Desafios para la prevencion de la Ototoxicidad

Desafios para la prevencion de Desafios para la prevencion de la Ototoxicidad: De la Biologia la Ototoxicidad: De la Biologia Molecular a la Salud Publica Molecular a la Salud Publica

James E. Saunders, MD FACSJames E. Saunders, MD FACSDept. of OtorrinolaringologiaDept. of Otorrinolaringologia

University of Oklahoma Health Science CenterUniversity of Oklahoma Health Science Center

David M. Barrs, MDDavid M. Barrs, MDMayo ClinicMayo Clinic

Scottsdale, AZScottsdale, AZ

Poblacion en Riesgo de Ototoxicidad Poblacion en Riesgo de Ototoxicidad Riesgo Riesgo

OtotoxicoOtotoxicoPoblacion Poblacion expuestaexpuesta

AminoglicosidosAminoglicosidos AltoAlto AltoAlto

VancomicinaVancomicina BajoBajo Bajo *Bajo **incrementado *incrementado

c/MRSA?c/MRSA?

Diureticos de AsaDiureticos de Asa BajoBajo ModerateModerate

SalicilatosSalicilatos BajoBajo AltoAlto

CisplatinoCisplatino AltoAlto BajoBajo

CloroquinaCloroquina DesconocidoDesconocido AltoAlto

Quimicos IndustrialesQuimicos Industriales AltoAlto DesconocidoDesconocido

Incidencia: coclear y vestibular, 1-5%Incidencia: coclear y vestibular, 1-5%Perdida Auditiva Perdida Auditiva

• initialmente a altas frecuenciasinitialmente a altas frecuencias• Puede ser detectada audiometricamentePuede ser detectada audiometricamente

Perdida VestibularPerdida Vestibular• vertigo es rarovertigo es raro• Puede preceder a la perdida auditivaPuede preceder a la perdida auditiva

Diferentes aminoglicosidosDiferentes aminoglicosidos• Preferencialmente vestibulo u cocleotoxicoPreferencialmente vestibulo u cocleotoxico• Puede ocurrir con cualquier drogaPuede ocurrir con cualquier droga

Ototoxicidad por AminoglicosidosOtotoxicidad por Aminoglicosidos

Orden de ToxicidadOrden de ToxicidadAuditivaAuditiva

• neomicinaneomicina• gentamicinagentamicina• tobramicinatobramicina• amikacinaamikacina• netilmicinanetilmicina

VestibularVestibular gentamicina y tobramicinagentamicina y tobramicina AmikacinaAmikacina netilmicinnetilmicin

Factores que influencian la Factores que influencian la ototoxicidad en el mundo en ototoxicidad en el mundo en

desarrollodesarrollo

Exposicion IncrementadaExposicion IncrementadaFactores ComorbidosFactores Comorbidos

Susceptibilidad GeneticaSusceptibilidad GeneticaUso No regulado / InapropriadoUso No regulado / Inapropriado

EpidemiologiaEpidemiologia

Uso disminuido en Naciones IndustrializadasUso disminuido en Naciones IndustrializadasPrograma Mystic (EEUU)Programa Mystic (EEUU)

• 7.8 a 4.0 DDD/100 (1999 – 2001) Mutnik 20047.8 a 4.0 DDD/100 (1999 – 2001) Mutnik 2004

Baja incidence de Toxicidad por Gentamicina:Baja incidence de Toxicidad por Gentamicina:• Italia – 1.9% en 1991 Reporte OMSItalia – 1.9% en 1991 Reporte OMS• Belgica – 0.6% de sordos (Dereymeker)Belgica – 0.6% de sordos (Dereymeker)• Alemania – 2.2% de niños sordos (Streppe)Alemania – 2.2% de niños sordos (Streppe)• Puerto Rico - 1% (Dan Ning Hu)Puerto Rico - 1% (Dan Ning Hu)• Portugal - 1.7 % (Dias et al)Portugal - 1.7 % (Dias et al)• Meta-analisis - <1% en niños (Morzarria)Meta-analisis - <1% en niños (Morzarria)

Polaciones de Alto RiesgoPolaciones de Alto Riesgo

Exposicion en Cuidados Intesivos Exposicion en Cuidados Intesivos Pediatricos y NeonatalesPediatricos y Neonatales571 de 2647 (21.5%) Grohskopf 2005571 de 2647 (21.5%) Grohskopf 2005

Aminoglicosidos en paises en desarrolloAminoglicosidos en paises en desarrolloReporte OMS 1994 – “Mayor Preocupacion”Reporte OMS 1994 – “Mayor Preocupacion”Bajo costo, Amplio espectroBajo costo, Amplio espectroAmpliamente usado, Pobremente reguladoAmpliamente usado, Pobremente regulado

Rusia - 7.4% de todos los Abx (Palcevski)Rusia - 7.4% de todos los Abx (Palcevski)Trinidad – 11% de todos los abx (Orrett) Trinidad – 11% de todos los abx (Orrett) Hong Kong (2.52 Hong Kong (2.52 vsvs .01 DDD/100 en RU (Kumana) .01 DDD/100 en RU (Kumana)

Prevalencia de Ototoxicidad por Prevalencia de Ototoxicidad por Aminoglicosidos Aminoglicosidos

en poblaciones Sordasen poblaciones Sordas

ChinaChina• Analisis de Sordera 1979 – 28.4% (OMS 1994)Analisis de Sordera 1979 – 28.4% (OMS 1994)• Distrito de Shanghai – 22% de sordera Distrito de Shanghai – 22% de sordera • Analisis Pob. General 1984 – 3.7% sordera (WHO 1994)Analisis Pob. General 1984 – 3.7% sordera (WHO 1994)• Niños con adquirida o No sindromica – 48% (Li 2006)Niños con adquirida o No sindromica – 48% (Li 2006)

Africa del EsteAfrica del Este• 5.6% (Obiako5.6% (Obiako))

NicaraguaNicaragua• 31% of niños sordos expuestos (Saunders 2007)31% of niños sordos expuestos (Saunders 2007)

Factores de Riesgo para la Factores de Riesgo para la Ototoxicidad por AminoglicosidosOtotoxicidad por Aminoglicosidos

Duracion de la terapiaDuracion de la terapia ¿Dosis frecuente?¿Dosis frecuente? Disfuncion Renal y hepatica Disfuncion Renal y hepatica Edad avanzadaEdad avanzada Drogas ototoxicas concomitantesDrogas ototoxicas concomitantes Altos niveles sericosAltos niveles sericos ¿Infecciones mas severas?¿Infecciones mas severas? Predisposicion geneticaPredisposicion genetica

No hay Dosis de proteccion No hay Dosis de proteccion absolutas o pacientes ¨seguros¨.absolutas o pacientes ¨seguros¨.

Fisiopatologia de la Otoxicidad por Fisiopatologia de la Otoxicidad por AminoglicosidosAminoglicosidos

Union de Receptores de Glutamate Union de Receptores de Glutamate (excitotoxicidad)(excitotoxicidad)

Mecanismos Intracelulares :Mecanismos Intracelulares :Formacion de Radicales LibresFormacion de Radicales Libres

Disrupcion de MembranaDisrupcion de Membrana

Sintesis alterada de Acidos NucleicosSintesis alterada de Acidos Nucleicos

Bloqueo de Sintesis proteicaBloqueo de Sintesis proteica

Prevencion de la Ototoxicidad con Prevencion de la Ototoxicidad con SalicilatosSalicilatos

Sha y Schacht 1999Sha y Schacht 1999Salicilatos:Salicilatos:

quelantes del hierro / anti-oxidantesquelantes del hierro / anti-oxidantesCobayos expuestos a GentamicinaCobayos expuestos a GentamicinaPreservacion de cilios - audicionPreservacion de cilios - audicionNingun efecto en antimicrobiano Ningun efecto en antimicrobiano

Chen et al. 2007Chen et al. 2007Pacientes Chinos que recibieron gentamicinaPacientes Chinos que recibieron gentamicina3 % PA en 89 pts c/ aspirina (3 gm/dia) 3 % PA en 89 pts c/ aspirina (3 gm/dia) 13% PA en 106 pts c/ placebo 13% PA en 106 pts c/ placebo

NormalNormal

GentamicinaGentamicina

Gent + SalicilatosGent + Salicilatos

Susceptibilidad GeneticaSusceptibilidad Genetica

Prezant et al. 1993 / Hutchin et al. 1993Prezant et al. 1993 / Hutchin et al. 1993Grandes familias c/ toxicidad por aminoglicosidosGrandes familias c/ toxicidad por aminoglicosidos Herencia Matrilinear (siempre de la madre)Herencia Matrilinear (siempre de la madre)Reaccion Idiosincratica a aminoglicosidosReaccion Idiosincratica a aminoglicosidos

AND MitocondrialAND Mitocondrial

ADN CircularADN CircularMultiples copias por celulaMultiples copias por celulaHerencia maternaHerencia maternaEstudios en AncestrosEstudios en Ancestros

ADNmt por subunidad ARNr 12SADNmt por subunidad ARNr 12S

Susceptibilidad GeneticaSusceptibilidad Genetica

Variedad de mutaciones del gen ARNr 12SVariedad de mutaciones del gen ARNr 12S A1555G - mas comun, pts Hispanos A1555G - mas comun, pts Hispanos

961delT - 4.4% en China (Hsiao) (Tang)961delT - 4.4% en China (Hsiao) (Tang)T1095C - 1 pt en china (PuDai 2006 348)T1095C - 1 pt en china (PuDai 2006 348)T1291C - ¿relacionado a exposicion por T1291C - ¿relacionado a exposicion por

aminoglicosidos?aminoglicosidos?

Hallazgos clinicos de mutaciones del Hallazgos clinicos de mutaciones del ARNr 12SARNr 12S

Toxicidad por Aminoglicosidos Toxicidad por Aminoglicosidos Susceptibilidad Idiopatica a una dosis simpleSusceptibilidad Idiopatica a una dosis simpleHx familiar de PA inducida por AG – 28 de 32 ptsHx familiar de PA inducida por AG – 28 de 32 pts

Perdida uditiva No-sindromica (Matsunaga)Perdida uditiva No-sindromica (Matsunaga)Independente a la exposicion a AminoglicosidosIndependente a la exposicion a AminoglicosidosMenor PA, progresivaMenor PA, progresivaInicio TardioInicio Tardio

Estudio de 70 familias Estudio de 70 familias españolas (Estivill et al españolas (Estivill et al 1998)1998)

Perdida Auditiva Pediatrica en la Nicaragua Perdida Auditiva Pediatrica en la Nicaragua RuralRural

Jinotega, NicaraguaJinotega, NicaraguaRegion aislada Geografica / EconomicamenteRegion aislada Geografica / Economicamente

Uso de Gentamicina en niños Uso de Gentamicina en niños sordos de Nicaraguasordos de Nicaragua

96 pts (49♀:47♂) c/edad promedio de 12 años96 pts (49♀:47♂) c/edad promedio de 12 añosRango muy largo de exposicion a la gentamicina Rango muy largo de exposicion a la gentamicina

exposicionexposicion• 29 niños29 niños• 2 madres la usaron durante el embarazo2 madres la usaron durante el embarazo

¿Susceptibilidad Genetica?¿Susceptibilidad Genetica?• 6 niños c/ historia familiar6 niños c/ historia familiar• No mutaciones del ARNr12SNo mutaciones del ARNr12S

Geograficamente agrupadosGeograficamente agrupados• ¿disponibilidad incrementada?¿disponibilidad incrementada?

No uso de GentamicinaNo uso de Gentamicina68%68%

Uso de Gentamicina 32%Uso de Gentamicina 32%

Causa de Perdida de la Audicion Causa de Perdida de la Audicion en 96 niños con sorderaen 96 niños con sordera

0 10 20 30 40 50 60

Family Hx

Maternal Infection

Rubella

Gentamicin

Prematurity

Peri-Natal Distress

Meningitis

Multiple Causes

Number of patients

Factores que influyen en la Factores que influyen en la Ototoxicidad en paises en desarrolloOtotoxicidad en paises en desarrollo

Disponiblidad de la DrogaDisponiblidad de la DrogaFactores ComorbidosFactores Comorbidos

Susceptibilidad GeneticaSusceptibilidad GeneticaUso Inapropriado / No reguladoUso Inapropriado / No regulado

Uso Apropriado de AminoglicosidosUso Apropriado de Aminoglicosidos

Infecciones genitourinarias SeverasInfecciones genitourinarias SeverasOsteomielitis / MeningitisOsteomielitis / MeningitisSepsis Neonatal (36% de muertes neonatales)Sepsis Neonatal (36% de muertes neonatales)

Lineamientos de la OMSLineamientos de la OMSIndia / Bangladesh: 10 - 13.5 mg al DiaIndia / Bangladesh: 10 - 13.5 mg al Dia

• No PA en 108 pts (Darmstadt 2007)No PA en 108 pts (Darmstadt 2007)

Tratamiento de la Tuberculosis. Streptomicina – alternativa Tratamiento de la Tuberculosis. Streptomicina – alternativa de primera lineade primera linea

Gentamicina/Amikacina/KanamicinaGentamicina/Amikacina/Kanamicina-cepas multi drogo-resistentes-cepas multi drogo-resistentes

Prevalencia de la TuberculosisPrevalencia de la Tuberculosis

Base de Datos OMS: www.who.intBase de Datos OMS: www.who.int

Alta exposicion a Aminoglicosidos Alta exposicion a Aminoglicosidos en paises en desarrolloen paises en desarrollo

Uso no regulado (no se cumplen las regulaciones)Uso no regulado (no se cumplen las regulaciones)Obtenidos directamente a traves de las farmaciasObtenidos directamente a traves de las farmacias

• Venezuela & Bangledesh (Isturiz) Venezuela & Bangledesh (Isturiz) • >90% de Abx s/ prescripcion medica >90% de Abx s/ prescripcion medica

Prescribidos ambulatoriamentePrescribidos ambulatoriamente• India (Bagga) & Hong Kong (Kumana)India (Bagga) & Hong Kong (Kumana)

• Uso 10X que intrahospìtalarioUso 10X que intrahospìtalario

Uso InapropriadoUso InapropriadoIndia: 30% de uso hospitalario inapropiado (Bagga)India: 30% de uso hospitalario inapropiado (Bagga)

Prevencion de la Ototoxicidad Prevencion de la Ototoxicidad por Aminoglicosidospor Aminoglicosidos

Establecer y hacer cumplir nuevas regulacionesEstablecer y hacer cumplir nuevas regulaciones Mejorar los patrones de prescripcion (medicos) Mejorar los patrones de prescripcion (medicos) Educar a trabajadores del cuidado de la salud Educar a trabajadores del cuidado de la salud

(farmaceuticos)(farmaceuticos) Proveer y promover el uso de medicamentos Proveer y promover el uso de medicamentos

alternativos no toxicosalternativos no toxicos Co-administracion de aspirina (3 gm / dia)Co-administracion de aspirina (3 gm / dia)





c/MRSA?c/MRSA?






¿Ototoxicidad por Vancomicina?¿Ototoxicidad por Vancomicina?

No un AminoglicosidoNo un Aminoglicosido Ototoxicidad relativamente raraOtotoxicidad relativamente rara Puede facilitar la toxicidad por aminoglicosidosPuede facilitar la toxicidad por aminoglicosidos Toxicidad a altas dosis, en tratamiento prolongadoToxicidad a altas dosis, en tratamiento prolongado Uso incrementado con cepas de Staph Aureus Uso incrementado con cepas de Staph Aureus

resistentes a Meticilinaresistentes a Meticilina





c/MRSA?c/MRSA?






Diureticos de AsaDiureticos de Asa

Mas comun: furosemida, acido etacrinicoMas comun: furosemida, acido etacrinico Gran riesgo de ototoxicidad: infantes Gran riesgo de ototoxicidad: infantes

prematuros, enfermos renales y si se usa prematuros, enfermos renales y si se usa concomitantemente con aminoglicosidosconcomitantemente con aminoglicosidos

MecanismosMecanismos11: reduccion reversible del : reduccion reversible del potencial endococlear, cambios de potencial endococlear, cambios de electrolitos en los fluidos endococleares, y electrolitos en los fluidos endococleares, y cambios histologicos en la stria vasculariscambios histologicos en la stria vascularis

Diureticos de AsaDiureticos de Asa

Perdida Auditiva: reversible o permanente Perdida Auditiva: reversible o permanente luego de administration oral o intravenosaluego de administration oral o intravenosa

Mayor riesgo de ototocidad por furosemida: Mayor riesgo de ototocidad por furosemida: infusion rapida (>5 mg/min) o en boloinfusion rapida (>5 mg/min) o en bolo

Bumetanida: Comparada a furosemidaBumetanida: Comparada a furosemida• Menos ototoxicidad Menos ototoxicidad • Mas costosa Mas costosa • Alternativa en pacientes con alto riesgo de Alternativa en pacientes con alto riesgo de

ototoxicidad por furosemida ototoxicidad por furosemida





c/MRSA?c/MRSA?






SalicilatosSalicilatos Uso comun por efectos anti-inflamatorio, Uso comun por efectos anti-inflamatorio,

antipiretico, analgesico, and anti-plaquetario. antipiretico, analgesico, and anti-plaquetario. Sistema Auditivo: Perdida auditiva moderada, Sistema Auditivo: Perdida auditiva moderada,

bilateral y simetrica, usualmente reversible en 24 bilateral y simetrica, usualmente reversible en 24 a 72 horas.a 72 horas.

Tinnitus a Altos tonos puede ser el primer signo Tinnitus a Altos tonos puede ser el primer signo de ototoxicidad, reversible si descontinuadode ototoxicidad, reversible si descontinuado

Audiograma puede mostrar una perdida auditiva Audiograma puede mostrar una perdida auditiva a altas frecuencias o plana.a altas frecuencias o plana.

Salicilatos: Mecanismo de ToxicidadSalicilatos: Mecanismo de Toxicidad

Entrada rapida de los salicilatos en Entrada rapida de los salicilatos en todas las areas de la cocleatodas las areas de la coclea

Fisiopatologia: efecto bioquimico sin Fisiopatologia: efecto bioquimico sin cambios morfologicos significativos en cambios morfologicos significativos en las celulas ciliares externaslas celulas ciliares externas

La Ototoxicidad se correlaciona mejor La Ototoxicidad se correlaciona mejor con los niveles sericos libres que con con los niveles sericos libres que con los totaleslos totales

Anti-inflamatorios No-esteroideos Anti-inflamatorios No-esteroideos (AINES)(AINES)

Medicaciones Analgesicas y anti-Medicaciones Analgesicas y anti-inflamatorias que inhiben la via de la inflamatorias que inhiben la via de la ciclo-oxigenasaciclo-oxigenasa

Perdida Auditiva similar a la aspirinaPerdida Auditiva similar a la aspirina Usualmente reversible; rara sordera Usualmente reversible; rara sordera

permanentepermanente





c/MRSA?c/MRSA?






Agentes Quimioterapeuticos: CisplatinoAgentes Quimioterapeuticos: CisplatinoEfectos adversosEfectos adversos

Nausea y vomitos Nausea y vomitos Neurotoxicidad: Neurotoxicidad:

• Neuropatia sensorial periferica Neuropatia sensorial periferica • Sordera de alta frecuencia Sordera de alta frecuencia • Neuropatia Autonomica Neuropatia Autonomica

NefropatiaNefropatia

Ototoxicidad por Cisplatino: SorderaOtotoxicidad por Cisplatino: Sordera

Bilateral, simetrica, initialmente a altas Bilateral, simetrica, initialmente a altas frecuencias, progresa a bajas frecuenciasfrecuencias, progresa a bajas frecuencias

Permanente, irreversiblePermanente, irreversible Usualmente con dosis cumulativa > 200 mgUsualmente con dosis cumulativa > 200 mg Incidencia de Ototoxicidad : prom. 50%, y Incidencia de Ototoxicidad : prom. 50%, y

es dosis dependientees dosis dependiente Es comun el TinitusEs comun el Tinitus

Ototoxicidad por CisplatinoOtotoxicidad por Cisplatino

La audiometria de alta frecuencia puede detectar la La audiometria de alta frecuencia puede detectar la ototoxicidad tempranaototoxicidad temprana

Los cambios histologicos se notan en la stria Los cambios histologicos se notan en la stria vascularis, las celulas del ganglion espiral, las vascularis, las celulas del ganglion espiral, las celulas ciliadas externas y posteriormente las celulas ciliadas externas y posteriormente las internasinternas

Carboplatino, analogo de segunda generacion, es Carboplatino, analogo de segunda generacion, es inicialmente mas toxico en las celulas internasinicialmente mas toxico en las celulas internas

Su Ototoxicidad es principalmente coclear, no Su Ototoxicidad es principalmente coclear, no vestibularvestibular





c/MRSA?c/MRSA?






Casos de Malaria a nivel mundialCasos de Malaria a nivel mundial

Base de datos OMS: www.who.intBase de datos OMS: www.who.int

Cloroquina / QuininaCloroquina / Quinina Tratamiento para la malaria. Tambien usado para Tratamiento para la malaria. Tambien usado para

espasticidad en miembros inferiores sin beneficio espasticidad en miembros inferiores sin beneficio aun probadoaun probado

Mecanismo de ototoxicidad desconocido , pero las Mecanismo de ototoxicidad desconocido , pero las celulas ciliares externas parecen ser su sitio de celulas ciliares externas parecen ser su sitio de accionaccion

Efectos similares a la aspirina: perdida auditiva y Efectos similares a la aspirina: perdida auditiva y tinitus reversible, raramente permanentetinitus reversible, raramente permanente

Sintomas Vestibulares comunes en la toxicidad por Sintomas Vestibulares comunes en la toxicidad por quininaquinina





c/MRSA?c/MRSA?






Metales Pesados ( Mercurio y Plomo)Metales Pesados ( Mercurio y Plomo) Perdida auditiva del desarrollo y de Perdida auditiva del desarrollo y de

exposicion en adultezexposicion en adultez Abnormalidades en la respuesta auditiva Abnormalidades en la respuesta auditiva

del tallo encefalico (ABR), con intervalo del tallo encefalico (ABR), con intervalo prolongado I-V, que sugiere toxicidad prolongado I-V, que sugiere toxicidad neural, en el par cranial VIII o tallo neural, en el par cranial VIII o tallo encefalico encefalico

Monitorizar los cambios ABR pueden Monitorizar los cambios ABR pueden detectar la toxicidad temprana detectar la toxicidad temprana

Toxinas industriales y exposicion Toxinas industriales y exposicion al ruidoal ruido

Agentes Conocidos / sospechosos de Promover la Agentes Conocidos / sospechosos de Promover la perdida auditiva inducida por ruido (NIHL)perdida auditiva inducida por ruido (NIHL)

Solventes Organicos Solventes Organicos • Tolueno, Metilbenzeno, EstireneTolueno, Metilbenzeno, Estirene

AsfixiantesAsfixiantes CO, H, Cianuro, hipoxia.CO, H, Cianuro, hipoxia.

MetalesMetalesPlomo, Mercurio.Plomo, Mercurio.

PesticidasPesticidasParaquat, organofosforadosParaquat, organofosforados

(Por lo general, los agentes quimicos (Por lo general, los agentes quimicos toxicos son no regulados en los paises en toxicos son no regulados en los paises en desarrollo)desarrollo)

Prevencion de la Ototoxicidad:Prevencion de la Ototoxicidad:Metodos antes del tratamientoMetodos antes del tratamiento

Historia: Ototoxicidad previa, disfuncion renal Historia: Ototoxicidad previa, disfuncion renal o hepatica, historia familiar de perdida o hepatica, historia familiar de perdida auditiva inducida por aminoglicosidosauditiva inducida por aminoglicosidos

Test basal de balance y audicionTest basal de balance y audicion Consideraciones futuras: screening genetico Consideraciones futuras: screening genetico

para las mutaciones responsables mas para las mutaciones responsables mas comunes de perdida auditiva inducida por comunes de perdida auditiva inducida por drogas, especialmente con una historia drogas, especialmente con una historia familiar positivafamiliar positiva

Prevencion de la Ototoxicidad:Prevencion de la Ototoxicidad:Metodos durante el tratamientoMetodos durante el tratamiento

Evitar medicaciones ototoxicas si hay alternativas Evitar medicaciones ototoxicas si hay alternativas (fluoroquinolonas o cefalosporinas de amplio (fluoroquinolonas o cefalosporinas de amplio espectro)espectro)

Evitar el uso concomitante de drogas ototoxicas o Evitar el uso concomitante de drogas ototoxicas o nefrotoxicas (diureticos de asa y ciertos nefrotoxicas (diureticos de asa y ciertos antibioticos, tales como vancomicina)antibioticos, tales como vancomicina)

Monitorear: niveles sericos de drogas, funcion Monitorear: niveles sericos de drogas, funcion renal y hepatica y tests auditivos/vestibularesrenal y hepatica y tests auditivos/vestibulares

Uso futuro de sustancias preventivas o de rescateUso futuro de sustancias preventivas o de rescate

Prevencion de la Ototoxicidad:Prevencion de la Ototoxicidad:Monitoreo audiologicoMonitoreo audiologico

Proposito: Deteccion temprana de perdida Proposito: Deteccion temprana de perdida auditiva que puede cambiar el tratamientoauditiva que puede cambiar el tratamiento

Optiones de monitoreo (obtener un test basal Optiones de monitoreo (obtener un test basal antes del uso de medicaciones ototoxicas, si es antes del uso de medicaciones ototoxicas, si es posible):posible):• Tono audiometrico puro y reconocimiento de Tono audiometrico puro y reconocimiento de

palabraspalabras• Audiometria de alta frecuenciaAudiometria de alta frecuencia• Emisiones oto-acusticas (EOA)Emisiones oto-acusticas (EOA)

Prevencion de la Ototoxicidad:Prevencion de la Ototoxicidad:Monitoreo audiologicoMonitoreo audiologico

Audiometria de alta frecuencia y emisiones Audiometria de alta frecuencia y emisiones oto-acusticas: potencial para la deteccion de oto-acusticas: potencial para la deteccion de perdida auditiva antes que sea detectada por perdida auditiva antes que sea detectada por un audiograma standardun audiograma standard

Medicaciones especificas:Medicaciones especificas:• Quimioterapia en base a platino: previo a cada Quimioterapia en base a platino: previo a cada

ciclo y por uno a dos años post-tratamientociclo y por uno a dos años post-tratamiento• Aminoglicosidos: cada 1-2 semanas y por 6 Aminoglicosidos: cada 1-2 semanas y por 6

meses luego del tratameintomeses luego del tratameinto

Ototoxicidad: Monitoreo VestibularOtotoxicidad: Monitoreo Vestibular No hay un protocolo especificoNo hay un protocolo especifico Historia significativa: desarrollo de Historia significativa: desarrollo de

imbalance u oscilopsiaimbalance u oscilopsia Clinica: Agudeza visual dinamica, nistagmus Clinica: Agudeza visual dinamica, nistagmus

post movimiento, movimiento cefalico de alta post movimiento, movimiento cefalico de alta frecuenciafrecuencia

Laboratorio: ENG/VNG, test de rotacion Laboratorio: ENG/VNG, test de rotacion (frecuencia lenta y alta), posturo-grafia (frecuencia lenta y alta), posturo-grafia dinamica computadadinamica computada

Ototoxicidad: Terapia protectivaOtotoxicidad: Terapia protectiva

La meta es prevenir la ototoxicidad sin La meta es prevenir la ototoxicidad sin reducir la efectividad de la medicacionreducir la efectividad de la medicacion

Futuro tratamiento con medicaciones intra-Futuro tratamiento con medicaciones intra-timpanicas pueden permitir la absorcion de timpanicas pueden permitir la absorcion de la ventana redonda de sustancias protectivas la ventana redonda de sustancias protectivas para el oido medio, sin interferir con los para el oido medio, sin interferir con los efectos sistemicos de la potencial medicacion efectos sistemicos de la potencial medicacion ototoxicaototoxica

Ototoxicidad: Terapia protectivaOtotoxicidad: Terapia protectiva Aminoglicosidos Aminoglicosidos

• Antioxidantes (glutation, quelantes del hierro, salicilato, Antioxidantes (glutation, quelantes del hierro, salicilato, superoxido dismutasa) superoxido dismutasa)

• Inhibidores de las vias de muerte celular (inhibidores de Inhibidores de las vias de muerte celular (inhibidores de la caspasa) la caspasa)

• Factores de crecimiento (Factor de Crecimiento Factores de crecimiento (Factor de Crecimiento transformador alfa) transformador alfa)

• Agentes atrapadores de radicales libresAgentes atrapadores de radicales libres Quimioterapia: Cisplatino, Carboplatino Quimioterapia: Cisplatino, Carboplatino

• Compuestos de Tiol (tiosulfato de sodio) Compuestos de Tiol (tiosulfato de sodio) • AntioxidantesAntioxidantes

(La unica terapia protectiva que ha alcanzado un (La unica terapia protectiva que ha alcanzado un ensayo clinico difundido es la aspirina en la ensayo clinico difundido es la aspirina en la

prevencion por la toxicidad por aminoglicosidos)prevencion por la toxicidad por aminoglicosidos)

Ototoxicidad: Iniciativas de la OMSOtotoxicidad: Iniciativas de la OMS

Parte del programa de Prevencion de la Ceguera y Parte del programa de Prevencion de la Ceguera y SorderaSordera

Prevencion primaria: reconocimiento, juntas Prevencion primaria: reconocimiento, juntas tecnicas, y produccion de lineamientos para las tecnicas, y produccion de lineamientos para las causas mas comunes de alteracion auditiva:causas mas comunes de alteracion auditiva:• Drogas OtotoxicasDrogas Ototoxicas• Otitis Media CronicaOtitis Media Cronica• Inducida por RuidoInducida por Ruido

Ototoxicidad: Iniciativas de la OMS Ototoxicidad: Iniciativas de la OMS Prevencion Secundaria y terciaria Prevencion Secundaria y terciaria

Eliminar o reducir los efectos de la sordera y Eliminar o reducir los efectos de la sordera y alteracion auditivaalteracion auditiva

““Iniciativa para audifonos y servicios en paises en Iniciativa para audifonos y servicios en paises en desarrollo”desarrollo”

Estrategias Futuras:Estrategias Futuras:• Prevencion de la sordera en niñosPrevencion de la sordera en niños• Monitoreo de alteracion auditivaMonitoreo de alteracion auditiva• Prevencion de causas heredadas de sorderaPrevencion de causas heredadas de sordera• PresbiacuciaPresbiacucia

Ototoxicidad: Resumen Ototoxicidad: Resumen

Medicaciones Ototoxicas, especialmente amino -Medicaciones Ototoxicas, especialmente amino -glicosidos y quimioterapicos en base a platino, son glicosidos y quimioterapicos en base a platino, son la mayor causa de alteracion auditiva a nivel la mayor causa de alteracion auditiva a nivel mundialmundial

La prevencion de la ototoxicidad debe incluir la La prevencion de la ototoxicidad debe incluir la educacion de los proveedores del cuidado de la educacion de los proveedores del cuidado de la salud, el uso de medicaciones menos otoxicas o salud, el uso de medicaciones menos otoxicas o alternativas, y la investigacion y el desarrollo de alternativas, y la investigacion y el desarrollo de medicaciones preventivas o de rescatemedicaciones preventivas o de rescate

Aminoglicosidos. ReferenciasAminoglicosidos. Referencias

Mutnick et al. J Antimicrob Chemother 2004 Feb 1;53(2):290-6.Mutnick et al. J Antimicrob Chemother 2004 Feb 1;53(2):290-6. Grohskopf et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24(9):766-73.Grohskopf et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24(9):766-73. World Health Organization. 1994. Report No.: 95.2.World Health Organization. 1994. Report No.: 95.2. Streppel et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;44(3):235-43.Streppel et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;44(3):235-43. Dias et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990;18:247-55.Dias et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990;18:247-55. Dereymaeker et al. Acta Otorhinolaryngol Belg 1991;45(3):283-91.Dereymaeker et al. Acta Otorhinolaryngol Belg 1991;45(3):283-91. Albertorio et al. American Annals of the Deaf 1999;144(5):386-94.Albertorio et al. American Annals of the Deaf 1999;144(5):386-94. Morzaria et al Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68(9):1193-8.Morzaria et al Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68(9):1193-8. Obiako et al. East African Medical Journal 1987;64(12):854-9.Obiako et al. East African Medical Journal 1987;64(12):854-9. Hutchin et al Nucleic Acids Research 1993;21(18):4174-9.Hutchin et al Nucleic Acids Research 1993;21(18):4174-9. Prezant et al. Nature Genetics 1993;4(3):289-94.Prezant et al. Nature Genetics 1993;4(3):289-94. Matsunaga et al. Laryngoscope 2004 Jun;114(6):1085-91.Matsunaga et al. Laryngoscope 2004 Jun;114(6):1085-91. Estivill X et al. Am J Hum Genet 1998;62:27-35.Estivill X et al. Am J Hum Genet 1998;62:27-35. Saunders et al. Laryngoscope 2007;117.Saunders et al. Laryngoscope 2007;117. Fischel-Ghodsian et al. Am J Otolaryn 1993;14(6):399-403.Fischel-Ghodsian et al. Am J Otolaryn 1993;14(6):399-403. Kumana et al. J Antimicrob Chemother 1989;24(6):1001-10.Kumana et al. J Antimicrob Chemother 1989;24(6):1001-10. Bagga A, et al. Medical Audit. Indian Pediatr 1991;28(10):1125-8.Bagga A, et al. Medical Audit. Indian Pediatr 1991;28(10):1125-8. Isturiz RE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(6):394-7.Isturiz RE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(6):394-7. Moore RD et al. J Infect Dis 1984;149(1):23.Moore RD et al. J Infect Dis 1984;149(1):23.

Referencias y lecturas sugeridasReferencias y lecturas sugeridas

1) Ototoxicity. Roland PS, Rutka JA. Hamilton, Ontario: BC 1) Ototoxicity. Roland PS, Rutka JA. Hamilton, Ontario: BC Decker, Inc, 2004.Decker, Inc, 2004.

2) Prevention of the causes of blindness and hearing 2) Prevention of the causes of blindness and hearing impairment. World Health Organization. impairment. World Health Organization. www.who.int/pbd/deafness.www.who.int/pbd/deafness.

3) American Speech-Language-Hearing Association. Guidelines 3) American Speech-Language-Hearing Association. Guidelines for the audiologic management of individuals receiving for the audiologic management of individuals receiving cochleotoxic drug therapy. ASHA 1994;36 Suppl 12:11-19.cochleotoxic drug therapy. ASHA 1994;36 Suppl 12:11-19.

4) Schuman RM, Matz GJ: Ototoxicity. In: Bailey BJ, Johnson 4) Schuman RM, Matz GJ: Ototoxicity. In: Bailey BJ, Johnson JT, eds. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia: JT, eds. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006Lippincott Williams and Wilkins, 2006

Desafios para la prevencion de la Ototoxicidad

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