Delirium
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DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL DELIRIUM EN LA
UCIAGrupo de Educación
Programa de Educación Continua UCIAFundación Valle del Lili
![Page 2: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/2.jpg)
INTRODUCCIÓN
“Un cambio brusco en el estado mental de un sujeto en estado crítico debe considerarse DELIRIUM, hasta
que se demuestre lo contrario”
![Page 3: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/3.jpg)
INTRODUCCIÓN
DELIRIUM“Disfunción
cerebral aguda”
Es un síndrome
No una enfermedad
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. APA 2000.
![Page 4: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/4.jpg)
RESEÑA HISTORICA 400 aC. Hipócrates: Describe delirium
“Libro de las epidemias”.
Siglo XVIII Richard Morton: Delirium= fiebre =>velocidad de FSC
Hace 50 años Engel y Romano: Delirium: insuficiencia cerebral aguda = < AMC = enlentecimiento EEG.
Año 1980: APA, DSM III define los primeros criterios diagnósticos.
DSM IV: Ultima definición y clasificación
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DETERIORO DE LA FUNCION COGNITIVA
INICIO AGUDO
CURSO FLUCTUANTE
TRASTORNO EN LA ATENCIÓN
PENSAMIENTO DESORGANIZADO
DELIRIUM: definición (DSM IV- ICD)
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QUÉ SIGNIFICA DELIRIUM ?
En nuestro medio: “síndrome confusional agudo o confusión mental”
Deriva del latín Confundere : MEZCLAR, ENREDAR
Anglosajones, es conocido con el nombre: “Delirium”
Del latín: de (de o desde) lira (surco o huella)
“Separarse de una ruta o vía”
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IMPORTANCIA
“ EN LA UCI ESTAMOS ENTRENADOS PARA RECONOCER Y TRATAR DIFERENTES DISFUNCIONES MULTIORGANICAS,
IRONICAMENTE NO LO ESTAMOS PARA LA MAS IMPORTANTE”
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La implementación de protocolosescritos y manejados por enfermería
reduce la estadía en VM y en UCI.
• Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al.: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999, 27:2609–15.
PROTOCOLOS ESCRITOS
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DELIRIUM
DETERIOROCOGNITIVO
ENCE-FALOPATIA
ESTADOS DE
AGITACIÓN
...es un complejo síndrome
neuropsiquiátrico
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• COMIENZO AGUDO Ocurre abruptamente, usualmente sobre un
período de horas o días.
• CURSO FLUCTUANTE Síntomas tienden a aumentar y disminuir en
severidad, en períodos de 24 horas. Intervalos lúcidos característicos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. 2000.
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• INATENCIÓN
Dificultad en enfocar, sostener la atención. Dificultad en mantener la conversación o
para obedecer órdenes.
• PENSAMIENTO DESORGANIZADO
Habla incoherente o desorganizada. Conversación divagante o ,con flujo ilógico de ideas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. 2000.
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• TRASTORNOS PERCEPTUALES– Ilusiones o alucinaciones (30% pacientes)
• TRASTORNOS PSICOMOTORES– Hiperactivo: Marcado por agitación e
hipervigilancia– Hipoactivo: Marcado por letargia y
acentuada disminución de la actividad motora
– Mixto
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Pandhraripande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005: 11: 360-368.
![Page 13: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/13.jpg)
• ALTERACIÓN DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA
Trastornos del ciclo de sueño somnolencia diurna, insomnio nocturno, sueño fragmentado o inversión completa del ciclo.
• DISTURBIOS EMOCIONALES FCTES. Síntomas de temor, paranoia, ansiedad,
irritabilidad, apatía, enojo o euforia.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Pandhraripande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005: 11: 360-368.
![Page 14: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/14.jpg)
DELIRIUM: Clasificación
HIPOACTIVO
MIXTO
HIPERACTIVO 1%
55%
44%PEOR PRONÓSTICO
Pandharipande et al.Anesthesiology 2006; 104:21–6
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• Características demográficas• Estado cognitivo• Estado funcional• Deterioro sensorial• Ingesta oral disminuida• Drogas• Condiciones médicas coexistentes
FACTORES PREDISPONENTES
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• Drogas• Enfermedades neurológicas
primarias• Enfermedades intercurrentes• Cirugía• Medioambientales• Por deprivación de sueño
FACTORES PRECIPITANTES
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DISPOSITIVOS MONITOREO:
Catéteres, drenajes, termómetro
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
• Controles, movilización• Higiene,Curaciones
VENTILACIÓN MECÁNICA• Aspiraciones de la VA• Asincronía• Estrategia ventilatoria
ENFERMEDAD ACTUAL• Politrauma• Postoperatorios• Complicaciones
AMBIENTE ATEMORIZANTE – FACTORES ESTRESANTES
ANSIEDAD DOLOR
ESTRÉS
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• Hipometabolismo cerebral Gunther, 2007
• Sobresedación Marcantonio, 1994
• Sepsis Ebersoldt, 2007
• Perturbaciones en neurotransmisores Van Der Mast, 2000
• Factores quirúrgicos Kalisvaart, 2006
• Vulnerabilidades genéticas individuales Ely, 2007
FISIOPATOLOGÍA DEL DELIRIUM
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FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA
ENGEL Y ROMANO (1950):
“Existe una reducción en el metabolismo oxidativo cerebral en
pacientes con delirium, debido a un descenso del nivel de
NEUROTRAMISORES que determinan deterioro en la ATENCION Y
CONGNICION asociado a enlentecimiento en el EEG”.
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DELIRIUM: Fisiopatología
Disbalance de Neurotransmisores
FUNCION COGNITIVA
CONDUCTA HUMOR
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DISBALANCE EN LA NEUROTRANSMISIÓN
ACETILCOLINERGICA -
DOPAMINERGICA +
GABAERGICA -
DELIRIUM: Fisiopatología
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• Prevalencia 14-24% e incidencia 6-56% en ingresos a hospital general. Agostini, 2003
• Ocurre en 15-53% de pop de cardio y en 70-87% de aquellos en UCI. Pisani, 2003
• Mortalidad de pacientes hospitalizados con delirium 22-76% (tan alta como infarto miocárdico y sepsis). APA, 1999
ANTECEDENTES DEL DELIRIUM
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• Mortalidad a 1 año 35-40%. Moran, 2001
• Incremento de la mortalidad hasta 3 veces en pacientes con VM (a los 6 meses). Ely y cols, 2004
• Asociación entre delirium y mayor deterioro cognitivo. Jackson y cols, 2004
ANTECEDENTES DEL DELIRIUM
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ARTÍCULOS SOBRE DELIRIUM EN UCI
![Page 25: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/25.jpg)
FARMACOS RELACIONADOS
Analgésicos: meperidina, opiáceos
ATB: aminoglucósidos, cefalosporinas, vancomicina
Aciclovir
Anticolinérgicos: antiespamódicos
Anticonvulsivantes
Antiinflamatorios: corticoides
Antineoplásicos
![Page 26: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/26.jpg)
FARMACOS RELACIONADOS
Antiparkisonianos
Antituberculosos
Cardiológicos: BB, captopril
Sedantes-hipnóticos
Simpaticomiméticos
Ranitidina
Gotas oftálmicas
![Page 27: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/27.jpg)
La presencia de DELIRIUM, en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos de adultos, incrementa la MORBIMORTALIDAD de los mismos y su
estancia hospitalaria.
JUSTIFICACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO OPORTUNO:
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DIAGNÓSTICO Y MONITOREO
Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al: Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: A survey of 912 health care professionals. Crit Care Med 2004; 32:106-12
Un estudio reciente sobre prácticas y creencias de la comunidad médica reveló que aunque la mayoría (92%) de un grupo de profesionales de la salud encuestados respondió que el delirium es un problema serio en terapia intensiva, solo un 10% dijo hacer screening rutinario para su detección con una herramienta clínica validada.
![Page 29: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/29.jpg)
DIAGNÓSTICO:
RASS
CAM
HERRAMIENTAS
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RASSEscala de sedación-agitación de Richmond
[+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
[0] Alerta y tranquilo
[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física [-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física
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El CAM-UCI, evalúa 4 elementos:
CAMBIO EN EL ESTADO MENTAL
INATENCIÓN
PENSAMIENTO DESORGANIZADO
NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO
DIAGNÓSTICO:3 de 4
elementos
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I - COMIENZO AGUDO - CURSO FLUCTUANTE Cambio mental agudo Conducta fluctuante evaluada por RASS
II - ALTERACIONES EN LA ATENCIÓN VISUAL: Dificultad en focalizar la atención en 8
respuestas del examen de ASE. ADITIVO: ( S A H V A A R A T )
III - PENSAMIENTO DESORGANIZADO Respuestas incorrectas > de 2
IV - ALTER. DEL NIVEL DE CONCIENCIA (RASS) Alerta, somnoliento, letárgico, estupor
CAM-ICU
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1er CRITERIO: Inicio agudo de la alteración del estado mental o curso fluctuante
2° CRITERIO: Inatención
4°CRITERIO: Nivel de conciencia alterado
3er CRITERIO: Pensamiento desorganizado
Y
Ó
ALGORITMO DE VALORACIÓN
DELIRIUM
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![Page 35: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/35.jpg)
Segundo Paso: evaluación del delirio
Criterio 1: Inicio agudo de alteración del estado mental o curso fluctuante
yCriterio 2: Inatención
y
Criterio 3: Pensamiento desorganizado
Criterio 4: Nivel de conciencia alteradoo
= Delirio
DELIRIUM EN UCI: Diagnóstico Desarrollo
del CAM-ICU
![Page 36: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/36.jpg)
TRATAMIENTO
![Page 37: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/37.jpg)
NO EXISTEN PROTOCOLOS
STANDARIZADOS
SE SIGUEN LAS GUIAS DE LA APA (The American
Psychiatric Association)
DELIRIUM EN UCI: Tratamiento
![Page 38: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/38.jpg)
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM ESTABLECIDO
Abordaje de todas las causas
evidentes
Cuidados de apoyo
Prevención de complicaciones
Manejo de
síntomas conduc-tuales
![Page 39: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/39.jpg)
• Deterioro cognitivo• Deprivación de sueño• Inmovilidad• Deterioro visual• Deterioro auditivo• Deshidratación
Orientación y estimulación
Higiene del sueño
Movilización precoz
Lentes
Audífonos
Hidratación
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
![Page 40: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/40.jpg)
• Síntomas de delirium amenazantes para la seguridad del paciente o del personal asistencial.
• Síntomas que puedan interrumpir terapia esencial para el paciente
¿CUÁNDO INDICAR PSICOFÁRMACOS?
![Page 41: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/41.jpg)
Antipsicóticos típicos: HALOPERIDOL
Antipsicóticos atípicos: RISPERDONA, OLANZAPINA, QUETIAPINA
Benzodiazepínicos: LORAZEPAM
Antidepresivos: TRAZODONA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DELIRIUM
![Page 42: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/42.jpg)
• HALOPERIDOL:
– Es el medicamento de elección (Grado de recomendación C). La dosis inicial varía entre 0.5 y 20 mg EV:• 0.5 a 2 mg. en agitación leves• 2 a 5 mg. en casos moderados• 10 mg o más en casos severos. • La dosis puede repetirse cada 30 min.
– Dosis mantenimiento: 2-5 mg. Cada 4 a 6 hs.– Se puede administrar en infusión continua.
PAUTAS FARMACOLÓGICAS
![Page 43: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/43.jpg)
– Con haloperidol debe vigilarse el desarrollo de trastronos ECG (prolongación de intervalo QT y arritmias) (Grado de recomendación = B).
– Haloperidol + BZP puede mejorar la respuesta del paciente y disminuir la dosis de neurolépticos y sus efectos colaterales.
– OTROS: Olanzapina, Risperdona
PAUTAS FARMACOLÓGICAS
![Page 44: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/45.jpg)
• El método de la evaluación del estado confusional para la detección de delirium (CAM-ICU) es sencillo, rápido y confiable, por lo que puede implementarse en la rutina de evaluación de enfermería en las unidades de cuidados intensivos.
• El delirium en el paciente critico es frecuente y prevenible, fuente de morbimortablidad en adultos mayores.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
![Page 46: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/46.jpg)
• La prevención es la más efectiva estrategia para reducir su presentación y complicaciones.
• Es urgente la elaboración de protocolos de intervención de enfermería orientados a disminuir los efectos de los FR para delirium en la UCI (estimulación cognitiva)
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
![Page 47: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/47.jpg)
• Mantener niveles de sedación controlados por escalas de sedación con validación clínica con el propósito de evitar sobresedaciones.
• Se recomienda caracterizar el tipo de delirium.
• Se recomienda previo a la terapia farmacológica el abordaje no farmacológico del delirium.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
![Page 48: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/48.jpg)
Here comes your footer Page 48
“Para muchas personas en buenas condiciones físicas que sucumben a
una enfermedad aguda, el declinamiento cognitivo es la
mayor amenaza para su recuperación
y el disfrute de sus actividades favoritas;
para aquellos cuyas actividades físicas
son limitadas de antemano, el declinamiento cognitivo es la mayor amenaza adicional
para su calidad de vida.”
(The Aging Mind, National Academy Press, 2000).
![Page 49: Delirium](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022070320/55891825d8b42a94748b45ae/html5/thumbnails/49.jpg)