Depresion 4 año
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Prof. Oscar Medina Ortiz MD, PhD4º año de Medicina
Universidad de los AndesSan Cristóbal - Venezuela
Prof. Oscar Medina Ortiz MD, PhD4º año de Medicina
Universidad de los AndesSan Cristóbal - Venezuela
TRASTORNOSAFECTIVOS
TRASTORNOSTRASTORNOSAFECTIVOSAFECTIVOS
TEMA 7: TEMA 7: DEPRESIDEPRESIÓÓNNCaracterCaracteríísticas, concepto, sticas, concepto, diferencia entre tristeza diferencia entre tristeza normal y tristeza patolnormal y tristeza patolóógica, gica, prevalencia prevalencia
Manifestaciones clManifestaciones clíínicas: nicas: estado de estado de áánimo, impulsos y nimo, impulsos y tendencias, trastornos del tendencias, trastornos del pensamiento, trastornos de pensamiento, trastornos de los ritmos vitales y los ritmos vitales y manifestaciones sommanifestaciones somááticas. ticas. ClasificaciClasificacióón, episodio n, episodio depresivo leve, moderado y depresivo leve, moderado y grave. grave.
Tipos especiales de Tipos especiales de depresidepresióón, recurrencia, n, recurrencia, etiologetiologíía y patogenia, a y patogenia, factores de riesgo, factores de riesgo, diagndiagnóóstico diferencial. stico diferencial. Tratamiento: farmacolTratamiento: farmacolóógico, gico, psicoterapia y terapia psicoterapia y terapia elctroconvulsivaelctroconvulsiva. Obst. Obstááculos culos para el cumplimiento del para el cumplimiento del tratamiento. Educacitratamiento. Educacióón del n del paciente y su familia.paciente y su familia.
DEPRESIDEPRESIÓÓNN
• Una de cada cinco personas padecerádepresión a lo largo de su vida
• Entre un 10-20% de pacientes con patología médica presenta patología depresiva
• Sólo una de cada tres personas con depresión solicita tratamiento
• El 10-20% de pacientes con depresión llegan al especialista
Trastornos afectivos
+ - SÍNTOMAS PSÍQUICOS
TRASTORNO CARACTERÍSTICO DEL ESTADO DE
HUMOR
SÍNTOMAS SOMÁTICOS + -
Estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir y la esperanza de recuperar el bienestar
DEPRESIDEPRESIÓÓNN
Trastornos afectivos
TRISTEZA NORMALTRISTEZA NORMAL TRISTEZA PATOLTRISTEZA PATOLÓÓGICAGICA
• Duración e intensidad proporcional a la motivación
• Conducta y rendimiento sin modificación significativa
• Funcionamiento somático normal
• Duración e intensidad desproporcionada a la motivación referida
• Conducta y rendimiento afectados: ámbito laboral, familiar, intelectual
• Funcionamiento somático alterado: cefaleas, vértigos, palpitaciones, etc,...
Trastornos afectivos
TASA DE PREVALENCIA EN DIFERENTES TASA DE PREVALENCIA EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTESPOBLACIONES DE PACIENTES
• Población general 5,8%• Enfermos crónicos 9,4%• Hospitalizados 33%• Pacientes geriátricos hospitalizados 36%• Pacientes con cáncer (ambulatorios) 33%• Pacientes con cáncer hospitalizados 42%• Pacientes con apoplejía 47%• Pacientes con infarto de miocardio 45%• Pacientes con enfermedad Parkinson 39%
Trastornos afectivos
• Entre un 50-60% de las personas que solicitan tratamiento no son correctamente diagnosticadas
• Un tratamiento antidepresivo adecuado resulta eficaz en al menos de un 65 a un 80% de los pacientes
DEPRESIDEPRESIÓÓNNTrastornos afectivos
MANIFESTACIONESCLÍNICAS
MANIFESTACIONESMANIFESTACIONESCLCLÍÍNICASNICAS
1.- Estado de ánimo
2.- Impulsos y tendencias
3.- Pensamiento
4.- Ritmos vitales
5.- Manifestaciones somáticas
MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS
Trastornos afectivos
• Dolor moral
• Tristeza vital
• Aspecto preocupado y cansado
• Facies triste
• Llanto fácil o incapacidad para llorar
Trastornos afectivos
ESTADO DE ESTADO DE ÁÁNIMONIMO
MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS
Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas1.1.-- Estado de Estado de áánimonimo2.2.-- Impulsos y tendenciasImpulsos y tendencias3.3.-- PensamientoPensamiento4.4.-- Ritmos vitalesRitmos vitales5.5.-- Manifestaciones somManifestaciones somááticasticas
• Percepción negativa
• Incapacidad para disfrutar
• Perdida o disminución de intereses
• Variación diurna del humor depresivo
• Angustia o ansiedad
Trastornos afectivos
ESTADO DE ESTADO DE ÁÁNIMONIMO
MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS
Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas1.1.-- Estado de Estado de áánimonimo2.2.-- Impulsos y tendenciasImpulsos y tendencias3.3.-- PensamientoPensamiento4.4.-- Ritmos vitalesRitmos vitales5.5.-- Manifestaciones somManifestaciones somááticasticas
IMPULSOS Y TENDENCIASIMPULSOS Y TENDENCIAS
• Inhibición y bloqueo
• Disminución de la libido
• Anorexia y perdida de peso Menos frecuente hiperfagia
• Disminución marcada de energía
MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS
Trastornos afectivos
Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas1.1.-- Estado de Estado de áánimonimo2.2.-- Impulsos y tendenciasImpulsos y tendencias3.3.-- PensamientoPensamiento4.4.-- Ritmos vitalesRitmos vitales5.5.-- Manifestaciones Manifestaciones
somsomááticasticas
TRASTORNOS DEL PENSAMIENTOTRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
• Pensamiento inhibido y enlentecido
• Atención y concentración disminuidas
• Perspectivas negativas de sí mismo y del mundo
• Pocas expectativas
• Pérdida de esperanza
• Críticas de sí mismo
Trastornos afectivos
MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS
Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas1.1.-- Estado de Estado de áánimonimo2.2.-- Impulsos y tendenciasImpulsos y tendencias3.3.-- PensamientoPensamiento4.4.-- Ritmos vitalesRitmos vitales5.5.-- Manifestaciones somManifestaciones somááticasticas
TRASTORNOS DEL PENSAMIENTOTRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
• Contenido de tonalidad negativa
• Sentimientos de autorreproche y culpa
• Alucinaciones auditivas
• Ideas delirantes• Delirio hipocondriaco• Delirio de culpa• Delirio de ruina• Delirio de referencia• Delirio nihilistas
Trastornos afectivos
MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS
Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas1.1.-- Estado de Estado de áánimonimo2.2.-- Impulsos y tendenciasImpulsos y tendencias3.3.-- PensamientoPensamiento4.4.-- Ritmos vitalesRitmos vitales5.5.-- Manifestaciones Manifestaciones
somsomááticasticas
TRASTORNOS DE LOS RITMOS VITALESTRASTORNOS DE LOS RITMOS VITALES
• Variaciones climáticas
• Empeoramiento matutino
• Ritmo vigilia-sueño alterado
Trastornos afectivos
MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS
Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas1.1.-- Estado de Estado de áánimonimo2.2.-- Impulsos y tendenciasImpulsos y tendencias3.3.-- PensamientoPensamiento4.4.-- Ritmos vitalesRitmos vitales5.5.-- Manifestaciones somManifestaciones somááticasticas
MANIFESTACIONES SOMMANIFESTACIONES SOMÁÁTICASTICAS
• Expresión del trastorno afectivo• Trastornos del sueño • Fatigabilidad• Sequedad de boca• Disfunción sexual• Anorexia• Estreñimiento y diarrea• Meteorismo• Dolores crónicos
Trastornos afectivos
Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas1.1.-- Estado de Estado de áánimonimo2.2.-- Impulsos y tendenciasImpulsos y tendencias3.3.-- PensamientoPensamiento4.4.-- Ritmos vitalesRitmos vitales5.5.-- Manifestaciones somManifestaciones somááticasticas
TRASTORNOS DE LOS RITMOS VITALESTRASTORNOS DE LOS RITMOS VITALES
• Trastornos del sueño• Menos horas de sueño
• Dificultad para conciliar el sueño
• Despertar precoz
• Sueño superficial y agitado
• Pesadillas
• En alguno casos hipersomnia
• Déficit de los estados 4 y REM
• Latencia REM acortada
Trastornos afectivos
MANIFESTACIONES SOMMANIFESTACIONES SOMÁÁTICAS TICAS
Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas1.1.-- Estado de Estado de áánimonimo2.2.-- Impulsos y tendenciasImpulsos y tendencias3.3.-- PensamientoPensamiento4.4.-- Ritmos vitalesRitmos vitales5.5.-- Manifestaciones somManifestaciones somááticasticas
CLASIFICACIÓNCLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN
CLASIFICACIÓN
CIE-10 DSM-IV
Episodio maníaco Episodio maníacoEpisodio depresivo Episodio de Depresión Mayor
- Leve- Moderado- Severo
Trastorno afectivo bipolar Trastornos bipolaresTrastorno afectivo persistente- Ciclotimia - Ciclotimia- Distimia - Distimia
Trastornos afectivos
EPISODIO DEPRESIVO LEVEEPISODIO DEPRESIVO LEVE
• Duración de al menos de dos semanas
• Ninguno de los síntomas siguientes debe estar presente en un grado intenso
- Animo depresivo
- Pérdida de interés
- Pérdida de la capacidad de disfrutar
- Aumento de la fatigabilidad
• Al menos dos de estos síntomas deben estar presentes
• Dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social
Trastornos afectivos
INTENSIDAD:INTENSIDAD:LeveLeveModeradoModeradoGraveGrave
EPISODIO DEPRESIVO MODERADOEPISODIO DEPRESIVO MODERADO
• Duración de al menos de dos semanas
• Deben estar presentes al menos dos de los síntomas de un episodio depresivo leve, así como preferiblemente cuatro de los siguientes síntomas:
- Disminución de la atención y concentración- Perdida de la confianza en sí mismo- Sentimientos de inferioridad- Ideas de culpa y de ser inútil- Perspectiva sombría del futuro- Ideación suicida o deseos de muerte- Trastornos del sueño- Perdida de apetito
• Con dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica
Trastornos afectivos
INTENSIDAD:INTENSIDAD:LeveLeveModeradoModeradoGraveGrave
EPISODIO DEPRESIVO GRAVEEPISODIO DEPRESIVO GRAVE
Trastornos afectivos
INTENSIDAD:INTENSIDAD:LeveLeveModeradoModeradoGraveGrave
Delirios de - inferioridad- culpa- hipocondría- pobreza- nihilismo- persecución
Alucinaciones - auditivas- raramente visuales
Síntomas de episodio depresivo moderado y:
TIPOS ESPECIALESTIPOS ESPECIALES
• Depresión psicótica
• Depresión somática
• Depresión atípica
• Trastorno depresivo estacional
• Trastorno bipolar de ciclo rápido, episodio depresivo
• Trastorno depresivo secundario
Trastornos afectivos
• Síndrome mixto de ansiedad-depresión
• Depresión breve recurrente
• Depresión subumbral
• Depresión postparto
TIPOS ESPECIALESTIPOS ESPECIALES
Trastornos afectivos
RECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOSRECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
• 50 % de los pacientes que padece trastorno depresivo grave experimenta sólo un episodio
• 30% de pacientes padecen depresión crónica
• 20% de los pacientes exhiben un curso recurrente
Trastornos afectivos
DEPRESIDEPRESIÓÓNN
Factoressomáticos
Factorespersonales
Factoresgenéticos
Factoresfisiopatológicos
Factorespsíquicos
PersonalidadPersonalidadconcon
predisposicipredisposicióónn
Factoresexternos
Factoressocio-culturales
LAS DEPRESIONES TIENEN GLAS DEPRESIONES TIENEN GÉÉNESIS MULTIFACTORIALESNESIS MULTIFACTORIALES
Trastornos depresivos
ETIOLOGETIOLOGÍÍA Y PATOGENIAA Y PATOGENIA
Bebé
Niño
Adulto
Trastorno Depresivo
Trastorno DepresivoCrónico o Recurrente
Factores Predisponentes
Factores genéticosAbusos físicos o sexuales
en las mujeres trabajadoras:-Tres o más niños por debajo de 14 años- Trabajo intenso tanto fuera como en casa- Carencia de relaciones de confianza
Factores de vulnerabilidad descritos
Factores Precipitantes
Acontecimiento vital adversoNacimiento de un hijo
Factores Mantenedores
Dificultades sociales crónicas: Pobreza, paro laboral,problemas conyugales, discapacidad, etc.Drogadicción, alcoholismo
Trastornos depresivos
ETIOLOGETIOLOGÍÍA Y PATOGENIAA Y PATOGENIA
Trastornos depresivos
Factores neurobiológicos:- Deficit serotoninérgico- Deficit de la noradrenalina- No respuesta de TSH a la
administración de TRH
Factores psicosociales:- Relaciones personales dependientes- Aislamiento- Falta de sensación de control y
dominio del ambiente
Factores de desarrollo:- Baja autoestima- Super Yo fuerte
OBSTÁCULOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESIÓN
• Estigma
• Depresión encubierta
• Alteraciones médicas por patologías concomitantes
• Complicidad tácita
• Restricciones de tiempo
• Educación médica inadecuada
Trastornos depresivos
FACTORES DE RIESGO
• Divorcio o separación
• Fallecimiento del cónyuge
• Antecedentes familiares o personales de depresión
• Evento adverso importante
• Abuso de sustancias
• Trastornos físicos
• Falta de apoyo social
Trastornos depresivos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Duelo
• Reacción de adaptación
• Demencia
• Trastorno de ansiedad
Trastornos depresivos
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
OBJETIVOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTODEL TRATAMIENTO
Trastornos afectivos: tratamiento
Reducir/Eliminar signos,
síntomasRestablecer el
funcionamiento normal
Minimizar el riesgo de recaídas
y reincidencias
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
• Medicación antidepresiva
• Psicoterapia convencional
• Terapia electroconvulsiva
Trastornos afectivos: tratamiento
Opciones de tratamiento
Stephen M. Stahl
Stephen M. Stahl
Al disminuir la cantidad del neurotransmisor los Al disminuir la cantidad del neurotransmisor los receptores postreceptores post--sinsináápticos se regulan al altapticos se regulan al alta
Stephen M. Stahl
Stephen M. Stahl
Al incrementarse la cantidad del neurotransmisor los Al incrementarse la cantidad del neurotransmisor los receptores postreceptores post--sinsináápticos se regulan a la bajapticos se regulan a la baja
Stephen M. Stahl
Antidepresivos Antidepresivos trictricííclicosclicos
No selectivosNo selectivos
Aumentan la Aumentan la concentarciconcentarcióónn de de serotonina y serotonina y noradrenalinanoradrenalina
Stephen M. Stahl
Efectos Efectos secundariossecundarios
Stephen M. Stahl
Stephen M. Stahl
Stephen M. Stahl
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
Trastornos afectivos: tratamiento
ATC (TCA):- clomipramina- imipramina- amitriptilina
IRSN (SNRI):- venlafaxina
ISRS (SSRI)- paroxetina- fluoxetina- sertralina- citalopram- escitalopram- fluvoxamina
Otros agentes:- bupropion- mirtazapina- trazodonaOpciones de tratamientoOpciones de tratamiento
1. Medicaci1. Medicacióón antidepresivan antidepresiva2. Psicoterapia convencional2. Psicoterapia convencional3. Terapia 3. Terapia electroconvulsivaelectroconvulsiva
RANGO DE DOSIFICACIÓN DE ISRS
20 - 50 mgr
5 - 80 mgr
50 - 200 mgr
10 - 20 mgr
20 - 60 mgr
Paroxetina
FluoxetinaSertralina
Escitalopram
Citalopram
Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento1. Medicaci1. Medicacióón antidepresivan antidepresiva2. Psicoterapia convencional2. Psicoterapia convencional3. Terapia 3. Terapia electroconvulsivaelectroconvulsiva
Trastornos afectivos: tratamiento
Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento1. Medicaci1. Medicacióón antidepresivan antidepresiva2. Psicoterapia convencional2. Psicoterapia convencional3. Terapia 3. Terapia electroconvulsivaelectroconvulsiva
RANGO DE DOSIFICACIÓN DE LOS TRICÍCLICOS
Clomipramina
Imipramina
100-250 mg
75-100 mg
Trastornos afectivos: tratamiento
• Probabilidad de cumplir el tratamiento• Edad• Estilo de vida• Trastornos somáticos concomitantes • Trastornos psiquiátricos
concomitantes• Antecedentes de respuestas
terapéuticas anteriores
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
Trastornos afectivos: tratamiento
Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento1. Medicaci1. Medicacióón antidepresivan antidepresiva2. Psicoterapia convencional2. Psicoterapia convencional3. Terapia 3. Terapia electroconvulsivaelectroconvulsiva
COMPARACIÓN ENTRE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y LOS ISRSS
Trastornos afectivos: tratamiento
Tricíclicos ISRSS
Sedación (puede aliviar los síntomas de pacientes con insomnio o ansiedad.Efectos autonómicos (boca seca, hipotensión postural, estreñimiento, disfunción sexual y/o urinaria.
Efectossecundarios
Generalmente mejor tolerado aunque pueden producir náuseas, cefaleas y disfunciones sexuales.
Seguridad en lassobredosis
Cardiotóxico, puede causar muerte por sobredosis (Lofepramina es la excepción).
Seguridad en caso de sobredosis, siendo tratamiento de elección en pacientes con riesgo de suicidio.
Cumplimiento Cumplimiento mejor por menores efectos secundarios.
Coste Barato. Caro, aunque sus beneficios conllevan mejor cumplimiento y más reducidos efectos cardiotóxicos.
Psicoterapia exclusivamente:
- Trastornos leves
- Ausencia de características psicóticas o melancólicas
- Antecedentes de problemas psicosociales crónicos
Indicaciones
PSICOTERAPIA CONVENCIONAL
Trastornos afectivos: tratamiento
Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento1. Medicaci1. Medicacióón antidepresivan antidepresiva2. Psicoterapia convencional2. Psicoterapia convencional3. Terapia 3. Terapia electroconvulsivaelectroconvulsiva
USO COMBINADO DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL Y DE ANTIDEPRESIVOS
• Cuando se logra sólo una respuesta parcial con antidepresivos
• Cuando hay problemas de personalidad
• En presencia de dificultades psicosociales
• Para prevenir reincidencias
Trastornos afectivos: tratamiento
Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento1. Medicaci1. Medicacióón antidepresivan antidepresiva2. Psicoterapia convencional2. Psicoterapia convencional3. Terapia 3. Terapia electroconvulsivaelectroconvulsiva
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
• Depresión severa o alucinatoria
• Alto riesgo de suicidio
• Contraindicaciones para terapia medicamentosa
• Falta de respuesta a los medicamentos
Indicaciones
Trastornos afectivos: tratamiento
Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento1. Medicaci1. Medicacióón antidepresivan antidepresiva2. Psicoterapia convencional2. Psicoterapia convencional3. Terapia 3. Terapia electroconvulsivaelectroconvulsiva
FASES DEL TRATAMIENTO
Trastornos afectivos: tratamiento
• Se considera que el paciente tiene una remisión del episodio cuando vuelve otra vez a un estado de normalidad.
Remisión
• Es el periodo de tiempo necesario para considerar la remisión y prevenir las recaídas.
Tratamiento de continuación
• Es la reaparición de síntomas del mismo episodio depresivo.Recaída
• Se considera que ha habido una recuperación tras 6-12 meses de tratamiento antidepresivo asintomático.
Recuperación
OBSTÁCULOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
INCUMPLIMIENTO
Trastornos afectivos: tratamiento
Respuesta demoradade los síntomas
Características de la enfermedad(p. ej., desamparo, pesimismo)
Estigma y discriminaciónjunto al diagnóstico
y al tratamiento
Efectos secundariosde la droga
Personalidad delpaciente
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
• Adaptar el manejo clínico a la personalidad del paciente y a la noción que tiene de su trastorno
• Favorecer la participación familiar siempre que sea posible
• Proporcionar material informativo para reforzar el intercambio de ideas sobre el tema (folletos, vídeos)
• Enfrentar el estigma y la discriminación
Trastornos afectivos: tratamiento