Dr. Eugenio Arturo Chanis Gil

Referencias: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA.

HARRISON, FAUCI-BRAUNWALD-KASPER-HAUSER. EDICIÓN # 17.

Diabetes mellitus: Una guía práctica, Sue K. Milchovich y Barbara Dunn-Long (2007).

American Diabetes Association Complete Guide to Diabetes: 4th edition, 2006.

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=65847

http://www.sld.cu/sitios/diabetes/

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia.

Existen varios tipos diferentes de DM debidos a una compleja interacción entre genética y factores ambientales.

Dependiendo de la causa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser: deficiencia de la secreción de insulina o un alteración en la función.

El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos.

Predispone a enfermedades cardiovasculares. Dado que está aumentando su incidencia en todo el mundo, seguirá siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo.

La DM se clasifica:

DM tipo 1DM tipo 2

Diabetes gravídica

Los dos tipos de diabetes son antecedidos por una fase del metabolismo anormal de glucosa.

Clasificación

La diabetes tipo 1 es resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina, y la tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor producción de glucosa.

Defectos genéticos y metabólicos diversos en la acción, secreción o ambas funciones de la insulina originan el fenotipo común de hiperglucemia en la DM tipo 2 y tienen enormes posibilidades terapéuticas en la época actual, en que se dispone de agentes farmacológicos para corregir o modificar perturbaciones metabólicas específicas.

Durante el embarazo se puede desarrollar y descubrir por primera vez intolerancia a la glucosa. La resistencia a la insulina esta relacionada con las alteraciones metabólicas al final del embarazo . Aumentando las necesidades de insulina y puede provocar hiperglucemia o una intolerancia a la glucosa.

La diabetes mellitus gravídica (gestational diabetes mellitus, GDM) se presenta en alrededor de 4% de los embarazos en Estados Unidos; la mayoría de las mujeres recuperan una tolerancia a la glucosa normal después del parto, pero tienen un riesgo sustancial (30 a 60%) de padecer diabetes en etapas ulteriores de la vida.

Diabetes Gravídica

Síntomas y Signos de la Diabetes

Descompensada POLIDIPSIA POLIURIA POLIFAGIAPérdida de peso a pesar del

aumento del apetito.Infecciones frecuentes: Vaginitis,

infecciones de la piel, visión borrosa y

frecuentes infecciones de vejiga. Impotencia en el hombre y

desaparición de la menstruación en la mujer.

DiagnósticoCRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES

MELLITUS

1. Síntomas de diabetes mellitus descompensada + concentración de glucosa sanguínea al azar 200 mg/dl 

2. Glucosa plasmática en ayunas de ≥ 126 mg/dl 

3. Glucosa plasmática 200 mg/dl a las 2 hrs durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa.4. HbAic : hemoglobina glicosilada mayor de 6.5%

Casual se define como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida.

Los Síntomas clásicos de diabetes mellitus descompensada incluyen poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida inexplicable de peso.

En ayunas se define como un periodo sin ingesta calórica de por lo menos 8 horas.

Datos

Criterios para el Dx de trastornos de la regulación de la glucosa incluyendo DM, utilizando muestras diferentes al plasma o suero venoso. (mg/dl).

Dx Ayunas 2h Postcarga

Normal<110 para PC<100 para STV y STC

<160 para PC<140 para STC<120 para STV

GAA111-125 para PC100-109 para STV y STC

No aplica

ITG No aplica160-219 para PC140-199 para STC120-179 para STV

DM126 para PC110 para STV y STC

220 para PC200 para STC180 para STV

PC=plasma capilar, STC=sangre total capilar, STV=sangre total venosa.

Dx de DM en el Asintomático

La glucemia en ayunas es la prueba más sencilla para el Dx de DM y se recomienda como prueba de screening de DM en personas asintomáticas.

Prueba de Screening• Cada 3 años a las personas >45a.• Una vez al año a las personas que tengan 1 ó + de

los factores de riesgo:

▫ IMC>27kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal.

▫ Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad.

▫ Procedencia rural y urbanización reciente.▫ Antecedentes obstétricos de DMG y/o hijos

macrosómicos (peso al nacer >4kg).▫ <50 a. con enfermedad coronaria.▫ Hipertenso con otro factor de riesgo asociado.▫ Triglicéridos >150mg/dl con HDL<35mg/dl.▫ Alteración previa de la glucosa.

Interpretación de la Prueba de Screening

• Glucemia en ayunas normal<110mg/dl

• Glucemia en ayunas alterada (GAA)110-125mg/dl

• Cuando la glucemia en ayunas es 126mg/dl, se debe considerar el Dx de DM.

Interpretación de la Prueba de Screening

Si la prueba de screening es anormal, se debe repetir sin modificar la dieta ni la actividad física. Sin embargo, si la glucemia se encuentra en el rango de GAA, es preferible proceder a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) para determinar el grado de intolerancia a la glucosa.

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa

• La PTOG consiste en la medición de la glucemia 2h después de dar una carga oral de 75g de glucosa. Usualmente se mide también la glucemia en ayunas, antes de la carga.

• Las mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se eliminó el término “curva de tolerancia a la glucosa”.

Condiciones para realizar una PTOG

Para la realización de la PTOG la persona debe ingerir 75g de glucosa diluidos en 300 ml de agua, a temperatura ambiente, en un período no mayor de 5min. Además debe reunir las siguientes condiciones:

▫ Ayuno de 8 a 14 horas (se puede tomar agua)

▫ Evitar restricciones en la dieta durante los 3 días precedentes (consumo mínimo de 150 gramos de hidratos de carbono al día). La evidencia reciente sugiere que es conveniente consumir la noche anterior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g)

Condiciones para realizar una PTOG

▫ Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes.

▫ Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar.

▫ Es preferible que no tenga una infección u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario, debe quedar consignada en el informe de la prueba.

Condiciones para realizar una PTOG

▫ Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia mínimo 12 horas previas a la realización de la prueba. De lo contrario, deben quedar consignados en el informe de la prueba

▫ La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estén recibiendo inhibidores de proteasas por el alto número de resultados de glucemia falsamente positivos.

Interpretación de la Glucemia 2h Postcarga de Glucosa

• Menor de 140mg/dl: respuesta normal • Entre 140 - 199mg/dl: intolerancia a la

glucosa (ITG) • Igual o mayor a 200 mg/dl: diabetes

mellitus (DM)

Las personas con ITG tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes y de tener problemas cardiovasculares relacionados con arterioesclerosis.

Interpretación de la Glucemia 2h Postcarga de Glucosa

No se utilizan para el diagnóstico de diabetes mellitus las determinaciones de:

▫Fructosamina ▫Péptido C ▫Insulinemia ▫Antes no se utilizaba la Hemoglobina

glicosilada (HbA1c) pero hoy día si.

ANAMNESIS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA DM

Se debe realizar una historia médica completa con especial hincapié en aspectos de importancia en la diabetes como: peso antecedentes familiares de diabetes y sus

complicaciones factores de riesgo cardiovascular antecedentes médicos Ejercicio tabaquismo y consumo de alcohol.

Los síntomas de hiperglucemia comprenden: poliuria polidipsia pérdida de peso cansancio debilidad visión borrosa infecciones superficiales frecuentes (vaginitis, micosis

cutáneas) cicatrización lenta de las lesiones cutáneas tras

pequeños traumatismos.

Las alteraciones metabólicas están relacionadas fundamentalmente con la hiperglucemia (diuresis osmótica, disminución de la entrada de glucosa en el músculo) y con el estado catabólico del paciente (pérdida de glucosa y de calorías por la orina, destrucción muscular por la degradación de proteínas y disminución de la síntesis proteínica). La visión borrosa es consecuencia de variaciones en el contenido de agua del cristalino y se resuelve una vez controlada la hiperglucemia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se debe prestar especial atención a los aspectos de importancia en la diabetes como:peso corporal o índice de masa corporalexploración de la retinapresión arterial ortostáticaexploración del piepulsos periféricos lugares de inyección de insulina

La presión arterial >130/80 mmHg se considera hipertensión. La exploración de las extremidades inferiores debe buscar indicios de neuropatía periférica, callos, micosis superficiales, afección ungueal y deformidades del pie, como dedos en martillo o en garra y pie de Charcot, con el fin de identificar los lugares de posible ulceración. Como en la diabetes son frecuentes los trastornos periodontales, también se deben explorar los dientes y las encías.

CLASIFICACIÓN DE LA DM EN UN PACIENTE CONCRETO

Los pacientes con DM de tipo 1 tienden a presentar las siguientes características:1) comienzo antes de los 30 años 2) hábito corporal delgado3) necesidad de insulina como tratamiento4) propensión al desarrollo de cetoacidosis5) aumento del riesgo de otros trastornos autoinmunitarios como

enfermedad tiroidea autoinmunitaria, insuficiencia suprarrenal, anemia perniciosa y vitíligo.

Por el contrario, las personas con DM de tipo 2 a menudo presentan los siguientes rasgos:6) desarrollo después de los 30 años7) habitualmente son obesas (80% son obesas, pero los ancianos

pueden ser delgados)8) tal vez no precisen de insulina al comienzo9) pueden tener trastornos asociados como resistencia a la

insulina, hipertensión, enfermedad cardiovascular, dislipidemia o síndrome del ovario poliquístico.

En la DM de tipo 2, la resistencia a la insulina a menudo se asocia a obesidad abdominal (en contraposición con la obesidad de caderas y de muslos) e hipertrigliceridemia. Aunque la mayoría de los individuos con DM de tipo 2 diagnosticada son ancianos, la edad de diagnóstico parece estar disminuyendo en algunos grupos étnicos, y existe un notable incremento en niños y adolescentes con sobrepeso.

Algunos sujetos portadores del fenotipo de la DM de tipo 2 experimentan Cetoacidosis Diabética pero carecen de marcadores autoinmunitarios y pueden tratarse con hipoglucemiantes orales en vez de insulina (lo cual se denomina DM tipo 2 propensa a cetosis).

Por otra parte, algunos individuos (5 a 10% de los casos) con el aspecto fenotípico de la DM de tipo 2 no tienen deficiencia absoluta de insulina pero sí marcadores autoinmunitarios [anticuerpos contra células insulares y contra la descarboxilasa de ácido glutámico] que sugieren DM de tipo 1 (denominada diabetes autoinmunitaria latente del adulto).

Recordando la anatomía E

Histología del páncreas

Esta glándula esta ubicada por delante de los grandes vasos prevertebrales y del riñón izquierdo, desde la segunda porción del duodeno hasta el bazo y se encuentra retroperitonealmente.

Glándula digestiva elongada (12-15 cm)

Consistencia blanda y coloración gris-rosada

El páncreas (griego pankreas, que significa pan dulce)

Es una glándula exocrina y endocrina que produce (1) secreciones externas (jugo pancreático) que penetran en el duodeno a través del conducto pancreático y (2) secreciones internas (glucagón e insulina) que penetran en la sangre.

Situado en la región epigástrica y en el hipocondrio izquierdo.

La porción derecha se encuentra a la altura de los cuerpos vertebrales L1 a L3

Este órgano se compone:CabezaCuelloCuerpoCola

Su forma se parece algo a la de una pipa de tabaco invertida y curva

Anatomía

Histología del páncreas:

Histológicamente el páncreas esta formado por dos tipos de tejidos. Uno de ellos está formado por acinos, que secretan jugos digestivos hacia el intestino que participa en la digestión ( función exocrina ) El otro consiste en los

islotes de Langerhans, que secretan varias hormonas directamente en los líquidos corporales y esta es la (función endocrina ) .

Poblaciones celulares en los islotes de Langerhans:

Células Beta: (B) 60% de las células y liberan Insulina. Células Alfa(A): 25% de las células y liberan Glucagón.

Células Delta: ( D ) 10% de las células y liberan Somastotatina.

Células PP: 5% de las células y liberan Polipéptidos Pancreáticos.

•El contenido celular de los islotes varía según la región del páncreas; los de la cabeza contienen menos células B y D y con frecuencia muy pocas células A, pero abundan las células que producen los PP.

•Cada tipo celular secreta una hormona diferente.

•La célula B sintetizan preproinsulina, que se convierte en proinsulina por la separación de un residuo de 23 a.a del extremo de la parte principal del péptido C, este péptido es fragmentado en el aparato de golgy para producir insulina.

•Las células beta producen insulina, que actúan sobre las membranas celulares para facilitar el transporte de glucosa hacia adentro de la célula, con la consiguiente disminución de la concentración de ella en sangre (transporte facilitado )

•La liberación de la insulina es estimulada por la concentración de glucosa en sangre y otros factores.

•Las células alfa produce glucagón cuya liberación es estimulada por el descenso de glicemia en sangre

•y esta estimulando la glucogenólisis.

•Las células D liberan somatostatina que puede inhibir la secreción de insulina, glucagón y del PP.

•El PP estimula la secreción de enzimas por el estómago ( función digestiva )

Vasos sanguíneos y nervios

•El páncreas recibe irrigación del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior.

•La inervación autónoma del páncreas proviene del ganglio celiaco y del vago.

BIOSÍNTESIS, SECRECIÓN Y ACCIÓN

DE LA INSULINA

BIOSÍNTESIS

La insulina es producida por las células beta de los islotes pancreáticos. Inicialmente se sintetiza como un polipéptido precursor que es la preproinsulina.

El procesamiento proteolítico posterior elimina el péptido señalizador aminoterminal, generando la proinsulina, la cual está emparentada de modo estructural con los factores de crecimiento afines a la insulina I y II. La escisión de un fragmento interno de la proinsulina genera el péptido C y las cadenas A y B de la insulina, unidas entre sí por puentes disulfuro.

La molécula de insulina madura y el péptido C se almacenan juntos y se segregan simultáneamente desde los gránulos secretores de las células beta. Como el péptido C es menos sensible a la degradación hepática que la insulina, constituye un marcador útil de la secreción de insulina y permite diferenciar la insulina de origen endógeno y exógeno en el estudio de la hipoglucemia.

Peptido C o comunicante : 1) No tiene funciones conocidas.2) Se segrega en las mismas cantidades que la

insulina y circula en la sangre más tiempo que la insulina, por lo que es un efectivo marcador cuantitativo de la función celular beta.

V.N: 265-1324 pmol/l3) Relación molar Péptido C /Insulina: 5/14) Se usa para ver la función de las células B y

la secreción de insulina endógena.5) También se usa cuando hay anticuerpos

contra la insulina o hay insulina exógena y cuando la eliminación hepática es variable.

6) Se degrada por el riñón y excretada por la orina.

• •

Utilidad clínica: 1) Evaluar los síndromes hipoglicemiantes

2) Evaluar la reserva insulina en los diabéticos.

3) En insulinomas esta aumentado junto con la insulina.

4) En hipoglicemia de causa exógena esta disminuido.

5) Aumenta con : Insulinoma Trasplante pancreático. Falla renal D. Mellitus tipo 2 Trauma

6) Disminuido : Hipoglicemia por insulina exógena. Pancreatectomia radical. Diabetes Mellitus tipo 1. Anorexia nerviosa.

7) Efecto de drogas: Aumenta con hipoglicemiantes orales Hormona del crecimiento Anticonceptivos orales y prednisona Disminuye con insulina exógena

SECRECIÓN

La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina por la célula beta pancreática. Las concentraciones de glucosa que pasan de 3.9 mmol/L (70 mg/100 ml) estimulan la síntesis de insulina primordialmente al intensificar la traducción y el procesamiento de la proteína.

La glucosa comienza a estimular la secreción de insulina cuando aquélla es introducida en la célula beta por el transportador de glucosa GLUT2. La fosforilación de la glucosa por glucocinasa es el paso limitante de la velocidad que controla la secreción de insulina regulada por glucosa.

El metabolismo ulterior de la glucosa-6-fosfato por la vía de la glucólisis genera ATP, que inhibe la actividad de un canal de K+ sensible a ATP. La inhibición de este canal del K+ induce la despolarización de la membrana de la célula beta, lo que abre canales del calcio dependientes de voltaje y estimula la secreción de insulina.

Las células neuroendocrinas de las vías gastrointestinales liberan incretinas, y amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa y suprimen la de glucagón. El péptido glucagonoide 1 (GLP-1), que es la incretina más potente, es liberado de las células L en el intestino delgado(ileon y colon inicial) y estimula la secreción de insulina solamente cuando la glucemia rebasa el nivel del ayuno.

ACCIÓN

Una vez que se secreta la insulina hacia la sangre venosa portal, casi 50% de ella se degrada en el hígado. La insulina que no extrae el hígado llega a la circulación general, donde se fija en receptores de sus sitios diana.

La insulina que se fija a su receptor estimula la actividad intrínseca de tirosincinasa, lo que da por resultado autofosforilación del receptor y reclutamiento de moléculas de señalización intracelulares, como los sustratos del receptor de insulina. La activación de otras vías de señalización del receptor de insulina induce la síntesis de glucógeno, la síntesis de proteínas, la lipogénesis y la regulación de diversos genes en células que reaccionan a la insulina.

En el ayuno, los niveles bajos de insulina intensifican la producción de glucosa al estimular la gluconeogénesis y la glucogenólisis en el hígado y disminuir la captación de glucosa por parte de tejidos insulinosensibles (músculo de fibra estriada), con lo cual se estimula la movilización de precursores almacenados, como aminoácidos y ácidos grasos libres (lipólisis).

El glucagón, secretado por las células alfa del páncreas cuando disminuyen los niveles de glucosa o insulina en sangre, estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis en el hígado y la médula del riñón. En la fase posprandial, la carga de glucosa hace que aumente el nivel de insulina y disminuya el de glucagón, con lo cual se invierten dichos procesos.

La insulina, hormona anabólica, estimula el depósito de carbohidratos y grasas y la síntesis de proteínas. La mayor parte de la glucosa posprandial es utilizada por el músculo esquelético, efecto que se debe a la captación de glucosa estimulada por insulina. Otros tejidos, principalmente el cerebral, utilizan la glucosa de una manera independiente de la insulina.

Diabetes Mellitus Tipo 1

La diabetes mellitus de tipo 1 es consecuencia de interacciones de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que culminan en la destrucción de las células beta del páncreas y la deficiencia de insulina.

Dicho tipo de la enfermedad es consecuencia de destrucción autoinmunitaria de las células mencionadas, y muchas personas que la tienen (no todas) expresan manifestaciones de autoinmunidad dirigida contra islotes.

Se piensa que este proceso autoinmunitario es desencadenado por un estímulo infeccioso o ambiental.Después empieza a declinar la masa de las células beta y se trastorna progresivamente la secreción de insulina, a pesar de mantenerse una tolerancia normal a la glucosa.

Los individuos con predisposición genética tienen una masa normal de células beta en el momento del nacimiento, pero comienzan a perderla por destrucción autoinmune a lo largo de meses o años.

Las características de la diabetes no se hacen evidentes sino hasta que se ha destruido la mayor parte de las células beta (alrededor de 80%).

En este punto, todavía existen células beta residuales, pero son insuficientes para mantener la tolerancia a la glucosa.

Los sucesos que desencadenan la transición entre la intolerancia a la glucosa y la diabetes franca se asocian a menudo a un aumento de las necesidades de insulina, como puede ocurrir durante las infecciones o la pubertad.

Después de la presentación inicial de una DM de tipo 1, puede haber una fase de "luna de miel" durante la cual es posible controlar la glucemia con dosis bajas de insulina o incluso, en raras ocasiones, prescindiendo de ésta.

Sin embargo, esta fase fugaz de producción de insulina endógena por las células beta residuales desaparece cuando el proceso autoinmunitario termina por destruir las pocas que quedan, y el sujeto sufre un déficit completo de insulina.

DIABETES MELLITUSTIPO 2

La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta son aspectos centrales del desarrollo de DM de tipo 2. Aunque persisten las controversias en cuanto al defecto primario, en su mayor parte los estudios se inclinan a favor de que la resistencia a la insulina precede a los defectos de su secreción, y que la diabetes se desarrolla sólo si la secreción de insulina se torna inadecuada.

La diabetes mellitus de tipo 2 se caracteriza por una menor secreción de insulina, por resistencia a dicha hormona, por producción excesiva de glucosa por el hígado y por el metabolismo anormal de grasa.

La obesidad, en particular la visceral o central (como se manifiesta en la razón de la circunferencia a nivel de la cadera/abdominal) es muy frecuente en la diabetes de tipo 2.

En las etapas iniciales del problema, la tolerancia a la glucosa sigue siendo casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las células beta del páncreas logran la compensación al incrementar la producción de la hormona.

Al evolucionar la resistencia a la insulina y surgir hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos en algunas personas no pueden ya conservar el estado hiperinsulinémico y en ese momento surge IGT, que se caracteriza por incrementos en el nivel de glucemia posprandial.

La disminución ulterior en la secreción de insulina y el incremento de la producción de glucosa por el hígado culminan en la diabetes franca con hiperglucemia en el ayuno. Por último surge insuficiencia de las células beta.

TERAPIA MEDICAMENTOSA DE

LA DIABETES MELLITUS

Parte fundamental en el manejo de la D.M es la medicación. La medicación se integra al plan de alimentación y de actividad física que es necesario en todo diabético, y no puede apartarse del programa de educación.

Recordar que sólo un 40% de los diabéticos requieren la incorporación de medicamentos a su tratamiento.

Existen dos tipos de medicamentos: 1) Hipoglicemiantes orales 2) Insulina

Hipoglicemiantes orales: 1) Las sulfonilureas 2) Las biguanidas 3) Acarbosa 4) gliconas 5) mimetizantes de las incretinas y

inhibidores de la enzima degradadora de las incretinas SULFONILUREAS Acción de las sulfonilureas: 1) Estimulan la secreción de insulina. 2) Aumentan el numero de receptores periféricos

y su afinidad. 3) Efectos postreceptor.

Los efectos agudos y crónicos de las sulfonilureas:

a) Agudo: estimula la secreción de la insulina.b) Crónico: el efecto a nivel de los receptores

(aumento y su afinidad ) División de las sulfonilureas: a) Primera generación: clorpropamida

(Diabinese) ,tolazamida ( Tolinase ) y tolbutamida ( Rastinon ).

Segunda generación: glibenclamida ( Euglucon ), glicazida ( Diamicron) y otros ( gliquidona, glibornúrida, glipizida)

Las de segunda generación se están usando más por tener menos efectos colaterales y su baja dosis. El mecanismo de acción de las dos es igual. Los de primera generación hacen retención hidrosalina y efecto antabuse con el alcohol ( flushins o rubor facial).

Los de segunda generación tienen un efecto mediante la disminución de la adhesividad plaquetaria con protección del endotelio de la macro y microangiopatía del diabético.

Se dice que la Glibenclamida que más se utiliza por su costo bajo y que glicazida retarda la retinopatía diabética.

Efectos adversos de las sulfonilureas:

Hipersensibilidad: reacciones alérgicas Gastrointestinales: constipación y diarrea. Hepáticas: hepatitis medicamentosa. Otras: reacciones hematológicas, cutáneas.

Nota: una vez que se llega a la dosis máxima no se va a aumentar el efecto hipoglicemiante lo que aumenta su efecto toxico.

Los hipoglecemiantes de segunda generación su vida media es de +/ - 8 horas y la dosis máxima es menor que los de primera generación (glibenclamida es de 20 mg ) y la de clorpropamida vida media de 36 horas por tal motivo la hipoglicemia de primera generación son más peligrosos que los de segunda generación.

Indicación del uso de sulfonilureas:

1) No responden a la alimentación. 2) No responden a actividad física. 3) Si a disminuido 10 Kg y no mejora

su metabolismo glúcido.

Solo un 20% de los pacientes diabéticos tipo II tienen indicación de los hipoglicemiantes orales, ya que el 80 % de los diabéticos tipo dos son obesos.

Contraindicación : 1) Diabéticos tipo I 2) Mujeres embarazadas ( teratogénicos ) 3) Facilidad con que atraviesa la barrera

placentaria.

Biguanidas: su función es directamente en el metabolismo de la glucosa. O sea que su principal mecanismo de acción reside en el aumento del metabolismo de la glucosa y en la inhibición de los procesos utilizados por el organismo para la obtención de este sustrato. Además que aumenta la afinidad de los receptores.

Esto se traduce en : 1) Estimulan la glicolisis anaeróbica. 2) Evitan la recuperación de los niveles de glicemia por: a) retardan su absorción

intestinal b) inhiben la gluconeogénesis.

Con las biguanidas la glicolisis se aumenta por la disminución de ATP lo que obliga a las células a metabolizar más glucosa para lograr un rendimiento energético. Esto es lo responsable de la aparición de la acidosis láctica. Estas no disminuyen la glicemia en sujetos normales ni en diabéticos normoglicemicos.

Productos en uso: Metformina Butformina Fenformina

Indicación de su uso: 1) Obesidad morbosa; ( +100% de el peso ) se

favorecen por que no agrava la hiperinsulinemia ni la desensibilización (downregulation) que produce alta concentración de insulina. Y por ultimo una acción anorexígeno.

2) En pacientes tipo I Lábiles en combinación con la insulina los convierte en insulino dependiente estable.

3) En pacientes con falla primaria o secundaria a sulfonilureas. Se habla de falla primaria (ni dieta, ejercicio o sulfonilureas ) y no se le suspende las sulfonilureas si no que se agrega biguanidas. La falla secundaria si respondieron inicialmente a las sulfonilureas pero luego se necesita subir la dosis hasta que no responden.

Dosis maxima de metformina es de 1700mg y viene en dosis de 500 y 850mg

Contraindicaciones : Toda patología que incremente en el organismo contraindica su uso porque el riesgo de acidosis láctica se ve incrementado.

I.C.C I.Renal I.Respiratoria I.Hepatica Más de 60 años

En pacientes con falla secundaria se le puede agregar a las sulfonilureas las biguanidas y si

falla cambiar las sulfonilureas por insulina.

Acarbosa ( Glucobay )

Es un pseudotetrasacárido compuesto por un residuo pseudomaltosa con 2 unidades de glucosa . La pseudomaltosa es esencial para el efecto inhibitorio.

Mecanismo de acción: Inhibe la glucosidasas, enzima que desdoblan los disacáridos, olisacáridos y polisacáridos. Y tiene mayor afinidad por la sacarasa que la sacarosa por la sacarasa.

La acarbosa disminuye la velocidad de digestión de los hidratos de carbono, no ejerce ningún efecto sobre monosacáridos como glucosa y fructosa, carece de efectos hipoglicemiantes como la insulina

y la sulfunilureas. Su efecto sobre la pobre secreción de insulina se debe a que los aumentos de glicemia tras la administración de hidratos de carbono son menores.

De tal forma que disminuye el paso de glucosa del hígado a la circulación. O sea que la acarbosa mejora la hiperglicemia y la tolerancia a la glucosa asociada a la obesidad.

Indicaciones: D. Insulinodependiente D.M.N.I.D ( no se controla

con dieta o ejercicio. ) Falla primaria a sulfonilureas.

Falla secundaria a la sulfonilureas (agregándosela a estas).

Efectos colaterales de la acarbosa:

Flatulencia y meteorismo en los primeros tres meses. ( tienden a desaparecer )

Aumento de las transaminasas que desaparece al suspender el tratamiento.

Forma de usarlas: poco agua y antes de las comidas y su dosis es de 50mg antes de cada comida.

Interacción: ( disminuyen su actividad )

Antiácidos Colestiramina Colestipol Enzimas digestivas Contraindicación: Hipersensibilidad a la acarbosa Menos de 18 años Trastornos digestivos Embarazo Lactancia

INSULINOTERAPIA

Objetivo:

•Tipos de insulina, propiedades y vías de administración.

• Esquemas terapéuticos, su ajuste a cada paciente.

• Importancia del monitoreo glicémico por el autocontrol.

Clasificación de las insulinas según su origen: a) Bovina b) Porcina c) Humana La insulina humana es menos inmunógena que la porcina y esta menos que la bovina.

Insulinas humanas : Humulin N, Humulin C, Humulin 30/70 ,Insulatard HM y Actrapid HM producción industrial.

Los requerimientos de insulina bajan de 20 -30 % cuando se pasa de bovina a porcina o humana.

Concentraciones: U40 – 40 u/ml U80 - 80 u/ml U100- 100 u/ml

Acción: Rápida, intermedia y lenta.

La insulina rápida: esta representada por la insulina cristalina, que comienza a actuar a la ½ hora después de su aplicación con máxima acción de 2 -4 horas y se agota 6-8 horas después de aplicada.

La insulina de acción intermedia esta

representada NPH y la insulina lenta. Esta comienza a absorberse hora y media a dos horas después de su aplicación subcutánea. Y su máxima acción ocurre 8-12 horas después de su aplicación. Y se agota de18-24 horas después.

La protamina prolonga la acción de la NPH mientras que para la forma lenta su prolongación se produce por medio de la formación de cristales. La lenta tiene un periodo de acción mayor que la NPH.

La lenta que corresponde a zinc-protamina-

insulina se absorbe a las cuatro horas y máxima acción de 16-18 horas y se puede prolongar hasta 36 horas. La insulina zinc protamina no permite hacer mescla debido a que la protamina se une a la cristalina y prolonga su acción..

Vía de administración:

Insulina cristalina a) vía subcutánea b) vía intramuscular c) vía intravenosa d) vía intraperitoneal Insulina NPH o Lenta a) vía subcutánea

Como se inicia el tratamiento con insulina:

Sabiendo que una persona normal secreta 40 U de insulina +/- . Y que el tipo I tiene algo de reserva de insulina en su páncreas. Tenemos que iniciar con +/- 20 U de insulina subcutánea Lenta o NPH.

En muchas ocasiones se tiene que recurrir al uso de insulina intermedia con regular. Con esto evitamos las hiperglicemias pos-pandriales.

Es importante que el medico y el personal de enfermería se relaciones con las concentraciones de las insulinas existentes.

Plan autocontrol: el plan autocontrol es el control periódico que el paciente se autoanaliza con pruebas periódicas.

Metabolismo de la insulina: ( NPH ) a) Acción rápida ( se metabolizan

rápidamente y dura sus niveles adecuados las primeras 12 horas )

b) Acción retardada ( Su acción dura hasta la noche )

c) El comportamiento clásico descrito.

Nota: para saber a que grupo hay que monitorizarlo.

El medico no debe de iniciar el tratamiento con insulina NPH + Cristalina ya que no cuenta con un sustrato fisiopatológico si no dispone de una glicemia pos-pandrial.

LA GLUCOSURIA NO ES UN PARAMETRO PARA UN CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS CON LA INSULINOTERAPIA.

Para garantizar un buen control en el paciente diabético es necesario definir si la glicemia en ayunas está entre 60-110mg/dl y si la glicemia postpandrial está por debajo de los 130 mg/dl y esto no se logra haciendo glucosuria.

La cristalina se puede usar antes de el desayuno, antes de el almuerzo y antes de la cena siempre y cuando el paciente esta presentando hiperglicemias post-pandriales.

Existen esquemas de insulina regular para evitar los picos de hiperglicemias durante el día y nos sirve para calcular más o menos la dosis total que un paciente requiere de insulina durante el día.

menos de 200----------0 U 201 –250---------------2 U 251 – 300-------------- 4U 301 – 350 -------------- 6U mayor 350 ---------------8U

Se usa sub-cutánea y cada cuatro horas.

ESTUDIO DEL PACIENTE: Diabetes mellitus

La DM y sus complicaciones producen una amplia gama de síntomas y signos; los que se deben a hiperglucemia aguda pueden presentarse en cualquier fase de la enfermedad, mientras que los relacionados con las complicaciones crónicas empiezan a aparecer durante el segundo decenio de la hiperglucemia. Los sujetos con DM de tipo 2 no detectada previamente se pueden presentar con las complicaciones crónicas de la diabetes en el momento del diagnóstico. La anamnesis y la exploración física deben valorar los signos y síntomas de hiperglucemia aguda y detectar las complicaciones crónicas y los trastornos que se asocian a la diabetes mellitus.

COMPLICACIONES AGUDASDE LA DM

La cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar son complicaciones agudas de la diabetes.

La CAD se consideraba antes una piedra angular de la DM de tipo 1, pero ocurre también en personas que carecen de las manifestaciones inmunitarias de la DM de tipo 1 y que pueden tratarse de manera subsecuente con agentes orales para reducir la glucemia.

El CH se observa de manera primordial en individuos con DM de tipo2. Ambos trastornos se acompañan de deficiencia de insulina absoluta o relativa, depleción de volumen intravascular y anormalidades del equilibrio acido básico. Tanto CAD como CH existen a lo largo de un

continuo de hiperglucemia con cetosis o sin ella.

CetoacidosisDiabética

Manifestaciones ClínicasLos signos y síntomas físicos de la CAD, suelen desarrollarse en plazo de 24 h.

La CAD puede ser el complejo sintomático inicial que culmina en el diagnóstico de DM de tipo 1, pero ocurre con más frecuencia en personas que experimentan diabetes establecida.

A menudo son prominentes náusea y vómito, y su presencia en un individuo diabético justifica la valoración de laboratorio en busca de CAD.

El dolor abdominal puede ser intenso y dar la impresión de pancreatitis aguda o estallamiento de víscera.

La hiperglucemia produce glucosuria, depleción de volumen y taquicardia.

Puede ocurrir hipotensión a causa de la deficiencia de volumen combinada con vasodilatación periférica.

Dos signos clásicos de este trastorno son respiración de Kussmaul y aliento afrutado (por acidosis metabólica y aumento de los cuerpos cetónicos).

Letargo y depresión del sistema nervioso central pueden evolucionar hasta el coma en caso de CAD grave, pero deben inducir de inmediato la valoración en busca de otros motivos del trastorno del estado mental (infección, hipoxia, etc.).

Se observa edema cerebral, que es una complicación extremadamente grave de la CAD, con mayor frecuencia en niños.

Durante la exploración física deben buscarse signos de infección, que pueden desencadenar CAD, incluso en ausencia de fiebre.

Otro factor precipitante es la isquemia hística (cardiaca, cerebral).

MANIFESTACIONES DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Síntomas  Náusea y vómito  Sed y poliuria  Dolor abdominal  DisneaSucesos desencadenantes  Administración inadecuada o suspender el uso de la insulina  Infección (neumonía, gastroenteritis, sepsis)  Infarto (cerebral, coronario, mesentérico, periférico)  Drogas (cocaína)   Stress y Embarazo ( stress fisiológico )Datos exploratorios  Taquicardia  Deshidratación e hipotensión  Taquipnea, respiración de Kussmaul y dificultad respiratoria  Sensibilidad con la palpación abdominal (puede simular pancreatitis aguda o abdomen agudo quirúrgico)  Letargo, embotamiento y edema cerebral, y posiblemente coma

La CAD es el resultado de déficit de insulina combinado con exceso de hormonas antagonistas (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). Para que se desarrolle una CAD es especialmente necesaria la combinación de déficit de insulina y exceso de glucagón.

El descenso de la proporción entre insulina y el exceso de glucagón incrementa gluconeogénesis, glucogenólisis y formación de cuerpos cetónicos en el hígado, además de aumentar el suministro al hígado de sustratos procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos libres, aminoácidos).

Fisiopatología

El exceso de glucagón disminuye la actividad de la cinasa de piruvato, mientras que el déficit de insulina aumenta la actividad de la carboxicinasa de fosfoenolpiruvato.

Las concentraciones incrementadas de glucagón y catecolaminas en caso de valores bajos de insulina promueven la glucogenólisis.

La deficiencia de insulina reduce también las concentraciones del transportador de glucosa GLUT4, lo que trastorna la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido graso y reduce el metabolismo intracelular de este azúcar.

Fisiopatología

La cetosis es el resultado de un incremento notable de los ácidos grasos libres procedentes de los adipocitos, con el resultado de un desplazamiento hacia la síntesis hepática de los cuerpos cetónicos.

El descenso de los valores de insulina, combinado con elevaciones de catecolaminas y hormona del crecimiento, aumenta la lipólisis y la liberación de ácidos grasos libres.

Normalmente, estos ácidos grasos libres son convertidos en triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en el hígado, pero en la CAD la hiperglucagonemia altera el metabolismo hepático favoreciendo la formación de cuerpos cetónicos, a través de la activación de la enzima palmitoiltransferasa de carnitina I.

Esta enzima es crucial para la regulación del transporte de ácidos grasos al interior de las mitocondrias, donde ocurre la oxidación beta y la conversión en cuerpos cetónicos.

Al pH fisiológico, los cuerpos cetónicos existen en forma de cetoácidos, que son neutralizados por bicarbonato. Al agotarse los depósitos de bicarbonato sobreviene la acidosis metabólica. A ella contribuye también el aumento de la producción de ácido láctico.

Fisiopatología

El incremento de los ácidos grasos libres aumenta la producción hepática de VLDL y la depuración de VLDL está también disminuida por la menor actividad de la lipasa de lipoproteína sensible a insulina. La intensidad de la hipertrigliceridemia puede ser suficiente para provocar pancreatitis.

El desencadenante de la CAD es un valor insuficiente de insulina plasmática. Más a menudo, la CAD es precipitada por un aumento de las necesidades de esta hormona, como sucede en caso de enfermedades intercurrentes. El problema se complica cuando el paciente o el personal sanitario no aumentan adecuadamente la dosis de insulina. En ocasiones, el desencadenante de la CAD es la omisión absoluta de insulina por el paciente o el personal sanitario (en un diabético de tipo 1 hospitalizado).

Los pacientes que emplean dispositivos de infusión de insulina con insulina de acción corta tienen más potencial de CAD, porque incluso una breve interrupción del suministro de insulina provoca rápidamente un déficit de insulina.

Fisiopatología

Laboratorio y Diagnóstico Hay hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica (con

aumento de la brecha aniónica). Elevada sólo en grado mínimo la glucosa sérica.

Bicarbonato sérico <10 mmol/L

pH arterial entre 6.8 y 7.3

potasio sérico en el límite alto de la normalidad o ligeramente elevado.

Disminuidas las reservas totales de sodio, cloruro, fósforo y magnesio, pero su valor sérico no lo refleja con precisión.

Hay ascenso del nitrógeno de la urea sanguínea (BUN) y de la creatinina sérica.

También se encuentran a menudo leucocitosis, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemia. La hiperamilasemia puede sugerir un diagnóstico de pancreatitis, sobre todo si se acompaña de dolor abdominal.

Laboratorio y Diagnóstico

TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA1. Confirmar el diagnóstico (glucosa plasmática

elevada, cetonas séricas positivas, acidosis metabólica)

2. Ingreso en el hospital; si el pH es <7.00 o el paciente ha perdido el estado de alerta.

3. Valorar:  Electrólitos séricos (K+, Na+, Mg2+, Cl–, bicarbonato, fosfato); Estado acidobásico (pH, HCO3

–, PCO2, hidroxibutirato beta);   Función renal (creatinina, excreción urinaria)

4. Reemplazar líquidos: 2-3 L de solución salina a 0.9% durante la primera a las tres primeras horas (10-15 ml/kg/h); de manera subsecuente, solución salina a 0.45% a la dosis de 150-300 ml/h; cambiar a solución glucosada a 5% con solución salina a 0.45% a la dosis de 100-200 ml/h cuando la glucosa plasmática llegue a 250 mg/100 ml (14 mmol/L).

5. Administrar insulina regular: IV directa (0.1 U/kg) o IM (0.3 U/kg) y acto seguido 0.1 U/kg/h en solución IV continua; aumentar 2-3 veces la dosis si no hay reacción en plazo de 2-4 h. Si la concentración sérica inicial de potasio es <3.3 mmol/L (3.3 meq/L), no administrar insulina sino hasta que la concentración de potasio se haya corregido a >3.3 mmol/L (3.3 meq/L).6. Valorar al paciente: investigar lo que precipitó la crisis. Iniciar la investigación apropiada del suceso precipitante (cultivos, CXR, ECG).

7. Medir la glucosa capilar cada 1-2 h; medir los electrólitos (en particular K+, bicarbonato, fosfato) y la brecha aniónica cada 4 h durante las primeras 24 h.

8. Vigilar presión arterial, pulso, respiraciones, estado mental e ingreso y excreción de líquidos cada 1-4 h.

9. Reemplazar K+: 10 meq/h cuando el K+ plasmático sea <5.5 meq/L y se normalicen el ECG, la excreción de orina y la creatinina urinaria; administrar 40 a 80 meq/h cuando el K+ plasmático sea <3.5 meq/L o si se administra bicarbonato.

10. Proseguir con las medidas anteriores hasta que el paciente se encuentre estable, se llegue a la glucemia deseada de 150 a 250 mg/100 ml y se haya resuelto la acidosis. La posología de la insulina puede disminuirse hasta 0.05 a 0.1 U/kg/h.

11. Administrar insulina de acción intermedia o prolongada tan pronto como el paciente vuelva a comer. Permitir la superposición entre la venoclisis de solución de insulina y la inyección subcutánea de ésta.

Fluidoterapia a utilizar en los pacientes con CAD.

• Será siempre fisiológico (NaCl 0.9 %)• Se utiliza hipotónico (NaCl 0,45 %) en

caso de hipernatremia severa (Na >150 mEq/L) y de manera temporal hasta descender la natremia a <145 mEq/L.

•Si la glucemia desciende por debajo 250 mg/dl se debe asociar glucosado al 5 % a un ritmo de 100 ml/h.

la velocidad de infusión del fluido será la siguiente:

•En la primera hora 1000 ml, •500 ml/hora en las tres horas siguientes,•250 ml/hora hora desde la 5ª a la 8ª hora

y después 500 ml cada 4 horas. •Se recomienda no superar los 5-6 litros al

día.

La insulinoterapia

•Detiene la cetogénesis y desciende la glucemia.

•El tipo de insulina que se debe administrar es regular.

• La vía de administración de elección es intravenosa con bomba de infusión continua.

•La dosis a administrar es de 10 U en bolo I.V. seguido de 0,1 U/Kg./hora en infusión I.V. continua (50 U en 500 cc de S F 0,9 %. Ej. 60 kg x 0, 1 = 6 U/h a 60 ml/h).

•Si la glucemia no disminuye >100 mg/dl en las 2-3 primeras horas, doblar la dosis, previa evaluación del ritmo de hidratación.

•Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl, y persista acidosis, asociar glucosado al 5% a 100 ml/h y ajustar la dosis a 1-4 UI/hora de insulina regular para mantener glucemia entre 150-200 mg/dl.

•En caso de no estar disponible un sistema de perfusión, se recomienda la vía intramuscular en bolos horarios.

Los suplementos de potasio

Se administraran en forma de cloruro potásico en función de sus niveles plasmáticos:

•Si es > 5,5 mEq/l no administrar pero medir a la hora

•Entre 4,5-5,5 mEq/l---- 20 mEq/l• Entre 3,5-4,5 mEq/l---- 30 mEq/l•< 3,5 mEq/-------l 40 mEq/l.

•La hipocaliemia es la principal causa metabólica de muerte evitable en la CAD.

•No superar los 30 mEq/500 ml si vía

periférica ni los 60 mEq/hora.

•En caso de anuria no administrar K.

•Si el K es menor de 3 comentar con UCI.

Bicarbonato

• Se administrará en el caso de presentar respiración de Kussmaul manifiesta y si el pH es menor de 7.0 y/o el bicarbonato es menor de 5 mmol/l.

Las dosis a administrar dependen de los niveles del pH:

•Sí esta entre 6.9 y 7.0, 41 mmol de bicarbonato sódico (250 ml de bicarbonato) a pasar en una hora junto con 10 mEq de CLK adicionales;

• Si el pH es < 6,9: 83 mmol de bicarbonato sódico (500 ml de bicarbonato sódico) a pasar en dos horas y 20 mEq de CIK.

•Detener la perfusión cuando el pH sea mayor de 7,2.

• Se puede considerar la suspensión de la perfusión de insulina cuando el pH > 7,3 y el bicarbonato >15

aunque es imprescindible administrar la primera dosis de insulina subcutánea 60 minutos antes de suspender la perfusión de insulina.

• Si el paciente puede comer, se prescribe dieta con calorías ajustadas al peso y repartidas en 6 tomas, aporte de líquidos según el estado de hidratación y electrolitos.

•Raciones de hidrato de carbono (HC): 10 + edad en años (1 ración: 10 gr de HC)

•Controles pre- y postprandiales de glucemia capilar e insulina pautada:

Qué se puede hacer para prevenir la cetoacidosis diabética?

• Divulgación para un diagnóstico precoz de los síntomas de la diabetes.

• Mantener su nivel de azúcar en la sangre bajo control.

• Comer una dieta saludable.

• Desarrollar actividad física o plan de ejercicios

• Verificar el nivel de azúcar en la sangre con la frecuencia recomendada

ComaHiperosmolar

El paciente prototípico en coma hiperosmolar es un anciano con DM de tipo 2 que tiene antecedentes de varias semanas de duración con poliuria, pérdida de peso y decremento de la ingestión oral que culminan en confusión mental, letargo o coma.

Los datos de la exploración física reflejan deshidratación profunda e hiperosmolalidad y revelan hipotensión, taquicardia y trastorno del estado mental.

Es notable la ausencia de síntomas como náusea, vómito y dolor abdominal, así como de la respiración de Kussmaul característica de la CAD.

Manifestaciones Clínicas

Con frecuencia el CH es precipitado por una enfermedad concurrente grave, como infarto del miocardio o accidente vascular cerebral. Otros factores precipitantes frecuentes son sepsis, neumonía y otras infecciones, y es indispensable investigar su presencia. Asimismo pueden contribuir al desarrollo de este trastorno padecimientos debilitantes (accidente vascular cerebral previo o demencia) y situaciones sociales que obstaculizan la ingestión de agua.

Manifestaciones Clínicas

El déficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de líquidos son las causas que subyacen al CH. El déficit de insulina aumenta la producción hepática de glucosa por el músculo esquelético.

La hiperglucemia induce una diuresis osmótica que provoca disminución del volumen intravascular, que se exacerba todavía más por el aporte insuficiente de líquidos.

En algunos estudios se han encontrado concentraciones más bajas de hormonas contrarreguladoras y de ácidos grasos libres en el CH que en la CAD.

También es posible que el hígado sea menos capaz de sintetizar cuerpos cetónicos, o que el cociente insulina/glucagon no favorezca la cetogénesis.

Fisiopatología

Laboratorio y DiagnósticoCOMA HIPEROSMOLAR

Glucosa,a mmol/L (mg/100 ml) 33.3-66.6 (600-1 200)

Sodio, meq/L 135-145Potasioa

 Normal

Magnesioa

 Normal

Cloruroa

 Normal

Fosfatoa

 Normal

Creatinina Moderadamente Osmolalidad, mosm/ml 330-380Cetonas plasmáticasa

 +/–

Bicarbonato sérico,a meq/L 

Normal o ligeramente

pH arterial >7.3PCO2 arterial,a mmHg 

Normal

Brecha aniónicaa [Na – (Cl + HCO3)] 

Normal o ligeramente

Tratamiento La reposición de volumen debe estabilizar el

estado hemodinámico del paciente (1 a 3 L de solución salina normal a 0.9% en el transcurso de las primeras 2 a 3 h).

Como el déficit de líquidos se ha acumulado a lo largo de un periodo de días a semanas, la rapidez de la corrección del estado hiperosmolar debe equilibrar la necesidad de reponer agua libre y el riesgo de que una corrección excesivamente rápida empeore el estado neurológico.

Si el sodio sérico es mayor de 150 mmol/L (150 meq/L) se debe emplear solución salina a 0.45%.

TratamientoUna vez lograda la estabilidad hemodinámica, la administración de líquidos intravenosos se orienta a compensar el déficit de agua libre empleando líquidos hipotónicos (inicialmente solución salina a 0.45% y después dextrosa a 5% en agua).

El déficit de agua libre calculado (que en promedio es de 9 a 10 L) debe corregirse durante uno a dos días (velocidades de infusión de soluciones hipotónicas de 200 a 300 ml/h).

Suele ser necesario reponer potasio, guiándose por determinaciones séricas repetidas. En los pacientes que toman diuréticos el déficit de potasio puede ser bastante grande e ir acompañado de déficit de magnesio.

En el transcurso del tratamiento es posible la hipomagnesiemia, que es susceptible de mejorar empleando sulfato de magnesio e instaurando medidas de nutrición.

La rehidratación y la expansión de volumen disminuyen inicialmente la glucosa plasmática, pero también se necesita insulina.

Un régimen razonable de CH comienza con la administración endovenosa rápida de insulina (en bolo) de 0.1 U/kg seguidos por goteo endovenoso, con un ritmo constante de 0.1 U/kg de peso por hora.

Si no hay disminución de la hiperglucemia se aumentará al doble la velocidad de goteo de la solución con insulina. Habrá que agregar glucosa a la solución IV si la glucemia disminuye a 13.9 mmol/L (250 mg/100 ml) y reducir la velocidad de goteo de la insulina a 0.05 a 0.1 U/kg por hora.

La infusión de insulina debe continuar hasta que el paciente reinicia la dieta y se le puede pasar a un régimen de insulina subcutánea.

El paciente debe ser dado de alta con tratamiento insulínico, aunque en algunos casos se puede intentar más tarde un ensayo con antidiabéticos orales.

Tratamiento

COMPLICACIONESCRÓNICAS DE DM

Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgánicos y son causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a este trastorno. Las complicaciones crónicas pueden dividirse en vasculares y no vasculares.

A su vez, las complicaciones vasculares se subdividen en microangiopatía y macroangiopatía. Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia, inmunosupresiiones, neurologicas y afecciones de la piel.

La diabetes de larga duración puede acompañarse de hipoacusia. No se sabe si la DM de tipo 2 en ancianos se acompaña de perturbaciones en la función psíquica.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Microvasculares  Enfermedades oculares    Retinopatía (no proliferativa y proliferativa)    Edema de la mácula  Neuropatías    Sensitivas y motoras (mononeuropatías y polineuropatías)    Vegetativas  NefropatíasMacrovasculares  Arteriopatía coronaria  Enfermedad vascular periférica  Enfermedad vascular cerebralOtras  Del tubo digestivo (gastroparesia, diarrea)  Genitourinarias (uropatías y disfunción sexual)  Dermatológicas  Infecciosas  Cataratas  Glaucoma  Enfermedad periodontal

•La retinopatía diabética es el problema más común, aunque las cataratas y el glaucoma son mucho más frecuentes en los diabéticos. Cómo la retinopatía diabética a menudo indica un avance de la enfermedad, es importante que se haga examinar los ojos regularmente si tiene diabetes.

•Las lesiones retinianas se dividen en dos grandes grupos:

Complicaciones de la Diabétes.Retinopatia diabetica

• Lesiones simples (de base)-Aumento de la permeabilidad vascular - Neoformación de vasos- Oclusión y dilatación capilar   - Microaneurismas - Cortocircuitos arteriovenosos - Desprendimiento de retina

- Venas dilatadas- Hemorragias puntiforme

y en llama-  Exudados algodonosos-  Exudados densos.• Lesiones

proliferativas-Neoformación de vasos-Cicatrices-Hemorragias del vítreo-Desprendimiento de retina

Tratamiento •El tratamiento de la retinopatía

diabética es la fotocoagulación. Con ella disminuye la incidencia de hemorragias y cicatrices y siempre está indicado si se observa la formación de neovasos.

•La fotocoagulación también se usa para tratar los aneurismas, las hemorragias y el edema de la mácula, aunque no se haya iniciado todavía el estadio proliferativo.

NEUROPATIAS•Las personas con diabetes que

desarrollan neuropatías pueden no tener síntomas o pueden experimentar dolor, pérdida de sensibilidad, debilidad o disfunción autonómica. La neuropatía puede resultar en una morbilidad significativa y puede contribuir a complicaciones más graves como es la amputación de una de las extremidades inferiores.

•Pie diabetico: Las personas con diabetes tienen un riesgo significativamente mayor de amputaciones de los miembros inferiores. Estos procedimientos son unas 15 veces mas frecuentes entre las personas con diabetes que entre las personas normales. Sin embargo, si un paciente que muestra unos pies con un riesgo particular es tratado agresivamente, pueden prevenirse hasta un 50% de las amputaciones.

  Úlcera Neuropática Úlcera Angiopática

Anamnesis Diabetes mellitus antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabéticas, elevado HbA1c

Factores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina.

Localización Plantar, raras veces dorsal Acral (dedos, talón)

Sensibilidad Alteración de la sensibilidad al calor y a las vibraciones, reflejos en estado patológico.

Imperceptible

Dolores Pocos o ninguno Existentes

Inspección Pie caliente,voluminoso. “Pie en garra”

Pie frío, piel atrófica.

Pulso en el pie

Existente Déficit

Radiografías Osteólisis prematura Estructura ósea normal en la zona de la necrosis.

DIRECTRICES PARA LA ATENCIÓN MÉDICA CONTINUA DE LOS DIABÉTICOS

Autovigilancia de la glucemia (frecuencia individualizada)Determinaciones de A1C (2-4 veces al año)Educación del paciente sobre tratamiento de la diabetes (anual)Terapia nutricional médica y educación nutricional (anual)Exploración ocular (anual)Exploración del pie (1-2 veces al año por el médico; diaria por el paciente)Prueba de detección de nefropatía diabéticaMedición de la presión arterial (trimestral)Perfil lipídico y creatinina sérica (GFR calculada) (anual)Inmunizaciones contra influenza y neumococoConsiderar tratamiento antiplaquetario

HIPOGLICEMIA

HIPOGLICEMIA

•Es la concentración de glucosa sanguínea por debajo del rango normal de 3,3 a 6,3 mmol/L (60 a 115 mg/dL). Los síntomas pueden aparecer cuando las concentraciones de glucosa caen por debajo de 2,5 mmol/L (45 mg/dL).

•Es cuando el nivel de azúcar en sangre se baja demasiado. Esto significa que la cantidad de azúcar en sangre no es suficiente para darle a las células del cerebro o a los músculos la energía que necesitan para funcionar.

•Generalmente no es una condición grave y puede ser tratada fácilmente ingiriendo azúcar o alguna bebida o comida dulce. Sin embargo, en estos casos es muy importante actuar rápidamente, ya que de lo contrario la situación se puede tornar peligrosa.

•Por esta razón se recomienda a todas las personas con Diabetes que requieran insulina o hipoglicemiantes orales(pastillas), cargar siempre consigo caramelos, dulces o comidas con alto contenido de azúcar, de manera que puedan contrarrestar las hipoglicemias con rapidez.

CAUSAS TOXICAS

Comunes:

• Etanol • Insulina • Sulfonilúrea y drogas

relacionadas con hipoglicemiantes

No comunes:

• Alcoholes (isopropílico, metanol)

• Bloqueantes beta-adrenérgicos

• Cocaina • Haloperidol • Salicilatos

CAUSAS NO TOXICAS

•Trastornos endocrinos • Insuficiencia hepática • Insulinoma • Inanición

CUADRO CLINICO

•Las manifestaciones clínicas de la hipoglicemia son muy variables, y es esencial considerar el diagnóstico en cualquier paciente con alteración de la conciencia.

•  Las víctimas con hipoglicemia leve puede estar agitadas, mudas o confusas, mientras aquellas con efectos severos pueden presentar coma profundo y convulsiones. Las deficiencias neurológicas focales se asemejan a un accidente cerebrovascular.

• Los signos asociados incluyen tremor, taquicardia y diaforesis, y en algunos pacientes, hipotermia.

CLASIFICACIÓN DE

HIPOGLICEMIA

HIPOGLICEMIA POSPRANDIAL

•La causa más frecuente es el hiperinsulinismo de origen alimentario. Los pacientes sometidos a gastrectomía, gastroyeyonostomía, piloroplastía o vagotomía sufren episodios de hipoglucemias después de las comidas, probablemente por el vaciamiento gástrico rápido y la absorción brusca de glucosa con liberación excesiva de insulina.

•La concentración de glucosa desciende con mayor rapidez que la de la insulina y esté desequilibrio produce la hipoglicemia.

•Causas son :Hiperinsulinismo alimentarioIntolerancia hereditaria a la fructosaGalactosemiaSensibilidad a la leucinaIdiopática

HIPOGLICEMIA DE AYUNO•Se caracterizan por el desequilibrio

entre la producción hepática de glucosa y la utilización de ésta en los tejidos periféricos.

•Se debe a un defecto de la producción de glucosa, mientras que en otras el problema es un exceso de utilización.

Causas de producción insuficiente de glucosa durante el ayuno :

•Déficit hormonales (hipopituitarismo)

•Defectos de las enzimas glucogenolíticas(catecolaminas, glucagón)

•Aporte insuficiente de sustrato(desnutrición)

•Enfermedades hepáticas•Fármacos(insulina y sulfonilureas)

Utilización excesiva de la Glucosa•Ocurre en dos circunstancias en

presencia de hiperinsulinismo y cuando descienden las concentraciónes plasmáticas de insulina.

•Causas de hipoglicemia hiperinsulinémica : InsulinomaAdministración exógena de insulinaTx con sulfonilureasAutoinmunidad contra la insulina

TRATAMIENTO

•No debe tardarse en tratar a los pacientes cuando se sospecha de hipoglicemia, puede ocurrir un daño cerebral permanente. 

•Administrar un bolo de dextrosa concentrada, 25 a 50 g (0,5 a 1 g/kg como dextrosa al 25% en niños) intravenosamente a través de una vía segura.

•Si es necesario administrar varias dosis. Iniciar una infusión continua con dextrosa al 5 a 10% en agua. 

•En casos de hipoglicemia severa debida a sobredosis de insulina o sulfonilúreas, pueden ser necesario infusión continua de volumenes grandes de solución de dextrosa concentrada (25 a 50%) a través de una vía para mantener la euglicemia.

•Las meriendas, siempre y cuando estén incluidas en el "plan nutricional" ayudan a prevenirlas hipoglicemias.

 

EFECTO SOMOGYI

•Consiste en un nivel elevado de azúcar en la sangre por la mañana al levantarse debido a una bajada importante de azúcar durante el sueño.

•También se le denomina efecto rebote o hiperglucemia post hipoglucémica.

•Les sucede casi exclusivamente a los pacientes de tipo I, sobre todo niños, y puede presagiar una descompensación de la enfermedad.

•El cuerpo reacciona a niveles extremadamente bajos de glucemia durante el sueño liberando una serie de hormonas para subir el azúcar en la sangre.

•Estas hormonas son:   El glucagón,

Adrenalina,     Hormona del crecimiento,     Cortisol y autorregulación hepática.

•Su reconocimiento como tal es importante, porque su tratamiento es el contrario del que podría pensarse, al requerir bajar la dosis de insulina de por la noche, o incluir una colación nocturna a base de ( polisacáridos como son una leche con unas galletas como almidón )

•Para distinguirlo de las hiperglucemias matutinas normales "normales", debidas a una dosis insuficiente de insulina o a un exceso dietético, deberá medirse la glucemia a media noche.

FENÓMENO DEL ALBA

•Es la elevación de la glucosa en plasma al comienzo de la mañana, que exige mayores cantidades de insulina para mantener la normoglicemia.

•La oleada de secreción nocturna de la hormona del crecimiento puede ser un factor causal.

•El fenómeno del Alba se puede distinguir de la hiperglucemia poshipoglucémica midiendo la glucosa en sangre a las 3 de la madrugada.

Es importante hacer esta distinción porque:

•El efecto de somogyi se evita disminuyendo las dosis de insulina durante el período crítico, mientras que el fenómeno del alba exige mayores catidades de insulina para mantener la glucemia en los límites normales.

La morbilidad y mortalidad de las complicaciones relacionadas con la diabetes pueden reducirse notablemente con procedimientos de vigilancia sistemáticos y oportunos.

Estos procedimientos de detección sistemática están indicados en todos los diabéticos, pero numerosos estudios han demostrado que la mayoría de ellos no reciben atención integral de la diabetes.

Se debe practicar anualmente la detección sistemática de dislipidemia e hipertensión. Además de las medidas habituales de mantenimiento de la salud, los diabéticos deben recibir las vacunas contra neumococo y tétanos (en los intervalos recomendados) y la vacuna antigripal (anual).

ASPECTOS CONSTANTES DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA DIABETES

Preguntas?