Appendektomi yang Ditunda Versus Appendektomi Segera dalam Tatalaksana

Appendisitis Akut : Penelitian Retrospektif

Chang Sik Shin, Young Nam Roh and Jae Il Kim*

ABSTRAK

Latar belakang : Masih terdapat kontroversi mengenai waktu operasi untuk appendisitis.

Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil antara appendektomi segera dan

appendektomi tertunda, dan menilai kemungkinan operasi tertunda.

Metode: Rekam medis pasien-pasien dengan appendisitis akut yang mendapatkan operasi

antara 1 Januari 2011 dan 31 Desember 2011 ditinjau secara retrospektif. Ukuran hasil

operasi adalah hitung sel darah putih (WBC, White Blood Cell) pada hari pertama pasca

operasi, waktu diet lunak, angka komplikasi, angka infeksi lokasi operasi (SSI, Surgical

Site Infection), lamanya dirawat di rumah sakit, dan kedatangan kembali dalam 30 hari.

Hasil: Selama periode penelitian, sejumlah total 478 pasien menjalani appendektomi, dan

145 pasien dieksklusikan, menyisakan 333 orang pasien yang memenuhi kriteria inklusi.

Berdasarkan waktu kedatangan ke rumah sakit hingga waktu insisi, mereka dibagi ke

dalam dua grup, 177 orang (53,2%) dalam grup A dan 156 orang (46,8%) dalam grup B.

Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam data demografis dan klinis preoperatif antara

kedua grup. Rata-rata hitung WBC pada hari pertama post operatif pada grup B lebih

rendah daripada grup A (p = 0,0039). Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam waktu

diet makanan lunak, lamanya dirawat dirumah sakit, angka komplikasi, dan kedatangan

kembali kerumah sakit antara kedua grup. SSI termasuk abses intra-abdominal juga tidak

menunjukkan perbedaan signifikan (Grup A, 1,7% dan Grup B, 3,9%; p = 0,3143).

Kesimpulan: Penelitian ini mengungkapkan bahwa appendektomi tertunda aman dan

mungkin dilakukan pada pasien dewasa walaupun hasil klinis apendektomi tertunda tidak

lebih baik dibandingkan dengan apendektomi awal. Menurut kami dokter bedah akan

memutuskan waktu yang tepat untuk apendektomi dengan mempertimbangkan situasi

lain seperti ketersediaan sumber daya rumah sakit.

Kata Kunci: Apendisitis, apendektomi segera, apendektomi tertunda.

PENDAHULUAN

Apendisitis akut telah menjadi penyebab paling umum dalam terjadinya kondisi

intra-abdominal yang membutuhkan operasi. Apendektomi emergensi pada saat diagnosis

adalah terapi standar pada tatalaksana apendisitis dalam seabad terakhir. Penundaan

dalam operasi dipercaya meningkatkan morbiditas post operatif atau perkembangan

menjadi apendisitis terkomplikasi seperti apendisitis perforasi atau abses periapendisial1,2.

Tetapi, konsep apendektomi emergensi telah ditentang oleh berbagai penelitian

belakangan ini yang menunjukkan bahwa apendisitis akut dapat ditatalaksana secara

medikal, atau penundaan operasi tidak menunjukkan peningkatan morbiditas3-7. Masih

terdapat kontroversi mengenai waktu untuk operasi apendisitis. Tujuan penelitian ini

adalah untuk membandingkan hasil antara apendektomi segera dan apendektomi tertunda,

dan menilai kemungkinan operasi tertunda.

BAHAN DAN METODE

Pasien

Penelitian ini didesain sebagai penelitian retrospektif observasional pada suatu

institusi. Rekam medis dari pasien-pasien dengan apendisitis akut yang menjalani operasi

antara tanggal 1 Januari 2011 dan 31 Desember 2011, ditinjau secara retrospektif. Kami

mengeksklusikan pasien-pasien berikut: (1) mereka yang berusia dibawah 16 tahun atau

lebih dari 65 tahun, (2) mereka yang menjalani prosedur operasi lain bersama

apendektomi, seperti kolesistektomi atau oophorectomi, (3) wanita hamil, dan mereka

yang dengan penyakit medis yang membutuhkan perawatan intensif, (4) mereka yang

menjalani apendektomi insidental, interval dan negatif.

Pengumpulan Data

Data dikumpulkan dari rekam medis elektronik (EMR, Electronic Medical Record).

Parameter berikut dimasukkan: demografis, durasi dari onset gejala hingga mendatangi

rumah sakit, waktu kedatangan hingga diagnosis sebagai apendisitis, waktu pembentukan

diagnosis hingga operasi, tanda-tanda vital standar, temuan laboratorium awal, metode

apendektomi, prosedur drainase kombinasi, temuan patologik, temuan laboratorium post

operasi, hingga diet makanan lunak, komplikasi post operatif, lamanya dirawat di rumah

sakit, biaya rumah sakit dan kedatangan kembali dalam 30 hari setelah operasi.

Pengukuran hasil

Ukuran hasil adalah hitung sel darah putih (WBC) pada hari pertama post operatif,

waktu hingga diet makanan lunak, angka komplikasi, infeksi lokasi operasi (SSI),

lamanya dirawat dirumah sakit, dan kedatangan kembali dalam 30 hari.

Analisis Statistik

Data dianalisis dengan menggunakan software statistik SAS enterprise ver. 5.1 (SAS

Inc, Cary, NC, USA).

HASIL

Selama periode penelitian, sejumlah total 478 pasien menjalani appendektomi, dan

145 pasien dieksklusikan, menyisakan 333 orang pasien yang memenuhi kriteria inklusi.

Karakteristik demografis dan klinis kasus-kasu yang diikutsertakan ditampilkan pada

Tabel 1. Rata-rata usia pasien adalah 35,4 tahun. Terdapat 190 orang laki-laki (57,1%)

dan 143 perempuan (42,9%). Waktu rata-rata dari kedatangan ke rumah sakit kami

hingga didiagnosa adalah 3,0 jam. Waktu rata-rata dari diagnosa dengan apendisitis

hingga insisi kulit adalah 6,6 jam. Waktu rata-rata kedatangan ke rumah sakit hingga

insisi adalah 9,6 jam. Berdasarkan waktu kedatangan ke rumah sakit kami hingga insisi,

mereka dibagi ke dalam dua grup, 177 (53,2%) Grup A dan 156 (46,8%) Grup B.

Tabel 1. Data demografi dan karakteristik klinis

Perbandingan demografi dan karakteristik pra operasi antara dua grup ditunjukkan

pada Tabel 2. Ada perbedaan yang signifikan dalam parameter waktu karena desain studi.

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam usia, perbandigan jenis kelamin, indeks

massa tubuh (BMI), suhu tubuh, hitungan WBC awal, dan komorbiditas antara dua grup.

Perbandingan karakteristik operasi antara dua grup ditunjukkan pada Tabel 3. Tidak ada

perbedaan yang signifikan dalam rasio laparoskopi apendektomi, waktu operasi, rasio

usus buntu rumit, dan rasio dari prosedur drainase eksternal yang menyertai, dan rasio

yang disertai oleh appendicoliths. Ada perbedaan yang signifikan antara dua grup dalam

rasio operasi di malam hari (Grup A, 22,0% dan Grup B, 5,1%; p <0,0001), dan rasio

prosedur drainase eksternal yang menyertai (Grup A, 24,9% dan Grup B , 12,2%; p =

0,0033).

Tabel 2. Perbandingan demografi dan karakteristik pra operasi antara dua

grup

Tabel 3. Perbandingan karakteristik operasi antara dua grup

Perbandingan hasil pasca operasi antara dua grup ditunjukkan pada Tabel 4. Rerata

hitung WBC pada hari pertama pasca operasi di grup B adalah lebih rendah dari grup A

(p = 0,0039). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu diet lembut, lamanya

tinggal di rumah sakit pasca operasi, tingkat komplikasi, dan tingkat masuk RS kembali

antara dua grup. Meskipun tingkat infeksi di situs bedah (SSI) termasyk abses intra-

abdominal (IA) dari grup B adalah sedikit lebih tinggi daripada grup A, namun tidak ada

perbedaan statistik yang signifikan (Grup A, 1,7% dan Grup B, 3,9%; p = 0,3143). Tabel

5 menunjukkan hasil biaya rumah sakit antara dua grup dan tidak ada perbedaan yang

signifikan di semua variabel komparatif.

Tabel 4. Perbandingan hasil pasca operasi antara dua grup

Tabel 5. Perbandingan biaya rumah sakit antara dua grup

PEMBAHASAN

Di Korea, modalitas pencitraan sudah begitu populer, dan pembayaran kesehatan

telah dicover oleh sistem asuransi kesehatan nasional.

Evaluasi radiologis dapat membantu ahli bedah untuk memastikan diagnosa dan

untuk mengenali lokasi apendiks, dan / atau kondisi intra-abdominal lainnya yang

membutuhkan prosedur lainnya. Semua pasien dalam penelitian ini menerima evaluasi

radiologis seperti tomography computed (CT) perut, ultrasonografi abdomen dan mereka

didiagnosis dengan apendisitis akut.

Apendektomi masih menjadi prosedur non bedah elektif yang paling umum yang

dilakukan oleh ahli bedah umum11,12. Apendektomi biasanya dibuat pada saat diagnosis

sebagai apendisitis dan dilakukan dalam beberapa jam untuk mencegah memburuknya

peradangan. Namun, kualitas antibiotik ditingkatkan dalam beberapa dekade terakhir dan

apendektomi interval untuk abses periappendiceal menunjukkan hasil yang lebih baik

daripada operasi segera. Studi terbaru menunjukkan bahwa abses periappendiceal pada

kasus tertentu dapat ditangani dengan pengobatan non-bedah tanpa apendektomi

interval13,14. Selanjutnya, hasil pengobatan antibiotik nonbedahl yang sukses untuk kasus-

kasus yang dipilih dengan apendisitis tidak rumit dilaporkan di literatur terbaru6,15,16.

Namun, saat ini, kami tidak setuju bahwa apendisitis adalah penyakit medis.

Kontroversi mengenai waktu operasi pada pasien yang membutuhkan operasi masih

ada. Beberapa penelitian masih mendukung bahwa hasil dari apendektomi langsung atau

yang cepat adalah lebih baik daripada apendektomi yang tertunda8-10,17,18. Studi studi tsb

menganjurkan bahwa apendektomi yang tertunda menghasilkan komplikasi pasca operasi

yang lebih banyak seperti infeksi situs bedah. Di sisi lain, beberapa penelitian

menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan hasil yang signifikan antara apendektomi

segera dan tertunda7,19,20. Selain itu, beberapa penelitian menunjukkan dampak negatif

dari jam kerja yang berkepanjangan bagi dokter residen atau kurangnya tidur pada kinerja

klinis dan kemampuan kognitif21,22.

Waktu operasi sebenarnya dipengaruhi oleh faktor lain seperti terbatasnya

ketersediaan ruang operasi, ketersediaan anestesi yang terbatas, ketersediaan peralatan

yang terbatas, serta keputusan dari dokter bedah seperti hasil survei dari dokter bedah

pediatrik23. Di rumah sakit kami, semua delapan ahli bedah lebih memilih apendektomi

segera dan mereka melakukan apendektomi dalam beberapa jam setelah diagnosis kecuali

tengah malam, jika memungkinkan. Namun, sejumlah dokter residen bedah berkurang

dan penyakit yang memerlukan operasi meningkat selama dekade terakhir. Oleh karena

itu waktu tunggu untuk apendektomi secara alami telah diperpanjang meskipun

apedektomi segera telah direncanakan.

Dalam penelitian kami, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam demografi,

karakteristik klinis pra operasi antara grup apendektomi segera dan apendektomi tertunda.

Ini berarti bahwa tingkat keparahan penyakit seperti demam, hitung WBC baik

apendisitis tidak rumit atau rumit tidak mempengaruhi waktu operasi. Selain itu, tidak

ada perbedaan yang signifikan dalam rasio dari yang disertai appendicoliths antara dua

grup. Dalam penelitian kami, adanya appendicoliths tidak mempengaruhi waktu operasi

yang berbeda dengan hasil penelitian terbaru 24,25.

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu diet lembut dan lamanya tinggal

pasca operasi di rumah sakit antara dua grup. Tidak ada perbedaan yang signifikan juga

di semua parameter mengenai biaya rumah sakit antara dua grup. Yang terutama, tidak

ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat komplikasi termasuk infeksi situs bedah.

Satu pasien dalam grup A dan satu pasien dalam grup B kembali dirawat inap karena

abses intra-abdominal pasca operasi dalam waktu 30 hari. Hasil ini sama dengan

penelitian lain sebelumnya 7,19,20. Oleh karena itu apendektomi tertunda sama amannya

dengan apendektomi segera.

Selain itu, rerata hitung WBC pada hari pertama pasca operasi grup B lebih rendah

dibandingkan dengan grup A. Hasil ini mungkin disebabkan karena injeksi antibiotik

intravena (IV) pra operasi yang cukup dan efektif untuk menutupi flora kolon aerobik dan

anaerobik26. Di rumah sakit kami, ketika seorang pasien didiagnosis mengalami

apendisitis tidak rumit secara klinis dan oleh evaluasi radiologis, sefalosporin IV

(generasi pertama atau kedua) diberikan kepada pasien. Jika seorang pasien didiagnosis

sebagai apendisitis rumit, metronidazol IV ditambahkan. Akibatnya, pasien dalam grup A

menerima antibiotik dosis tunggal pra operasi dan pasien dalam grup B menerima dua

kali atau tiga kali.

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, penelitian ini adalah

penelitian observasional retrospektif. Seperti disebutkan di atas, beberapa situasi seperti

kurangnya populasi, jadwal operasi yang ketat membuat studi prospektif menjadi sulit.

Kedua, waktu optimal apendektomi tidak dapat dijelaskan. Kami berharap untuk

memecahkan keterbatasan ini melalui uji coba secara acak prospektif besar dalam waktu

dekat.

KESIMPULAN

Kami masih menganggap bahwa apendisitis bukalah penyakit medikal, tetapi

penyakit surgikal. Penelitian ini mengungkapkan bahwa apendektomi tertunda aman dan

mungkin dilakukan pada pasien dewasa walaupun hasilnya tidak lebih baik daripada

apendektomi segera. Sehingga, kami menyarankan ahli bedah akan memutuskan waktu

yang tepat untuk apendektomi dengan mempertimbangkan situasi lainnya seperti

ketersediaan sumber daya rumah sakit.