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Orale Antidiabetikain der Flugmedizin
Hans HeinzmannRefresher-Kurs06. – 08. 11. 2015
Typ-2-DiabetesFlugtauglichkeit
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Applicants for a Class 1 medical certificaterequiring medication other than insulin forblood sugar control shall be referred to thelicensing authority
Fitness of Class 2 applicants requiringmedication other than insulin for blood sugarcontrol shall be assessed in consultation withthe licensing authority
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Gruppe heterogener Erkrankungen
Gemeinsames Merkmal ◦ chronische Hyperglykämie
Ursache◦ Störung der Insulinsekretion
◦ Störung der Insulinwirkung
◦ Kombination von beidem
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< 50 Jahren 1-2%
>60 Jahren 10%
> 70 Jahren 20%
Davon 90 % Typ-2-Diabetiker
Ca. 5% Typ-1-Diabetiker
In den USA haben 4% der Jugendlichen Typ-2-Diabetes
Die Zahl der Typ-2-Diabetiker steigt mit dem Ausmaß der Überernährung
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Energiebedarf
Energiezufuhr
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Energie
exzess
Hemmung
der
Substrat-
aufnahme
Insulin-
resistenz
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Insulinresistenz + gestörte Insulinsekretion
In Frühphase Insulinsekretion verspätet
Insulinspiegel basal normal, in Spätphase auch erhöht
Endogene Insulinsekretion im Krankheitsverlauf um 4%/Jahr abnehmend
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Symptome der Hyperglykämie
Erhöhung der Nüchternplasmaglukose
Erhöhter Anstieg postprandial oder bei oralem Glucosetoleranztest
Erhöhtes HbA1c
Fließender Übergang zwischen „normal“ und „diabetisch“
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Störungen des Energiestoffwechsels
Zucker Fett Protein
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Erhöhte Triglyceride
Erniedrigtes HDL-Cholesterin
Gestörte Glucosetoleranz
Erhöhte Nüchternglucose
Arterielle Hypertonie
Erhöhte Fibrinogenspiegel
Subklinische Inflammation
Mikroalbuminurie
Nicht alkoholische Fettleberhepatitis
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InsulinresistenzErhöhter
Insulinbedarf
Keine
ausreichende
kompensatorische
Betazellfunktion
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Mitochondriale Funktion verbessern
Bildung von Radikalen reduzieren
Proliferation hemmen
Insulinwirksamkeit verbessern
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Individualisiert für
◦ Lebensstil
◦Glucosestoffwechsel
◦ Lipidstatus
◦ Körpergewicht
◦ Blutdruck
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Individuell nach vollständiger Aufklärung mit Angaben über
absoluten Nutzengewinn und Schadensreduktion
◦
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Abhängig von
◦Patientenpräferenz
◦ (Ko-)Morbidität
◦Alter
◦Lebensqualität
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Verhinderung mikroangiopathischer Schäden◦ Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie
Verhinderung makroangiopathischer Schäden◦ Herzinfarkt, Schlaganfall, Amputation
Wiederherstellung der Lebensqualität
Reduktion von Begleiterkrankungen
Vermeidung von Hypoglykämien und Gewichtszunahme
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HbA1c-Wert > 6,5% erhöht das Risiko für diabetische Spätschäden kontinuierlich (Konsens WHO, NVL, DDG)
HbA1c-Wert < 6,5% (Grenze der Diabetesdiagnose) ohne sicheren Benefit bei mikroangiopathischen Komplikationen
HbA1c-Wert 6,4%-6,9% bei intensiver Blutzuckereinstellung 2-5-fach erhöhte kardiovasculäre Mortalität
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Absenkung durch alleinige Änderung des Lebensstils erreichbar
Absenkung durch Medikamente deren Nutzen in Bezug auf klinische Endpunkte belegt ist
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Im unteren Bereich des Korridors◦ Kurze Diabetesdauer
◦ Keine kardiovasculären Schäden
Im oberen Bereich des Korridors◦ Langjährig schlecht eingestellter Diabetes
◦ Kardiovasculäre Vorerkrankungen
◦ Erhöhtes Hyperglykämierisiko
◦ Komorbiditäten, Lebenserwartung, Begleitumstände
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HbA1c-Wert 6,5-7,5%
Nüchternglukose 100-125 mg/dL
Postprand. Glukose
140-199 mg/dL
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BMI 27 bis 35 kg/m2
•Gewichtabnahme etwa 5%
BMI > 35kg/m2
•Gewichtabnahme > 10%
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Nicht-β-zytotrop wirkende Medikamente◦ Metformin (Biguanid)
◦ Alpha-Glucosidasehemmer
◦ PPAR-γ-Liganden (Pioglitazon)
◦ SGLT-2-Inhibitoren
DPP-4-Inhibitoren
Inkretin-Mimetika (Exenatide)
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β-zytotrop wirkende Medikamente◦ Sulfonylharnstoffe
Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid
◦ Sulfonylharnstoff-Analoga
Repaglinid, Nateglinid
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Hemmung des Schlüsselenzym für die Degradation der Inkretinhormone◦ Glucagon-like-peptide (GLP-1)
Stimuliert nur bei Hyperglykämie die Insulinsekretion
Hemmt Glukagonsekretion
◦ Glucose-dependent insulinotropic polypeptid (GIP)
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Negative Effekte der antihyperglykämischenTherapie◦ Auslösung von Hypoglykämien
◦ Begünstigung einer Gewichtzunahme
◦ Unbekannte medikamentöse Nebenwirkungen
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Selektiver Inhibitor des Natrium-Glucose-Cotransporters 2
Renale Reabsorption der Glucose vermindert
Glucosurie
Minderung des Plasmaglucosespiegels
Unabhängig von Insulinsekretion und –wirkung
Gewichtsreduzierung
Senkung von HbA1c
Hypglykämierisiko auf Placeboniveau
Fragliche Zunahme von Blasen- und Brusttumoren
Keine Zulassung der FDA
Begrenzte (NYHA l-ll), keine (NYHA III-IV) Erfahrung
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Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppen
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Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein
Nein
60
Häufig gastrointestinaleNebenwirkungen
„fist line“ Medikament
bei Typ-2-Diabetes
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Hypoglykämierisiko Gewichtzunahme Minimale GFR Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Ja Ja 30 Etablierte und
wirksame Substanzen
Kombination mit MetforminBei Kontraindikation für Metformin
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Hypoglykämie-risiko
Gewichtzunahme Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Ja
Ja Dosisanpassung,
Niereninsuffizienz keine Kontraindikation
Höhere Flexibilität als SH, schneller Wirkbeginn, kurze Dauer
Unzuverlässige Nahrungsaufnahme, Niereninsuffizienz
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Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein
Ja
4
Gefahr Flüssigkeits-retention + Herzinsuffi-zienz
Kombinationspartner bei Hypoglykämiegefahr und Niereninsuffizienz
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Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein
Nein
50
Orale Gabe, im Vergleich zu GLP-1-Rezeptoragonisten
Mit Metformin nicht ausreichende Einstellung
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Hypoglykämierisiko Gewichtzunahme Minimale GFR Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein Nein 60, dosisangepasst Subkutane Gabe,
stärker wirksam wie DPP-4-Inhibitoren, Gewichtsreduktion
Mit Metformin nicht ausreichend eingestellt, bei Gewichtsproblem
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Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein
Nein
60
Gewichtsreduktion, Risiko genitaler Infektion erhöht
Mit Metformin keine ausreichende Einstellung
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Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Nein
Nein
25
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Früher Typ-2-Diabetes oder in Kombination
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Hypoglykämierisiko
Gewichtzunahme
Minimale GFR
Besonderheiten
Typische Zielgruppe
Ja
Ja
Unbeschränkt
In fortgeschrittenem Stadium des Diabetes, Kombination mit Metformin sinnvoll
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Benefit gesichert◦ Metformin (
Antidiabeticum 1. Wahl)
◦ Sulfonylharnstoffe, nur für Glibenclamide und Giclazid bzgl. mikrovasculäremRisiko Nur bei Unverträglichkeit
von Metformin oder Kontraindikationen
Zur Langzeitmono-therapie nicht geeignet
Nicht gesichert◦ Alpha-Glucosidaseh.◦ DPP-4-Inhibitoren◦ SGLT2-Inhibitoren
(Gliflozine)◦ Glinide◦ Glitazone
Zulassung nur in Kombination, bei Unverträglichkeit von Metformin auch als Monotherapie
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DEGAM + AkdÄ◦ 1. Wahl Metformin
◦ Monotherapie bei Unverträglichkeit Humaninsulin
Glibenclamid
DPP4-Inhibitoren
Glucosidasehemmer
Weitere Sulfonylharn-stoffe/Glinid
DDG/DGIM◦ 1. Wahl Metformin
◦ Monotherapie bei Unverträglichkeit DPP-4-Inhibitor
Insulin (Verzögerungs-)
Sulfonylharnstoff
Glucosidasehemmer
Pioglitazon
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DEGAM + AkdÄ◦ Insulin allein oder
Zweifachkombination Metformin + Insulin
Metformin + Glibenclamid
Metformin + DPP-4-Inhibitor
DDG/DGIM◦ Zweifachkombination
DPP-4-Inhibitoren
GLP-1-Rezeptoragonist
Glucosidasehemmer
Insulin
SGLT-2-Inhibitor
Sulfonylharnstoff/Glinid
Pioglitazon
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DEGAM + AkdÄ◦ Insulin
Präprandialkurzwirkend (SIT)
Konventionell (CT)
Intensiviert (ICT)
◦ Bei Adipösen plus Metformin
DDG/DGIM◦ Zusätzlich zu oralen
Antidiabetika(Metformin, DPP-4-, SGLT-2 Inhibitor) Verzögerungsinsulin
+ GLP-1-Rezeptoragonist
Präprandiales Insulin (SIT)
Konventionelle (CT)
Intensivierte (ICT)
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Agnes 51 Jahre
Gewicht konstant im oberen Normbereich
Behandlung mit Metformin
Arterielle Hypertonie kontrolliert
3x/Woche Training
HbA1c 9%, aktuell 8%
Behandlungsziel 7%
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Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitor(„gliptin“)
Oder
Sodium glucose cotransporter 2 (SGLT 2) inhibitor („gliflozin“)
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72,3% für Gliptin (DPP-4-Inhibitor)
27,7% für Gliflozin (SGLT-2-Inhibitor)
20% kommentierten ihre Antwort ◦ Keine zusätzliche Therapie
◦ Erneuter Versuch von Gewichtabnahme und mehr Bewegung
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Managing diabetes so thatpatients will have the best possible outcomes and the fewestcomplications is complex, and providers who treat patientswith diabetes will continue to bechallenged to provide excellentcare