tratamento medicamentoso Consenso Brasileiro 2006 e PRACTALL Consenso Brasileiro 2006 e PRACTALL 20082008• Classificar a crise segundo sua gravidade e instituir Classificar a crise segundo sua gravidade e instituir

o tratamento imediatamenteo tratamento imediatamente• Aliviar a obstrução do fluxo aéreo com Aliviar a obstrução do fluxo aéreo com

administração repetitiva de administração repetitiva de ßß agonistas inalados de agonistas inalados de rápida ação e também com anticolinérgicos a cada rápida ação e também com anticolinérgicos a cada 10 ou 20 minutos na 1ª. Hora(20010 ou 20 minutos na 1ª. Hora(200μμg e 250g e 250μμg/dose)g/dose)

• Administrar corticosteróides sistêmicos na 1ª. hora Administrar corticosteróides sistêmicos na 1ª. hora de admissão(oral ou endovenoso)de admissão(oral ou endovenoso)

• A aminofilina não tem indicação como tratamento A aminofilina não tem indicação como tratamento inicialinicial

• O oxigênio deve ser utilizado nas crises moderadas O oxigênio deve ser utilizado nas crises moderadas e gravese graves

• Avaliar a resposta ao tratamento(entre 30 e 60’) e Avaliar a resposta ao tratamento(entre 30 e 60’) e determinar o prognóstico com respeito a admissão determinar o prognóstico com respeito a admissão hospitalar ou altahospitalar ou alta

Dispositivos InalatóriosDispositivos Inalatóriosutilizados na crise de asma utilizados na crise de asma

Menor deposiçãoMenor aproveitamentoMaior tempo administraçãoMaior custoMenor controle medicamentoso

Jato direcionadoRetenção de maiores partículasGarantia da doseMenor tempo de administraçãoMaior deposição pulmonar e controle dose

Chiado ou sibilos

Aperto no peito

Tosse

Falta de ar

Hiperresponsividade

Dano epitelial

Remodelamento

Proliferação celular

↑da matriz celular

Inflamação Aguda

Inflamação Crônica

Sintomas Alterações Estruturais

Os Sintomas Respiratórios Recorrentes Resultam de Inflamação das Vias Aéreas

È relativamente fácil perceber na vida real um grande número de médicos ainda preocupados em somente tratar a crise aguda da asma e esquecendo do restante

Crianças de 0- 2 anos

• Usar B2 agonistas nas crises

• LTRA diário para asma viral (curto ou longo

termo)

• CI uso contínuo para asma persistente

• CO ( 1-2 mg/kg por 3 a 5 dias nas exacerbações)

Consenso PRACTALL 2008

Crianças de 3- 5 anos• Usar B2 agonistas nas crises ( salbutamol 0.1

mg/dose e 1 a 2 sprays a cada 4 horas)

• CI uso contínuo-1ª. escolha ( budesonida 100-200 μg x2 ou fluticasona 50-125 μg x2)

• LTRA diário para asma intermitente ou persistente leve

• Adicionar LTRA ao CI se o controle não é alcançado

• Aumentar o CI ou adicionar LABA ou adicionar teofilina se o controle não é alcançado

Consenso PRACTALL 2008

.

Corticóide Inalatório

• Tratamento de escolha

• Início precoce em asma persistente

• Controle da asma

• Previne exacerbações

• Previne perda de função pulmonar

Consensos e Diretrizes

Corticóide Inalatório• Não alterou a função pulmonar• Houve diminuição do risco de crises graves(o.r de 0.61 e p<.001)

• Diminuiu o uso de medicamentos adicionais para asma

• Houve melhora mais acentuada dos sintomas clínicos

Estudo START (budesonida inalada-200

ou 400 μg com 5 anos de seguimento)

Busse WW et als- 2008-JACI 121:1167-74.

O uso prolongado do CI pode O uso prolongado do CI pode alterar o curso natural da doençaalterar o curso natural da doença??

Guilbert TW, Martinez FD et als-N Engl J Med 2006, 354:1985-97

Denlinger LC, et als- JACI 2007, 119:3-11.Martinez FD- JACI 2007, 119:30-33.

285 crianças de 2 a 3 anos de idade usaram fluticasona inalada por 2 anos e mais 1 ano sem medicação:

Durante os 2 anos de tratamento o corticóide inalado reduziu sintomas e exacerbações.No ano seguinte em observação o uso do CI não alterou os sintomas ou a função pulmonar

The Prevention of Early Asthma in Kids(PEAK) trial

IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

Classes Terapêuticas Prescritas para o Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na CriançaTratamento da Asma na Criança

Unidades 2005

2 oral 50%2curta inal 23%

Anticolinérgico inal 7%

CI 6% Associação

LABA+CI 4%Antileucotrieno 3%

Antinflamatório não especificado 6%

IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

Classes Terapêuticas Prescritas para o Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na CriançaTratamento da Asma na Criança

Unidades 2005

2 oral 50%2curta inal 23%

Anticolinérgico inal 7%

CI 6% Associação

LABA+CI 4%Antileucotrieno 3%

Antinflamatório não especificado 6%

80% alívio

IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

Classes Terapêuticas Prescritas para o Classes Terapêuticas Prescritas para o Tratamento da Asma na CriançaTratamento da Asma na Criança

Unidades 2005

2 oral 50%2curta inal 23%

Anticolinérgico inal 7%

CI 6% Associação

LABA+CI 4%Antileucotrieno 3%

Antinflamatório não especificado 6%

13% Manutenção

Imunoterapia

O ótimo tratamento das doenças alérgicas consiste na reeducação do paciente, em controlar os sintomas com fármacos, em evitar exposição aos alérgenos e no uso da imunoterapia, único recurso modificador da resposta imune.

Prof.Dr. José Seba- 2001-Editorial da Rev.Bras.Alerg.Imunopatol.24;5:171-72.

FINAL DA APRESENTAÇÃOFINAL DA APRESENTAÇÃO

O MEU MUITO OBRIGADOO MEU MUITO OBRIGADO

AAAAI-2009- Chowdhury BA- Director FDA

Segurança-Efeitos Colaterais• P-Existe redução de densidade óssea com uso prolongado? R-Não está associado com redução óssea em crianças asmáticas

• P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas? R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares é mínimo e insignificante em crianças

• P-Existe risco de desenvolver glaucoma? R-Não existe suficiente estudo para esta resposta

• P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianças? R-Pode ser afetado no início mas se recupera ao longo do tempo

• P-Pode afetar na altura final das crianças? R-A altura final das crianças tratadas não é diferente das outras

Systematic Review of literature evidence-Chest 2003;124:2329-40

ß2 agonista de longa ß2 agonista de longa duraçãoduração

““Combinação de Combinação de ß2 agonista de longa ß2 agonista de longa é o tratamento mais efetivo é o tratamento mais efetivo disponível para o tratamento de disponível para o tratamento de asma não controlada com doses asma não controlada com doses baixas /moderadas de CI”baixas /moderadas de CI”

Está indicado como tratamento Está indicado como tratamento adicional ao CI quando este não adicional ao CI quando este não controla a asmacontrola a asma O’Byrne P e Adelroth E Chest

2006;129:2-5Bisgaard H et als Chest 2006;130:1743-43

Poucos estudos em crianças

Maioria das conclusões é extrapolada de

estudos em adultos

Asma na infância não é necessariamente a

mesma doença que em adultos

Asma na infância é controlada na maioria

das vezes com doses baixas de corticóide

inalatório

O’Byrne PM e Adelroth E Chest 2006; 129(1):3-5

LABA e CI - Estudos PediátricosLABA e CI - Estudos Pediátricos

LABA e CI - Estudos PediátricosLABA e CI - Estudos Pediátricos

Estudo STAY com 2760 pacientes, sendo 341 Estudo STAY com 2760 pacientes, sendo 341 crianças de 4-11 anos- crianças de 4-11 anos- O’Byrne PM JACI 2007;119:1332-36

Budesonida 400μg x2/dia+ terbutalina SOSBudesonida/formoterol 100/6 μg x2/dia + terbutalina SOSBudesonida/formoterol 100/6 μg x2/dia + SOSConclusão: budesonida/formoterol como manutenção e resgate foi 45% mais eficiente do que os outros 2 protocolos em menos exacerbações

CI em monoterapia comparado com CI em monoterapia comparado com CI+ LABA e com MontelukastCI+ LABA e com Montelukast

Sorkness CA, et als- JACI 2007, 119:60-8.

285 crianças de 6 a 14 anos com asma leve a moderada usaram fluticasona inalada por 1 ano ou fluticasona+salmeterol ou montelukast:

Durante o período de tratamento as 3 terapias melhoraram o número de dias sem crises, porém o corticóide inalado reduziu mais significantemente.

The Pediatric Asthma Controler trial

Antagonistas de Antagonistas de receptores de leucotrienoreceptores de leucotrieno

““Existem evidências de que os Existem evidências de que os antagonistas de receptores de antagonistas de receptores de leucotrienos são menos eficazes leucotrienos são menos eficazes do que doses moderadas do que doses moderadas de CI de CI em relação ao controle da asma em relação ao controle da asma e não parecem afetar a função e não parecem afetar a função pulmonar a longo prazo.”pulmonar a longo prazo.”

Ducharme FM-BMJ 2003;326:621Israel E et als-J Allergy Clin Immunol 2002;110:847-54Yurdakul AS et als-Respir Med 2003;97:1313-19

MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTALEncapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas

Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes

Lavar roupa de cama em água a 55c

Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA

Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização

Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penas

Eliminar fumaça de cigarro ambiental Climed-APReis

Sintomas e uso de medicação de alívio Sintomas e uso de medicação de alívio

Tempo

Uso de corticóides

oraisEfeito dos corticóides

inalatórios durante períodos de piora

Exacerbação

Asma – doença variável Asma – doença variável Asma – doença variável Asma – doença variável

Alérgenos ou Infecção

viral

Ar frio ou Exercício

Exacerbação

Corticóides InalatóriosCorticóides Inalatórios

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS POTÊNCIA TÓPICA POTÊNCIA TÓPICA SKIN BLANCHING *SKIN BLANCHING *

BeclometasonaBeclometasona 600600

BudesonidaBudesonida 980980

FlunisolidaFlunisolida 330330

FluticasonaFluticasona 12001200

TriancinolonaTriancinolona 330330

CiclesonidaCiclesonida 12001200

* Comparação com Dexametasona = “1”

Causas de chiado

Asma Sibilância induzida por vírus (SIV) Síndromes Aspirativas (ICF, RGE, ACE) Bronquiolite Obliterante Displasia BP Anomalias Cardio - Vasculares Anomalias - Trato Respiratório Fibrose Cística Insuficiência Cardíaca Imunodeficiência Massas mediastinais

Criança Sibilante

Pneumologia Pediátrica – FCM Santa Casa S.P.

Corticóides inalatórios em Corticóides inalatórios em criançascrianças

• Scarfone,Scarfone, 1995. (n=111) 1995. (n=111)– Dexamet. Inal. (1,5mg/kg) X Predn. 2mg/kgDexamet. Inal. (1,5mg/kg) X Predn. 2mg/kg– Resultados: alta mais precoce (Dexamet). Índices de internação: Resultados: alta mais precoce (Dexamet). Índices de internação:

iguaisiguais

• VolovitzVolovitz, 1998. (n=22), 1998. (n=22)– Bud. (1,6mg) X Predn. (2mg/kg)Bud. (1,6mg) X Predn. (2mg/kg)– Resultados: PFE e Escore de sintomas iguaisResultados: PFE e Escore de sintomas iguais

• Devidayal,Devidayal, 1999. (n=80) 1999. (n=80)– Bud. (2,4mg) x Predn. (2mg/kg)Bud. (2,4mg) x Predn. (2mg/kg)– SPO2, FR, Escore de Sintomas, dispnéia e alta SPO2, FR, Escore de Sintomas, dispnéia e alta – Após 90 min: budesonida melhor do que prednisonaApós 90 min: budesonida melhor do que prednisona

• Schuh,Schuh, 2000. (n=100) 2000. (n=100)– Flutic. (2mg) x Predn. (2mg/kg)Flutic. (2mg) x Predn. (2mg/kg)– Após 4 horas:Após 4 horas:

• Fluticasona: maior índice de internação; menos resposta do VEF1Fluticasona: maior índice de internação; menos resposta do VEF1

• CONCLUSÃO: resultados em crianças são controversosCONCLUSÃO: resultados em crianças são controversos