Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005
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Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative
Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)
Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589
Desebbe Olivier (Lyon)DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005
Lindberg, Acta Anaesthesiol Scand 1992
Moller, Anesthesiology 1990
Atélectasie
Baisse du VA/Q
Hypoxémie
Dysfonction diaphragmatique
position
douleur
FIO2
Altération Clairance pulmonaire
30 à 50 % cas10% IOT
Hypoxémie post-opératoire
Est-ce que la mise en place d’une CPAP précoce en cas
d’hypoxémie après une chirurgie abdominale
majeure réduit le nombre d’IOT?
Méthode (1)• Critères d’inclusion:
– P/F ≤ 300 à la première heure post-extubation• Critères d’exclusion:
– En pré-opératoire:• > 80 ans, < 18 ans• Classe NYHA ≥ 2, I valvulaire, IDM, angor instable, pace
maker, CCV récente• BPCO, asthme, SAS, trachéotomie• Infection pré-op, IMC > 40• Disproportion face, paroi thoracique, nez• Contexte d’urgence chirurgicale
– À la randomisation:• IRA (Sp02 < 80%, acidose respiratoire), suspicion de SDRA• Tr neuro, suspicion d’IDM, choc réfractaire au remplissage• Hb < 7 g/dl, alb < 30 g/l, IRénale (créat > 309 µmol/l)
Méthode (2)Masque à FIO2 0.3 pdt 1h en post-op immédiat
P/F ≤ 300 à h1
Masque à FIO2 0.5CPAP à 7.5 cm H2O sous FIO2 0.5
Masque avec FIO2 0.3 pdt 1h
STOP traitement
6 heures
Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min
Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min
P/F>300
Méthode (3)
• Critère principal d’évaluation– Nombre d’IOT ds les 7 jours post-op
• I Respi A: DRA clinique, SpO2 < 80%, acidose respi• Choc, TDR ventriculaires, signes ECG d’ischémie, ACC• Agitation, GCS <9
• Critères secondaires d’évaluation – DMS en réa et à l’hôpital– Mortalité hospitalière– Incidence des PNP, infections et sepsis
• Protocoles anesthésiques per-op et post-op standardisés
Méthodes (4)
• Analyse statistique– Objectif de 600 patients pour montrer une
baisse de 50 % des IOT avec α = 5% et puissance = 80%
– Analyse intermédiaire à 200 patients, arrêt si p<0.016 ou si p>0.022
• Analyse en intention de traiter• Test paramétrique t apparié de Student• Variables catégoriques comparées avec
test exact de Fisher ou X2.
230 patients
209 randomisés
14% ont été extubés en réa (h9 ± 4h)
Juin 2002-novembre 2003
Résultats
Résultats
9 hypoxémies sévères
1 choc1 ACR• RR= 0.099(0.01<IC
<0.76)
Pourcentage d’intubations
CPAP : diminution des translocation bactériennesépithélium→ flux sanguin
Van Kaam AJRCCM 2004
Discussion
• HPO: 16% des chir. abdo. majeures• 10% IOT ds gp Contrôle versus 1% gp CPAP
– Exclusion des indications controversées de CPAP (respiratoires, neurologiques, CV)
– Casque intégral: mieux toléré (6h de CPAP) (diminution des nécroses cut, distensions gastriques et irritations oculaires)
» Antonelli, Anesthesiology 2004» Delclaux JAMA 2000
– Utilisation dès la première heure de la CPAP et pdt une durée longue (19h +/- 22h)
Discussion
– Étude prospective observationnelle 72 IRA PO de chir abdo sous VNI (21%)
– facteurs prédictifs d’IOT:
• mauvaise réponse à la première séance de VNI,
• P/F initial ↓↓• infiltrats radiologiques
importants
Jaber, Chest 2005
Discussion
•44 IRA post résection pulmonaire, VS-AI-PEP masque nasal
Auriant AJRCCM 2001
Moins d’ IOT ds gp CPAP, moins de morbidité post op mais DMS identique ds les deux gp
Discussion
• Patients sans ATCD respiratoire, cardiaque: population étudiée restreinte
• 14% des patients extubés tardivement en réa– ? Répartition dans les deux gp:– ? Patients plus graves initialement,
chirurgie plus lourde– ? Plus de complications post-op– ? Population à exclure
Conclusion
• CPAP: diminue le risque d’IOT et les infections PO mais ne modifie pas les DMS ni la mortalité
• Concerne: – patients sans ATCD respiratoire ni cardiaque– Hypoxémies précoces
• Nécessite: – traitement long (19h en moyenne)– un équipement particulier pas toujours
accessible
Conclusion
• Avenir: – Élargissement de la population à
étudier?– Critères différents d’évaluation? (DMS,
mortalité)– CPAP prophylactique?
• 56 patients CPAP nasale 12 à 24 h versus CPAP 10 min/4h
• Baisse: IOT, PNP, atélectasies» Detlef Kindgen-Milles Chest 2005