Depresjon

Friederike Fritze, overlege alderspsykiatrisk poliklinikk

04.10.12

After the seventy all is troublesome

and worry.

Richard Barton. The Anatomy of melancholia. 1624

Folkemengd i Rogaland 1 . januar

2012. Forekomst av depresjon?

Alder Antall Menn Kvinner

67-79 32.359 15 332 17 027

80-89 12.910 4 907 8 003

90- 3.092 814 2 278

48.361 21.053 27.308

Alder Prosent

Rogaland

Prosent

Norge

67-79 7,3 8,7

80- 3,6 4,4

10,8 13,1

2012 © Statistisk sentralbyrå

Eldre i Norge: Forekomst av psykiske plager og lidelser.2011:http://www.fhi.no/dokumenter/ea715a617c.pdf

HUNT (norsk befolkningsundersøkelse, n=62 344, respons 68 %), depresjon målt med Hospital Anxiety and

Depression Scale (HADS-D) grenseverdi (!8) . Mens om lag

14 % av 60-69 åringene har symptomer på depresjon, økte forekomsten til

17 % for 70-79 åringer, og til henholdsvis

23 % for menn og 18 % for kvinner i aldersgruppen 80-89 år.

HADS Hamilton Anxiety and

depression scale

http://www.aldringoghelse.no/ViewFile.aspx?itemID=386

2. Jeg gleder meg fortsatt over tingene slik jeg pleide før (0-3)

4. Jeg kan le og se det morsomme i situasjoner (0-3)

6. Jeg er i godt humør (0-3)

8. Jeg føler meg som om alt går langsommere (0-3)

10. Jeg bryr meg ikke lenger om hvordan jeg ser ut (0-3)

12. Jeg ser med glede frem til hendelser og ting (0-3)

14. Jeg kan glede meg over gode bøker, radio og TV (0-3)

2012 © Statistisk sentralbyrå

Hvem behandler depresjon hos eldre?

Hvem behandler depresjon hos eldre?

Total % Menn% Kvinner%

60-69 10.3 8.4 12.4

70-79 13.6 10.6 16.2

80 + 18.0 15.6 19.5

Fastlege: Undersøkelse av ett-års-insidens foreskriving av

antidepressiva fra reseptreg. i 2008 (Kjosavik et al. 2011)

Overlege APP SUS: 25/108 pas. har depresjon som

hoveddiagnose

Insidens Allmennlege Psykiater Annen

spesialist

Uten

spesialitet

70-79 13.6 75.2 2.4 9.9 12.5

80+ 18.0 78.1 1.1 7.5 13.3

Definisjoner etter ICD-10 Depresjon

• En Depresjon? F 0x.x3 Demens med tilleggssymptomer

hovedsakelig depresjon

F 06.23 Organisk depressiv lidelse

F 31.3-5 Bipolar affektiv lidelse, aktuell episode depresjon

F 32.xx Depressiv episode ( mild, moderat, alvorlig)

F 33.x Tilbakevendende depressiv lidelse

F 34.1 Dystymi

F 41.2 Blandet angstlidelse og depressiv lidelse

F 43.20 Tilpasningsforstyrrelse depressiv reaksjon

Kilde: http://www.kith.no/upload/1816/Komplettt-Bl%C3%A5-bok_230905.pdf

Definisjoner etter ICD-10 Depressiv episode

Hovedkriterier: Depressivt stemningsleiet og/eller

Interesse -og gledesløshet og/eller

Energitap

Andre vanlige symptomer:

Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet

Redusert selvfølelse og selvtillit

Skyld- og mindreverdighetsfølelse

Triste og pessimistiske tanker om fremtiden

Planer om eller utføring av selvskade eller selvmord

Søvnforstyrrelser

Redusert appetitt

Symptomer i minst 2 uker hver dag, minst 2 hovedkriterier og 2 vanlige

symptomer, påvirker funksjonsevne, skyldes ikke sorg etc.

Provisional diagnostic criteria for

depression of Alzheimer disease (PDC- AD)

Minst tre symptomer de siste 2 uker :

• Depressivt stemningsleiet og/eller manglende positiv affekt i sosiale

setninger ( obligatorisk)

• Søvnforstyrrelser

• Redusert appetitt

• Agitasjon/retardasjon

• Nedsatt energi/trettbarhet

• Skyldfølelse/Håpløshet/ Mindreverdighet

• Redusert konsentrasjon

• Selvmordstanker

• Irritabilitet

• Sosial isolasjon

Kilde: Olin JT, Am J Geriatr Psychiatry. 2002;10:129–141. Verkaik Int J Ger Psychiatry 2009 Jul;17(7):565-73

Kartlegging

Nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet:

• MADRS

• BDI ( Becks depresjonsinventarium)

• GDS (geriatric depression scale)

• WHO-5 (www.who-5.org/)

• MINI

Ved demens: Cornell ( pårørende intervju)

NPI ( Nevropsychiatric Inventory)

Risikofaktorer for depresjon hos eldre

• Kvinne (men mann over 80 år )

• Tap av familie, posisjon, økonomi etc..

• Dårlig sosialt nettverk

• Somatisk sykdom

– Indirekte

• lårhalsbrudd, kompliserte operasjoner, KOLS

– Mer direkte

• Stoffskifteuballanse, Kortison-, (betablokkerterapi)

• hjernesykdommer spesielt

• demens, hjerneslag og Parkinsons sykdom

• Funksjonssvikt og avhengighet

• Tidligere depresjon

Depresjon hos eldre og somatisk sykdom

Deprimert Ikke deprimert

Antall som. sykdommer 8 3

Mer enn 5 legemidler 65% 36%

- Friske eldre uten større risiko å utvikle depresjon

- Somatiske problemer: sirkulatorisk 69%, GIT 61%,

endokrinologisk 45%, genitoural 24%

CIMA studien - Luber et al. 1996

Diagnostikk av depresjon hos eldre

Yngre nedstemthet er hovedsymptom

mindre somatiske klager

kognitiv svikt sjeldent

agitasjon mindre tilstede

vrangforestillinger sjeldent

selvmordstanker er hyppigere

uttrykt, men selvmord sjeldnere

etter Engedal,K Depresjon og angst i høy alder

Eldre uttrykk for nedstemthet mindre

mens redusert glede er mer

ofte somatiske klager

kognitiv svikt hyppigere

agitasjon er hyppigere

vrangforestillinger er hyppigere

selvmordstanker mindre uttrykt,

men selvmord er hyppigere

Atypisk presentasjon

• Agitert depresjon

• Hypokondrisk depresjon

• Maskert (somatisk) depresjon

• Demenslignende depresjon (”pseudodementia”)

• Vag depresjon

• Genuin atypisk depresjon (søvnbehov, vektøkning)

Etter Engedal, K. Depresjon og angst i høy alder

Depresjon hos eldre

selvmord og selvmordsatferd

Risiko for selvmord hos eldre med depresjon:

• Sen debut av depresjon

• Alkoholmisbruk i kombinasjon

• Lav 5 HIIA i spinalvæske

• Håpløshet (også etter ”vellykket” behandling)

• Eldste men

Draper B, 1996

Depresjon eller demens?

1883 A Mairet ”De la demence melancholique”

1896 E Kraepelin Involutional melancholia

1952 J Madden Pseudodementia

1993 G Alexopoulus Økende kognitiv svikt hos AD

pasienter med depresjon

• Hyppig pasienter med både affektive og

kognitive symptomer

• Differensialdiagnostikk viktig for å kunne

tilby adekvat terapi

Demens og depresjon - komorbiditet

• Murphy og McDonald (1992) 6 typiske

symptomkonstellasjoner hvor depresjon og demens

forekommer samtidig

1. Parallel komorbiditet

a) komorbiditet av 2 uavhengige psykiskiatriske lidelser med

uavhengig etiologi, teoretisk konstruksjon, ikke mulig å

skille fra 2.

b) Somatisk forårsaket depresjon (beta-blokker,

stoffskifteubalanse, kortisonterapi, smerter)

2. Depresjon som psykologisk reaksjon på den

opplevde svikten som demens medfører

Demens og depresjon - komorbiditet

3. Depresjon som følge av de samme hjernestrukturelle

forandringer som forårsaker demens

– Hjerneinfakter (venstresidige frontale infarkter), WML (white matter

lesions)

– Lewy bodies: PD, DLB

– Tap av hjerneceller ( nedsatt nivå av Serotonin, Noradrenalin)

4. Depresjon kan forårsake hjerneforandringer som

fører til demens (hippocampusatrofi, inflammasjon) -LLD dobler risiko for Alzheimer, MLD med tilbakevendende episoder tredobler

for VaD

Demens og depresjon - komorbiditet

5. Ekte pseudodemens

– Her kan man klinisk ikke skille mellom demens og

depresjon

– Retesting etter bedring av depresjon

6. Depresjon som følge av omsorgssvikt

– Sykehjem og hjemme

I tillegg genetiske årsak? ApoEε4 allel, BDNF ValMet allel

Behandling av mild til moderat depresjon

• Psykoedukasjon : www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/veiviser-i-

mote-med-helsepersonell---informasjon-til-brukere-og-parorende-om-

anbefalt-behandling-av-depresjon/Sider/default.aspx

• Assistert selvhjelp: BluePages (www.bluepages.no) gir

informasjon om depresjon og behandling. MoodGYM

(www.moodgym.no) gir råd basert på kognitiv

atferdsterapi, med ulike moduler for stresshåndtering,

kognitiv restrukturering, trening i problemløsning og

atferdsaktivering kombinert med avspenningsøvelser.

• Hjelpemidler fra kognitiv.no. Svarte veikart: depressiv

tenkning. Kontroll over vedvarende grubling Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og

spesialisthelsetjenesten : IS 1561. Helsedirektoratet.2009

Behandling av mild til moderat depresjon

• KiD ( Kurs i mestring av depresjon, 8 ukentlige samlinger,

2 follwup) for eldre vår og høst ved SESAM, henvisning

fra fastlegen

• Psykologisk behandling: CBT og reminiscence ( Pinquart,

2007). IPT( Interpersonell terapi)?

• Medikamentell behandling

Behandling av moderat til alvorlig

depresjon

• Strukturert psykologisk behandling bør alltid tilbys. 2

samtaler i uken ved alvorlig depresjon i startfasen.

• Ta hensyn til pas. valg

• Ved alvorlig depresjon: Kombiner psykoterapi med

medikamentell behandling

• Pårørendesamtale

• Ved psykose: ECT, kombinasjon med antipsykotika

• Ved terapiresistens på 2 AD: Vurder ECT

Tilbakevendende depressiv lidelse

• Antidepressiva og strukturert psykologisk behandling

• Etter 2 episoder fortsette med antidepressiver i minst 2 år

som standard, hos eldre høy risiko for relaps: livslang

behandling? , dårligere effekt ved senere reoppstart ?

• U trede på og behandle komorbiditet

• Kombinasjon med Litium etter flere episoder, men ikke

som eneste medikasjon mot tilbakefall

• Strukturert psykologisk behandling

• Livstilsendringer, pårørendesamtale

• Grupper: www.bymisjon.no/a-senteret

Kronifisering og tilbakefall

Død av nær pårørende

siste 6 mnd før u.s. OR 4.6

Ensomhet OR 12.8

Utilfreds med livet OR 14.65

Green et al 1994

Faktorer som tilsier henvisning til

spesialisthelsetjenesten

• Dårlig effekt av behandling

• Tilbakefall innen ett år

• Selvmordsrisiko

• Pas. uttrykkelige ønske om henvisning

• Nedsatt evne til egenomsorg

• Hastehenvisning: selvmordsplaner, psykose, sterk uro,

alvorlig nedsatt egenomsorg

Medikamentell behandling: SSRI

• Citalopram og Escitalopram: EKG: QTc tid, KI i

kombinasjon med medisiner som som er kjent for å

forlenge QT-intervallet = alle antipsykotika

• Hyppigst interaksjoner ved fluoxetin, paroxetin

• Paroxetin hemmer sin egen nedbryting (obs høye doser)

• Metoprolol : interaksjon med alle SSRI untatt Zoloft

• Marevan: minst risiko for Sertraline og Citalopram

• Osteoporose: OR 1.39., økt risiko for diabetes

• Nedsatt libido: kombiner med Tolvon, Wellbutrin

Medikamentell behandling: andre

• Venlafaxin, Bupropion: Blodtrykk

• Bupropion: Anfall

• Mirtazapin/Mianserin: Lever, Restless legs syndrom,

Mareritt

• MAO Hemmer: Obs tyraminfattig kost, avstand til SSRI

• TZA: kolinerge bivirkninger men:

Medikamentell behandling: Coupland

et al. 2011:

• Populasjonsbasert kohortstudie i GB

• 60.746 pas. mellom 65 og 100 år med ny depresjon mellom

1996 og 2007

• 89 % fikk antidepressiva ( 55 % SSRI , 32% TZA, 13% other)

• SSRI highest HR for fall ( 1.66), hyponatriemi( 1.52)

• Other highest HR for mortality, suicidforsøk ( 5.16), fraktur (1.6), anfall (

2.2), stroke (1.3)

• TZA did not have the highest ratio for any outcomes

• All cause mortality absolut risk: 7 % uten AD, 8.1% for TZA, 10.6 % for

SSRI og 11.4 for other

Depresjon ved demens - behandling

• Bare svakt bevis for at bruk av antidepressiver er effektiv ved depresjon hos

personer med lett/moderat grad av demens (Cochrane review). Anbefalt

førstevalg er et SSRI i 4 uker. Dersom effekt fortsett behandlingen i 6

måneder. Dersom ingen effekt prøv et annet antidepressiva (NaSSa

(Remeron), SNRI (Efexor), Wellbutrin?)

• Banerje 2011: Ingen bedre effekt enn placebo av Sertraline eller Remeron

• Bergh 2012: Forverring av depressive symptomer ved seponering av

Antidepressiva i norske sykehjem

• Ved alvorlig depresjon (med suicidalitet) eller ”terapiresistent” depresjon

bør pasienten henvises spesialisthelsetjenesten

– ECT

– Kombinasjonsbehandling av to antidepressiver

– Tilleggsbehandling med litium, thyroxin, antipsykotika?

Depresjon ved demens: NO TEARS Centre of Excellence for Alzheimer's Disease Research and Care

(Australia): Most people with dementia generally say ‘no’ when asked if they

are depressed. They generally say ‘yes’ to feeling lonely, bored, useless.

• Nutrition

• One to one contact

• Technological intervention

• Environment intervention

• Activity, Animal assisted Therapy, Aromatherapy

• Reminiscence

• Spirituality

Kilde: http://www.slideserve.com/presentation/54613/Holistic-approach-to-

assessing-and-treating-depression-in-dementia

Personalized Antidepressant therapy

• Biomarker: Antidepressiva non- responder har høyere mRNA level av IL-

1b, MIF, TNF α. Effektiv behandling gir redusert IL-6, FKBP5 og økning i

BDNFog VGF

• Pro-inflammatory cytokines as predictors of antidepressant effects of

exercise in major depressive disorder. Higher baseline levels of TNF-α

were associated with greater decrease in depression symptoms over the 12-

week exercise period (P<0.0001).

• Highest inflammation levels were found in depressed men with an older age

of depression onset (CRP, TNF-α).

• Celecoxib/sertralin group experienced more response (95%) and remission

(35%) in depression than the placebo group (50% and 5%), reduce IL 6.

OBS COX-2 inhibitors may induce neuroinflammation, exacerbate Th1

driven responses, increase lipid peroxidation, decrease the levels of key

antioxidants, damage mitochondria and aggravate neuroprogression

Konklusjon – depresjon hos eldre og

ved demens

• Depresjon er hyppig forekommende hos eldre og pasienter med demens: Kartlegg

symptomer. Vurder alvorligheten. Følg opp effekt og spørr etter medisininntak.

• Depresjon kan ha mange forskjellige årsaker og dermed kreve forskjellig

behandling: Utred og behandle somatiske årsak. Ved andre tiltak: Helst en

intervensjon om gangen, evaluer effekt.

• Depresjon hos eldre er ofte vedvarende, har høy risiko for residiv og kan føre til

demensutvikling

• Depresjon som risikofaktor for suicid: Kartlegg suicidaltanker, -planer, og

tidligere –forsøk. Lag kriseplan.

• God effekt av psykologisk og medikamentell behandling, pas. preferens påvirker

utfallet

• For demens ved depresjon lite evidens for effektiv behandling så vel

medikamentell enn og miljøterapeutisk men evidens kan ha lite betydning for effekt

hos den enkelte pasienten

Lykke til videre!