Des soins de santé primaires transformés

Bill CaseyCofondateur et directeur général

Primary Health Care Services of Peterborough

Primary Health Care Services of PETERBOROUGH

Besoin d’un médecin?EN SAVOIR PLUS

Aujourd’hui

• Ressemblances frappantes

• Difficultés et possibilités– accès

– équipes

– renseignements en temps opportun

– mode de vie sain

• Collaboration

• Perspectives d’avenir

Situation CriticalLe 25 août 2006

Le 6 juillet 2006

Journal Peterborough ExaminerLe 1er avril 2006

Bien des gens n’ont d’autre choix que d’utiliser le service des urgences de la

clinique de jour

Données démographiques des patients de la collectivitéUtilisation des services médicaux par les patients selon l’âgeNombre moyen de services par patient

Répercussions

•18 p. 100 de la population de Peterborough a plus de 65 ans, alors que 12 p. 100 de la population de l’Ontario a plus de 65 ans.

•81 p. 100 des aînés canadiens vivant dans la collectivité présentent au moins un état de santé chronique, alors que 14 p. 100 de la population de plus de 60 ans souffre de comorbidité.

•Pour les personnes de 65 ans et plus de l’Ontario, les coûts associés aux soins de santé atteignent en moyenne 7 723,40 $, alors que les coûts moyens pour toutes les cohortes d’âge réunies sont de 2 238,90 $.

La crise – sans investissement dans les soins de santé primaires

• Le nombre de patients seuls doublera – 5 ans.

• Les délais pour les services de spécialistes augmenteront.

• Le nombre de visites évitables au service des urgences atteindrait plus de 6 000 visites par mois.

• Les complications découlant d’un manque d’accès aux soins primaires menaceraient la viabilité du système de santé.

Notre solution : susciter le changement

1. Établir un sentiment d’urgence.

2. Créer une coalition directrice.

3. Élaborer une vision et une stratégie.

4. Communiquer le changement de vision.

5. Habiliter les personnes à agir.

6. Forger des victoires à court terme.

7. Consolider les gains.

8. Enraciner le changement dans la culture de l’organisation.

John P. Kotter, Harvard Business School;« Leadership and Change »

Équipes interdisciplinaires de Peterborough

De 2006 à aujourd’hui• Plus de 25 000 patients seuls ont

accès à un médecin de premier recours.

• 16 nouveaux médecins de famille.

• Accès en tout temps.

• Diminution annuelle importante des visites aux urgences.

• RIN sur les programmes de GMC intégrés, santé mentale, vasculaire, diabète, asthme, MPOC, programme sur les commotions chez les jeunes sportifs.

• Planification intégrée, soins primaires et spécialisés.

• Plus de 600 nouveau-nés et familles ont accès à un médecin de premier recours.

Qui nous sommes• 5 équipes de santé en réseau• 23 centres• DME actifs à 100 %• 122 000 patients

Équipe• 82 médecins de famille• 21 infirmières praticiennes• 13 cliniciens en santé mentale• 6 diététistes• 3 pharmaciens• 22 infirmières autorisées• + soutien administratif

Intégration facilitée• Soins primaires et spécialisés• Système de santé

http://www.peterboroughfht.com/wp-content/uploads/2011/08/PHCS-2011-Annual-Report-LOW-REZ.pdf

À propos de nous…

Les équipes travaillent, les patients y gagnent (Peterborough [ON])

Rapport de progrès 2011 : Renouvellement des soins de santé au Canada, mai 2011

Health Council of Canada Conseil canadien de la santé

Des soins de santé primaires transformés

Composantes de base essentielles aux soins de santé primaires

Accès ÉquipesRenseignements

en temps opportun

Mode de vie sain

• Conception du système de prestation

• Soins en tout temps

• Patients seuls

• Participation des patients

Accès

Conception du système de prestation –facilitateurs

1. Participation des fournisseurs

2. Rémunération

3. Participation des patients

4. Création de partenariats sérieux

• Compréhension de l’adaptation à la nouvelle conception de la pratique.

• Création d’une infrastructure pour améliorer l’efficacité, l’efficience, l’accès et la satisfaction des patients et des fournisseurs.

• Veiller à ce que la valeur de la contribution individuelle soit reconnue.

• Mécanisme de rétroaction continue.

• Analyse de rentabilisation alignée sur les objectifs, les stratégies, les ressources et les mesures incitatives des systèmes de santé provinciaux et du système de santé fédéral.

• Participation continue pour contribuer à l’élaboration du plan aligné sur les besoins des patients et les objectifs de santé de la population.

• Mobilisation des partenariats fondés sur les valeurs afin de promouvoir les objectifs communs.

Accès

Conception du système de prestation• Nouvel espace clinique.

• Recrutement et maintien en poste des médecins.

• Recrutement de professionnels de la santé connexes.

• Établissement de stratégies visant un mode de vie sain et la participation des patients fondées sur la population.

• Collaboration avec les ressources communautaires.

• Adoption des DME à 100 p. 100.

Accès

Résultats jusqu’à maintenantPopulation servie

122 000 patients ont reçu des services de soins primaires complets grâce aux PHCSP.

Plus de 90 p. 100 de la population totale du comté et de la ville de Peterborough.

Visites régulières au cabinet98 p. 100 des patients ayant besoin de soins primaires entre 7 h et 17 h, du lundi au vendredi, ont été servis.

415 000 consultations de patients ont été effectuées par année par des praticiens de soins primaires.

Consultations après les heures normales de travail27 125 consultations par année.

93 p. 100 des patients ayant besoin de soins primaires entre 17 h et 20 h ont été servis par les services de soins après les heures normales de travail.

http://www.peterboroughfht.com/wp-content/uploads/2011/08/PHCS-2011-Annual-Report-LOW-REZ.pdf

Rapport annuel 2011 des PHCSP

Accès

Soins en tout temps

Accès

Rapport annuel 2011 des PHCSP

Soins en tout tempsUtilisation des heures de service prolongées des PHCSP

Accès Rapport annuel 2011 des PHCSP

Patients seuls

« Accès aux soins primaires – Idées de changement »

• Établir des équipes interdisciplinaires de soins de santé primaires.

• Recourir pleinement à tous les membres de l’équipe.• Accroître le nombre de patients recevant des soins.• « … après l’établissement d’équipes de santé familiale à

Peterborough, 17 000 personnes sans médecin de famille ont pu avoir accès à des soins primaires… »

Rapport annuel 2011 de la QSSO, page 31 (selon les données de 2009)

Access

Patients seuls

Accès

Conseil ontarien de la qualité des services de santé, Rapport 2011 de l’observateur de la qualité

Participation des patients – Visites aux urgences

« Visites aux urgences évitables – Idées de changement »

• Les patients des médecins de famille exerçant au sein d’un groupe ou d’une équipe qui offrent des services de consultation après les heures de bureau et des conseils de la part d’un clinicien sont moins susceptibles d’aller aux urgences.

• « L’établissement d’équipes de santé familiale à Peterborough a permis de réduire de 15 000 le nombre de visites aux urgences. »

Rapport annuel 2011 de la QSSO, page 85 (selon les données de 2009)

Access

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500

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3,000

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4,500

5,000

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Vis

ites

Visites aux urgences, catégorie 4De 2003 à 2010

2003 2004 2005 2010

Participation des patients – Visites aux urgences

Access

Données classées du Peterborough Regional Health Centre

• Intégration– Au sein des équipes

– Soins primaires et spécialisés

• Gouvernance

• Responsabilité

• Coordination des soins

• Facilitateurs

Équipes

The Team

Membres des Peterborough Networked Family Health Teams

Redéfinition de la prestation des soins de santé

Perspective actuelle• L’objectif est le traitement.

– Plus il y a de traitements, plus les coûts sont élevés.

• Conçus en fonction des installations, des emplacements et des médecins.

• Organisés selon les spécialités ou les types de praticiens.

• Traiter les maladies et les incidents.

• Calcul du volume de services (tests, traitements, etc.).

• Transfert des coûts.

Soins de santé redéfinis• L’objectif est la santé.• Conçus pour les patients souffrant de

comorbidités courantes.• Coordination et intégration de la

prestation des soins par les équipes.

• Création de solutions pour les patients et les familles.

• Calcul de la valeur des services (résultats de santé/coûts).

• Partenariats liant le paiement et la valeur.

Équipes Équipes efficaces = facilitateur économique

Équipes hautement performantes

• Délégation de tâches essentielles à des professionnels autre que des médecins

• Stratégies de coordination du flux des patients

• Visites de groupe : rendez-vous médicaux partagés

• « Mini-cliniques » visant une maladie en particulier

• Intégration des soins spécialisés

Enjeux fréquents

• Temps• Pression pour fournir des

soins actifs et préventifs• Pression en raison du

volume• Accès après les heures

normales de travail• Longs délais• Priorité à la substitution de

tâches par rapport au travail d’équipe

• Sous-utilisation de l’équipe interprofessionnelle de santé

24

http://www.eicp.ca/en/resources/pdfs/enhancing-interdisciplinary-collaboration-in-primary-health-care-in-canada.pdfMCMURCHY, D. ,IRSC, 2009; tiré de : www.chsrf.ca

KIRSH, S., et coll. Quality & Safety in Health Care, vol. 16 (2007), p. 349-353.

Efficacité de l’équipe

Équipes

Approches coordonnées des soins

Psychiatrie

•Initiative sur les soins de santé mentale partagés•Les patients de santé mentale de la clinique externe pour adultes de l’hôpital dont l’état est stable sont inscrits avec les médecins faisant partie de l’équipe de santé familiale. Les psychiatres traitent en priorité et rapidement les consultations quitouchent notamment l’éducation, les réunions des intéressés avec les médecins de famille, les infirmières praticiennes et lesprofessionnels de la santé mentale afin de garantir une meilleure prise en charge des patients de santé mentale.

Cardiologie/

Néphrologie

•Comprehensive Vascular Disease Prevention and Management Initiative (CVDPMI) (Initiative intégrée sur la prévention et la gestion des affections vasculaires)•Partenariat à intervenants multiples avec les cardiologues et les néphrologues locaux, Astra Zeneca Canada, la Greater Peterborough Health Services Foundation et les Primary Health Care Services of Peterborough.•Cette approche normalisée des soins vasculaires a permis une diminution du risque allant jusqu’à 50 p. 100 chez les patients qui ont participé à l’initiative.

Commotions chez les jeunes sportifs

•Youth Sport Concussion Program (programme sur les commotions chez les jeunes sportifs)•En collaboration avec les spécialistes de la collectivité pour établir les pratiques exemplaires pour la prévention, le diagnostic et le traitement des commotions chez les jeunes de Peterborough âgés entre 8 et 18 ans. Le programme est mené en partenariat avec les commissions scolaires locales, les programmes sportifs de la collectivité et les organisations sportiveslocales.•Ce programme sur la santé et le mieux-être est entièrement offert grâce au parrainage de l’industrie, du milieu des affaires, des médecins et de la collectivité.

Équipes – Facilitateurs : notre expérience

1. Gouvernance

2. Intégration

3. Indicateurs de rendement

4. Responsabilité

5. Coordination des soins

• PHCSP : organisation caritative à but non lucratif.• Mandat : élaborer, mettre en œuvre et mesurer une

solution locale économique, novatrice, coordonnée et viable en matière de soins de santé.

• Gestion effectuée par les médecins, les fournisseurs de soins paramédicaux et le conseil communautaire.

• Entente de pratique de collaboration d’équipe.• Production accrue lorsque l’intégration est partagée.• Intégration dans les soins primaires et spécialisés et

dans la collectivité.

• Macro : utilisation du système de santé.• Micro : objectifs axés sur les patients et la pratique,

volumes de patients.

• Ressources coordonnées de façon centralisée par les PHCSP.

• Mesure de l’efficacité.

• Affectation des fournisseurs de soins paramédicaux en fonction de l’ampleur de la pratique et les besoins de la collectivité.

Équipes

Équipe en action – Exemple

Traitements anticoagulants – « Idées de changement »

• « Envisager d’établir des cliniques spécialisées pour les maladies chroniques… »

• « Une clinique de traitement anticoagulant de Peterborough a enregistré un taux de 80 % de patients prenant des médicaments anticoagulants dans des doses sécuritaires (par rapport à 55 % des patients suivant les traitements habituels). »

Rapport annuel 2011 de la QSSO, page 48 (selon les données de 2009)

Équipes

Adoption des technologies de l'information

• 122 000 résidents ont un dossier médical électronique.

• Deux systèmes de DME actifs.• Intégration des congés dans les

hôpitaux.• Intégration électronique dans tous

les laboratoires communautaires et dans certaines pharmacies.

Renseignements en temps opportun

TI - Objectifs

• Intégration

• Amélioration des résultats

• Accessibilité

• Efficacité

• Amélioration des mesures et de la responsabilité

• Amélioration de la satisfaction des fournisseurs et des patients

Renseignements en temps opportun

TI – Les TI ont facilité les éléments suivants :

• Soins de santé personnalisés• Participation des patients facilitée• Respect du traitement par les patients amélioré• Sécurité accrue• Traitements et interventions optimisés• Coûts d’ensemble des soins de santé diminués• Qualité et innovation améliorées dans les soins• Possibilité d’axer les soins de santé sur la prévention

plutôt que sur la réaction

Renseignements en temps opportun

TI – Situation future

• Changer les modes de paiement favorise la participation

• Transgénérationnalité• Utilisation améliorée des cellulaires et

accès accru• En ligne• Réseautage social• La participation améliore les résultats

Renseignements en temps opportun

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Source : Morgan Stanley

TI – Utilisation à la hausse

Renseignements en temps opportun

Stratégies de gestion de la santé de la population

• Cliniques d’anticoagulants

• Psychiatrie de soins partagés

• Partenaires en grossesseMode de vie

sain • CVDPMI – Comprehensive vascular disease prevention and management initiative

• Programme sur les commotions chez les jeunes sportifs

Mode de vie sain – Synthèse

La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.

~Organisation mondiale de la santé, 1948

Mode de vie sain

Mode de vie sain

ÉquipesRenseignements

en temps opportun

Accès

CBDPMI : But

•Élaborer une approche globale fondée sur les lignes directrices afin de prévenir, de détecter et de gérer les affections vasculaires en coordonnant les ressources, les fournisseurs, les services et les stratégies de soins primaires et spécialisés

•Mettre sur pied et évaluer les améliorations mesurables concernant la santé de la population grâce à des résultats à l’échelle des patients, des fournisseurs et des systèmes.

•Présenter et transférer le modèle aux collectivités souhaitant adopter une approche similaire.

Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements en temps opportun

Partner Role

Soins primaires Comité directeur principalCoparrainageGouvernance et responsabilité, planification de programme pilote, conception, consignation, administration, mise en œuvre, évaluation, communication, viabilité, transférabilité

Soins spécialisés Comité directeur principalÉlaboration et évaluation d’un modèle clinique piloteContribution des éléments matériels du programmeMise en œuvre chez les patients dont l’état de santé est très aigu (RSV, PRNA)

Système de santé Comité directeur principal (RLISS)CoparrainageSurveillance de l’alignement, de l’évaluation, de la viabilité et de la transférabilité du système.

Industrie Comité directeur principalCoparrainage également offert sous forme d’appui non financier (par invitation)Planification opérationnelle, conception du programme, soutien des professionnels (sur le plan juridique, des communications, de l’évaluation et de l’alignement stratégique)

Une collaboration qui fonctionne!« Réussir ce qu’aucun service ne peut accomplir seul »

Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements

en temps opportun

Parcours du patient

EntenteLes médecins et les

infirmièress’entendent sur les

protocoles

DépistageIdentification des patients

à risque au moyen du DME et du protocole de

dépistage

SensibilisationLes infirmières

sensibilisent les clients par lettre et par téléphone

Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements en temps opportun

http://healthcouncilcanada.ca/audio/2011/Podcasts/CVDPMI_CPedit_Sep15.mp3

Parcours du patientÉvaluation

(Processus de dépistage universel) Comprend les tests de

tension artérielle et de cholestérol afin de déceler les

bons patients

TriageAiguillage vers les services d’une diététiste ou d’autres services de santé, notamment les soins spécialisés, s’il y a lieu, ainsi que

les ateliers offerts par une diététiste

Plans de santé individuelsDéveloppement de plans sur

la gestion médicale et la gestion du mode de vie

SurveillanceSuivi et consignation de l’évolution des patients

afin de prouver l’efficacité du programme

Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements en temps opportun

Résultats : tendances initialesÉvaluation clinique : découvertes initiales après trois consultations

– Selon les prévisions tirées du dépistage initial des patients, on s’attendrait à ce que de 20 à 30 patients par tranche de 100 patients inscrits subissent un incident cardiaque (crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral) au cours des dix prochaines années.

– Grâce à l’inscription à ce programme et à la modification du profil de risque de subir un AVC (selon l’analyse préliminaire), nous pouvons faire passer ce nombre de personnes à risque de subir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral de 20 à 30 patients à de 10 à 15 patients par tranche de 100 patients inscrits.

– Ce chiffre représente une diminution pouvant atteindre 50 p. 100 en dix ans des risques d’incidents cardiovasculaires, ce qui est impressionnant et qui correspond à ce qu’on voit généralement dans le milieu des essais cliniques.

– Des changements positifs et significatifs sur le plan statistique concernant de multiples facteurs de risque peuvent être obtenus dans un très court laps de temps.

– Une analyse économique et une analyse des résultats complètes sont en cours.

Un partenariat à intervenants multiples est possible et peut être utilisé dans un monde réel, alors que nous aspirons à obtenir des résultats d’étude clinique.

Dr Paul Oh, directeur médical, Institut de réadaptation de Toronto

Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements

en temps opportun

Algorithmes et protocoles pour permettre la prestation de soins fondés sur les lignes directrices

Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements en temps opportun

Modèle transférableModèle clinique

Aide à la décision fondée sur les lignes directrices :

(Algorithmes, protocoles, directives)

www.cvdpmi.ca

Guide des opérations (en cours de création)

Documented resource to support program transfer to interested practices ,

communities

Site Web Trousse de mise en œuvre

Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements en temps opportun

Ressource sous forme de document visant à appuyer le transfert du programme vers les cabinets et les collectivités intéressés.

Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements en temps opportun

PROGRAMME sur les commotions chez les

jeunes sportifs

Commotions cérébrales• « On utilise les cerveaux des anciens

joueurs de la LCF pour étudier le lien entre les commotions et la maladie. »

• « Les DG de la LNH discutent des raisons de la hausse de la fréquence des commotions. »

• « Coups à la tête : Les scientifiques expliquent la commotion cérébrale de Sidney Crosby. »

• « Une politique canadienne sur les commotions cérébrales : Mieux vaut prévenir que guérir. »

Le choix du moment est primordial!

http://www.vancouversun.com/news/Penguins+over+real+cause+captain+Crosby+concussion/4079301/story.html

Lisa Preist, The Globe and Mail, le dimanche 20 février 2011. Ira Podell, chroniqueuse de hockey pour la Associated Press, http://www.usatoday.com/sports/hockey/nhl/2011-03-12-3497207113_x.html

Cathy Gulli et Charlie Gillis, le jeudi 17 février 2011, http://thechart.blogs.cnn.com/2010/12/06/one-canadian-concussion-policy-better-safe-than-sorry

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Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements en temps opportun

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Le choix du moment est primordial!

Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements en temps opportun

Programme sur les commotions chez les jeunes sportifs

Objectifs primaires• Élaborer un modèle sur les « meilleures pratiques » dans les sports

régionaux chez les jeunes.• Offrir un « accès universel » aux athlètes âgés de 10 à 20 ans.• Éduquer et sensibiliser le public.Commotions chez les jeunes sportifs

Objectifs secondaires• Saisir des données importantes aux fins de recherche.

Objectifs tertiaires• Fournir un « système modèle » pour la promotion de l’utilisation du

programme dans l’ensemble de l’Ontario.• Utiliser les données pour la stratification des facteurs de risque

afin d’informer des stratégies de prévention qui seront utilisées dans l’avenir.

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Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements en temps opportun

Site Web

Mode de vie sain

Équipes AccèsRenseignements en temps opportun www.youtube.com/theyscp

Youth Sports Concussion PROGRAM

Efficacité = valeur1. Réinventer la façon de travailler des médecins.

2. Participation des patients dans la gestion de leur santé.

3. Équipes multidisciplinaires réellement maximisées.

4. Accent important mis sur l’organisation afin d’appuyer l’intégration, l’efficacité et l’efficience.

5. Nouveaux partenariats stratégiques tirant profit des multiples ressources et intervenants.

6. Un alignement de nombreux intervenants (patients, fournisseurs, établissements, gouvernement – à l’échelle locale, régionale, provinciale et nationale) est nécessaire pour atteindre de meilleurs résultats de santé.

Perspectives d’avenirLa valeur peut être obtenue par les systèmes de santé subventionnés par l’État.

Résultats de santé généraux obtenus concernant le coût total des soins dans le cadre du cycle complet de l’état clinique du patient = valeur.

Un système de soins de santé primaires efficace et hautement performant reste la façon la plus efficace d’augmenter la valeur axée sur les

patients.Équipes AccèsRenseignements en temps opportun

Mode de vie sain

Un modèle de soins de santé primaires hautement performant s’appuie sur une importante contribution à l’ensemble du système de santé.

Investissements dans les services adéquats : Économiser grâce à des interventions précoces, à la diminution des erreurs, à la réduction des complications au minimum, et à la prévision de la maladie et des nouvelles occurrences. Les résultats finiront pas mener tout le système de santé.

Merci

http://www.peterboroughfht.com/