CKD burden epidemic problem tide Lysaght MJ:. J Am Soc Nephrol 13: S3740, 2002.
Diabetes 50.1% Hypertension 27% Glomerulonephrites 13% Others 10% USRDS. Annual data report. 2000,...
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Diabetes50.1%
Hypertension27%
Glomerulonephrites
13%
Others
10%
USRDS. Annual data report. 2000, Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002
No. Of patientsProjection95% CI
1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080
100
200
300
400
500
600
700
r2=99.8%243 524
281 3551 065 000
520 2402 095 000
No.
Of
pati
ents
on
RR
T
(tho
usan
ds)
426 000
GLOBAL MAINTENANCE DIALYSIS POPULATION GLOBAL MAINTENANCE DIALYSIS POPULATION FROM FROM 1990 TO 20101990 TO 2010
DDiabetes and Hypertensioniabetes and Hypertension::The most common causes of ESRDThe most common causes of ESRD
USAWorld
Hypertension and Diabetes prevalence in the world: Hypertension and Diabetes prevalence in the world: the numbers of an epidemicthe numbers of an epidemic
USAUSAEuropeEurope
ChinaChina
HTN: 1 billion (20-25% of GP) DM: 177 millions (6-7 % of GP)
HTN: 60 millions
DM: 17 millions
HTN: 114 millions
DM: 21 millions HTN: 130 millions
DM: 19 millions
Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004; King H, Diab Care 1998
Possible course of renal involvement in type 2 DM
progressorsnon progressors
5 10 15 20 25 30
160
120
80
40
0
5 10 15 20 25 30
2000
200
20
2
Diabetes duration (years)
AE
R (g
/min
)G
FR
(m
l/m
in •
1.7
3m2 )
Incipient nephropathy
Overt nephropathy
2 ml/min/year 4-7 ml/min/year
Mogensen et al., 83, 86, 89, 90
ESRF ~20%
HYPERGLYCEMIA
ECF expansion, vasoactive hormones (AII, ET ecc.)
GBM thickness and selectivity
GlomerularGlomerular hypertension
Mesangial and
interstitial matrix Protein Filtration
Renal vasodilation
HIGH BLOOD PRESSURE
AGE formation Polyol pathway PKC
GLOMERULOSCLEROSIS TUBULO INTERSTITIAL FIBROSIS
synthesis and/or degradation of extracellular matrix
TGF-ß, PDGF,
TNF- α , iNOS
Fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione della nefropatia diabetica
•scarso controllo glicometabolico
•ipertensione sistemica
•microalbuminuria o proteinuria
•durata del diabete
•fattori genetici
•Sesso maschile
•Predisposizione familiare ad ipertensione, diabete e malattie CV
•Predisposizione razziale
•Mutazioni in geni candidati
•fumo
•alterazioni lipidiche
•elevato apporto proteico(?)
•alterazioni dell’emostatsùsi (?)
•iperfiltrazione glomerulare precoce (?)
Microalbuminuria:Microalbuminuria: tecniche di raccolta tecniche di raccolta
AERAER (Albumin excretion rate)(Albumin excretion rate) overnight o 24 oreovernight o 24 ore
20-200 ug/min20-200 ug/mincioècioè
30-300 mg/24 ore30-300 mg/24 ore
ACRACR (Albumin/creatinine ratio)(Albumin/creatinine ratio)
2.5-25 mg/mmol2.5-25 mg/mmol
Albuminuria spotAlbuminuria spot 20-150 mg/L20-150 mg/L
Albuminuria Albuminuria as aas a predictorpredictor of CVD in T2DMof CVD in T2DM
0.9
0.8
0.6
0.5
Inci
den
ce (
%)
Su
rviv
a l f
ree
of
CV
D
1
0.7
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Months
A
B
C
Overall: p < 0.001
A: U-Prot < 150 mg/L B: U-Prot 150–300 mg/L C: U-Prot > 300 mg/L
Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039.
Stroke CAD
p < 0.001
0
10
20
30
40
Microalbuminuria predicts the developement ofpredicts the developement of clinical proteinuria: the the MICRO-HOPE Study Study
Modified from Mann JFE et al., JASN 2003
Ma -
0
5
10
15
20
25
0
2
4
6
8
0
5
10
15
20
All n=7674 DM n=3223 No DM n=4451
Ma +
RIS
K o
f P
RO
TE
INU
RIA
% Adjusted O.R. 18
(CI 12-24) P< 0.001 Adjusted O.R. 18
(CI 12-27) P< 0.001
Adjusted O.R. 17
(CI 12-24) P< 0.001
Algoritmo per lo screening ed il trattamento della microalbuminuria
Screening del paziente diabetico per microalbuminuria (ACR)
Microalbuminuria confermata in almeno due occasioni
Il controllo glicemico è soddisfacente?
Ottimizzare il controllo glicemicoControllo glicemico soddisfacente
Microalbuminuria confermata in almeno due occasioni
Terapia antipertensivaAce-I o Sartani
Obiettivi•PA < 130/85 mmHg•Riduzione della microalbuminuria
Obiettivo raggiunto Obiettivo non raggiunto
Trattare i fattori di rischio associati (es. lipidi ecc.)
Titolare la dose di ACE-I o Sartano, considerare altri antipertensivi
Proseguir eil monitoraggio dell’albuminuria ogni 3-6 mesi
RELATIONSHIPS BETWEEN MEAN ARTERIAL PRESSURE AND THE RATE OF DECLINE IN GFR IN TYPE 1 PATIENTS WITH NEPHROPATHY (Data sources: 12 studies, 960 patients)
y = 7E-14x 6,8245 R = 0,9996
0
4
8
12
16
95 105 115 125
No AHT ACE-I ± Diur. -blockers ± Diur.
Triple or Conv.Tx (T) ACE-I + T CCB
MAP (mmHg)
Declin
e in
GFR
(m
l/m
in/y
r)
G. Deferrari, 2001
0
1
2
3
4
5
6
7
8
ARB
NON ARB
Renal Protection: the importance of RAAS Blockade
7.9%
6.5 %
Based on Renaal and IDNT database
Type 2 diabetic renal disease patients: meta-analysis
ARB
NON ARB
x2 S
cre
at/ 1
00 p
ts/ y
ear
Pooled RR= 0.72 (P< 0.001)
RRR 28%, NNT 40
N= 3228 patients, 2 studies
mean follow-up 2.9 yrs
MAP 97 vs 99
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
The CALM StudyCAndesartan and Lisinopril on Microalbuminuria in type II diabetes
Mogensen CE, BMJ 2000
Per
cen
t
BP Adjusted ACR reduction at 24 weeks
Cand 16
(N= 42)Lis
20
(N= 43)
C + L
16 + 20(n= 46)
*P = 0.05 vs baseline† P < 0.001 vs baseline‡ P = 0.04 vs Candesartan
*
†† ‡
Linee guida per la prevenzione della microalbuminuria(prevenzione primaria)
Normoalbuminuria e PA<130/80
Accurato controllo glicemico: HbA1c <7.5%
ACE-inibitori?
Normoalbuminuria e PA>130/80Accurato controllo glicemico, correzione dell’eccesso ponderale, riduzione dell’apporto sodico, abolizione del fumo, riduzione dell’apporto di alcool
Linee guida per la prevenzione della nefropatia clinica(prevenzione secondaria)
Accurato controllo glicemico: HbA1c <7.5%
PA ottimale: 120/70-75 se < 50 anni; 125-130/80 se > 50 anni
ACE-I (di scelta nel DM tipo 1), nel DM tipo 2 anche Sartani
Altri antipertensivi da sostituire ai suddetti se poco tollerati: ACE-I, Sartani, Calcio antag. a lento rilascio
Altri antipertensivi eventualmente da associare per raggiungere la PA ottimale: calcio antag., alfa-bloccanti, beta bloccanti, diuretici tiazidici
Dieta iposodica se PA > 130/80
Controllo della dislipidemia, riduzione del sovrappeso, abolizione del fumo e dell’apporto di alcool
Dieta normoproteica (0.9-1 g/Kg/die)
Linee guida per rallentare la progressione della nefropatia diabetica
(prevenzione terziaria)
controllo glicemico?
PA ottimale: 120/75 se < 50 anni; 125-130/80-85 se > 50 anni
ACE-I (di scelta nel DM tipo 1) sartani (di scelta nel DM tipo 2)
Altri antipertensivi da sostituire ai suddetti se poco tollerati: calcio antag. a lento rilascio
Altri antipertensivi utili per raggiungere la PA ottimale: calcio antag., alfa-bloccanti, beta bloccanti, diuretici
Dieta iposodica e riduzione del peso
Controllo della dislipidemia, abolizione del fumo e dell’apporto di alcool
Dieta lievemente ipoproteica (0.7-0.9 g/Kg/die) ed ipofosforica
0 24 48 72 96months
Multifactorial intervention and CV disease in T2DMMultifactorial intervention and CV disease in T2DM
80 70 59 44 19
80 74 66 61 13
Conv. Tx
Int. Tx
Pri
mar
y co
mp
osit
e en
d-p
oin
t %
0
10
20
30
40
50
Conv. Tx
Int. Tx
P= 0.007
N° at risk
Nephropathy 0.39 (0.17-0.87) 0.003
Retinopathy 0.42 (0.21-0.86) 0.02
Aut. Neuropathy 0.37 (0.18-0.79) 0.002
Periph. Neuropathy 1.09 (0.54-2.22) 0.66
0
Int. Tx better Conv. Tx better
10.5 1.5 2.0
Variable RR (C.I.) P Variable RR (C.I.) P ValueValue
Modified from Gaede P et al. N Eng J Med 2003
Events Rate Events/1000 pers /yr
N° studies Tx / Control
Cholesterol lowering 5 30/41
- Primary prevention 2 8/19
- Secondary prevention 3 34/44
Blood pressure lowering 3 17/23
Glucose Lowering 2 15/18
0Favour Tx Favour Control
2
Summary rate ratio
(95% CI)
Modified from Huang ES, Am J Med, 2001
Effect of interventions to prevent cardiac events in patients with Type 2 Diabetes Mellitus
10.5 1.5
Incremental cost indicates the balance between total cost (cost of treatment + cost of complications) of standard and that of intensive treatment. Modified from the CDC Diabetes cost-effectiveness group, JAMA 2002.
Cost effectiveness of various therapeutic interventions in type 2 DM
Incremental cost (USD)
Increase in QALYs
Cost-effectiveness ratio (USD/QALYs)
Intensive vs standard glycemic control
+ 7 927 0.1915 41 384
Intensive vs standard hypertension control
- 776 0.3962 -1 959
Reduction in serum cholesterol levels
+ 18 033 0.3475 51 889
Attuali problemi e controversie nella prevenzione e trattamento della nefropatia diabetica
Gli ACE-I e i Sartani hanno simile efficacia?
Quale è il dosaggio ottimale di ACE-I e Sartani? E’ utile la loro associazione?
ACE-I e Sartani dovrebbero essere prescritti ai diabetici normotesi normoalbuminurici?
Quale è il target pressorio ottimale?
Il monitoraggio dell’albuminuria è un parametro adeguato per valutare la progressione del danno renale?