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Disponible en www.revistaobgin.cl

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2013; VOL 8 (1): 36-42

ARTÍCULO DE REVISIÓN

1 Médico. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Uni-versidad de Chile.

2 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.3 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología

Protocolo de manejo clínicode la hemorragia periparto

José Lattus O1, Jorge Varas C2, Javier Ilabaca S3.

RESUMEN

La hemorragia obstétrica o metrorragia periparto o posparto (HPP), forma parte de los grandes desa-fíos para el equipo multidisciplinario y sigue siendo una de las principales causas de muerte maternaen el mundo pese a los adelantos en fisiología materna y en el manejo del shock hipovolémico, puedeocurrir en un parto vaginal o en un parto por cesárea, aproximadamente 1 por 1.000 partos. Seestima aproximadamente en 1% a 5% de los partos.Clínicamente se considera la pérdida sanguínea excesiva y se asocia a signos de hipovolemia (hipotensión, ta-quicardia u oliguria). Otros criterios de definición son la cuantificación de la pérdida sanguínea, 500 ml depérdida en el parto y 1.000 ml en la cesárea, aunque estos valores empíricos son bastante altos, el descenso dela concentración de hemoglobina a 4 g/dl o menos y hematocrito que desciende en 10 puntos o más.La población objetiva está constituida por todas las pacientes que presentan HPP, atendidas en elServicio de Obstetricia y Ginecología. El presente protocolo clínico es un instrumento de orientaciónpráctica que tiene como objetivo definir e ilustrar los pasos fundamentales en el manejo diagnóstico yterapéutico de las pacientes con HPP.Palabras clave: Hemorragia obstétrica, mortalidad materna, manejo obstétrico.

SUMMARY

The post partum hemorrhage (HPP), it forms a part of the big challenges for the multidisciplinaryequipment and continues being one of the principal reasons of mother death in the world in spite ofthe advances in mother physiology and in the managing of the shock hipovolemico, can happen in avaginal childbirth or in a childbirth for Caesarean section, approximately 1 for 1.000 childbirths.Clinical it is considered to be the blood excessive loss and associates to signs of hypovolemia (lighthea-dedness, tachycardia, syncope, fatigue and oliguria), hypovolemic shock and associated organ failureincluding renal failure, stroke, and myocardial infarction. Other criteria of definition are the quan-tification of the blood loss, 500 ml of loss in the childbirth and 1.000 ml in Caesarean, though these

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INTRODUCCIÓN

La hemorragia obstétrica o metrorragia periparto oposparto (HPP), forma parte de los grandes desafíos parael equipo multidisciplinario y sigue siendo una de lasprincipales causas de muerte materna en el mundo pese alos adelantos en fisiología materna y en el manejo delshock hipovolémico. Impresionan por su intensidad yduración, tienen el triste privilegio de exponer la vida dela madre, requiere tratamiento de urgencia, se debe hacerun diagnóstico preciso, el profesional minimiza la cuan-tía del sangrado y se debe tener en cuenta la mezcla delíquido amniótico, secreciones y líquidos utilizados en elmomento del parto.

Esta HPP es una emergencia obstétrica y puedeocurrir en un parto vaginal o en un parto por cesárea,aproximadamente 1 por 1.000 partos. Es una de lasmayores causas de morbilidad materna, asociada a com-plicaciones como shock hipovolémico, falla renal, sín-drome de distrés respiratorio agudo y coagulopatía.Además, es una de las principales causas de mortalidadmaterna a nivel mundial.

La incidencia de HPP es muy variable, dependiendodel criterio utilizado para definir esta alteración. Seestima aproximadamente en 1% a 5% de los partos.

Clínicamente, se define como HPP a la pérdida sanguí-nea excesiva que genera síntomas en la paciente (mareos,vértigo, lipotimia o síncope) o se asocia a signos dehipovolemia (hipotensión, taquicardia u oliguria). Estadefinición clínica es la de mayor utilidad, al permitir elinicio precoz y oportuno de las medidas terapéuticasnecesarias. Existen otros criterios de definición, como lacuantificación de la pérdida sanguínea, que considera 500ml de pérdida en el parto y 1.000 ml en la cesárea, aunqueestos valores empíricos son bastante altos, además el descen-so de la concentración de hemoglobina a 4 g/dl o menos yhematocrito que desciende en 10 puntos o más, esto ha sidomotivo de discusión pero permite objetivar la magnitud dela pérdida sanguínea aunque en forma más tardía.

La HPP se puede clasificar como precoz si ocurredurante las primeras 24 horas posparto; y tardía si ocurreentre 24 horas y 12 semanas posparto.

La población objetiva está constituida por todas laspacientes que presentan HPP, atendidas en el Servicio deObstetricia y Ginecología.

OBJETIVO

El presente protocolo clínico es un instrumento deorientación práctica que tiene como objetivo definir eilustrar los pasos fundamentales en el manejo diagnósti-co y terapéutico de las pacientes con HPP.

RELEVANCIA

Este protocolo clínico es aplicable en todas las áreasclínicas del Servicio de Obstetricia y Ginecología, consi-derando además las áreas de Pabellones Quirúrgicos yUnidad de Paciente Crítico. Involucra a todo el personalde salud que participa en la atención de las pacientes quepresentan esta emergencia obstétrica. Además, se incluyeal personal de la Unidad de Medicina Transfusional, porsu vital colaboración.

RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN

El equipo médico que participa de la atención delas pacientes que presentan HPP. Este equipo multi-disciplinario incluye médicos ginecólogos-obstetras,anestesistas, médicos intensivistas, matronas, enfer-meras de la Unidad de Recuperación y técnicos para-médicos.

DEFINICIONES

Hemoderivados: Conjunto de elementos sanguíneoscuyo principio activo proviene del plasma de donanteshumanos sanos a través de un procedimiento de fraccio-namiento y purificación adecuado.

Atonía uterina: Pérdida del tono de la musculatura delútero y un consecuente retraso en la involución uterinaposparto, responsable del 75% a 80% de las HPP.

DESARROLLO

Frente a la sospecha y diagnóstico de HPP el equipomédico debe iniciar una secuencia de medidas terapéuti-

empirical values are high enough, the decrease of the concentration of hemoglobin to 4 g/dl or lessand hematocrit that descends in 10 points or more, or 10% drop in hemoglobin.The objective population is constituted by all the patients who present HPP, attended in Obstetricsand Gynecology Department. The present clinical protocol is an instrument of practical orientationthat has as aim define and illustrate the fundamental steps in the diagnostic and therapeutic mana-ging of the patients with HPP.Key words: Obstetric hemorrhage, mother mortality, obstetric managing.

PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DE LA HEMORRAGIA PERIPARTO

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cas para controlar la pérdida sanguínea, y rápidamenteevaluar el éxito o falla de cada una de éstas y así

implementar oportunamente la medida siguiente (Es-quema en Anexo Nº1).

Anexo Nº 1. Flujograma de manejo de HPP

I. INTERVENCIONES PRIMARIAS: Conjunto demedidas iniciadas frente a la sospecha de HPP, lascuales se realizan prácticamente en forma simultánea.

a. Masaje uterino: El masaje del fondo uterinoestimula la retracción de éste. Existe bastanteevidencia que es útil.

b. Vía venosa permeable: Asegurar el acceso intra-venoso (IV), idealmente con dos vías gruesas (16gauges) para el aporte de volumen, medicamen-tos, glóbulos rojos (GR) y hemoderivados.

c. Fármacos uterotónicos: Debido a que la causamás frecuente de HPP es la atonía uterina, serecomienda la administración secuencial de lossiguientes medicamentos hasta objetivar su efecto.i. Oxitocina (Syntocinon®): 40 unidades en

1.000 cc de solución fisiológica IV en goteo o5 a 10 unidades IV directa.

ii. Metilergometrina (Methergin®): 0,2 mg in-tramuscular (IM) que se puede repetir enintervalos de 2 a 4 horas. Por su efectovasoconstrictor, no se recomienda su uso enpacientes con antecedentes de hipertensión,Raynaud o esclerodermia.

iii. Carbetocin (Duratocin®): 100 mcg IV admi-nistrado en bolo lento (durante 1 minuto).

iv. Misoprostol (Alumbra®): Existen datos limi-tados en cuanto a vía y dosis óptima, por lo

que se aceptan varias formas de administra-ción. 400 a 1.000 mcg vía rectal; 200 mcg víaoral (VO) más 400 mcg sublingual; o 200mcg VO más 400 mcg sublingual más 400mcg rectal. Frente al uso en altas dosis serecomienda la monitorización estricta de latemperatura por el riesgo de hipertermia.

d. Aporte de volumen y transfusión: Infusión decristaloides (Ringer lactato o solución fisiológica)para prevenir hipotensión, en una proporción de3:1 en relación a las pérdidas estimadas. Clínica-mente, se recomienda iniciar el aporte de glóbu-los rojos (GR) si la condición hemodinámica nomejora después de la administración de 2 a 3litros. de cristaloides y persiste la hemorragia.Cuando los resultados de laboratorio están dispo-nibles, se recomienda transfundir con una con-centración de hemoglobina <7 g/dl. No existeconsenso sobre la proporción ideal de reposiciónde hemoderivados, se recomienda el aporte deGR y plasma fresco congelado (PFC) en unarelación de 2:1.

e. Exámenes de laboratorio: El estudio de basedebe incluir hemograma, recuento plaquetario,concentración de fibrinógeno, tiempo de pro-trombina (TP) y tiempo de tromboplastina par-cial activado (TTPa). Se recomienda el controlseriado de estos parámetros para guiar la reposi-ción de elementos sanguíneos.


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II. INTERVENCIONES SECUNDARIAS: Conjuntode medidas invasivas implementadas ante la falta derespuesta inmediata en controlar la hemorragia conlas intervenciones primarias. Requieren de condicio-nes adecuadas de asistencia, exposición, iluminación,instrumental y anestesia para su desarrollo

a. Evaluación y reparación de lesiones del canal departo: Examen exhaustivo desde el periné alcérvix en busca de desgarros y hematomas; lacavidad uterina debe ser revisada en busca delesiones sugerentes de rotura uterina o dehiscen-cias. La reparación se realiza con material desutura reabsorbible. El manejo activo de unhematoma vaginal se recomienda si éste es inesta-ble y se expande, por el dolor que provoca, ypodría requerir drenaje y taponamiento vaginal.

b. Eliminación de restos ovulares retenidos: Explo-ración de la cavidad uterina y remoción manual oinstrumental de restos placentarios o membranasovulares. Se realizará curetaje si la remociónmanual no logra controlar la hemorragia.

c. Procedimientos intervencionistas y quirúrgicos:De no lograrse el control de la hemorragia con lasmedidas previamente descritas, se consideraráHPP que no responde a maniobras convenciona-les y se procederá con los procedimientos descri-tos en el anexo Nº 2.

III. MANEJO POSTERIOR AL TRATAMIENTO DELA HPP: Incluye el conjunto de medidas de preven-ción de complicaciones, evaluación de la evoluciónclínica y registro de procedimientos realizados

El enfoque terapéutico de la HPP debe siempreconsiderar las siguientes características:• Es simultáneo, coordinado y multidisciplinario.• Sólo participará personal indispensable y con

roles claramente establecidos.• Requiere de monitorización y control continuo.• Entrega información oportuna a la paciente y sus

familiares.• El objetivo principal es salvar la vida, no la

fertilidad.

DISTRIBUCIÓN DE ESTE PROTOCOLO:• Dirección del establecimiento.• Subdirección Médica o de Gestión clínica.• Departamento de Calidad y Seguridad del pa-

ciente.• Oficina Gestión de Riesgo Médico Legal.• Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología.• Unidad Alto Riesgo Obstétrico.• Residencia Gíneco Obstétrica.

• Jefe de Servicio Anestesiología y Pabellones Quirúrgi-cos.

• Unidad de Paciente Crítico.• Unidad de Medicina Transfusional.

Encargado responsableEl Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología es el

responsable de asegurar la difusión y evaluar el cumpli-miento del presente protocolo.

Indicador• Tipo de indicador: Indicador epidemiológico de

proceso• Fórmula: Nº de casos de HPP que cumple con Protocolo x 100

Nº total de HPP

• Umbral: Igual o mayor a 95%• Evaluación: Anual

Anexo 2. Procedimientos intervencionistas yquirúrgicos

Para la eventual realización de los procedimientoshemostáticos, se realizará una amplia disección del espa-cio vésico-uterino para visualizar correctamente desde elcérvix hasta ambos parametrios.

Para su mejor comprensión, las diversas técnicasquirúrgicas serán clasificadas de la siguiente manera:

I. DE CONTENCIÓN: Están orientadas a disminuir transi-toriamente el sangrado hasta el tratamiento definiti-vo o la recuperación hemodinámica de la paciente.También pueden actuar como tratamiento final, siluego de su aplicación se consolida la hemostasia (ej.:taponaje uterino en acretismo).• Clampeo aórtico infrarrenal• Oclusión de la cavidad uterina

II. TERAPÉUTICO:• Ligadura arterial selectiva• Puntos de aposición y compresión• Ablación uterina

I. Técnicas de contención

a) Clampeo aórtico:La forma más sencilla de lograr disminución del flujoaórtico es la compresión manual del sector infrarre-nal de la aorta. Podrá hacerse a cielo cerrado, buscan-do el pulso aórtico en el sector paraumbilicalizquierdo (Figura 1), o a cielo abierto, buscando labifurcación aórtica recorriendo la región prevertebraldesde el promontorio hacia cefálico, y luego de


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ubicada ésta, presionando la aorta 2 ó 3 cm porarriba de dicha bifurcación y sobre la cara anterior eizquierda de la columna lumbar.

b) Oclusión de la cavidad uterina:Para el control de la hemorragia por atonía, podráprocederse a la oclusión uterina o taponaje pormedio de gasa o mediante el uso de balones. Eltaponaje uterino es de utilidad en el parto vaginal,como medida transitoria hasta acceder al tratamientodefinitivo y también para su evaluación pronóstica,aunque en algunos casos podrá servir como trata-miento definitivo. Si una hemorragia no responde altaponaje y a los tratamientos enunciados, se imponeel tratamiento quirúrgico.El taponaje se realizará con compresas secas o gasa de15 metros de largo y 3 a 4 cm de ancho, que rellenarácompletamente la cavidad uterina introduciéndolocon pinza roma y larga, empujando la gasa contra elfondo uterino, rellenando la cavidad de un cuerno aotro. Se colocará sonda vesical, y si resulta efectivopara controlar la hemorragia se dejará 24 a 36 horas,con cobertura antibiótica de amplio espectro.Alternativamente se podrán usar balones. Para tal finse ha diseñado el balón de Bakri (Figura 2).También podrá improvisarse con un balón gastroeso-fágico de Sengstaken-Blakemore al cual se le corta eltubo distal para facilitar su colocación. Una vezubicado en el útero se llenará con 100-300 ml desolución fisiológica a temperatura ambiente. Se con-trolará el sangrado por el catéter del balón o por superiferia. Si luego de 24-36 horas se logra el controldel sangrado, se procederá a vaciar el balón mientrasse infunde oxitocina, y luego de 30 minutos definalizar el desinflado del mismo, se retirará delútero. Luego, se detiene la infusión del útero-retrac-tor. Si por el contrario se reiniciare el sangrado antesde retirar el catéter del útero, el balón será nueva-mente inflado. También es útil una sonda Foley de50 cc, insuflada intracavitaria.

II. Técnicas terapéuticas

a) Ligaduras arteriales:a1) Ligadura de arterias hipogástricas:

Aunque la ligadura de arterias hipogástricas (Fi-gura 3) es parte del arsenal terapéutico de lashemorragias obstétricas, se considera que nodebiera aplicarse por diversas razones:• El desarrollo, durante el embarazo, de una

red anastomótica entre los sistemas ilíaco,femoral y aórtico; hace que la ligadura ilíacainterna reduzca el flujo sanguíneo en solo el50%.

Figura 1. Clampeo manual elástico aórtico externo.

Figura 2. Balón de Bakri.

Figura 3. Ligadura de arterias hipogástricas.


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• Se trata de un procedimiento que no todoslos obstetras están capacitados para realizar, sise considera el riesgo de lesionar la vena ilíacainterna, se debe difundir la práctica y capaci-tar a los residentes.

• La ligadura ilíaca obstruye una vía de accesopara el radiólogo intervencionista de reque-rirse el cateterismo arterial.

a2) Ligadura de arterias uterinas (suturas de O’Leary):Consisten en la ligadura de las arterias uterinas(Figura 4) en su sector ascendente, junto alcomponente venoso, incluyendo el miometrio, a1 cm. por arriba del repliegue vésico-uterino,mientras se tracciona el útero hacia la posicióncefálica. Estas ligaduras resultan ideales para loscasos de atonía como primer intento en el con-trol hemostático. Es importante la amplia disec-ción del espacio vésico-uterino hasta visualizarcorrectamente desde el cérvix hasta ambos para-metrios.

Figura 4. Ligadura de arterias uterinas.

Figura 5. Técnica de B-Lynch.


Dicho procedimiento puede también realizarsepor vía vaginal, incidiendo el fondo de sacovaginal en hora 3 y 9, luego aplicando la ligadurasobre el miometrio a 1 cm por arriba del replie-gue vésico-uterino. Recordamos el riesgo de laligadura ureteral con este procedimiento.

b) Puntos de aposición y compresión:Debe usarse una aguja recta de 10 cm. y sutura dereabsorción lenta tipo catgut cromado 1 o multifila-mento sintético tipo Vicryl 1.

b)1. Técnica de B-Lynch:Es una sutura que por medio de la compre-sión del cuerpo uterino logra controlar lahemorragia, en particular en casos de atonía.Requiere de una histerotomía segmentaria(Figura 5).En casos de hemorragia posparto, podrá tam-bién realizarse esta técnica por medio de unalaparotomía seguida de histerotomía. El fun-damento que justifica la apertura uterina es lacorrecta realización de los puntos, al evitar quese adosen inadvertidamente las caras uterinas,pues esto podría obstruir la eliminación decoágulos con la consiguiente hematometra.La técnica consiste en incidir con aguja curvay sutura de reabsorción lenta número 1, a unadistancia de 3 cm por debajo de la histeroto-mía y 3 cm por dentro del borde uterino. Laaguja se dirige hacia arriba para salir 3 cm porarriba de la histerotomía a 4 cm por dentrodel borde uterino. Mientras se sostiene elútero exteriorizado hacia el cenit, se lleva elhilo por el fondo uterino, simplemente apo-yado sobre su serosa, y se desciende por lacara posterior para incidir a nivel de ligamen-tos útero-sacro a unos 3 cm por dentro delborde uterino, para ingresar con la sutura enla cavidad uterina. Una vez visualizado el hilodentro del útero, a través de la histerotomía,se lleva la aguja hacia el sector contralateraldel mismo plano útero-sacro, para volver asalir del útero hacia cara posterior, y desde allíseguir el camino inverso sobre la serosa haciael fondo para luego dirigirse por la caraposterior hacia el punto de reingreso en lacavidad uterina a 3 cm por arriba de lahisterotomía y a 4 cm del borde uterino.Finalmente se exteriorizara la aguja atravesan-do el músculo uterino en un punto contrala-teral al inicial, a 3 cm. por debajo de lahisterotomía y a 3 cm del borde uterino.La histerorrafia podrá efectuarse antes o des-pués de ajustar estos puntos, pero si fuera

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después tendrán que repararse previamentelos extremos de la histerotomía para evitarperderlos al invaginarse el segmento duranteel ajuste de la sutura.

b2) Puntos cuadrados (capitonaje uterino de Ho-Cho)Se trata de puntos que comprimen por trans-fixión, las caras uterinas anterior y posterior entresí. El primer punto atraviesa ambas caras deadelante hacia atrás; luego de atrás hacia delantepero cubriendo hacia uno de los lados el áreasangrante; después nuevamente hacia atrás perodesplazándose hacia arriba o abajo cubriendodicha área, y finalmente hacia delante, pero des-plazándose hacia el mismo lado del punto inicial.Así queda conformado un cuadrado que deja en elmedio el sector sangrante (Figura 6). Esta técnicaes útil para casos de atonía y acretismo.Esta técnica tiene ventaja sobre la de B-Lynchen la rapidez de su realización, sin la necesidadde una histerotomía, pero con el riesgo defacilitar la retención de coágulos en la cavidaduterina con el consiguiente riesgo de piómetra.Sin embargo la recuperación en la mayoría delos úteros sometidos a estas suturas no dejasecuelas endometriales.

c) Ablación uterina: HisterectomíaLa histerectomía tiene lugar en dos casos:• Cuando se trate de una hemorragia que no

responde a los tratamientos conservadores.• Cuando se haya pactado con la paciente la no

conservación de la fertilidad, previo a unaintervención programada con riesgo de he-morragia.La histerectomía debe ser total en los casos desangrado del sector istmicocervical, sobretodo en los acretismos, de lo contrario no selogrará la adecuada hemostasia. En las atoníaspodrá intentarse la histerectomía subtotal, yen aquellos casos de gran compromiso vitalen los que se debe reducir los tiempos opera-

torios, siempre que no haya compromiso decuello uterino como en la placenta percreta.

III. Técnicas complementarias

a) Embolización arterialLa embolización arterial, realizada por un radió-logo intervencionista, es una opción terapéuticapara pacientes hemodinámicamente estables, encentros que cuentan con personal e infraestructu-ra adecuados y disponibles rápidamente. Consis-te en la visualización radiológica de los vasospélvicos (arteriografía) a través de la cateteriza-ción de la arteria femoral, y la posterior emboliza-ción, con un agente trombótico oclusivo, de lasarterias que irrigan los sitios de extravasación.Usualmente ambas arterias uterinas deben serembolizadas. Esta técnica está cada vez másdifundida y ya se cuenta con ella en centrosimportantes con médicos especialistas. La tecno-logía actual nos permite prever las complicacio-nes y dar a la paciente la posibilidad de sometersea estas técnicas avanzadas, y asegurar el éxito deuna operación cesárea en placenta percreta porejemplo.

Figura 6. Puntos cuadrados de Ho-Cho.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Norma Confección de Normas, Protocolos y Guías dePráctica Clínica. Oficina de Gestión de la Calidad.

2. LATTUS J. El Parto en Obstetricia. Impresora LatapiatMultigráfica. Santiago. Chile. 2007.

3. JACOBS A. Causes and Treatment of Postpartum Hemorr-hage. From UpToDate® (www.uptodate.com); version17.1: Feb 2009.

4. MOUSA HA. Treatment for primary postpartum haemorr-

hage (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003249.

5. Grupo de Trabajo – Protocolo para el Tratamiento y Prevenciónde las Hemorragias Obstétricas Graves. Buenos Aires: Nov.2007. (www.obstetriciacritica.com.ar/doc/Protocolo.pdf).

6. AGUILERA B, SEPÚLVEDA K, LATTUS J, PANTOJA V, MOSCOSO

F, GUICHARD C, FRITIS A. Histerectomía obstétrica deemergencia: Experiencia en el Hospital Santiago OrienteDr. Luis Tisné Brousse. Rev Obstet Ginecol Hospital Santia-go Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2006; 1(1): 39-44.


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