DIABETES Y EMBARAZO
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Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.
DM
DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO
Dr. Arturo Esquivel Grillo
Catedrático
Universidad de Costa Rica
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Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.
DM
- Características de la Insulina en el Embarazo.- Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.- Diagnóstico.- Manejo.
Diabetes y Embarazo
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DM
CARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA EN EL
EMBARAZO.
Diabetes Mellitus
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DMMETABOLISMO DE LOS
CARBOHIDRATOS EN PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
• HORMONAS– Estrógeno aumenta.
– Progesterona aumenta.
– Hiperplasia de cel. Beta
– Insulina aumenta
• EFECTOS– Se almacena glicógeno.
– Disminuye glucosa hepática.
– Aumenta utilización glucosa periférica.
– Disminuye glicemia en ayunas
EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALES MAS HIPERINSULINEMIA
EFECTO ANABOLICO DEBIDO A ESTEROIDES SEXUALES MAS HIPERINSULINEMIA
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DM METABOLISMO DE LAS GRASAS EN EL EMBARAZO TEMPRANO
HORMONAS Estrógeno aumentado.
Progesterona aumentada.
Insulina aumentada.
EFECTOS Síntesis grasa aumentada
Lipólisis inhíbida.
Hipertrofia de cél. grasas.
EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS.EFECTO ANABOLICO ALMACENAMIENTO DE GRASAS.
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DM
ANABOLISMO
METABOLISMO EN EMBARAZO TEMPRANO
METABOLISMO EN EMBARAZO TEMPRANO
PLACENTA
MADRE FETO
ANABOLISMO
LEVE
Músculo
Trigliceridos
Acidos Grasos
Tejido graso
Glucosa
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DMMETABOLISMO DE LOS
CARBOHIDRATOS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
HORMONAS Aumenta lactógeno
placentario.
Aumenta prolactina.
Aumenta cortisol.
EFECTOS Diabetogénico. Aumenta resistencia a
insulina. Intolerancia a glucosa. Disminuye glicógeno
hepático. Aumenta glicemia.
CATABOLISMO DURANTE AYUNO.CATABOLISMO DURANTE AYUNO.
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DMMETABOLISMO DE LAS GRASAS EN SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
HORMONA
Lactógeno placentario aumentado.
EFECTOS
Lipólisis.
CATABOLISMO GRASOCATABOLISMO GRASO
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DM
CATABOLISMO
METABOLISMO EN EMBARAZO AVANZADO
METABOLISMO EN EMBARAZO AVANZADO
PLACENTA
MADRE FETO
ANABOLISMO
INTENSO
Músculo
Trigliceridos
Acidos Grasos
Tejido graso
Glucosa
cetonas
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DMINSULINA EN EMBARAZO NORMAL (MG/DL)
Semanas de Embarazo.
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DM RESISTENCIA A LA INSULINA EN EMBARAZO FACTORES CAUSALES
Aumento de estriol, progesterona, cortisol. Producción de lactógeno placentario. Producción de insulinasas placentarias. Insulinosis aumentada por riñón.
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DM A. Diabetes en general:
- Características de la Insulina.- Fisiopatología de la Diabetes.- Clasificación de la Diabetes.
B. Diabetes y Embarazo:- Características de la Insulina en el Embarazo.- Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo.- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.- Diagnóstico.- Manejo.
Diabetes Mellitus
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DM
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES
EFECTOS DE LA DIABETES
SOBRE EL EMBARAZO
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
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DM EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES
1. MÁS DIFÍCIL CONTROL.2. TENDENCIA A HIPOGLICEMIA.
Requerimientos de insulina disminuidos:- Inicio de 1er trimestre.- Finales de 3er trimestre.- Labor de parto.- Primeros tres días post-parto.
3. TENDENCIA A CETOACIDOSIS.Requerimientos de insulina aumentadosen la segunda mitad del embarazo.
4. PUEDE ACENTUAR PATOLOGÍA DIABÉTICA.
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DM Efectos de la Diabetes en el Embarazo(Por deficiencia de Insulina o resistencia a la misma)
Efectos de la Diabetes en el Embarazo(Por deficiencia de Insulina o resistencia a la misma)
• Efectos maternos.
• Efectos fetales.
• Efectos neonatales.
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DMEFECTOS DE LA DIABETES
SOBRE LA MADREEFECTOS DE LA DIABETES
SOBRE LA MADRE
• Abortos.
• Infección.
• Pre-eclampsia.
• Aumento de cesárea.
• Sangrado uterino.
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DM EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL FETO
• Anomalías congénitas.
• Sufrimiento fetal.
• Polihidramnios.
• Macrosomía.
• Parto traumático.
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DM EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL NEONATO
• Anomalías congénitas.
• Hiperbilirrubinemia.
• Hipoglicemia.
• Hipocalcemia.
• Membrana hialina.
• Síndrome de hiperviscosidad.
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DM A. Diabetes en general:
- Características de la Insulina.- Fisiopatología de la Insulina.- Clasificación de la Diabetes.
B. Diabetes y Embarazo:- Características de la Insulina en el Embarazo.- Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo- Clasificación de la Diabetes y Embarazo..- Diagnóstico.- Manejo.
Diabetes Mellitus
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DM
Clasificación de la Diabetes en el Embarazo
Clasificación de la Diabetes en el Embarazo
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DM CLASIFICACION DE DIABETES Y EMBARAZO DE DRA. PRISCILA WHITE
CLASES:
A-1
A-2
B
C
D
R
F
H
T
INICIO
(años)
variable
variable
> 20
10-19
< 10
variable
variable
variable
variable
DURACION
(años)
variable
variable
< 10
10 - 19
> 20
variable
variable
variable
variable
VASCULOPATIA
O
O
O
O
Retinopatía
Retinopatía Prolif.
Nefropatía
Arteriosclerosis Cardiaca
Trasp. Renal Previo
NECESIDAD
INSULINA
O
+
+
+
+
+
+
+
+
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DMDIABETES Y EMBARAZO
CLASIFICACION MODERNA
1. Intolerancia gestacional a los carbohidratos.
a.- Bajo riesgo
b.- Alto riesgo
2. Diabetes NO insulino dependiente
a.- Sin obesidad
b.- Con obesidad
c.- Diabetes juvenil de inicio en la madurez
3. Diabetes insulino-dependiente sin daño a órgano terminal.
a.- Estable
b.- Inestable
4. Diabetes insulino-dependiente con daño a órgano terminal.
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DM Clasificación de Diabetes y Embarazo
Clasificación de Diabetes y Embarazo
1. Intolerancia Gestacional a los Carbohidratos.
a) De bajo riesgo.b) De alto riesgo.
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DMDIABETES
FACTORES DE RIESGO NO OBSTETRICO
• Edad materna avanzada.
• Historia familiar de diabetes.
• Obesidad.
• Glucosurias.
• Glicemia anormal.
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DM DIABETESFACTORES DE RIESGO OBSTETRICO
• Muerte perinatal previa.
• Anomalía fetal congénita.
• Polihidramnios.
• Pre-eclampsia.
• Previo feto macrosómico.
• Previo feto de pretérmino.
• Previo retardo de crecimiento.
• Abortos recurrentes.
• Infecciones frecuentes.
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DM Clasificación de Diabetes y Embarazo
Clasificación de Diabetes y Embarazo
2. Diabetes No Insulino-dependiente (Tipo II) .
a) Sin obesidad.b) Con obesidad.c) Diabetes juvenil de inicio en la madurez.
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DM Clasificación de Diabetes y Embarazo
Clasificación de Diabetes y Embarazo
3. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I) .Sin daño a órgano terminal.
a) Estable.b) Inestable.
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DM
No cetoacidosis. No hipoglicemia. Glicemia estable. Requerimiento insulínico predecible. Disciplina terapéutica.
DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO
SUBGRUPO ESTABLE
CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS:
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Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.
DM
Episodios de cetoacidosis en 2 años pre-gestación.
Hipoglicemias frecuentes.
Glicemias muy variables.
Más de dos dosis diarias de insulina.
Incumplimiento terapéutico.
DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE SIN DAÑO ORGANICO
SUBGRUPO INESTABLE
CARACTERISTICAS:CARACTERISTICAS:
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Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.
DM Clasificación de Diabetes y Embarazo
Clasificación de Diabetes y Embarazo
4. Diabetes Insulino-dependiente (Tipo I) .Con daño a órgano terminal
- Retinopatía.- Nefropatía.- Aterosclerosis cardiaca.- Trasplante renal previo.- Lesiones placentarias.
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DM A. Diabetes en general:
- Características de la Insulina.- Fisiopatología de la Insulina.- Clasificación de la Diabetes.
B. Diabetes y Embarazo:- Características de la Insulina en el Embarazo.- Fisiopatología de la Insulina en el Embarazo- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.- Diagnóstico.- Manejo.
Diabetes Mellitus
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DM
DiagnósticoDiagnóstico
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DM Diabetes y EmbarazoDiabetes y Embarazo
Diagnóstico
• Diabetes Pre-gestacional.
• Intolerancia gestacional a los carbohidratos.
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DM
¿A quiénes diagnosticar ?
¿Cuándo diagnosticar ?
¿Cómo diagnosticar?
DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO
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DM DIAGNOSTICODIABETES PRE-GESTACIONAL
¿ A quiénes ?
A portadoras de factores de riesgo.
¿ Cuando ?
- En consulta anticonceptiva.
- En consulta prematrimonial.
- En consulta pre-concepcional.
- En primera consulta prenatal.
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Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.
DMDIAGNOSTICO
INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS
¿ A quiénes ?
A toda paciente embarazada.
¿ Cuando ?
- Entre semanas 24-30, a pacientes sin
factores de riesgo.
- Entre semanas 18-22, a pacientes con
factores de riesgo.
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Dr. Arturo Esquivel Grillo . - H.C.G.
DMDIAGNOSITCO
INTOLERANCIA GESTACIONAL A LOS CARBOHIDRATOS
¿ Cómo ?
A- METODOS DE DETECCION:
- Glicemia post-prandial
Sobrecarga de glucosa
B- METODO DE CONFIRMACION:
- Curva de tolerancia a la glucosa.
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DMMETODOS DE DIAGNOSTICOGLICEMIA POST-PRANDIAL
TECNICA:
INTERPRETACION:
SENSIBILIDAD:
ESPECIFICIDAD:
Desayuno o almuerzo con 100 Gm de CHO.
Glicemia 2 horas después inicio de
alimento.
Valores superiores a 120mg/dl en plasma
venoso son anormales.
Cercana a 75%
Cercana a 94%.
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DM METODOS DE DIAGNOSTICOSOBRECARGA DE GLUCOSA
TECNICA:
INTERPRETACION:
SENSIBILIDAD:
ESPECIFICIDAD:
50 Gm de glucosa oral.
Mínimo dos horas después última comida
Glicemia una hora después.
Valores superiores a 130 mg/dl en plasma
venoso son anormales.
Cercana a 100%
Cercana a 80%.
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DM
Curva de la Tolerancia a la Glucosa(mg/dl de plasma venoso)
Curva de la Tolerancia a la Glucosa(mg/dl de plasma venoso)
Embarazo Normal
En ayunas Menos de 105
A la hora Menos de 190
A las 2 horas Menos de 165
Intolerancia
Gestacional
105 a 139
190 a 199
165 a 199
Diabetes
Más de 140
200 o más
200 o más
CLASIFICACION DE DIABETES
CLASIFICACION DE DIABETES
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DMMETODOS DE DIAGNOSTICO
CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA(100 Gm - oral)
.
O Sullivan(1964)
NDDG(1979)
Carpenter& Coustan
GLICEMIA(mg/ dl)En ayunas 90 105 95
A la hora 165 190 180A las dos horas 145 165 155A las tres horas 125 145 140
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DMCURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSAREPERCUSIONES MATERNAS Y FETALES
DE UN SOLO VALOR ALTERADO
MACROSOMIA
PRE-ECLAMPSIA
Con una sola
alt. en C.T.G.
18%
7.9%
Sin alteración
en C.T.G.
6.6%
3.3%
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DM A. Diabetes en general:
- Características de la Insulina.- Fisiopatología de la Diabetes.- Clasificación de la Diabetes.
B. Diabetes y Embarazo:- Características de la Insulina en el Embarazo.- Fisiopatología de la Diabetes en el Embarazo.- Clasificación de la Diabetes y Embarazo.- Diagnóstico.- Manejo.
Diabetes Mellitus
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DM
MANEJOMANEJO
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DM
Materno- Control Metabólico
BienestarFetal
Madurez Pulmonar
Momento del Parto
Vía del Parto
Control Metabólico
Control Metabólico
1.- PRE-PARTO
2.- TRANS-PARTO
3.- POST-PARTO
Diabetes y Embarazo
MANEJO
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DM Diabetes y Embarazo
MANEJO ANTE-PARTO MATERNO
OBJETIVO: Control Metabólico.
MEDIOS: 1.- Dieta.2.- Insulino terapia.3.- Hospitalización selectiva
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DM DIABETES Y EMBARAZOMANEJO MATERNO
DIABETES Y EMBARAZOMANEJO MATERNO
REGIMEN DIETETICO
– Primer trimestre: dieta usual
– Segundo y tercer trimestre:
Proteínas 100g. (20-25% Kcal.)
Carbohidratos 200-250g. (45-50% Kcal.)
Grasas 60 g. ( 30% Kcal. )
– Limites calóricos diarios 1800-2400 Kcal.
– En 2-3 comidas principales y 1-2 accesorias .
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DM REGIMEN DIETETICOAPORTE CALORICO Y EMBARAZO
REGIMEN DIETETICOAPORTE CALORICO Y EMBARAZO
Talla (cms.) Peso ideal pre- Calorías recomendadas
embarazo (kgs.) (35 Kcal/Kgr.)
150 50 1701
152 51 1799
155 52.7 1845
158 54 1894
160 55.9 1957
163 58.2 2037
165 60 2100
168 61.8 2163
170 63.6 2226
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DMDIABETES Y EMBARAZO
MANEJO MATERNODIABETES Y EMBARAZO
MANEJO MATERNO
Métodos
• Por valoración clínica individual
• Por peso ideal
INSULINOTERAPIA
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DMINSULINOTERAPIA
VALORACION CLINICA INDIVIDUAL
INSULINOTERAPIAVALORACION CLINICA
INDIVIDUAL
• PERFIL GLICEMICO
• FARMACOCINETICA DE LA INSULINA
• REPERCUSION DE LA INSULINA SOBRE LOS NIVELES DE GLICEMIA
• DOSIFICACION DE LA INSULINA
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DM DIABETES Y EMBARAZOMANEJO MATERNO
PERFIL GLICEMICO
En ayunas
Dos horas post-desayuno
Dos horas post-almuerzo
Dos horas post-cena
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DM FARMACOCINETICA DE LA INSULINA
Tipos
Regular
NPH
Inicio de Acción(horas)
1/4
3
Pico de Acción(horas)
4 - 6
8 - 12
Duración(horas)
6 - 8
18 - 24
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DMREPERCUSIÓN DE LA INSULINA SOBRE LOS
NIVELES DE GLICEMIA
Tipo de Insulina
RegularRegular
NPHNPH
Aplicación
Antes desayunoAntes cenaMatutinaNocturna
Repercusión en glicemia
Dos horas pos-desayunoDos horas pos-cena
Dos horas post-almuerzoEn ayunas
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DM DOSIS INICIAL DE INSULINA
Tipo
Regular
NPH
Dosis Inicial
5 - 10 U
5 - 15 U
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DM ADMINISTRACION DE INSULINADOSIFICACION
ADMINISTRACION DE INSULINADOSIFICACION
Hiperglicemia Tipo Dosis Inicial Momento
En ayunas NPH 5-10 U Al acostarse Post-prandial Regular 10 U Antes de la(Una sola vez) respectiva comida
Post-prandial NPH 10-15 U En ayunas(varias veces)
ó
Regular 5 U Antes de las respectivas comidas
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DM INSULINO TERAPIA METODO POR PESO IDEAL
INSULINO TERAPIA METODO POR PESO IDEAL
DOSIS: 0.6 – 0.9 Uds. Insulina/Kg/DÍa.NPH: Pico 12 horasSimple: Pico 4 – 6 horas
23
13
23
13
12
12
DOSIS
a.m.
p.m.
NPH
SIMPLE
NPH
SIMPLE
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DM DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO
HOSPITALIZACIÓN VS. CUIDADO AMBULATORIO.
Depende de:– Condición metabólica y obstétrica.– Nivel educacional.– Posibilidad de autocontrol de glucosa.– Facilidad de comunicación.
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DM
Materno- Control Metabólico
BienestarFetal
Madurez Pulmonar
Momento del Parto
Vía del Parto
Control Metabólico
Control Metabólico
1.- PRE-PARTO
2.- TRANS-PARTO
3.- POST-PARTO
Diabetes y Embarazo
MANEJO
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DM Diabetes y embarazo
Detección de embriopatía Detección de macrosomía Detección de sufrimiento
Manejo preparto - fetal
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DM
El período de mayor riesgo para anomalías congénitas es antes de la semana sétima pos-concepción.
Embriopatía diabéticaEmbriopatía diabética
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DMEMBRIOPATIAS DIABETICAS
INCIDENCIA
EMB. NORMALES
1%
DIABETICAS
7.5% - 13%
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DM PRINCIPALES ANOMALIAS CONGENITAS
ENTRE INFANTES DE MADRES DIABETICAS
Neurales:
Cardíacas:
Esqueléticas:
Renales:
Gastrointestinales:
- Anencefalia; encefalocele; espina bífida,
holoprosencefalia.
- Transposición de grandes vasos; defectos
tabique ventrícular; coartación aortica.
- Regresión caudal.
- Agenesia renal; duplicación ureteral.
- Atresia anal y rectal.
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DMDETECCION DE EMBRIOPATIA
DIABETICA
EXAMEN:
Ultrasonido.
AFP sérica materna
Ultrasonido
E.K.G. fetal
MOMENTO:
8 - 10 sem.
16 sem.
18 - 20 sem.
24 - 26 sem.
HALLAZGO:
Anencefalia.
Emb. Anembrionico.
Si está baja:
Amniocentesis génetica
Malformaciones ahora
detectables.
Cardiopatías.
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DMMACROSOMIA FETAL
Y DIABETES
DIAGNOSTICO:
- Clínico.
- Ultrasonográfico.
- Peso fetal.
- Circunferencia abdominal.
MANEJO:
- Peso estimado de 4000 - 4500 gm.
- Peso estimado mayor de 4500 gm.
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DM DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO
Detección de sufrimiento fetal
Detección de madurez pulmonar– Más importante en pacientes de difícil control.– Valoración materna de movimientos fetales a partir
de semana 28.– NST: prueba sin estrés: 2 veces por semana desde la
semana 28.– Si NST es anormal, OCT y/o PBF.– Amniocentesis a partir de la semana 34.
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DM
Materno- Control Metabólico
BienestarFetal
Madurez Pulmonar
Momento del Parto
Vía del Parto
Control Metabólico
Control Metabólico
1.- PRE-PARTO
2.- TRANS-PARTO
3.- POST-PARTO
Diabetes y Embarazo
MANEJO
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DM DIABETES Y EMBARAZOMOMENTO DEL PARTO
DIABETES Y EMBARAZOMOMENTO DEL PARTO
A) A TERMINO 1- Diabética controlada.2- Bienestar fetal conservado.
B) Semana 36 1- Dificil control metabólico.2- Sufrimiento Fetal.3- Macrosomía fetal o R.C.I.U.4- Hidramnios.5- Obito fetal previo.6- Gestosis E.P.H.
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DM DIABETES Y EMBARAZOVIA DEL PARTO
DIABETES Y EMBARAZOVIA DEL PARTO
A) VIA VAGINAL 1- Diabética controlada.2- Bienestar fetal conservado.3- Condición obstétrica adecuada
B) VIA ABDOMINAL 1- Diabetes de difícil control.2- Sufrimiento Fetal.3- Macrosomía fetal.4- Obito fetal previo.5- Gestosis E.P.H.6- Indicación Obstétrica
![Page 69: DIABETES Y EMBARAZO](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103100/56813a1d550346895da1f89d/html5/thumbnails/69.jpg)
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DM DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO
MANEJO INTRAPARTO
CONTROL METABOLICO.– Objetivo: Mantener niveles normales de glicemia
materna y fetal para evitar hiperinsulinismo fetal y consecuente hipoglicemia fetal.
– Técnica: Infusión IV continua de insulina y glucosa por 48 horas antes del parto en la relación insulina/calorías previa.
– Agregar KCl.
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DM DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO
MANEJO POSTPARTO
• Evitar uso de insulina de acción prolongada o intermedia al principio.
• La insulinoterapia se reinicia con la alimentación, con insulina simple, y a niveles inferiores a los pre-parto.
• La dosis ideal se establece después de varios días y con frecuentes determinaciones de glicemia.
• Determinar hemoglobina glicosilada en pacientes con Óbito fetal y sin control prenatal.
![Page 71: DIABETES Y EMBARAZO](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103100/56813a1d550346895da1f89d/html5/thumbnails/71.jpg)
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DM
GRACIAS..