เอกสารคําสอน เรื่อง

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาภาวะสมองเสื่อม Dementia: diagnosis and treatment

สําหรับ นักศึกษาแพทยช้ันปที่ 4

วิชาบูรณาการอายุรศาสตร 1-2 (พค 411-412)

โดย รศ.นพ.กองเกียรติ กูณฑกันทรากร

หนวยประสาทวทิยา สาขาวชิาอายรุศาสตร สถานวิทยาศาสตรคลินิก คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาภาวะสมองเสื่อม Dementia: diagnosis and treatment

รศ.นพ.กองเกียรติ กูณฑกันทรากร

ภาวะสมองเส่ือม(dementia) เปนความผดิปกตขิองสมองที่พบไดบอยในผูสูงอาย ุโดยมโีรคหลายชนดิที่เปนสาเหตุของกลุมอาการนี้ โรคที่พบบอยไดแก โรคอัลซไฮเมอร และโรคสมองเส่ือมเหตุหลอดเลือด เนื่องจากสัดสวนประชากรสูงอายุที่สูงขึ้นเรื่อยๆ ในอนาคต ภาวะนี้จึงมีความสําคัญมากขึ้นเพราะกอใหเกิดความเสียหายตอครอบครัว สังคม และเศรษฐกิจของชาต ิ ดังนัน้ความรูความเขาใจในการปองกนัและรักษาโรคนี้จึงมคีวามสําคญัอยางยิง่ โดยเฉพาะในระดับแพทยทั่วไป และแพทยเฉพาะทางที่ดูแลผูสูงอาย ุในชวงทศวรรษที่ผานมาม ีความกาวหนาในดานการวินจิฉัยโรคและการรกัษามากมาย ซ่ึงองคกรตางๆ ไดมกีารวเิคราะห สรปุ และจดัทําเปนแนวทางการรกัษาโรคขึ้นหลายฉบบัเพื่อใหแพทยไดใชในเวชปฏิบตัิ อยางไรกต็ามแนวทางเหลานี้จะมคีวามแตกตางกนัอยูบาง ซ่ึงแพทยควรจะประยุกตใชใหถูกตองในผูปวยแตละราย

โรคอัลซไฮเมอร (Alzheimer’s disease) เปนสาเหตุที่พบบอยที่สุดของกลุมอาการสมองเส่ือม (dementia) โรคนี้เกิดจากความเส่ือมของเซลลประสาทในสมอง โดยเชื่อวานาจะเกดิจากปจจยัทางพนัธุกรรมรวมกบัปจจัยส่ิงแวดลอม อุบตัิการณของโรคนี้เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ตามอายขุองผูปวยโดยเพิ่มขึน้เปนสองเทาทุก ๆ 5ป ของอายุที่เพิ่มขึ้นจาก 60 ป(1) มีการประมาณการวาอาจมีผูปวยถึงรอยละ 10 ของประชากรที่มีอายุมากกวา 65 ป ในสหรัฐอเมริกา(2) และมีคาใชจายในการดูแลผูปวยถึง 35,287 ดอลลารสหรัฐตอรายตอป(3) ในประเทศไทยเองมกีารศกึษาถึงความชกุของภาวะสมองเส่ือมในชมุชน โดยพบประมาณ 9.88 รายตอประชากร100 คนที่มีอายุมากกวา 60 ป (4) การวินิจฉัย

ผูปวยภาวะสมองเส่ือมมักมีอาการหลักอยู 2 กลุม คือปญหาดานความจํา และปญหาดานพฤติกรรมหรืออารมณ ผูปวยในระยะแรกอาจไมสังเกตวาเกดิการเปล่ียนแปลงขึ้น แตญาติหรือผูดูแลจะสามารถใหขอมูลเหลานี้ไดดีกวา การวินจิฉัยยังคงใชการซักประวตัิ และการตรวจรางกายเปนหลัก รวมกบัการประเมนิการทํางานของสมอง เชน MMSE หรือ TMSE เพื่อยืนยันถึงการวนิจิฉัยภาวะของสมองที่เส่ือมถอยลงเรื่อย ๆ จนมีผลตอสติปญญา อารมณ การตัดสินใจ การดําเนินชีวติประจําวนั อาชพี และสังคมในที่สุด ซ่ึงในขัน้นี้จะตองแยกภาวะเพอ (delirium) ซึมเศรา (depression) หรือผลของยาตอ

จิตประสาทออกไปกอน แพทยจึงควรใหความสนใจถึงลักษณะที่จะบงชี้ถึงรอยโรคเฉพาะที่อาการแสดงทาง extrapyramidal ความผิดปกติของการเดิน และอาการพิเศษอ่ืน(5) เชน ชัก ปวดศีรษะ กล้ันอุจจาระ ปสสาวะไมอยู คอแข็ง ความดนัในโพรงกะโหลกศีรษะสูง ฯลฯ

อยางไรกต็ามการวนิิจฉยัโรคอัลซไฮเมอร นั้นมกัตองแยกโรคในกลุมที่รกัษาไดขางตนออกไปกอน และมกัมลัีกษณะการดําเนินโรคที่จําเพาะซ่ึงชวยในการวนิิจฉัยโรคไดจากประวตัิโดยละเอียด ผูปวยมักมีอาการแบบคอยเปนคอยไป สวนใหญมกัไมทราบวาตนเองเริ่มมปีญหาดานความจาํ จนกระทั่งเกดิอาการเฉียบพลันใหเห็นวามคีวามผดิปกตริุนแรงขึ้น เชน หลงทาง เกดิอุบตัิเหตุ ญาติสงสัยวาจะเปนโรคนี้ หรือมอีาการสับสนเฉียบพลันหลังปวยดวยโรคอ่ืน หรือเกิดหลังผาตัด ฯลฯ นอกจากนั้นผูปวยมกัมคีวามผดิปกติอ่ืนรวมดวย เชน คิดคาํนวณผดิปกติ ซึมเศรา กระวนกระวาย พฤติกรรมเปล่ียนแปลง หรือมอีาการทางจติประสาทอ่ืนๆ(6,7)

จากนัน้จึงจะทาํการตรวจวินจิฉัยเพิ่มเติม เพื่อแยกโรคที่อาจมีอาการคลายกันออกไป ซ่ึงโรคกลุมนี้มกัตองการการรกัษาทีจ่ําเพาะและมกีารพยากรณโรคที่ดีกวา (reversible dementia) ที่ตางจากโรคที่เกิดจากความเส่ือมของระบบประสาท (neurodegenerative diseases) สาเหตขุองภาวะสมองเสือ่มที่รักษาไดผลด ี ตัวอยางของสาเหตุที่พบบอยของภาวะสมองเส่ือมที่รักษาไดผลดีไดสรุปในตารางที ่1. ในอดีต อุบัติการณของโรคดังกลาวมีคอนขางสูงถึงรอยละ 23 ในกลุมที่รักษาแลวดีขึน้บางสวน และรอยละ 10 ในกลุมที่รกัษาแลวดีขึน้จนเปนปกติ ซ่ึงสาเหตทุี่พบบอยที่สุดคือ โรคซึมเศราและผลขางเคยีงจากยา ตามดวยโรคทางเมตาบอลิสมและโรคทางประสาทศัลยศาสตร อยางไรก็ตามการตรวจเพิ่มเตมิ ความรูความเขาใจและการมเีกณฑมาตรฐานในการวนิิจฉัยสมองเส่ือม ทาํใหอุบตัิการณของโรคกลุมนี้ลดลงเหลือนอยกวารอยละ 1 ในชวงทศวรรษที่ผานมา(8)

ตารางที ่1 สาเหตทุี่พบบอยของภาวะสมองเสื่อมที่รักษาไดผลด ี• Neurosurgical: normal pressure hydrocephalus, obstructive hydrocephalus,

subdural hematoma, brain tumor • Nutritional: vitamin B12 deficiency, folate deficiency, vitamin B1 deficiency • Endocrine disorders: hypothyroidism, parathyroid and adrenal disorder • Metabolic: hyponatremia ,hypoxia, hepatic or uremic encephalopathy • Alcoholism and drug abuse • Drug toxicity :benzodiazepines, anticholinergics, antihypertensives • Vasculitis and vascular dementia • Psychiatric: major depression • Infection: AIDS encephalopathy, neurosyphilis, cerebral cysticercosis • Sleep disorders: obstructive sleep apnea syndrome, narcolepsy

ดัดแปลงมาจากเอกสารอางอิงที ่6 และ 7 การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจทางหองปฏบิัตกิารเบื้องตน แนวทางมาตรฐานของประเทศนั้นไดแนะนําใหตรวจเพิ่มเติมตามตารางที ่2 ในผูปวยที่สงสัยภาวะสมองเส่ือมทกุราย และสงตรวจเพิ่มเติมตามตารางที ่3 ในกรณีตามที่มขีอบงชี้ตามหมายเหต(ุ7) ตารางที ่2 การตรวจทางหองปฏบิัตกิารเบื้องตน(7)

• CBC (ตองด ูred cell morphology และมองหา hypersegmented neutrophils ดวย) • Serum electrolyte • Glucose • BUN/creatinine • Liver function tests • Thyroid function tests (ขึ้นกับความสามารถของการตรวจที่ทําได แตถาเปนไปได

ควรตรวจหา TSH ดวย) • Screen for syphilis (VDRL หรือ treponemal test อ่ืนที่สามารถทําได)

หมายเหต ุการตรวจเพิ่มเตมิอาจจะเลือกใชในกรณีที่มขีอบงชี้

ตารางที ่3 การตรวจทางหองปฏบิัตกิารเพิ่มเตมิ(7)

การตรวจคนเพิ่มเติม หมายเหต ุNeuroimaging Structure Functional Metabolic

ดูตารางที ่4 ขอบงชีใ้นการตรวจ CT scan CT, MRI MRI, nuclear SPECT, PET scan MRI, nuclear SPECT, PET scan

Anti HIV เมื่อมีขอสงสัยหรือขอชีบ้งทางคลินิก

Calcium เมื่อมีขอชี้บงทางคลินิก Serum B12 เมื่อมขีอชี้บงทางคลินิก แตเนื่องจากยงัไมมขีอมลูชดัเจนถึงความชกุของปญหาการ

ขาด B12 ในประชากรไทย และยังมีปญหาการสงตรวจที่เชื่อถือได

EEG EEG จะเปนประโยชนในการชวยวนิจิฉัยภาวะสมองเส่ือมจากบางโรค เชน Creutzfeld-Jakob disease

LP and CSF examination

อาจตองพิจารณาทําถาสงสัย leptomeningeal metastasis, CNS infection, reactive serum syphilis serology, hydrocephalus, rapidly progressive or unusual dementia, immunosuppression, CNS vasculitis

Genetic markers Genetic study : สามารถสงตรวจในตางประเทศ และในระดับโรงพยาบาลตติยภูม ิFamilial AD :Presenilin และ APP mutations Familial prion disease : prion gene mutations Familial FTD : tau gene mutations Huntington’s disease, SCA, DRPLA: CAG repeats testing Mitochondrial disorders : mitochondrial DNA mutations CADASIL : notch 3 mutations

การตรวจนับเมด็เลือด (CBC) นั้น กระทําเพื่อแยกโรคที่สําคัญออกไป ไดแก chronic anemia ซ่ึงเกิดจากสาเหตุไดหลากหลาย เชน iron deficiency ( ม ีhypochromic microcytic red blood cells ) , Vitamin B12 deficiency (ม ีmacrocytic red blood cells และ hypersegmented neutrophils) สวน Folate

deficiency นั้นพบไดนอยที่กอใหเกิดอาการทางสมองโดยตรงจากโรค ซ่ึงจะพบ macrocytic anemia เชนกัน การตรวจระดับ electrolytes นั้นมีความสําคญัในผูปวยที่มอีาการสมองเส่ือมอยางรวดเร็ว ซ่ึงตองแยกโรคจากภาวะ delirium สาเหตุที่พบไดบอยที่สุดคือ โซเดียมในเลือดต่ํา(hyponatremia) ซ่ึงอาจเกิดแบบเฉยีบพลัน หรือเรื้อรังกไ็ด ผูปวยอาจมอีาการชกัรวมดวยหากระดับโซเดียมต่ํากวา 120 mEq/l สวนการตรวจระดับ BUN และ creatinine จะกระทําเพื่อแยกภาวะ uremic encephalopathy ออก ผูปวยอาจมีอาการชัก, กลามเนื้อกระตกุ, ส่ัน, asterixis, ซึมลงฯลฯ โดยผูปวยไตวายเรื้อรังมกัมอีาการไมมากนักเมื่อเทียบกับผูปวยไตวายเฉยีบพลัน การตรวจการทํางานของตับนั้นจะชวยวินิจฉัยภาวะ hepatic encephalopathy ไดรวมกับอาการและอาการแสดงของภาวะตับวาย เชน ตัวเหลือง มีน้ําในทอง ซึมลง ม ี asterixis ฯลฯ ซ่ึงตองใหการรักษาจําเพาะตอสาเหตุของตับวาย และให lactulose รวมดวย เพื่อบรรเทาอาการ hepatic encephalopathy สวนการตรวจการทํางานของตอมธัยรอยดนั้น จะกระทาํเพื่อตรวจหาภาวะ hypothyroidism ซ่ึงพบไดบอยในผูสูงอาย ุ โดยมกัมอีาการไมมากนกั และไมจําเพาะเชน ซึมเศรา งวงนอน คดิชาลง พฤติกรรมเส่ือมถอย ฯลฯ การตรวจคัดกรองที่ดีที่สุดคือ การตรวจ ระดับ TSH และอาจตรวจระดับฮอรโมน T4 หรือ T3 เพื่อเติมถาจําเปน การตรวจอ่ืนๆ เชน ระดับน้ําตาลในเลือด และ ระดับไขมนัในเลือดนัน้ เปนการตรวจคดักรองปจจัยเส่ียงตอภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) โดยเฉพาะหากสงสัยภาวะสมองเส่ือมจากโรคหลอดเลือดสมอง หรือเกิดอาการสมองเส่ือมอยางรวดเร็ว

คําแนะนําของประเทศไทยนั้นมคีวามแตกตางจากมาตรฐานของตางประเทศเล็กนอย เชน การตรวจระดับวติามนิ บ ี 12 นั้น ไมแนะนําใหทาํในผูปวยทกุรายเนื่องจากปญหาการขาดวติามนิบี 12 ในประชากรไทยนั้นไมชัดเจน(9) และมีปญหาในการสงตรวจที่เชื่อถือได ซ่ึงตางจากคําแนะนําในสหรัฐอเมรกิาที่ตองตรวจทกุรายถึงแมวาจะพบอุบัติการณไมมากนกั(10)

สวนการตรวจการติดเชื้อซิฟลิสนั้นควรตรวจทกุรายในประเทศไทยเนื่องจากมอุีบตักิารณของโรคซิฟลิสระบบประสาท (Neurosyphilis)ในกลุมประชากรสูงอาย ุสูงกวาตางประเทศ ซ่ึงทางสหรัฐอเมรกิาจะแนะนําใหตรวจเฉพาะผูที่มปีจจยัเส่ียง เคยติดเชื้อมากอน หรืออยูในที่ที่มโีรคชกุชมุ(10) การตรวจทางประสาทรังสีวิทยา

แนวทางการรักษาของประเทศแถบตะวันตก และสหรัฐอเมริกานั้นแนะนําใหตรวจทุกรายโดยอาจใช CT brain หรือ MRI brain ก็ได(10) แตเนื่องดวยขอจํากัดทางดานเครื่องมือ และ

งบประมาณ แนวทางในประเทศไทยจงึแนะนําใหตรวจเพือ่มปีจจยัอ่ืน รวมดวยอยางนอย 1 ปจจัยตามที่แสดงในตารางที ่4 ตารางที ่4 ขอบงชี้ในการสงตรวจ CT Scan(7)

A cranial CT scan is recommended if 1 or more of the following criteria are present • Age less than 60 years • Rapid (e.g. over 1 or 2 months) unexplained decline in cognition or function • “Short” duration of dementia (less than 2 years with reliable history) • Recent and significant head trauma • Unexplained neurologic symptoms (e.g., new onset of severe headache or seizures) • History of cancer (especially in sites and type that commonly metastasize to brain) • Use of anticoagulants or history of bleeding disorders • History of urinary incontinence and gait apraxia early in the course of dementia (as may be found

in normal pressure hydrocephalus) • Any new localizing sign (e.g., hemiparesis or Babinski’s sign) • Unusual or atypical cognitive symptoms or presentation (e.g. progressive aphasia) • Gait apraxia

ดังนั้นการตรวจ CT หรือ MRI scan จึงควรกระทําในผูปวยที่มีอาการสมองเส่ือมอยางรวดเร็ว หรือ ผูปวยมีอายุนอยกวา 60 ป เพื่อแยกโรคทางประสาทศลัยศาสตรออกไป เชน chronic subdural hematoma ซ่ึงมกัพบในผูสูงอายโุดยอาจมีหรือไมมปีระวตัอุิบตัิเหตุทางศรีษะรวมดวย ในผูปวยที่มีปจจัยเส่ียงทางหลอดเลือดแดงแข็ง ควรสงสัยโรคหลอดเลือดสมองตีบ ซ่ึงเปนไดทั้งสาเหต ุและภาวะแทรกซอนของสมองเส่ือม สวนผูที่ไดรับยาตานการแขง็ตัวของเลือด หรือมคีวามผดิปกติของเลือด ควรสงสัยภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง (intracerebral hemorrhage) หรือ subdural hematoma ผูปวยที่มอีาการอ่ืนรวมดวยในชวงแรกของภาวะสมองเส่ือม เชน กล้ันปสสาวะไมอยู เดินผดิปกติโดยทรงตัวไมอยู ควรสงสัยโรค normal pressure hydrocephalus ซ่ึงใน CT/MRI scan จะพบวาขนาดของ ventricle ใหญขึน้มากเมื่อเทยีบกบัเนื้อสมองที่ยังมปีรมิาณปกต ิ แพทยควรทําการเจาะหลังเพื่อตรวจน้ําไขสันหลัง และวดัความดันน้ําไขสันหลังดวย ซ่ึงผูปวยมกัมอีาการดีขึน้หลังจากเจาะหลัง หากแพทย

สงสัยภาวะนี้ควรสงตอใหประสาทศลัยแพทยประเมนิอีกครั้ง เพื่อพจิารณาใสสายระบายน้ําไขสันหลัง (shunt) ตอไป

อยางไรก็ตามโรคทางประสาทศลัยศาสตรนี้พบไมบอย หากผูปวยไดรับการตรวจรางกายอยางละเอียดและถูกตอง ในกลุมผูปวยที่อายุมากกวา 60 ป ที่มีอาการสมองเส่ือมอยางชา ๆโดยไมมีอาการเฉพาะที ่ชัก การเดินหรือเคล่ือนไหวผิดปกติ ผลการตรวจทางรังสีวิทยามักจะไมพบความผิดปกติที่สําคญั งานวจิยักอนหนานี้ไดยนืยันวาไมจําเปนตองสงตรวจ CT brain ในผูปวยที่มลัีกษณะทางคลินกิเขาไดกับโรคอัลซไฮเมอร (8)

การใชเทคนคิพเิศษเพื่อวัดขนาดของ medial temporal lobe หรือ สมองสวนที่เกี่ยวของกับโรคอัลซไฮเมอร โดย MRI หรือ CT เพื่อการวนิจิฉัยโรคนีน้ั้นไมแนะนําใหใชเวชปฏิบตัิทั่วไป แตเริ่มมีขอมลูมากขึ้น ในทางวจิยัเพื่อตรวจดกูารเปล่ียนแปลงของโรค และตดิตามการฝอของสมอง สวนการใชเทคนิคทางเวชศาสตรนิวเคลียร เชน Single Photon emission tomography (SPECT) หรือ Positron emission tomography (PET) นั้น ก็ไมแนะนําใหใชทางเวชปฏิบตัิเชนกัน เนื่องจากมรีาคาแพง ไมมใีชแพรหลาย และความถูกตองในการวนิจิฉัยยังไมดีกวาการใชเกณฑมาตรฐานทางคลินกิอยางชดัเจน ถึงแมวาจะเริ่มมกีารใชในเชิงวจิยัเพื่อวินิจฉัยแยกโรคระหวางโรคอัลซไฮเมอร และโรคสมองเส่ือมชนดิอ่ืนๆ ปจจุบนัเริ่มมกีารใช MRI และ PET เพื่อใหการวนิจิฉัยโรคไดรวดเรว็ขึน้ในผูปวยที่ยังมอีาการไมมากนกั เชน กลุม mild cognitive impairment (MCI) หรือ โรคอัลซไฮเมอรระยะแรก และนําผลไปใชเพื่อหาหนทางรกัษาโรคตั้งแตเนิน่ๆ อยางมปีระสิทธิภาพในอนาคต(11) โดยการวดัขนาดของ hippocampus ที่เปล่ียนแปลง ปริมาณของสาร amyloid ที่สะสมในสมอง เมทาบอลิสมของสมองในบริเวณตางๆ ฯลฯ(12)

การตรวจอื่นๆ เนื่องจากโรคซึมเศราในผูสูงอายนุัน้พบไดบอยรกัษาไดผลดี และอาจเกดิรวมกบัโรคอัลซไฮเมอรหรือไมก็ได จึงควรมกีารตรวจคัดกรองโดยใชการสัมภาษณทางคลินกิ หรือแบบคดักรองมาตรฐาน เชน Geriatric depression scale หรือ Hamilton Depression scale(10) สวนการตรวจเลือดเพื่อหายีนที่ผดิปกตขิองโรค Diffused Lewy body และ Crutzfeldt Jakob disease (CJD) นั้นไมแนะนําใหกระทาํ เชนเดียวกับการตรวจ APOE genotype, tau mutations และ genetic marker อ่ืนๆ ในการวนิิจฉยัโรคอัลซไฮเมอร การตรวจโปรตีน 14-3-3 ในน้ําไขสันหลังนั้นอาจ

ชวยในการยนืยันหรือแยกโรค CJD ออกไดในกรณีทเีหมาะสม แตควรระวังผลบวกลวงทีพ่บไดในโรคอ่ืน เชน เลือดออกในสมอง โรคอัลซไฮเมอร และ แคลเซียมในเลือดสูง(13) การตรวจคล่ืนไฟฟาสมองนั้นจะมีประโยชนในกรณีที่สงสัยโรค CJD ที่มักพบ periodic sharp wave complexes แตจะไมพบใน variant CJD ที่เกดิในผูปวยอายนุอย (11) หากพบความผิดปกติเฉพาะที่ในคล่ืนไฟฟาสมองควรสงสัยพยาธิสภาพในสมองในตําแหนงนั้นๆ เชน ฝในสมอง โรคหลอดเลือดสมอง หรือเนื้องอก หากพบความผิดปกติทั่วไป หรือคล่ืนสมองมีความถ่ีลดลงควรสงสัยโรคทางเมตาบอลิสม หรือ ผลของยาหรือสารพิษ เพราะผูปวยโรคอัลซไฮเมอร ระยะแรก หรือโรคซึมเศรามักมีคล่ืนไฟฟาสมองปกต ิ การประเมินผูปวย ขั้นตอนที่สําคญัทั้งกอนและระหวางใหการรกัษาภาวะสมองเส่ือมโดยเฉพาะโรคอัลซไฮเมอร นั้นคือการประเมินในดานตางๆ 5 ดาน ที่สําคญั คือ การใชชวีิตประจําวนั สติปญญา โรคประจําตวัอ่ืน ความผดิปกตขิองอารมณ และสภาวะของผูดูแล ซ่ึงจะกลาวโดยละเอียดตอไป การประเมนินี้ควรกระทําอยางนอยทุก 6 เดือนเพื่อเฝาระวังการเปล่ียนแปลงที่เกดิขึ้นตามการดําเนินของโรคแลวใหการรกัษาที่เหมาะสมอยางทนัทวงท ี แพทยควรใหความสําคญัถึงญาตหิรือผูดูแลดวยที่เปนสวนสนับสนุนสําคญัตอการรกัษาและคณุภาพชวีิตของผูปวย ตลอดจนใหขอมลูเพิ่มเตมิเปนระยะตามความเหมาะสม(15) 1. การใชชีวิตประจําวัน(daily function)

เปนการประเมนิความพกิารของผูปวยที่เกดิจากโรคและระดับที่ผูปวยจะตองพึ่งพาผูดูแล กิจกรรมพื้นฐาน (Basic Activities of Daily Living) ไดแก การลุกจากเตียง การใชหองน้ํา การลางหนาแปรงฟน การขบัถาย การอาบน้าํ การแตงตัว การขึน้ลงบนัได และการรบัประทานอาหาร ซ่ึงกจิกรรมเหลานี้สามารถประเมนิไดงายโดยใชแบบสอบถามหรอื การสัมภาษณโดยเนนทีร่ะดับความชวยเหลือที่ผูดูแลจะตองใหกับผูปวย

สวนกิจกรรมทีย่ากขึ้นและตองใชเครื่องมอือ่ืนประกอบมาก(Instrumental ADL)ผูปวยจึงมักจะเกิดความบกพรองขึ้นกอน ไดแกการจายตลาด การประกอบอาหาร การใชโทรศัพท การเดินทาง งานบาน การรับประทานยา และการบริหารเงิน ก็สามารถประเมินไดแบบเดียวกัน ในบางครั้งการประเมินผูปวยที่บานอาจชวยในการปรับปรุงส่ิงแวดลอมใหเหมาะสมขึ้นได เนื่องจากผูปวยสมองเส่ือมในประเทศไทยมกัอยูที่บานมากกวาบานพกัคนชรา ซ่ึงคลายกบัประเทศญี่ปุน(16) 2. สติปญญา (cognition)

เปนสวนสําคญัในการประเมินความรนุแรงของโรคและผลการรกัษาทีใ่ห ซ่ึงสามารถทําไดงายโดยใชแบบประเมินมาตรฐานเชน Mini-Mental State Examination (MMSE) หรือ Thai Mental State Examination (TMSE) แบบทดสอบนี้ใชประเมนิผูปวยเปนระยะๆได โดยมคีะแนนเต็ม 30 คะแนน จากดานตางๆ เชน การรับรู ความจาํระยะส้ัน สมาธิ การคาํนวณ ภาษา และมติิสัมพนัธ ผูที่มคีะแนนต่ํากวา 23 ควรสงสัยภาวะสมองเส่ือม แตการแปลผลควรจะตองคาํนึงถึงระดับการศึกษาและอายุดวย โดยทั่วไปผูปวยโรคอัลซไฮเมอร จะมีคะแนนลดลง 3-4 คะแนนตอป หากลดลงมากกวานี ้ควรสงสัยภาวะอ่ืนแทรกซอน สวนการใชแบบทดสอบ Alzheimer ‘s disease assessment scale (ADAS) ในสวน cognitive subscale นั้นมกัจะใชในงานวจิยัเทานั้น ในบางครั้งหากแพทยไมมัน่ใจในการวินิจฉัย ควรสงผูปวยไปทดสอบทางประสาทจิตเวช (Neuropsychological test) เพื่อแยกโรคอัลซไฮเมอร จากภาวะปกติตามอาย ุหรือโรคซึมเศรา 3. โรคอื่นๆ ที่เกดิรวมดวย ผูปวยสูงอายเุหลานี้มกัมโีรคประจําตวัอ่ืนรวมดวย ซ่ึงตองไดรับการรักษาใหพรอมกัน เชน โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคไต โรคขอ ฯลฯ แพทยจึงควรเฝาระวังถึงผลขางเคียงและปฏิกิริยาระหวางกันของยาที่อาจเกดิขึ้น ผูปวยอาจไมสามารถตดัสินใจเกี่ยวกับการรกัษาไดถูกตอง แพทยและผูดูแลจงึควรปรกึษากนัเพื่อประโยชนของผูปวยเปนสําคญั 4. ความผดิปกตขิองอารมณและพฤตกิรรม ในระหวางการดําเนินโรคผูปวยมักเกิดอาการทางอารมณและปญหาทางพฤติกรรมใหมๆขึ้นได ซ่ึงมักกอใหเกิดปญหากับผูดูแล และความปลอดภัยของผูปวย การใหการรักษาทางยาและไมใชยารวมกนัจึงมสีวนสําคญัมาก อาการที่พบบอยไดแก อาการกระวนกระวาย (Agitation) ประสาทหลอน (Psychosis) ซึมเศรา (depression) วิตกกังวล(anxiety) เฉยเมย (apathy) พฤติกรรมกลางคนื(night time behaviors) ฯลฯ การประเมินโดยใชแบบสอบถาม เชน Neuropsychiatric inventory (NPI) หรือสัมภาษณถึงอาการเหลานี้จะชวยแพทยไดมาก อยางไรกต็ามอาการเหลานี้อาจเกดิเปนชวงๆ และหายไปไดเอง แพทยจึงควรประเมนิถึงการรักษาทีใ่หเปนระยะๆ เนื่องจากยาบางชนดิ เชน ยาตานโรคจิต อาจมผีลขางเคยีงรนุแรงถึงแกชวีติไดจึงควรใชเพยีงระยะส้ันๆ(17)

5. การประเมนิผูดูแล สุขภาพทั้งทางกายและใจของผูดูแลเปนส่ิงที่สําคญัอยางยิ่งตอการรกัษาผูปวย มกีารศกึษาพบวา

ผูดูแลมคีวามเส่ียงสูงตอภาวะซึมเศรา และการเจบ็ปวยอ่ืนๆ เมื่อเทยีบกบับคุคลอ่ืนๆ ที่ไมไดทาํหนาที่นี้(18) ดังนั้นแพทยควรคํานึงถึงปญหาที่อาจจะเกดิขึ้นนี้ หนวยงานอ่ืนๆ เชน หนวยสังคมสงเคราะห สถานดูแลผูปวยเวลากลางวัน และพยาบาลเยี่ยมบาน นาจะมีสวนชวยในการบรรเทาภาระไดบาง อีกประเด็น

ที่สําคัญ คือ ปจจัยดานศาสนา และวัฒนธรรมในแตละทองถ่ินที่จะสงผลถึงการดูแล และการตัดสินใจในเรื่องสําคัญตางๆ การรักษา การรักษาภาวะสมองเสือ่มโดยไมใชยา ในการดูแลรักษาผูปวยภาวะสมองเส่ือมนั้น ควรจะไดรับการรักษาแบบประคับประคองที่ดีเนื่องจากโรคสวนใหญ มกัจะเกดิจากความเส่ือมของสมอง ซ่ึงมกัจะหยุดยั้งการดําเนินโรคไมได การเสียชีวิตของผูปวยไมไดเกิดจากการเส่ือมของสมองโดยตรงแตมักเกิดจากภาวะแทรกซอนที่เกดิขึ้น ผูปวยมกัจะมปีญหาทางพฤตกิรรมหลายชนดิ ซ่ึงสามารถรกัษาและควบคมุไดดวยยา และการรกัษาโดยไมใชยารวมกัน

ภาวะสับสนและประสาทหลอน

ส่ิงที่สําคญัอันดับแรกในการรกัษา คือ การหาสาเหตุของพฤติกรรมที่เปล่ียนแปลงไปจากปจจัยอ่ืนๆ เชน การติดเชื้อ ปญหาโรคทางกาย ความเจ็บปวด ยา หรือ พยาธิสภาพอ่ืนในสมอง ฯลฯ และแกไขตามสาเหตกุระตุนนั้นๆ นอกจากนั้นแลวปจจัยภายนอกเชน อุณหภูมทิี่เปล่ียนแปลง เสียงดัง การใชอุปกรณยึดตรึงผูปวย ก็อาจกระตุนใหอาการดงักลาวเปนมากขึ้นได จากนัน้จึงพจิารณาถึงอาการแสดงของผูปวยโดยรวมวา จําเปนตองใชยาเพื่อควบคมุหรอืไม และใชการรกัษาโดยไมใชยารวมกนัไปดวย การรกัษาโดยไมใชยาที่ควรจะกระทําตามขั้นตอนคือการอธิบายใหผูปวยเขาใจถึงสถานการณอยางชาๆ พยายามทาํความเขาใจถึงอารมณของผูปวย ปลอบประโลมใหผูปวยสงบลง ไมควรจะทะเลาะหรือขัดแยงกับผูปวย โดยพยายามเบี่ยงเบนความสนใจไปหาส่ิงอ่ืนแทน หากแพทยผูรักษาสามารถหาสาเหตุและควบคุมอาการดังกลาวได ผูปวยจะสงบลงพฤติกรรมตางๆ จะกลับมาสูสภาวะเดิมได

ภาวะกระวนกระวาย อารมณแปรปรวน หลักการรกัษาจะเปนตามหัวขอขางตน คือการหาสาเหตุและแกไขเหตุกระตุนนั้นๆ ในระยะยาว การปรับพฤตกิรรมของผูปวยจะมสีวนชวยอยางยิ่งตอการดูแลของญาต ิ เชน ออกกําลังกายเบาๆ พยายามใหผูปวยทํากิจกรรมตางๆ ที่เคยทําไดตอไปใหนานที่สุดโดยคํานึงถึงความปลอดภัยรวมดวย

การจัดใหผูปวยมตีารางเวลาในการทาํกจิกรรมตางๆ อยางสม่ําเสมอทกุวนั เชน จัดเวลาเขาหองน้ําหลังอาหาร, รับประทานอาหาร,และดื่มน้ําตามเวลา, เวลาตื่นและเขานอน, ปรับหองใหเปนระเบียบเรียบงาย และปลอดภัย การใชการบาํบดัวิธีอ่ืนรวมดวยอาจชวยได เชน การใชดนตรีเบาๆ ลดอาการกระวนกระวายของผูปวย พดูคุยกับผูปวยรายบคุคล และอาจใชญาติผูปวยเขารวมกจิกรรมที่ผูปวยกระทาํ นอกจากนี้ ยังมกีารวจิยัที่ใชการสัมผสั นวดเพื่อผอนคลาย การใชสัตวเล้ียงบาํบดั การปรบัแสง – เสียงของส่ิงแวดลอมตามที่ผูปวยชอบ ควรจะหลีกเล่ียงการใชอุปกรณยึดตรึงผูปวย เพราะจะทาํใหผูปวยตอตานและกระวนกระวายมากขึ้นอีก การรักษาภาวะความจําเสือ่มและการปฏบิตัติวัในชีวติประจําวนั ผูปวยกลุมนี้มกัจะมสีมาธิส้ัน จึงควรแบงกจิกรรมเปนชวงส้ันๆ สลับกบัพกั ในระยะแรกผูปวยยังคงมีอารมณ ความรูสึก เหมือนกับคนปกติ จึงสามารถแนะนําและชวยเหลือเทาที่จําเปน ซ่ึงอาจกระทาํไดโดย ทาํปายเตือน หรือส่ิงชวยจําเพื่อกระตุนใหผูปวยทาํกจิกรรมนัน้ๆ การชวยเริ่มตนกิจกรรมใหและใหผูปวยทําตอจนจบ หากผูปวยมีปญหาทางภาษามากขึ้น ควรจะใชภาษาที่ใชศัพทงายๆ พูดส้ันๆ หรือส่ือความหมายโดยไมตองใชภาษาแทน มกีารศกึษาพบวาการฝกความจาํเพื่อฟนฟูทกัษะในชวีิตประจาํวนัทีจ่ําเปน จะชวยใหผูปวยเกิดความมั่นใจ ควบคมุอารมณไดดีขึ้น และสามารถเขาสังคมไดตามปกต ิ การฝกแบบสหสาขา (Multidisciplinary group) จะชวยพัฒนาความสามารถหลายๆ แงมมุพรอมๆ กัน นอกจากนัน้แลว การปรบัส่ิงแวดลอมดังกลาวขางตนจะชวยใหผูปวยใชชวีิตประจําวนัไดสะดวกและปลอดภัยขึน้ เมื่อผูปวยมกีารดําเนนิโรคมากขึ้น จะเกิดปญหาทางการใหอาหาร ผูปวยมกัจะกลืนลําบาก ปฏิเสธอาหารหรือใชชอนสอมไมได ในดานการใชสายเพื่อใหอาหารผานทางจมูก หรือกระเพาะอาหารนั้น ควรจะคํานึงถึงทั้งประโยชน และโทษ ตลอดจนความประสงคของผูปวยและญาตเิปนสําคญั เนื่องจาก ยังไมมีหลักฐานชดัเจนของประโยชนในการใหอาหารทางสาย ในผูปวยสมองเส่ือม การรักษาโดยการใชยา การรักษาจําเพาะโรค Cholinesterase inhibitors

ยาในกลุมนี้เปนยากลุมแรกที่ไดรับการยอมรบัจากองคการอาหารและยาในประเทศตาง ๆ ทั่วโลก ในการรักษาโรคอัลซไฮเมอรในระยะเริ่มแรกถึงปานกลาง ซ่ึงมีอยู 4 ชนิดในปจจุบัน คือ Tacrine, Donepezil , Rivastigmine และ Galantamine ปจจุบันยา Tacrine ไมมใีชแลวเนื่องจากมพีษิตอตับ และตองใหยาหลายครั้งตอวัน ยาในกลุมนี้บางชนิดยังมีขอบงชี้นอกเหนือจากโรคอัลไซเมอร เชน Rivastigmine สามารถใชไดในภาวะสมองเส่ือมผูปวยโรคพารกินสัน(19,20) Donepezil ในภาวะสมองเส่ือมรุนแรง(21) และ Galantamine ในโรคอัลซไฮเมอรที่มีโรคหลอดเลือดสมองรวมดวย(22)

รายละเอียดของยาแตละชนิดไดสรุปอยูในตารางที่ 5

ตารางที่ 5 เภสัชวิทยาของยาที่ใชรักษาภาวะสมองเส่ือม* Characteristic Donepezil Rivastigmine Galantamine Memantine Time to maximal serum concentration (hr)

3-5 0.5-2 0.5-1 3-7

Absorption affected by food

No Yes Yes No

Serum half-life (hr) 70-80 2† 5-7 60-80 Protein binding (%) 96 40 0-20 45 Metabolism CYP2D6, CYP3A4 Nonhepatic CYP2D6, CYP3A4 Nonhepatic Dose (initial/maximal) 5 mg daily /

10 mg daily 1.5 mg twice daily / 6 mg twice daily

4 mg twice daily / 12 mg twice daily

5 mg daily / 10 mg twice daily

Mechanism of action Cholinesterase inhibitor

Cholinesterase inhibitor

Cholinesterase inhibitor

NMDA-receptor antagonist

* CYP2D6 denotes cytochrome P-450 enzyme 2D6, CYP3A4 cytochrome P-450 enzyme 3A4, and NMDA N-methyl-D-aspartate. † Rivastigmine is a pseudo-irreversible acetylcholinesterase inhibitor that has an eight-hour half-life for the inhibition of acetylcholinesterase in the brain. (ดัดแปลงจากเอกสารอางอิงที ่23)

กลไกหลักของยากลุมนีค้ือยับยั้งการทาํลายของ Acetylcholine ที่ระดับเอนไซม Acetylcholinesterase จึงเพิ่มระดับของสารนีใ้นสมองขึ้น จากเดมิที่ลดลงเนื่องจากเซลลประสาทที่ตายไป นอกจากนั้นพบวายานี้อาจมีผลตอการ amyloid precursor protein และยับยั้ง apoptosis

การศกึษาผลของยาเหลานี้มกัเปนการศกึษาระยะส้ันประมาณ 6 เดือน - 1 ป โดยแสดงถึงประโยชนตอระดับสตปิญญาที่วดัโดย Alzheimer’s disease Assessment Scale ( ADAS-Cog) ลดอาการทางจิตเวชและมีผลที่ดีโดยรวมตามการประเมินจากแพทยและผูดูแล การใชยากลุมนีจ้ะตองคอย ๆ เพิ่มขนาดขึน้ชา ๆ ในเวลาประมาณ 1 เดือนจนถึงระดับที่มีประสิทธิภาพ แพทยอาจจะเพิ่มยาขึน้ไดเพื่อหวังประโยชนหรือประสิทธิภาพที่สูงขึ้นแตควรระวังผลขางเคียงที่พบมากขึ้นเชนกัน ผลขางเคียงที่พบบอยไดแก คล่ืนไส อาเจียน ทองเสีย เวียนศีรษะและเบื่ออาหาร ซ่ึงมักจะเกิดการปรบัขนาดยา ผูปวยสวนใหญมกัจะทนตอยาไดดขีึ้น เมื่อใหรับประทานยาพรอมอาหาร ดื่มน้ําตาม และอาจใชยาแกคล่ืนไส เชน Domperidone รวมดวย(24) ประสิทธิภาพของยากลุมนี้มกัเห็นไดชดัเมื่อรับยาไป 2 – 3 เดือน และยังคงแตกตางจากกลุมที่ไดรับยาหลอกไปตลอดระยะเวลาที่ทาํการศกึษา อยางไรกต็ามเมื่อติดตามผูปวยในระยะเวลาที่นานขึ้น ผูปวยจะมอีาการที่แยลงจากจดุที่เริ่มยาซ่ึงเปนไปตามธรรมชาตขิองโรค แตจะมอัีตราการเส่ือมที่ลดลงจากปกติ ซ่ึงอาจเปนผลของยาที่มีตอการดําเนินโรคใหชาลง (25)

เนื่องจากยาแตละตวัมเีภสัชจลนศาสตรที่แตกตางกนั จึงควรระมัดระวังเมื่อใชรวมกบัยาอ่ืนที่มีผลตอระบบเอนไซม Cytochrome P 450 ทาํใหเกิดปฏิกิรยิาระหวางกนักับยาอ่ืนไดงาย โดยเฉพาะ Donepezil และ Galantamine นอกจากนัน้แลวควรหลีกเล่ียงยาที่มีผลตอระบบ acetylcholine เชน tricyclic antidepressant, anticholinergic drugs ฯลฯ ที่จะทาํประสิทธิภาพของยากลุมนี้ลดลงมาก จากการวเิคราะหถึงขอมลูจากการวจิยัหลายการวจิยัพบวา ประสิทธิภาพของยากลุมนี้ไมแตกตางกนันกัในแตละตัว มผีลปานกลางตออาการทางจติเวช และการดาํเนนิชีวิตของผูปวย(26,27) เมื่อทาํการวเิคราะหถึงจาํนวนผูปวยทีต่องรกัษาตอจํานวนทีจ่ะไดรับประโยชน 1 ราย (Number needed to treat, NNT) พบวาตองรักษาผูปวย 7 รายตอผูปวยที่จะมอีาการคงที่หรือดขีึ้น 1 ราย และในทางกลับกันเมื่อรักษาผูปวย 12 รายจะพบวามีผลขางเคียง 1 ราย (28) ซ่ึงแพทยอาจทํานายไดยากกอนใชยาวา ผูปวยรายใดจะตอบสนองตอการรักษาหรือไม(27) สวนขอมลูความคุมคาทางเภสัชเศรษฐศาสตรนั้น ยังเปนที่ถกเถียงกันเนื่องจากขอมูลพื้นฐานดานคาใชจายในแตละประเทศมีความแตกตางกันมาก แตคาดวาในประเทศที่มคีาใชจายเหลานี้สูง นาจะมคีวามคุมคามากขึ้น การใชยากลุมนีใ้นระยะยาวอาจมผีลตอดานคาใชจายและเภสัชเศรษฐศาสตรโดยรวมเนื่องจากทาํใหคุณภาพชวีติดีขึน้ ผูปวยไมตองอยูในสถานที่พกัฟนคนชรา และผูดูแลใชเวลาเพื่อดูแลผูปวยลดลง(29) แพทยจึงควรพจิารณาการใชยานี้ใหเหมาะสมกบัเศรษฐฐานะ และความคุมคาในสังคมไทย

ระยะเวลาของการรักษานัน้ยังไมเปนที่ชดัเจนนกั เนื่องจากการศกึษาสวนใหญเปนการศกึษาระยะส้ันโดยเทียบกับยาหลอก อยางไรก็ตามจากการติดตามผูปวยและประการณการใชยาที่ผานมาพบวาผูปวยยังคงไดรับประโยชนจากยาในระยะยาว หากผูปวยใชยาตัวหนึ่งแลวไมไดผล หรือ มีผลขางเคยีงสูง อาจพจิารณาเปล่ียนเปนยาชนดิอ่ืนในกลุมนีไ้ด (30) แตไมแนะนําใหใชยาหลายตวัในกลุมนี้รวมกัน ยากลุมนี้อาจใชรวมกับยาอ่ืน ๆ เชน Vitamin E หรือ Memantine ได

Memantine ระบบ glutamate มีผลตอการเรียนรูและความจํา ในภาวะปกติ แตเมื่อมีการตายของเซลลประสาทจะเกิดการหล่ังของ glutamate ออกมามากซ่ึง glutamate จะจับกับ NMDA receptor ซ่ึงเชื่อวามีผลทําใหเซลลประสาทตาย(31) ยานี้มีฤทธ์ิเปน N-methyl–D–aspartate (NMDA) antagonist จึงมีผลตอระบบ glutamate ซ่ึงเปน excitatory neurotransmitter ที่สําคัญในสมอง โดยการปรับการทํางานของระบบ glutamate แบบ non – competitive (channel blocking) แตไมรบกวนการทํางานในภาวะปกต ิซ่ึงนาจะมีผลเปน neuroprotection ดวย

การศึกษาในโรคอัลซไฮเมอรพบวาไดผลดีในผูปวยที่มคีวามรนุแรงสูงโดยวดัจาก ADL ( Functional assessment staging scale ) และ Severe impairment battery (SIB) ยานี้สามารถใชเปนยาเดี่ยวหรือใชรวมกบัยากลุม Acetylcholinesterase inhibitor ได โดยพบวาการใหยารวมกบั Donepezil จะมปีระสิทธิภาพมากขึน้กวาการให Donepezil อยางเดียวในผูปวยที่มีอาการรุนแรง(32) โดยชวยลดหรือปองกนัอาการกระวนกระวาย กาวราวและการกนิอาหารทีผ่ดิปกติได(33) อยางไรกต็ามผลการรกัษากย็ังอยูในเกณฑปานกลาง คือผูปวยมกัมอีาการคงที่หรือดีขึน้เล็กนอยในแงการใชชวีติประจําวนั พฤตกิรรมและสติปญญา การศึกษายานี้ในผูปวยที่มีอาการของโรคอัลซไฮเมอรนอย – ปานกลาง พบวาไดผลไมดีนัก และไมมปีระโยชนในภาวะสมองเส่ือมเหตุหลอดเลือด(34) ดังนั้นทางองคการอาหารและยา จึงอนุญาตใหใชยานีใ้นผูปวยที่มอีาการรนุแรงเทานั้น Antioxidants จากสมมุติฐานเรื่อง oxidative stress ทาํใหเซลลประสาทตาย จึงมกีารศกึษาขนาดใหญโดยใช วิตามินอี (alpha tocopherol ) ขนาด 2,000 ยูนิต / วัน และ หรือ Selegiline ขนาด 10 มก./ วัน ซ่ึงเปน Monoamine oxidase – B inhibitor การศกึษานี้พบวา ยาทั้งสองสามารถยดืระยะเวลาที่ผูปวยจะเขาสูจุดยุติ คือ เขาอยูในบานพักคนชรา เสียชีวิต หรือเกิดอาการสมองเส่ือมรุนแรง แตไมมีผลตอระดับ

สติปญญา จึงเชื่อวายาในกลุมนีน้าจะมปีระโยชนบาง อยางไรกต็าม การใหยาสองตัวนี้พรอมกันมีผลไมตางจากใหยาอยางใดอยางหนึ่ง ตวัเดียว (35) ดังนั้นแพทยจึงนิยมใหวิตามินอี ขนาด 2,000 ยูนิต / วัน กบัผูปวยโรคนี้ เนื่องจากมรีาคาไมแพงและมผีลขางเคยีงต่ํามาก อยางไรกต็ามการศกึษาทางระบาดวทิยายงัมคีวามเห็นไมตรงกันนักในเรื่อง antioxidant ในการรกัษาโรคหรือผลในการชะลอโรค (36,37) ยาในกลุมอื่น ๆ จากการศกึษาทางระบาดวทิยาที่พบวาผูที่ไดรับยาในกลุมตานการอักเสบมโีอกาสเส่ียงตอโรคนอยกวากลุมควบคมุ จงึมกีารวจิยัใชยากลุมนี้หลายชนดิ เชน Rofecoxib, Naproxen, Prednisone ในการรักษาโรคอัลไซเมอร แตพบวาไมไดผล(38,39) เชนเดียวกับการใหฮอรโมนเพศหญงิเสรมิ ไมวาจะใชเปนการรกัษาโรคเพื่อปองกนัโรคก็ตาม (40,41) มกีารศกึษาในสัตวทดลองโดยการใชวัคซีน A beta กระตุนใหรางกายสรางภมูคิุมกนัเพื่อเรงขจัด amyloid ในสมองและพบวาไดผล แตเมื่อนํามาใชกบัมนษุยกลับมผีลขางเคยีงที่รุนแรง เชน สมองอักเสบ (encephalitis) ในผูปวยถึงรอยละ 6 จึงตองยตุิการศกึษากอนกําหนด อยางไรกต็ามเมื่อวิเคราะหถึงผูปวยที่สราง Aβ antibodies ได จะมกีารดําเนนิโรคที่ชาลง (42) จึงมกีารปรับปรงุวคัซีนขึน้เพื่อการศึกษาตอไป (43) นอกจากนัน้ยังมกีารศกึษายาหลายชนดิ เชน ยาลดไขมนั กลุม Statin เพื่อยับยั้งการสะสมของ Aβ , β – และγ – secretase เพื่อเรงการทําลาย amyloid และชะลอการดําเนินโรค ซ่ึงขอมลูของการรกัษาแนวทางนี้มเีพิ่มขึน้เรื่อย ๆ ซ่ึงแพทยควรจะติดตามตอไป การรักษาอาการทางจิตเวชโดยใชยา สามารถแบงไดตามกลุมอาการที่พบบอยไดดังนี ้ ภาวะซึมเศรา

เปนกลุมอาการทางจติเวชที่พบไดบอย ทาํใหผูปวยมอีาการแยลงไดอยางรวดเรว็กวาปกต ิผูปวยอาจมอีาการทางกายรวมดวย เชน เบื่ออาหาร นอนไมหลับ รองไหบอย แยกตัวจากส่ิงแวดลอม ฯลฯ ซ่ึงแพทยควรใหการวนิจิฉัย ภาวะนีไ้ดตั้งแตระยะแรก ๆ และใหการรกัษาเพื่อใหผูปวยมคีุณภาพชวีิตที่ดีขึน้ สวนใหญมกัเปนการใชยาตานเศรา ซ่ึงมหีลายกลุม เชน กลุม Tricyclic antidepressant (Amitryptyline, Nortryptyline, Imipramine ) ซ่ึงควรระวังในเรื่องผลขางเคียงจากคุณสมบัต ิantocholinergic โดยทําใหโรคอัลไซเมอรเดิมแยลงได ผูปวยจึงมอีาการสับสนมากขึน้ และอาจมอีาการ

ทางกายอ่ืนเชน ทองผกู ปสสาวะไมออก ลม ความดนัโลหิตต่ํา ฯลฯ ในปจจุบนั จึงนิยมใชยา กลุมใหม คือ selective serotonin reuptake inhibitor (SSRIs) เชน Trazodone, Fluoxetine, Sertraline, Citalopram , Paroxetine ฯลฯ ซ่ึงมีผลขางเคียงนอยกวา แตควรระวังในเรื่องปฏิกิริยาระหวางกันของยากับยาเดิมที่ผูปวยไดรับอยู ภาวะสับสนและประสาทหลอน ภาวะนี้พบไดบอยในผูปวยที่มกีารดําเนนิโรคไปคอนขางมาก และทาํใหสงผลตอการดําเนนิชีวิตของผูปวยและผูดูแลไดมาก เชน อาการหวาดระแวงกลัวคนมาทําราย ขโมยของ หูแวว เห็นภาพหลอน ฯลฯ หากแพทยไดตรวจหาสาเหตอ่ืุนที่กระตุนจากการดังกลาวออกไปแลว อาจพจิารณาใหยารกัษา โดยทั่วไปมกัจะใชยาในกลุม antipsychotic ในขนาดต่ํา ๆ เชน Haloperidol ซ่ึงควรเริ่มในขนาดที่ต่ํากอนเชน 0.25 – 0.5 มก. วันละครั้ง กอนนอนและปรับเพิ่มชา ๆ โดยระวังผลขางเคยีงที่สําคญัคือ parkinsonism และลมงาย จึงมีการใชยา atypical antipsychotic ในกรณนีี้เชน Clozapine , Risperidone, Olanzapine, Quetiapine ฯลฯ ซ่ึงมผีลขางเคยีงนอยกวา และยาแตละชนิดควบคุมอาการของผูปวยไดไมตางกันนัก แตควรระวังผลขางเคยีงจาํเพาะของยาแตละชนดิ ซ่ึงเปนเหตุหลักที่ผูปวยตองหยุดยา(44) อยางไรกต็ามอาการเหลานี้อาจเกดิเปนชวงๆ และหายไปไดเอง แพทยจึงควรประเมนิถึงความจําเปนในการใชเสมอ เนื่องจากพบวาผูที่ไดยาตานโรคจติ อาจมผีลขางเคยีงรุนแรงถึงแกชวีิตได จึงควรใชเพียงระยะส้ันๆเทานั้น(17) ภาวะกระวนกระวาย

หากจําเปนตองควบคุมอาการกระวนกระวาย กาวราวของผูปวย อาจพิจารณาใชยาในกลุม antipsychotic ไดหรืออาจใชยาในกลุม Benzodiazepine ที่ออกฤทธ์ิส้ันรวมดวย เชน Alprazolam 0.25-0.5 มก. ตอวัน, Lorazepam 0.5 มก. ตอวัน แตควรระวังเรื่องงวงซึมหรอืผูปวยบางรายอาจมอีาการสับสนเพิ่มขึ้นได ในกรณีจําเพาะ การใชยาเพื่อปรับอารมณของผูปวย เชน Propanolol, Carbamazepine, Sodium valproate อาจชวยได และควรใชรวมกบัการรกัษาโดยการปรับพฤตกิรรมผูปวยและการรกัษาโดยไมใชยาเสมอ นอกจากนั้นแลวการใชยารกัษาทีจ่ําเพาะตอโรคเชน ยากลุม Acetylcholinesterase inhibitors (AchEIs) จะชวยลดอาการทางพฤตกิรรมและจติประสาทเหลานี้ได หรือสามารถปองกันการเกิดอาการเหลานี้ได เนื่องจากไปแกไขที่พยาธิสรีรวิทยาของโรคอัลซไฮเมอรโดยตรง

ปจจัยอื่นๆ ที่แพทยควรจะแนะนําผูปวยและญาติ แพทยควรจะใหคําปรกึษากับผูปวยและญาตเิกี่ยวกับโรค การดําเนนิโรค และทกัษะตางๆ ในการปรบัตวักับโรคทีด่ําเนินไป การปรบัตวันี้จะคอยเปนคอยไป และใชเวลานาน รวมถึงมคีวามซับซอนเกิดขึ้นตามความรนุแรงของโรคที่มากขึ้น แพทยจะเปนจะตองใหการสนับสนุนผูดูแลใหทาํหนาที่ตอไปอยางดีที่สุด และไมควรละเลยที่จะใสใจกับสุขภาพของผูดูแลเชนกัน การพูดคุยสนทนากันอยางตรงไปตรงมา จะชวยใหผูดูแลผอนคลายลง และลดความออนลาทั้งกายและใจจากการดแูลผูปวยตลอดเวลาได การมีกลุม หรือชมรมของผูดูแลเพือ่สนับสนุนการดูแลจะชวยแบงเบาภาระของผูดูแลได เมื่อโรคดําเนินมากขึน้ ผูปวยจะสูญเสียประสิทธิภาพในการคิด-ตัดสินใจ ทําใหการบริหารจัดการภายในบาน มรดก และพนิัยกรรม หรือกระทั่งการตัดสินใจในการวางแผนเกี่ยวกับ ตัวเองผดิพลาดได การวางแผนลวงหนาขณะที่ผูปวยยังพอตดัสินใจไดรวมกบัญาต ิ จึงมสีวนสําคญัในการบริหาร หรือตัดสินใจในเรื่องสําคัญ หากเปนไปไดควรจะมกีารพดูคุยเกี่ยวกับการรกัษาในระยะยาว การใสทอเพื่อใหอาหาร การใหยารกัษาอาการเจบ็ปวย หรือกระทั่งการกูชพี เมื่อถึงระยะสุดทาย บทบาทและหนาที่ของแพทยในทางกฎหมาย(7)

แพทย ตองบนัทึกขอมลูของผูปวยอยางละเอียดถูกตอง เนือ่งจาก ขอมูลนี้อาจจะถูกนําไปอางอิงในทางกฎหมาย เมื่อใหความเห็นในใบรบัรองแพทย เปนพยาน หรือใหความเห็นในฐานะผูทรงคณุวฒุิ แพทยจึงตอง 1. วินิจฉัยโรคดวยความระมดัระวังและรอบคอบ บนัทกึรายละเอียด การซักประวตัิ การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏิบัติการ การตรวจ mental status และการสัมภาษณผูดูแล และญาต ิ2. บนัทึกรายงานของผูปวย ครอบคลุมทั้งดานสุขภาพทางกาย ความสามารถในการตดัสินใจ อาการทางจติ ความสามารถในการใชชวีิตประจําวนัเปนระยะ 3. เมื่อใหความเห็นในใบรับรองแพทย ใหถามความประสงคของญาติในการเขียนใบรับรองแพทย และทบทวนขอมลูผูปวยกอนใหความเห็น ในกรณีทีข่อมลูเดิมไมเพยีงพอ ใหศกึษาขอมลูเพิ่มเตมิจนแนใจกอนใหความเห็น กรณีที่ไมแนใจในการใหความเห็น ควรขอความเห็นจากแพทยผูเชี่ยวชาญ 4. เมื่อใหความเห็นในฐานะพยาน ควรทบทวนขอมูลของผูปวยกอนไปศาล ในกรณีที่มกีารบนัทกึวดิิทศันเพื่อประกอบการทาํพนิัยกรรม ใหแสดงการตรวจรางกายที่แสดงระดับความรูสึกตัว และความสามารถในการตดัสินใจ เชน การตรวจ mental status ไวในวิดิทัศน

คําวนิจิฉัยของแพทยวาผูปวยเปนโรคสมองเส่ือม ตองสอดคลองกบัคาํนิยามของโรคสมองเส่ือมที่เปนมาตรฐาน เชน DSM – IV โดยแพทยจะตองมกีารบนัทกึการเปล่ียนแปลงของผูปวยเปนระยะๆ เพื่อเห็นการเปล่ียนแปลง การบนัทกึการเปล่ียนแปลงอาการของผูปวย ควรบนัทกึอาการที่บงบอกถึงความเส่ือมของสมองสวนตาง ๆ ที่ตรวจพบจาก พฤติกรรมดานสังคม ส่ิงแวดลอม และงานประจาํ ตลอดจนกิจวัตรประจําวนัสวนตวัจากคาํบอกเลาของญาตหิรือผูดูแล

เนื่องจากแพทยตองเปนพยานในศาล ไมวากรณใีดวตัถุพยานที่เปนที่เชื่อถือมากที่สุด คือ พยานเอกสารหรอืเอกสารทางการแพทย การขาดรายละเอียดอาจจะเปนปญหาสําหรบัผูปวยหรือญาติที่จะไดรับความเปนธรรม เนื่องจากการเจบ็ปวย โดยเฉพาะอยางยิ่งกรณทีี่มกีารตอสูทางคด ี เพื่อผลประโยชน เชน คดีใหพนิยักรรมเปน โมฆะ หรือการรบัผดิชอบทางดานคดีแพงหรอืคดีอาญา ที่ตองการพสูิจนวาเปนเหตุการณเกดิกอนหรือภายหลังมกีารเจบ็ปวยเกิดขึ้น

ปญหาทางดานกฎหมายที่สําคัญของผูปวยโรคสมองเส่ือมคอื การถูกพพิากษาวาเปนบคุคล วิกลจริตหรือไรความสามารถ และการตองมบีคุคลอ่ืนมาเปนผูอภิบาล การถูกพพิากษาวาเปนบคุคลวิกลจริตหรือไรความสามารถเปนคําส่ังของศาลเทานั้น ดังนั้นการออกใบรับรองแพทยที่ระบวุา ผูปวยเปนบุคคลวกิลจริต หรือไรความสามารถไมมผีลทางกฎหมาย

เอกสารอางอิง 1. Kawas C, Gray S, Brookmeyer R, Fozard J, Zonderman A. Age-specific incidence

rates of Alzheimer’s disease: The Baltimore Longitudinal study of Aging. Neurology 2000; 54:2072-7.

2. Evans DA, Funkenstein HH, Albert MS, Scherr PA, Cook NR, Chown MJ, et al. Prevalence of Alzheimer’s disease in a community population of older persons: higher than previously reported. JAMA 1989;262:2551-6

3. Ernst RL, Hay JW, Fenn C, Tinklenberg J, Yesavage JA. Cognitive function and the costs of Alzheimer’s disease : An exploratory study. Arch Neurol 1997;54:681-93

4. Senanarong U, Poungvarin N, Sukhatunga K, Prayoonwiwat N, Chaisewikul R, Petchurai R, et al. Cognitive status in the community dwelling Thai elderly. J Med Assoc Thai 2001;84:408- 16

5. กองเกยีรติ กูณฑกันทรากร. ภาวะสมองเส่ือม ใน:กองเกยีรติ กูณฑกันทรากร. บรรณาธิการ. ประสาทวิทยาพื้นฐาน. สํานกัพมิพมหาวทิยาลัยธรรมศาสตร 2547:หนา 169-168.

6. Desai AK, Grossberg GT. Diagnosis and treatment of Alzheimer’s disease. Neurology 2005;64(Suppl 3):s34-s39.

7. ประเสริฐ บุญเกิด. บรรณาธิการ. แนวทางการรักษาภาวะสมองเส่ือม. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข. 2546.

8. Weytingh MD, Bossuyt PM, van Crevel H. Reversible dementia: more than 10% or less than 1% A quantitative review. J Neurol 1995;242:466-71.

9. Assantachai P, Yamwong P, Chongsuphaijaisiddhi T. Relationships of vitamin B1, B12, folate and the cognitive ability of the Thai rural elderly. J Med Assoc Thai 1997;80:700-5.

10. Knopman DS, Dekosky ST, Cumming JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N, et al. Practice Parameter: Diagnosis of dementia(an evidence-based review):Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:1143-53.

11. Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. Oxford University Press 2003.

12. Masdeu JC, Zubieta JL, Arbizu J. Neuroimaging an a marker of the onset and progression of Alzheimer’s disease. J Neurol Sci 2005;15:236:55-64.

13. Huang , Marie SK, Livramento JA, Chammas R, Nitrini R. 14-3-3 Protein in the CSF of patients with rapidly progressive dementia. Neurology 2003:61;354-7.

14. Wieser HG, Schindler K, Zumsteg D. EEG in Creutzfeldt-Jakob disease. Clin Neurophysiol 2006 Jan 24;(Epub ahead of print).

15. Cummings JL, Cherry D, Kohatsu ND, Kemp B, Hewitt L, Mittman B. Guidelines for managing Alzheimer’s disease: Part I. Assessment. Am Fam Physician 2002; 65: 2263-72.

16. Nakamura S. A guideline for the treatment of dementia in Japan. Intern Med 2004; 43: 18-29.

17. Ballard C, Howard R. Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 492-500.

18. Schulz R, O’Brien AT, Bookwala J, Feissner K. Psychiatric and physical morbidity effects of dementia caregiving: prevalence, correlates, and causes. Gerontologist 1995;35: 771-91.

19. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De Deyn PP, et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med 2004; 351: 2509-18.

20. Poewe W, Wolters E, Emre M, Onofrj M, Hsu C, Tekin S, et al. Long-term benefits of rivastigmine in dementia associated with Parkinson's disease: an active treatment extension study. Mov Disord 2006; 21: 456-61.

21. Winblad B, Kilander L, Eriksson S, Minthon L, Batsman S, Wetterholm AL, et al. Donepezil in patients with severe Alzheimer's disease: double-blind, parallel-group, placebo-controlled study. Lancet 2006; 367; 1057-65.

22. Craig D, Birks J. Galantamine for vascular cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004746.

23. Cummings JL. Alzheimer‘s disease. N Engl J Med 2004;351:56-67. 24. Standridge JB. Pharmacotherapeutic approaches to the treatment of Alzheimer’s disease .

Clin Ther 2004; 26:615-630. 25. Farlow M, Potkin S, Koumaras B, Veach J , Mirski D. Analysis of outcome in

retrieved dropout patients in a rivastigmine vs placebo, 26 week, Alzheimer’s disease trial. Arch Neurol 2003; 60: 843-8.

26. Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer’s disease A meta – analysis. JAMA 2003; 289:210 -216.

27. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005593.

28. Sano M. Economic effect of cholinesterase Inhibitor therapy: implications for managed care. Manag care Interface 2004; 17: 44 – 9.

29. Lanctot KL, Herrmann N, Yau KK, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease : A meta – analysis. CMAJ 2003; 169:557 -564.

30. Cummings JL. Use of cholinesterase inhibitors in clinical practice: evidence – based recommendations. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 1: 131-45.

31. Reisberg B, Doody R, Stoffler A , Schmitt F , Ferris S , Mobius HJ. Memantine in moderate – to – severe Alzheimer’s disease . N Engl J Med 2003;348: 1333 – 41.

32. Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S, Gergel I. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease already receiving donepezil : a randomized controlled trial. JAMA 2004 ; 291: 317 – 24.

33. Cummings JL, Schneider E, Tariot PN, Graham SM; Memantine MEM-MD-02 Study Group. Behavioral effects of memantine in Alzheimer disease patients receiving donepezil treatment. Neurology 2006; 67: 52-63.

34. McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003154.

35. Sano M, Ernesto C, Thomas RG, Klauber MR, Schafer K, Grundman M, et al. A controlled trial of selegiline, alpha tocopherol, or both as treatment for Alzheimer’s disease . N Engl J Med 1997; 336: 1216 - 22

36. Zandi PP, Anthony JC, Khachaturian AS, Stone SV, Gustafson D, Tschanz JT, et al. Reduced cost of Alzheimer’s disease in users of antioxidant vitamin supplement : the cache county study. Arch Neurol 2004; 61: 82-8.

37. Engelhart MJ, Geerlings MI, Ruitenberg A, van Swieten JC, Hofman A, Witteman JC, et al. Dietary intake of antioxidants and risk of Alzheimer’s disease. JAMA 2002; 287:3223-9.

38. Aisen PS, Schafer KA, Grundman M, Pfeiffer E, Sano M, Davis KL, et al. Effects for Rofecoxib of Naproxen vs Placebo on Alzheimer’s disease progression: a randomized controlled trial . JAMA 2003; 289 : 2819 – 26.

39. Aisen PS, Davis KL, Berg JD, Schafer K, Campbell K, Thomas RG, et al. A randomized controlled trial of prednisone in Alzheimer’s disease Neurology 2000; 54 : 588 – 13 .

40. Henderson VW, Paganini – Hill A , Miller BL, Elble RJ, Reyes PF, Shoupe D, et al. Estrogen for Alzheimer’s disease in women : randomized , double blind placebo – controlled trial. Neurology 2000; 54 :295- 301.

41. Shumaker SA, Legault C, Kuller L, Rapp SR, Thal L, Lane DS, et al. Conjugated equine estrogens and incidence of probable dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study. JAMA 2004;291:2947-58.

42. Hock C, Konietzko U, Streffer JR , et al. Antibodies against beta – amyloid slow cognitive decline in Alzheimer ‘s disease . Neuron 2003; 38:547 – 54 .

43. Morgan D. Immunotherapy for Alzheimer's disease. J Alzheimer’s Dis. 2006;9 (3 Suppl):425-32.

44. Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK, Ismail MS, et al. Effectiveness of atypical Antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease. N Engl J Med 2006; 355:1525-38.