DEL 1 URINVÄGSINFEKTIONER HOS VUXNA - janusinfo.se · Renal US and/or Renal and abdominal CT ABU...
Transcript of DEL 1 URINVÄGSINFEKTIONER HOS VUXNA - janusinfo.se · Renal US and/or Renal and abdominal CT ABU...
DEL 1 URINVÄGSINFEKTIONER HOS VUXNA Magnus Grabe Överläkare, Docent Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
European Association of Urology European Section of Infection in Urology (ESIU)
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
www.uroweb.org
Classification of Urological infections
Urinary tract infection (UTI)
Male accessory gland infection (MAGI)
Uro-Genital infections (UGI)
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Female reproductive organs infection
EAU guidelines
Local symptoms Dysuria, frequency, urgency, pain or bladder tenderness
General symptoms Fever, Flank pain Nausea, vomiting
Dipstick (MSU Culture + S as required)
Dipstick MSU Culture + S Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
Systemic response SIRS Fever, shivering Circulatory failure
Dipstick MSU Culture + S and Blood culture Renal US and/or Renal and abdominal CT
US-6 ABU CY-1 PN-2 PN-3 Febrile UTI
US-5
Symptoms
Clinical diagnosis
Treatment Medical and Surgical
US-4
Gradient of severity
+ Organ failure Single-, multiple- Organ failure
No symptoms
Severity
Investigat-ions
Risk factors
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Local symptoms Dysuria, frequency, urgency, pain or bladder tenderness
General symptoms Fever, Flank pain Nausea, vomiting
Dipstick (MSU Culture + S as required)
Dipstick MSU Culture + S Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
Systemic response SIRS Fever, shivering Circulatory failure
Dipstick MSU Culture + S and Blood culture Renal US and/or Renal and abdominal CT
US-6 ABU CY-1 PN-2 PN-3 Febrile UTI
US-5
Symptoms
Clinical diagnosis
Treatment Medical and Surgical
US-4
Risk factor assessment according to ORENUC (Table 2.1)
Gradient of severity
+ Organ failure Single-, multiple- Organ failure
No symptoms
Severity
Investigat-ions
Risk factors
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Uncomplicated UTI Complicated UTI
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Grabe et al. EAU guidelines 2013
ORENUC Risk Factors grouping
O R E N U C No RF of
recurrence
Extra-genital
Nephropathic
Urological
Catheter related
Bjerklund-Johansen et al. Urological infections. EAU-ICDU, 2010
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Host Risk Factors in UTI (Suggested classification by EAU/ESIU) Type Category of risk factor Examples of risk factors O No known/associated RF Healthy premenopausal women
R RF of recurrent UTI, but no risk of severe outcome
Sexual behaviour and contraceptive devices Hormonal deficiency in post menopause Secretory type of certain blood groups Controlled diabetes mellitus
E Extra-urogenital RF, with risk of more severe outcome
Pregnancy Male gender Badly controlled diabetes mellitus Relevant immunosuppression* Connective tissue diseases* Prematurity, new-born
N Nephropathic disease, with risk of more severe outcome
Relevant renal insufficiency* Polycystic nephropathy
U Urological RF, with risk of more severe outcome, which can be resolved during therapy
Ureteral obstruction (i.e. stone, stricture) Transient short-term urinary tract catheter Asymptomatic Bacteriuria** Controlled neurogenic bladder dysfunction Urological surgery
C Permanent urinary Catheter and non resolvable urological RF, with risk of more severe outcome
Long-term urinary tract catheter treatment Non resolvable urinary obstruction Badly controlled neurogenic bladder dysfunction
Bjerklund-Johansen et al. Urological infections. EAU-ICDU, 2010 * Not well defined
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Local symptoms Dysuria, frequency, urgency, pain or bladder tenderness
General symptoms Fever, Flank pain Nausea, vomiting
Dipstick (MSU Culture + S as required)
Empirical 3-5 days
Dipstick MSU Culture + S Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
Empirical + directed 7-14 days
Systemic response SIRS Fever, shivering Circulatory failure
Dipstick MSU Culture + S and Blood culture Renal US and/or Renal and abdominal CT
US-6
Empirical + directed 7-14 days Consider combine 2 antibiotics
ABU CY-1 PN-2 PN-3 Febrile UTI
US-5
Symptoms
Clinical diagnosis
Treatment Medical and Surgical
NO* Empirical + directed 10-14 days Combine 2 antibiotics
US-4
Risk factor assessment according to ORENUC (Table 2.1)
Gradient of severity
+ Organ failure Single-, multiple- Organ failure
No symptoms
Drainage/surgery as required
Severity
Investigat-ions
Risk factors
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Uncomplicated UTI Complicated UTI
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Urinvägsinfektioner i praktiken • Asymptomatisk bakteriuri (bakterier i urin utan symptom, t ex vid KAD)
• Cystit (bakterier i urin med symptom från urinblåsan men utan feber)
• Pyelonefrit och Febril UVI (bakterier med oftast symptom från urinblåsan, med eller utan flanksmärtor eller buksmärtor)
• Sepsis (eller urosepsis): bakterier i urin och/eller blod med kliniska tecken på sepsis
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Manliga genitalia infektioner
• Prostatit • Epididymit • Orchit
UGI MG 2011 12 2014-03-02
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Vanligaste urinvägspatogener
Gram negativa
• Primära patogener – Escherichia coli
• Sekundära patogener – Proteus – Klebsiella art – Enterobacteriaceae – Pseudomonas aerogenosa
Gram postiva • Primära patogener
– Staphyloccus saprophyticus
• Sekundära patogener – Enterococcus faecalis – Staphylococcus
epidermidis och aureus
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Uropatogen E. coli med virulensfaktorer såsom fimbrier på ytan, toxin-produktion och järnbindningsförmåga
ABU stam som sällan uttrycker fimbrier, och som har förlorat hela eller delar av gener för andra virulensfaktorer
Med tillstånd av C Svanborg, Lund
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
UGI MG 2011 12
P fimbriae
PapC"
PapA"
PapK"
PapE"
PapF" PapG"
PapH"I! B! A! H! C! K! E! F! G!
pap gene cluster"
papG+! papG-!
Gustafsson, 2001!
Samuelsson, 2001!
D! J!
2014-03-02 Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Uroepitelial cell infekteras
Värdsvaret startar med bl.a. Toll-signallering
Värdens försvar dödar bakterierna
PMN+IL-8 receptorer
Tlr4
IL-8
GSL
chemokiner
blodkärl
Med
tills
tånd
av
C S
vanb
org,
Lun
d
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Hotet
Sverige Europa Världen
VRE
MRSA
Salmonella
ESBL
Pc resistant pneumococcus FQRPs
Modified from Odenholt, 2010
Mul?resistant tbc
ESBLcarba
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Globalisering av mikro-organismer ESBL in travellers diahorrea
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Egypten Thailand Indien Europa ÖvrigaMellanöstern
ÖvrigaSydostasien +Australien
Afrika exkl Egypt Amerika+västindien
Negativa
Positiva
Tham et al, 2010
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Local symptoms Dysuria, frequency, urgency, pain or bladder tenderness
General symptoms Fever, Flank pain Nausea, vomiting
Dipstick (MSU Culture + S as required)
Dipstick MSU Culture + S Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
Systemic response SIRS Fever, shivering Circulatory failure
Dipstick MSU Culture + S and Blood culture Renal US and/or Renal and abdominal CT
US-6 ABU CY-1 PN-2 PN-3 Febrile UTI
US-5
Symptoms
Clinical diagnosis
Treatment Medical and Surgical
US-4
Gradient of severity
+ Organ failure Single-, multiple- Organ failure
No symptoms
Severity
Investigat-ions
Risk factors
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Förekomst av bakteriuri i relation till åldern
Kvinnor BU Före menopaus 5-10%
55-75 år 15-20%
Institutioner 25-50%
Diabetes 5-10%
Män < 70 3-4%
> 70 5-10%
Institutioner 15-40%
UGI MG 2011 12 2014-03-02
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
VAD ÄR ASYMPTOMATISK BAKTERIURI (ABU)?
0 symptom! Men…
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
>108 cfu/L = >105 cfu/mL 2 skilda odlingar
Förekomst i befolkningen: 3-4%
Handläggning av ABU • Ingen behandling • Två säkra undantag:
• Graviditet • Inför (urologisk) operation
• Andra undantag • Patienter med njurtransplantation • Inför annan kirurgi (t ex ortopedisk)
• Undvik behandling vid KAD/nefrostomi/JJ-stent om inte symptogivande eller inför operation
• Inför urologisk kirurgi: 1-3 (?) dagar riktad behandling efter odling
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Undvik behandling av ABU hos Q • Cai et al. Clin Infect Dis 2012;55:771-7 • 673 kvinnjor med ABU och episoder med UVI
• A: Ingen behandling N=312 • B: AB behandling N=361
• Uppföljning 3, 6, 12 månader
• Återkommande UVI vid 6 och 12 månader: • 6 månader: A: 7,6% vs B: 29,7% • 12 månader: A: 13,1% vs B: 46,8%
• Tolkning • Signifikant färre kliniska infektioner i obehandlade gruppen • Det kan t o m vara till stor nakdel – rubbar balansen
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Local symptoms Dysuria, frequency, urgency, pain or bladder tenderness
General symptoms Fever, Flank pain Nausea, vomiting
Dipstick (MSU Culture + S as required)
Dipstick MSU Culture + S Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
Systemic response SIRS Fever, shivering Circulatory failure
Dipstick MSU Culture + S and Blood culture Renal US and/or Renal and abdominal CT
US-6 ABU CY-1 PN-2 PN-3 Febrile UTI
US-5
Symptoms
Clinical diagnosis
Treatment Medical and Surgical
US-4
Gradient of severity
+ Organ failure Single-, multiple- Organ failure
No symptoms
Severity
Investigat-ions
Risk factors
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Epidemiologi av symptomgivande UVI • Nyfödda:
• Pojkar 3% • Flickor 1%
• Circumcision minskar UVI • Skolåldern:
• Flickor: 1-2% • Unga kvinnor: 1-5%
• Toppar vid sexuell debut • Kvinnor >65y: 10-25%
• På institutioner: 25-50%
• 30-40% VRI • 10-12% urologiska patienter
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Okomplicerad UVI: placebo kontrollerade studier
Christiaens, 2002
• Nitrofurantoin vs placebo • 40/38 • 3 d: 77% vs 54% • 7 d: 88% vs 52% • 52% symptomfria (klinik)
efter 1 vecka (placebo) • 1 patient i
placebogruppen utvecklade en PN
Ferry, 2004
• 884 patienter • 288 patienter placebo • 1/3 klinisk spontan läkning
efter 2-3 veckor • Pivmecilllinam
7d>3d>placebo • 2 patienter i vardera
grupperna utvecklade PN
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Sporadisk, nedre UVI = cystit (Q) Svenska rekommendationer
(VISS)
• Första hand • Nitrofurantoin 50mg x 3, 5d • Pivmecillinam 400mg x 2, 3d
• Andra hand • Trimetoprim 160mg x 2, 3d el
300mg x 1, 3 d
European Association of Urology (EAU)
• Första hand • Nitrofurantoin 100mg x 2, 5d • Pivmecillinam 400mg x 2, 5d • Fosfomycin 3g en dos
• Andra hand • 2nd generation cefalosporin • Trimetoprim (+/- SMX)
160mg x 2, 3d
• Undvik • F-kinoloner!
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Handläggning av återkommande cystit • Diagnos
• Urinodling • Cystoskopi och kartläggning av övre urinvägarna vid “atypiska” fall
• Handläggning • Rådgivning • Beteende (Behavioural modification) • Resturin? Korrect blåstömning? • RIK?
• Icke-antibiotika alternativ att fundera över • Östrogener hos kvinnor efter menopaus • Immunoaktiv profylax (t ex: OM-89 – Urovaxom) • Probiotics (t ex Lactobacillus sp) • Tranbärs koncentrat
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Handläggning av återkommande cystit • Antibiotika profylax: den sista utvägen
• Urinodling • Utredning av urinvägarna nödvändig
• Hur i så fall • Post-coital engångsdos (egen behandling) vid direkt relation • Egen diagnos av UVI följt av 3-5 dagars kur • Kontinuerlig antibiotikaprofylax • Någon plats för metenamin hippurat (HiprexR)?
• Dokumentation bristfällig – värd att pröva?
• Tänk alltid på • “Collateral damage” • Risk för resistensutveckling
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
När utreda? • Episoder med hemoragisk cystit?
• Sociala livet påverkas? • Sten i familjen? • Rökning? • Misstanke blåscancer? • Diabetes?
• Gynekologisk undersökning
• Övre urinvägar • Ultraljud? • DT urografi? • Cystoskopi? • Cytologi?
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
ABU – cystit under graviditet
Sverige
• Cefadroxil (2nd generation) 500mg x 2, 5d
• Nitrofurantoin 50mg x 3, 5d
• Pivmecillinam 200mg x 3, 5d
• NB: • Nitrofurantoin ej till
ammande kvinnor • G-6-PD (extremt sällsynt)
EAU
• OBS: odling vid symptom • Nitrofurantoin 100mg x 2,
3-5d • Amoxicillin 500mg x 3,
3-5d • Alt med clavulanat
• Cephalexin 500mg x2-3, 5-5d
• Trimetoprim, Fosfomycin
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Local symptoms Dysuria, frequency, urgency, pain or bladder tenderness
General symptoms Fever, Flank pain Nausea, vomiting
Dipstick (MSU Culture + S as required)
Dipstick MSU Culture + S Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
Systemic response SIRS Fever, shivering Circulatory failure
Dipstick MSU Culture + S and Blood culture Renal US and/or Renal and abdominal CT
US-6 ABU CY-1 PN-2 PN-3 Febrile UTI
US-5
Symptoms
Clinical diagnosis
Treatment Medical and Surgical
US-4
Gradient of severity
+ Organ failure Single-, multiple- Organ failure
No symptoms
Severity
Investigat-ions
Risk factors
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Pyelonefrit (uppåtstigande, okomplicerad)
• Kan mycket fort utvecklas till svår infektion
• Diagnostik • Alltid odling • CRP, S-kreatinin
• Behov av utredning?
• Första hand • Ciprofloxacin 500mg x 2,
7d
• Andra hand • Trimetoprim-
Sulfametoxazol Forte (160/800mg) x 2, 10-14d
• Ceftibuten 400mg x 2, 14d
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Pyelonefrit – EAU riktlinjer
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Ciprofloxacin 500mg x 2
Cefotaxim 1g x 3 + Genta/tobramycin 3-4mg/kg x 1
Pyelonefrit kan förvärras • Njurabscess • Emfysematös pyelonefrit • Xantogranulomatös pyelonefrit
• Perinefritis abscess
• RF: • Obstruktion • Diabettes • Immunosuppression, m fl
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Svamp i urinodling (candida sp) • Förekommer regelbundet
• RF: • Diabetes mellitus • Användning av
antibiotika • Immunosuppresion • Efter svårare urologiska
ingrepp • Kateterbehandling • M fl
• Behandling • Ingen vid symptomfrihet • Vid symptom (cystit)
• Fluconazole 50-100 (200) mg x 1, 14d
• Vid resistens: specialistfall
• Vid pyelonefrit • Specialistvård
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
UVI hos män (SMI rapport, 2013) • Finns det? • Risk faktorer
• Ålder • Godartad prostataförstoring/prostatacancer/infravesikalt hinder • Blås dysfunktion • Diabetes mellitus • Tidigare historia av UGI
• I fall av ”bara” cystit • Ingen feber, ingen CRP, ingen övertygande historia på prostatit • Alltid urinodling
• Behandling • Nitrofurantoin 50mg x 3, 7d • Pivmecillinam 200mg x 3, 7 d
• Kommentar från urologerna • Bristfälligt dokumenterat • För klen behandling enlig urologer
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Trimetoprim (+/- SMX)
Effektivitet
• Länge ansedd som “golden standard” på grund av hög effektivitet (>90%)
• Tre dagars behandling • Bra vävnadspenetration
med höga koncentrationer
Resistens/”collateral damage”
• Resistensutveckling upp till 20% på världsbasis
• Påverkar tarmfloran (“tryck”) – enterobacteriaceae
• Plasmid överförd resistens
• Reversibel resistensnivå?
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Nitrofurantoin
Effektivitet
• Behandlingseffekt nära TMP (omk 90%)
• Fem dagar accepterade • Otillräcklig
vävnadspenatration
Resistens/”collateral damage”
• Bakteriell resistens låg trots stor användning I många länder
• Minimal påverkan på tarmfloran
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Fosfomycin (ej tillgänglig - licens)
Effektivitet
• Samma nivå som TMP och Nitrofurantoin
• En dos • Dålig vävnadspenetration
• Sämmre vid nedsatt njurfunktion
Resistens/”collateral damage”
• Låg resistens (stabil) • ESBL stammar känsliga • Minimal påverkan på
tarmfloran (?) – dålig studerat
Ökad spridning
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Pivmecillinam
Effektivitet
• Något lägre, runt 80-90%, jmf med kinoloner
• 3 d < 7d men • 5 dagar accepterat • Vävnadskoncentration
tveksamma nivåer
Resistens/”collateral damage”
• Mycket låg resistensnivå (S > 90%)
• Ingen känd trend mot resistensutveckling, men används endast I liten omfattning utanför Norden
• Begränsad påverkan på tarmfloran
Ökad spridning
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
F-kinoloner
Effektivitet
• Mycket hög • Kort behandling: 3d • Höga
vävnadskoncentrationer
Resistens/”collateral damage”
• Ökar kraftigt över hela världen • Upp mot 10 eller mer I
primärvårdsisolat • Toppar >70% R • Direkt relation till missbruk
• Påverkar tarmfloran • Deltar I ESBL
utvecklingen
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Cefalosporiner (t ex cefadroxil)
Effektivitet
• Hög effektivitet, något lägre än TMP och kinoloner
• 3-5 d accepterat • Tveksam
vävnadspenetration
Resistens/”collateral damage”
• Resistensutveckling • Påverkar tarmfloran • Medverkar till ESBL
“driving force” • Clostridium difficile växt
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014