Diabetes Mellitus
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Transcript of Diabetes Mellitus
Dr Gustavo Leal Alegre R4MIDr Oswaldo Augusto Sánchez Morales R3MI
Dra Yuridiana Aguilera Gutiérrez R2MI Dr Edgar Antonio Aquino R2MI
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
UMAE-Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional La RazaMEDICINA INTERNA
Diabetes tipo 1 y 2: Diagnóstico y tratamiento
DEFINICIÓNTrastorno endocrino que se caracteriza
por hiperglucemia secundario a la deficiencia absoluta de insulina por destrucción de las células beta del
páncreas.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
EPIDEMIOLOGIA.
• Representa 5-10% de las diabetes Mellitus.• Mayor predominio en niños y adolescentes.• 50-60% son <16-18 años.• ¼ parte se presentan en adultos.• La mayor incidencia se presenta en Finlandia 37-
65/100,000 habitantes.• Incidencia en MEXICO……….. 1.5/100,000 habitantes.• Gemelos monocigóticos.• Familiares de primer grado asociado a LES y
enfermedad celiaca.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
PATOGENIA
AMBIENTALES
AUTOINMUNEGENETIC
OS
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
• Ambos padres afectados: 30 %.
• Gemelos Monocigóticos: 30 % dentro de los 10 años del primer gemelo.
• Polimorfismo de múltiples genes.
• Infecciones virales.• Inmunizaciones.• Dieta.• Estatus socioeconómico
más alto.• Obesidad.• Deficiencia de vitamina D.
• Auto-anticuerpos: Presentes en el 85% -90%.
• Por lo general incluye autoanticuerpos frente a ≥ 1 de:
• Células de los islotes• Insulina• Descarboxilasa del ácido
glutámico 65 (GAD65)• Tirosina fosfatasas 1A-2
y 1A-2beta.• La presencia de 2
anticuerpos predispone a un 70% de DM1 en 10 años y 84% en 15 años.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
MEDIADA POR ANTICUERPOS • 90%
IDIOPÁTICA (HEREDITARIA)• 10%
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
TIPOS DE DIABETES MELLITUS TIPO 1
CUAD
RO
CLIN
ICO CLASICA Forma más común.
CETOACIDOSIS DIABETICA
La frecuencia es de un 30% en paciente con DM1 al diagnóstico
(15-67%).
ASINTOMÁTICA Incidental y antecedente familiar.
Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet. 2006 Mar 11;367(9513):847-58
DIAGNÓSTICO.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
RELACION PÉPTIDO-C/CREATININA URINARIA
NIVELES DE PÉPTIDO-C
???American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2011.
TRATAMIENTO
INSULINA
MULTIPLES DOSIS DE INSULINA
INFUSION CONTINUA
ANALOGOS DE INSULINA BOLOS
PREPRANDIALES.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. HbA1c <7% en la mayoría de los adultos no embarazadas ( ADA Grado B )
y <7.5% en los niños ( ADA Grado E ).
2. En mujeres adultas no embarazadas, de glucosa en plasma preprandial 70-130 mg / dl (3.9 hasta 7.2 mmol / L) y en niños 90-130mg/dl.
3. La glucosa postprandial pico <180 mg / dl (<10 mmol / L) y en niños glucosa nocturna 90-150mg/dl.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
COMPLICACIONES
• AGUDAS1.CETOACIDOSIS DIABÉTICA (MORTALIDAD 1-5%).2.HIPOGLUCEMIA (40%)3.ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
COMPLICACIONES CRÓNICAS
MICROVASCULAR
RetinopatíaNefropatía.Neuropatía MACROVASCULARES.
Relacionados con la ateroesclerosis.Angina de pecho (18.1%)Infarto del miocardio.(14.8%)Enfermedad cerebrovascular (5.9%).
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Trastorno endocrino que se caracteriza por la hiperglucemia resultante de grados variables de resistencia a la insulina y el
defecto progresivo en la secreción de insulina.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia:• La prevalencia de diabetes es similar en hombres y mujeres a nivel
mundial • Superior en hombres < 60 años de edad y en las mujeres en edades más
avanzadas.
México:• 6.4 Millones de habitantes tienen Diabetes Mellitus tipo 2.• Representan el 9.2% de la población Mexicana
CDC National Diabetes Statistics Report 2014
ENSANUT 2012.
ENSANUT 2012.
FACTORES DE RIESGOFACTORES
METABOLICOS
Obesidad Prediabetes Síndrome
metabólico Síndrome de
Ovario poliquistico
Diabetes gestacional
MODIFICABLES Dieta pobre Consumo de
carne procesada Consumo de
bebidas endulzadas
Baja ingesta de fibra
Sedentarismo Tabaquismo
FACTORES DEMOGRAFICOS
raza / origen étnico - afroamericanos e hispanos en Estados Unidos.
Socioeconómico - Posición social baja
Ann Intern Med 2015 Dec 15;163(12):889
FISIOPATOLOGÍA
RESISTENCIA A LA INSULINA Y DISFUNCION DE LA CELULA B
Sedentarismo Dieta Obesidad Glucotoxicida
dPredisposición genética
Niveles de AGL
RESISTENCIA A LA INSULINA (RI) DISFUNCION DE LA
CELULA B
Respuesta alterada a la
insulina
HIPERINSULINEMIATOLERANCIA NORMAL A
LA GLUCOSA
Producción y secreción de
insulina alteradasFALLA DE LA CELULAS B PARA ADAPTARSE A LA
RI
DIABETES MELLITUS TIPO 2
RI + NIVELES BAJOS DE INSULINA + TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA
Adaptado de International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Asintomática se detecta por cribado.• Sintomática:
• Poliuria• Polidipsia• Polifagia• Visión borrosa
• Estado hiperglucémico hiperosmolar• Cetoacidosis diabética (CAD) (menos frecuente que en la diabetes mellitus tipo 1)
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SINTOMAS ASOCIADOS
Neuropatía periféricaInfecciones frecuentesDiscapacidad visualDisfunción sexualDisfunción intestinal o vesicalDisfunción renalDisfunción cardiovascular
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112
OBJETIVOS
oDiagnostico
oTratamiento-Cambios en el estilo de vida-Farmacoterapia
oObjetivos glucémicos
Criterios para el de Test de Diabetes o prediabetes en adultos asintomáticosAdultos con sobrepeso (IMC>25KG/M2 o >23 kg/m2 in asiáticos americanos) que tengan un factor de riesgo adicional:• Sedentarismo• Familiares de primer grado con Diabetes• Raza/etnia de alto riesgo • Mujeres con productos macrosomicos (9 libras) o Diabetes Gestacional• Hipertensión (>140/90 o tratamiento para hipertensión)• Colesterol HDL <35 mg/dl y/o triglicéridos >250 mg/dl• Síndrome de ovarios poliquísticos• Prediabetes• Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina• Historia de enfermedad cardiovascular
Todos los pacientes > 45 añosSi es normal, se debe repetir mínimo cada 3 años, siendo mas frecuentes en pacientes de riesgo alto.
DIAB
ETES
MEL
LITU
S TI
PO 2
: DI
AGNO
STIC
O
American Diabetes Association (2016, January). Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S13-S22. DOI: 10.2337/dc16-S005
DIABETES MELLITUS TIPO 2: DIAGNOSTICO
FPG >126 mg/dl (7 mmol/L).
PG a 2 horas >200 mg/dl (11.1
mmol/L) durante una OGTT.
A1C >6.5% (48 mmol/mol).
PG >200 mg/dl con síntomas clásicos de
hiperglucemia o crisis
hiperglucemia.
American Diabetes Association (2016, January). Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S13-S22. DOI: 10.2337/dc16-S005
DIABETES MELLITUS TIPO 2: DIAGNOSTICO
American Diabetes Association (2016, January). Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S13-S22. DOI: 10.2337/dc16-S005
A menos que haya una clínica clara diagnostica de
DM2, un segundo test es necesario
para la confirmación del
diagnostico.
Prediabetes
Glucosa alterada en ayunas (IFG)FPG 100-125
mg/dl
Intolerancia a la Glucosa
(IGT)OGTT 2 horas 140-199 mg/dl
American Diabetes Association (2016, January). Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S13-S22. DOI: 10.2337/dc16-S005
Categorías que incrementan el riesgo para diabetes:
DIABETES MELLITUS TIPO 2: DIAGNOSTICO
A1C 5.7-6.4%
DIABETES MELLITUS TIPO 2: INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA
Tratamiento dietético
Actividad física
Educación para el
autocontrol de la DM2
American Diabetes Association (2016, January). Fundations of care and comprehesive medical evaluation. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S23-S35. DOI: 10.2337/dc16-S006
DIABETES MELLITUS TIPO 2: INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA
AACE/ ACE (2016, January ). T2D Algorithm, Executive Summary. Endocrine Practice; 11 (No. 1); P84-P113.
Nutrición
Actividad física
Sueño
Tabaco
Apoyo conductual
Mantener peso optimoRestricción de caloríasPlan dietético de base: alta en ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados.Evitar los ácidos trans y limitar los ácidos grasos saturados.
Asesoramiento estructuradoSustitutos de comida
150 min/semana de ejercicio moderadoEntrenamiento de fuerzaIncrementar como tolere
Programa estructurado
Evaluación y supervisión medica
Alrededor de 7 horas por noche Cribado de apnea obstructiva del sueño
Participación de la comunidadCribado para desordenes del animo
No productos con tabaco
Referer a un profesional en salud mentalTerapia conducual
Programa estructurado
• InsulinasDestrucción de la célula b; ausencia de producción y
liberación de insulina
• Biguanidas• Tiazolidinedionas
Resistencia tisular de acción de la insulina y aumento en
la gluconeogénesis
• Inhibidores de la a-glucosilasaAumento en los niveles
séricos de glucosa posprandial
• Sulfonilureas• Meglitinidas
Disminución relativa de la secreción de insulina
• Inhibidores SGLT-2Reabsorción de glucosa a nivel renal
• Agonistas GLP-1Efecto incretina
• Inhibidores DPP-4Incremento de hormonas contrarreguladoras
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
American Diabetes Associaton. Standards of medical care in Diabetes 2016
BIGUANIDAS
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• Antihiperglucemiante.
• En ausencia de contraindicaciones, se considera el fármaco inicial de elección en la mayoría de los pacientes con DM2.
▫ Reducción del peso corporal.▫ Tolerabilidad general.▫ Reducción de la glucemia en 20%▫ Reducción de A1C de 1 a 2%▫ Costo favorable.
Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
METFORMINA
Complicaciones cardiovasculares• (UKSPD) Reducción del riesgo cardiovascular (RR 0.79). • RR IAM 0.67.• RR mortalidad de cualquier causa 0.73.
Lípidos• Reducción triglicéridos, ácidos grasos libres, colesterol• Incremento en HDL.
Incidencia de cáncer• Regulación de AMPK a través de LKB1• Incidencia de cáncer en no tratados: 11.6%, con tratamiento:
7.3%.• Cáncer de mama posterior a quimioterapia, remisión completa
en 24% con tratamiento comparado con 8% de los que no han recibido tratamiento.
• Incidencia de 16% en pacientes fuera del estudio. Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
METFORMINA
• DOSIFICACIÓN
▫ Administrar con las comidas.▫ Inicio: 500 mg VO cada 24 horas, en la
cena. ▫ Dosis efectiva: 1500-2000 mg/día▫ Dosis máxima: 2550 mg/día (850 mg
cada 8 horas)
• MONITORIZACIÓN
▫ HbA1c cada 3 a 6 meses.▫ Creatinina sérica cada año.▫ BH cada año.
Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Meneilly GS, Ryan EA, Radziuk J, et. al. Effect of acarbose on insulin sensitivity in elderly patients with diabetes. Diabetes Care. 2000;23(8):1162.
INHIBIDORES DE LA A-GLUCOSIDASA
Inhiben la disacaridasa inerstinal. En pacientes de edad >60 años se ha documentado que
incrementan la sensibilidad a la insulina.Miglitol reduce la HbA1c 0.77%. /// Acarbosa: reducción HbA1c de
0.5-0.8% como monoterapia (50 mg cada 8 horas). Evita el pico de glucemia posprandial, su uso se recomienda en
tanto en pacientes con DM1 como en los que padecen DM2.
Células b residualesBajo efecto periféricoReducción glucemia: 20%Reducción HbA1c: 1.0-2.0%Efectos secundarios:
hipoglicemia, reacciones de fotosensibilidad, aumento
mortalidad CV
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106
SULFONILUREAS
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
MEGLITINIDAS
Regulación de los canales de
K+/ATP célula bRepaglinida/ Nateglinida
Eficacia terapéutica similar a las sulfonilureas
Reducción de HbA1c de 0.5-
1.5%
Schmitz O, Lund S, Andersen PH, Optimizing insulin secretagogue therapy in patients with type 2 diabetes: a randomized double-blind study with repaglinide. Diabetes Care. 2002;25(2):342.
Dosis repaglinda 0.5 mg previo a cada
alimento (máxima 4 mg)
Excreción renal
Dosis nateglinda 120 mg antes de cada
alimento
Excreción hepática
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Preservación funcional de los islotes pancreáticos.
Actúan en el grupo de receptores nucleares PPAR.
Páncreas: Incrementa la síntesis de
insulina y estimula su secreción.
Inducen recuperación del patrón pulsátil de
secreción // Disminuyen el contenido graso de los
islotes. Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106
TIAZOLIDINEDIONAS
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Tejidos periféricos: favorecen anabolismo de la glucosa e inducen apoptosis de las células resistentes a insulina.
Estimulan la producción de adipocitos sensibles a la insulina.
Disminuyen la producción hepática de glucógeno.
Disminuyen ácidos grasos, triglicéridos y VLDL con incremento en LDL.
Disminuyen la agregación plaquetaria, y mejora la función endotelial.
A nivel renal disminuye la presión capilar y la proteinuria
Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106
TIAZOLIDINEDIONAS
• a
Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INCRETINAS
Baggio LL, Drucker DJ. Biology of incretins: GLP-1 and GIP. Gastroenterology 2007;132:2131–57.
60% del incremento de la insulina
Enterohormonas capaces de incrementar la secreción insulínica glucosa-dependiente
INHIBIDORES DPP4ANALOGOS GLP-1
Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106
Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106
• Inhiben la degradación de GLP-1 aumentando la vida media de dichas enterohormonas en el organismo.
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INHIBIDORES DPP-4
SITAGLIPTINA
• Estudio 18 y 24 semanas reducción de Hba1c 0.48 y 0.61%
Alogliptina
• 26 semans 0.56% y 59% dosis 12.5 mg y 25 mg/dia
Linagliptina (5mg/dia)
• 0.5% 102 semanas
SAXAGLITINA
• 24 semanas
• Reducción de HbA1C
• 0.43% y 0.46% 2.5 y 5 mg/dia
VIDAGLIPTINA
• 50 mg/ dia reducción HbA1C 1.1%
Treatment of type 2 diabetes, lifestyle, GLP1 agonists and, DPP4 inhibitors, Gerald H Tomkin, World J Diabetes 2014 October 15; 5(5): 636-650
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INHIBIDORES SGLT-2
Aportaciones de los SGLT-2 y nuevos fármacos en investigación J.J. Mediavilla Bravo, Semergen. 2014;40(Supl 2):34-40
Mecanismo de acción:Inhibición selectiva de SGLT- 2
No depende de la acción de la insulinaNo sobrecarga a la célula Beta
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Control glucémico:45 estudios comparativos con placebo redujeron Hb A1c un 0.66%
Peso corporal:Perdida de peso 2- 3 kg
Hipertensión arterialMetaanálisis Vasilocou: Disminución de la TA sistólica de 4.5 mm/Hg
Aportaciones de los SGLT-2 y nuevos fármacos en investigación J.J. Mediavilla Bravo, Semergen. 2014;40(Supl 2):34-40
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
American Diabetes Association (2016, January). Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S52-S59. DOI: 10.2337/dc16-S010
Metformina como agente farmacológico inicial*.Considerar iniciar con insulina en pacientes muy sintomáticos o niveles muy elevados de glucosa o A1C.
Si la monoterapia no mantiene objetivos de A1C en 3 meses, agregar un segundo agente oral, agonista GLP-1 o insulina.Tratamiento individualizado.En pacientes que no se ha logrado las metas de glucemia, la terapia con insulina no debe retrasarse.
Considerar inicio de terapia combinada en pacientes con A1C >
9%.
Considerar iniciar combinación con
insulina cuando la glucosa 300-350 mg/dl
o A1C 10-12%.
DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
American Diabetes Association (2016, January). Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S52-S59. DOI: 10.2337/dc16-S010
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S52-
S59.
DOI
: 10.
2337
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6-S0
10
TRATAMIENTO DE ACUERDO A A1C
MONOTERAPIATERAPIA DUAL
TERAPIA TRIPLE
SINTOMAS
Si no esa en meta en 3 meses Si no esa en
meta en 3 meses Si no esa en meta en 3
meses proceder a terapia intensificada con insulina
Añadir o intensificar insulina
Pocos efecos adversos y/o posibles beneficos
Use con precaución
No Si
TERAPIA DUAL
TERAPIA TRIPLE
INSULINA +- OTROS AGENTES
U otro agente 1ra línea
U otro agente 1ra línea + agente 2da línea
AACE/ ACE (2016, January ). T2D Algorithm, Executive Summary. Endocrine Practice; 11 (No. 1); P84-P113.
AACE/ ACE (2016, January ). T2D Algorithm, Executive Summary. Endocrine Practice; 11 (No. 1); P84-P113.
• A1C Recomendaciones
DIABETES MELLITUS TIPO 2: OBJETIVOS GLUCÉMICOS
American Diabetes Association (2016, January). Glycemic Targets. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S39-S46. DOI: 10.2337/dc16-S008
Test A1C 2 veces al año en pacientes con adecuado tratamiento y con control glucémico estable.Test A1C trimestral en pacientes con cambios recientes en el tratamiento o quienes no tengan control glucémico en metas. Proporciona la oportunidad para realizar cambios de tratamiento mas oportunos.
Útil como marcador de control glucémico.
American Diabetes Association (2016, January). Glycemic Targets. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S39-S46. DOI: 10.2337/dc16-S008
DIABETES MELLITUS TIPO 2: OBJETIVOS GLUCÉMICOS
DIABETES MELLITUS TIPO 2: OBJETIVOS GLUCÉMICOS
ADVANCEAction in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation
ACCORDAction to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
VADTVeterans Affairs Diabetes Trial
American Diabetes Association (2016, January). Glycemic Targets. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S39-S46. DOI: 10.2337/dc16-S008
DIAB
ETES
MEL
LITU
S TI
PO 2
: OBJ
ETIV
OS
GLUC
ÉMIC
OS
A1C<7.0%
Glucosa capilar
postprandial
<180 mg/dl
Glucosa capilar
preprandial80-130 mg/dl
DIABETES MELLITUS TIPO 2: OBJETIVOS GLUCÉMICOS
American Diabetes Association (2016, January). Glycemic Targets. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S39-S46. DOI: 10.2337/dc16-S008
INDIVIDUALIZAR
GRACIAS