DENTAL TRIBUNEThe World's Dental Newspaper - Netherlands Edition

september 2011 www.dental-tribune.nl jaargang 1 | nummer 6

Tandartsen naar BeninOp reis voor een betere mondgezondheid in West-Afrika

> Pagina 2

Alternatief voor narcoseTandarts Tijl van den Berg over intraveneuze sedatie

> Pagina 3 / 19

Niek OpdamInterview met een autoriteit in composiet

> Pagina 12-15

“ ”

Dressed by Pastelli

Kwaliteitskleding voor detandheelkundige professional.Met Italiaanse passie ontwikkeld voor de

Nederlandse professional met gevoel voor stijl. Net als bij het

ontstaan van Pastelli in 1929 wordt ieder kledingstuk met

dezelfde zorg behandeld alsof het uniek is. Dressed by Pastelli.

Meer informatie? Bel 010 4163670 of bezoek

www.pastelli-nederland.nl

DE NIEUWE KWALITEIT IN NEDERLAND

Tandplaque wellicht bruikbaar in strijd tegen gaatjes en tandvleesontstekingenGRONINGEN - Hoe goed je je tan-den ook poetst, er blijft altijd een beetje tandplaque achter. Maar dat hoeft geen probleem te zijn, zo blijkt uit onderzoek van Ma-rieke Otten, promovendus aan de Rijksuniversiteit Groningen. Tandplaque kan namelijk dienen als ’opslagplaats’ van antimicro-biële tandpasta’s en mondspoel-middelen. Op die manier draagt het bij aan het langdurige eff ect van deze middelen.

Otten bracht de hechting van tandpasta en mondspoelmidde-len aan tandplaque nauwgezet in kaart. Ze toonde aan dat anti-microbiële tandpasta’s en mond-

spoelmiddelen, ook in verdunde vorm, invloed kunnen uitoefenen op de ontwikkeling van tandpla-que en dat deze middelen de bac-teriële samenstelling van tand-plaque beïnvloeden. Verder bleek zelfs een dunne laag tandplaque

een opslagplaats voor antimicro-biële middelen.

Of de nieuw ontdekte func-tie van tandplaque daadwerkelijk gaatjes en andere tand- en tand-vleesproblemen helpt bestrijden,

AMSTERDAM – De afgelopen de-cennia heeft composiet geleide-lijk amalgaam verdrongen als materiaal van eerste keuze bij tandheelkundige restauraties. In de beginjaren maakte composiet een sterke evolutie door, maar in de jaren tachtig en negentig leek het materiaal uitontwikkeld. Enkele producten die kort na de introductie van de total-etch-techniek op de markt kwamen, worden tegenwoordig nog steeds gebruikt. Toch blijven fabrikanten zoe-ken naar vernieuwing. De laatste jaren maakte de tandheelkundi-ge wereld kennis met composiet dat grotendeels vrij was van po-lymerisatiekrimp, met nóg fraai-ere composieten voor het front en nanomateriaal. Net zo belang-wekkend was de introductie van zogenaamde compobonds: zelfet-sende composieten die de tand-arts in één stap kan plaatsen. Op pagina 5-10 van deze editie vindt u een interessant artikel van dr.

Irfan Ahmad, die de werkwij-ze van de compobond uitgebreid uitlegt, en deze nieuwe restaura-tieve methode in een historisch kader plaatst. In dit nummer, dat voor een groot deel is gewijd aan compo-siet, vindt u ook een interview met dr. Niek Opdam. Deze des-kundige op het gebied van res-tauratieve en adhesieve tand-heelkunde houdt de nieuwe ontwikkelingen in zijn vakge-bied goed in de gaten, maar zet vraagtekens bij de ‘revolutio-naire’ vernieuwingen waarmee de tandheelkundige industrie op de proppen komt. “Je moet dat in perspectief zien. Veel uit-stekende tandartsen werken al meer dan tien jaar met hetzelf-de materiaal,” aldus Opdam. Verder gaat hij onder meer in op pleidooien voor de herintrede van amalgaam en de moeizame relatie tussen preventie en het Nederlandse verzekeringssys-teem. ■

Composiet blijft zich vernieuwen

TE DBA’s omvatten het etsen (rood) van zowel glazuur als dentine, gevolgd door de primer (geel) en lijm (groen). (foto eigendom van dr. Irfan Ahmad)

Zelfs een dunne laag tandplaque is een opslagplaats voor

antimicrobiële middelen

KEULEN - De Duitse denta-le industrie heeft opnieuw een sterk jaar doorgemaakt. Dat blijkt uit cijfers van de Duitse vereniging van tand-heelkundige producenten (VDDI). Het jaarverslag over boekjaar 2011-2011 wijst uit dat de totale omzet van de Duitse dentale industrie 4,01 miljard euro bedroeg, een stijging van 6,8% ten opzichte van 2009. Ondanks de almaar toene-mende concurrentie op de in-ternationale markt voor me-dische toepassingen bedroeg de omzet van de export 2,34 miljard euro, een stijging van 9,6%. De binnenlandse omzet groeide minder hard (3,3%) en bedroeg 1,67 miljard, aldus VD-

DI-voorzitter Martin Rickert. De meeste producenten ver-klaarden dat de binnenlandse afzet bevredigend was; 65% van hen rapporteerde een om-zetstijging. Ook de verwachtin-gen voor het komende boekjaar zijn zeer positief. 62% van de VDDI-leden verwacht een om-zetstijging op de Duitse markt. De internationale markt blijft een stabiele bijdrage leveren aan de groei van Duitse denta-le producten. Met een export-quote van ongeveer 55% stabi-liseerde de Duitse positie op de internationale markt en groei-de deze signifi cant in sommige niches. Van de leden meldde 46% een groei in export, 40% een stabilisatie en slechts 14% een afname. ■

moet nader onderzocht worden. De onderzoeksresultaten zijn niet-temin een extra argument voor het gebruik van antimicrobiële tandpasta’s en mondspoelmidde-len, stelt Otten. (Bron: rug.nl) ■

Duitse dentale industrie groeit fors

2 Binnenlands nieuws dental tribune - netherlands edition september 2011

“

LIVEN UP YOUR PRACTICE

PIERRE ROLLAND • 17 av. Gustave Eiffel • BP 30216 • 33708 MERIGNAC cedex • FranceTel +33 (0)556 34 06 07 • Fax +33 (0) 556 34 92 92

E-mail : pierre-rolland.int@acteongroup.com • www.acteongroup.com

Dental Tribune verschijnt tienmaal per jaar en is een uitgave van Albion Press BV, onder licentie van Dental Tribune International

Hoofdredacteur/uitgever drs. Ben Adriaanse

Redactie drs. Jan Frankedrs. Emily van Someren

Redactieadres Redactie Dental Tribune Postbus 545, 3990 GH HoutenE-mail: redactie@dental-tribune.nl. De Nederlandse editie van Dental Tribune kent een onafh ankelijke redactie en richt zich op professionals in de volle breedte van het tandheelkundige vakgebied.

AanmeldenDe doelgroep van Dental Tribune (bestaande uit tandartsen-algemeen-practici, tandartsen-specialisten, mond-hygiënisten, orthodontisten, kaak-chirurgen, tandtechnici, tandprothetici en diegenen die werkzaam zijn in de dentale industrie) komt in aanmerking voor een kosteloos abonnement. Behoort u tot de doelgroep en ontvangt u het maandblad nog niet? Meld u dan aan via het inschrijff ormulier opwww.albionpress.nl.

AdvertentieverkoopHarry Velthuis, accountmanager. Postbus 545, 3990 GH Houten. Telefoon: 06-531 55 262. E-mail: velthuis@dental-tribune.nl.Linda Schriekenberg, medewerker mediaorder. Telefoon: 030-63 55 070.Fax: 030-63 55 069.E-mail: adverteren@dental-tribune.nl

Colofon

© 2011 Albion Press BV. Redactioneel materiaal van Dental Tribune International, Duitsland, dat is vertaald en in dit nummer is opgenomen, is auteursrechtelijk beschermd door Dental Tribune International GmbH. Alle rechten voorbehouden. Gepubliceerd met toestemming van Dental Tribune International GmbH, Holbeinstr 29, 04229 Leipzig, Duitsland. Reproduc-tie op welke manier en in welke taal dan ook, gedeeltelijk of volledig, zonder de voorafgaande schrift elijke toestemming van Dental Tribune International GmbH, is uitdrukkelijk verboden. Dental Tribune is een handelsmerk van Dental Tribune International GmbH.

organiseren, dat er iets blijvends wordt opgebouwd.” Welke mondzorgsituatie kun-nen deelnemers eigenlijk ver-wachten? “Cariës komt weinig voor door de samenstelling van het voedsel. De meeste proble-men hangen samen met het ont-breken van hygiëne. Dat leidt er-toe dat onze aanwezigheid op veel meer gebieden dan alleen de mondzorg invloed heeft . Benine-se tandtechnici in opleiding zijn over het algemeen slim, handig en leren snel. En je kunt ontzet-tend met ze lachen.”

Stichting HIDT zoekt tandart-sen en mondhygiënisten die goed met kinderen kunnen omgaan, uitstekend kunnen samenwer-ken met de plaatselijke tandarts/kaakchirurg en oplossingsgericht kunnen denken en handelen on-der soms primitieve omstan-digheden. De uitzending voor een zelf te bepalen periode vindt plaats in de periode januari-april 2012. Reis- en verblijfk osten wor-den niet vergoed. Natuurlijk biedt Benin alle mogelijkheden om een onvergetelijke vakantie aan de uitzending vast te knopen. Zie voor meer informatie onder meer www.hidt.nl. ■

Naar een betere mondgezondheid in Benin

HOUTEN – Voor wie wil bijdra-gen aan een betere mondgezond-heid in de derde wereld, is er een nieuwe bestemming. De stich-ting Help International Dental Technicians (HIDT) zoekt, samen met Dental Help International Nederland (DHIN), naar tand-technici, tandprothetici, tandart-sen en mondhygiënisten die van januari tot april 2012 in een team van vier personen afreizen naar Benin. Daar zullen zij in de mid-delgrote stad Kandi plaatselijke bewoners opleiden tot tandtech-nicus en goede tandheelkundi-ge zorg, educatie en voorlichting over hygiëne verzorgen voor kin-deren volgens het Fit for School concept. Een vijfdejaars ACTA-student kan eveneens deel uit-maken van het team, aangezien ACTA het project Benin heeft op-genomen in haar masterstage-programma. De fi losofi e achter het project is dat het opleiden van lokale krachten de beste manier is om een betere kwaliteit van zorg te waarborgen.

Tandtechnicus Bram Roden-burg, voorzitter van HIDT, is van-af het prille begin betrokken bij de uitzendingen naar Benin. Hij kent de situatie in het land in-middels als geen ander. “De eer-ste uitzending naar Benin vond plaats in januari 2010. We staan nog aan het begin bij dit project, dus de uitdagingen zijn groot,” vertelt hij aan Dental Tribune. “Wij kunnen de mensen die we in Benin opleiden, uitzicht op een baan met vaste salariëring bie-den. Zeker in de opstartfase van een dergelijk project is het erg be-langrijk dat wij voldoende per-spectief voor de toekomst kun-nen bieden. Uiteindelijk moeten

de mensen daar het zelf gaan doen.’ Stichting HIDT is opgericht in 2001 en heeft ruime ervaring met dit soort projecten. Eerdere pro-jecten in Brazilië en Malawi wa-ren succesvol en hebben meerdere afgestudeerde tandtechnici op-geleverd die nu zelfstandig wer-ken. De situatie in Benin is niet altijd eenvoudig, benadrukt Ro-denburg: “Er is hier heel veel te doen, maar het gaat langzaam. De cultuur in dit land – en andere landen in Afrika – dwingt je er-toe te improviseren. Een afspraak is hier niet altijd hetzelfde als in Nederland. Potentiële deelnemers moeten zich dit goed realiseren. Daarnaast is een goede kennis van het Frans onontbeerlijk. Men spreekt hier Frans of één van de binnenlandse talen, Engels komt nauwelijks voor.” Benin kent, zoals veel Afri-kaanse landen, de afgelopen ja-ren een paradoxale ontwikkeling: er gebeurt veel én weinig. Grote Chinese bedrijven zijn geïnteres-seerd in de natuurlijke rijkdom en grondstoff en van het land en leg-gen hypermoderne snelwegen en kantoorgebouwen aan. Roden-burg: “Een tocht van het vliegveld in Cotonou naar Kandi (650 km)

Plaatselijke bewoners worden opgeleid.

De activiteiten van HDIT en DHIN dragen bij aan een betere mondgezondheid in de derde wereld.

Rekening tandarts in heldere taalNIEUWEGEIN - De Nederland-se Zorgautoriteit (NZa) heeft een conceptlijst met nieuwe presta-tiebeschrijvingen gepubliceerd. Tandartsen zullen hier vanaf 2012 mee gaan werken als de in-voering van de vrije prijzen in de mondzorg doorgang vindt. De codes en beschrijvingen op de tandartsrekening moeten hier-door begrijpelijker worden. Het streven is dat elke patiënt na een tandartsbezoek in heldere taal op de rekening kan zien wat de kos-ten van een behandeling zijn.

In de nieuwe lijst is zo veel mo-gelijk geprobeerd om in de naam van wat het NZA de ‘prestatie’ noemt duidelijk te maken wat de patiënt kan verwachten. Bij iede-re prestatie hoort een beschrij-ving van wat de behandeling inhoudt. Daarnaast is in de pres-tatiebeschrijvingen meer ruimte voor diagnostiek, preventie en innovatie. De lijst werd opgesteld in overleg met tandheelkundig adviseurs, marktpartijen, con-sumentenorganisaties, verzeke-raars en wetenschappelijke ver-enigingen.

Als de minister besluit dat er in 2012 vrije prijzen komen in de mondzorg, kunnen tandartsen, orthodontisten, mondhygiënis-ten en tandprothetici zelf bepa-len welk bedrag zij vragen voor

een behandeling. Eén van de be-langrijkste voorwaarden van de minister is transparantie van de rekening en de mogelijkheid tot controle door de consument. Daarnaast verwacht de NZa dat tandartsen voorlichting geven als patiënten vragen hebben over de behandeling. De NZa publiceert de prestaties in dit vroege stadi-um om voldoende tijd voor voor-bereidingen in te bouwen, moch-ten de vrije prijzen ingevoerd worden. ■

”Eén van de belangrijkste

voorwaarden die de minister aan vrije prijzen

stelt is transparantie voor de consument

duurt zeker dertien lange uren over slechte wegen. Je bent ge-broken als je aankomt. De wegen van de Chinezen kunnen de reis-tijd zo met de helft terugbrengen. Maar ze vliegen zowel materiaal als arbeiders in. De lokale bevol-king profi teert maar weinig van de Chinese investeringen, zeker als zij in een economisch minder exploitabel gebied wonen. Ook daarom is het belangrijk dat wij onze cursussen op zo’n manier

3Binnenlands nieuwsdental tribune - netherlands editionseptember 2011

“ ”

“ ”

Omstreden alternatief voor narcose

Tandarts introduceert omstreden alternatief voor narcose

Fraude bij tentamens mondzorg InhollandAMSTERDAM – Studenten hebben gefraudeerd met tentamens bij de opleiding mondzorgkunde van Hogeschool Inholland in Amster-dam. Studenten namen stiekem foto’s tijdens inzagemomenten van zeker vier cruciale toetsen en mailden de opgaven en cor-recte antwoorden naar medestu-

denten. Omdat Inholland tijdens de herkansingen identieke tenta-mens afnam, hoefden studenten slechts de antwoorden op de ten-tamenvragen te leren.

De fraude kwam aan het licht toen een verontwaardigde stu-dent het verhaal met bewijsma-teriaal naar de Volkskrant stuur-de. Volgens de tipgever zijn veel studenten ten onrechte doorge-stroomd naar het derde jaar van de opleiding tot mondhygiënist. “Zij kwamen niet opdagen bij het gewone tentamen, omdat ze wis-ten dat ze naderhand de foto’s zouden krijgen. Vervolgens haal-den ze bij de herkansing moeite-loos een 9 of een 10,” verklaarde de anonieme tipgever tegenover het dagblad.

De Volkskrant verklaarde dat het de gefotografeerde tenta-mens ‘medisch gecompromit-teerde patiënt’, ‘kindertandheel-kunde’, en ‘parodontologie’ in haar bezit heeft . Aan de oplei-ding mondzorgkunde doceren

vooral externe docenten van het Academisch Centrum Tandheel-kunde Amsterdam (ACTA). Per-soneel van Inholland is belast met het afnemen van de tenta-mens.

Een Inholland-woordvoerder betreurt dat de student de oplei-ding niets heeft gemeld over mo-

gelijke fraude. Er zijn geen on-regelmatigheden of afwijkende toetsuitslagen bekend, zegt zij. “Wij zijn een onderzoek begon-nen. Vanwege de veronderstelde frauduleuze handelingen wordt het toezicht tijdens inzagemo-menten van tentamens scherper. Ook wordt nog strenger gecon-troleerd op de aanwezigheid van mobiele telefoons. Als er aanwij-zingen zijn voor tentamenfraude, dan zijn de tentamens ongeldig en moeten alle studenten die op-nieuw maken.”

Meerdere hogescholen van In-holland kwamen de afgelopen tijd zeer negatief in het nieuws. De controverse over circulerende tentamenvragen is een volgend alarmerend signaal van de on-derwijskwaliteit. De gevolgen van de fraude bij de opleiding mond-zorgkunde voor de betrokken stu-denten waren op het moment van schrijven nog niet bekend. (bron-nen: de Volkskrant, Geenstijl.nl) ■

‘ Nieuwe’ tandarts steeds vaker jonge vrouw

NIEUWEGEIN - Het klassieke beeld van een tandarts als oudere, grijze man die in zijn eentje lange werk-dagen maakt in zijn eigen prak-tijk is niet meer van deze tijd. Te-genwoordig is een tandarts een jonge vrouw die parttime werkt in een groepspraktijk, blijkt uit NMT-cijfers.

In de periode 2000-2010 vond een groei plaats van 10% van het aantal vrouwelijke tandart-sen. Van de actieve Nederland-se tandartsen onder de 39 jaar is momenteel 54% vrouw en in 2010 was 60% van de eerste-jaars studenten Tandheelkunde een vrouw. “De emancipatie van vrouwen én het feit dat het be-roep van tandarts privé en werk goed laat combineren, leidt tot grotere interesse van vrouwen voor het vak,” stelt de NMT.

Parallel aan de maatschap-pelijke trend is parttime wer-ken ook bij tandartsen inmiddels heel gebruikelijk. “Die ontwik-keling maakt het, naast dat het een boeiend vak is, voor vrouwen aantrekkelijk om tandarts te wor-den. Gezin en carrière zijn goed te combineren.” De mannelijke tandarts kent een werkweek van 39 uur, vrouwen van 32 uur. In tegenstelling tot andere beroeps-

groepen, kiezen oudere tandart-sen even vaak voor parttime wer-ken als jongere.

De ‘nieuwe’ tandarts geeft ver-der de voorkeur aan samenwer-ken met collega’s, zo blijkt uit het onderzoek. De tendens dat het aantal ‘solistisch’ werkende tandartsen afneemt, lijkt hier-mee door te zetten. In 1997 werk-

te 76% van de tandartsen op die manier, in 2010 was dat nog maar 61%. De huidige tandartspraktijk zoekt naar verschillende vormen van samenwerking. Dat kan zijn met een andere eigenaar van een tandartspraktijk, maar ook met collega’s die als ZZP’er werken. Ook wordt er meer samengewerkt met andere professionals. Zo ver-wijst 90% van de tandartsen in enige mate door naar mondhygi-enisten en delegeert 47% taken aan assistenten. (bron: NMT) ■

Tijl van den Berg in zijn praktijk met een patiënt die intraveneus gesedeerd wordt.

Omdat Inholland tijdens de herkansingen identieke tentamens afnam, hoefden studenten slechts de

antwoorden op de tentamenvragen te leren

Gezin en carrière zijn voor een tandarts

goed te combineren

DEN HAAG - Tandarts-parodon-toloog Tijl van den Berg introdu-ceerde onlangs een nieuwe be-handelmethode voor angstige patiënten. Zij worden gekalmeerd met intraveneuze sedatie. Intra-veneuze sedatie is bij tandheel-kundige behandelingen in Ne-derland – in tegenstelling tot veel andere landen – controversieel. Van den Berg deed ervaring op met deze vorm van angstreduc-tie tijdens een driejarig verblijf in Nieuw-Zeeland, waar intraveneu-ze sedatie bij angstige patiënten vaker wordt toegepast. Hij is over-tuigd van de toegevoegde waarde van de behandeling. “Angstreduc-tie, in welke vorm dan ook, kan de patiënt meer comfort bieden. In-traveneuze sedatie is één van de meest voorspelbare en voor de pa-tiënt comfortabele behandelme-thoden.” Als bijkomend voordeel wees hij erop dat bij intraveneuze sedatie in vergelijking met narco-se de diepte van de bewustzijns-daling en het daaraan gerelateer-de verlies van autonome functies kleiner is.

Aanvankelijk was niet ieder-een overtuigd. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) distantieerde zich nadruk-kelijk van de behandelmetho-de van Van den Berg. Voorzitter Jan Willem Kallewaard van de NVA plaatste kanttekeningen bij de uitspraak dat de behandeling ‘zeer veilig’ is. “Is de heer Van den Berg op de hoogte van con-tra-indicaties die de behandeling ronduit gevaarlijk kunnen ma-ken? Op welke wijze wordt de pa-tiënt onder sedatie en daarna be-waak”, vroeg hij zich af.

Van den Berg nam de hand-schoen op. In een open brief aan de NVA lichtte hij de voordelen van zijn behandelmethode en zijn kwalifi caties toe. Hij zocht steun voor zijn behandelmethode bij de Internationale Vereniging van Dentale Anesthesiologen en bij de Britse vereniging voor de be-vordering van anesthesiologie in de tandheelkunde (SAAD). Het leidde tot een herziening van het

standpunt door de NVA. Van den Berg concludeerde dat

de NVA zich geen zorgen meer maakt over het door hem toepas-sen van intraveneuze sedatie met midazolam. “Dat zij zich wel zor-gen maken over eventueel onbe-kwaam handelen van collegae die mijn werkwijze op onbekwa-me wijze willen overnemen, kan ik mij goed voorstellen,” vertelde Van den Berg aan Dental Tribune. “Ik heb de indruk – en daar ben ik blij om – dat de strijdbijl nu is begraven.De literatuur beschrijft intraveneuze toediening door de tandarts als een veilige moda-liteit. De wet laat het toe. Anes-thesisten hebben geen principi-ele bezwaren. Nu is het zaak dat Nederlandse tandartsen het con-cept leren kennen en dat de con-ceptrichtlijn aangepast wordt op basis van wetenschappelijke in-zichten. Hopelijk kunnen we in goed overleg met de NVA een de-gelijke opleiding op dit gebied re-aliseren.” Het verhitte debat roept herin-neringen op aan de discussie over het onder narcose brengen van patiënten met tandartsfobie. Het NMT zag destijds weinig heil in narcosebehandelingen bij tand-artsfobie en pleitte voor een cog-nitieve-gedragstherapeutische aanpak, die gericht is op het ver-minderen van angst. Naar de me-

ning van de NMT “zou narcose bij volwassenen alleen moeten worden toegepast indien een pa-tiënt daarvoor een keiharde me-dische én psychologische indica-tie heeft . Slechts een fractie van de mensen met tandartsangst voldoet aan die criteria.” Daar-naast zou deze behandeling plaats moeten vinden in een mul-tidisciplinaire setting die het ri-sico van de ingreep tot een abso-luut minimum beperkt.

Van den Berg deelt deze opvat-ting niet. In het NTvT stelde hij: “De tandheelkundige behande-ling is niet succesvol bij iedere extreem angstige patiënt die met gedragstherapie is behandeld. In mijn parodontologiepraktijk on-dergaan veel patiënten ondanks hun angst toch regelmatig een behandeling bij hun eigen tand-arts. De vraag is of je deze men-sen met gedragstherapie moet lastigvallen, bijvoorbeeld als een volledige parodontale be-handeling is geïndiceerd en dit voor hun gevoel een stap te ver is. Waar zou de pijngrens moe-ten liggen in de ogen van psy-chologen? Dit is een grijs gebied, waarbij voor iedere situatie en in-dicatie de kosten van gedragsthe-rapie moeten worden afgewogen tegen de baten op de lange ter-mijn.” (bronnen: Medicalfacts.nl, NTvT) ■

De sub- en supragingivale of ook wel de Air-Flow en Perio-Flow technie-ken van de Air-Flow Master in com-binatie met de scalers van de Piezon Master 700. De optelsom van deze behandelmethoden heeft gere-sulteerd in de Air-Flow Master Piezon, de nieuweuitvinding van de bedenkervan de Originele Piezon Methode.

Zichtbaar pijnloos voor patiënten en extra zacht voor het gingivale epi-theel. Kortom maximaal patiënten-comfort, een absolute meerwaarde, bedacht door de bedenker van de state-of-the-art Originele Piezon Methode. Met bovendien het unieke gladde worteloppervlake als resultaat. Deze extra voordelen zijn het resultaat van de lineair oscillerende bewegin-gen (exact afgestemd op het tandop-pervlak) van het vernieuwde Piezon LED-handstuk in combinatie met de

> Piezon handstuk met LED verlichting en PS (Perio Slim) tip

originele EMS Swiss Instruments. Zwitserse precisie gecombineerd met intelligente i.Piezon technologie.

Het verwijderen van de kwaadaar-dige biofilm tot op de bodem van diepe pockets is de essentie van de Originele Perio-Flow methode. Het reduceren van subgingivale bacteriën voorkomt tandverlies (parodontitis) en eventueel het verlies van implan-taten (peri-implantitis). De constante uitstroom van het Air-Flow poeder gemengd met water voorkomt zwel-ling van het zachte weefsel. Zwelling wordt zelfs voorkomen dankzij de Perio-Flow nozzle, waarbij de reini-ging dieper gaat dan bij een reguliere behandeling het geval is.Bij de supra gingivale reiniging gaat er niets boven de ongeëvenaarde wer-

king van de Originele Air-Flow me-thode. Effectief, snel, betrouwbaar en ontspannen behandelen zonder be-schadiging van het ligament of tand-oppervlak. Dit alles dankzij de sub-tiele toepassing van biokinetische energie.

Met de Air-Flow Master Piezon heb je alles in huis, van diagnose, initiële behandeling tot en met de recall. De professionals op het vlak van preven-tie zijn bij deze van harte uitgenodigd om het aan den lijve te ondervinden.

Wilt u aanvullende informatie >www.ems-swissquality.com

> EMS Air-Flow en Perio-Flow handstukken

5Excerptdental tribune - netherlands editionseptember 2011

TEKST EN FOTO’S: DR. IRFAN AHMAD, VK

Eén van de belangrijkste succes-factoren van tandheelkundig amalgaam, naast de fysische en mechanische eigenschappen, is de klinische eenvoud en fout-ongevoelige techniek. Het sim-pele ‘boren en vullen’ dat wordt geassocieerd met tandheelkun-dige behandelingen, is in wezen een beschrijving van een amal-gaamrestauratie. De single-stage procedure is gebruikelijk bij amalgaamrestauraties: na het uitgraven en voorbereiden van de tand wordt het amalgaam di-rect in de holte geplaatst en ana-tomisch gebogen en gepolijst. Daarnaast zijn amalgaamrestau-raties relatief techniekongevoelig, zeer slijtvast, sterk en goedkoop en de postoperatieve uitzetting van het materiaal zorgt ervoor dat de caviteitsmarges worden verzegeld.

De terugloop in de toepassing van amalgaam begon in de jaren tachtig, toen er discussie ont-stond over de negatieve bijkom-stigheden van amalgaamgebruik, zoals overmatige tandverwijde-ring voor het creëren van onder-snijdingen, corrosie van metalen producten, twijfelachtige esthe-tiek en de mogelijke toxiciteit van kwik1. Sindsdien wordt er naar geschikte alternatieven gezocht voor dit iconische en alomtegen-woordige restauratiemateriaal. De voornaamste kandidaat: op kunststof gebaseerde compo-sieten. De laatste decennia heeft onderzoek en verbetering van de composiettechnologie plaatsge-vonden. Hierdoor zijn twijfels over eventuele slijtage, behoud van de tandstructuur, het mar-ginale aanpassingsvermogen en de postoperatieve gevoeligheid weggenomen. De achilleshiel van composieten is polymerisa-tiekrimp. Dit verschijnsel com-promitteert de levensduur van de restauratie2.

Nieuwere materialen moeten veel van de negatieve eff ecten van polymerisatiekrimp overwin-nen. De basis voor verbetering is tweeledig. Ten eerste: een beter begrip en verbeterde werkzaam-heid van dentine-bondings. Ten tweede: de ontwikkeling van de chemische samenstelling van op kunststof gebaseerde composie-ten met superieure fysische en mechanische eigenschappen om te voldoen aan hoge eisen van de mondholte. Om de beweegre-den achter de ontwikkeling van compobonds te begrijpen, is het belangrijk de wetenschappelijke doorbraken in kaart te brengen van zowel dentine-bondings als

op kunststof gebaseerde compo-sieten.

GESCHIEDENISHet ideale restauratieve materi-aal is esthetisch, adhesief, slijt-vast en bioactief voor de stimu-latie van regeneratie (in plaats van reparatie) van harde dentale weefsels. De laatste zes decen-nia werden veel innovatieve ma-terialen als amalgaamsubstitu-ten geïntroduceerd. Alle moesten zij aan het ideaalbeeld van her-stellend vulmateriaal voldoen. De nieuwere materialen kun-nen worden gecategoriseerd als kunststoff en, glasionomeren of hybriden. Kunststoff en hechten beter aan glazuur, maar hebben een minder voorspelbare bonding aan dentine3. Het tegenoverge-stelde is waar voor glasionome-ren: die hechten beter aan den-tine door de chemische hechting en het vrijgeven van fl uoride voor bioactiviteit, maar hebben inferi-eure mechanische eigenschappen in vergelijking met kunststoff en. Tal van hybride materialen, zoals kunststofgemodifi ceerde glasi-onomeren, compomeren en gio-mers, werden ontwikkeld om de gunstige eigenschappen van bei-de materialen te benutten, met wisselend succes. Zo werden in 2001 giomers geïntroduceerd, voorzien van een pre-gereageerd glasvulmiddel om de fl uorideaf-gift e van op kunststof gebaseerd composiet te vergemakkelijken.4

Andere materiaalklassen zijn siloranen en ormocers. Hoewel op siloraan gebaseerde compo-sieten de laagste polymerisa-tiekrimp van alle kunststoff en hebben, tonen zij gemengde me-chanische eigenschappen: buig-sterkte (FS) en E-modulus (MOE) zijn hoger, maar de druksterkte en microhardheid zijn lager in vergelijking met op methacrylaat gebaseerde composieten5. Ook de ormocer-technologie is een toe-voeging aan het restauratieve ar-senaal: zeer slijtvast, maar slecht polijstbaar. De in 2009 geïntro-duceerde compobond is geba-seerd op het uitgangspunt van de veelbelovende klinische resulta-ten van dentine-bondings (DBA’s) en op kunststof gebaseerde com-posieten.

DENTINE-BONDINGSDe zuuretstechniek, in 1955 geïntro duceerd door de Ameri-kaan Michael Buonocore, was baanbrekend omdat het een ver-binding van natuurlijke tandsub-straten met kunstmatig acryl-gebaseerd restauratief materiaal mogelijk maakte6. Hoewel gla-zuur-bondings sinds hun intro-ductie meer dan een halve eeuw geleden weinig zijn veranderd, bleken dentine-bondings minder makkelijk te creëren. In de loop der jaren ondergingen zij grote veranderingen. Een aanzienlijke vooruitgang in het bereiken van

een duurzame hechting met den-tine was de introductie van de total-etch (TE) techniek7 aan het eind van de jaren zeventig (afb . 1).

De eerste zelfetsende (SE) pri-mer, een combinatie van etsmid-del en primer, kwam in het be-gin van de jaren negentig op de markt8. De SE-primers maakten niet alleen de hechting aan den-tine makkelijker, maar voorkwa-men ook klinische fouten die re-gelmatig voorkwamen bij deze veeleisende procedure. Het re-sultaat was een meer voorspel-bare hechting aan dentine en een langere levensduur van de com-posietvulling van kunststof. De daaropvolgende tien jaar werden vele nieuwe formules ontwik-keld, waaronder etsmiddel + pri-mer gevolgd door lijm, etsmiddel gevolgd door primer + lijm en, halverwege de jaren negentig, een combinatie van alle drie de on-derdelen: één product bestaan-de uit etsmiddel + primer + lijm, voor een éénstapsysteem (afb . 2).

Hedendaagse DBA’s kunnen worden onderverdeeld in twee varianten: TE’s en SE’s. Om alles nog ingewikkelder te maken, zijn de TE-bonding-systemen ver-krijgbaar als twee- of driestap-pensystemen, en SE’s als één- of tweestappensystemen, die be-schikbaar zijn als één-, twee- of driefl es-componenten. Om de keuze voor een DBA te vergemak-kelijken, klinische technieken te vereenvoudigen en fouten te mi-nimaliseren, wordt tegenwoordig steeds minder gebruik gemaakt van bonding-systemen die be-staan uit meerdere stappen en componenten9. Een aanvullend argument is dat de hechtsterk-te aan de dentine van de TE- en SE-variëteiten vergelijkbaar is met die aan glazuur (ongeveer 22 MPa)10.

Het meest opvallende verschil tussen TE- en SE-middelen is dat bij TE’s een eerste etsfase nodig is. TE’s etsen glazuur en dentine tegelijkertijd, meestal met fos-forzuur, gevolgd door primer en lijm, of beide componenten ge-combineerd in één vloeistof. Met SE’s is inleidend etsen overbodig, omdat dit gelijktijdig wordt uitge-voerd met primer en lijm.

Hoewel SE’s de hechtings-procedure bespoedigen, blijft de smeerlaag een groot verschil tussen TE- en SE-bondings. Met TE’s is het etsen en het uitharden van dentine gevoelig voor klini-sche fouten. Dit komt doordat de anorganische fase van de dentine wordt ontbonden, waardoor de organische collageenmatrix niet wordt ondersteund. Als deze or-ganische matrix niet opnieuw wordt gehydrateerd door de pri-mer en de lijm, raakt de dentine-bonding ernstig aangetast. Om ervoor te zorgen dat de collageen-vezels gehydrateerd zijn, moet de dentine vochtig worden ge-houden, wat klinisch moeilijk te

Comp obond: evolutie van een nieuw restauratief tandheelkundig materiaal

Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in het tijdschrift Cosmetic Dentistry, editie 2011-02 (Oemus Media AG)

Afb . 2: SE DBA’s combineren het etsmid-del, de primer en de lijm in één enkel pro-duct en een éénstaps klinische procedure.

Afb . 1: TE DBA’s omvatten het etsen (rood) van zowel glazuur als dentine, ge-volgd door de primer (geel) en lijm (groen).

Afb . 3: Eén van de beperkingen van com-posietvullingen is polymerisatiekrimp. Dit leidt tot marginale afb raak.

Afb . 4: Polymerisatiekrimp van op kunst-stof gebaseerde composieten resulteert in marginale vlekken.

Afb . 5: Vertise Flow is een zelfk levend, fl owable composiet, dat een SE-bonding combineert met een op kunststof geba-seerd composiet.

Afb . 6: De bonding in Vertise Flow is ge-baseerd op de technologische innovatie van OptiBond, de eerste gevulde dentine-bonding (1992), die is doorontwikkeld tot een SE-systeem.

Afb . 7: Bij het gebruik van Vertise Flow is het raadzaam om het aprismatische gla-zuur van de caviteitsholtemarges schuin af te slijpen of te etsen.

Afb . 8: Vertise Flow is een uitstekende on-derlaag die door de lage MOE werkt als een schokdemper.

Afb . 9: Vertise Flow is ideaal voor intra-orale reparaties van gebroken porselein.

Afb . 10: De Translucent-tint van Vertise Flow is essentieel voor de detectie van toekomstig verval onder tanden met een fi ssuursealing.

Afb . 11: De onderste eerste permanente molaar is geïsoleerd met een rubberdam met behulp van een Soft Clamp (Kerr Hawe SA). Let op de overblijfselen van een oude kunststof fi ssuursealing in de fi ssuren.

Afb . 12: De tand is schoon gestraald met aluminiumoxidepoeder om plaque, tand-bederf en restanten van oude fi ssuursea-lings te verwijderen.

Afb . 13: Een profylaxeborstel wordt ge-bruikt om de tand schoon te maken met een suspensie van puimsteen.

6 Excerpt dental tribune - netherlands edition september 2011

beoordelen is. Een alternatief is dat de DBA een oplosmiddel, bij-voorbeeld water of ethanol, bevat om de collageenvezels opnieuw te hydrateren, zodat de lijm de ruimte kan impregneren die eerst werd ingenomen door de anorga-nische fase en zo een kunststof-collagecomplex, of een hybride laag, kan vormen.

DBA’s met het oplosmiddel ace-ton veroorzaken vaak verdroogd dentine, omdat aceton snel ver-dampt, waardoor collageenvezels uit elkaar vallen11. Daarom zal, als de techniek niet correct wordt uitgevoerd, de dentine-bonding minder sterk zijn. Dit resulteert in een slechte hechting, margina-le lekkage, verkleuring en post-operatieve gevoeligheid. Een van de redenen van postoperatieve gevoeligheid is onvoldoende af-sluiting van de dentine tubuli na het etsen tijdens de dentine-bon-ding12. Dit laatste is te wijten aan onvoldoende aandacht voor de eerder genoemde klinische proto-collen en in het bijzonder bij TE’s, bondings die bestaan uit meerde-re stappen. Na het etsen worden de dentine-tubuli blootgesteld met de verwijdering van de an-organische matrix en de smeer-

laag. Als de volgende twee fasen, priming en het aanbrengen van de lijm, ondeskundig worden uit-gevoerd om de tubuli te zegelen met een adequate hybride laag, is post operatieve gevoeligheid een onvermijdelijk gevolg.

Aan de andere kant wordt de smeerlaag, die is geïncorpo-reerd in de collageenvezels en de kunststofmonomeer om een le-vensvatbare hybride laag te vor-men, door SE DBA’s niet verwij-derd, maar opgelost. Daarom kon de verminderde postoperatieve gevoeligheid die in een aantal onderzoeksrapporten over SE’s werd gerapporteerd, worden toe-geschreven aan integratie van de smeerlaag in de hybride laag, en werden de dentine-tubuli nooit blootgelegd13. Andere on-derzoeken tonen geen verschil in dentine overgevoeligheid tus-sen TE- en SE-systemen. Slecht uitgevoerde klinische techniek, en niet zozeer de aard van de DBA, wordt hierbij gesuggereerd als de belangrijkste factor in het veroorzaken van postoperatieve symptomen14. Eén van de nade-len van SE-systemen, die wordt onderstreept door een aantal on-derzoeken, is de relatief hoge

Een nieuw platform voor de dentale branche met diverse exposanten, workshops, lezingen en presentaties.

pH-waarde (≈ 2) in vergelijking met traditioneel fosforzuur met een pH ≈ 1. Dit resulteert in een minder sterke hechting dan met TE-systemen15, 16. Eerdere onder-zoeken hebben echter geen sig-nifi cante verschillen tussen de twee systemen aangetoond17 en de huidige onderzoeken bieden eveneens geen uitsluitsel. De SE’s zijn onderverdeeld in sterke (pH-waarde 1) en milde groepen (pH-waarde 2). Hoewel de mil-dere versies minder agressief zijn en dunnere hybride lagen vor-men, lijkt een dunnere hybridi-satiezone geen afb reuk te doen aan de sterkte van de bonding18. Het is de integriteit (afwezigheid van holle ruimten en scheurtjes) en niet de dikte van de hybride laag die het belangrijkst is voor de levensvatbaarheid van een dentine-bonding. Een ander mo-gelijk nadeel van het éénstapsys-teem is dat restwater in de den-tine-tubuli kan achterblijven, wat leidt tot een onvolledige polyme-risatie van de lijm en uiteindelijk ten koste gaat van de duurzaam-heid19. SE’s zijn echter produc-ten die nog in de kinderschoenen staan. Verdere in vivo middellan-ge- en langetermijnonderzoeken

zijn nodig om deze problemen volledig in kaart te brengen.

De achtste en toekomstige ge-neraties van DBA’s moeten de zevende generatie SE-bondings verbeteren door incorporatie van stoff en voor het regenereren van natuurlijke harde weefsels. Deze nieuwe biomaterialen moeten onder andere antibacteriële, bio-actieve en biofunctionele eigen-schappen hebben.

OP KUNSTSTOF GEBASEERDE COMPOSIETENHet aantal op kunststof geba-seerde composieten dat inmid-dels op de markt is gebracht, is indrukwekkend en overweldi-gend. Ontwikkelingen in compo-siettechnologie hebben de afge-lopen decennia tot veel nieuwe producten geleid. Het selecte-ren van het juiste materiaal voor een specifi ek klinisch scenario is daardoor verwarrend en soms ontmoedigend. De volgende ge-nerieke indeling categoriseert de huidige op kunststof gebaseer-de composieten, met hun eigen-schappen en toepassingen:1. Hybriden: voor universele of al-

gemene doeleinden, lage slijt-vastheid, op lange termijn toe-name van de ruwheid van het oppervlak, geschikt voor bij-voorbeeld posterieure restaura-ties, klasse I en II.

2. Micro-gevuld: esthetischer dan hybriden, behoudt zijn polijst-laag en glans, geschikt voor bij-voorbeeld klasse III, IV en V; zeer gevulde (geladen) varian-ten voor extreme occlusale be-lasting voor bijvoorbeeld klasse I en II.

3. Nano-gevuld: vergelijkbaar met micro-gevuld, zeer geschikt voor esthetisch veeleisende re-gio’s van de mond, hoge polijst-baarheid, uitstekende optische eigenschappen (opalescentie, fl uorescentie), geschikt voor bijvoorbeeld klasse III, IV en gelamineerde kronen.

4. Micro-en nano-hybriden: voor universele of algemene doel-einden.

5. Flowables: lage viscositeit, lage MOE, lage vullerinhoud. Ge-schikt voor gebieden met een lage occlusale belasting als ge-volg van slechte slijtvastheid, lage treksterkte en een ver-hoogde polymerisatiekrimp. Polymerisatiedruk is echter ook lager als gevolg van de ver-minderde vullerinhoud. Ideaal voor kleine pits en fi ssuren die niet zijn blootgesteld aan oc-clusale belasting, primaire ge-bitrestauraties, het uitblokken van ondersnijdingen voor in-directe prothesen (zoals inlays en kronen) en drukverlichten-de bodemlagen voor een diepe klasse I, II, V en grote holtes, bij voorkeur variëteiten met fl u-oride, zoals giomer.

Idealiter zouden composieten ver-gelijkbare fysische, mechanische en optische eigenschappen bezit-ten als de natuurlijke harde weef-sels die ze vervangen. Daarom is micro- of nanocomposiet de ide-ale keuze voor restauraties waar-bij esthetische en visuele kwes-ties van het grootste belang zijn. Nanocomposieten zijn echter niet geschikt voor aan hoge druk blootgestelde posterieure restau-raties. Onder deze omstandighe-

den is een universeel composiet, zoals een hybride of micro- of na-nohybride, een veilige keuze.

Hoewel op kunststof geba-seerde composieten een revolu-tie teweeg hebben gebracht in de restauratieve tandheelkunde, kennen ze beperkingen. De be-langrijkste redenen voor het fa-len van composietvullingen zijn marginale afb raak en secundaire cariës20. Het is echter geen vol-dongen feit dat secundaire cariës ontstaan in de aanwezigheid van een open of verkleurde raakvlak tussen het restauratiemateriaal en het onbehandelde gedeelte van element (cavo-surface mar-gin). Op dit moment staan de ri-sicofactoren met betrekking tot de leefstijl van de patiënt, zo-als mondhygiëne, dieetoverwe-gingen en de houding tegenover tandheelkundige behandelingen, centraal bij het al dan niet optre-den van verval21.

Zoals eerder vermeld wordt marginale afb raak toegeschreven aan de polymerisatiekrimp van een composiet tijdens het uithar-den, variërend van 2 tot 5% van het volume22.Dit resulteert in een druk die leidt tot slechte hechting en het ontstaan van ruimtes (afb . 3 & 4). Polymerisatiespanningen kunnen worden verzacht met de klinische techniek, ‘MOE’ van het materiaal en holteconfi guratie of de ‘C-factor’. In een poging poly-merisatiekrimp te omzeilen, heb-ben fabrikanten de chemische samenstelling van composieten proberen te verbeteren door te va-riëren met grootte, vorm en volu-me van de anorganische vulstof-deeltjes en door de hechting van de vulstoff en aan de organische kunststofmatrix aan te passen. Andere factoren die de druk ver-minderen zijn de methode van de uithardingsreactie, bijvoor-beeld met behulp van ‘pulse cu-ring’23, en incrementele opbouw van de composietvulling tijdens het aanbrengen24. Een andere techniek (hieronder besproken) is het gebruik van vloeibare compo-sieten met een lagere MOE als de initiële basislaag om polymerisa-tiespanningen te absorberen en druk op de dentine in het geres-taureerde gebied tegen te gaan25.

VLOEIBARE COMPOSIETENFlowables, bijna twee decennia geleden geïntroduceerd, worden inmiddels veelvuldig voor vele toepassingen gebruikt. Ze verto-nen een grotere vloeibaarheid en elasticiteit en zijn daarmee beter aan te passen aan de interne ca-viteitswanden. Daarnaast kan de radiopaciteit van deze kunststof-fen moeiteloos secundaire cariës opsporen en marginale integri-teit of open marges onthullen. Een restauratiemateriaal moet beschikken over een radiopaci-teit die iets groter is dan die van het glazuur om verval te kunnen onderscheiden26 en groter dan de ISO-minimumnorm of gelijk aan of groter dan een gelijkwaardige dikte van aluminium. Dit is voor-al van belang als fl owables wor-den gebruikt als intra-coronale, initiële onderlaag voor het uni-verseel composiet. De ISO-norm voor de minimale FS van de bui-tenste occlusale restauratieve materialen is 80 MPa. Dit wordt gehanteerd door de meeste van de huidige fl owables. De FS is af-

7Excerptdental tribune - netherlands editionseptember 2011

Afb . 14: De puimsteen verwijdert resten van de aluminiumoxidepoeder.

Afb . 15: De gespoelde tand na reiniging met puimsteen.

Afb . 16a en b: Etsmiddel wordt afgegeven in de fi ssuren (a) en verspreidt zich naar het omliggende ongeslepen, aprismati-sche glazuur (b).

Afb . 17: De klassieke ‘ijzige’ uitstraling van geëtst glazuur is duidelijk waarneem-baar (vergelijk met afb eelding 12).

Afb . 18a: Vertise Flow wordt in de fi ssuren aangebracht.

Afb . 18b: Vertise Flow wordt aangebracht op het gehele occlusale oppervlak.

Afb . 19 a en b: Een borstel wordt gebruikt om Vertise Flow gedurende 15 tot 20 se-conden op het glazuuroppervlak te druk-ken (a) en zo een laag van <0,5 mm dikte (b) te verkrijgen.

Afb . 20: Vertise Flow na het uitharden met behulp van licht.

Afb . 21: Articulatiepapier wordt gebruikt om de occlusale contacten te controleren. Let op het vreemd oplichtende materiaal aan de verste kant van de permanente molaar.

Afb . 22: Bij de elementen in de onder-kaak worden alle occlusale contacten verwijderd, behalve die op de buccale ondersteunende knobbels. Merk op dat het verste oplichtende materiaal is ver-wijderd.

Afb . 23: De postoperatieve afb eelding toont fi ssuursealings en de hoge glans die werd verkregen na het polijsten met de Opti1Step-polijstmachine (vergelijk met afb . 11).

Afb . 24: De preoperatieve afb eelding toont de caviteit in de occlusale vlakken van een maxillaire molaar en pre-molaar. Ook dient een defecte occlusale compo-sietvulling in de molaar vervangen te worden.

Afb . 25: Caviteitspreparatie met behulp van een micro-diamantboor voor het be-perken van overmatige tandverwijdering.

Afb . 26: Alle aprismatische glazuurmar-ges worden zorgvuldig schuin afgeslepen.

Afb . 27a en b: De eerste laag van Vertise Flow moet <0,5 mm dik zijn (a), en worden verspreid met een borstel om een goed contact met de caviteitswanden en schuin afgeslepen randen tot stand te brengen (b).

Afb . 28: De eerste laag van Vertise Flow wordt licht uitgehard voordat meer mate-riaal wordt toegevoegd.

Afb . 29: De afgewerkte restauraties zijn gepolijst voor een hoge glans, dat zorgt voor een goede integratie met het omlig-gende glazuur.

Afb . 30: Preoperatieve occlusale contac-ten om te controleren of de holte zich niet in een drukdragend gebied bevindt.

Afb . 31: Na isolatie met een rubberdam wordt het element met puimsteen gerei-nigd.

hankelijk van de specifi eke eigen-schappen van het materiaal, va-riërend van 70 tot ongeveer 100 MPa, in de loop der tijd afl opend, en is ongeveer 80% van die van niet-vloeibare analogen.

Hoewel microlekkage een ge-compliceerd verschijnsel is, is de MOE van het materiaal een cru-ciale factor die de omvang ervan bepaalt. Net als bij FS varieert de MOE - afh ankelijk van het pro-duct - van 3 tot meer dan 11 GPa, en loopt deze af naarmate de tijd verstrijkt. De visco-elastische ei-genschappen van een fl owable zijn bepalend voor de vloeibaar-heid en klinische behandeling. De ‘vloei-eigenschappen’ van vloeibare composieten kunnen worden onderverdeeld in lage, gemiddelde en hoge fl ow27. Elke variant is geschikt voor verschil-lende klinische taken. Een zeer vloeibaar materiaal is bijvoor-beeld wenselijk als een onderlaag of fi ssuursealing, omdat dit zich goed hecht aan caviteitswanden en fi ssuren, terwijl een minder vloeibare soort geschikter is voor kleine gaatjes en reparaties. Mo-menteel zijn de meeste vloeibare composieten helaas weinig bac-terieremmend, in het bijzonder tegen S. mutans, de belangrijkste veroorzaker van cariës. Hoewel een aantal fl owables op de markt antibacteriële activiteit claimen, duurt dit eff ect meestal slechts een paar dagen28. Toekomsti-ge ontwikkelaars van composiet dienen zowel antibacteriële als bioactieve stoff en in hun pro-ductformules te voegen voor een betere therapeutische waarde.

Flowables zijn nuttig voor ge-bieden met verminderde occlu-sale spanningen, maar worden gecontra-indiceerd voor opho-pingen in onder druk staande gebieden. Hun populariteit is te danken aan het gebruiksgemak en de fl exibele aanpasbaarheid, vooral in gebieden met beperk-te toegang. De klinische toepas-singen zijn onder meer fi ssuur-verzegeling, kleine caviteiten, bodemlagen, reparatie van hol-tes in defecte restauraties en het uitblokken van ondersnijdingen voor latere indirecte prothesen.

DE EVOLUTIE VAN EEN NIEUW OP KUNSTSTOF GEBASEERD RESTAURATIEMATERIAAL: COMPOBONDZoals hierboven aangegeven zijn theoretisch gezien SE’s de bes-te van de dentine-bonding-sys-temen die de noodzaak voor een eerste etsfase wegnemen, terwijl een hechtsterkte behouden blijft die vergelijkbaar is met de hech-ting aan glazuur. Tot dusver is het hoogtepunt van op kunststof ge-baseerde composiettechnologie de introductie van nano(hybride)composieten. De ontwikkelingen in zowel bondings als kunststof-fen zijn nu verenigd in een nieuw restauratief product: compobond.

Compobonds combineren de voordelen van de SE DBA’s en na-nocomposieten. Omdat het in-leidende hechtingsstadium van kunststof op tandsubstraat bij compobonds niet voorkomt, wor-den ze zelfk levende composieten genoemd. In wezen is een tijd-perk ontstaan waarin composie-ten, net als amalgaamvullingen, in één stap kunnen worden ge-plaatst. Hierdoor kan het aantal

fouten worden teruggedrongen, verbeteren de voorspelbaarheid en de duurzaamheid van restau-raties en kan kunnen de proto-collen worden ingekort. De eer-ste compobond, Vertise Flow® (Kerr Dental), werd geïntrodu-ceerd in 2009. Dit is een zelfk le-vende fl owable die een op kunst-stof gebaseerd composiet en een SE-bonding op basis van de ze-vende-generatie DBA OptiBond All-in-One® (Kerr Dental) com-bineert. Vertise Flow is een door licht uitgehard composiet met vergelijkbare eigenschappen als conventionele fl owables. Het gro-te bijkomende voordeel is ontbre-ken van het hechtingsstadium dat normaliter noodzakelijk is bij op kunststof gebaseerd restaura-tief materiaal (afb . 5).

Kenmerken en eigenschappen van Vertise FlowVertise Flow bezit de eigenschap-pen van de DBA OptiBond, de ge-vulde bonding uit 1992 (afb . 6) die als eerste gevulde lijm gebruikte als een schokdemper onder op kunststof gebaseerde compo-sietrestauraties. Het hechtings-mechanisme van OptiBond aan dentine is tweeledig: in de eerste plaats wordt chemische hechting gerealiseerd door de fosfaatfunc-tiegroep van de GPDM-monomeer (glycerol fosfaat dimetharcrylate) te verenigen met de calciumionen in het element. Daarna vindt mi-cromechanische hechting plaats door de vorming van de hybride laag die bestaat uit kunststofi m-pregnatie met de collageenvezels en de dentinesmeerlaag. Vroege SEM- en TEM- beelden van de Universiteit van Leuven tonen de secure aanpassing van Vertise Flow aan zowel dentine als gla-zuur. Daarnaast tonen micro-lek-kagetesten aan dat de marginale integriteit van Vertise Flow ver-gelijkbaar is met conventioneel (niet-hechtend) fl owable compo-siet wanneer dit wordt gebruikt in combinatie met een SE-bon-ding29De te bereiken hechtsterkte (SBS) met Vertise Flow en dentine is ongeveer 25 MPa, vergelijkbaar met binding aan gesneden, pris-matisch glazuur. Echter, de SBS is lager met versneden of apris-matisch glazuur, ongeveer verge-lijkbaar met het gebruik van al-leen SE-bondings. Daarom is het raadzaam om ofwel van tevoren een schuine afvlakking aan te brengen of het aprismatische gla-zuur te etsen, zodat een duurza-me randafdichting (afb . 7) veilig wordt gesteld. In de omgekeerde situatie leidt het vooraf etsen van dentine met gebruik van Verti-se Flow tot vermindering van de SBS aan dentine. Dat is daarom gecontra-indiceerd. Een ander nadeel van het vooraf etsen van dentine is het openen van den-tine-tubuli die niet op dezelfde diepte zijn verzegeld door het la-tere gebruik van Vertise Flow. Dit kan bijdragen aan postoperatieve gevoeligheid.

De chemische samenstelling van Vertise Flow omvat vier soor-ten vulstoff en met in totaal 70% aan lading. De opname van na-no-ytterbiumfl uoride levert uit-stekende radiopaciteit en fl uori-de-uitgave (voor bioactiviteit). De voorgepolymeriseerde vulstoff en verminderen microlekkage en de nanodeeltjes verbeteren de po-

8 Excerpt dental tribune - netherlands edition september 2011

KaVo Dental GmbH · D-88400 Biberach/Riß · Telefoon +49 7351 56-0 · Fax +49 7351 56-1103 · www.kavo.comKerrHawe SA · Via Strecce 4 · CH-6934 Bioggio · Telefoon: +41 91 610 0505 · www.kerrdental.eu

SonicFill combineert op een unieke wijze de eigenschappen van een fl owable en een universeel composiet, all-in-one.Door het composiet met sonische energie te activeren, kunt u vullen, adapteren en stoppen bij een geringe viscositeit. Nadien kunt u vorm geven aan het composiet bij een hoge viscositeit.

• Snel: Tijdwinst met een ‘all-in-one’ vulling in lagen tot 5mm.

• Betrouwbaar: Voorspelbaar resultaat op langere termijn door verbeterde adaptatie en

gereduceerde krimp.

• Makkelijk: Comfortabele en nauwkeurige dosering via een speciale unidose tip met geringe

diameter en sturing via de voetschakelaar .

Ga voor meer informatie naar: www.sonicfi ll.eu

Vul sneller met Sonische Energie.SonicFill™ – het nieuwe en gemakkelijke vulsysteem.

Kerr SonicFill Composiet

KaVo SONICfi ll 2010

Conventionele Methode

- 30 % SonicFill™ Filling Systeem

tijd

5 mm

NIEUW

lijstbaarheid en thixotrope eigen-schappen. De FS is 120 MPa voor het opvangen van de bulk-breuk. De MOE is laag, ongeveer 7 GPa, voor het schokabsorberend ver-mogen (afb . 8).

Vertise Flow fungeert zowel als dentinelijm als op kunststof ge-baseerd, restauratief materiaal. Een langere uithardingstijd is noodzakelijk om beide bestand-delen volledig te polymeriseren. Daarnaast stopt de licht uithar-dende reactie ook het etsproces van de SE-bonding, wat leidt tot

een verhoging van de pH-waar-de van ongeveer 2 tot 7, zodat de voortdurende zuurgraad niet de dentine erodeert. Een ander voor-deel van Vertise Flow is de opna-me van de zure fosfaatmonomeer. Dit zorgt voor chemische hech-ting aan een verscheidenheid van geëtste oppervlakken van indi-recte prothesen, met inbegrip van niet-edelmetale legeringen, goud, aluminiumoxide-, zirkonium-oxide- en siliciumkeramiek, zo-als veldspaat, lithium-disilicaat of andere geperste keramische

systemen. Deze lijmeigenschap is bijzonder nuttig bij de repara-tie van intra-oraal gebroken por-selein, zoals volledig keramische kronen, inlays of onlays. Ook bij het repareren van een intraoraal afgebroken porseleinen prothese kan Vertise Flow ingezet worden, zonder dat de volledige prothese vervangen moet worden (afb . 9).

De behandeleigenschappen van Vertise Flow zijn een uit-komst voor talloze toepassingen. De viscositeit van Vertise Flow is gemiddeld, niet te dik en niet

te vloeibaar. Het voldoet daarom zowel als een onderlaag of kit en voor heel kleine holterestauraties aan de eisen van een breder scala aan klinische toepassingen. Ver-tise Flow is verkrijgbaar in een se-lectie van tinten voor de subtiel-ste esthetische eisen, variërend van XL voor gebleekte tanden tot ‘Translucent’ voor fi ssuurverze-geling, die de zichtbaarheid van eventueel toekomstig verval mo-gelijk maakt (afb . 10).

Net als bij glasionomeren en variaties daarop bieden compo-

bonds de mogelijkheid tot hech-ting aan het natuurlijke tandsub-straat. Hoewel beide materialen vergelijkbare indicaties hebben, variëren hun eigenschappen en behandelingskenmerken aan-zienlijk. Glasionomeren hech-ten zich uitsluitend aan dentine, bezitten een lage mechanische sterkte, gemiddelde esthetiek en geringe slijtage, maar bieden zo-wel fl uorideafgift e- als aanvul-lingsmogelijkheden. Daarnaast wordt de reactie van het vulmate-riaal beïnvloed door de mate van vochtigheid van dentine, en is een klinische procedure in twee fasen nodig. Aan de andere kant bieden compobonds dentine- en glazuur-bonding, een hoge me-chanische sterkte, lage slijtage, betere esthetiek, een klinische procedure in één fase en de mo-gelijkheid tot fl uorideafgift e. Bij compobonds ontbreekt de moge-lijkheid om fl uoride aan te vullen.

KLINISCHE TOEPASSINGEN VAN VERTISE FLOWDe klinische toepassingen van Vertise Flow zijn niet veel anders dan die van conventionele fl o-wables, met als extra voordeel de eliminatie van de hechtingsfase. Hieronder staan enkele sugges-ties voor toepassingen.

FissuurverzegelingEén van de basisbehandelingen in de preventieve tandheelkunde is fi ssuurverzegeling van posterieu-re permanente elementen kort na hun eruptie in de mondholte. Tra-ditioneel wordt dit alleen bereikt met glazuurets, vertrouwend op micromechanische retentie. Af-hankelijk van het eetpatroon moeten de fi ssuurafsluitingen pe-riodiek vervangen of gerepareerd worden. Vertise Flow biedt – in tegenstelling tot conventionele fi ssuurafsluitingen – niet alleen micromechanische retentie, maar ook chemische hechting aan het glazuur via de SE-bonding die bindt met de calcium-ionen van de hydroxyapatiete matrix.

De volgende casus handelt over fi ssuursluitingen van een eerste blijvende molaar bij een 14-ja-rig kind. Idealiter wordt de tand geïsoleerd met een rubberdam om vochtcontrole en een duidelijk operationeel veld te verzekeren (afb . 11). In eerste instantie werd het element schoon gestraald met aluminiumoxide poeder om de oneff enheden en fi ssuren schoon te maken, de plaque biofi lm en het oppervlakkige beginnende verval te verwijderen en – indien aanwezig – overblijfselen van oude fi ssuurafsluitingen weg te halen (afb . 12). De reiniging werd voortgezet met een suspensie van puimsteen om de residuen van het aluminiumoxide poeder te verwijderen (afb . 13 & 14). Na het afspoelen van de puimsteen (afb . 15), werd 37% fosforzuur toege-diend om de oneff enheden, fi s-suren en het omliggende onge-sneden, aprismatische glazuur te etsen (afb . 16a & b). De klassieke ‘ijzige’ uitstraling van geëtst gla-zuur was duidelijk zichtbaar na het spoelen van het etsmiddel en het uitharden van het occlusale oppervlak (afb . 17).

Omdat Vertise Flow moet wor-den gekoeld tot een temperatuur die langere houdbaarheid en opti-male prestaties garandeert, wordt

9Excerptdental tribune - netherlands editionseptember 2011

aangeraden om het vooraf te ver-wijderen, zodat het materiaal op kamertemperatuur komt. De doorschijnende kleur van Vertise Flow werd royaal gedoseerd (afb . 18a & b) en werd op het glazuur geborsteld om goed sluitend con-tact met het oppervlak te garan-deren, en verspreid over een dun laagje van minder dan 0,5 mm (afb . 19a & b). De gecoate opper-vlaktes werden met een vermogen van 800 mW/cm2 gedurende 20 seconden met licht uitgehard (afb . 20). De rubberdam werd vervol-gens verwijderd en er werd arti-culatiepapier geplaatst om de oc-clusale contacten te controleren (afb . 21). Al de articulatiepapier-merken, met uitzondering van die op de ondersteunende buc-cale knobbels (palatinale knob-bels voor maxillaire tanden), wer-den aangepast en gepolijst met de ‘Opti1Step Polijstmachine’ (Kerr-Hawe SA; afb . 22 & 23).

Kleine holtes zonder druk- of contactpuntenKleine holtes in gebieden met mi-nimale occlusale druk zijn ideale kandidaten voor minimaal inva-sieve microtandheelkunde. Be-ginnende carieuze laesies kunnen ofwel worden gecontroleerd als de risicofactoren voor de patiënt laag zijn, of vereisen ingrijpen bij patiënten met een aanleg voor tandbederf. In dit geval werd een 13-jarige, vrouwelijke patiënt be-handeld die sporadisch de prak-tijk bezoekt en tandheelkundige behandelingen goed verdraagt.

De preoperatieve status toont de secundaire premolaar in de bovenkaak, de eerste molaar met occlusale caviteiten en een oude, defecte occlusale composietres-tauratie in de molaar (afb . 24). Caviteitspreparatie werd uitge-voerd met kleine diamantboren die speciaal zijn ontworpen om het verwijderen van tandsub-straat tot een minimum te beper-ken (afb . 25). Recent onderzoek toont aan dat het niet nodig is alle rotte dentine te verwijderen. In plaats daarvan worden de cavi-teitsmarges duidelijk vastgesteld om een hermetische afsluiting te creëren; een bescherming tegen de negatieve eff ecten van de den-tale biofi lm, die voortdurend het tandoppervlak koloniseert30. Zo-als eerder vermeld, om de hecht-kracht aan aprismatisch glazuur te verbeteren, kunnen de marges worden geëtst of schuin afgesle-pen (afb . 26). De initiële laag van Vertise Flow moet minder dan 0,5 mm dik zijn en in de uitspa-ringen van de caviteitsbodem en -wanden. (afb . 27a & b). De eerste laag van Vertise Flow werd eerst met licht gehard (afb . 28) voordat de caviteit met extra lagen werd ingevuld. Tot slot werd de restau-ratie gepolijst met de Opti1Step polijstmachine en een OptiShine borstel (KerrHawe SA) om hoge glans te realiseren (afb . 29).

Klasse V en kleine buccale holtesKlasse V-caviteiten kennen ver-schillende verschijningsvormen. De blootgestelde dentine in klas-se V-caviteiten kan het gevolg zijn van glazuurverlies als gevolg van erosie, abrasie, abfractie of be-smettelijke cariës. De dentine-reactie is zeer grillig en leidt vaak tot de vorming van hyper-gemine-raliseerde sclerotische dentine die

resistent is tegen en minder ont-vankelijk voor dentine hechting31. Bij de aanwezigheid van scleroti-sche dentine zijn alle DBA’s min-der eff ectief, wat de dentine-bon-ding bemoeilijkt. Om deze reden is Vertise Flow niet geschikt voor klasse-V letsels met overduidelij-ke hypergemineraliseerde sclero-tische dentine.

Als sclerotische dentine afwe-zig is, is hechting met DBA’s su-perieur (28 MPa) vergeleken met compomeren (15 MPa) of een glasionomeer (2,5 MPa)32. Het volgende geval toont aan dat Ver-tise Flow het ideale materiaal is voor kleine buccale holtes in het glazuur. Het preoperatieve arti-culatiepapier bevestigde dat de buccale laesie vrij was van oc-clusale, drukdragende contac-ten (afb . 30). Na isolatie met een rubberdam, werd het element ge-reinigd met een suspensie van puimsteen (afb . 31). Een holte werd voorbewerkt met schuin af-geslepen glazuurranden (afb . 32). Het uiteindelijke resultaat laat het herstel van de caviteit zien met A3 Vertise Flow na het po-lijsten met de Opti1Step Polijst-machine (afb . 33).

Drukverlichtende onderlagenDe gedachte achter het gebruik van verschillende composie-ten voor de verschillende stap-pen van een restauratie is dat de materialen dezelfde eigenschap-pen moeten bezitten als de na-tuurlijke dentine en glazuur die zij vervangen. Dentine heeft een lagere MOE en is daardoor beter in staat om spanningen te absor-beren dan glazuur. Daarom moet de initiële laag composiet schok-absorberende eigenschappen hebben die vergelijkbaar zijn met dentine in het geval de caviteit zich uitstrekt tot dentine.

De polymerisatiekrimpspan-ningen van op kunststof geba-seerde composietmaterialen zijn direct gerelateerd aan het vul-middelvolume. Het vulmiddel-volume is ook van invloed op de mechanische eigenschappen, zoals slijtvastheid en MOE. Een hoog vulstofgehalte resulteert in minder krimp. Dit heeft op zijn beurt invloed op de margi-nale integriteit van de restaura-tie33. Flowables hebben ongeveer 25% minder vulstof dan non-fl owables en zijn dus gevoeliger voor krimp. Maar aangezien fl o-wables ongeveer 50% minder MOA hebben dan non-fl owables, kunnen ze meer spanningen ab-sorberen en – in theorie – een superieure marginale integriteit behouden34. De MOE van fl owables varieert van slechts 1,4 GPa (laag vulstof-gehalte) tot 12,5 GPa (hoog vul-stofgehalte)35. Naast het vulstof-gehalte zijn andere bestanddelen zoals het type en de hoeveelheid kunststof, foto-initiatoren en versnellers ook van invloed op de uiteindelijke MOE van het mate-riaal. Generaliserend kan men stellen dat fl owables met een la-gere MOE fungeren als schok-dempers wanneer ze als pre-cured bodemlagen onder latere verhogingen van niet-fl owables geplaatst worden. Recente onder-zoeken zijn niet eenduidig over deze gunstige eigenschap36, 37. Verder onderzoek is nodig om uitsluitsel te bieden.

Afb . 32: Een caviteit wordt geprepareerd met schuin afgeslepen glazuurmarges.

Afb . 33: Postoperatieve afb eelding van de met A3 Vertise Flow-gerestaureerde caviteit.

Afb . 34: Preoperatieve afb eelding van twee defecte amalgaamvullingen in twee molaren in de onderkaak. De preopera-tieve occlusale contacten worden geïden-tifi ceerd voordat de rubberdam wordt geplaatst.

Afb . 35: De oude amalgaamrestauraties worden verwijderd.

Afb . 36: Na het verwijderen van het zachte, vervallen dentine, worden de glazuurmarges afgewerkt met een 90° Cavo-oppervlakhoek en gedurende 15 se-conden geëtst met fosforzuur.

Afb . 37: De geëtste glazuurperiferieën zijn duidelijk zichtbaar op de tweede molaar van de onderkaak.

Afb . 38: De geëtste glazuurperiferieën zijn duidelijk zichtbaar op de derde molaar van de onderkaak.

Afb . 39: Vertise Flow wordt in de holte toegediend.

Afb . 40 a en b: Een borstel wordt gebruikt om Vertise Flow over de caviteitswanden en -bodem te verspreiden (a). De borstel zorgt dat het gelijkmatig met een dikte van minder dan 0,5 mm (b) wordt aan-gebracht.

Afb . 41: De eerste Vertise Flow onderlaag wordt met licht uitgehard.

Afb . 42: Een regulier composiet, Herculite XRV Ultra, wordt stapsgewijs gebruikt voor het vervangen van dentine en de op-bouw van individuele buccale en linguale knobbels.

Afb . 43: Een endodontische vijl met bruine Kolor + Plus-kleuring wordt door het ongezette, op kunststof gebaseerde composiet gesleept om fi ssuurpatronen in de restauratie van de tweede molaar te creëren.

Afb . 44: Een endodontische vijl met bruine Kolor + Plus-kleuring wordt door het ongezette, op kunststof gebaseerde composiet gesleept om fi ssuurpatronen in de restauratie van de derde molaar te creëren.

Afb . 45: Zodra het fi ssuurpatroon is vast-gesteld, wordt het composiet in de tweede molaar door licht uitgehard.

Afb . 46: Zodra het fi ssuurpatroon is vast-gesteld, wordt het composiet in de derde molaar door licht uitgehard.

Afb . 47: Na het verwijderen van de rub-berdam worden de occlusale contacten met behulp van articulatiepapier gecon-troleerd.

Afb . 48: De vulling wordt met de Opti1-Step-polijstmachine gepolijst tot een hoge glans ontstaat. Hierdoor ontstaat een onzichtbare overgang tussen de com-posietvulling en het omringende natuur-lijke element.

Afb . 49: Het onderliggende verval is dui-delijk zichtbaar na het verwijderen van een oude amalgaamvulling uit de maxil-laire molaar.

Afb . 50: De ondersnijdingen zijn duide-lijk zichtbaar na het blootleggen van het zachte, carieuze dentine.

Afb . 51: Vertise Flow wordt gebruikt om de ondersnijdingen uit te blokken en fun-geert als drukverlichtende onderlaag.

10 Excerpt dental tribune - netherlands edition september 2011

In de volgende case werden gro-te klasse-I caviteiten in twee kie-zen van de onderkaak gerestau-reerd, waarbij Vertise Flow als een eerste schokdempende laag fungeerde voordat de restauratie voltooid werd met opeenvolgende lagen van niet-vloeibaar compo-siet. Deze case toont de tweede en derde mandibulaire molaren met defecte amalgaamrestaura-ties die moeten worden vervan-gen. Bovendien vertonen deze tanden door bruxisme veroor-zaakte gebitsslijtage, die resul-teert in occlusaal glazuurverlies. Initiële occlusale contacten wer-den geverifi eerd (afb . 34) voordat een rubberdam werd geplaatst en de amalgaamrestauraties werden verwijderd. Let ook op het uit-gebreide verval in de derde mo-laar (afb . 35). Aangezien kiezen gevoelig zijn voor hoge occlusa-le krachten, is het schuin afslij-pen aan de glazuurmarges niet geschikt; de dunne laag com-posietperiferie zou gemakkelijk kunnen breken tijdens het kau-wen. Echter, om een doeltreff en-de hechting op het aprismatisch glazuur te bereiken, is het ver-standig de periferie met behoud van een 90° Cavo-oppervlakhoek te etsen (afb . 36).

Na grondig spoelen en uithar-den was de geëtste glazuurperi-ferie van beide holtes duidelijk zichtbaar (afb . 37 & 38). Verti-se Flow werd in de holte aange-bracht en geborsteld om het ma-teriaal gelijkmatig te verdelen over de caviteitswanden en -bo-dem, met een maximale dikte van 0,5 mm (fi guur 39-40b). De eerste Vertise Flow-laag was in 20 seconden licht uitgehard en functioneerde als drukverlich-tende onderlaag (afb . 41). De vol-gende lagen van de vulling wer-den opgebouwd als normaal composiet met Herculite XRV Ultra (Kerr) ter vervanging van dentine. Daarna vond de opbouw van de buccale plaats en ver-volgens de linguale knobbels38, zonder daarbij contact te maken met de tegenoverliggende kanten (afb . 42).

Kleuring van fi ssuren is een omstreden onderwerp. Sommige patiënten staan er onverschillig tegenover, terwijl anderen perti-nent weigeren hun tanden te laten kleuren. Voor patiënten die zich hier geen zorgen over maken, ge-ven fi ssuurverkleuringen en -pa-tronen een realistischer weerga-ve aan een composietvulling. De techniek maakt gebruik van ver-schillende kleuringen, bijvoor-beeld Kolor + Plus (Kerr), die door het ongeharde composiet worden gesleept met behulp van een en-dodontische ruimer of vijl (afb . 43 & 44). Zodra de gewenste fi ssuur-patroon is gecreëerd, wordt het composiet licht uitgehard (afb . 45 & 46). Na het verwijderen van de rubberdam wordt articulatie-papier gebruikt om de occlusale contactpunten te controleren (afb . 47) en worden de nodige aanpas-singen gedaan om occlusale har-monie te verzekeren. In de laatste fase wordt een hoge oppervlak-teglans en textuur bereikt met behulp van de Opti1Step polijst-machine. De postoperatieve si-tuatie toont composietvullingen die natuurlijke knobbels en fi s-suurpatronen emuleren, met een onzichtbare overgang tussen de

Afb . 52: De preoperatieve situatie. Een distale breuk van de volledig keramische kroon op het links centrale incisief van de bovenkaak.

Afb . 53: Kleuranalyse om de kleur van de bestaande kroon vast te stellen. De Verti-se Flow-tinten A2 en Translucent werden geselecteerd om het gebroken porselein te repareren.

Afb . 54: Puimsteen wordt gebruikt om de kroon te reinigen en eventueel plaque te verwijderen.

Afb . 55: Het porseleinen oppervlak wordt mechanisch opgeruwd met een dia-mantboor en vervolgens gereinigd met fosforzuur.

Afb . 56: De voorbereide porseleinen lo-catie.

Afb . 57: De A2-kleur van Vertise Flow wordt aangebracht op de locatie.

Afb . 58: Een borstel wordt gebruikt om Vertise Flow over de fractuurlocatie te verspreiden.

Afb . 59: De Translucent-tint van Vertise Flow wordt gebruikt om de incisale rand te construeren.

Afb . 60: Palataal gezichtspunt toont de overhangende restauratie voor het po-lijsten.

Afb . 61: Polijsten wordt uitgevoerd met verschillende OptiDisc-korrels om een hoogglans te creëren.

Afb . 62: Postoperatieve afb eelding toont de ‘onzichtbare’ reparatie met een gladde tex-tuur en hoogglans, die perfect opgaat in het omliggende porselein.

composietvulling en het omlig-gende glazuur (afb . 48).

Het uitblokken van onder-snijdingenEen andere nuttige toepassing van fl owables is het uitblokken van ongewenste ondersnijdingen voorafgaand aan indirecte res-tauraties. Vaak bemoeilijken on-dersnijdingen vele klinische en laboratoriumprocedures, waar-onder het maken van afdrukken of restauratiefabricage. Onge-wenste scherpe hoeken of gebre-ken als lege ruimten kunnen ge-makkelijk worden uitgeblokt en verzegeld met de eenvoudig aan te passen vloeibare composieten voor zowel intra- als extracoro-naire tandpreparaten.

De volgende patiëntcase be-schrijft een grote amalgaamres-tauratie met onderliggend diep verval, die was ingepland voor een indirecte keramische inlay. Na isolatie met een rubberdam werd de amalgaamvulling van de maxillaire kies verwijderd, wat omvangrijke carieuze denti-ne onthulde (afb . 49). Alle zach-te, carieuze dentine werd weg-gehaald, wat resulteerde in fl inke ondersnijdingen (afb . 50). Van het harde, diepere vervallen den-tine werd niet te veel verwijderd om mogelijke pulpale blootstel-ling te voorkomen. In dit geval heeft Vertise Flow een dubbele functie: ten eerste voor het uit-blokken van ondersnijdingen en ten tweede als drukabsorberen-de onderlaag voor de volgende indirecte keramische inlay (afb . 51).

ReparatieTen slotte kan Vertise Flow ge-bruikt worden voor kleine repa-raties, zowel in de praktijkruimte als in het laboratorium, voor tij-delijke restauraties op acrylaat-basis, zoals kronen met lucht-belletjes, afgebroken stukjes of barsten na een periode van ge-bruik in de mond. De reparatie-procedure is vereenvoudigd en voorspelbaar, bestaande uit een enkele stap, met het bijkomend voordeel van de SE-bonding in Vertise Flow.

Een andere vorm van restaura-tie heeft betrekking op de steeds ingewikkeldere fracturen van ke-ramische prothesen, zoals kro-nen of inlays. Aangezien deze soorten volledig keramische in-directe restauraties steeds po-pulairder worden, ontstaan er ook steeds vaker fracturen, ter-wijl vervanging kostbaar is. Oor-spronkelijk bestond het herstel-len van een keramische breuk uit verschillende stadia, namelijk et-sen met fl uorwaterstofzuur, sila-nisering en reparatie met conven-tionele op kunststof gebaseerde composieten, ofwel een fl owable of niet-fl owable variant.

Zoals eerder gezegd, bevat Ver-tise Flow een zuur fosfaatmono-meer, dat chemisch is verbonden met vele keramische substraten, zoals silicium, aluminiumoxide en zirkoniumoxide. Na het op-ruwen van de fractuurlaesie met een diamantboor is met Vertise Flow slechts een enkele hande-ling nodig, die zorgt voor zowel een chemische binding als een reparatie van het composiet om de fractuur te ‘genezen’.

De volgende case behandelt de

reparatie van een gebroken kroon met een aluminiumoxide-kern, gefi neerd met silicium (veldspaat) porselein. De patiënt vertoonde een distale fractuur van de vol-ledig keramische kroon op de cuspidaat in het derde kwadrant (afb . 52). Met Vita Classic werd een kleuranalyse uitgevoerd; er werd gekozen voor de tint Verti-se Flow A2 voor het lichaam van de kroon en de Translucent-tint voor de doorzichtige incisale rand (afb . 53). Het gebied werd eerst gereinigd met een suspensie van puimsteen om plaque (afb . 54) te verwijderen.

Ter vergroting van het opper-vlak voor het verlijmen moet het beschadigde porselein eerst wor-den opgeruwd, wat zowel me-chanisch als chemisch kan wor-den gedaan. Voor de behandelaar is dit een persoonlijke afweging, afh ankelijk van de persoonlijke ervaring van de arts en een voor-keur voor één van beide technie-ken. Mechanisch opruwen gaat met behulp van een roterend in-strument, gevolgd door het reini-gen van het gebied met fosforzuur (afb . 55), dat niet het porselein etst, maar al het resterende vuil verwijdert (afb . 56). Met de che-mische methode wordt het por-selein gedurende drie minuten met fl uorwaterstofzuur geëtst. Het is belangrijk te vermelden dat alleen siliciumkeramiek kan worden geëtst met hydrofl uoride-zuur. Als de fractuur zich dieper strekt tot in een aluminiumoxide of zirconiumoxide substructuur, zal deze mechanisch moeten worden opgeruwd met een dia-mantboor.

Gewoonlijk is de volgende fase de toepassing van fl uorwaterstof-zuur en silaan voor het creëren van een silicium-silaanbonding. Bij het gebruik van Vertise Flow is dit is echter overbodig, omdat het is voorzien van een zuur fosfaat-monomeer dat zich aan silicium hecht, evenals aan aluminium-oxide- en zirkoniumoxidekera-miek. De A2-tint van Vertise Flow werd rechtstreeks aangebracht op de geëtste fractuur (afb . 57) en zorgvuldig uitgesmeerd voor een stevig contact met het porselein (afb . 58). Om de transparantie van de incisale rand na te bootsen, werd hier de Translucent-tint van Vertise Flow gebruikt (afb . 59) en iets meer om te compenseren voor de polijstfase (afb . 60). Het afwerken en polijsten werd uitge-voerd met behulp van sequentieel fi jnere korrelschijven (OptiDisc, Kerr, afb . 61), om een oppervlak-teruwheid (Ra) van ongeveer 0,2 um te bereiken, gelijk aan of lager dan de drempel die nodig is voor de aanhechting van bacteriën en plaque (Ra = 0,2 um)39. Het post-operatieve resultaat is de gepo-lijste reparatie in harmonie met het omliggende porselein (afb . 62).

Niet alleen porseleinreparaties zijn mogelijk, ook kunnen be-staande beschadigde of marginaal verkleurde composieten (zowel directe als indirecte restauraties) moeiteloos worden gerepareerd. Het protocol is minimaal invasief, goedkoop, snel en bespaart de pa-tiënt langdurige behandelingen om de gehele restauratie te ver-vangen, die in plaats daarvan kan worden gemonitord tijdens perio-dieke controles.

CONCLUSIEDit artikel heeft de ontwikke-ling van een nieuw tandheelkun-dig materiaal geïntroduceerd, de compobond. De discussie heeft zich gericht op de beweegredenen voor de ontwikkeling van compo-bonds, daarbij verwijzend naar de technologische vooruitgang van zowel DBA’s als op kunststof gebaseerde composieten. Daar-naast is het product Vertise Flow beschreven als de eerste gene-ratie fl owable compobonds met klinische toepassingen die ver-gelijkbaar zijn met de bestaande vloeibare composieten, en een aantal nieuwe toepassingen, zo-als directe, intra-orale, porse-leinfractuurreparaties. De voor-

delen van het combineren van een SE DBA met een composiet-kunststof maken de techniekge-voelige protocollen van dentine-bondings overbodig, waardoor het hele proces eenvoudiger en beter voorspelbaar is. Zoals met elk nieuw materiaal kunnen we-tenschappelijke onderzoeken en klinische studies echter niet tij-dig de werkzaamheid van com-pobonds beoordelen, wat bij een goed resultaat de weg zal vrijma-ken voor niet-vloeibare varianten die directe composietrestauraties moeten vereenvoudigen.

Noot van de redactie: een volledige lijst van referenties is op te vragen bij de uitgever. ■

“Falende restauraties: inzicht in de valkuilen”

Symposium

Het falen van restauraties kan zowel voor de patiënt

als tandarts vervelend zijn. Om een goede afweging

te kunnen maken tussen reparatie van de bestaande

restauratie of vervanging, al dan niet in aangepaste

vorm, is het noodzakelijk de oorzaak van het falen te

achterhalen, teneinde de prognose van de restauratie

te verbeteren. Door het juiste materiaalgebruik en

aanpassing van preparatievormen kan de prognose

van restauraties verbeterd worden.

Tijdens dit symposium wordt vanuit verschillende invals-

hoeken de “mislukte” restauratie nader beschouwd. Daar-

bij komen onder andere de volgende onderwerpen aan bod:

Waarom falen restauraties vroeg of laat?

Welke eigenschappen maken tandheelkundige weefsels

zo bijzonder?

Wat mogen we verwachten van restauraties, kronen en

bruggen?

Aan welke krachten worden elementen en restauraties

in de mond blootgesteld?

Hoe beïnvloedt de preparatievorm de sterkte van het

gebitselement?

Wanneer en waar is bij restauratie van zwaar

gemutileerde gebitselementen een wortelstift gewenst?

Wat zijn de sterke en zwakke punten van

restauratiematerialen zoals porselein/keramiek,

metalen, composieten en glasionomeercementen?

Directe en indirecte brugconstructies: effecten van

technische en klinische factoren op de levensduur.

Hoe biocompatibel zijn de verschillende

restauratiematerialen?

Informatie:

Vrijdag 20 april 2012

09:00-18:15 uur

Entree symposium:

€ 350,-

Inschrijven kan:

via onze website

www.acta-de.nl

Meer informatie:

Tel. Nr. 020-5980449

Ade@acta.nl

ACTA Dental Education is het nascholings bureau

van het Academisch Centrum Tandheelkunde

Amsterdam. Van PAOT-cursussen tot symposia,

van Quality Practice themadagen tot het

QP-vaktijdschrift, u vindt het bij ACTA Denta

Eduaction. Kijk op onze website voor meer

informatie over onze producten en diensten. Gustav Mahlerlaan 3004 1081 LA Amsterdam

T 020 - 5980 308, ade@acta.nl, www.acta-de.nl

Dit symposium wordt georganiseerd

vanuit de afdeling Tandheelkundige

Materiaalwetenschappen

van ACTA met als sprekers:

A. Feilzer,

M. Ozcan (University of Zurich, Zwitserland),

J. Roeters,

C. Kleverlaan,

A. van Dalen,

R. Kuijs,

L. Jongsma en

J. Muris.

12 Interview dental tribune - netherlands edition september 2011

“ ”

materiaal amalgaam bijvoorbeeld een remmende werking op de ca-riogene biofi lm heeft , of omdat het aanbrengen van een compo-sietvulling meer luchtbellen ver-oorzaakt op de outline, is ondui-delijk. Bij secundaire cariës weegt de patiëntfactor waarschijnlijk zwaarder dan de materiaalfac-tor, mede omdat de materialen tot een bepaald niveau zijn uit-ontwikkeld. Bij goed geplaatste restauraties is het faalpercentage 1 tot 3% per jaar, afh ankelijk van een aantal factoren. Dat is in de gezondheidszorg een heel klein verschil. Deze variaties zijn voor het grootste deel toe te schrij-ven aan de patiëntengroepen die je behandelt. Als je in achter-standswijken restauraties maakt bij patiënten die bijvoorbeeld veel snoepen en weinig aan preventie doen, zie je dat de cariësactiviteit en het faalpercentage van vullin-gen veel hoger is, bijvoorbeeld 3 tot 4% per jaar. Ga je kijken naar de levensduur van kleinere com-posietvullingen die gemaakt zijn in de groep schoolkinderen, zoals bij een onderzoek in de omgeving van Boston is gedaan, dan zie je dat bijna alle restauraties die fa-len dat doen vanwege secundai-re of nieuwe cariës. Omdat in die groep patiënten het breken van elementen of restauraties eigen-lijk bijna niet voorkomt, en juist bij pubers cariës wel voorkomt, zie je dat bij die groep amalgaam het wat beter doet, maar dan nog praat je over een jaarlijks faalper-centage van 2 tot 3% voor beide materialen.”

Hoog tijd dus om bij bepaalde patiëntengroepen weer naar amalgaam te grijpen?“Nee. Want dan denk ik: over tien jaar is dit kind volwassen, poetst hij beter en heeft hij geen actieve cariës meer. En dan zit hij met

al die amalgaamrestauraties! En als die heel lang meegaan, bre-ken er op den duur weer knobbels af doordat de adhesieve techniek ontbreekt. Je kunt wel volhouden dat er naast amalgaam minder secun-daire cariës ontstaat, maar bij amalgaam moet je de caviteit veel groter maken. Dat keert zich op de lange termijn weer tegen het element. Een ander probleem is dat je de materiaalprestaties niet goed kan vergelijken, omdat ge-randomiseerd onderzoek niet meer uitvoerbaar is. Patiënten zullen er niet mee instemmen dat omwille van het onderzoek het lot bepaalt of er een amalgaam- of composietvulling wordt ge-maakt.”

Bovendien blijft composiet zich doorontwikkelen. Elk jaar komen er ‘revolutionaire’ innovaties op de markt.“Die ‘revoluties’ moet je in per-spectief zien. We hebben al ma-terialen die tien, twintig jaar op de markt zijn en als gouden standaard worden beschouwd. Waarom zou je dan al die nieu-we producten gaan gebruiken? Op de Radboud Universiteit wer-ken de studenten niet voor niets met materialen die begin jaren ’90 werden geïntroduceerd. Het is jammer dat goede materialen die zich al bewezen hebben, door vernieuwingsdrift van fabrikan-ten van de markt verdwijnen.

Uit steeds meer onderzoeken blijkt dat de verschillende poste-rior composietmaterialen elkaar qua prestaties niet veel meer ont-lopen. Zeker niet op de korte ter-mijn. Dat geldt zelfs voor mate-rialen die qua sterkte signifi cant verschillend uit laboratoriumtes-ten komen. Misschien worden er in het laboratorium signifi cante verschillen aangetoond, maar re-levant zijn die niet.

“ Bij composiet gaat het te veel over details”

In gesprek met composiet deskundige Niek Opdam

TEKST EN FOTO’S: BEN ADRIAANSE

Dr. Niek Opdam behaalde in 1980 zijn tandartsdiploma en voerde tot 2009 een algemene tandartsprak-tijk in Ulft (Gld). Daarnaast heeft hij een verwijspraktijk voor ad-hesieve en cosmetische tandheel-kunde. Hij promoveerde in 1998 met een proefschrift over posterior composiet. Opdam is wetenschap-pelijk medewerker bij de vakgroep Preventieve en Curatieve tandheel-kunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Daar houdt hij zich be-zig met onderzoek naar secundaire cariës, gebitsslijtage en levensduur van restauraties in de algemene praktijk. Verder verzorgt hij regel-matig cursussen. Dental Tribune sprak met Opdam over composiet, een aspect van de tandheelkunde waarin deze ervaren tandarts met recht een autoriteit genoemd mag worden.

Regelmatig laait de oude discus-sie ‘amalgaam versus composiet’ weer op, bijvoorbeeld als een tandarts indicaties signaleert waarbij amalgaam nog steeds de voorkeur verdient. Kan de strijdbijl wat u betreft begraven worden?“De tijd van amalgaam is inder-daad voorbij. Mijn laatste amal-gaamrestauratie plaatste ik in 1996. Eind jaren tachtig was een

posterior composietrestauratie nog experimenteel. Toen ik net begon met cursussen geven werd me vaak gevraagd: ‘Is dat com-posiet dan net zo goed als amal-gaam?’ Tegenwoordig kijken jonge tandartsen je aan en zeg-

gen: ‘Amalgaam, waar heb je het over? Dat is toch niet meer inte-ressant?’”

Toch wijzen verschillende tandartsen op indicaties waarbij amalgaam de voorkeur zou verdienen.“Het gaat dan vaak om grote res-tauraties, die zogenaamd moei-lijk droog te houden zijn. Die discussies worden bijna altijd aangezwengeld door tandartsen die nog opgeleid zijn in de amal-gaamperiode. De aangehaalde ar-gumenten worden alleen steeds minder valide. Als amalgaam in sommige gevallen al ‘beter’ zou zijn, dan zijn de verschillen mar-ginaal. Als je na tien jaar 1% ver-schil ziet, waar hebben we het dan over?

Over het algemeen is compo-siet gewoon een beter en handi-ger materiaal. Om te beginnen is het natuurlijk tandkleurig. Maar het grote voordeel van compo-siet is de adhesie. Daardoor blijft de caviteit klein en hoef je min-der of zelfs niet te boren bij een restauratie. Doordat de compo-sietbehandeling minder invasief is, gaan elementen misschien minder snel verloren op de lange duur.

Er wordt soms gezegd dat amalgaam slecht is voor de ge-zondheid. Maar bij ieder mate-

riaal, ook composiet en kronen, kun je bestanddelen aantreff en waarbij je vraagtekens kunt zet-ten. Voor het ‘gevaar’ van amal-gaamrestauraties bestaat weten-schappelijk onvoldoende bewijs, maar ik sluit niet uit dat er indi-

viduele gevallen zijn waarbij me-talen in amalgaam gezondheids schade toebrengen. Aan de an-dere kant zijn er zoveel mensen met amalgaam in de mond, dat je kunt aannemen dat de meesten er geen schade van ondervinden.

Allergische symptomen kun je van alle materialen hebben, ook van composiet. Niet-uitgeharde monomeren en hars hebben veel potentie om allergeen te zijn. Toch blijft metaal een heel ander materiaal dan kunststof. Kunst-stof kan in niet-uitgeharde vorm heel schadelijk zijn, maar is een-maal uitgehard veel minder reac-tief. Metaal heeft corrosie-eigen-schappen: er komen ionen vrij en die kunnen onder bepaalde om-standigheden blijven vrijkomen.

We moeten kritisch blijven op mogelijke schadelijke eff ecten, maar we zullen ook moeten be-seff en dat we een duurzame, re-delijk betaalbare techniek nodig hebben om tanden en kiezen te restaureren. In dat opzicht vol-doen eigenlijk alleen composiet en amalgaam, waarbij composiet om diverse redenen eerste keus is. Niet direct uit gezondheids-overwegingen, maar vooral van-wege de adhesieve mogelijkhe-den. Goede alternatieven zijn er niet: glasionomeercement is niet sterk genoeg en indirecte tech-nieken met keramiek zijn veel te duur.”

Hebben de critici van compo-siet dan helemaal geen recht van spreken?“Er moet gezegd worden dat com-posiet ‘iets heeft ’ met secundaire cariës. Ik druk dat vaag uit, want we weten niet precies waar het hem in zit. Vast staat dat er bij patiënten met een hoge cariës-gevoeligheid bij composiet iets meer gaatjes naast de restaura-tie ontstaan dan bij amalgaam. Maar of dat nu komt omdat het

Veel uitstekende tandartsen werken al meer dan tien jaar met hetzelfde materiaal

Making a great f irst impression!

Uw contactpersonen:Vincent Breur: +31 (0)65 144 79 65Carolien Brouwer: +31 (0)61 176 81 19 Algemeen: +31 (0)78 652 13 04 Email: info@coredentalair.nl

Vanaf nu verkrijgbaar!

Scan de volgende QR-code of surf naar www.coredentalair.nl/trios.html voor meer informatie.

14 Interview dental tribune - netherlands edition september 2011

“ ”

TEMPORARY GINGIVAL RETRACTION

PIERRE ROLLAND • 17 av. Gustave Eiffel • BP 30216 • 33708 MERIGNAC cedex • FranceTel +33 (0)556 34 06 07 • Fax +33 (0) 556 34 92 92

E-mail : pierre-rolland.int@acteongroup.com • www.acteongroup.com

Ik vind dat het bij composiet momenteel veel te veel over de-tails gaat die er niet toe doen. La-ten we ons als tandheelkundige klinische onderzoekers, in plaats

van ons druk te maken over een verschil van 1% in jaarlijkse faal-percentages tussen materiaal A

en B, bijvoorbeeld eens richten op de indicaties: wanneer bouw je een restauratie nog op met com-posiet en wanneer kies je voor een kroon?”

Fabrikanten en onderzoekers leg-gen momenteel de nadruk op ma-terialen met minder krimp. Wat vindt u van deze ontwikkeling?Er wordt gesuggereerd dat poly-merisatiekrimp een groot pro-bleem is. Het is natuurlijk een ongewenst bijeff ect, maar is dat waarom een restauratie in de praktijk faalt? Je krijgt er mis-schien postoperatieve klachten van en het kan een rol spelen in het ontstaan van breuk op de lan-ge termijn. Maar laten we zeggen dat afh ankelijk van het type pati-ent in 80% van de gevallen cari-es of breuk de oorzaak is. Bij de resterende 20% is bijvoorbeeld een contactpunt niet goed, wa-ren er pijnklachten opgetreden

en misschien was er een wortel-kanaalbehandeling of zelfs een extractie nodig. Krimp vind je

niet direct terug. Juist op het ge-bied van breuk doen de huidige hybride composieten, vastgezet met de total-etch-techniek, het al erg goed, omdat je dat materi-aal met de tand verbindt en het geheel versterkt. Als het momen-teel beschikbare materiaal al zo goed presteert – ik had het al over de lage faalpercentages en de pa-tiëntfactor – wat kun je dan nog beter maken?

De laatste jaren wordt veel ge-praat over fl owable (dunvloeibaar) composiet. Kunnen we dit als een belangrijke vooruitgang zien?“Als schilder heb je een grote kwast en een bokkenpootje waar je de achterkant van de radiator mee doet. Zo is het ook met fl o-wable composiet. Er zijn technie-ken waarbij ik denk: als ik hier nu een fl owable gebruik, dan is het resultaat misschien beter. Het kan behulpzaam zijn bij specifi e-ke technieken of in specifi eke ge-vallen. In een laboratorium kunnen ze misschien aantonen dat eerst een klein laagje fl owable moet wor-den aangebracht om iets minder microlekkage te krijgen op de bo-dem van de box. Maar de relevan-tie van microlekkage is twijfel-achtig. Je krijgt er in ieder geval geen secundaire cariës van, zoals

vaak wordt beweerd! Dus je kunt je afvragen wat dit soort ‘innova-tie’ voor de patiënt uitmaakt. Als tandartsen het prettig vinden om met een fl owable te werken, op een moeilijk bereikbare plek of om een randje of luchtbel op te vullen, dan zijn dat trucjes van de vakman. Om een goede tand-arts te zijn, heb je niet per se fl o-wable composiet nodig. Veel uit-stekende tandartsen werken al meer dan tien jaar met hetzelfde composietmateriaal en gebruiken zelden een fl owable.”

Deze editie van Dental Tribune bevat ook een artikel over de toegevoegde waarde van ‘com-pobonds’: zelfetsende en zelfk le-vende materialen, die de tandarts net als amalgaamvullingen in één stap kan plaatsen. Hoe kijkt u tegen deze innovatie aan?“Het adhesief waarmee tandart-sen composiet aan het dentine hechten, is in feite een slimme variant van de hars die ook in het composiet zit. Kunststof is hy-drofoob, maar het dentineadhe-sief kan in de vochtige omgeving van het dentine toch hechten. De compobond zal niet veel anders zijn dan een adhesief met toe-gevoegde vulstof, waardoor een soort fl owable composiet ont-staat met een adhesief als hars. Het gevaar is: hoe dikker je die eerste laag maakt, hoe meer die zal krimpen. De krimpkrachten kunnen tijdens het uitharden van het adhesief leiden tot vermin-derde hechting. Bij zo’n compo-bond kan de hechtingskwaliteit uiteindelijk achteruitgaan, omdat de vulling in feite ‘los krimpt’. In het verleden is dat ook wel-eens misgegaan bij bondings die zogenaamd niet hoefden uit te harden. De composiet ging er dan overheen als het adhesief nog on-gepolymeriseerd was. Dat resul-teerde meteen in meer lekkage, omdat het composiet tijdens het uitharden het nog niet uitgehar-de adhesief lostrok. Fabrikanten zijn op zoek naar versimpelingen, maar in het algemeen geldt voor adhesieven: hoe meer stappen, hoe beter het eindresultaat.”

Zijn er op het gebied van compo-siet en adhesieven de laatste ja-ren innovaties geweest die wél de moeite waard zijn?“In het front gaat de kwaliteit wel iets vooruit: het materiaal is soms mooier en beter polijst-baar geworden, maar de verschil-len zijn niet revolutionair. Verder staan de aloude gouden stan-daardmaterialen nog steeds over-eind. Op dit moment zijn dat de hybride composieten voor ge-bruik posterior.

Wat adhesieven betreft was de introductie van de total-etch-techniek twintig jaar geleden een doorbraak. Qua adhesieven blijft een driestaps ets-en-spoelmate-riaal zoals OptiBond FL® voor-lopig de gouden standaard. Dat geldt ook voor het tweestaps, zel-fetsend adhesiefsysteem waarbij Clearfi l SEBOND® absoluut eerste keus is. Beide materialen stam-men uit de vorige eeuw! Er zijn naderhand verschillende vereen-voudigingen bedacht door primer en bonding te combineren, maar uiteindelijk gaat de kwaliteit dan achteruit. Fabrikanten claimen tegen-

woordig van alles in de categorie-en mooier en simpeler, maar als je mij vraagt wat het beste is, dan blijf ik – natuurlijk – wijzen naar de gouden standaarden. Een echt revolutionaire ontwikkeling zou een zelfh echtend, niet-krimpend materiaal zijn, dat in bulk is uit te harden. En we wachten natuurlijk op de praktische toepassingen van weefselregeneratie met stam-cellen. In de toekomst kunnen we wellicht door cariës aangetast tandweefsel dat we nu wegboren, met dit soort technieken herstellen.”

Vergeet u niet de nano-materialen? “Ook weer zo’n term. Geweldig, die kleine deeltjes, maar waar-om hebben we die nodig? Is het soms beter polijstbaar? De hybri-den zijn glad genoeg. En anders hebben we microfi jn composiet, dat nog fi jner is dan nanocompo-siet. Het lijkt er soms alleen maar om te gaan het nanocomposiet te kunnen noemen, omdat deze term zo ‘in’ is. Zo van: ‘geen idee of het iets doet, maar we heb-ben nanotechnologie!’ Vaak zijn het gewoon hybride composieten waaraan een handvol nanodeel-tjes is toegevoegd. Het enige zuivere nanocompo-siet op de markt is Filtek™ Su-preme van 3M. Een mooi compo-siet om te gebruiken in het front, maar misschien breekt het door het ontbreken van grotere vul-stofdeeltjes posterior toch wat sneller dan een ander materiaal op de lange termijn. We weten daar nog te weinig van, maar be-ter zal het in elk geval niet zijn. Waarom dan overstappen? Nano is een hype, net als smart dentine replacement (SDR) en in het ver-leden plasmalampen, ormoceren, compomeren enzovoort. Hypes hebben we in de gezondheids-zorg niet nodig, wel bewezen ma-terialen en technieken.”

Cariës is bij uitstek een probleem waarbij preventie een belangrijke rol kan spelen. Er wordt weleens gezegd dat tandartsen minder moeten behandelen en meer voorlichting moeten geven.“Dat is wat kort door de bocht, maar inderdaad: wat boren en vullen betreft doen we veel over-bodig werk. Overbehandeling is een veel groter probleem dan on-derbehandeling. Wat dat betreft ben ik soms blij dat we een licht tandartsentekort hebben in Ne-derland. Tandartsen zonder werk zijn geneigd om werk te zoeken en zomaar aan de slag te gaan in monden. Tandheelkunde is maatwerk. Daar hoort een goede diagnostiek bij: wat voor problemen heeft deze patiënt? Heeft hij veel cariës? Dan moeten we achterhalen waar die problemen vandaan komen en de voorlichting en preventie daarop afstemmen. Als je aandacht hebt voor de individuele patiënt, kun je bepalen wie een hoog of een laag risico loopt op bepaalde afwijkin-gen. Vervolgens richt je je in ster-kere mate op de patiënt met een hoog risico. Zo kun je de termijn voor het periodieke mondonder-zoek beter per patiënt bepalen en niet ‘standaard’ elk half jaar een afspraak maken. Door maatwerk toe te passen voorkom je zowel over- als onderbehandeling.”

Niek Opdam

In Nederland is overbehandeling is een veel groter probleem dan onderbehandeling

15Interviewdental tribune - netherlands editionseptember 2011

Heeft u het gevoel dat er bij vak-genoten voldoende aandacht is voor de ‘individuele patiënt’?“Nee, maar dat heeft ook te ma-ken met fi nanciën. Preven-tie wordt niet vergoed en iedere vorm van zorg past zich aan het verzekeringssysteem aan. We zijn meer geneigd om te gaan bo-ren, want daarvoor krijgen we betaald. Als je een goed gesprek gaat voeren met je patiënt over zijn mondgezondheid en zijn prognose, doe je dat gratis en voor niets. Bovendien: hoe meer mensen je goed voorlicht, hoe minder behandelingen je kunt doen. Dat werkt fi nancieel gezien dus contraproductief. Eigenlijk zou je mensen moeten belonen voor een goed verzorgde mond, bijvoorbeeld door patiënten en tandartsen fi nancieel te bevoor-delen wanneer de zorg op een hoog peil staat.”

Kunnen de vrije tarieven bijdra-gen aan een betere situatie op dit punt?“Als er tarieven voor een verrich-ting blijven staan, zal er weinig veranderen. Wat wel mogelijk wordt, is het belonen van tand-artsen voor het leveren van goe-de tandheelkunde. Het is dan een uitdaging hoe dat aan te to-nen, bijvoorbeeld door de gemid-delde levensduur van restauraties in een praktijk op onafh ankelijke en betrouwbare wijze te meten en zo te bepalen of een tandarts in aanmerking komt voor een kwali-teitskeurmerk. Zorgverzekeraars zijn misschien bereid een hoger tarief te vergoeden bij tandartsen met zo’n keurmerk. Op dit moment gaan de kwali-teitscriteria niet veel verder dan het registreren van het bezoe-ken van een cursus. Dat kan ook een verkapt reclamepraatje van een fabrikant zijn, want ook daar krijg je KRT-punten voor. Wat in het huidige kwaliteitsbeleid aan de orde komt en gemeten kan worden is bijvoorbeeld het hygi-enebeleid of de bereikbaarheid. Wat daadwerkelijk in de monden gebeurt, is moeilijker te toetsen. Doordat ik de levensduur van de restauraties tussen 1983 en 2009 heb onderzocht heb ik een refe-rentiekader. Datzelfde is ook mo-gelijk met een grote groep prak-tijken die bereid zijn hun digitale dossiers goed in te vullen en be-schikbaar te stellen. Om dat op een dergelijk grote schaal te reali-seren, moet fi nanciering gezocht worden. Wellicht dat de overheid, zorgverzekeraars en wellicht ook het KRT in deze kwaliteitskwes-tie geïnteresseerd zijn.”

Wat gaat er bij tandartsen vaak mis als zij composietrestauraties uitvoeren?“Van alles kan misgaan: de ca-viteit wordt niet netjes geprepa-reerd, de randen zijn niet schoon, het materiaal komt niet goed op zijn plaats of de matrixband heeft niet goed gezeten, waar-door proximale contacten ontbre-ken en er veel overhang ontstaat. Of je hebt veel patiënten met na-pijn, waaruit blijkt dat er iets mankeert aan je adhesieve tech-niek. Een valkuil is dat bepaal-de typen adhesief niet helemaal droog moeten zijn, terwijl som-mige tandartsen denken van wel. En verder is er natuurlijk nog ver-

keerde diagnostiek. Als je een pa-tiënt met heel veel actieve cariës met kronen behandelt, dan ben je met verkeerde therapie bezig. Wat in de meeste gevallen géén valkuil meer is, is de kwaliteit van het materiaal. Zoals gezegd voldoen de producten van 15 jaar geleden al zo goed dat er nau-welijks onnodige mislukkingen plaatsvinden door het toepassen van ‘verouderde’ materialen. Het sleutelwoord is hier ‘zorg-vuldigheid’. Bij tandartsen die snel geld willen verdienen, ligt het gevaar op de loer dat zij te

veel gaan delegeren. Dat is bij-voorbeeld het geval als je een preventieassistent op een kor-te cursus stuurt voor het maken van vullingen en deze vervolgens nauwelijks controleert. Ik zeg al-tijd: ‘een goede tandarts word je voornamelijk door het te willen zijn.’”

Voert u als expert in de compo-sietrestauratie de behandeling anders uit dan uw vakgenoten dat zouden doen?“Niet als je kijkt naar de uitvoe-ring. Wel denk ik dat ik qua in-

dicatie redelijk extreem ben. Ik zoek de grenzen op van wat met het materiaal mogelijk is. Dat is de uitdaging en tegelijkertijd de valkuil. Wanneer je alles op je eigen manier gaat doen, bestaat het gevaar dat je de alternatie-ven uit het oog verliest. Vanwege mijn specialisatie zal ik bij ont-brekende elementen eerder een etsbrug maken en minder snel voor een implantaat of conven-tionele brug kiezen. Als een pa-tiënt wordt ingestuurd met een ontbrekend frontelement met de vraag “wil je een etsbrug ma-

ken?”, moet ik nagaan of alter-natieve behandelmogelijkheden ook besproken zijn en wat de re-denen zijn om voor die etsbrug te kiezen. En bij posterior ele-menten waarbij drie knobbels weg zijn en boxen onder gingiva eindigen, ga ik niet zo gauw een kroon maken maar maak ik ge-woon een posterior composiet. Dat neemt niet weg dat ik me moet realiseren dat er wellicht een indicatie is voor het maken van een kroon in een dergelijke situatie. Dat zou ik nu graag eens onderzoeken.” ■

Progressive Orthodontic Seminars

www.posortho.com

Op 20 - 23 april 2012 start Progressive Orthodontic Seminars

(POS) alweer met de 22e cursus orthodontie onder auspiciën

van Donald B. McGann DDS

Donald B. McGann DDS

De vooraanstaande Amerikaanse

tandarts en zijn ervaren medewerkers

zetten zich wereldwijd in voor de

Progressive Orthodontic Seminars.

In korte tijd ontdekten ruim 400

Nederlandse tandartsen de nieuwe

en vooral succesvolle methodes van

Donald B. McGann.

Cursus Orthodontie

De complete cursus orthodontie omvat een

trainingsprogramma, waarin naast diepgaande

theoretische kennisoverdracht ook plaats wordt

ingeruimd voor praktijktrainingen.

Na voltooiing van het programma is men in staat een groot

aantal orthodontische afwijkingen bij zowel kinderen als

volwassenen effectief te diagnosticeren en met succes

te behandelen. Tijdens de workshops wordt gewerkt met

uitneembare en vaste apparatuur.

De complete cursus bestaat uit 12 x 4 dagen verdeeld over een

periode van 1,5 tot 2 jaar.

Inbegrepen in de kosten voor de cursus is een door POS

ontwikkelde software. Deze software wordt tijdens de cursus

gebruikt, maar zal voor u ook daarna een waardevol

programma zijn bij de behandeling van uw patiënten.

Update Dr. McGann

Mis dit niet, hierna volgt er nog maar 1!

23 - 24 maart 2012

Gratis introductie seminar!

Al u onze cursisten heeft gesproken, dan heeft u ongetwijfeld

gehoord over de hoge kwaliteit van onze seminars.

U bent welkom om dit zelf te ervaren op het GRATIS seminar

dat wij geven op zaterdag 17 maart 2012 in Amstelveen.

U kunt zich hiervoor opgeven bij:

Progressive Holland Inc.

Tel: 020 647 22 72

Kosten

€ 1.420,00 per seminar inclusief lunch

Cursuslocatie

Amstelveen

Tel. informatie

020 647 22 72

Fax

020 640 14 77

e-mail

posortho@xs4all.nl

Progressive Orthodontic Seminars

Jupiter 129

1188 EE

Amstelveen

www.posortho.com

17Buitenlands nieuwsdental tribune - netherlands editionseptember 2011

[ Conventionele flowables ] [ GrandioSO Heavy Flow ]

HET FLOWABLE COMPOSIET VOOR ALLE CAVITEITSKLASSEN

Hoogste vulstofgehalte van 83 Gew. %

• Betere fysische eigenschappen als diverse stopbare composieten

• Ook voor kauwbelaste vullingen geschikt

Blijft ideaal staan

• Nauwkeurige, overschotvrije dosering

• Eenvoudig vullen van tandhalscaviteiten, ondersnijdingen etc.

Uitstekende esthetiek

• Twaalf kleuren, inclusief nieuwe kleur VCA5 voor cervicale vullingen

• zeer goede polijstbaarheid en duurzame glans

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Duitsland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

NIEUW

Kleurverandering bij restauratieve materialen

TEKST: DENTAL TRIBUNE TURKIJE

ERUM, TURKIJE - De meeste es-thetische restauratieve materia-len vertonen een waarneembare kleurverandering na polymerisa-tie. De kleur is na belichting niet meer exact hetzelfde als voor de plaatsing. Dat blijkt uit Turks on-derzoek naar 17 op kunststof ge-baseerde composieten. In veer-tien gevallen trad een duidelijk waarneembare kleurverandering op.

Onderzoekers van de afdeling restauratieve tandheelkunde van de Turkse Atatürk Universiteit analyseerden dertien op kunst-stof gebaseerde composieten, één op silorane gebaseerd composiet, twee met meervoudig zuur be-werkte kunststofcomposieten en één conventioneel glasionomeer-cement. De wetenschappers ver-geleken de kleurparameters van de samples voor en na plaatsing volgens de International Com-mission on Illumination L*a*b*- kleurschaal met een standaard belichting tegen een witte achter-grond met een tandheelkundige kleurmeter. Ook vergeleken ze de uiteindelijke kleuren van het res-tauratieve materiaal met de kleu-renkaart.

Slechts drie restauratieve ma-terialen (Fuji IX, GC; Filtek P60, 3M ESPE; Te-Econom, Ivoclar Vi-vadent) ondergingen geen waar-neembare kleurverandering na plaatsing. Het kleurverschil tus-sen de geplaatste materialen en de kleurenkaart liep uiteen van 1.86 tot 11.63. Met uitzondering van Fuji IX en Filtek Supreme XT (3M ESPE), vertoonden de ma-terialen een waarneembaar ver-schil toen ze werden vergeleken met de Vita kleurengids. “Het is moeilijk om de kleur van de tand met de restauratie overeen te la-ten komen. Dit gegeven was de aanleiding voor ons onderzoek,” zei hoofdonderzoeker dr. ÇaĞatay Barutcigil tegen de website DrBi-cuspid.com.

In het onderzoek werd gebruik gemaakt van de door het Ame-rikaanse Ministerie van Volks-gezondheid aanbevolen Delta E-waarde 3.7 om de klinisch ac-ceptabele grenzen van kleurver-gelijking vast te leggen. Dit ge-beurt op basis van de volgende formule: Delta E = (Delta L + Del-ta a + Delta b). Hierbij staat Del-ta L voor de verschillen in licht-waarden, Delta a voor verschillen in roodwaardes en Delta b voor verschillen in geelwaardes.

Dr. Barutcigil onderstreept dat het onderzoek uniek was door het volume en de verscheiden-heid aan geteste materialen. Daarnaast was dit het eerste on-derzoek naar kleurveranderingen bij silorane. Hoewel er regelma-tig over de technische aspecten van dit materiaal is gepubliceerd, was een onderzoeksverslag naar mogelijke kleurveranderingen tot dusver uitgebleven. Het volledige onderzoek staat in het juninum-mer van Journal of the American Dental Association. ■

Tijdens het ITI Congress Bene-lux, 10 en 11 juni in Amsterdam, ontving dr. Nikola Saulacic uit handen van prof. dr. Daniel Bu-ser, voorzitter van het ITI, de 16e André Schroeder-onderzoeksprijs voor zijn onderzoek “Botappositie bij een implantaatoppervlak van een titanium-zirkoniumlegering”. Sinds 2007 is Saulacic hoofd van het departement voor kaak-

ITI kent André Schroeder-onder-zoeksprijs toe aan Nikola Saulacic

Nikola Saulacic (links) wint de prestigieuze onderzoeksprijs.

met zowel een aangepast gezand-straald als een met zuur geëtst oppervlak (SLActive).

Saulacic concludeerde dat TiZr-implantaten net als Ti-implanta-ten een snelle vroege osseointe-gratie vertonen. De uitstekende mechanische eigenschappen van TiZr en de snelle osseointegratie steunen het gebruik van TiZr-im-plantaten voor moeilijkere klini-sche situaties. De jaarlijkse André Schroeder-onderzoeksprijs voor onafh anke-lijke onderzoekers geldt als één van de meest prestigieuze prijzen in de tandheelkundige implanto-logie. ■

en aangezichtschirurgie en ora-le chirurgie aan het Universitair Ziekenhuis in Bern. Zijn belang-rijkste onderzoeksvelden zijn de tandheelkundige implantologie en botregeneratie. Zijn onderzoek bracht het vroe-ge genezingsproces van titani-um-zirkoniumimplantaten (TiZr) in kaart door deze te vergelijken met titaniumimplantaten (Ti),

18 Buitenlands nieuws dental tribune - netherlands edition september 2011

“ ”

MELBOURNE – Vrouwen met een goede mondgezondheid raken sneller zwanger dan vrouwen die lijden aan gingivitis of parodon-titis. Dat concluderen onderzoe-kers van de University of Wes-tern Australia op basis van een grootschalig onderzoek naar de invloed van gingivitis en paro-dontitis op de vruchtbaarheid van volwassen vrouwen. Het verband tussen mondgezondheid en al-gemene gezondheid lijkt met de resultaten van dit onderzoek op-nieuw bevestigd te worden.

Vrouwen met gingivitis of pa-rodontitis hebben gemiddeld ze-ven maanden nodig om zwanger te raken. Bij gezonde vrouwen is dit gemiddeld vijf maanden. De ontsteking is hierbij vermoedelijk de boosdoener. Eerdere onder-zoeken brachten parodontitis al in verband met hart- en vaatziek-ten, diabetes type 2, miskramen en inferieure spermakwaliteit. Het onderzoek onder 3500 vrouwen wees uit dat de ontste-

Flossen vergroot kans op zwangerschap

king kan leiden tot kettingreac-ties in het lichaam die het func-tioneren kunnen schaden. Het bloed van vrouwen met een tand-

vleesaandoening bevat meer ont-stekingsmarkers. Dit is het eerste onderzoek dat gingivitis en parodontitis in ver-band brengt met de kans op be-vruchting. “Een bezoek aan de tandarts zou daarom, net als stoppen met roken en drinken, op gezond gewicht blijven en fo-liumzuur slikken, deel uit moe-ten maken van de voorbereiding op een zwangerschap. Een goe-de mondgezondheid vergroot de kans op bevruchting,” aldus hoofdonderzoeker Roger Hart. ■

“”

Het verband tussen mondgezondheid en

algemene gezondheid lijkt met dit onderzoek opnieuw

bevestigd te worden

BEN ADRIAANSE

In het meinummer van Dental Tribune publiceerden wij een in-terview met tandarts-implanto-loog Peter van der Schoor. Hier-in gaf de heer Van der Schoor zijn mening over een aantal ontwik-kelingen op het gebied van de implantologie. Tevens pleitte hij ervoor bij een indicatie voor een implantaatbehandeling bij voor-keur door te verwijzen naar een tandarts-implantoloog en niet naar een kaakchirurg, ook al is deze geregistreerd implantoloog. “Een kaakchirurg komt amper boven het zachte weefsel uit,” aldus Van der Schoor. “Hij zorgt voor het implantaat en een ander mag de kroon erop zetten. Deze vorm van down-up werken is on-logisch. Dan kun je een patiënt in de stoel krijgen met een vers geplaatst implantaat waarmee je niets kunt. Het voordeel van een als implantoloog geregistreerde tandarts is dat hij met een heli-kopterview het hele traject zelf kan doorlopen. Hij is zodoende verantwoordelijk voor het eindre-sultaat.” De NVOI heeft inmiddels pu-bliekelijk afstand genomen van de uitspraken van Van der Schoor in het interview. De vereniging

Controverse over interview Peter van der Schoor

voor implantologen zag zich hier-toe genoodzaakt door de rol van Van der Schoor als secretaris van het ‘Consilium Implantologi-cum’, dat onder de NVOI valt. “Het bestuur van de NVOI wil duidelijk communiceren dat het gegeven interview volledig op persoonlijke titel van de heer Van der Schoor werd gepubliceerd en ook geenszins de opinie van de NVOI weergeeft ,” stelt de ver-eniging op haar website. “Ook de discriminatie ten aanzien van doorverwijzingen binnen de ver-schillende tandheelkundige ge-ledingen wordt niet door het NVOI-bestuur onderschreven. De suggestie dat de kaakchirurg het vakgebied niet overziet of uit pa-tiëntbejag implantologische be-handelingen zou uitvoeren, wordt door het bestuur van de NVOI als zeer kwetsend en onheus gezien.”In een reactie liet Van der Schoor weten geen aanleiding te zien zijn gedane uitspraken terug te nemen. Hij is van mening dat uit het interview voldoende bleek dat hij op persoonlijke titel sprak. "Ik vond het goed om de discussie over dit onderwerp te openen," vertelt Van der Schoor aan Dental Tribune. "En dat deed ik niet voor niets. Vanuit het veld krijg ik veel positieve reacties." ■

FDI wil orale ziekten op VN-lijst REDACTIE DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL

NEW YORK - De World Dental Fe-deration (FDI) heeft de Verenig-de Naties en de Wereldgezond-heidsorganisatie opgeroepen orale ziekten op de prioriteiten-lijst van niet-overdraagbare ziek-ten (NCD’s) te plaatsen. Tijdens een hoorzitting over NCD’s op het VN-hoofdkwartier in New York verklaarde FDI-directeur Jean-Luc Eiselé dat de huidige lijst, waarop alleen kanker, diabetes, ademhalings- en hart-en vaat-ziekten staan, moet worden uit-gebreid. Volgens de FDI hebben orale aandoeningen dezelfde risico-factoren als de vier grote NCD’s. Tot deze risicofactoren behoren ongezonde voeding (vooral hoge suikerconsumptie), tabak en overmatig alcoholgebruik. Daar-om moet mondzorg een integraal onderdeel vormen van de oplos-sing voor preventie, vroegtijdige diagnose en behandeling. Eiselé deed zijn oproep op een geschikt moment. Vlak voor zijn toespraak sloot de World Health Professions Alliance (WHPA) een grote campagne af waarin zij waarschuwde voor de wereldwij-de epidemie van NCD’s met een roep om urgente actie. De cam-pagne werd in mei 2011 gelan-ceerd, voorafgaand aan de 64e World Health Assembly. Het standpunt werd dezelfde dag herhaald tijdens een panel-discussie over nationale en lokale oplossingen voor NCD-controle en preventie door dr. Habib Ben-zian, directeur van de internatio-nale NGO ‘Fit for School’. Benzi-an herinnerde panelleden eraan dat “de meest voorkomende ziek-te ter wereld cariës en tandbederf is. Cariës heeft grote impact op de samenleving, op kinderen, op ie-dereen. Vergeet orale ziekten in het kader van NCD’s niet.” De in het WHPA-voorstel op-genomen aanbevelingen gaan in

op de noodzaak van een holisti-sche benadering van NCD’s, het belang van aandacht voor ge-meenschappelijke risicofactoren en de sociale determinanten van gezondheid. Daarnaast staan het bevorderen van investeringen in het personeelsbestand van de ge-zondheidszorg centraal. Eiselé benadrukte in zijn oproep de be-langrijke rol die gezondheidswer-kers spelen bij het terugdringen van de NCD’s door gezondheids-bevordering, ziektepreventie, pa-tiëntenzorg en revalidatie. Hij voegde eraan toe dat “de WHPA toegang tot de gezondheidszorg als een mensenrecht ziet, of het nu gaat om overdraagbare of niet-overdraagbare ziekten, of er nu sprake is van acute of chronische aandoeningen.” ■

Volgens de FDI hebben orale aandoeningen

dezelfde risicofactoren als de vier grote NCD’s

Protection and Separation

Matrix for Class II composite fillings

Protection during larger preparations

Protection and matrix for primary teeth

A unique combination of a preparation shield and a sectional matrix for Class II fillings of primary teeth. FenderPrime enables a fast, simple and safe restoration of primary teeth. FenderPrime is available in two sizes, long and short.

If you like FenderPrime you probably like:

”FenderPrime enables a fast, simple and safe restoration of primary teeth

3444

-110

8 ©

Dire

cta

AB

19Forumdental tribune - netherlands editionseptember 2011

ANYTHING IS POSSIBLE

A Company of ACTEON Group • 17 av. Gustave Eiffel • BP 30216 • 33708 MERIGNAC cedex • FRANCETel + 33 (0) 556 34 06 07 • Fax + 33 (0) 556 34 92 92

E-mail: satelec@acteongroup.com • www.acteongroup.com

Intraveneuze sedatie: een nieuw middel voor angstreductie bij tandartspatiëntenOp pagina 2 van dit nummer las u over de discussie over intraveneu-ze sedatie in de tandartspraktijk. In dit artikel licht Tijl van den Berg, tandarts-parodontoloog te Den Haag en Arnhem, zijn werk-wijze nader toe.

Angst binnen de tandheelkun-de is voor tandartsen een nor-maal bijverschijnsel waarvan vaak geen voorstelling meer te maken is. Met recht heeft de psy-chologische benadering bij de be-handeling van tandheelkundig fobische patiënten veel meer aan-hangers gekregen dan de narco-sebenadering. Helaas blijft een gedeelte van de patiëntenpopu-latie erg angstig voor uitgebrei-de tandheelkundige behandelin-gen. Vaak zien we dat het maken van bijvoorbeeld een vulling heel goed gaat onder lokale anesthe-sie, maar dat bijvoorbeeld een fl apoperatie of sinuslift een stap te ver is en een patiënt zelfs kan laten terugvallen in zijn oude fo-bie. Om deze patiënten toch van dienst te zijn, is het gepast om in-traveneuze sedatie toe te passen.

STADIA VAN SEDATIEDiepte van sedatie is een continu-um van verschillende stadia. De Ramsayschaal wordt het meest gebruikt om deze te beschrijven. Als de tandarts een willekeurig sederend middel langzaam toe-dient en de concentratie verhoogt (titreren naar eff ect), zal de pati-ent in eerste instantie ontrem-mingsverschijnselen vertonen, waaronder veel praten. Ook kan hij ergernis ontwikkelen (Ramsay 1). Na verdere toediening zal vol-ledige ontspanning ontstaan, waarbij de patiënt sloom wordt, maar wakker en coöperatief blijft (lichte sedatie; Ramsay 2). In het volgende stadium zal de patiënt de ogen sluiten, maar bij aan-spreken weer direct georiënteerd adequaat kunnen reageren (ma-tige sedatie; Ramsay 3). Bij verde-re toediening zal de patiënt niet meer reageren op aanspreken en moet er een fysieke pijnprikkel toegediend worden om de patiënt te wekken (diepe sedatie; Ramsay 4 en 5). Bij de volgende stap wordt een volledige narcose (Ramsay 6) bereikt. Voor anxiolyse binnen de tand-heelkunde is lichte sedatie ide-aal: een indolente, ontspannen, georiënteerde patiënt met in-tacte beschermende refl exen en behoud van autonome functies. Matige en diepe sedatie (Ramsay 3 en hoger) is niet nodig. Goede lokale anesthesie is van groot be-lang. Een regelmatig voorkomen-de fout die wordt gemaakt door onervaren tandartsen of anesthe-siologen is om dieper te gaan se-deren in plaats van betere lokale anesthesie na te streven.

FARMACOLOGISCHE MIDDELENDe eigenschappen van de ge-bruikte middelen dienen aan een aantal voorwaarden te vol-doen. Het middel moet een dui-delijk, voorspelbaar, sederend ef-fect hebben. De farmacologische eigenschappen dienen goede ti-

tratie mogelijk te maken, zodat een breed spectrum van sedatie mogelijk is en de patiënt niet te snel stadia Ramsay 1, 2 en 3 door-loopt. Hierdoor zou hij te snel het bewustzijn verliezen. Ook dient het lang genoeg werkzaam te zijn. Benzodiazepinen zijn de meest geschikte middelen voor anxiolyse. Zij hebben als bijko-mend voordeel dat de patiënt vrij veel vergeet (amnesie) en daar-door een goede herinnering aan de ingreep overhoudt, tegenover geen herinneringen bij volledige narcose. Lachgas (relatieve an-algesie) geeft ook enige sedatie, maar heeft hypnotiserende kun-de van de operateur nodig. Daar-naast is het steeds meer de vraag hoe veilig het middel is voor het behandelteam. Bij zwangerschap mag een teamlid niet meer aan-wezig zijn, vanwege de kans op misvormingen bij de ongeboren vrucht.

ROUTE VAN TOEDIENINGVolgens de wet BIG is injectie en narcose een voorbehouden be-handeling voor zowel artsen als tandartsen. Door de vele com-plicaties in het verleden is nar-cose het werkterrein van de an-esthesioloog. Sedatie op zich is wettelijk geen voorbehouden handeling en wordt door menig tandarts al verricht door een ta-bletje Valium voor te schrijven. Daarnaast wordt natuurlijk veel door de huisarts voorgeschreven, zonder dat de tandarts hiervan op de hoogte is. Intraveneuze se-datie is een stap verder, zodat ze-ker voldaan moeten worden aan opleiding en ervaring. Anders is men onbekwaam, dus onbevoegd en strafb aar. De gevaren van orale seda-tie worden vaak zwaar onder-schat en we zien in de literatuur dat naast diepe sedatie (Ramsay 4 en hoger) de meeste complica-ties zich voordoen bij orale se-datie bij kinderen en ouderen. Er is namelijk een grote variatie in gevoeligheid voor sedatieve me-dicamenten. In Nieuw-Zeeland en Engeland wordt in de seda-tierichtlijn daarom geen onder-scheid gemaakt tussen de route van toediening van sedatieve me-dicatie. In tegenstelling tot orale en lachgassedatie maakt intra-veneuze toediening het wel mo-gelijk om op voorspelbare wijze patiënten in sedatieniveau 2 te brengen en houden voor de duur van de procedure. Ook als de pa-tiënt zeer gevoelig is door bij-voorbeeld interactie met andere medicatie, of juist ongevoelig is voor het medicament.

COMPETENTIES BEHANDELTEAMIn Nederland is nog niet om-schreven aan welke competen-ties een tandheelkundig behan-delteam zou moeten voldoen ten aanzien van sedatie in het alge-meen en intraveneuze sedatie in het bijzonder. De richtlijnen in Engeland en Nieuw-Zeeland, of andere landen met ervaring op dit vlak, kunnen als voorbeeld dienen. Voordat je in Nieuw-Zeeland

met de sedatieopleiding kunt be-ginnen, wordt van de deelnemer verwacht dat hij het hoogste ni-veau advanced cardiac life sup-port-diploma behaalt. Dit is een streng hands-on-examen waar-bij allerlei scenario’s van acute si-tuaties door simulatie doorlopen worden en de deelnemer bijvoor-beeld 20 hartritmestoornissen op de ECG-monitor foutloos moet kunnen herkennen. Na het beha-len van dit diploma kan men een cursus sedatie volgen en via een meester-gezelopleiding de prak-tische vaardigheden verwerven. In Engeland moeten minimaal 30 patiënten onder begeleiding met intraveneuze sedatie behandeld worden. In aanvulling hierop is regel-matige nascholing belangrijk. Daarnaast dienen de assistenten verder geschoold te worden. Het opleidingstraject duurt ongeveer anderhalf jaar op parttime basis. Het is ook mogelijk om een mas-teropleiding in Engeland te vol-gen, waarin meer tijd wordt be-steed aan onderzoek.

INTRAVENEUZE SEDATIE EN MONITORINGHet belangrijkste adagium in de tandheelkunde is de eed van Hippocrates: ’Ik zal aan de pa-tiënt geen schade doen’. Met het oog hierop is een goede an-amnese, patiëntselectie en het zich beperken tot ASA 1- en ASA 2-patiënten van het grootste be-lang. De meest voorkomende com-plicaties die ik in de praktijk tegenkom, zijn zuurstofsatu-ratiedaling en te diepe of juist on-voldoende diepte van de sedatie. Daarom monitoren we de patiënt zeer uitgebreid door een aparte assistente. Door het gebruik van een pulseoximeter kan een sa-turatiedaling snel herkend wor-den en hoeft de patiënt meestal alleen aangemoedigd te worden om goed door te ademen. Verder gebruik ik een BIS-monitor, wat een soort EEG-machine is om de diepte van de sedatie te controle-ren. Ontslag (onder begeleiding) vindt pas plaats nadat de patiënt volledig hersteld is.

Ernstige complicaties zijn ui-terst zeldzaam bij lichte intrave-neuze sedatie (Ramsay 2) door de extramurale tandarts en wordt vaak zelfs als een exclusiecrite-rium gebruikt voor evaluatieon-derzoek. Volgens de literatuur is het risico op overlijden buiten het ziekenhuis een stuk groter bij sedatie Ramsay 4 en hoger: on-geveer 1:800.000. Zelfs als deze wordt uitgevoerd door een anes-thesioloog.

TOEKOMSTDoor het toenemende com-fort in alle facetten van onze maatschappij zal ook binnen de tandheelkunde steeds meer behoeft e zijn aan medicamen-teuze angstreductie. Uit onder-zoek blijkt dat tandartsen goed in staat zijn intraveneuze sedatie veilig uit te voeren, mits voldaan wordt aan de veiligheidswaar-borgen. In Engeland is in 2002 besloten dat ten behoeve van de veiligheid de volledige narcose vervangen wordt door lichte in-traveneuze sedatie, toegediend door een tandarts met specifi e-ke kennis. Sindsdien is het daar verboden om diepe sedatie en narcose toe te dienen buiten het ziekenhuis, ook door anesthesio-logen. ■

20 Industrië dental tribune - netherlands edition september 2011

In ons dagelijks leven eten en drinken we veel producten die het natuurlijk verouderingspro-ces van onze tanden beïnvloe-den en ze sneller doen verkleu-ren. Dit gebeurt bijvoorbeeld door het drinken van koffi e, thee, cola en rode wijn, door te roken, maar ook door de inname van genees-middelen. Met het nieuwe Na-tural Elegance Bleach van Henry Schein kan dit eff ect worden te-gengegaan. De werkzame stof in het pro-duct is carbamideperoxide, dat tijdens een door zuurstof ver-oorzaakte chemische reactie de kleurstoff en splitst en vernietigt. Na de behandeling zien de tan-den er witter, verzorgder en scho-ner uit. Natural Elegance Bleach is tevens geschikt voor niet-vitaal bleken van de tanden. Voor het professioneel bleken van de tanden is Natural Ele-gance Bleach verkrijgbaar in een

ONE - YOU SHOOTTWO - YOU SCAN

A company of ACTEON Group • ZAC Athélia IV • Avenue des Genévriers • 13705 LA CIOTAT cedex • FRANCETel +33 (0) 442 98 01 01 • Fax +33 (0) 442 71 76 90

E-mail: info@sopro.acteongroup.com • www.acteongroup.com

Henry Schein introduceert Natural Elegance Bleach

Grandio®SO Flow heeft een hoge vulgraad (81 gew. %) en overtreft met zijn fysische eigen-schappen zoals hardheid, weer-stand tegen abrasie zelfs diverse stopbare composieten. Hierdoor kunnen duurzame restauraties gemaakt worden. Grandio®SO Flow is zeer kleurstabiel. Het materiaal is in twaalf kleuren be-schikbaar en dekt hiermee het dentaal benodigde aantal kleu-ren af. De kleur wit opaak (WO) heeft een extreem hoge radiopa-citeit (500% AL). De gemakkelijke polijstbaar-heid zorgt voor een duur-zame glans van de restau-ratie en daarmee voor een langdurig esthetisch mooi voor-komen. Grandio®SO Flow heeft uitstekende vloei-eigenschap-pen, zodat de caviteitswand vol-ledig bedekt wordt. Het materi-aal is zowel in het naloopvrije en niet druppelende NDT®-spuitje als ook in de buigzame metaal-canule beschikbaar en laat zich daardoor betrouwbaar, nauw-keurig en bijzonder hygiënisch appliceren. Meer informatie vindt u op www.voco.de. ■

FenderPrime™ – bescherming en matrix voor de tijdelijke dentitie

FenderPrimeTM

Grandio®SO Flow

Natural Elegance Bleach

Het Flexitime®-assortiment

Het plaatsen van een matrixband en het maken van een goed con-tactpunt voor klasse II-vullingen is vaak een tijdrovende en secu-re procedure, zeker wanneer het kinderen betreft . FenderPrime van Directa AB biedt een unie-ke oplossing in de combinatie van een wig en een matrix, voor snelle, eenvoudige en veilige res-tauraties van de tijdelijke denti-tie. FenderPrime biedt clinici een nieuwe, weefselvriendelijke aan-pak voor het prepareren en vul-len van klasse II-caviteiten in het melkgebit.

FenderPrime is eenvoudig en snel in te brengen als een wig. De bootvormige punt zorgt er-voor dat de gingiva schadevrij gecomprimeerd kan worden, zo-dat het risico op bloed in de ca-viteit wordt beperkt. Het metalen schild beschermt het naastlig-gende element tijdens de pre-paratie. Zodra de melktand ge-prepareerd is, kunnen de wig en het plaatje naar de vorm van het element gebogen worden, zonder dat hierbij een ring nodig is. Als er direct nog een restau-ratie plaatsvindt, kan de unieke wig-matrix teruggebogen worden naar de naastliggende preparatie. Indien nodig kan deze eenvoudig bevestigd worden met tandzij-de. FenderPrime is beschikbaar in twee maten met verschillende kleuren: lang (neongroen) en kort (neongeel). Meer informatie is te vinden op www.directadental.com. ■

CLEARFIL™-composiet in nieuwe PLT

CLEARFIL™-composiet in nieuwe PLT

Grandio®SO Flow, het nieuwe flowable universeel composiet

Grandio®SO Flow is het nieuwe fl owable universeel composiet voor restauraties in het anterior en posterior bereik. Met dit me-dium-visceuze product presen-teert Voco naast de hoogvisceuze Grandio®SO Heavy Flow een ex-tra variant in de Grandio®SO pro-ductlijn. Daarmee levert VOCO als enige fabrikant twee univer-seel inzetbare fl owable composie-ten met verschillende viscositei-ten. Grandio®SO Flow is geschikt voor alle caviteitsklassen (I-V) en daarmee ook voor alle kauwbe-laste restauraties. Het materiaal is ook voor andere toepassingen geschikt, bijvoorbeeld uitgebreide fi ssuurverzegeling, als onderlaag, repareren van vullingen en het repareren van veneers, maar ook voor het bevestigen van lichtdoor-latende restauraties zoals vol-keramische kronen.

36%-oplossing voor gebruik in de tandartspraktijk. Daarnaast zijn er pakketten voor thuisgebruik verkrijgbaar in drie verschillende sterktes (10%, 16%, 22%). Er be-staan twee verschillende sma-ken: mint en neutraal. Het ge-bruik van het product verloopt zonder schadelijke bijwerkingen voor de gezondheid. Op www.henryscheinbrand.com vindt u de artikelnummers en meer informatie. Natural Ele-gance Bleach is exclusief verkrijg-baar bij Henry Schein. ■

Kuraray introduceert een nieuwe PLT voor het composiet CLEAR-FIL™ AP-X, CLEARFIL MA-JESTY™ Esthetic en CLEARFIL MAJESTY™ Posterior. De vorm-geving van de PLT is op diverse punten gewijzigd, maar het com-posiet zelf blijft onverminderd sterk. De nieuwe PLT’s zijn voor-zien van een langere spuitmond, waardoor een precieze applicatie mogelijk is. De aangepaste hoek zorgt voor duidelijk zicht tot aan het eind van de spuitmond. Daar-naast staan voortaan de naam van het composiet, de kleur én expiratiedatum op iedere PLT voor optimale controle. ■

Nieuw bij Heraeus: Flexitime® Fast & Scan en Dynamix® SpeedFlexitime Fast & Scan is een snel en scanbaar materiaal dat het gamma van het bekende A-silico-nenmerk Flexitime aanvult. Met een fl exibele verwerkingstijd van 30 tot 90 sec. en een vaste korte intra-orale uithardingstijd van 2 min. is Flexitime Fast & Scan ide-aal voor het afdrukken van een tot drie elementen. Een afdruk van Flexitime Fast & Scan is direct, zonder poeder te scannen voor het maken van een CAD/CAM-restauratie. In te-genstelling tot de conventionele verwerking van een afdruk is het

uitgieten van een gipsmodel niet meer nodig. Het assortiment van Flexitime Fast & Scan bestaat uit vier visco-siteiten (Putty, Heavy Tray, Light Flow en Medium Flow) en drie verpakkingsvormen (handmeng, 50 ml cartridges en Dynamix-cartridges voor automatische mengapparaten). Het nieuwe Dynamix Speed mengapparaat werkt dubbel zo snel als zijn voorganger en vult een afdruklepel in ca. 20 sec. Met drie selecteerbare snelheden zorgt de Dynamix Speed voor een snelle en exacte dosering van ho-mogeen en luchtbelvrij gemengd afdrukmateriaal; zelfs putty-materialen. De constante hoge mengkwaliteit draagt bij aan een perfecte afdruk en een goed pas-sende restauratie. Ga voor meer informatie naar www.heraeus-fl exitime.com. ■

21Industriëdental tribune - netherlands editionseptember 2011

Het SonicFill-systeem bestaat uit een KaVo-handstuk, waarmee een speciaal ontworpen compo-siet van Kerr sonisch geactiveerd wordt. De sonische activering-zorgt voor een signifi cante reduc-tie van de viscositeit van het com-posiet, zowel gedurende als kort na het aanbrengen, om de caviteit snel te kunnen vullen. De ver-andering van de viscositeit zorgt voor een moeiteloze plaatsing en superieure adaptatie. SonicFill keert snel terug naar een normale

composietviscositeit, met een ge-makkelijk vorm te geven en niet-kleverige consistentie. Het So-nicFill-composiet is sterk, krimpt weinig en heeft een grote uithar-

dingsdiepte tot 5 mm. Een spe-ciaal ontworpen Unidose™ met een ergonomische vorm en een kleine uitloop vergemakkelijkt de toegang tot de caviteit en een nauwkeurige plaatsing van het composiet. De afgift e en het volu-me worden geregeld via de voet-schakelaar op de unit. In verschillende klinische stu-dies is aangetoond dat het voldoet aan de criteria in vergelijking met fl owables voor bulkplaatsing als-ook voor in lagen geplaatste tra-ditionele composieten. www.kavo.nl. ■

Quick Up – betrouw-bare bevestiging van prothesen met kunststof basis

Vaak blijft een prothese niet goed op zijn plaats zitten. De belang-rijkste oorzaken hiervoor zijn bo-tatrofi e, resorptieprocessen en veranderingen aan de prothese-basis, die bestaat uit zowel har-de als weke delen. Implantaten worden tegenwoordig vaak ge-bruikt voor het bevestigen van prothesen. Een geringere implan-taatdoorsnede en minder tijdro-vende chirurgische procedures maken deze optie interessant. In de meeste gevallen kan de be-staande prothese opnieuw ge-bruikt worden. Deze dient slechts voorzien te worden van attach-ments of secundaire voorzie-ningen voor de afneembare ver-binding met de implantaten of primaire voorzieningen. Voco biedt met Quick Up een zelfh ardend, gingivakleurig com-posiet aan voor het bevestigen van attachments of secundaire voorzieningen, of herbevestiging in prothesen met kunststof basis. Met Quick Up kunnen deze pro-cedures snel en gemakkelijk aan de stoel uitgevoerd worden. Hier-mee worden onnauwkeurigheden door het overbrengen van de situ-atie op een model in het laborato-rium uitgesloten. Quick up zorgt voor een sterk-te hechting van de attachments of secundaire voorzieningen in de prothesebasis en heeft hoge hechtwaardes. In plaats van al-leen het gebruik van zachte sili-conen ter ondersteuning van de prothese, biedt het gebruik van (metalen) attachments en se-cundaire voorzieningen beves-tigd met Quick Up niet alleen een stabielere hechting en een hoger comfortniveau. Het is ook een economisch alternatief voor het bevestigen van prothesen met si-liconen. Weekblijvende siliconen verkleuren en ondergaan naar-mate ze langer gedragen worden steeds meer veranderingen. De nieuw aan te brengen rebasings dienen op zachte basis te zijn; zij verhogen de frequentie van prak-tijkbezoek en daarmee de kosten voor de patiënt enorm. Quick Up is los leverbaar en onderdeel van een complete set. Deze bevat naast Quick Up in het praktische Quick-Mix spuitje ook het Quick Up-adhesief als hecht-middel voor de intensieve verbin-ding tussen de prothesebasis en het bevestigingscomposiet. Ver-der bevat de set enerzijds Quick Up LC, een lichthardend beves-tigingscomposiet voor het aan-brengen van correcties en op-vullen van ondersnijdingen, en anderzijds Fit Test C&B, een spe-ciaal controle- en afdekmateriaal op siliconenbasis voor het passen en uitblokken van de primaire de-len of implantaten voor defi nitie-ve bevestiging. Ga voor meer informatie naar www.voco.de. ■

Quick Up

SonicFill™ Unidose

Kerr Corporation en KaVo Dental GmbH hebben een uniek tijdbe-sparend vulsysteem voor poste-rieure composietrestauraties te ontwikkeld. Het SonicFill-sys-teem maakt posterieure restau-raties uit te voeren met een ge-makkelijk toe te passen éénlaags applicatietechnologie mogelijk waarbij die de voordelen van een fl owable composiet gecombineerd met die van universeel composiet. Een tijdsbesparing van 30% komt hiermee binnen handbereik.

SonicFill™: Het nieuwe composietvulsysteem

22 Opleidingen/agenda dental tribune - netherlands edition september 2011

Wie nu denkt dat ik mijn levenswijze aanpaste heeft het mis. Zo lag

dat nu eenmaal niet in die tijd. Want mijn kaakspieren kramp-ten van verlangen als ik dacht aan knalroze Bazooka suikerkauw-gum, stroopsoldaatjes in een kleverig papiertje, zuurstokken, wijnballen, toff ees, ijs met choco-la, roze perensnoepjes en ouwel-papier met suiker. Dat kocht ik allemaal bij de Jamin op de hoek, een winkel zo verschrikkelijk vol met zoetigheid, dat de gaten in je kiezen sprongen als je alleen al de etalage passeerde. Ik kende wel kinderen die nooit geld kregen voor snoep omdat zulks ongezond was. Die liepen

langs onze straat op weg naar vi-oolles of de HBS, beide voor mij onbereikbare grootheden. Zij hadden witte tanden, bruine be-nen in spierwitte nieuwe gym-pen die een opwindend rubberen plokgeluid op het trottoir maak-ten, glanzend schone haren die door een echte kapper werden ge-knipt, en een douche en een tele-foon thuis. Ze spraken ook altijd luid en vrolijk met elkaar, wat ik me goed kon voorstellen. Als ik zulke tanden had gehad, zou ik me ook gelukkig gevoeld hebben. Wij stonden dan met een mond vol kaneelstok in de deuropening naar hen te kijken, als een stel armoedzaaiers in een larmoyant toneelstuk van Herman Heijer-mans. ‘Trutten,’ zei mijn vrien-dinnetje, en ze nam nog een hap. ‘Stomme stinktrutten,’ bevestig-de ik. ’s Avonds, als ik naar bed ging, nam ik vaak een bordje mee. Ik had dan een plak cake dik met Blue Bandmargarine besmeerd en in blokjes gesneden. (Room-boter kende ik niet, maar bij het woord alleen al had ik wel visioe-nen van een onbeschrijfl ijk ver-rukkelijke lekkernij. Mijn moeder had eens een pakje meegenomen. Roomboter, ik proefde het woord op de tong. Met een groots ritueel smeerde mijn moeder een witte boterham met de boter. Ik gooi-de hagelslag op de goudgele laag. Wat ik had verwacht weet ik niet,

maar het was een grote teleur-stelling. Ik vond het vies. Mijn moeder was op een narrige ma-nier teleurgesteld.) Naast de cake legde ik stukjes chocola, gebro-ken van een dikke Verkadereep (melk) met nootjes. Ik las dan in bed de Zwarte Hengst Bento, on-derwijl neuriënd hapjes van alle heerlijkheden nemend en de cho-cola vermalend tussen mijn kie-zen. Daarna ging ik meteen sla-pen. Heel soms, als ik wel erg lang-durig kiespijn had gehad, nam mijn moeder me mee naar een tandarts vlak om de hoek, een strakke, stijve man die een he-kel had aan de sjofele types met onverzorgde mondholtes die hij

moest behandelen. ‘Mond open,’ zei hij nors, en deed zijn plicht. Dat hield in dat hij in de meeste gevallen de zwaar ontstoken kie-zen of tanden er gewoon uittrok. Dat was niet zo moeilijk, want het tandvlees eromheen was dus-danig geweken, dat ze meestal al wiebelig in de kaak zaten. De stilte die dit in mijn mond veroorzaakte was hemels. De pijn was weg, de kaken zinderden niet meer van gemene zenuwscheu-ten, en ik kon weer naar school. De dagen daarna zat ik dan voortdurend met mijn tong in het bloederige, weke gat. In de och-tend zag mijn kussen rood en had ik een ranzige smaak in mijn mond. Soms vergat ik het gat en beet ik nonchalant op een scher-pe pinda. Dat deed je maar één keer. Soms ontstond er een soort bloedblaar op de plek waar eens de kies had gezeten, zodat een zwelling ter grootte van een fl in-ke erwt voelbaar was. ‘Wat heb jij nou in je mond,’ vroeg de zuster dan wantrouwig, want snoepen en eten in de klas was streng verboden, zeker als we met de klas nog ter communie moesten en broodnuchter moes-ten blijven. Als ik dan, ten bewij-ze dat ik echt geen wijnbal maar enkel die erwt in mijn mond had, mijn mond wagenwijd opensper-de, deinsde ze verschrikt terug en zei dan zoiets als: ‘Wat een men-sen toch, hoe is het mogelijk?’

De beroemde auteur Franz Kafk a gaf als ervaringsdeskun-dige een unieke en stijlvolle inkijk in de belevingswereld van mensen die aan depressies lijden. Vele jaren later doet schrijfster Trees Roose hetzelfde voor de tandheelkundige patiënt. Het komische en soms schokkende relaas over de geschiedenis van haar dramatisch slechte gebit verschijnt als feuilleton in Dental Tribune. Deze keer kijkt onze vertel-ster afgunstig naar de fraaie gebitten van de hogere sociale klasse, waarna een norse tandarts haar met de neus op de feiten drukt. Of beter: trekt.

Trees Roose

“”

6

Cake, ranja, chocola

De geschiedenis van mijn tanden

Soms vergat ik het gat en beet ik nonchalant op een scherpe pinda.

Dat deed je maar één keer

MondzorgkalenderPraktijkgerichte nascholing “Dental Review 2011” In vijf uur wordt u bijgepraat over de meest in het oog springende uitkomsten van vijf belangrijke tandheelkundige congressen van dit jaar. Michiel de Cleen, tand-arts-endodontoloog, vertelt over “De levensduur van endodontisch behandelde gebitselementen”. In deze lezing is ook veel aandacht voor recente ontwikkelingen op het gebied van reinigen, vormge-ven en vullen. Kaakchirurg Erik van der Meij houdt een verhaal over Sialendoscopie, een nieuwe behandelstrategie en techniek bij de diagnostiek en behande-ling van obstructieve sialoadeni-tiden. Anne van Dalen, universi-tair docent Materiaalkunde aan ACTA gaat in op de stand van za-ken in adhesiefb ruggen. Dr. Edwin Winkel, universitair hoofddocent tandheelkunde in Groningen be-spreekt de ontwikkelingen op het gebied van halitoseonderzoek. Ten slotte beschrijft Piet van der Kuij, tandarts-gnatholoog, de terug-keer van de occlusie door digitale ontwikkelingen. De kosten voor deelname bedragen 385 euro (incl. BTW). Hierbij is de catering en een syllabus inbegrepen.

Najaarscongres NVvK: “Trends in de kindertandheelkunde. In de mode of uit de tijd?” Door de jaren heen is binnen de kindertandheelkunde veel veran-derd. Hulpmiddelen om de jonge en veelal angstige patiënt extra comfort te bieden in de tandheel-kundige setting worden omarmd, maar ethisch en maatschappelijk worden de grenzen van deze com-fortzone nog volop bediscussieerd. Nieuwe schoonheidsidealen bepa-len tandheelkundige ontwikkelin-gen bij de naar identiteit zoekende adolescent. Hoe gaan wij hier als mondzorgprofessionals mee om? Hoe spelen we in op moderne be-hoeft en zonder oude principes uit het oog te verliezen? Het najaars-congres van de NVvK behandelt verleden, heden en toekomst in de kindertandheelkunde. Om de qua-lity time met het gezin op zaterdag niet te veel te verstoren bestaat de mogelijkheid voor niet-geïnteres-seerde gezinsleden om gedurende het congres tegen gereduceerd ta-rief het themapark bezoeken.

NVOI cursus “Implantologie Integraal”De cursus “Implantologie Inte-graal” is een leergang voor tand-artsen en kaakchirurgen, sinds 1994 georganiseerd door de NVOI. Kleine groepjes worden getraind in het vervaardigen van behandel-plannen, waarbij implantologie een integraal onderdeel uitmaakt van het totaalplan. De cursuson-derwerpen worden aan de hand van simulatiepatiënten uitgewerkt en er wordt een volgorde van uit-voering met tijdspad aangeboden. Ook wordt de samenwerking met collegae besproken, indien men (delen van) de implantologische behandeling niet zelf wil uitvoe-ren, maar wel de coördinatie in eigen handen wil houden. Daar-naast wordt in een viertal voor-drachten casuïstiek gepresenteerd die aansluit bij de verschillende simulatiepatiënten. De vereiste voorkennis voor het volgen van “Implantologie Integraal” is de NVOI-cursus “Breed Belicht”, of vergelijkbare kennis opgedaan tij-dens klinische avonden of bij an-dere cursussen. De cursuskosten bedragen 425 euro per deelnemer. Deze kosten zijn inclusief koffi e-buff et tijdens en de borrel na af-loop, alsmede de lunch in Kasteel de Vanenburg.

Wilt u op de hoogte blijven van het laatste nationale en internationale nieuws in de mondzorg? Meld u kosteloos aan voor onze nieuwsbrief op www.albionpress.nl. U ontvangt dan wekelijks een overzichtelijke selectie van actuele ontwikkelingen in uw vakgebied.

Ontvangt u Dental Tribune nog niet? Meld u geheel kosteloos bij ons aan door het online inschrijff ormulier op www.albionpress.nl in te vullen. Een adres afmelden, bijvoorbeeld omdat u de krant zowel thuis als op uw praktijkadres ontvangt, is eveneens mogelijk op www.albionpress.nl. Voor adreswijzigingen en andere vragen kunt u e-mailen naar klantenservice@dental-tribune.nl. Of bel ons op 030-63 55 070.

Volg het laatste nieuws

SeptemberBijeenkomst Nobel Actueel: “Kwaliteit vs. Vrije Prijs”16 september, De Glazen Ruimte, Maarssenwww.nobelbiocare.com

Lezing Stephane Browet: “Volkeramisch: Preparatie, Plezier & Perfectie?”29 september, hotel Krasna pol-sky, Amsterdamwww.nvvrt.com

Praktijkgerichte nascholing “Dental Review 2011”30 september, Jaarbeurs, Utrechtwww.marktwo.nl <

OktoberDigitaal afdrukken ‘de kop is eraf’6 oktober 2011, Educa Centre, Zwollewww.excent.eu/educa-club

NMT-Studentencongres: “The sky is the limit” 7 oktober, Aviodrome, Lelystadwww.tfvn.nl

Najaarscongres NVvK: “Trends in de kindertandheelkunde. In de mode of uit de tijd?” 8 oktober, Archeon - Alphen a/d Rijnwww.nvvk.org <

Lustrumcongres Vereniging Medische Tandheelkundige Interactie (VMTI)“De systemische eff ecten van parodontitis”7 oktober, hotel Krasnapolsky Amsterdamwww.vmti.nl

NVOI cursus “Implantologie Integraal”21 oktober, kasteel De Vanenburg, Puttenimplantologieintegraal.nl <

NovemberPraktijkmanagement3-4 november, Congrescentrum De Hamermolen, Ugchelenwww.catan.biz

Klinische avond PAOT “Waarom is het parodontium belangrijk voor de internist en de tandarts?” 15 november, Academisch Genootschap, Eindhovenwww.paoteindhoven.nl

Professionele gebitsreinigingEen handboek over instrumenten en instrumentatietechnieken

Auteurs: G. van der Avoort, L. Endstra, M. van der ZwetUitgever: Bohn Stafl eu van LoghumISBN: 9789031387649Uitvoering: paperbackOmvang: 220 pagina’s Prijs: € 49,50

Een handboek over instrumenten en

instrumentatietechnieken

Tweede en geheel herziene editie onder redactie van

Marcel van der Zwet, sectie parodontologie ACTA

Gordon van der Avoort

Linda Endstra

Marcel van der Zwet

Professionele gebitsreiniging is een gebruikersvriendelijk en overzichtelijk handboek met veel kleurenfoto’s en een nieuwe vormgeving. Naast hoofdstukken over de verschillende typen handinstrumenten, de basisprincipes van instrumentatie, het slijpen van handinstrumenten en polijsten, is er een apart deel over reiniging bij implantaten. De uitvoering van instrumentatietechnieken is gesplitst in aparte hoofdstukken voor links- enrechtshandigen, waarin zowel de ergonomie van de operateur, de behandelpositie van de patiënt als de juiste instrumentatie zijn opgenomen.

2e herziene editie

23Mediadental tribune - netherlands editionseptember 2011

aan de wedstrijd zich heeft inge-schreven, krijgt hij de benodigde documenten en materialen zo-als gipsmodellen, tanden en im-plantaten,” aldus Margit Keller, hoofd marketing van Candulor. “Een panel van specialisten in de tandtechniek en een partnerbe-drijf van Candulor beoordelen de inzendingen. Inzendingen wor-den gerangschikt op nummer zo-dat er geen details over de naam en status van de deelnemers be-

“De beruchte Amerikaanse crimineel James (Whitey) Bulger, die meer dan 16 jaar voortvluchtig was en hoog op de ’FBI’s Most Wanted list’ stond, werd in juni in Californië gearres-teerd. De arrestatie, die wereldwijd voorpagina’s haalde, kwam tot stand nadat de FBI haar zoektocht richtte op Catherine Creig, de partner van Bulger. Het was bekend dat Creig, mondhygiëniste van beroep, veelvul-dig haar tanden liet bleken. De ver-spreiding van haar foto in mondzorg-praktijken door het hele land leidde tot de gouden tip.”NEW YORK TIMES, 23-06-11

“Het Italiaanse Openbare Ministerie wil politica Nicole Minetti en twee van haar medewerkers aanklagen in de illegale prostitutiezaak waar-in ook premier Silvio Berlusconi tot de verdachten behoort. Minetti, een voormalig showgirl en mondhygië-niste, wordt verdacht van het rekru-teren en inhuren van prostituees – waarvan enkele minderjarig waren – voor seksfeestjes in Berlusconi’s vil-la in Milaan.” DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL, 28-06-11

“Orient Industry, producent van ero-tische poppen, heeft in opdracht van de Universiteit van Showa een educa-tieve robot ontwikkeld voor Japanse studenten tandheelkunde. De “Ha-nako 2” kan bijna elke gezichtsuit-drukking simuleren, hoesten, niezen, de tong bewegen, kokhalzen en zelfs praten. De huid en mond van de an-droïde zijn gemaakt van siliconen, voor een realistisch gevoel en om te voorkomen dat er water in de appa-ratuur terechtkomt. Hanako 2 wordt verkocht door Yoshida Dental Manu-facturing.”DENTISTRY.CO.UK, 04-07-11

William Troost-Ekong (17), een ver-dediger die deze zomer stage loopt bij PSV en onder contract staat bij de Engelse club Tottenham Hotspur, moet de komende weken even door-bijten om een contract bij de Eindho-vense club in de wacht te slepen. Tij-dens een duel met PSV A1 tegen een A-elft al uit Qatar kreeg hij een elle-boogstoot die hem onder meer vier gebroken tanden opleverde. Troost-Ekong blijft rustig onder zijn ver-wondingen: “het is nu even vervelend met eten, maar mijn tandarts heeft gezegd dat alles weer hersteld kan worden”. VOETBALPRIMEUR.NL, 29-07-11

“Een man uit New York heeft een iPhone in de keel van zijn vriendin geduwd tijdens een ruzie. De 37-ja-rige jurist Brian Anscomb bracht zijn 23-jarige vriendin fl inke verwondin-gen toe. Een arts heeft de telefoon moeten verwijderen. De vrouw moest behandeld worden voor verwondin-gen aan haar mond, keel en gebit. De man ontkent de aanklachten. Het was niet de eerste keer dat Anscomb zijn telefoon gebruikte om zijn agres-sie te botvieren. Nog geen week eer-der brak hij tijdens een ruzie met zijn vriendin haar telefoon in tweeën.”NEW YORK POST, 23-07-11

“Uit onderzoek van app-ontwik-kelaar Telenav is gebleken dat veel mensen beter zonder tandenborstel kunnen dan zonder iPhone. Maar liefst 40% van de iPhone-bezitters geeft aan liever een week hun tan-denborstel kwijt te zijn dan hun iP-hone. Daarmee zijn ze grotere vie-zeriken dan eigenaren van andere smartphones: daarvan gaf namelijk ‘maar’ 22% aan liever hun tanden-borstel kwijt te zijn.”ICREATEMAGAZINE.NL, 04-08-11

Nieuwsfl its Prestigieuze wedstrijd voor tandprotheticiDENTAL TRIBUNE EUROPE

WANGEN, ZWITSERLAND - Candu-lor, een Zwitserse fabrikant van tandprothesen, heeft een nieu-we website voor de ‘KunstZah-nwerk’-competitie gelanceerd. Tandtechnici en ‘denturists’ en hun leerlingen kunnen vanaf nu op www.kunstzahnwerk.com te-recht voor informatie en deelna-me aan deze internationale wed-strijd.

De wedstrijd wordt sinds de IDS van 1999 tweejaarlijks uitge-schreven om aandacht te schen-ken aan het belang van volledige prothesen voor de toekomstige dentale markt. Aan de competitie nemen steeds meer deelnemers van bui-ten het Duitse taalgebied deel. Onder deelnemers bevinden zich ook een aantal Nederlandse tandtechnici. “Wij presenteren een casus. Zodra een deelnemer

kend worden die de uitslag zou-den kunnen beïnvloeden. “Deelnemers worden uitgeno-digd om de aantekeningen die zij tijdens het proces maakten mee te sturen. In het verleden kre-gen wij hele boeken en zelfs vi-deo’s opgestuurd. Bovendien ge-ven dit soort extra’s de doorslag als deelnemers met het ontwerp even hoog scoren.” De inschrij-ving voor de volgende competitie is recent geopend. ■

Straumann® SLActive

... meer d

an 1 miljoen implantaten

v

erkoc

ht!

SIMPLY BETTERSTRAUMANN® SLActive

De nieuwe generatie in oppervlakte-technologie:

Meer zekerheid en snellere osseointegratie bij iedere indicatie1,2 Kortere inheeltijd van 6–8 weken

naar 3–4 weken3 Verhoogde voorspelbaarheid bij kritische casussen1

Meer informatie op www.straumann.nl

1 Ganeles et al. Clin. Oral Impl. Res. 2008;19:1119-11282 Bornstein et al. J Periodontol. 2010 Jun;81(6):809-8193 Oates et al. The International Journal of Oral & Maxillofacial

Implants. 2007;22(5):755-760For more details see summary SLActive® Scientific Studies.