TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ORAL DE LA DIABE-TES MELLITUS TIPO 2

Edgardo M. Trinajstic

Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Cuyo

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica producida por la insuficiente secre-

ción o acción de la insulina. Se define y se diagnostica por la presencia de hiperglucemia persistente. La prevalencia estimada en la argentina es del 5-7 %, y entre el 35 y el 50 % de ellos no están diagnosticados. Su incidencia ha aumentado a niveles alarmantes en los últimos años. En el año 2000 la prevalencia de pacientes con DMen Latinoamérica era de 13,3 millones, y se estima que para el 2030 será de 33 millones de personas, lo que implica un aumento del 248 %. Esta epidemia está relacionada con el actual estilo de vida: sedentarismo, obesidad, alimentación hipercalórica.

Sus síntomas cardinales son poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Pero en muchas ocasio-nes estos síntomas pasan desapercibidos y las primeras manifestaciones de la enfermedad son sus compli-caciones crónicas.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN. Los criterios diagnósticos actuales, según la última modificación de la American Diabetes Association,

se muestran en la tabla 1. Estos valores deben ser confirmados con una nueva determinación a menos que estén presentes síntomas inequívo-cos de hiperglucemia (poliuria, poli-dipsia y pérdida de peso sin motivo aparente).

Cuando los valores de gluce-mia superan los valores normales (110 mg/dl en ayunas o 140 mg/dl a las dos horas post carga), se habla de glucemia en ayunas alterada o tolerancia a la glucosa alterada. Se considera un estadio precoz de la alteración del metabolismo de la glucosa, que evoluciona a DM a un ritmo aproximado del 5 % anual si no se aplican intervenciones adecuadas (incremento de la actividad física y alimentación adecuada para redu-cir y mantener el peso corporal).

TABLA 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS I. Síntomas de Diabetes mas valores de glucosa plasmática al azar ≥ 200

mg/dl (11.1 mmol/l). Al azar significa en cualquier momento del día, sin con-siderar el tiempo transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas clási-cos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin motivo aparente, o

II. Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Se define como ayuna a la ausencia de ingesta calórica durante por o menos 8 horas, o

III. Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante la prueba oral de to-lerancia a la glucosa (POTG). La prueba debe hacerse según lo describe la OMS, mediante una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua

La Diabetes Mellitus gestacional (DMG) es la que se diagnostica por primera vez en el embarazo (no es la diabética que se embaraza). Fisiopatológicamente se caracteriza por la insulinorresistencia. Requiere un tratamiento enérgico para disminuir la morbi-mortalidad de la madre y del niño.

El valor de hemoglobina glicosilada o glicada no es un criterio diagnóstico en el momento actual. La clasificación completa de la DM actualmente vigente se presenta en el apéndice 1. Los pacientes

con cualquier forma de diabetes pueden utilizar insulina en alguna etapa de su enfermedad, por lo que el empleo de insulina, por sí mismo, no es un criterio de clasificación.

FISIOPATOLOGÍA Es necesario entender los principios fisiopatológicos básicos para una correcta administración de los

fármacos disponibles. La DM tipo 2 es un complejo trastorno metabólico en el que coexisten una disminu-ción de la secreción pancreática de insulina y una disminución de su acción biológica (insulinorresistencia), en los tejidos muscular, hepático y adiposo. Esto está determinado genéticamente (se puede detectar en familiares de primer grado de diabéticos tipo 2, aún cuando están en etapa de normoglucemia) y es agrava-do por factores ambientales tales como la obesidad central o abdominal, el sedentarismo, la dieta hipercaló-rica, rica en grasas saturadas e hidratos de carbono simples y pobre en fibras, y la edad.

La situación de insulino-resistencia lleva a la necesidad de mayores cantidades de insulina para lo-grar sus efectos metabólicos. Inicialmente la célula beta pancreática compensa esta insulino-resistencia mediante una mayor secreción de insulina, con lo cual se conserva el estado de normoglucemia, pero esta situación no está exenta de efectos deletéreos, pues incrementa marcadamente el riesgo de eventos car-diovasculares. Los individuos que presentan este fenómeno tienen lo que actualmente conocemos como síndrome metabólico, (obesidad central, hipertensión arterial, HDL-C disminuido, triglicéridos elevados,

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glucemia elevada). Además la secreción de insulina aumentada no puede mantenerse en el tiempo, por lo que finalmente se llega a un estado de hiperglucemia.

Cuando la enfermedad progresa, la secreción de insulina disminuye gradualmente, lo que resulta en hiperglucemia. Esta hiperglucemia primero se evidencia en el estado post prandial, debido que el músculo esquelético es el principal destino de los carbohidratos ingeridos. Cuando la secreción de insulina disminu-ye aún más, la producción hepática de glucosa, normalmente inhibida por la insulina, se incrementa. Este es el elemento fisiopatológico principal que mantiene la glucemia elevada en ayunas. Sumado a estos fenóme-nos, la hiperglucemia tiene un efecto perjudicial por sí mismo, disminuyendo la secreción pancreática de insulina y reduciendo la sensibilidad a la misma (fenómeno denominado glucotoxicidad).

A nivel del adipocito, la resistencia a la acción de la insulina lleva a un incremento de la lipólisis y a un aumento de los ácidos grasos libres circulantes. Estos ácidos grasos libres reducen la respuesta de la célula muscular a la insulina, empeoran la secreción pancreática y aumentan la producción hepática de glucosa, lo que se conoce como lipotoxicidad.

Así la DM tipo 2 resulta de la coexistencia de alteraciones en diversos tejidos: resistencia a la acción de la insulina a nivel muscular, insuficiente secreción pancreática de insulina, producción hepática de gluco-sa no suprimida y finalmente un defecto en la acción de la insulina en el tejido graso. Cada una de estas alteraciones es un blanco para el tratamiento farmacológico

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA Debe efectuarse una evaluación completa a fin de detectar la presencia de complicaciones, formular

un plan terapéutico y programar el seguimiento a largo plazo. Esta evaluación médica inicial debe incluir: Anamnesia:

Edad y forma de inicio (por ej., cetoacidosis diabética, hallazgo en evaluación de rutina, etc.). Registros previos de hemoglobina glicosilada. Hábitos alimentarios, estado nutricional e historia ponderal. Crecimiento y desarrollo en niños

y adolescentes Tratamientos previos, incluyendo detalles sobre plan de alimentación y educación terapéutica

recibida. Tratamiento actual (medicación, plan de alimentación, monitoreo glucémico). Actividad física realizada. Frecuencia, gravedad y causa de complicaciones tales como cetoacidosis e hipoglucemia. Antecedentes de procesos infecciosos, especialmente en piel, pies, cavidad oral y aparato

genitourinario. Síntomas de complicaciones relacionadas a la diabetes:

- Microvasculares: oftalmológicas, renales, neurológicas. - Macrovasculares: cardíacas, vasculares cerebrales, vasculares periféricas - Otras: disfunción sexual, gastroparesia, etc.

Medicamentos que pueden modificar el control glucémico. Factores de riesgo para aterosclerosis (tabaquismo, HTA, obesidad, dislipidemia, anteceden-

tes familiares). Historia y tratamiento de otros trastornos endocrinos y alimentarios. Antecedentes familiares de diabetes y otras enfermedades endocrinas. Estilo de vida y factores culturales, psicosociales, educacionales y económicos que puedan

influenciar en al tratamiento de la diabetes. Consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas. Historia sexual y reproductiva. Uso de anticonceptivos.

En el examen físico debe constatarse

Peso, talla, índice de masa corporal, perímetro de cintura. Presión arterial acostado y mediciones para valorar hipotensión ortostática. Fondo de ojo. Examen de la cavidad oral. Palpación tiroidea. Auscultación cardiaca. Palpación abdominal (por ejemplo, para detectar hepatomegalia). Evaluación de pulsos por palpación y auscultación. Examen de la piel (acantosis nigricans, sitios de aplicación de insulina). Examen de los pies.

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Examen neurológico (reflejos osteotendinosos, percepción de vibración, propiocepción, y mo-nofilamento de nylon)

Pruebas de laboratorio Hemoglobina glicosilada. Perfil lipídico (colesterol total, LDL-colesterol, HDL colesterol, triglicéridos). Hepatograma Creatinina plasmática y cálculo de clearence. Examen de orina completo. Microalbuminuria. TSH

Derivaciones e interconsultas

Oftalmología Nutricionista Planificación familiar para mujeres en edad reproductiva Programas de educación terapéutica

FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES Insulinosensibilizadores. Biguanidas. La única actualmente disponible es la metformina, pues la fenformina fue retirada del

mercado en 1955 por producir acidosis láctica. No estimula la secreción de insulina. Su efecto principal es reducir la producción hepática de glucosa en presencia de insulina (aumenta la sensibilidad del tejido hepá-tico a la insulina). Su efectividad en reducir la Hb A1c es semejante a la de las sulfonilureas, pero a diferen-cia de éstos la incidencia de hipoglucemias es mucho menor y no produce aumento del peso corporal. Co-mo no estimula la célula beta pancreática, las concentraciones plasmáticas de insulina tienden a disminuir, lo que se relaciona con un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Otros efectos no glucémicos benefi-ciosos son la reducción de los lípidos plasmáticos (LDL-C y triglicéridos) y del factor anti-fibrinolítico PAI-1.

En el United Kingdom Diabetes Study, los sujetos que recibieron metformina mostraron una reduc-ción del riesgo global, comparados con sujetos con iguales reducciones de hemoglobina A1c alcanzada con otros tratamientos. Se observó una reducción del 32 % de las complicaciones relacionadas a DM, una re-ducción del 42 % en las mortalidad relacionada a la DM y del 36 % en la mortalidad global, y una reducción del 39 % de infarto de miocardio.

Se ha demostrado que la metformina también mejora la ovulación en mujeres insulino-resistentes con síndrome de ovario poliquístico, y que reduce la progresión de intolerantes a la glucosa a DM.

Los efectos colaterales más frecuentes se presentan a nivel gastrointestinal: dispepsia, náuseas, do-lor abdominal y diarrea. Su frecuencia se disminuye cuando se alcanza la dosis final en forma progresiva y se administra junto con las comidas.

La dosis óptima es de 2000 mg/día. El riesgo de acidosis láctica es de 1:30.000 pacientes años (100 veces menor que la fenformina). Está contraindicada en pacientes que presentan un riesgo incrementado para el desarrollo de acidosis láctica: deterioro de la función renal (creatinina plasmática ≥ a 1.5 mg/dl en el hombre y 1.4 mg/dl en la mujer), disfunción hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, deshidratación, al-coholismo, y otras enfermedades relacionadas con hipoxemia, como por ejemplo enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infarto agudo de miocardio o sepsis. Debe ser suspendida frente a intercurrencias agu-das y cuando se administrarán medios de contraste iodados con fines diagnósticos (pielografías, angiografí-as, etc.). No es recomendable su uso en pacientes mayores de 80 años, salvo que se cuente con la certeza de una adecuada función renal.

Se puede utilizar en combinación con tiazolidinedionas, secretagogos e insulina. Tiazolidinedionas. Introducidas en el mercado en 1997, la primera de ellas fue a troglitazona. Fue

retirada del mercado por reacciones hepáticas graves de tipo idosincrático. Actualmente contamos con rosi-glitazona y pioglitazona. Actúan a nivel de un receptor nuclear denominado PPAR-γ (sigla en inglés de re-ceptor gamma proliferador de peroxisomas activado).

La activación de receptor modifica la trascripción nuclear de genes que regulan el metabolismo de los carbohidratos y lípidos. El efecto más prominente es el incremento de la captación de glucosa estimula-da por insulina a nivel del músculo esquelético. Esto resulta en una disminución de la resistencia a la insuli-na en los tejidos periféricos. La producción hepática de glucosa es disminuida pero a dosis mayores. Tam-bién produce disminución de la lipólisis e incremento de la diferenciación de los adipocitos.

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A semejanza con la metformina, tampoco estimula la secreción pancreática de insulina. Entre sus efectos no glucídicos, se menciona un incremento en las concentraciones de HDL-C y un

descenso de los triglicéridos. Pueden reducir levemente la presión arterial, aumentar la fibrinolisis y mejorar parámetros de función endotelial. Estudios in vitro mostraron reducción de la proliferación de la célula mus-cular lisa y de marcadores inflamatorios endoteliales. Estos efectos fisiopatológicamente beneficiosos aún no han sido ser corroborados por puntos finales clínicos.

Sus efectos colaterales incluyen en aumento de peso, debido a un aumento de los depósitos lipídicos subcutáneos, a expensas de una reducción del tejido adiposo intra-abdominal. Esto explica por qué el au-mento de peso no se acompaña de un aumento de la insulinorresistencia. También produce retención hidrosalina, lo que se manifiesta por edemas y anemia. Debido a este efecto está contraindicada en pacien-tes con insuficiencia cardiaca.

La dosis de rosiglitazona es de 2 a 8 mg/día y la de pioglitazona es de 15 a 45 mg/día. Pueden aso-ciarse con metformina, sulfonilureas e insulina. Su costo es el más elevado de los hipoglucemiantes orales actualmente disponibles.

Secretagogos Sulfonilureas (SU). Drogas disponibles desde los años ’50, aún continúan siendo efectivas en el tra-

tamiento de la DM. Una primera generación de estas drogas incluye la clorpropamida y la tolbutamida (ac-tualmente no disponible en el mercado. Las SU de segunda generación son la glibenclamida o gliburida, gliclazida, glipizida y glimepirida y presentan una mayor potencia farmacológica y un mayor perfil de seguri-dad.

Su mecanismo de acción consiste en la unión a un receptor de SU presente en la superficie de la cé-lula beta. Dicho receptor forma parte del canal de potasio ATP dependientes, por lo que se produce su cie-rre; esta situación lleva finalmente a un incremento en la secreción de insulina con el consiguiente aumento de sus niveles plasmáticos. Como consecuencia de esto, se incrementa la insulinemia y disminuye la glu-cemia en ayunas, sin afectar significativamente la glucemia en el período post prandial. Tampoco estimulan la síntesis de insulina (a diferencia de las incretinas). Las SU no afectan la secreción inicial de insulina, sino que incrementan la secreción en la segunda fase o fase tardía. Como consecuencia de esto, se incrementa la insulinemia y disminuye la glucemia en ayunas, sin afectar significativamente la glucemia en el período post prandial.

Se han mencionado efectos extra-pancreáticos de las SU, pero probablemente esto se deba a la re-ducción de la glucotoxicidad. El músculo cardíaco tiene canales de potasio semejantes a la célula β, y la glimepirida se une en menor medida a estos canales cardíacos que las otras SU; se ha mencionado que esto reduce el pre-acondicionamiento isquémico en menor medida que las otras SU, pero la importancia clínica de esta hipótesis no es aún clara.

Tabla 2. Dosis de Sulfonilureas Dosis mínima Dosis máxima

Glibenclamida 2.5 mg/día 20 mg/día Glimepirida 1 mg/día 12 mg/día Gliclazida 30 mg/día 240 mg/día Glipizida 2.5 mg/día 40 mg/día

En términos generales, podemos decir que todas las SU son semejantes en términos de efectividad y seguridad. En promedio, reducen los valores de hemoglobina A1c un 1 – 2 %. Las dosis de cada una de ellas están en la tabla 2. Pueden utilizarse en combinación con metformina, tiazolidinedionas o insulina.

Sus efectos colaterales incluyen ganancia de peso e hipoglucemia, más frecuentemente en ancianos o en pacientes con deterioro de la función hepática o renal. No deben utilizarse con clearence menor de 30 ml/min. El 75 % del efecto terapéutico se obtiene con la mitad de la dosis máxima recomendada.

Meglitinidas. Son secretagogos no sulfonilureicos. Disponemos de repaglinida (un derivado del áci-

do benzoico) y nateglinida (un derivado de la fenilalanina). En forma semejante a las SU, se unen a los ca-nales de potasio ATP dependientes, pero debido a su corta vida media, estimulan la secreción de insulina sólo en el período post prandial. Esto resulta en una menor excursión glucémica con las comidas, sin la hiperinsulinemia interprandial que producen las sulfonilureas. Debido a esto la incidencia de hipoglucemias es menor y producen menos aumento de peso. También su efecto sobre la glucemia en ayunas es marca-damente menor que el que producen las SU, pero en términos de hemoglobina glicosilada su efectividad es semejante.

Su farmacodinamia requiere la administración al inicio de cada comida principal. La dosis de repagli-nida es de 0,5 a 2 mg/dosis y la de nateglinida es de 120 mg/dosis (no requiere titulación). Ambas drogas tienen metabolismo hepático y clearence renal, por lo que deben evitarse en presencia de disfunción de estos órganos. Su costo es mayor que las SU.

Otros fármacos.

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Inhibidores de la alpha-glucosidasa. La única disponible en la argentina es la acarbosa. La enzima inhibida se encuentra en el ribete en cepillo del intestino proximal, y es la encargada de desdoblar disacári-dos y polisacáridos. Retrasa así la absorción gastrointestinal de los hidratos de carbono y reduce la absor-ción glucémica post prandial. Su efectividad es menor que la de otros hipoglucemiantes orales. Por su me-canismo de acción no produce hipoglucemias cuando es utilizada como monoterapia. Los efectos colatera-les más frecuentes son flatulencia, dispepsia y diarrea. Puede utilizarse sola o en combinación con SU.

Incretinas. Constituyen una nueva clase de fármacos hipoglucemiantes, disponibles en el mercado

argentino desde el año 2007. Están relacionados con el GLP-1 (péptido símil glucagon 1), polipéptido pro-ducido por las células L del intestino. El GLP-1 incrementa la síntesis y secreción pancreática de insulina estimulada por glucosa, reduce la secreción de glucagon, retrasa el vaciamiento gástrico y reduce el apetito, todo lo cual contribuye a su efecto hipoglucemiante. Su vida media es de 2 a 3 minutos, ya que es rápida-mente degradado por la di-peptidil-peptidasa IV (DPP-IV). Desde mediados del 2007 se dispone de fárma-cos análogos al glucagon, resistentes a al DPP-IV (exenatide) o inhibidores de la DPP-IV (sitagliptina). De-bido a que se encuentran en inicio de la etapa IV (comercialización a nivel de población general), aún no se disponen de datos sobre su seguridad a largo plazo.

A modo de resumen, el apéndice 2 muestra un cuadro comparativo de los distintos hipoglucemiantes orales disponibles

Insulinoterapia. La administración de insulina es un tratamiento efectivo y seguro en pacientes con DM tipo 2. Un

análisis detallado de las características farmacodinámicas de los distintos tipos de insulina y sus análogos va más allá de los objetivos de la presente revisión. A manera de resumen, la tabla 3 presenta un cuadro comparativo de la farmacodinamia de las distintas presentaciones presentes en el mercado actual.

TABLA 3. COMPARACION FARMACODINAMICA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE INSULINA

Tipo de insulina Inicio Efecto máximo Duración máxima Acción ultracorta

Lispro 5 – 15 minutos 30 – 90 minutos 2 – 4 horas Aspart 10 – 20 minutos 1 – 3 horas 3 – 5 horas

Glulisina 10 – 20 minutos 1 – 2 horas 3 – 4 horas Acción Corta

Corriente o regular 30 – 60 minutos 2 – 4 horas 4 – 8 horas Acción intermedia

NPH 2 – 4 horas 4 – 10 horas 10 – 14 horas Lenta 2 – 4 horas 4 – 10 horas 10 – 14 horas

Detemir 2 – 3 horas 8 – 10 horas 14 – 20 horas Acción Larga

Ultralenta 4 – 6 horas 8 – 20 horas 24 – 28 horas Glargina 4 – 6 horas No tiene pico de acción 18 - 24 horas

Evaluación del control glucémico El monitoreo glucémico capilar (MGC) permite que el paciente evalúe su respuesta individual al tra-

tamiento. Los resultados son útiles en la prevención de hipoglucemias, en el ajuste del plan de alimentación, la actividad física y la medicación. La frecuencia del MGC debe ajustarse a las necesidades y objetivos del paciente. No existe un consenso sobre la frecuencia óptima de pacientes que son tratados con hipoglucemiantes orales. Actualmente se considera que pacientes con diabetes tipo 2 que reciben insulina requieren una ma-yor frecuencia de controles que aquellos tratados con medicamentos ora-les.

La medición periódica de hemoglobina glicosilada A1c permite esti-

mar las glucemias medias de los últimos dos a tres meses, por lo que constituye un adecuado medio para valorar los objetivos terapéuticos. Además su estimación tiene valor pronóstico para el desarrollo de compli-caciones crónicas relacionadas con la diabetes. Su frecuencia de medición debe determinarse según la situación clínica de cada paciente, pero en términos generales debe realizarse dos veces al año como mí-nimo en pacientes con control metabólico estable. En los casos en los que no se alcancen los objetivos terapéuticos o que se realicen cambios en el tratamiento, este control se realizará cada tres meses. La tabla

TABLA 4: CORRELACION ENTRE Hb A1c Y GLUCEMIA PLASMATICA

MEDIA Hb A1c Glucemia

6 % 135 mg/dl 7 % 170 mg/dl 8 % 205 mg/dl 9 % 240 mg/dl

10 % 275 mg/dl 11 % 310 mg/dl 12 % 345 mg/dl

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4 muestra los valores de hemoglobina A1c correlacionados con la glucemia plasmática media. La mejor manera de evaluar el control metabólico de un paciente en particular es valorar los registros de MGC, en caso de que este se realice, junto con la medición periódica de H A1c.

El manejo clínico adecuado del paciente diabético no se limita al control de sus glucemias. Aunque detallar los objetivos terapéuticos globales del paciente diabético supera los objetivos de este artículo, en la tabla 5 se resumen los criterios que actualmente se consideran adecuados en el tratamiento de un paciente con diabetes mellitus.

TABLA 5. OBJETIVOS TERAEUTICOS DE ADULTOS CON DIABETES Hb A1c < 6.5 % Glucemia Capilar preprandial 90 – 120 mg/dl Glucemia pico postprandial < 180 mg/dl LDL - C < 100 mg/dl HDL – C > 40 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl Presión arterial < 130/80 mm Hg.

Bibliografía consultada

1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification o diabetes Mellitus. Diabetes Care 26: 3160-3167, 2003.

2. Tuomilehto J et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Eng J Med 344:1343-1350, 2001.

3. UKPDS: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:837-853, 1998

4. Inzucchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review. JAMA 287; 360-372. 2002.

5. Lebovitz HE: Oral Antidiabetic Agents 2004. Med Clin N Am 88:847-863, 2004. 6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2007. Diabetes Care 30; s4-

s41; 2007. 7. DeWitt DE, Hirsh IB: Outpatient insulin therapy in Type 1 and type 2 diabetes mellitus: scientific re-

view. JAMA 289:2254-2264, 2003. 8. Arulmozhia DK and Porthab B: GLP-1 based therapy for type 2 diabetes. European Journal of phar-

maceutical sciences 2 8: 96–108, 2006

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APENDICE 1. CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES MELLITUS IV. Diabetes tipo 1 (destrucción de las células β, que generalmente conduce a un déficit absoluto de insulina)

A. Inmunomediada B. Idiomática

V. Diabetes tipo 2 (puede abarcar desde una insulinorresistencia predominante con deficiencia de insulina relativa, hasta un defecto secretor predominante con insulinorresistencia)

VI. Otros tipos específico A. Defectos genéticos en la función de la célula beta

1. Cromosoma 12, HNF- 1a (anteriormente MODY 3) 2. Cromosoma 7, glucokinasa (anteriormente MODY 2) 3. Cromosoma 20, HNF-4a (anteriormente MODY 1) 4. ADN mitocondrial 5. Otros

B. Defectos genéticos de la acción de la insulina 1. Insulinorresistencia tipo A 2. Lepreuchanismo 3. Síndrome de Rabson-Mendenhall 4. Diabetes lipoatrófica 5. Otros

C. Enfermedades el páncreas exócrino 1. Pancreatitis 2. Traumatismo, pancreatectomía 3. Neoplasias 4. Fibrosis quística 5. Hemocromatosis 6. Pancreatitis fibrocalculosa 7. Otros

D. Endocrinopatías 1. Acromegalia 2. Síndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Somatostatinoma 7. Aldosteronoma 8. Otros

E. Inducida por tóxicos o agentes químicos 1. Vacor 2. Pentamidina 3. Acido nicotínico 4. Glucocorticoides 5. Hormona tiroidea 6. Diazóxido 7. Agonistas beta adrenérgicos 8. Tiazidas 9. Dilantina 10. Interferón A 11. Otros

F. Infecciones 1. Rubéola congénita 2. Citomegalovirus 3. Otros

G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada 1. Síndrome del hombre rígido 2. Anticuerpos anti receptores insulina 3. Otros

H. Otros Sº genéticos asociados ocasionalmente con diabetes 1. Síndrome de Down 2. Síndrome de Klinefelter 3. Síndrome de Turner 4. Síndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Corea de Huntington 7. Síndrome de Lawrence Moon Biedel 8. Distrofia miotónica 9. Porfiria 10. Síndrome de Prader Willi 11. Otros

VII. Diabetes Mellitus Gestacional

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APENDICE 2. COMPARACION DE ANTIDIABETICOS ORALES

Biguanidas Sulfonilureas Meglitinidas Tiazolidinedionas Inhibidores de la α-glucosidasa

Cambio en la Hb A1c (%) 1,5 – 2,0 2,0 – 2,5 0,7 – 1,0 0,5 – 2,0 0,5 – 0,8

Titulación lenta de la dosis Rápido Rápido Mecanismo de ac-

ción lento Titulación lenta de

dosis Inicio de Acción

Efecto sobre los lípidos Favorable Neutro Neutro Favorable Neutro

Insulinemia Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye Neutra Riesgo Cardiovas-

cular Disminuye Incierto Desconocido Disminuye Disminuye

Ganancia de peso No Si Si Si No Hipoglucemia No Si Si (rara) No No

Seguridad a largo Si Si No No No plazo

Requiere monitoreo Función Renal Hipoglucemia Hipoglucemia Hepatograma Hepatograma con dosis altas

Uso en falla Renal Contraindicado Precaución Si Si Si

Hepática Contraindicado Precaución Si Contraindicación Contraindicado relativa Cardiaca Contraindicado Precaución Precaución Contraindicado Si

Efectos secunda-rios comunes

Dolor abdominal, diarrea, flatulencia

Hipoglucemia, au-mento de peso

Aumento de peso,

Hipoglucemia retención hidrosali- Dolor abdominal, na, insuficiencia diarrea, flatulencia

cardiaca Efectos secunda-

rios graves Insuficiencia Car-

díaca Acidosis láctica Hipoglucemia Hipoglucemia Ninguno

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