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Blue Shield of California Plan dental HMO

Dental HMO Voluntary

Resumen de beneficios

Desde el 1 de enero de 2019

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA VER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, LEA LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN. Cómo usar su plan dental HMO Con nuestro plan dental HMO, tendrá acceso a una gran red de proveedores dentales sin tener que pagar deducibles ni completar formularios de reclamación. Además, es fácil. Primero, elija un proveedor dental de nuestra red cuando se inscriba. Después, comuníquese con dicho proveedor dental para recibir toda la atención dental que necesite, incluso las referencias para consultas con especialistas del plan y servicios de emergencia. Si tiene alguna pregunta o quiere cambiar de proveedores, llame a Servicio al Cliente al (800) 585-8111.

Características del plan Proveedores de la red Deducible por año civil No paga nada Beneficio máximo anual Ninguno

Código de la ADA Servicios cubiertos El miembro paga

No corresponde Visita al consultorio $5 por visita

Servicios preventivos y de diagnóstico

D0150 Examen bucodental completo No paga nada D0120 Examen bucodental periódico No paga nada

D0210 Radiografías intrabucales: serie completa (incluso las radiografías de aleta de mordida) (rayos X) No paga nada

D1110 Profilaxis (adultos) cada 6 meses No paga nada

D0480 Examen de prediagnóstico complementario que contribuye a la detección de anomalías en la mucosa, como lesiones premalignas y malignas (sin incluir procedimientos de citología o biopsia)

No paga nada

D1351 Sellador: por diente (cobertura hasta los 17 años de edad) No paga nada D0601 Documentación y evaluación del riesgo de caries, con resultado de riesgo bajo1 No paga nada

D0602 Documentación y evaluación del riesgo de caries, con resultado de riesgo medio1 No paga nada

D0603 Documentación y evaluación del riesgo de caries, con resultado de riesgo alto1 No paga nada

Servicios básicos

D2391 Empastes (resina compuesta de una superficie) $71 por diente D2392 Empastes (resina compuesta de dos superficies posterior) $85 por diente2 D3310 Tratamiento de endodoncia: diente anterior (no incluye reconstrucción final) $125 por diente D3330 Tratamiento de endodoncia: diente molar (no incluye reconstrucción final) $225 por diente D4341 Raspado y alisado radicular periodontal: cuatro o más dientes por cuadrante $40 por cuadrante D7140 Extracción de diente erupcionado o raíz expuesta $23 por diente

Servicios mayores D2740 Corona: porcelana/cerámica $250 cada corona2 D2790 Corona: molde completo de metal muy noble $250 cada corona2 D4260 Cirugía ósea (cuatro dientes o más) $225 por cuadrante D6240 Tramo de puente: porcelana fundida con metal muy noble $250 cada diente reemplazado2 D5110/5120 Dentadura postiza completa (superior o inferior) $250 por dentadura postiza D7240 Extracción de diente impactado: óseo completo $95 por diente

Servicios de ortodoncia

D8080 Banda de ortodoncia completa (dos años): para niños3 $1,800

D8090 Banda de ortodoncia completa (dos años): para adultos3 $2,650

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1 El control del riesgo de caries (control de caries mediante evaluación de riesgos, CAMBRA) consiste en evaluar el grado de riesgo que tiene un niño de sufrir caries (desgaste). Los niños cuya evaluación determina que tienen un “riesgo alto” de padecer caries (desgaste) podrán realizarse hasta 4 tratamientos con barniz de flúor por año civil junto con las limpiezas bianuales; los niños con “riesgo medio” podrán realizarse hasta 3 tratamientos con barniz de flúor además de las limpiezas bianuales; los niños con “riesgo bajo” podrán realizarse hasta 2 tratamientos con barniz de flúor además de las limpiezas bianuales. Cuando se pidan tratamientos con barniz de flúor adicionales, el proveedor debe completar y entregar una copia del formulario de CAMBRA entregado por la Asociación Dental Estadounidense (American Dental Association, ADA). Dicho formulario está disponible en el sitio web de la ADA.

2 Si se usan metales preciosos y semipreciosos, estos están sujetos a un cargo adicional de $150 por unidad. La porcelana que se usa en las coronas de molares está sujeta a un costo adicional de $200 por unidad.

3 Para que el tratamiento de ortodoncia esté cubierto, debe recibirse en un único ciclo continuo de tratamiento y en meses consecutivos. El tratamiento de ortodoncia no debe durar más de 24 meses consecutivos.

Aprobación reglamentaria en trámite

Para muchos beneficios, hay programas anuales predeterminados y limitaciones de frecuencia según la última fecha en que se brindaron y la necesidad médica. Si no está seguro de la frecuencia con la que puede acceder a un beneficio, puede llamar al (800) 585-8111.

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

La discriminación es contra la leyBlue Shield of California cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales aplicables y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad.

Blue Shield of California:• Da ayuda y servicios gratis a personas con discapacidades para que se comuniquen bien

con nosotros; por ejemplo:- Intérpretes calificados en lenguaje de señas.- Información escrita en otros formatos (incluso letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos).• Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma no es el inglés; por ejemplo:

- Intérpretes calificados.- Información escrita en otros idiomas.

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de Blue Shield of California. Si cree que Blue Shield of California no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (844) 696-6070 Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

Puede hacer el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición. También puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica mediante el portal de quejas de dicha oficina, que está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de quejas están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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