DENGUE : DIAGNOSTICO CLINICO, MANEJO Y...
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DENGUE : DIAGNOSTICO CLINICO, MANEJO Y
TRATAMIENTO
DR. JOSE GUADALUPE MARTINEZ NUÑEZ
ASESOR DE ATENCION CLINICA DE DENGUE
CENAVECE
SECRETARIA DE SALUD
OPS / OMS
VIRUS TRANSMITIDOS POR MOSQUITOS
• FIEBRE AMARILLA
• DENGUE
• ILHEUS
• ENCEFALITIS DE SAN LUIS
• BUSSUQUUARA
• GUAROA
• MAYARO
• ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA
• CHIKUNGUÑA
• ZIKA
• VIRUS OESTE DEL NILO
• WYWOMYEA
• OROPOUCHE
| 5
2.5 mil millones de personas(2)
Viven en países endémicos(más de 40% de la población mundial)
50 a 100 millionesInfecciones por dengue(2)
Globalmente cada año
500,000 personascon dengue
Grave(2)
Requiren hospitalizacioncada año
Mueren
2.5%(2)
personasdengueGrave
Estimaciones basadas en Modelaje de 2013(4)
Objetivo
OMS:
Estimar la
verdadera carga
de la enfermedad
para 2015 (3)
(1) World Health Organization, 2009, Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control.
(2) World Health Organization, 2014, Dengue factsheet.
(3) WHO, 2012, Global Strategy for Dengue Prevention and Control.
(4) Bhatt, 2013, Nature.
4 serotipos distintos con distribución impredecible(4)
Dramática Expansión del Dengue: Incremento (30 veces) en la
Incidencia de Dengue en los últimos 50 años(1)
Estimaciones OMS
96 millones de infecciones sintomáticas anualmente
294 millones de infecciones asintomáticas anualmente
Contribuyen a una gran reservorio de infección que influye la carga de la
enfermedad
Dengue_Congreso Interamericano de Infectología Pediátrica_León 2015
| 6NAME OF PRESENTATION
NAME OF PRESENTATION | 7
NAME OF PRESENTATION | 8
Enfermedades Transmitidas por Vectores presentes en las Américas, 2000 - 2014
Casos de Dengue en América, 1995 -2016
Año Casos
2000 400,519
2001 652,212
2002 1,015,420
2003 517,617
2004 267,050
2005 427,627
2006 552,141
2007 900,782
2008 908,926
2009 1,135,663
2010 1,663,276
2011 1,093,252
2012 1,120,902
2013 2,386,836
2014 1,176,529
2015 2,389,394
2016 2,430,278
➢ Entre el año 2000 y el 2016 se presenta un incremento de seis veces el número de casos de dengue.
0
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
FUENTE: http://www2.paho.org/hq/dmdocuments
FUENTE: http://www2.paho.org/hq/dmdocuments
Defunciones y Letalidad por Dengue en América, 1995 - 2016
Año Defunciones Letalidad*
2000 92 1.62
2001 140 0.90
2002 255 1.77
2003 164 1.49
2004 71 0.72
2005 159 1.09
2006 193 1.33
2007 317 1.20
2008 306 1.19
2009 598 1.78
2010 1194 2.44
2011 763 0.07
2012 784 0.07
2013 1,318 0.06
2014 761 0.06
2015 1,368 0.06
2016 1,365 0.06
➢ Entre el año 2000 y el 2016 las defunciones se incrementaron 14.8 veces.
* Por 100 casos
Distribución de Serotipos de Dengue en América
Circulación de los cuatro serotipos os de dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DEN-V 4) circulan en toda la región de las Américas.
FUENTE: OPS/OMS, enero 2015.
Situación epidemiológica en las Américas SE. No. 19 2017
OPS (2017). Numero de casos de Dengue. Tomado de: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=readall&cid=3274&Itemid=40734&lang=es
Casos Confirmados e Incidencia* de Dengue, México, 2000-2017*
FUENTE: SINAVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Dengue. *Por 100 mil habitantes.* A la SE 21 2017
0
10000
20000
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40000
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2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
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CASOS
TASA
AÑO CASOS INCIDENCIA
2001 4,955 4.902002 15,413 14.90
2003 6,996 6.70
2004 8,202 7.79
2005 21,905 20.58
2007 52,369 48.23
2008 35,603 32.48
2009 55,961 50.59
2010 30,149 26.39
2011 16,593 14.34
2012 52,128 44.53
2013 63,984 54.00
2014 32,616 26.81
2015 27,178 22.04
2016 17,904 14.64
2017 1,313 1.06
Inci
den
cia*
Cas
os
• El dengue muestra un patrón cíclico; incrementado en el periodo de 2000 a 2013 al
pasar de 1,781 casos a 63,984 y un decremento a partir de 2014 hasta el cierre 2016
con 17,904 casos.
• La incidencia pasó de 1.8 a 54 casos por cada 100 mil habitantes en el mismo periodo
y a 14.64 en el 2016.
Proceso: DGAE
Serotipos e Incidencia* de Dengue. México, 1995-2017
De los serotipos identificados durante el presente año:▪ El 86 % corresponde a DENV-1
▪ En Guerrero, Oaxaca, Puebla y Veracruz están circulando los serotipos 1, 2, 3 y 4.
▪ En Chiapas, Coahuila, Guerrero, Morelos, Nuevo León, Oaxaca, Puebla, Sonora, Tabasco, Tamaulipas yVeracruz se han aislado el serotipo DENV-3
Proceso: DGAE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-4
Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Dengue; Acceso al 29 de mayo de 2017.
D N G 8,618 1,848 7,972
D C S A 3,808 1,395 2,823
D G 907 247 798
D C S A + D G 4,715 1,642 3,621
T OTAL C O N F IR M A D O S 13,333 3,490 11,593
D E F U N C IO N E S 75 22 28
LETALIDAD& 1.59 1.34 0.77
Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con Información al 2de septiembre de 2019 y a la semana 35 del 2018.
&Letalidad por 100casos.
Casos Confirmados deDengue; México,2018-2019
D N G 1,848 7,972
D C S A 1,395 2,823
D G 247 798
D C S A + D G 1,642 3,621
TOTAL C O N F I R M A D O S 3,490 11,593
D E F U N C IO N E S 22 28
LETALID AD & 1.34 0.77
&Letalidad por 100casos
• El 70% de los casos confirmados corresponden a Veracruz, Chiapas, Jalisco, Oaxaca y Quintana Roo.
8000
Nú
mero
de
Casos
Casos de dengue Probables yConfirmados.
México 2018 -2019.
6000
4000
2000
01 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
SemanaConfirmados2018 Probables2018
Confirmados2019 Probables2019
Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con Información al 2de septiembre de 2019 y a la semana 35 del 2018.
Casos de Dengue; México,2018-2019
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
5 0 0 0
4 0 0 0
3 0 0 0
2 0 0 0
1 0 0 0
01 4 7 1 0 1 3 1 6 1 9 2 2 2 5 2 8 3 1 3 4 3 7 4 0 4 3 4 6 4 9 5 2 3 6 9 1 2 1 5 1 8 2 1 2 4 2 7 3 0 3 3 3 6 3 9 4 2 4 5 4 8 5 1
P r o b a b l e s
Co n f i r m a d o s
26,984 74,277 1,848 1,395 247 1,642 7,972 2,823 798 3,621
2018
Nú
mero
de
Caso
s
Semana
2019
Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con Información al 2de septiembre de 2019 y a la semana 35 del 2018.
Curva Epidémica de Casos deDengue; México, 2018 -2019
E S T AD O
C O N F IRMAD O S AC U MU L AD O S T AS A D E INCIDENCIA*
DNG DCSA DG TOTAL DNG DCSA DG TOTAL
VERACRUZ 2,812 340 82 3,234 33.98 4.11 0.99 39.08
QUINTANA ROO 377 195 20 592 21.49 11.12 1.14 33.75
CHIAPAS 527 1,031 234 1,792 9.57 18.72 4.25 32.54
JALISCO * * 1,362 305 110 1,777 16.45 3.68 1.33 21.46
MORELOS 114 286 14 414 5.67 14.23 0.70 20.60
SAN LUIS POTOSÍ 490 19 1 510 17.21 0.67 0.04 17.91
OAXACA 522 178 33 733 12.71 4.33 0.80 17.85
TABASCO 175 111 112 398 7.07 4.48 4.52 16.07
GUERRERO 173 137 153 463 4.75 3.76 4.20 12.71
MICHOACÁN 394 27 1 422 8.36 0.57 0.02 8.95
COLIMA 38 20 1 59 4.93 2.59 0.13 7.65
HIDALGO 216 7 2 225 7.17 0.23 0.07 7.47
NAYARIT 50 34 11 95 3.81 2.59 0.84 7.24
PUEBLA 400 41 6 447 6.22 0.64 0.09 6.95
TAMAULIPAS 107 11 5 123 2.89 0.30 0.14 3.33
CAMPECHE 14 14 3 31 1.46 1.46 0.31 3.22
YUCATÁN 42 17 3 62 1.89 0.76 0.13 2.79
NUEVO LEÓN 59 38 4 101 1.10 0.71 0.07 1.88
BAJA CALIFORNIA SUR 7 2 1 10 0.82 0.23 0.12 1.17
SINALOA 28 2 0 30 0.91 0.06 0.00 0.97
GUANAJUATO 37 0 2 39 0.62 0.00 0.03 0.65
SONORA 16 3 0 19 0.52 0.10 0.00 0.62
COAHUILA 2 2 0 4 0.06 0.06 0.00 0.13
MÉXICO * * 8 3 0 11 0.04 0.02 0.00 0.06
QUERÉTARO 1 0 0 1 0.05 0.00 0.00 0.05
CHIHUAHUA 1 0 0 1 0.03 0.00 0.00 0.03
AGUASCALIENTES 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
BAJA CALIFORNIA 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
CIUDAD DE MÉXICO 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
DURANGO 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
TLAXCALA 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
ZACATECAS 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
TOTAL 7,972 2,823 798 11,593 6.33 2.24 0.63 9.21
*Incidencia por 100 mil habitantes.**Se reasignó un caso de Dengue no Grave de México a Jalisco.Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con información al 2de septiembre de 2019.
Casos e Incidencia de Dengue porEntidad Federativa; México,2019
Incidencia y Serotipos Aislados deDengue, por Entidad Federativa; México,2019.
El estado de Veracruz presenta la incidencia mas alta 39.08
*Incidencia por 100 mil habitantes
SEROTIPOSCIRCULANTESESTADO
1 2 3 4TOTAL
AGUASCALIENTES 0 0 0 0 0
BAJA CALIFORNIA 0 0 0 0 0
BAJA CALIFORNIA SUR 2 8 0 0 10
CAMPECHE 11 8 0 0 19
CHIAPAS 36 369 61 0 466
CHIHUAHUA 1 0 0 0 1
COAHUILA 1 1 0 0 2
COLIMA 27 12 0 0 39
CIUDAD DE MEXICO 0 0 0 0 0
DURANGO 0 0 0 0 0
GUANAJUATO 12 25 0 0 37
GUERRERO 48 134 0 0 182
HIDALGO 1 29 0 0 30
JALISCO 419 955 1 0 1375
MEXICO 0 6 0 0 6
MICHOACAN 409 8 0 0 417
MORELOS 8 64 0 0 72
NAYARIT 32 46 0 0 78
NUEVO LEON 25 59 0 0 84
OAXACA 452 225 2 0 679
PUEBLA 246 168 1 0 415
QUERETARO 1 0 0 0 1
QUINTANA ROO 85 318 1 0 404
SAN LUIS POTOSI 395 98 0 0 493
SINALOA 4 6 0 0 10
SONORA 8 4 0 0 12
TABASCO 119 142 0 0 261
TAMAULIPAS 15 37 1 0 53
TLAXCALA 0 0 0 0 0
VERACRUZ 726 188 53 5 972
YUCATAN 17 27 0 0 44
ZACATECAS 0 0 0 0 0
Total 3100 2937 120 5 6162
Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con informaciónal 2de septiembre de 2019.
VERACRUZ 4,007 17,210 470 2,812 84 422 554 3,234 0 2
CHIAPAS 5,097 9,448 380 527 1,363 1,265 1,743 1,792 18 10
JALISCO* 3,983 12,709 367 1,362 44 415 411 1,777 0 2
OAXACA 1,466 5,175 18 522 14 211 32 733 1 0
QUINTANA ROO 780 3,013 25 377 4 215 29 592 0 3
SAN LUIS POTOSÍ 629 2,032 144 490 9 20 153 510 0 0
GUERRERO 1,005 4,120 22 173 24 290 46 463 0 5
PUEBLA 345 1,991 29 400 0 47 29 447 0 0
MICHOACÁN 976 2,158 92 394 3 28 95 422 1 0
MORELOS 840 4,599 6 114 16 300 22 414 0 0
TABASCO 376 2,850 4 175 3 223 7 398 0 4
HIDALGO 197 552 25 216 1 9 26 225 0 1
TAMAULIPAS 930 1,216 58 107 9 16 67 123 1 0
NUEVO LEÓN 1,578 1,228 73 59 54 42 127 101 0 0
NAYARIT 402 707 5 50 5 45 10 95 1 1
YUCATÁN 708 1,270 0 42 0 20 0 62 0 0
COLIMA 733 955 5 38 4 21 9 59 0 0
GUANAJUATO 661 612 13 37 0 2 13 39 0 0
CAMPECHE 243 425 0 14 0 17 0 31 0 0
SINALOA 560 467 19 28 1 2 20 30 0 0
SONORA 300 346 0 16 0 3 0 19 0 0
MÉXICO * 445 423 76 8 1 3 77 11 0 0
BAJA CALIFORNIA SUR 345 179 15 7 3 3 18 10 0 0
COAHUILA 91 140 0 2 0 2 0 4 0 0
CHIHUAHUA 10 13 0 1 0 0 0 1 0 0
QUERÉTARO 17 41 0 1 0 0 0 1 0 0
AGUASCALIENTES 14 14 0 0 0 0 0 0 0 0
BAJA CALIFORNIA 57 45 0 0 0 0 0 0 0 0
CIUDAD DE MÉXICO 131 267 0 0 0 0 0 0 0 0
DURANGO 48 26 2 0 0 0 2 0 0 0
TLAXCALA 2 17 0 0 0 0 0 0 0 0
ZACATECAS 8 29 0 0 0 0 0 0 0 0
Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiológica de Dengue con informacióna la semana 35 de ambos años.*Se reasignó un caso de Dengue no Grave de México a Jalisco.
Casos de Dengue por EntidadFederativa;México, 2018 -2019
CONTENIDO
CARGA DE LA ENFERMEDAD Y EPIDEMIOLOGIA
AVANCES EN CONOCIMIENTO DE LA RESPUESTA INMUNE
LA CLASIFICACION REVISADA DE LA ENFERMEDAD
|25
AVANCES EN PREVENCION: NUEVA VACUNA TETRAVALENTE
Triada Epidemiológica
Patógeno: denguevirus
Vector: Aedes aegypti
Humano sano
Humano enfermo
Reservorio: humano
Vector potencial:
Ae. albopictus
AMBIENTE IDEAL
Taxonomía del virus Dengue• Taxonomía
– Familia: Flaviviridae
– Genero: Flavivirus
– Especie: Dengue, serotipos 1-4 (DENV 1-4)
• Genoma: ssRNA (+), ≈ 11 Kb (relativamente pequeño)
• Proteínas
– Estructurales: C, preM/M, E
– No estructurales: NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5
www.cenetec.salud.gob.mx
CATALOGO MAESTRO DE GPC
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
- GPC 151 E Y R- GPC 151 R Y R
Clasificacion de caso
Dengue case classification by severity
Withoutwith
warning signs
1.Severe plasma leakage
2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment
Severe dengueDengue ± warning signs
Probable dengue
Live in/travel to dengue
endemic area. Fever and 2
of the following criteria:
• Nausea, vomiting
• Rash
• Aches and pains
• Tourniquet test positive
• Leucopenia
• Any warning sign
Laboratory confirmed
dengue(important when no sign of plasma
leakage)
Warning signs*
• Abdominal pain or
tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT
concurrent with rapid
decrease in platelet count
* Requiring strict observation
and medical intervention
1. Severe plasma leakage
leading to:
• Shock (DSS)
• Fluid accumulation with
respiratory distress
2. Severe bleeding
as evaluated by clinician
3. Severe organ involvement
• Liver: AST or ALT>=1000
• CNS: Impaired
consciousness
• Heart and other organs
Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue
WH
O/T
DR
2009
Algoritmo
WWW.OMS.INT/TDRWWW.PAHO.ORG
INGLES:
http://www.who.int/tdr/publications/training-guideline-publications/dengue-diagnosis-treatment/en/index.html
ESPAÑOL:
http://www.ops.org.bo/textocompleto/ndeng31570.pdf
http://www.ops.org.bo/textocompleto/ndeng31482.pdf
http://www.who.int/tdr/publications/handbook_dengue/en/index.html
El Dengue es una sola enfermedad,
sistémica y dinámica; que tiene un
proceso con varias formas de
expresión clínica y de evolución poco
predecible
DENCO CUBA AGOSTO 2007
DEFINICION:
DENGUE
Es una sola enfermedad
Asintomático Inespecíficos Dengue sin signos de Alarma
Dengue con signos de Alarma
Dengue grave
OrganizaciónPanamericana
De la Salud
Clasificación revisada de dengue
Sin Con signosde alarma
1. Escape grave de plasma2. Hemorragia grave3. Daño grave de órgano/s
Dengue graveDengue ± signos de alarma
Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios• Nausea, vómitos• Exantema• Mialgias y artralgias• Test del torniquete (+)• Leucopenia• Un signo de alarmaConfirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)
Signos de alarma*• Dolor espontáneo o durante la palpación de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación clínica de fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del Htoasociado a rápida caída de las plaquetas
•Requiere observación estricta e intervención médica
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
WH
O/T
DR
20
09
1. Escape grave de plasmaque lleva al:• Choque (SSD)• Acumulación de fluidos y dificultad respiratorio
2. Hemorragia grave• Según evaluación del clínico
3. Daño grave de órgano/s• Hígado: AST o ALT≥1000 • SNC: alteración del sensorio • Corazón u otros órganos
747
204
615
158
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
internal Hct baseline only plus external Hct baseline
DSS
DHF
DF
not classified
Current WHO classification applied to DENCO patients (N=1724)
More than 40% of the patients could not be classified without using population haematocrit data
Current WHO classification including population reference data for Hct
747
289
204
564
615711
158 160
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
internal Hct baseline only plus external Hct baseline
DSS
DHF
DF
not classified
Classification by current WHO system& by intervention category (N=1724)
289
564
690
711
807
160227
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
WHO classification DENCO by interventions
DSS / severe
DHF / moderate
DF / mild
not classified
1
6
25
22
20
8
1
05
10
15
20
25
Num
ber
of p
atie
nts
1 2 3 4 5 6 7 8 9day of illness (of first worst day)
Severe cases with minus 1 data available
N = 83
2
5
8 8
7
1
02
46
8
Num
ber
of p
atie
nts
1 2 3 4 5 6 7 8 9day of illness (of first worst day)
Severe cases with minus 2 data available
N = 31
36
38
40
42
44
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness
mild dengue moderate dengue
severe dengue
-classification by interventions
Hematocrit (median spline)
35
37
39
41
43
45
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness
95% CI of mean median
-mild dengue by interventions
Hematocrit (median plot)
35
37
39
41
43
45
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness
95% CI of mean median
-moderate dengue by interventions
Hematocrit (median plot)
35
37
39
41
43
45
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness
95% CI of mean median
-severe dengue by interventions
Hematocrit (median plot)
Hematocrit by severity (of intervention) over day of illness
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness
mild dengue moderate dengue
severe dengue
-classification by interventions
Minimum platelet count (median spline)
20
45
70
95
120
145
170
195
220
245
270
295
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness
95% CI of mean median
-mild dengue by interventions
Minimum platelet count (median plot)
20
45
70
95
120
145
170
195
220
245
270
295
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness
95% CI of mean median
-moderate dengue by interventions
Minimum platelet count (median plot)
20
45
70
95
120
145
170
195
220
245
270
295
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10day of illness
95% CI of mean median
-severe dengue by interventions
Minimum platelet count (median plot)
Platelets by severity (of intervention) over day of illness
DENCO Revised Classification
Severe Plasma Leakage
Severe Bleeding
Severe Organ Impaiment
International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics; Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, N°. 1
GRUPOS DE RIESGO
• Debe considerarse ingreso en los siguientes casos:• Desnutrición grave - Embarazadas• Cardiópatas - Epilépticos• Neumópatas < 1 año• Diabéticos > 60 años• Obesos - *Infecciones crónicas• Pacientes Inmunocomprometidos• Pacientes en tratamiento crónico de anti-
inflamatorios no esteroideos• En los que no se puede asegurar una buena
comunicación.
• Componente inmune
– Inmunidad Humoral. Potenciación Inmune (ADE)
– Inmunidad Celular. Tormenta de citocinas
• Componente viral
– Serotipo/Genotipo
Hipótesis para explicar la patogenia del Dengue
DENGUEINMUNOPATOLOGIA
Inmunopathological mechanims in dengue and dengue hemorragic fever
Green S, Rothman A, :Current opinion in Infectious disease. Oct 2006, 19:429-436
Resumen de datos de Inmunidad celular
| 51
Maduración de células dendríticasPolarización a la respuesta protectoraRespuesta Celular CD4 y CD8:
• Th1 y TC1• Producción alta de
interferón 1 y alfa.• Producción
controlada de FNT.• Producción limitada
de IL Pro Inflamatorias o Inmunosupresoras.
1. Guy B, Barrere B, Malinowski C, Saville M, Teyssou R, Lang J. Vaccine 20112. Deauvieau F et al, Am J Trop Med Hyg (2007).
Activación celular
Bozza FA, et al BMC Infect Dis. 2008;8:86.
Martina BE, Koraka P, Osterhaus AD. Clin Microbiol Rev. 2009 Oct;22(4):564-81
Eventos fisiológicos en el Dengue grave
DENGUE
Es una sola enfermedad
Asintomático Inespecíficos Dengue sin signos de Alarma
Dengue con signos de Alarma
Dengue grave
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad : Febril Crítica Recuperación Fases
Choque/SangradoReabsorciónSobrecarga delíquidos
Deshidratación
Falla Orgánica
Dias de Enfermedad
Temperatura
Etapas Clínicaspotenciales
Cambios de Laboratorio
Serología y virologia
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
• Período de Incubación: 3 a 7 días
• Fase Febril: Suele ser muy sintomática, dura
aproximadamente 1-2 días
• Fase critica: (3 a 7 días) Fuga plasmática,
trombocitopenia y hemorragias.
• Fase de recuperación: (7 a 10 días)
• Fase de convalecencia: Puede prolongarse
hasta 6 meses.
CARACTERISTICAS CLINICAS DE DENGUE
V
RECUPERACIONFEBRIL CRITICAFASES
AFECCION A ORGANOS
A B C
NO GRAVE GRAVE CLASIF.DENGUE
CO-MORBILIDADSIGNOS DE ALARMA
FUGA CAPILAR
1 3 4 5 62 1090 87
DESHIDRATACION ALT HEMODINAMICA/ACORTAMIENTO PP
CHOQUE COMPENSADO
CHOQUESANGRADOS
MAYORES
NO GRAVE SIGNOS DE ALARMA
FALLA HEMODINAMICA
RECUPERACION DELIQUIDOS AL ESPACIO INTRAVASCULAR
CLINICA
TRIAGE
TX TX SINTOMATICOTHOAMBULATORIOCADA 24 HS
SOLUCIONES CRISTALOIDES
TX CHOQUETX FALLA ORGSOPORTE VITALCOMPLICACIONES
TX SOBREGARGA LIQTX FALLA ORGANICATX SOPORTE
MONITOREO
PERDIDAS GIPERD.INSENSIBLES
INGESTA
FISIOPATOLOGIA
1 3 4 5 62 1090 87DIAS
DIAS
C
R
I
T
E
R
I
O
S
D
E
A
L
T
A
SOBRECARGA LIQUIDOSEDEMA PULMONAR
SIGNOS DE ALARMA
FASE FEBRIL1-2 días muy sintomática
MEJORÍA
CLÍNICA
DENGUE NO
GRAVE
DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA
DENGUE GRAVE
- FALLA HEMODINAMICA -
CHOQUE
- FALLA ORGANICA
- SANGRADOS MAYORES
Fiebre hasta 40oC , cefalea frontal, dolor retro-ocular,
artralgia, mialgias, exantema, diarrea, fotofobia, anorexia.
CARACTERISTICAS CLINICAS DE DENGUE
FUGA CAPILAR
DENGUE
• “ EN LA FH DENGUE Y EL SD CH DENGUE EL RECONOCIMIENTO TEMPRANO Y EL INICIO OPORTUNO DE UN TRATAMIENTO APROPIADO, SON VITALES. LA MORBILIDAD Y LETALIDAD DE LA ENFERMEDAD SE LIMITAN”
DENGUE VIRAL INFECTIONS, MALAVIGE GN
POSTGRAD MED J 01 OCT 2004; 80(948):588-601
El tratamiento es esencialmente de sostén y sintomático.
La clave del éxito está en el monitoreo frecuente y estrategias flexibles.
(Arun, Nueva Delhi, 2001)
TRATAMIENTO DEL DENGUE
DENGUEMONITORIZACION
• EN ELTRATAMIENTO DE DENGUE GRAVEES PRIORITARIO:– PRIVILEGIAR EL MONITOREO HEMODINAMICO
Y LOS SIGNOS TEMPRANOS DE FUGACAPILAR, SOBRE EL MONITOREOHEMATOLOGICO,
– LO QUE PERMITE UN TRATAMIENTOOPORTUNO QUE DISMINUYE LA MORTALIDADDEL PADECIMIENTO.
OBJETIVOS:
IDENTIFICACION TEMPRANA DE LOS CASOS.
TRATAMIENTO OPORTUNO DE LOS ENFERMOS
IDENTIFICACION DE LOS DATOS DE ALARMA O COMPLICACIONES
TRASLADO OPORTUNO DE LOS ENFERMOS
DISMINUIR LA LETALIDAD A MENOS DEL 1%
IDENTIFICAR DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Dengue Paso 1: Evaluación general /historia
• Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad
• Cantidad de ingesta por vía oral
• Evaluar los signos de alarma
• Diarrea
• Cambios en el estado mental (convulsiones, mareos)
• Producción de orina (frecuencia, volumen y tiempo de la ultima micción)
Dengue Evaluación general /historia
• Otros aspectos importantes de la historia clínica
– Dengue en la familia, vivir o haber viajado a áreas endémicas de dengue
– Condiciones co-existentes Ej.: lactantes, ancianos, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, etc.
– Viaje a la selva, nadar en aguas estancadas (leptospirosis, paludismo, tifo)
– Contactos sexuales recientes no protegidos o uso de drogas (considerar enfermedad aguda por seroconversión de VIH)
Dengue manejo
• Notifique el caso
• Decisiones de manejo: depende de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias.
• Grupo A: Manejo en el hogar
• Grupo B: Referir a un hospital
• Grupo c: Tratamiento de urgencia
DENGUE
• EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ES DESDE LA PRIMER VISITA:– HIDRATAR AL PACIENTE
– MONITOREO
– ESTABILIZAR HEMODINAMICAMENTE
– DETECTAR FACTORES DE RIESGO
– DETECTAR COMPLICACIONES
• ENFERMEDAD AUTOLIMITADA
PLAN DE CONTINGENCIA HOSPITALARIA
UNIDAD DE DENGUE
URGENCIAS
DENGUE NO GRAVE
SIN SIGNOS DE ALARMA
ESTANCIA CORTA
ALTA
VIGILANCIA EXTERNA
INSTRUIR :
DATOS DE ALARMA*SOSPECHOSO
DENGUE NO GRAVE + SIGNOS DE ALARMA
DENGUE GRAVE
TRATAMIENTO INMEDIATO
C/24 HRS. BHC
PLAQUETAS
VIGILAR
CUADRO CLINICO
ALTA POR
MEJORIA
NOTIF.MED.PREV.
COMITÉ INTERNO
DE DENGUE
UNIDAD DE DENGUE
DENGUE
GRAVE
B
DENGUE
GRAVE C
UCI – MEDICINA CRITICA
MONITOREO
TRATAMIENTO INTENSIVO
SALA GENERAL
MONITOREO
TX DE SOSTEN
CASO
PROBABLE
Dengue Evaluación general /Examen físico
• Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow • Evaluar el estado de hidratación• Evaluar el estado hemodinámico• Evaluar presencia de taquipnea, acidosis respiratoria y
derrames pleurales• Verifique la presencia de dolor abdominal, hepatomegalia o
ascitis.• Busque la presencia de exantema o manifestaciones
hemorrágicas• Practique la prueba del torniquete (repetir si es negativa al
inicio o si no hay evidencia de sangrado)
DENGUE GRAVEAISLAMIENTO
Evaluación de laboratorio
Pruebas esenciales para el manejo
Desde la 1er visita
• BIOMETRIA HEMATICA
• HEMOGLOBINA
• HEMATOCRITO
- TENDENCIA A INCREMENTO
• PLAQUETAS
- TENDENCIA A DISMINUCION
Pruebas diagnosticas de dengue
• Las Pruebas de laboratoriodeben de ser elaboradas paraconfirmar el diagnóstico
• No son necesarias para elmanejo de la enfermedad aguda,excepto para el manejo de loscasos con manifestaciones“inusuales”
Evaluación Diagnostica de la enfermedad y fases de severidad
• ¿Tiene dengue?• ¿En cual fase del dengue se encuentra?
– Febril– Crítica– Recuperación
• Tiene enfermedades co-existentes ó factores de riesgo
• ¿Presenta signos de alarma?• ¿Cuál es el estado de hidratación y
hemodinámico?• ¿El paciente requiere hospitalización?
Grupo AManejo en el hogar*
• Toleran satisfactoriamente la vía oral
• Han orinado normalmente en las ultimas 6 horas
• Revisar que no tienen signos de alarma, particularmente cuando la fiebre cae
• Hematocrito estable
• No hay condiciones co-existentes
– El paciente ambulatorio debe de ser revisadodiariamente para identificar signos de alarma,agravamiento de la enfermedad durante lafase crítica
CRITERIOS DE INGRESOPacientes con Dx. De Sospecha de Dengue y con cualquiera de
los Siguientes Criterios:
1. Signos de AlarmaA. Dolor abdominal intenso y continuoB. Vómito persistente o incoercible
(mayor de 3 en 1 hora y mas de 5 en 24 hs)C. Evidencia de acumulación de líquidos. (Clínica, Imagen,)D. Hemorragia activa en mucosas
(encías, nariz, tubo digestivo; hematuria).E. Alteraciones neurológicas o del estado de conciencia
(letárgia, inquietud, irritabilidad).F. Hepatomegalia > 2 cm .G. Aumento del hematocrito concurrente con una disminución rápida del recuento plaquetário.
CRITERIOS DE INGRESO2.- Comorbilidad
1. Embarazo2. Menores de 1 año3. Mayores de 60 años.4. Desnutrición5. Sobrepeso u obesidad.6. Diabetes mellitus7. Hipertensión arterial8. Ulcera péptica9. Anemias hemolíticas o de otro tipo10. Cardiópatas11. Neumopatía incluyendo asma bronquial12. Enfermedades debilitantes ( neoplasias)13. Sd. Convulsivo14. Inmunocomprometido (Esteroides, VIH, quimoterapia)
CRITERIOS DE INGRESO3.- Riesgo Social
A. Vivir solo,
B. Lugar de residencia alejado del hospital y sin medios confiables de transporte,
C. Discapacidad física y mental, etc.
D. Lenguaje: incapacidad de comunicarse por lenguaje (vg. dialectos nahuatl, maya, etc)
CRITERIOS DE INGRESO4.- Pacientes con Dx. De Dengue Grave
A. Falla hemodinámica
- Choque compensado
- Choque descompensado
A. Daño Orgánico:
A. Hepatitis
B. Cardiopatía
C. Encefalitis, etc
B. Sangrados Graves
Parte 3Manejo de caso de dengue
Recomendaciones para el tratamiento
Grupo APueden ser tratados en el hogar
• Deben evaluarse c/24h con Biometría hemática completa, hasta que estén fuera del periodo critico
• ¿Qué hay que evaluar?– Cambios bruscos de temperatura
(defervescencia)
– Aumento del hematocrito con caída rápida de los leucocitos y descenso del conteo de plaquetas
– Presencia de signos de alarma
Denguecuidados en el hogar
• ¿Qué hacer?– Adecuada ingesta de líquidos (5 vasos en promedio para adultos y en
niños de acuerdo a su superficie corporal
• Leche, jugo de frutas,(precaución en diabéticos) SRO, agua de arroz, cebada, sopas
• Dar solo agua puede causar desbalance hidroelectrolítico
– Acetaminofen (DMD adultos: 4g),
niños 10 mg/kg/dosis
– Reposo en cama
– Uso de mosquiteros
– Eliminar criaderos
A
Denguecuidados en el hogar
¿Qué es lo que no se debe hacer?
• No dar
– Esteroides
– AINES• Aspirina
• Ibuprofeno
• Diclofenaco
• Naproxeno
• Dipirona
• Nimesulide
– Si ha consumido alguno de estos medicamento consultar con un médico
• Evitar las inyecciones y los supositorios
• Antibióticos no son necesarios
A
Denguecuidados en el hogar
• Si alguno de estos signos es observado consultar a su medico inmediatamente
• Sangrado– Petequias ó equimosis– Epistaxis– Hematemesis– Melena– Sangrado vaginal, menstruación con sangrado muy abundante
• Vómitos frecuentes• Dolor abdominal intenso• Cambios en la conciencia, confusión mental ó convulsiones• Palidez, frialdad de miembros• Dificultad para respirar
A
RECOMENDACIONES AL PACIENTE CON DENGUE Y MANEJO AMBULATORIO
1. ACUDIR PUNTUALMENTE A LAS CITAS CON SU MEDICO
2. SEGUIR LAS RECOMENDACIONES DE SU MEDICO
3. NO AUTOMEDICARSE
4. HIDRATARSE COMO LO RECOMIENDA SU MEDICO , CON VIDA SUERO ORAL
5. ACUDIR INMEDIATAMENTE A UNA UNIDAD DE SALUD A ATENDERSE SI PRESENTA:
A. DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTEB. VOMITOSC. MAREOSD. SANGRADO POR CUALQUIER PARTE DEL CUERPOE. LO VE MAS DECAIDOF. LO VE ADORMILADO Ó IRRITABLE O NO RESPONDE
Llenado capilar ≤2seg.
Pulsos normales
No diferencia entre pulsos centrales y periféricos
Extremidades calientes
GU ≥1ml/kg/h
Estado neurológico normal
TA Normal ( TA no invasiva solo confiable cuando los pulsos son palpables)
Glucosa y Calcio iónico normales
Metas terapéuticas
Nivel III
Metas terapéuticas en Dengue Grave: Sala de Urgencias
MONITOREO CLINICO DEL PACIENTE
PEDIÁTRICO EN ESTADO CRÍTICO POR DENGUE
Los pacientes con las formas severas de dengue
presentan riesgo elevado de mortalidad debido alchoque refractario y a la falla orgánica múltiple.
Ranjit S, Kisoon N. Pediatr Crit Care Medice 2005; 6:412-19.
DengueHidratación
• La lesión de membrana endotelial
incrementa salida de líquido, en fase inicial,
de persistir daño existe salida de elementos
de mayor peso molecular.
• Al limitar el daño entran mecanismos
compensadores y se regresa líquido
extravasado, pero no moléculas que
requieran transporte activo.
DENGUE GRAVE
FALLA CIRCULATORIA CHOQUE
INTRAVASCULAR INTERSTICIAL
LESION DE ENDOTELIO
INTRAVASCULAR
HEMOCONCENTRACION CDC SANGRADOS MAYORES
MUERTE
INTRAVASCULAR INTERSTICIAL
LESION DE ENDOTELIO
CRISTALOIDES
Coloides• Se mantienen en espacio intravascular
momentáneamente pero....
• Si pasan barrera incrementan la perdida
de volumen.
• Al limitar el daño no pasan ocasionando
una sobrecarga real de volumen.
Terapia de Reemplazo de Volumen en el Estado de Choque
Propiedades de los diferentes líquidos
Salina / Hartman
Peso Molecular
58 Da
Efecto de volumen
10 a 20 minutos
Gelatinas
22,500 Da
1 - 2 hrs
Albúmina
68,000 Da
2 - 4 hrs
Almidón
250,000 Da
6 - 18 hrs
INTRAVASCULAR INTERSTICIAL
LESION DE ENDOTELIO
COLOIDES
Grupo BReferir a cuidados intra hospitalarios
• Dengue con signos de alarma– Obtener hematocrito de base antes de iniciar la
fluidoterapia.
– Administrar solo cristaloides:
SSN isotónica, lactato de Ringer‘s, solución de Hartmann‘s• Comenzar 5-7 ml/kg/h, por 1-2h,
• Reducir 3 – 5 ml/kg/h, por 2-4h,
• Luego reducir 2-3 ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta clínica
– Reevaluación clínica y repetir hematocrito
Grupo BReferencia para manejo hospitalario (2)
• Dengue con signos de alarma
– Si el hematocrito se mantiene igual o disminuye poco: continué con líquidos a 2-3 ml/kg/h, por 2 a 4 hs.
– Si el hematocrito aumenta rápidamente: administre 5-10 ml/kg/h, por 1-2 horas.
– Reevaluar el estado clínico, repita el hematocrito y adecue el volumen de la infusión de cristaloides
Grupo BReferencia para manejo hospitalario (3)
• Dar el mínimo volumen de líquidos IV requeridos para mantener una adecuada perfusión y un volumen urinario ≥0.5 ml/kg/h
• Líquidos IV, son necesarios usualmente solo por 24-48 h.
• Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la tasa de fuga capilar disminuye al final de la fase critica:– El gasto urinario, la tolerancia de líquidos orales es adecuada
– El hematocrito disminuye por debajo de su valor basal del paciente
Grupo BReferencia para manejo hospitalario (4)
• Monitoreo de los signos vitales– Pacientes con signos de alarma deben ser monitorizados hasta que el
periodo de riesgo termine
• Monitoreo estricto del balance hídrico
• ¿Qué parámetros deben ser monitoreados?– Signos vitales y perfusión periférica cada 1-4 horas, hasta que la fase
critica se haya superado
– Diuresis cada 4-6 horas
– Hematocrito antes y después de la reanimación con líquidos luego cada6-12 horas
– Glicemia
– Otros: según el órgano afectado
Grupo BReferencia para manejo hospitalario (5)
• Dengue sin signos de alarma– Adecuada tolerancia de líquidos orales
– Si no tolera iniciar de SSN 0.9% o Lactato de Ringer (Hartman) con o sin dextrosa a tasa de mantenimiento
– Pacientes pueden iniciar la vía oral después de pocas horas de terapia IV
• Monitorice lo siguiente:– Patrón de temperatura
– Signos vitales (FC, FR, TA, Pulso)
– Volumen de líquidos administrados y perdidos
– Diuresis (volumen y frecuencia)
– Signos de alarma
– Hematocrito, leucocitos y plaquetas
Tratamiento de emergenciaChoque compensado(1)
• Bolo de cristaloide a razón de 5-10 ml/kg/infundir en una hora
• A continuación vuelva a evaluar la condición del paciente(signos vitales, llenado capilar, hematocrito, gasto urinario) y decida dependiendo de la situación
• 1.- Si la condición del paciente mejora:Los líquidos IV deben disminuirse gradualmente
– 5-7 ml/kg/ hora por1-2 horas
– 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas
– 2-3 ml/kg/hora por 2-4 horas y continuar
– reduciendo de acuerdo al estado hemodinámico, pueden ser mantenidos por 24-48 horas
Grupo C: Tratamiento de emergenciaChoque compensado(2)
• 2.- Si los signos vitales continúan inestables (choquepersistente) controle el hematocrito después del primer bolo
• Si Hematocrito aumenta o sigue siendo elevado (>50%)– Repita un segundo bolo de cristaloide: 10-20 ml/kg/h, infundir en
una hora
– Después del 2° bolo si mejora: reducir el volumen a 7-10 ml/kg/h por1-2 horas y continué reduciendo como se explico antes
• Nuevos bolos de cristaloide pueden ser necesarios durantelas siguientes 24-48h
Grupo C: Tratamiento de emergenciaChoque compensado
• Si el hematocrito disminuye comparado con el de referencia(<40% en niños y mujeres adultas, < de 45% en hombres)
– Esto significa sangrado y la necesidad urgente detransfusión de sangre
• Bolos de cristaloide pueden ser necesarios durante lassiguiente 24-48 horas
Grupo C: (1) Tratamiento de emergenciaChoque hipotensivo
• El tratamiento es mas vigoroso
– Iniciar cristaloide IV : 20 ml/kg/infundir en 15minutos para que el paciente se recupere delchoque lo antes posible
Grupo C (2) Tratamiento de emergenciaChoque hipotensivo
• Si las condiciones del paciente mejoran
• Dar cristaloide a 10 ml/kg/h, por una hora
• Continuar con la infusión de cristaloides,reducir gradualmente:
– 5-7 ml/kg/h, por 1-2 horas
– 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas
– 2-3 ml/kg/h o menos, los que pueden sermantenidos por 24-48 horas
Grupo C (3) Tratamiento de emergenciaChoque hipotensivo
• Si los signos vitales continúan inestables (choquepersistente) controlar el hematocrito después del primerbolo:
• Si hematocrito aumenta comparado con el valor previo opermanece alto (> del 50%) administre solución Hartman a10-20 ml/kg/h, en 30 a 60 min.– Después de esta dosis reduzca a 7-10 ml/kg/h, por 1-2 horas,
– Reducir la frecuencia de la infusión cuando las condiciones delpaciente mejoren
Grupo C (4) Tratamiento de emergenciaChoque hipotensivo
• Si el hematocrito disminuye (<40%) en niños y mujeres, masde 45% en hombres), esto indica hemorragia– Prueba cruzada y transfusión de sangre lo mas pronto posible (referir
tratamiento a complicaciones hematológicas)
• Bolos de cristaloides pueden ser necesarios en las siguientes24 horas
• La frecuencia y el volumen de cada bolo debe ser evaluadade acuerdo a la respuesta clínica
• Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos enservicios especializados o UCI
Grupo C (5) choque hipotensivo tratamiento de emergencia
• Monitoreo
– Monitoreo frecuente, hasta que el periodo de peligro es superado
– Balance detallado del gasto urinario debe ser mantenido
Interpretación del hematocrito
• Los cambios en el hematocrito son la guía practica para eltratamiento, lo cual debe interpretarse junto al estadohemodinámico, la respuesta clínica a la fluidoterapia y albalance hidro-electrolítico.
• Un aumento o persistencia del hematocrito alto
– Mas signos vitales inestables (particularmente a la reducciónde la presión de pulso) indica actividad de fuga plasmática y quenecesita reposición de líquidos.
Interpretación del hematocrito
• Con un estado hemodinámico estable yadecuado gasto urinario no requiere líquidosextra
– Continué el monitoreo estricto del hematocritohasta que la fuga de plasma pare dentro de lassiguiente 24 horas
Interpretación del hematocrito
• La disminución del hematocrito
– Junto a signos vitales inestables (particularmenteacortamiento de la presión de pulso, taquicardia, acidosismetabólica, pobre gasto urinario) indica: hemorragia mayor ynecesidad urgente de transfusión de sangre.
– Junto a estado hemodinámico estable y adecuado gastourinario indica: hemodilución y/o reabsorción de liquidoextravascular; los líquidos IV deben ser descontinuadosinmediatamente para evitar edema pulmonar.
Grupo C (1) : Tratamiento de emergenciaComplicaciones hemorrágicas
• Sangrado de mucosas puede ocurrir en pacientes con dengue perosi estas se estabilizan con la reanimación con fluidos, deberán serconsideradas como menores.
– Pacientes con trombocitopenia profunda, reposo estricto encama y protección para traumas reducen el riesgo desangrado.
– No administre inyecciones IM, para evitar hematomas.
– La transfusión profiláctica de plaquetas en trombocitopeniagrave y paciente hemodinamicamente estable no esnecesaria.
Grupo C (2) :Tratamiento de emergenciascomplicaciones hemorrágicas
– Sangrados mayores ocurren usualmente en el tracto gastrointestinal o por la vagina en mujeres adultas.
– Sangrado interno puede no ser aparente por muchas horas hasta que la primera evacuación negra ha pasado.
Grupo C (4) : Tratamiento de emergenciascomplicaciones hemorrágicas
¿Como reconocer una hemorragia grave?
• Estado hemodinámico inestable + uno de los siguientes:– Sangrado grave o persistente independiente de el nivel de
hematocrito
– Una disminución importante del hematocrito después de laresucitación con líquidos
– Choque hipotensivo con hematocrito bajo o normal antes de lareanimación con líquidos
– Choque refractario a tratamiento con líquidos isotónicos después deque 40-60 ml han sido administrados
– Acidosis metabólica persistente ± presión sanguínea sistólica normal
Grupo C (5) : Tratamiento de emergenciaTratamiento de las complicaciones hemorrágicas
• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de glóbulos rojos ó 10-20 ml/kg desangre fresca y observar la respuesta clínica
– Adecuada respuesta clínica incluye mejoría del estadohemodinámico y acido base
– Considere repetir la transfusión si:
• Hay más pérdida de sangre
• No hay un aumento apropiado del hematocritodespués de la transfusión
• Hay pequeña evidencia que soporta que la transfusión de plaquetas óplasma fresco en sangrado grave. Pero esta practica puede exacerbar lasobrecarga de líquidos
Febril Fase Critica
24HDuración del
choque
Extravasación
Fase de
Recuperacion
Fase de Extrav.
Signs
Tratamiento
HT, Albumina,
Diuresis,
ΔVital signs
Sintomatico
VO / IV
24HFase de Absorcion
HT, Albumina,
Diuresis,
N Vital signs
Reposition
Adecuada de la
volemia
Inotropicos
Descontinuar la
reposicion de
volumen / Inotropic
Disfuncion Miocardica
FE < 50% SRIS, PNM, Sepsis
Encefalopatia,
I.Hepatic,a I. Renal
Cl. e lab
Manejo Clínico del Dengue Grave
Prioridades en el Manejo del Dengue Grave
▪ Diagnóstico temprano
▪ Reemplazo de perdidas plasmáticas
▪ Reconocimiento y manejo de las hemorragias
▪ Prevencion de la sobrecarga de líquidos
Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 11, N° 1
Puntos en la resucitación con Líquidos
▪ Normalización de la presión sistólica
▪ Presión de Pulso > 30 mm Hg
▪ Diuresis> 0.5 – 1.0 ml /Kg /h
▪ Signos vitales estables y nível de Hct
▪ SVCO2 > 70
▪ Lactato < 2 Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 11, N° 1
Dengue actualización
Precaución en el Remplazo de líquidos y DisfunciónMiocardica
Disfunción
Endotelial
Sobregarga de
liquidos hipovolemia
SDRIS /
SD COMPARTAMENTAL
Trastorno de
oxigenación
Choque
DO2
Hipoperfusión
Tisular
Disfunción
Orgánica
Mortalidad
Factor
causal
Indicador de
Gravedad de la
enfermedadFuga Plasmática
Sangrado
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, N°3
Immunopathogenesis of DV Infections
Severe Forms of Dengue Disease
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, N°3
Incremento em la permeabilidade vascular (Choque)
y
Hemorragia (CDC)
Activacion de las células T y Apoptosis
Anticuerposneutralizantes
X
InmunoamplificaciónAnticuerpos Dependientes
(Infección Secondaria DV)
Disfunción Organica
Objetivos a ser monitorizados en la terapia
pediatrica
Perfuson capilar < = 2 segundos
Pulsos normales, sin diferencial entre los pulsos centrales y periféricos
Diuresis> 1 ml / Kg / h
3,3 < IC < 6,0 L/min/m2 com PP , N para a idade (PAM – PVC)
Svc02 > 70%
FC dentro de limites
Extremidades calientes
Estado mental normal
Maximizar a pré-carga para maximizar o IC e PP
Hb > 10g/dl
American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37:666-688
Criterios de ingreso a una unidad de
cuidados intensivos (adultos):
• Pacientes con factores de riesgo para presentar complicaciones
graves.
• Manejo temprano de choque
• Choque establecido o inestabilidad hemodinámica, con acidosis
metabólica severa.
• Manejo temprano de disfunción orgánica.
• Evidencia de cualquier insuficiencia orgánica.
• Soporte integral orgánico funcional.
• Indicación y manejo de ventilación mecánica asistida.
• Todos los casos de choque o inestabilidad hemodinámica.
• Acidosis metabólica severa con pH < 7.2 o HCO3 < 10 mEq/l.
Clinical Management of Severe Dengue
PICU Jesus Hospital
Los criterios para referencia a una unidad de
alta especialidad o de tercer nivel incluyen:
▪ Presentación temprana del choque (en los díassegundo o tercero de evolución).
▪ Fuga plasmática grave o choque.
▪ Pulso y presión arterial indetectables.
▪ Hemorragia grave.
▪ Daño orgánico (insuficiencia hepática,cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis, etc).
▪ Evitar el traslado de pacientes hemodinámicamente inestables.
▪ Asegurar la continuidad del tratamiento de manera permanente
Los criterios para ingresar a una unidad decuidados intensivos pediátricos:
• Insuficiencia respiratoria inminente.
• Choque persistente que no responde a la administración
de 60 ml/kg de peso como medida de reanimación.
• Protección cerebral.
• Necesidad de monitoreo estrecho.
• Manejo temprano de cualquier disfunción orgánica.
• Soporte integral orgánico funcional
• Manejo temprano de choque, o choque establecido o
inestabilidad hemodinámica, con acidosis metabólica
severa.
DENGUE GRAVE
“LA SEVERIDAD DE LA
TROMBOCITOPENIA NO ES UN
PREDICTOR DE SANGRADO”PREVENTIVE TRANSFUSION IN DENGUE SHOCK SYNDROME IS IT NECESSARY?
LUCY CHAI SEE LUM, MBBS, MOHAMMAD EL-AMIN ABDEL-LATIF, ADRIAN YU TEIK GOH,
PATRICKWAI KEONG CHAN, AND SAI KIT LAM
(J Pediatr 2003;143:682-4)
RISK FACTORS FOR HEMORRHAGE IN SEVERE DENGUE INFECTIONS
See LUM LC, Goh AYT, Chan PWK, Mohd El Amin AL, Lam SK
(J Pediatr 2002;140:629-31)
TRANSFUSION REQUIREMENTS IN PATIENTS WITH DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
Chuansumit A, Philmonthares V, Tardtong P, Tapaneya-Olarn C, Tapaneya-Olarn W,Kowsahit P
et al
(Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003;3:10-4)
DENGUE, Halstead SB
Current opinion in infectious diseases
DENGUE GRAVE
“ EL ESTADO DE CHOQUE PROLONGADO
POTENCIA LA COAGULOPATIA DE
CONSUMO Y LOS SANGRADOS MAYORES ”
PREVENTIVE TRANSFUSION IN DENGUE SHOCK SYNDROME IS IT NECESSARY?
LUCY CHAI SEE LUM, MBBS, MOHAMMAD EL-AMIN ABDEL-LATIF, ADRIAN YU TEIK GOH,
PATRICKWAI KEONG CHAN, AND SAI KIT LAM
(J Pediatr 2003;143:682-4)
RISK FACTORS FOR HEMORRHAGE IN SEVERE DENGUE INFECTIONS
See LUM LC, Goh AYT, Chan PWK, Mohd El Amin AL, Lam SK
(J Pediatr 2002;140:629-31)
TRANSFUSION REQUIREMENTS IN PATIENTS WITH DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
Chuansumit A, Philmonthares V, Tardtong P, Tapaneya-Olarn C, Tapaneya-Olarn W,Kowsahit P
et al
(Southeast Asian J Trop Med Public Health 200;3:10-4)
DENGUE GRAVE“ LA TRANSFUSION DE LOS CONCENTRADOS
PLAQUETARIOS Y EL PLASMA EN DENGUE GRAVE Y SD CHOQUE POR DENGUE NO PREVIENEN EL SANGRADO ”
PREVENTIVE TRANSFUSION IN DENGUE SHOCK SYNDROME IS IT NECESSARY?
LUCY CHAI SEE LUM, MBBS, MOHAMMAD EL-AMIN ABDEL-LATIF, ADRIAN YU TEIK GOH,
PATRICKWAI KEONG CHAN, AND SAI KIT LAM
(J Pediatr 2003;143:682-4)
RISK FACTORS FOR HEMORRHAGE IN SEVERE DENGUE INFECTIONS
See LUM LC, Goh AYT, Chan PWK, Mohd El Amin AL, Lam SK
(J Pediatr 2002;140:629-31)
TRANSFUSION REQUIREMENTS IN PATIENTS WITH DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
Chuansumit A, Philmonthares V, Tardtong P, Tapaneya-Olarn C, Tapaneya-Olarn W,Kowsahit P
et al
(Southeast Asian J Trop Med Public Health 200;3:10-4)
DENGUE, Halstead SB
Current opinion in infectious diseases 2003
DENGUE GRAVE
“ LOS RIESGOS DE LA TRANSFUSION DE PLASMA YCONCENTRADOS PLAQUETARIOS EN FHD Y SD CH D SON:
- LA ESTANCIA HOSPITALARIA PROLONGADA
- INFECCIONES POST-TRANSFUSIONALES “
“ EL USO LIBERAL DE LOS PRODUCTOS SANGUINEOS EN ELTRATAMIENTO DE FHD Y SD CH D, CREA UN RIESGO REAL,COSTOS INNECESARIOS, Y UN ENFOQUE TERAPEUTICOINCORRECTO ”
PREVENTIVE TRANSFUSION IN DENGUE SHOCK SYNDROME IS IT NECESSARY?
LUCY CHAI SEE LUM, MBBS, MOHAMMAD EL-AMIN ABDEL-LATIF, ADRIAN YU TEIK GOH,
PATRICKWAI KEONG CHAN, AND SAI KIT LAM (J Pediatr 2003;143:682-4)
RISK FACTORS FOR HEMORRHAGE IN SEVERE DENGUE INFECTIONS
See LUM LC, Goh AYT, Chan PWK, Mohd El Amin AL, Lam SK (J Pediatr 2002;140:629-31)
TRANSFUSION REQUIREMENTS IN PATIENTS WITH DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
Chuansumit A, Philmonthares V, Tardtong P, Tapaneya-Olarn C, Tapaneya-Olarn W,Kowsahit P
et al (Southeast Asian J Trop Med Public Health 200;3:10-4)
DENGUE, Halstead SB
Current opinion in infectious diseases 2003
N *
.02274.0 (24.5–637.7)198.0 (448.0–938.0)Serum creatinine (μmol/L) at
admission*
.00172.2 (36.8–182.8)120.0 (48.5–200.0)Partial thromboplastin time (s)*
.0001.19 (1.0–2.4)2.16 (1.0–4.0)Prothrombin time ratio*
.22722.0 (5.3–99.5)17.0 (7.0–90.0)Lowest platelet count*
.03245.0 (31.3–60.0)39.5 (14.0–64.0)Hematocrit at admission (%)*
.90261.0 (11.5–187.9)60.5 (7.0–219.0)Platelet count at admission
(×109 /L)*
.0004.0 (0–10.2)12.0 (2.0–24.0)Duration of shock (h)*
.00017.461.9Abnormal glycemia (%)
.00022.063.6Liver failure (%)
.00228.363.3Encephalopathy (%)
.02722.045.0Mottling (%)
.01037.868.1Hypotension (%)
.8016.0 (0.2–11.7)7.0 (0.3–12.0)Age (y)*
P value
Group 2 (no/mild hemorrhage)
n = 92*
Group 1 (significant
hemorrhage)
n = 22*Clinical/laboratory data
Table I. Clinical and laboratory data (univariate analysis) and outcome of severe hemorrhage in DSS
RISK FACTORS FOR HEMORRHAGE IN SEVERE DENGUE INFECTIONS
See LUM LC, Goh AYT, Chan PWK, Mohd El Amin AL, Lam SK
(J Pediatr 2002;140:629-31)
Complicaciones
• Falla Cardiaca
• Alteraciones
hematológicas
• Insuficiencia
hepática con
patrón colestásico
Complicaciones
• Insuficiencia respiratoria
• Insuficiencia renal
•SIRS- MODS
DENGUE GRAVEFASE DE CONVALESCENCIA
• Estabilización de los signos vitales• Pulso estable y fuerte
• No taquicardia
• Extremidades tibias, bradicardia sinusal, normotensión
• Regreso del Hematocrito a niveles normales >20%
• Incremento de la diuresis
• Rash petequial, piel moteada
• Mejoramiento de las condiciones generales, mayor apetito
• Afebril (vigilar infección nosocomial)
DENGUE GRAVEFASE DE CONVALESCENCIA
TRATAMIENTO
• Retirar líquidos IV
• (previene Edema pulmonar)
• Vigilar hipokalemia
• Evitar procedimientos invasivos (dentales, inyección IM, etc.)
Criterios de alta• Ausencia de fiebre por mas 24-48 horas
• Mejoría del estado clínico
– Buen estado hemodinámico
– No hay dificultad respiratoria, sin líquidos IV
– Buen estado general
– Adecuado apetito
– Adecuado gasto urinario
• Co-morbilidad estable
• Incremento del número de plaquetas >50,000 mm3 y enascenso (usualmente precede al de leucocitos)
DENGUECRITERIOS DE EGRESO
1. Mejoría clínica evidente en las condiciones generales del paciente.
2. Hemodinámicamente estable
3. Ausencia de signos de alarma.
4. Comorbilidad compensada
5. Hematocrito estable, sin líquidos intravenosos.
6. Ausencia de disnea y otros datos de insuficiencia respiratoria.
7. Recuento de plaquetas mayor a 50,000/mm3 y en ascenso .
8. Gasto urinario adecuado (0.5 a 1 ml/Kg de peso corporal/hora) enlas últimas seis horas.
9. Ausencia de derrames serosos.
DENGUECRITERIOS DE INGRESO
10.- Recuperación del choque, sostenida al menos durante tres días:pulso, presión arterial y frecuencia respiratoria normales.
11.- Ausencia de fiebre durante al menos 24 horas, sin el uso demedicamentos antipiréticos.
12.- Retorno de apetito y tolerancia de la vía oral para los alimentos.
13.- Ausencia de evidencia de hemorragia externa o interna
15.- Exantema petequial confluente (o ausente), como ocurre en lafase de convalecencia
16.- Posibilidad de seguimiento diario y de apego a las instruccionespor un familiar, para la detección oportuna de la posibleaparición de signos de alarma y en su caso conducción a launidad médica
DENGUE GRAVE
UN PACIENTE EN UN AREA DE
RIESGO,
CON SINTOMATOLOGIA
SUGESTIVA,
PRIMERO HAY QUE PENSAR EN
DENGUE,
DESPUES EN DENGUE,
Y TAMBIEN EN DENGUE.
GRACIAS