Desde El Placebo a La Alianza

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BREVE

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Traducido de The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Mark A. Hubble, Barry L. Duncan and Scott D. Miller (Eds.). Whashington: American Psychological Association, 1999, p. 259-295

DESDE EL PLACEBO A LA ALIANZA:

El rol de los factores comunes en medicina1

Albert W. Scovern

En el verano de 1901, A. E. MacDonald, superintendente del Maniatan State Hospital,

enfrent un problema logstico no desconocido para la administracin hospitalaria de nuestros das

muchos pacientes y muy pocas camas. Para aliviar el hacinamiento creado por un flujo de

admisiones de tuberculosis, alrededor de 40 pacientes con esta enfermedad fueron transferidos

desde el edificio principal a dos grandes tiendas de campaa que se instalaron en los terrenos del

hospital. La novedad de este arreglo gener excitacin en el personal y cre un deseo de proveer a

los residentes en las tiendas de campaa con los mejores cuidados, nutricin y atencin. Pronto, el

personal comenz a observar una mejora sintomtica en muchos de esos pacientes, mejora que se

perdi cuando en el invierno esos pacientes retornaron a las salas interiores del hospital. Los

resultados positivos del tratamiento fueron atribuidos al efecto del aire fresco y el ambiente fsico,

llevando a un entusiasta esfuerzo para la construccin de ambientes de tratamiento fuera de los

ambientes hospitalarios, incluyendo edificios de campaa. Eventualmente, cuando pas la

novedad del tratamiento y la vida en las carpas de campaa comenz a funcionar con la

monotona de los hospitales regulares, los nuevos ambientes perdieron sus poderes curativos

(Caplan, 1969).

Casi un siglo despus, el 12 de Mayo de 1997, la revista Time dedic una discusin acerca

del enfoque de la medicina holstica de Andew Weil, una combinacin de prescripciones

convencionales para una vida saludable ejercicio, dieta, vitaminas, reduccin del estrs con

remedios ms controvertidos, hierbas, hipnosis y mtodos quiroprcticos, para una variedad de

achaques fsicos y enfermedades (Kluger, 1997). En la revista, Weil, con su cabeza calva y su barba

gris, fotografiado con el teln de fondo del ambiente del sureste de Arizona, se pareca un poco al

gur que reclama no ser. El artculo citaba testimonios de pacientes y ancdotas del mismo Weil

acerca del poder curativo de tratamientos como la manipulacin del crneo para la colitis ulcerosa

y la ingestin de ajo para reducir la presin sangunea. Se inclua la preocupacin de otros mdicos

puesto que Weil estaba vendiendo tratamientos que no haban probado su efectividad, y

criticaban su confianza en el auto-reporte como no cientfico y sujeto a errores. Adems, el artculo


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indicaba en un encabezado la conclusin que la respuesta de Weil para las crticas es que muchos

de sus seguidores y pacientes parecen mejorar (pp. 74-75)

Son diferentes los remedios de Weil en sus acciones y efectos respecto a la terapia

abandonada de las tiendas de campaa, o los excrementos de cocodrilo, la esperma de sapo, la

transpiracin humana, la sangre de animales, las purgas, las quemaduras y los sangrados que eran

administrados a los pacientes a travs de la historia pre-cientfica de la medicina? El tiempo y la

investigacin lo dir. Pero esos tratamientos primitivos, que ahora se sabe que en el mejor caso son

intiles o en el peor caso son peligrosos, aparentemente eran muy tiles para muchos pacientes.

Shapiro y Morris (1978) argumentan que el honor y el respeto acordado histricamente por los

mdicos, y la dedicada confianza de los pacientes en sus remedios supersticiosos llevan a esa

conclusin.

El poderoso placebo

Las investigaciones muestran ahora que los tratamientos mdicos que se ha encontrado

posteriormente que son inefectivos en los estudios controlados, o los tratamientos para los cuales

hay poco fundamento racional para su uso al considerar sus mecanismos conocidos de accin

sobre estado fisiolgicos especficos, pueden, durante algn perodo de tiempo durante su ciclo de

vida, ser curativos o disminuir los sntomas. Esos tratamientos son especialmente potentes al principio

de su ciclo de vida, cuando hay una nueva esperanza en la efectividad y cuando sus beneficios

son publicitados por mdicos de prestigio, entusiastas o carismticos (Beecher, 1955). El xito inicial

de las tiendas de campaa como tratamiento para la tuberculosis es un buen ejemplo de los

efectos de la novedad, la esperanza, el entusiasmo y el proselitismo. El poder de esos tratamientos,

desde luego, ha comenzado a ser resumido bajo el concepto de los efectos placebo.

Desde la publicacin en 1955 del artculo de Beecher, El efecto placebo, los mdicos han

comprendido que los aspectos de la relacin paciente-doctor, la creencia del paciente que est

recibiendo un tratamiento til, y las cualidades psicolgicas ya presentes en el paciente son factores

que influencian fuertemente la recuperacin y la curacin. Esos factores, que ejercen su influencia a

travs de vas psicolgicas y psicofisiolgicas, son responsables del xito inicial de tratamientos que

posteriormente han sido juzgados como intiles y han sido descartados. Ms importantemente,

debido a que ellos operan en todos los procedimientos mdicos, esos factores tambin dan cuenta

de alguna porcin de la respuesta teraputica en los tratamientos que han probado tener eficacia

mdica y donde las acciones del tratamiento son conocidas, precisas y especficas para una

fisiopatologa conocida. Por esta razn, crecientemente se refiere a esos efectos placebo como

efectos no especficos, los cuales son concebidos como derivados de la operacin de los factores

psicolgicos y psicofisiolgicos presentes en todo tratamiento mdico los factores comunes.


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Cun poderoso es el poder del placebo?

En base a su revisin de 15 estudios simples o de doble ciego que evaluaban los efectos de

los placebos en una variedad de condiciones, incluyendo el dolor postoperatorio, la tos y el dolor de

cabeza, Beecher (1955) concluy que, en promedio en esos estudios, los placebos produjeron

alivio satisfactorio en el 35% de los pacientes. Aunque a la revisin de Beecher le falta rigor

metodolgico, sin embargo fue pionera, y sus clculos han sido citados a menudo como el tamao

promedio del efecto placebo. De hecho, los efectos placebo varan ampliamente dependiendo de

la enfermedad, el tratamiento, el tipo de placebo y el diseo experimental. Se ha sospechado que

la estimacin de la fuerza del placebo en base a los estudios de doble ciego subestima su efecto,

puesto que es imposible la realizacin de un verdadero estudio de doble ciego (S. Fisher y

Greenberg, 1989) y porque el optimismo y la fuerte creencia en el tratamiento que est

administrndose, el sine qua non del efecto placebo, puede ser disminuido bajo esas condiciones.2

Dos estudios hicieron frente a este problema en una forma nueva, analizando los daros que

tratamientos mdicos que ahora se sabe que no son efectivos. Especficamente, cada estudio

examin la eficacia estimada, obtenida durante un perodo cuando se crea que eran muy

efectivos, maximizando as los efectos de aumentar las expectativas y el entusiasmo en los doctores

y los pacientes. En todos los casos, los estudios controlados posteriores encontraron que esos

tratamientos tenan tasas de xito que no se distinguan de aquellos que produca una condicin

estricta de placebo. Se asumi que los primeros datos son una estimacin casual del tamao del

placebo o los efectos de los factores comunes, porque los estudios controlados posteriores, aunque

escpticos, pueden realmente disminuir las expectativas positivas en los pacientes y los mdicos. Al

evaluar cinco tratamientos descartados para la angina pectoral, Benson y McCallie (1979)

encontraron que las primeras evaluaciones de esos resultados muestran tasas promedio de mejora

subjetiva por sobre el 80%, cambios que en algunos casos duraron ms de un ao o ms. En una

investigacin similar, pero ms rigurosa, Roberts, Kewman, Mercier y Hovell (1993) escogieron al azar

cinco tratamientos actualmente abandonados, que antes se pens que eran efectivos para el

asma, las lesiones del herpes simple, y la lcera duodenal.3 Las investigaciones no controladas, en

las cuales los pacientes (N= 6.931) y los doctores tenan elevadas expectativas de xito, reportaron

una respuesta excelente en el 40% de los pacientes tratados, una respuesta buena en el 30%, y un

resultado pobre en el 30% restante.

Esas estimaciones del poder de los factores no especficos, obtenidos bajo condiciones que

se aproximan estrechamente a las situaciones de la clnica en la vida real, en la cual el doctor y el

paciente tienen confianza en el procedimiento, indican que los factores comunes juegan un rol ms

poderoso en medicina que lo que se crea previamente. Sin embargo, comprenderlos en totalidad y

sus mecanismos de accin, es equivalente a comprender la conexin mente-cuerpo una tarea

aun desalentadora! Los ltimos 15 aos han visto una explosin de investigaciones en los campos de

la medicina conductual y la psiconeuroinmunologa que demuestran los efectos de las actitudes, el


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comportamiento y las disposiciones cognitivas, y los estados displacenteros de la mente en la

fisiologa y la enfermedad. Ahora se acepta que esas variables juegan un rol en el curso de

enfermedades como la diabetes, enfermedades cardacas, asma y cncer. Similarmente, est bien

establecido que esos factores psicolgicos pueden influenciar la experiencia de dolor, afectar la

respuesta inmunolgica, y tienen un impacto demostrable en variables del cuidado de la salud,

como duracin de la hospitalizacin, cumplimiento del tratamiento y respuesta a la ciruga. La

investigacin de las compaas tambin han mostrado en una forma dramtica, cmo la

modificacin de las actitudes, el comportamiento, las disposiciones cognitivas y los estados

displacenteros de la mente pueden promover la salud.

Una revisin extensa de esta literatura est, desde luego, ms all de los objetivos del

captulo de un libro. Nuestra tarea aqu es responder a preguntas que son ms pequeas y

modestas. Qu hay en la interaccin doctor-paciente, independientemente de la tcnica o

procedimiento mdico, que [produce] mejora? Qu factores psicolgicos aportan el mdico y el

paciente a la interaccin, que afectan los resultados del tratamiento? Y Qu podemos extraer los

investigadores de esa literatura, ahora inmensa, que examina los efectos de las variables

psicolgicas sobre la enfermedad y la recuperacin, que nos ayudara a concebir los mecanismos a

travs de los cuales los factores comunes promueven la curacin?

La alianza doctor-paciente: Un concepto organizador

Como parte de sus series PBS, Curacin y la Mente, Bill Moyers entrevist a Thomas

Delbanco, MD, Director de Medicina General y Atencin Primaria en el Beth Israel Hospital de

Boston. Hablando respecto a los roles y funciones del mdico en el contexto de la relacin

paciente-doctor, Delbanco (1993) dijo:

Lo primero de todo, un buen doctor lo escucha a usted y toma en cuenta lo que

usted est sintiendo Quiero conocer lo que ellos [los pacientes] traen a la mesa

[de operacin]. Quiero saber qu es lo que quieren de m. Quiero conocer el tipo

de personas que son, para saber cmo filtran lo que yo les diga. Pienso que los

doctores realmente son camaleones. Encuentro que soy una persona muy

diferente con los diferentes pacientes Es mi sentido de lo que los pacientes

quieren de m, la clase de doctor que ellos quieren que yo sea He llegado a

averiguar lo que le hace sentido a usted. Puedo saber mucho respecto a una

enfermedad, pero no s acerca de su experiencia de su enfermedad. (pp. 8-10)

Intuitivamente, quiz, Delbanco est describiendo los aspectos curativos de la relacin

doctor-paciente que son conceptos muy similares en la literatura de la psicoterapia que tienen

relacin con la importancia del rapport; la estimulacin de una relacin de colaboracin; la

empata; y adoptar el lenguaje del cliente, la concepcin del problema y el marco de referencia.

Esos conceptos estn relacionados y a menudo estn incluidos en la amplia categora de la alianza


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teraputica, la cual se ha mostrado que es un predictor significativo de los resultados en

psicoterapia (Frieswyk et al., 1986; Hartley y Strupp, 1983).

Ahora, con el ltimo reporte del Nacional Institute of Mental Treatment of Depresin

Collaborative Research Program (Krupnick et al., 1996), parece que la alianza teraputica es

igualmente poderosa como predictor de resultados en el tratamiento mdico/farmacolgico. En

una comparacin de terapia cognitiva-conductual, psicoterapia interpersonal, imipramina ms

manejo clnico, y droga placebo ms manejo clnico, la alianza teraputica, evaluada en forma

independiente, da cuenta del 21% de la variacin de los resultados en todas las condiciones de

tratamiento, dando cuenta de ms de la varianza del mtodo de tratamiento. Dos de esos

hallazgos son enfatizados aqu: (a) la alianza relacionada con la efectividad del tratamiento

medicamentoso mientras mayor es la alianza entre el paciente y el mdico, el resultado es mejor; y

(b) la alianza relacionada con la efectividad de la droga placebo mientras mayor es la alianza

con el mdico, es ms poderoso el efecto placebo.

Estos son hallazgos que se imponen. Corroboran los estudios anteriores en los cuales se

encontr un fuerte asociacin entre la calidad de la relacin mdico-paciente y factores como la

adherencia del paciente a los regimenes mdicos prescritos. El hecho que la alianza haya predicho

los resultados en el grupo con imipramina puede deberse a una adherencia aumentada al

protocolo de la droga en los pacientes con una mejor relacin con el mdico. Sin embargo, la

alianza tambin predijo los resultados en el grupo placebo, lo cual indica que est funcionando

algo ms que la relacin doctor-paciente tiene, como un factor no especfico en el tratamiento,

alguna influencia directa en los resultados en medicina. Pero, qu es lo que est ocurriendo en

esta compleja interaccin entre el doctor y el paciente? Cules son los ingredientes de la

alianza, y cmo contribuyen a ella el paciente y el mdico?

QUIERO CONOCER LO QUE LOS PACIENTES TRAEN A LA MESA [DE OPERACIN]: LAS

CONTRIBUCIONES DEL PACIENTE A LOS FACTORES COMUNES

Miller, Duncan y Hubble (1997) reportaron que tanto como el 40% de la varianza en los

resultados de la psicoterapia pueden ser atribuidos a los factores relacionados con las

caractersticas de los clientes (v.g., habilidades y competencia para resolver problemas) y los

aspectos de las situaciones vitales de los clientes. Este hallazgo ha sido intuido, puesto que la

mayora de las psicoterapias son un esfuerzo de colaboracin para producir cambio, y la literatura

en psicoterapia es rica en estudios de las variables del cliente que predicen resultados. Sin

embargo, la nocin que las cualidades del paciente pueden influenciar significativamente los

resultados se ha perdido en medicina; al grado que en el tratamiento mdico moderno se ha

construido como una interaccin entre un mdico y una enfermedad, ms que entre un mdico y

una persona enferma que se esfuerza por estar bien. Afortunadamente, en las ltimas dos dcadas

se ha visto un despertar en la apreciacin del rol del paciente en la recuperacin.


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Optimismo, expectativa y esperanza del paciente

Ha habido una sabidura convencional respecto a que las actitudes del paciente juegan un

rol en sus respuestas a los procedimientos mdicos y quirrgicos. Ahora est obtenindose evidencia

emprica que apoya algunas importantes creencias del folclore mdico. Puede usarse la teora de

la atribucin como un trampoln. Peterson ha definido al optimismo como la tendencia a atribuir lo

negativo a factores externos, inestables y especficos; y al pesimismo como la tendencia a atribuir

esos eventos a factores internos, estables y globales. El encontr que un estilo atribucional optimista

en los estudiantes colegas est asociado con algunos das de enfermedad y salud en algunas visitas

a los centros de salud (Dykema, Bergbower y Peterson, 1995; Lin y Peterson, 1990; Peterson, 1988). Y,

al usar los datos del Harvard Study of Adult Development, determin que las puntuaciones

retrospectivas del estilo atribucional entre los hombres a los 25 aos predeca el estatus fsico entre

las edades de 45 a 60 aos, con una fuerte correlacin entre el pesimismo y una mala salud a la

edad de 45 aos (Peterson, Seligman y Vaillant, 1988). Esta correlacin se mantuvo incluso cuando

se control la salud fsica y emocional a la edad de 25 aos, lo que llev a los investigadores a

recomendar considerar al pesimismo en la adultez temprana como un factor de riesgo de mala

salud en la adultez media y la adultez tarda.

Segn que los eventos negativos sean atribuidos a factores estables y globales, una persona

estara predispuesta a formar expectativas pesimistas respecto al futuro.4 No debiera ser

sorprendente encontrar que las expectativas positivas y negativas, incluidas las creencias respecto

a la salud y la eficacia del tratamiento, respecto a la capacidad de uno para afrontar con

efectividad y respecto al grado en el cual uno tiene el control personal sobre la enfermedad, ha

sido asociada con los diversos ndices de respuesta al tratamiento. De hecho, se piensa que la

creencia del paciente en la eficacia del tratamiento, la denominada creencia placebo, est en

el centro de los efectos placebo (Lundh, 1987).

La evidencia del poder de la expectativa del paciente proviene de muchas fuentes, pero

quiz ninguna es ms convincente que el hallazgo repetido de los pacientes que creen que

tendrn complicaciones despus de la ciruga, toman un mayor tiempo para recuperarse, tienen

ms complicaciones mdicas y reportan ms experiencias de dolor que los pacientes con menos

expectativas negativas (v.g., George, Scout, Turner y Greeg, 1980). Un estudio de Jamison, Parris y

Maxson (1987) es ilustrativo. A cincuenta pacientes femeninas que participaron en una ciruga

laparoscpica en una investigacin de infertilidad, se les entregaron una serie de evaluaciones del

nimo y expectativa de resultados. Los aspectos psicolgicos y fsicos de la respuesta a la ciruga

fueron obtenidos 3 das antes y un mes despus de la ciruga. Las mujeres que esperaban tener un

perodo de recuperacin largo y altos grados de dolor, reportaron ms dificultades postoperatorias

que las pacientes con expectativas ms favorables. Usando los datos obtenidos de 121 pacientes

que pasaron por el mismo procedimiento laparoscpico, Wallace (1985) encontr resultados

similares: Las mujeres que esperaban tener ms dolor, de hecho reportaron ms dolor, ansiedad y

alteraciones despus de la ciruga. En otras palabras, la expectativa parece servir como una

profeca de auto-cumplimiento para los resultados de la ciruga.


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Un nmero de estudios ha usado la teora de la auto-eficacia de Bandura (1977) y del

constructo del locus de control, para evaluar el impacto de las creencias sobre la tolerancia al dolor

y su manejo. La expectativa de auto-eficacia es definida como la creencia que uno puede

desempear exitosamente un comportamiento requerido en una situacin dada. Las mujeres con

una elevada expectativa de auto-eficacia respecto a su habilidad para afrontar el dolor del parto

han mostrado pasar ms tiempo en el trabajo de parto sin medicamentos para el dolor y usar

menos medicamentos para el dolor en todo el proceso de parto (Manning y Wright, 1983).

Similarmente, la ciruga torxico de pacientes con una fuerte expectativa de auto-control

experimentaron una baja intensidad de dolor (medido a travs del uso de analgsicos y reporte

subjetivo) y una duracin ms corta del dolor posquirrgico (Bachiocco, Morselli y Garli, 1993).

Cuando la evaluacin de las expectativas de la tolerancia al dolor fuero hechas en condiciones de

laboratorio con el uso de la prueba de presin, la relacin fue la misma: Las expectativas de auto-

eficacia elevadas predijeron una mayor tolerancia al dolor (Dolce et al., 1986).

Un concepto estrechamente relacionado con las expectativas de auto-eficacia es el del

locus de control de la salud, que se refiere a las creencias de la persona en su control sobre la

enfermedad. Al ser evaluados con el Health Locus of Control Scale y sus adaptaciones, los

pacientes con dolor crnico con un mayor locus de control interno han mostrado la experiencia de

niveles ms bajos de dolor y una frecuencia de dolor ms baja (Toomey, Mann y Thompson-Pope,

1991) y a responder ms favorablemente a los programas de manejo del dolor. Los pacientes con

un locus de control interno de la salud, practicaron los ejercicios con mayor frecuencia y fueron

evaluados como menos incapaces despus del tratamiento (Harkappa, Jarvikoski, Mellin, Hurri y

Luoma, 1991).

La actitud optimista, la expectacin positiv a, la creencia en el poder personal para

promover la recuperacin es lo que trae el paciente consigo que puede influenciar la respuesta

al tratamiento. Esos factores comunes son aspectos de un concepto anticuado sobre el cual se

ha renovado recientemente el inters de la investigacin ese concepto es la esperanza. Como un

estado mental, la esperanza se encarna en optimismo y esperanza acerca de los resultados y por el

logro de una meta. Los esfuerzos por evaluar los efectos de la esperanza han sido llevados a cabo

por Snyder, quien define a la esperanza como derivada de un sentido de ser capaz de crear planes

para alcanzar una meta (vas) y para iniciar acciones enrgicas para alcanzarla (agencia). Snyder y

sus colegas han desarrollado un cuestionario para evaluar la fuerza de esos componentes de la

esperanza, y han mostrado como la esperanza est asociada positivamente con el xito de un

nmero de afrontamientos, trabajo y logro de tareas. Unos de los desafos para el afrontamiento

est colocado en el trauma fsico. Elliot, Witty, Herrick y Hoffmann (1991), usando el constructo de

Snyder, estudiaron en pacientes en rehabilitacin la relacin entre la esperanza y la respuesta a una

incapacidad fsica severa adquirida en forma traumtica. Esos investigadores encontraron que el

sentido de ser capaz de disear planes para alcanzar metas (vas), una experiencia similar a la

expectativa de auto-eficacia, predijo los mejores ajustes psicosociales y emocionales en este grupo

de pacientes.


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A la inversa, la prdida de esperanza desesperanza ha sido asociada con

complicaciones de salud y resultados del tratamiento pobres. Por ejemplo, la desesperanza ha sido

relacionada con un mayor aumento de un tumor y la muerte anticipada entre los pacientes con

cncer (Pettingale, Morris, Greer y Haybittle, 1985), y a un aumento en la morbilidad y mortalidad

derivada de alteraciones cardacos isqumicas (Anda, Williamson y Jones, 1993). En un estudio

relacionado, Oxman, Freeman y Manheimer (1995) examinaron la relacin entre la respuesta a la

ciruga cardiaca y la conviccin religiosa, reconociendo el poder de la experiencia de esperanza y

optimismo que la fe religiosa proporciona a los pacientes que enfrentan una enfermedad seria.

Oxman et al. encontraron que, incluso despus de controlar los efectos de la historia quirrgica

previa y las dificultades funcionales antes de la ciruga, la ausencia de fortaleza y comodidad

religiosa estaba relacionada con el riesgo de muerte durante los seis meses siguientes a la ciruga.

Recientemente, esos hallazgos fueron dramticamente confirmados por un estudio prospectivo,

longitudinal con 2.428 hombres, de edades entre 42 y 60 aos, que formaron parte del proyecto

Kuopio Ischemic Heart Disease (KIHD) (Everson et al., 1996). El proyecto KHID fue diseado para

evaluar los factores de riesgo de trastornos cardiacos y otras enfermedades entre los hombres en la

regin de Kuopio de Finlandia, entre quienes se haba encontrado una morbilidad coronaria

inusualmente elevada.

Se llev a cabo una serie de mediciones en dos grupos de hombres, incluidos dos

cuestionarios para medir desesperanza, y despus se los sigui a travs de algunos aos. Las

respuestas al seguimiento fueron ubicados en una escala Likert de 5 puntos: Siento que es

imposible alcanzar las metas que me gustara lograr y El futuro me parece sin esperanza, y no

puedo creer que las cosas estn cambiando para mejorar. Los participantes fueron divididos en los

siguientes grupos respecto a la desesperanza de acuerdo a su respuesta, baja, moderada y

elevada, con el 11% de las respuestas en el rango de elevada desesperanza elevada. El anlisis de

los datos revelaron una dramtica relacin dosis-respuesta entre la desesperanza y la mortalidad:

Comparados con los hombres que mostraron baja puntuacin, aquellos con desesperanza

moderada tuvieron el doble de riesgo de riesgo de muerte, debido principalmente a enfermedad

cardiovascular y cncer, y aquellos con elevada desesperanza tuvieron ms de tres veces el riesgo

de muerte. Los elevados niveles de desesperanza tambin predijeron la incidencia del primer

ataque cardiaco en hombres sin historia de angina, y los niveles moderados y elevados de

desesperanza predijeron significativamente el incidente de cncer. Sorprendentemente, esas

relaciones se mantuvieron incluso cuando se hicieron ajustes para otros factores de riesgo mdico,

demogrficos y conductuales, incluida la depresin y la disponibilidad de apoyo social. Everson et

al. (1996) suministraron un argumento convincente respecto a que la desesperanza es un predictor

independiente y poderoso de morbilidad y mortalidad; que es un constructo psicolgico diferente

al de depresin, y, consecuentemente, que la desesperanza debiera ser dist inguida de la depresin

cuando se considera su impacto en la salud. Quiz anticuado, pero el concepto de la esperanza

ha vuelto a ser el centro como una variable del paciente que influye en los resultados en medicina.


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Estado afectivo y activacin por estrs del paciente

Otro conjunto de variables del paciente que afectan el estado de la salud y las

respuestas al tratamiento incluyen los estados emocionales y la organizacin de la personalidad en

las cuales stas se dan. Durante muchas dcadas, los investigadores en el campo de la medicina

psicosomtica han intentado encontrar tipos de personalidad, estados de necesidades

inconscientes y configuraciones particulares de defensas que estn asociadas con enfermedades

especficas. Esos intentos han fracasado en su mayor parte (Surwit, Feinglos y Scovern, 1983). Sin

embargo, despus de revisar la literatura en esta rea, H. S. Friedman y Booth-Kewley (1987)

concluyeron que hay alguna evidencia para una personalidad predispuesta a la enfermedad,

con elevados niveles de ansiedad, depresin y rabia/hostilidad. Aunque esta rea de investigacin

ha producido hallazgos controvertidos y equvocos, hay una evidencia clara que los niveles

elevados de afectos y estrs pueden influenciar el inicio y el curso de ciertas enfermedades, as

como tambin su recuperacin.

En 1991, Sheldon Cohen y sus colegas publicaron hallazgos que aportaron al debate

acerca de si el estrs psicolgico es un factor de riesgo para la enfermedad (Cohen, Tyrrell y

Smith, 1991). De hecho, demostraron convincentemente que las variables psicolgicas pueden

alterar el funcionamiento del sistema inmune de modo que se aumenta la susceptibilidad a las

enfermedades infecciosas. Trescientos noventa y cuatro adultos aceptaron guardar una

cuarentena durante 9 das como parte de un estudio efectuado en el Medical Research Councils

Common Cold Unit en Inglaterra. Durante los 2 primeros das fueron evaluados fsica y

psicolgicamente. Se administraron tres mediciones de estrs psicolgico: una escala para medir los

eventos estresantes ocurridos en el ltimo ao, una escala para evaluar el grado en el cual los

participantes sentan que estrs actual exceda sus recursos de afrontamiento, y una medicin de

los efectos negativos actuales, como rabia, irritacin, ansiedad, tristeza y culpa. Estando muy

correlacionados, esos indicadores de estrs fueron combinados para formar una puntuacin de

estrs psicolgico.

A los voluntarios se les dio una dosis nasal que contena una dosis infecciosa baja de uno de

los cinco virus respiratorios y fueron examinados diariamente para detectar seales de sntomas de

infeccin respiratoria. Los resfros clnicos fueron definidos como sntomas clnicos con infeccin

verificada a travs del aislamiento del virus o aumento en el anticuerpo especfico para el virus.

Impresionantemente, hubo una relacin significativa entre el grado de estrs psicolgico y las tasas

de infeccin y resfros clnicos. Esas relaciones fueron las mismas para cada uno de los virus, y se

mantuvieron incluso despus que se hicieron ajustes en variables tales como lnea base del estatus

del anticuerpo especfico y posibles mediadores de enfermedad-estrs como fumar, consumo de

alcohol, ejercicio, dieta, recuento de glbulos blancos y nivel total de inmunoglobulina. El grado de

estrs y los afectos negativos predijeron susceptibilidad a la infeccin y a la enfermedad. Esta

relacin positiva entre eventos vitales negativos, estrs percibido y susceptibilidad a los resfros y a la

infeccin respiratoria ha sido confirmada por Cohen (Cohen, Tyrrell y Smith, 1993), as como tambin

por otros investigadores. La investigacin reciente sugiere que esta relacin puede estar mediada


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por otras variables psicolgicas, tales como el estilo de afrontamiento y la estructura familiar, la cual

limita o estimula la adaptacin. Por ejemplo, Cobb y Steptoe (1996), encontraron un mayor riesgo

de infecciones respiratoria en los grupos de estrs elevado que puntuaron bajo en la capacidad

para manejar el estrs por medio de la distraccin o evitacin cognitiva, y en los individuos muy

estresados que provenan de familias con una organizacin con reglas estrictas.

El grado en el cual el estrs y los afectos displacenteros contribuyen al inicio de una

enfermedad ms seria es ahora el sujeto de investigacin en los principales centros en el mundo. En

el Centro Mdico de la Universidad de Duke, Williams (Befoot, Dahlstrom y Williams, 1983; Brefoot,

Dodge, Peterson, Dahlstrom y Williams, 1989) dirigi un trabajo pionero para examinar la relacin

entre hostilidad y cinismo y enfermedad coronaria. En algunos estudios, l y sus colegas encontraron

que las puntuaciones de cinismo, experiencia de rabia y expresin de la rabia predijeron incidencia

de enfermedad cardiaca en doctores y abogados en un estudio de seguimiento de 25 aos. Los

profesionales con puntuaciones elevadas en hostilidad estuvieron cuatro veces ms propensos que

aquellos con bajas puntuaciones a desarrollar enfermedad coronaria. Un hallazgo complementario

es que los programas de intervencin diseados para ayudar a los pacientes en rehabilitacin

cardiaca para reducir su hostilidad y rabia han mostrado una reduccin significativa en la

incidencia del segundo ataque cardiaco y muertes (M. Friedman et al., 1986). Similarmente, la

depresin tiene un efecto debilitante en el funcionamiento cardiaco, particularmente despus de

la ocurrencia de un ataque cardiaco. Cameron (1996) resumi sucintamente esta literatura al

afirmar que la depresin aumenta la morbilidad y la mortalidad del ataque en 1 mes, aumenta el

riesgo de muerte cardiaca y eventos de arritmia en 6 meses, y, en aquellos con enfermedad de la

arteria coronaria, aumenta la morbilidad y mortalidad 12 meses despus del ataque.

Richard Surwit del Centro Mdico de la Universidad de Duke y Daniel Cox del Servicio de

Ciencias de Salud de la Universidad de Virginia, han tomado el liderazgo en la investigacin del rol

de los factores conductuales, incluido el estrs, en la diabetes mellitus y su tratamiento. Aunque el

estrs psicolgico no puede ocasionar la diabetes, parece jugar un rol en el inicio de la diabetes

en los pacientes gentica o psicolgicamente predispuestos, y en el curso de la enfermedad. Un

nmero de estudios han encontrado incidencia de los eventos estresantes de la vida antes del inicio

de la diabetes insulina-dependiente (Cox y Gonder-Frederick, 1992), y algunos estudios han

mostrado que el entrenamiento en relajacin aumenta el control metablico de los diabticos no

insulino-dependientes que reportan ansiedad significativa en sus vidas (Surwit, Schneider y Feinglos,

1992).

Como con la diabetes, no hay una fuerte evidencia que apoye la idea que el estrs u otros

estados mentales puedan ocasionar cncer. Solamente hay una probable relacin dbil en este

punto entre los sntomas depresivos y afliccin y el comienzo del cncer, a pesar de la nocin

popular que tan asociacin existe. Adems, la hiptesis que la depresin suprime o altera el

funcionamiento del sistema inmune ha sido probada en forma insuficiente como para extraer una

conclusin firme (Stein, Miller y Trestman, 1991).


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Por oro lado, los datos de Everson et al. (1996) del proyecto KIHD, descrito anteriormente,

sugieren que la desesperanza, como un constructo independiente de la depresin, puede ser un

factor de riesgo para el cncer. Estudios que han examinado los factores que predicen la sobrevida

en pacientes que ya han desarrollado cncer, han dado algn apoyo a esta nocin. Sandra Levy,

del Instituto del Cncer de Pittsburg, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburg, ha

construido un slido programa de investigacin para explorar cmo se relacionan los factores de

riesgo, el estrs y el funcionamiento inmunolgico con el cncer. Ella encontr que un factor que

denomin apata aptica est asociado con un mal pronstico en las mujeres en una fase

temprana de cncer mamario (Levy, Herberman, Maluish, Schlien y Lippman, 1985). Ms

recientemente, su equipo de investigacin examin las variables que predicen tiempo de sobrevida

en la mujer con su primera recurrencia de cncer mamario. De las cuatro variables predictoras, la

ms poderosa fue una biolgica: Mientras ms larga es la duracin del intervalo entre el

tratamiento primario y la recurrencia, es mayor el tiempo de sobrevida despus de la recurrencia.

Sorprendentemente, el segundo predictor ms poderoso fue uno psicolgico: gozo, medido por la

Affect Balance Scale. Es decir, las mujeres con puntuaciones elevadas en la sub-escala Gozo, que

apuntaron tems que indicaban que se sentan con suerte, alegre, etc., vivieron

significativamente ms despus de la recurrencia que aquellas con puntuaciones ms bajas y que

apuntaron tems como desesperanza, debilidad e infelicidad (Levy, Lee, Bagley y Lippman,

1988). Los autores sienten que el estado de afecto positivo que caracterizaba a las mujeres que

haban vivido ms estaba muy relacionado con las actitudes de esperanza y optimismo.

Kiecolt-Glaser y Glaser (1995) resumieron algunos de los datos ms recientes pertinentes al

impacto del afecto depresivo y el duelo en el curso del virus de la inmunodeficiencia (VIH) en los

humanos. Hay algunas indicaciones que los hombres deprimidos infectados con VIH muestran una

tasa ms rpida en el descenso del recuento de las CD4 (clula de ayuda/inductora) que aquellos

que no estn deprimidos, una relacin que es fuerte en los hombres con una lnea base elevada de

clulas CD4. Aparentemente, la depresin ocasionada por la prdida de objetos (pena) no

produce este efecto, sugiriendo que la depresin relacionada con el duelo y aquella no

relacionada con el duelo tienen diferentes correlatos inmunolgicos y diferentes efectos sobre el

avance de la enfermedad. Los programas de intervencin, incluido el ejercicio y las tcnicas

cognitivo-conductuales para el manejo del estrs, han reducido con xito la depresin ocasionada

por la notificacin de ser portador del VIH, con los correspondientes cambios positivos en el

recuento de clulas CD4 y las clulas asesinas naturales. Estos hallazgos muy excitantes y

prometedores debieran ser consideracin con precaucin, aunque algunos esfuerzos de

replicacin han sido exitosos. Datos longitudinales recientes obtenidos de un grupo de hombres

infectados con VIH muestran la relacin entre estrs severo y sntomas de depresin, y declinacin

en las clulas CD8-T, CD56 y CD16 NK (Leserman et al., 1997).

Si la activacin por estrs y los estados afectivos negativos juegan un rol en el inicio y el

curso natural de algunas enfermedades, influencian tambin la respuesta de los pacientes al

tratamiento? Nuevamente retornar a la literatura de los resultados de la ciruga, donde esta


12

interrogante ha sido respondida afirmativamente. La anticipacin de la ciruga precipita elevados

niveles de ansiedad en la mayora de los pacientes (Johnston, 1980), relacionados con el miedo al

dolor, a la anestesia, intromisin en el cuerpo, desfiguracin y muerte. Se acredita a Manis (1958) el

haber iniciado la investigacin en la relacin entre el temor y la ansiedad pre-operatorios en

respuesta a la ciruga. En base a datos limitados, sugiri que haba una relacin curvilnea entre el

temor antes de la operacin y el resultado de la ciruga, en donde los pacientes con ansiedad

moderada, motivados para involucrarse en esfuerzos de afrontamiento activos, demostraban los

mejores resultados a los tratamientos. Este modelo no ha sido confirmado por los estudios

posteriores. Por el contrario, se ha descrito repetidamente en la literatura una relacin lineal entre el

miedo y los rasgos de ansiedad y los ndices de recuperacin postoperatoria (Auerbach, 1989). Los

pacientes que tienen ms miedo y ansiedad tienden a tener un mayor dolor postoperatorio y una

mayor permanencia en el hospital.

En 1964, Egbert, Battit, Welch y Bartless publicaron una observacin interesante en la Revista

de Medicina de New England: Cuando los mdicos visitaban a los pacientes antes de la ciruga y

les daban apoyo, suministrando informacin acerca del procedimient o, los pacientes mostraban

una mejor recuperacin postoperatoria. Desde entonces, las intervenciones conductuales

diseadas para reducir la ansiedad y el temor preoperatorio se han estudiado extensamente, y han

incluido tcnicas de relajacin y la entrega de informacin realista acerca de la ciruga, para

promover afrontamiento y maestra cognitiva. Wilson (1981) compar la terapia de relajacin

preoperatorio, la informacin acerca de los procedimientos y las sensaciones que probablemente

se experimentaran, y una combinacin de dos de estas intervenciones respecto a sus efectos en la

duracin de la permanencia en el hospital, el uso de analgsicos y el dolor postoperatorio y la

recuperacin. Los pacientes en los tres grupos de tratamiento fueron dados de alta un da antes

que los pacientes control. El entrenamiento en relajacin prob ser la intervencin ms poderosa,

produciendo una mayor recuperacin dentro del hospital, reduciendo el uso de medicamentos

para el dolor y disminuyendo los reportes de dolor. Esos hallazgos con consistentes con los meta-

anlisis de los efectos de diversas intervenciones de psico-educacin sobre la duracin de la

permanencia hospitalaria post -ciruga, en donde se ha encontrado que esas intervenciones

reducen la permanencia en el hospital en un promedio de 1,25 das (Devine y Cook, 1983). Aunque

permanecen las interrogantes acerca de cules intervenciones son ms tiles para esos pacientes,

la verdad general de esta literatura est clara: (a) La ansiedad y el temor de los pacientes complica

la respuesta a la ciruga, y (b) las intervenciones conductuales estructuradas para reducir el miedo y

estimular el afrontamiento contrarrestan este efecto.

Apoyo social del paciente

Algunas investigaciones contemporneas muy excitantes que examinan la asociacin entre

factores del paciente y la enfermedad, han cambiado el foco desde las variables intrapersonales a

las variables extrapersonales. Lo que los pacientes traen a la mesa [de operacin] no son solamente

las actitudes, las creencias y los niveles de activacin por estrs, sino que tambin sus ambientes


13

vitales. Entre stos, un poderoso elemento es la calidad de la matriz social del paciente. Los estudios

epidemiolgicos (Berkman y Syme, 1979; House, Landis y Umberson, 1988) han revelado un vnculo

relativamente fuerte entre diversas medidas de falta de relacin social y mortalidad. Las personas

que estn ms conectadas socialmente, a travs del matrimonio, contacto estrecho con una

familia extendida o travs de la membresa a grupos, es dos a tres veces menos probable que

mueran en un seguimiento de 10 a 12 aos que aquellas que estn menos socialmente

relacionadas. El divorcio es particularmente devastador para la salud y un factor de riesgo para la

muerte prematura.

Pero esta ausencia de relacin social est asociada con alteraciones en el curso de una

enfermedad existente? Nuevamente la respuesta es s. Los pacientes con cncer (v.g., Goodwing,

Hunt, Key y Sarnet, 1987) que estn casados y aquellos con contactos sociales ms frecuentes

parecen responder mejor al tratamiento y vivir ms tiempo. William y sus asociados han reportado

una tendencia similar entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria. Aquellos pacientes

que no estaban casadas y estaban socialmente aislados tuvieron una tasa de mortalidad del 50%

despus de 5 aos, al ser comparados con la tasa de un 17% de aquellos que tenan una relacin

estrecha. Incluso cuando el grado de la enfermedad fue controlado, los pacientes con

enfermedad coronaria que estaban aislados tuvieron tres veces ms probabilidad de morir (Williams

et al., 1992). Para los pacientes que pasan por una operacin cardiaca, la relacin es la misma la

falta de participacin en los grupos sociales y la comunidad est asociada con un riesgo mayor de

muerte durante 6 meses despus de la ciruga (Oxman et al., 1995). Finalmente, la falta de relacin

social parece estar relacionada con el avance de la enfermedad entre los pacientes con VIH. En

una investigacin del curso de la enfermedad en 49 hombres infectados con VIH, Theorell et al,

(1995) encontraron que los hombres que puntuaron bajo en sus posibilidades de contacto

cuando se les inform de su condicin alrededor de 1985, mostraron en los aos posteriores un

deterioro ms rpido y progresivo en su conteo de las clulas CD4 que los hombres con apoyo

social.

Esos escalofriantes hallazgos hacen surgir la interrogante de si los efectos del aislamiento

social son reversibles. La respuesta a esta interrogante proviene de uno de los estudios ms

ampliamente citados en la literatura mdica en los ltimos 10 aos. En un artculo publicado en

1989, en Lancet , David Spiegel y sus colegas presentaron datos que estremecieron las nociones ms

apreciadas acerca del cncer y su tratamiento (Spiegel, Bloom, Kraemer y Gottheil, 1989). En este

estudio, 50 mujeres con metstasis de cncer mamario fueron incorporadas en grupos de terapia

semanales, en los cuales se estimulaba la expresin de los sentimientos acerca de la muerte y la

prdida, el desarrollo de una fuerte conexin con el grupo y un aumento en la asertividad con los

doctores y el equipo de tratamiento. Tambin se ensearon tcnicas de autohipnosis. A travs de

un seguimiento de 10 aos, esas mujeres fueron comparadas con 36 pacientes que no haban

participado en la experiencia de grupo, pero que haban recibido tratamiento mdico

comparable. El hallazgo ms sorprendente fue que las pacientes que haban obtenido apoyo social

del grupo vivieron dos veces ms que los controles (36,6 meses vs. 18,9 meses, desde que entraron al


14

estudio). Despus de 4 aos, ninguna de las pacientes de grupo control estaba viva, mientras que

un tercio del grupo de pacientes tratadas aun viva. En un seguimiento de 6 aos, Fawzy et al. (1993)

reportaron un aumento similar en la sobrevida de pacientes con melanoma maligno que haban

recibido terapia de grupo.

Los datos son convincentes en esta rea. La ausencia de relacin social est relacionada

con la salud y la mortalidad, es un factor que influye en los resultados en los pacientes con cncer y

con enfermedad de la arteria coronaria, y puede afectar el curso del cncer si se provee apoyo

social despus del comienzo de la enfermedad. Por consiguiente, el apoyo y la conexin social son

aspectos de la situacin vital del paciente que juegan un rol en la recuperacin y, como tales, son

miembros importantes de la familia de los factores comunes en medicina.

LO PRIMERO DE TODO, UN BUEN DOCTOR LO ESCUCHA A USTED Y TOMA EN CUENTA LO

QUE USTED EST SINTIENDO: CONTRIBUCIN DEL MDICO A LOS FACTORES COMUNES

La capacidad del mdico para crear una relacin con el paciente que est caracterizada

por apoyo, negociacin, reconocimiento mutuo y compaerismo, tiene un gran impacto en la

disposicin a cooperar del paciente y a ser un participante activo en el tratamiento. Hay razn para

creer que las mismas actitudes centrales de los psicoterapeutas que crean un ambiente facilitador

en los tratamientos psicolgicos empata, calidez y veracidad, entre otros son actitudes

necesarias para que el mdico cree un clima curativo en medicina. Al decir, lo primero de todo,

un buen doctor lo escucha, Delbanco est diciendo que comprende la importancia de entrar en

las palabras subjetivas del paciente para captar su experiencia y su significado personal de los

sntomas. Esta es la postura de un mdico que suministra un contexto o ambiente de contencin,

dentro del cual ocurren los aspectos tcnicos del diagnstico y el tratamiento.

Comunicacin del mdico

El efect o del estilo de comunicacin del mdico en la satisfaccin del paciente, la

cooperacin con el tratamiento y los resultados del mismo, han sido objeto de estudio intensivo en

los ltimos aos. Esta es una literatura densa que ha producido hallazgos que son difciles de resumir

sucintamente debido a una falta de una metodologa uniforme en la medicin de la comunicacin

del paciente y el mdico, y porque las mediciones de satisfaccin, cooperacin y resultados estn

relacionadas en forma imperfecta (Kaplan, Greenfield y Ware, 1989). Sin embargo, pueden

extraerse algunas conclusiones tentativas, y algunos esfuerzos de la investigacin se muestran como

promisorios para el futuro.

La intuicin indica que la comunicacin emptica del mdico es esencial para establecer

rapport y que la cualidad del rapport influir en la satisfaccin del paciente con el tratamiento. En

una revisin reciente de la literatura, Frankel (1995) lleg a esa misma conclusin l argumenta que

la sensibilidad del mdico al estado emocional del paciente y los esfuerzos para facilitar una

clarificacin del problema, estn positivamente asociados con la satisfaccin del paciente y estn


15

negativamente asociados cuando se alega una mala prctica. Algunos estudios han mostrado que

las habilidades interpersonales, incluida la comunicacin emptica, puede ser enseada a los

mdicos, con un efecto predecible en la satisfaccin del paciente. Smith, Lyles, Mettler y Marshall

(1995), por ejemplo, entrenaron a residentes de medicina interna y medicina familiar en un

programa experiencial de 1 mes que coloca el nfasis a la empata del mdico. Al comparar en

una situacin controlada a los pacientes de los residentes que haban participado, los pacientes de

los mdicos entrenados indicaron tener ms confianza en su mdico y estuvieron generalmente

ms satisfechos con su tratamiento. Los esfuerzos estn dirigidos ahora al desarrollo de programas

de entrenamiento que enseen habilidades interpersonales y habilidades empticas ms

complicadas, que son necesarias para ese tipo de pacientes seriamente enfermos que a menudo

producen embotamiento emocional o distanciamiento defensivo en el equipo de tratamiento (v.g.,

Parle, Maguire y Heaven, 1997).

Tambin es necesaria la comunicacin clara, concisa y emptica del mdico para extraer

la informacin adecuada del paciente y para estimular la adherencia al tratamiento. Por ejemplo,

un estudio de Hulka, Cassel, Kupper y Burdette (1976), encontr una relacin entre la comunicacin

del mdico y las tasas de error en la ingestin de drogas entre los pacientes. Como uno podra

esperar, mientras ms pobre es la comunicacin es ms frecuente que los pacientes tomen una

cantidad errnea de medicina o tomen la medicina de un modo incorrecto. Stanton (1987)

encontr esos mismos hallazgos con pacientes hipertensos. La adherencia al rgimen de los

medicamentos fue asociada con la comunicacin clara doctor-paciente, el conocimiento del

paciente acerca del tratamiento, y la satisfaccin del tratamiento con el paciente. Esta correlacin

entre satisfaccin y adherencia ha sido reportado frecuentemente en la literatura (Frankel, 1995) y

es un hallazgo que apela al sentido comn. En un estudio de los efectos de la comunicacin

doctor-paciente en un amplio rango de variables de resultado, Winefield, Murrel y Clifford (1995)

encontraron que los pacientes con menor adherencia estaban ms insatisfechos con su

tratamiento, y puntuaron a sus doctores como desinteresados y condescendientes. En otras

palabras, el rapport, la satisfaccin y la adherencia estaban interrelacionadas.

Desafortunadamente, la relacin entre la comunicacin del mdico y el estatus de salud

despus del tratamiento no est aun bien comprendida. Kaplan et al. (1989) grabaron las consultas

con un mdico de 252 pacientes que presentaban lcera, hipertensin, diabetes y cncer de

mama. Se asignaron puntuaciones a las grabaciones de acuerdo a categoras de la comunicacin

mdico-paciente, y se examinaron respecto a su relacin con diversas medidas de resultados del

tratamiento, incluidos las puntuaciones de mejora y los marcadores psicolgicos de cambio.

Mientras el mdico tuvo mayor control de la comunicacin, en la forma de hacer preguntas, dar

directivas e interrumpir los resultados del tratamiento fueron ms pobres Mientras que la expresin

del mdico de sentimientos positivos no estuvo relacionada con los resultados, la expresin de

afectos negativos como frustracin o tensin estuvo asociada positivamente con la respuesta de

tratamiento. Kaplan et al. especularon que este hallazgo que va contra lo que podra esperarse,

podra ser explicado porque los pacientes interpretaron la expresin de afectos negativos del


16

mdico como una seal de preocupacin; pero esta explicacin no es convincente, dado que la

expresin emocional positiva no tuvo efecto en los resultados.

El hallazgo de Kaplan et al. (1989), que los resultados del tratamientos estn asociados con

un menor control del mdico, no es apoyada de forma uniforme por la literatura. El reto es cundo

y en qu forma el mdico afirma el control durante la consulta. Winefield et al. (1995) examin la

comunicacin del mdico durante la fase diagnstica (comienzo) de la consulta y durante la fase

de la prescripcin, cuando se explicaban el diagnstico y el tratamiento. Los pacientes que

hablaron menos de su enfermedad durante la fase de la prescripcin, mientras el mdico hablaba,

mejoraron ms. Similarmente, en un grupo de 400 consultas grabadas en pacientes clnicos

ambulatorios en la Ciudad de Mxico (Finkler y Correa, 1996), se encontr que esos aspectos simples

de la comunicacin del mdico y la interaccin mdico-paciente estaban muy asociados con la

recuperacin percibida del paciente. El mdico explic que estaba equivocado y daba un

diagnstico (incluso si ste no fuera correcto), el paciente estaba de acuerdo con el mdico, y se

preguntaba al paciente acerca de su enfermedad. El aspecto importante del proceso que se

relacion con los resultados fue que el mdico afirmaba su control en forma autoritaria y

abandonaba la sala impidiendo la participacin del paciente.

Los hallazgos contradictorios y confusos en esta literatura muestran, primariamente, la falta

de una forma clnicamente relevante de concebir y medir la comunicacin del mdico. Las

interrupciones y las latencias de respuesta son mensurables, pero no son variables interesantes a

partir de las cuales se construyan comprensiones del efecto de la interaccin doctor-paciente en

los resultados. Esas investigaciones han mostrado que la comunicacin del mdico deja mucho que

desear por ejemplo, un mdico general est 7 minutos con cada paciente y lo interrumpe a los 18

segundos de iniciada la consulta (Beckman y Frankel, 1984) pero esto no ha suministrado las bases

para un marco conceptual. El trabajo de Doherty y sus colegas promete llenar este vaco.

Trabajando en un marco para evaluar el compromiso con las familias (Doherty y Baird, 1986),

Marvel, Schilling, Doherty y Baird (1994) desarrollaron un modelo de 5 niveles para concebir y medir

el compromiso cognitivo y emocional de los mdicos con el paciente durante la entrevista mdica.

Cada nivel sucesivo requiere habilidades comunicativas ms complicadas del mdico, llevando el

proceso desde la obtencin de informacin hacia el establecimiento de la colaboracin, la

identificacin y la clarificacin de los conflictos emocionales, y las contribuciones psicolgicas

importantes a la enfermedad, y finalmente el diseo de intervenciones para esos aspectos. Marvel

et al. (1994) mostraron que ese modelo poda codificar y medir confiablemente los niveles de

compromiso del mdico con los pacientes. Puede ensearse a obtener informacin, a escuchar

con empata y habilidades comunicativas; y es conceptualmente relevante la interrogante acerca

de qu tipo de comunicaciones del mdico, y en qu profundidad, facilita la curacin. Doherty y

sus colegas estn concentrados actualmente en estas interrogantes.5


17

Expectativas del mdico

Recuerde que la fuerza del efecto placebo depende no solamente de la creencia del

paciente en la eficacia del tratamiento, sino que tambin en la creencia del doctor. Los nuevos

tratamientos muy promisorios, prescritos por mdicos entusiastas, producen a menudo altas tasas de

xito, hasta que el globo de las creencias es hecho estallar por las investigaciones controladas. Ms

importante, influyen las expectativas y creencias de los mdicos en la efectividad de los

tratamientos establecidos?

La evidencia disponible desde varias fuentes sugiere que la respuesta es s, al menos a

veces. Por ejemplo, se ha encontrado que la efectividad de ciertos tratamientos con drogas con

eficacia bien conocida depende de la creencia, el inters y el entusiasmo del mdico que

prescribe la droga. En uno de los primeros estudios de este tipo, Feldman (1956) compar la

efectividad de la cloropromazina prescrita por psiquiatras que estaban muy entusiasmados con la

droga, con la eficacia de la cloropromazina prescrita pos psiquiat ras psicodinmicos que no crean

en el tratamiento con drogas. Los psiquiatras entusiastas obtuvieron un 77% de tasa de xito; los

psiquiatras antagnicos slo el 10%! Los hallazgos que la eficacia de las drogas se relaciona con las

actitudes de los mdicos que las prescriben ha sido replicada repetidamente (v.g., Uhlenhuth,

Canter, Neustadt y Payson, 1959).

Si la creencia del mdico en el tratamiento es importante, la creencia en el paciente

tambin lo es. Se ha encontrado que el vnculo e inters en los pacientes influye en diversos

tratamientos con drogas (Shapiro y Morris, 1978). Y, en las enfermeras residentes cuyo equipo las

llev a creer que eran un grupo especial del cual se esperaba que lo hicieran mejor que el

promedio, se encontr despus de tres meses que tenan menos sntomas depresivos y admisiones

hospitalarias que las residentes cuyas expectativas no fueron manipuladas favorablemente

(Learman, Avorn, Everitt y Rosenthal, 1990).

Las palabras del mdico son poderosas. A travs de ellas los mdicos transmiten no

solamente su confianza en el tratamiento, sino que tambin imparten expectativas especficas

acerca de cmo se sentirn los pacientes con el tratamiento y cules sern los efectos

teraputicos. Esas palabras crean una expectativa que tiene un impacto psicolgico e induce

efectos fisiolgicos mensurables. Un estudio brillante de Luparello, Leist, Lourie y Sweet (1970) ilustra

este punto. Veinte pacientes asmticas fueron enrolados en un estudio para evaluar los efectos de

dos drogas respecto a la reactividad area, medidos por la resistencia area y el volumen del gas

torcico. Cada paciente particip en cuatro pruebas en das sucesivos, bajo las siguientes

condiciones: A las pacientes (a) se les dijo que se les dara un broncodilatador que abrir sus vas

areas y que facilitar su respiracin, y se les dio un broncodilatador; (b) se les dijo que se les dara

un broncodilatador, pero se les administr un broncoconstrictor; (c) se les dijo que se les dara un

broncoconstrictor que estrechar sus vas areas y dificultar su respiracin y se les dio

broncoconstrictor, y (d) se les dijo que se les dara un broncoconstrictor, pero se les administr un

broncodilatador. El orden de las condiciones fue al azar, y las drogas fueron administradas por


18

tcnicos ignorantes de la condicin. Los resultados mostraron que el efecto fisiolgico fue dos veces

ms grande cuando se les dijo a las pacientes que era un dilatador que cuando se les inform que

era un constrictor e, inversamente, el efecto del broncoconstrictor fue casi dos veces mayor cuando

se le dijo a la paciente que era un constrictor en lugar de un dilatador. Incluso ms

sorprendentemente, en algunas pacientes la expectativa creada por las instrucciones produjo un

efecto de magnitud suficiente como para invertir completamente la respuesta area, de modo

que sta fue opuesta en la direccin esperada para la accin del medicamento solo (p. 512). A

travs de las palabras, el mdico transmite creencias en el tratamiento y creencias en el paciente, y

comparte expectativas que tienen efectos reales. Las palabras y las expectativas son poderosas.

Esfuerzos del mdico para otorgar poder al paciente

Las creencias de los pacientes en su habilidad para afrontar y ejercer control sobre la

enfermedad ya se ha mostrado que influyen en la respuesta de stos a los tratamientos mdicos.

Puede ser aun ms importante la oportunidad para que los pacientes realmente tomen control de

aspectos del tratamiento. La responsabilidad compartida requiere de una disposicin a que el

mdico vea el tratamiento como compaerismo, una relacin en la cual hay divisin del trabajo y

un control compartido.

Suzanne Miller (1979), en su exhaustiva revisin de los datos sobre controlabilidad y estrs,

cit un nmero de estudios que muestran que el control sobre los estmulos aversivos aumenta la

tolerancia al dolor es decir, tener control sobre un estmulo aversivo aumenta la tolerancia al dolor.

Su teora respecto a esto tiene interesantes implicaciones para la medicina. Su argumento es que

prefiere el control personal porque es atribuido a factores internos y especialmente estables: la

propia respuesta de la persona. Esta atribucin provee un predictor confiable que puede

responderse al dao futuro, que el mximo dao futuro puede ser mantenido bajo. De acuerdo a

Miller, las personas preferirn controlar el estmulo doloroso, pero solamente si creen que su

respuesta de control es ms estable que el de otra persona. Miller predice que las personas

preferirn el control de alguien ms cuando creen que la respuesta de control de los otros es ms

estable (confiable). Esto habla directamente de la divisin del trabajo en medicina. El cont rol de los

pacientes sobre el tratamiento debiera ser estimulado, pero la confianza en la estabilidad de las

habilidades del mdico debiera ser maximizado en esos dominios del tratamiento que requieren

control experto del mdico.

La evidencia clnica del valor de otorgar poder a los pacientes proviene de diversas fuentes.

Dos estudios de ambientes muy diferentes demostraron este efecto. Las enfermeras residentes con

frecuencia se deterioran en un ambiente que les da pocas oportunidades para tomar decisiones y

asumir la responsabilidad personal. Langer y Rodin (1976) les dieron a un grupo de enfermeras

residentes instrucciones que dieron nfasis a la responsabilidad en si mismas. Se les dio libertad para

tomar opciones y se les dio la responsabilidad de hacerse cargo de un piso. A otro grupo se le dio

nfasis que el equipo mdico tena la responsabilidad de ellas, disminuyendo la toma de decisiones,

y el equipo mdico se hizo cargo del piso. Esta intervencin muy ordinaria produjo un efecto


19

significativo: Las residentes a las cuales se les dio control estuvieron ms alertas, ms activas y tenan

una mayor sensacin de bienestar. Importantemente, a los 18 meses, tambin fue ms probable

que estuvieran vivas (Rodin y Langer, 1977).

El control del paciente sobre el dolor posquirrgico ha sido aumentado por bombas

analgsicas, las cuales dispensan los medicamentos al presionar un botn. Ha habido

preocupacin respecto a que esta tecnologa podra llevar a una sobre-medicamentacin y

dependencia a la droga, pero algunos estudios muestran otra cosa. Thomas, Rose, Heath y Flory

(1993) compararon en 55 adultos posquirrgicos la administracin de analgesia opioide controlada

por el paciente y la analgesia administrada por enfermeras. A los pacientes que se les dio control

sobre la administracin de la medicina para el dolor, tuvieron significativamente menos dolor,

usaron menos la medicina, y tuvieron una permanencia menor en el hospital que los pacientes a los

cuales la enfermera les administraba la droga.

Finalmente, la evidencia del valor de aumentar el control del paciente sobre algunos

aspectos del tratamiento proviene de estudios que examinan la comunicacin del paciente y el

mdico durante la consulta mdica y sus efectos en los resultados del tratamiento. Un hallazgo

robusto es que el compromiso del paciente en la entrevista mdica, incluso en la simple forma de

responder preguntas, est asociado con resultados ms positivos del tratamiento (Finkler y Correa,

1996). Kaplan et al. (1989) entren realmente a los pacientes para tomar un rol ms activo en la

consulta mdica, dndoles asesora en estrategias conductuales para responder preguntas, para

negociar con el mdico, llevar la entrevista en direcciones relevantes y reducir su turbacin al

discutir temas difciles. Los pacientes entrenados, en contraste con los pacientes control, asumieron

ms control durante la entrevista. Tuvieron ms xito en obtener informacin de los doctores,

colocaron lmites a las comunicaciones controladoras de los mdicos, y mostraron una mayor

mejora en respuesta al tratamiento. Como grupo, esos estudios que examinan los efectos del

control del paciente sobre el tratamiento son un desafo a la medicina: Encontrar formas para

maximizar la participacin del paciente, al hacerlos miembros genuinos del equipo de tratamiento.

La alianza revisitada

Los pacientes traen al encuentro con el mdico un conjunto de potencialidades. Tienen

ms o menos esperanza, desconfianza o confianza en sus propias capacidades de afrontamiento, y

estn socialmente aislados o comprometidos con otros en una relacin de apoyo. Estn muy

ansiosos, sin saber lo que est mal y que se les har, y al menos mnimamente expectantes de

encontrarse con una persona hbil que lo ayude. El hecho que esas potencialidades se hagan

realidad, que los factores comunes sean trados o no a la recuperacin, depende en gran parte del

mdico. El mdico inspirar confianza y esperanza, alejar los temores y la ansiedad, se

comunicar en forma clara y transmitir creencia en l, el tratamiento y el paciente, y en qu

grado invitar a una relacin de colaboracin, en la cual la responsabilidad por el resultado es

compartida en forma apropiada? Si el mdico acta de ese modo, es posible entonces cierta clase


20

de magia, en la cual los aspectos no tcnicos del encuentro doctor-paciente pueden

incrementar la eficacia del tratamiento y aliviar el sufrimiento.

Jerome Frank (1982) ha descrito este proceso en una forma singular. En virtud del rol del

mdico, la confianza y el estatus que posee, ste tiene la oportunidad de evocar en el paciente un

estado mental que Frank denomina fe expectante. La fe expectante es un estado mental complejo

que tiene componentes cognitivos, afectivos y relacionales. Quiz lo ms importante, la fe

expectante implica la creencia en la eficacia del tratamiento. Se inspira en el paciente una

elevada expectativa en el alivio del sufrimiento y por clases especficas de cambio fsico. En base a

su entusiasmo, calidez y confianza, el mdico promueve esperanza, la cual aumenta la motivacin

y un sentido de control percibido. Finalmente, la fe expectante implica el sentido del paciente

(parcialmente transferencial) de estar en una relacin humana con una persona en la cual se

puede confiar. El paciente ve al mdico como alguien que es competente y que desea ayudar, y

por consiguiente puede ser tomado como estable y predecible. Todos ese elementos implicados en

la fe expectante producen afectos como alivio y optimismo que son incompatibles con la ansiedad

y el terror.

Si esta conexin entre el doctor y el paciente es denominada alianza positiva, un trmino

clnico fro, o la frase ms espiritual de Frank, fe expectante, el fenmeno es el mismo. El mdico

compromete al paciente en una forma que maximiza el poder curativo de los factores comunes. Mi

argumento es que esta magia particular es la responsable de los factores placebo,

independientemente del val or que poseen muchos tratamientos alternativos, y los factores no

especficos que se ven en los procedimientos mdicos con eficacia probada.

Sin embargo, el establecimiento de los factores en el paciente, en el mdico y en su

interaccin que potencian los efectos curativos de los tratamientos mdicos convencionales, no

explica cmo ocurre esto. La interrogante verdaderamente difcil es, a travs de qu mecanismos

los factores comunes ejercen su influencia? Dado el estado del conocimiento actual, se proponen

tres vas generales.

AUMENTO DE LA ADHERENCIA

La no adherencia al tratamiento prescrito es un problema significativo en la medicina, que

disminuye la eficacia de muchas intervenciones. Se estima que alrededor de la mitad de los

pacientes no siguen las indicaciones mdicas, alrededor del 75% no asiste a las citas, y la mitad de

los enfermos crnicos abandona los tratamientos dentro de un ao (Sackett y Show, 1979). Y como

se ha mostrado, la comunicacin efectiva del mdico y la alianza positiva entre el paciente y el

mdico (Berg, 1987) mejora la adherencia y puede promover comportamientos en general ms

saludables, como el ejercicio, consumir dietas apropiadas, dejar de fumar, y regulacin en el uso de

alcohol. En estudios de intervencin con evaluacin de seguimiento de la mejora del paciente, el

aumento de la adherencia del paciente y los comportamientos favorables a la salud son

explicaciones siempre posibles para la mejora en los pacientes en la intervencin de grupo, a

menos que los efectos sean parciales. Por ejemplo, uno de los mecanismos por medio de los cuales


21

la terapia de grupo puede aumentar la longevidad en los pacientes con cncer mamario de

Spiegel et al. (1989) fue el aumento de la adherencia al tratamiento, conocimiento respecto a la

salud y el comportamiento, y cambios hacia estilos de vida ms saludables. Aunque hay razn para

creer que otros factores hayan jugado, como lo muestro a continuacin, los datos de Spiegel et al.

no permiten la evaluacin del mecanismo.

MEJORA SUBJETIVA DEL SENTIDO DE BIENESTAR

En la medida que la interaccin doctor-paciente aumenta la esperanza y la confianza, y

disminuye el aislamiento social, altera el estado afectivo del paciente, disminuyendo la ansiedad y

la depresin. Subjetivamente, el paciente se siente mejor y ahora, con expectativas de mejora,

comienza a atender selectivamente a las seales, incluidas las seales corporales, de mejora de la

salud (Lundh, 1987). Este proceso simple puede ser suficiente en ese porcentaje de casos

presentados al internista o el doctor familiar, en los cuales la ansiedad y la depresin, expresadas

somticamente, son el centro de las enfermedades de los pacientes. Esos procesos tambin

pueden dar cuenta de algo de la mejora de los pacientes con enfermedades crnicas y sndromes

dolorosos, en los cuales la activacin de los afectos, las actitudes y la atencin a los estados cuerpo

corporales juegan una gran parte. Este mecanismo es relativamente simple: psicolgico. La alianza

hace que las personas se sientan mejor. Sentirse mejor altera el rol de la enfermedad y el rol del

comportamiento enfermo. Este mecanismo puede dar cuenta del hecho que los placebos estrictos

parecen ejercer su mayor efecto en los pacientes con niveles ms elevados de ansiedad y

depresin (Gallimore y Turner, 1977).

EFECTOS PSICOFISIOLGICOS DIRECTOS

Hay una evidencia creciente que la alteracin de los estados mentales produce cambios

no solamente atencionales, conductuales y de auto-imagen, sino que los cambios psicolgicos

tambin pueden afectar a la enfermedad. Aunque aun no sabemos con precisin, por ejemplo,

cmo la disminucin de la hostilidad ayuda a la rehabilitacin cardiaca o cmo la relajacin

mejora el metabolismo en algunos diabticos no dependientes de la insulina, es probable que

juegue un rol una disminucin en los niveles de las hormonas del estrs. Hace casi 100 aos, Walter

Cannon describi la respuesta de lucha o huida del cuerpo, la cual consider como una

adaptacin psicofisiolgica a las amenazas. Como parte de esta respuesta, el cuerpo secreta

hormonas de estrs, como la adrenalina y el cortisol, que preparan a la persona para la accin.

Esas hormonas elevan la presin sangunea, la frecuencia cardiaca, y el nivel de azcar en la

sangre. Bajo condiciones de amenaza crnica, esas hormonas pueden gatillar un rango de

reacciones corporales que pueden estimular el desarrollo de placas arterioesclerticas que

bloquean las arterias coronarias y pueden elevar los niveles de glucosa sangunea en algunos

pacientes con diabetes. La lgica que el estrs exacerba algunos desrdenes circulatorios y

endocrinos a travs de la respuesta lucha-huida del sistema nervioso autnomo y que la reduccin

de la activacin emocional ayudar, es un argumento seductor, pero probablemente demasiado


22

simple. La relacin entre la respuesta de estrs y los procesos circulatorios y el metabolismo de la

glucosa son muy complejos, y recin ahora estn siendo comprendidos. Sin embargo, hasta que la

investigacin futura trace los mecanismos precisos por medio de los cuales el estrs afecta a esos

sistemas, podemos tener alguna confianza en que la disminucin de la ansiedad y hostilidad en

algunos pacientes con enfermedad coronaria y diabetes ayudar a travs de vas psicofisiolgicas,

as como tambin a travs de vas estrictamente psicolgicas.

Mirando hacia el futuro, la investigacin ms excitante y dinmica en psicofisiologa est

ocurriendo en el nuevo campo de la psiconeuroinmunologa. En una historia que ha sido relatada

muchas veces, una observacin fortuita del psiclogo Robert Ader en los 70 acerca que las ratas

que estaba usando en los estudios de condicionamiento clsico parecan mostrar supresin

condicionada de su respuesta inmunolgica, llev a experimentos con Nicholas Cohen, que

probaron exactamente eso. Haciendo pedazos las nociones acerca de la autonoma del sistema

inmunolgico, Ader y Cohen (1975) demostraron que haba un vnculo entre el sistema nervioso y el

sistema inmunolgico: La supresin inmunolgica poda ser aprendida! Ellos, de hecho, haban

descubierto la posibilidad que un mecanismo fisiolgico poda ser establecido para explicar los

efectos aparentes del estrs y otros estados mentales en el cncer y en las enfermedades

infeccionas, y su tratamiento.

Janice Kiecolt-Glaser, una psicloga, y Ronald Glaser, un inmunlogo, han producido un

programa elegante y sistemtico de investigaciones que ha literalmente demarcado y definido

mucho de este nuevo campo. Recuerde que el estudio decisivo de Cohen et al. (1991) ha

demostrado una relacin entre la susceptibilidad a los virus del resfro y el estrs. Kiecolt-Glaser y

Glaser (1992) mostraron que este efecto puede estar mediado por una supresin inmunolgica

inducida por estrs. Usando estudiantes de medicina que estaban atravesando el estrs

relativamente comn de los exmenes acadmicos, encontraron que ese estrs ocasionaba un

descenso significativo de la actividad de las clulas asesinas naturales y en la produccin de gama

interfern, as como en otros marcadores importantes del funcionamiento inmunolgico. Ms

importante, esos cambios parecan tener relevancia clnica. En un estudio separado, en el ltimo da

de los exmenes, se inocul tres veces a los estudiantes con hepatitis B. la velocidad y la fuerza con

la cual los estudiantes produjeron una respuesta de anticuerpos a la vacuna estuvo relacionada

con el estrs, la ansiedad y el apoyo social: La baja ansiedad y estrs, y el apoyo social elevado

predijo respuestas inmunolgicas ms veloces y fuertes al virus (Glaser et al., 1992).

Debido a que el aislamiento social es un factor de riesgo para la enfermedad, esos

investigadores tambin han estado interesados en la comprensin del efecto de las relaciones

sociales en la respuesta inmunolgica. Han encontrado que los estudiantes de medicina solitarios

tienen un funcionamiento inmunolgico pobre, y que el divorcio y la prdida del cnyuge por

fallecimiento disminuye la respuesta inmunolgica. Incluso entre los individuos casados, la calidad

de su interaccin social hace una diferencia en su funcionamiento inmunolgico. Los estudios de

laboratorio de las interacciones maritales en las parejas jvenes (Kiecolt-Glaser et al., 1993;

Malarkey, Kiecolt-Glaser, Peral y Glaser, 1994) y las parejas antiguas (Kiecolt-Glaser et al., 1997) han


23

mostrado que las interacciones hostiles, negativas y conflictivas producen respuestas inmunolgicas

pobres. Los hallazgos del equipo de Kiecolt-Glaser y Glaser concuerdan con los de Levy et al. (1990),

quienes encontraron esa variacin significativa en las clulas asesinas naturales en la mujer con

cncer mamario, de acuerdo al grado de apoyo elevado de una pareja ntima y por el apoyo

social percibido de parte del doctor. Nuevamente, los investigadores han comenzado a establecer

un vnculo fisiolgico entre los hallazgos epidemiolgicos y los procesos de la enfermedad.

Hay evidencia que el funcionamiento inmunolgico puede ser estimulado con

intervenciones diseadas para disminuir el estrs y la ansiedad, y promover conexin social? Kiecolt-

Glaser y Glaser (1986) encontraron que el entrenamiento en relajacin, cuando se lo practicaba

con frecuencia, estaba asociado con un porcentaje mayor del linfocito-T ayudador en los

estudiantes de medicina que estaban en perodo de examen. En un estudio separado, Pennebaker,

Kiecolt-Glaser y Glaser (1988) examinaron los efectos de una intervencin de baja intensidad,

comn, sobre el funcionamiento inmunolgico. Se pidi a 25 estudiantes universitarios que llevaran

un diario durante 4 das, en el cual escribieran respecto a los eventos traumticos que haban

ocurrido en su vida, y se los comparo con 25 estudiantes que llevaron un diario de sus actividades

triviales. Despus de slo 4 das de esta prctica, los estudiantes que haban escrito respecto a las

experiencias dolorosas relevantes mostraron un mejor funcionamiento inmunolgico y, durante las 6

semanas siguientes tuvieron muy pocas visitas clnicas (Pennebaker et al., 1988). Pennebaker y

Francis (1996) mostraron que la confrontacin y el procesamiento emocional asociado con eventos

vitales negativos pueden producir mejora en el nimo, en el funcionamiento inmunolgico y en la

salud. En un contexto ms serio, a pacientes con melanoma que haban aumentado la sobrevida

despus de terapia de grupo tambin mostraron aumento en la actividad de las clulas asesinas

naturales y un pequeo aumento en el porcentaje de las clulas T ayudadoras/inductoras en un

seguimiento de 6 meses (Fawzy et al., 1990; Fawzy et al., 1993).

Kiecolt-Glaser y Glaser, as como tambin otros investigadores en este campo, se muestran

cautos respecto a una respuesta entusiasta a estos hallazgos, porque aun no hay evidencia slida

que los cambios inducidos en el funcionamiento inmunolgico en el laboratorio sean suficientes

para causar susceptibilidad a enfermedades, o si el tratamiento que produce cambios positivos en

el funcionamiento inmunolgico probar que tiene relevancia clnica. Pero hay razones para tener

esperanzas. Un aspecto especialmente interesante de esta investigacin es que el estrs comn y

las intervenciones moderadas, no invasoras, produjeron efectos mensurables en el sistema

inmunolgico. Esto sugiere que el contacto de rutina entre el paciente y el mdico, a partir del cual

se desarrolla la alianza, puede ser lo suficientemente poderoso para crear cambios psicofisiolgicos

en la respuesta inmunolgica. Esto dependera, desde luego, de la calidad de esta interaccin, el

grado en el cual disminuye la ansiedad, estimula la esperanza, establece un ambiente para abrirse

en forma significativa y crear una experiencia subjetiva de apoyo para el paciente. Los hallazgos de

Levy et al. (1990) tienen un valor que repetimos aqu. La actividad de las clulas asesinas naturales

en las pacientes con cncer mamario estaba ms elevada en aquellas pacientes con apoyo

social, incluida la percepcin de apoyo social par parte de su mdico.


24

Implicaciones clnicas

Aqu se propone un modelo en el cual la alianza de tratamiento ptima entre el doctor y el

paciente hace realidad los factores comunes, en una forma que potencia los resultados mdicos. El

aumento de la adherencia, el aumento de la experiencia subjetiva, y los cambios teraputicos en el

funcionamiento psicofisiolgico, son tres mecanismos que dan cuenta del impacto de los factores

comunes en el curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento.

Vivimos en una poca de avances tecnolgicos rpidos y excitantes en medicina. Los

desarrollos en las ciencias cerebrales y en la inmunologa se muestran promisorios al suministrar

poderosas curas farmacolgicas para enfermedades devastadoras y fatales como el cncer y el

VIH, y estamos orgullosos por esos descubrimientos. La investigacin cubierta en este captulo, ms

que ninguna otra, coloca nfasis en que la medicina est lejos de ser una empresa tecnolgica.

Contina siendo un proceso propiamente humano, un encuentro a menudo ambiguo entre dos

personas que esperan lograr la curacin. El diagnstico est lejos de ser simple y sencillo, y no

siempre est claro cmo ocurre la curacin.

Los modelos actuales de la medicina a menudo objetivan en exceso la prctica mdica y

dejan de lado el arte de cultivar y maximizar la relacin paciente-doctor. En muchos sistemas el

paciente es reducido al diagnstico X para el tratamiento Y que es prescrito en forma mecnica

para obtener el monto de dlares Z de la empresa de seguros. En algunos ambientes se ha

estimulado un enfoque de lnea de ensamblaje de la medicina, en la cual el mdico usa cada vez

menos tiempo con cada paciente y en la cual los doctores, ahora denominados proveedores,

son considerados como intercambiables. La objetivizacin del paciente y el tratamiento resulta con

frecuencia en una disminucin de la adherencia del paciente, resultados pobres, aumento en los

costos, temor a los juicios y prdida de la moral entre los doctores (F.D. Fisher y Leigh, 1990). Adems,

la idealizacin de las drogas y los procedimientos por sobre el poder del mdico-curador pasan por

alto que son fuentes de curacin poderosos los factores comunes que operan a travs del mdium

de una relacin personal entre el doctor y el paciente.

La literatura sobre los factores no especficos indica un nmero de estrategias con respecto

a la estructura de los sistemas de salud y la prctica de la medicina individual que puede optimizar

los resultados de tratamiento:

Maximice el control del paciente en la eleccin del mdico . La opcin del paciente es el

primer paso en asegurar que quien lo trata no es cualquier doctor, sino que el doctor

particular del paciente. Esto permite la relacin personal, imbuida desde el principio con

optimismo y confianza, y estimula una oportunidad para una relacin que tenga

consistencia y continuidad, suministrando oportunidad para una alianza estable.

Desarrolle programas con las compaas de seguros que recompensen, no que desalienten,

sea detallista y tenga paciencia en el examen clnico. La escucha emptica, la evaluacin


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de las actitudes del paciente y la construccin de la alianza toma tiempo. La entrevista

mdica debe ser pensada ms que una oportunidad para revisar sistemas. Es la

oportunidad para establecer una relacin que puede aumentar el tratamiento. Lo

podemos hacer mejor que en 7 minutos.

Conserve la autonoma y el estatus del mdico. Los sistemas de salud actual han

destronado al mdico, quitndole su aura, y disminuyendo esa parte del poder curativo

que proviene de la confianza del paciente, o fe expectante. Desmoralizados, los mdicos

creen menos en si mismos y en su profesin, lo cual inhibe los resultados de los tratamientos.

Invite al paciente a ser su pareja en el diagnstico y en el proceso de tratamiento. Aunque

el mdico debe continuar siendo el lder confiable del equipo de tratamiento, debe

ofrecrsele al paciente ser un miembro de ste, dndole una oportunidad real para

comprender su tratamiento y tomar el control de algunos aspectos. Cuando sea posible,

debe drseles a los pacientes las opciones respecto al momento oportuno y la forma del

tratamiento, debiera estar comprometido activamente en la preparacin de la ciruga o en

los procedimientos diagnsticos aversivos, y debiera estimulrsele para asumir la

responsabilidad por el manejo del dolor.

La evaluacin de los estados afectivos, el estrs vital, y el apoyo social debiera ocurrir en

forma rutinaria, pero especialmente en enfermedades como el cncer y enfermedades

cardiacas, donde el vnculo entre esos factores y los resultados est claro. La ansiedad y la

desesperanza son estados mentales que el mdico puede comenzar a modificar desde el

primer momento de contacto. El estrs crnico y severo y el aislamiento social puede

requerir que [el paciente] sea derivado a tratamientos como psicoterapia o terapia de

grupo, lo cual puede potenciar los efectos de la relacin doctor-paciente.

Los mdicos debieran creer en el tratamiento, debieran explicarse en forma confiable, y

debieran maximizar la esperanza y la expectacin de curacin en el paciente. La creencia

del mdico en el tratamiento y el paciente, y la esperanza y expectativa positiva del

Desde El Placebo a La Alianza

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