Definizione storica: “A momentary pause in the act of death” (John Collins Warren: Surgical...
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![Page 1: Definizione storica: “A momentary pause in the act of death” (John Collins Warren: Surgical Pathology and Therapeutics, Philadelphia, 1885, WB Saunders)](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062701/5542eb6a497959361e8d6bc5/html5/thumbnails/1.jpg)
Definizione storica:
“A momentary pause in the act of death”
(John Collins Warren: Surgical Pathology and Therapeutics, Philadelphia, 1885, WB Saunders)
Definizioni attuali:
“Alterazioni delle vie biochimiche/bioenergetiche o dell’espressione genica intracellulare”
“Una condizione in cui la riduzione grave e diffusa della perfusione efficace dei tessuti conduce a un danno cellulare inizialmente reversibile e successivamente irreversibile”
SHOCKSHOCK
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PRESSIONE DI PERFUSIONE TESSUTALE EFFICACE
PRESSIONE DI PERFUSIONE TESSUTALE EFFICACE
Determinanti della pressione di perfusione tessutale effettiva nello shock:
Efficienza del sistema cardiovascolare
Distribuzione della gittata cardiaca
Funzione microvascolare
Liberazione e diffusione dell’ossigeno tissutale
Generazione e utilizzazione dell’energia cellulare
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SHOCK: definizione & evoluzione
INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA
CON SOFFERENZA ISCHEMICA DEI TESSUTI/ORGANI
REVERSIBILE
(COMPENSO)IRREVERSIBILE
(SCOMPENSO)
RECUPERO DELLA
PERFUSIONE
RIPRISTINO FUNZIONE
TESSUTI/ORGANI
MULTIPLE ORGAN FAILURE
(M.O.F.)
DECESSO
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SHOCK: classificazione
IPOVOLEMICO (emorragico)
CARDIOGENO (infarto, scompenso)
OSTRUTTIVO (tamponamento, embolia)
SETTICO (infezione grave, setticemia)
ANAFILATTICO (da farmaci, allergeni vari)
ENDOCRINO (iposurrenalico)
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SHOCK: manifestazioni cliniche
IPOTENSIONE (normotensione se compensato) (<100 mmHg)
TACHICARDIA (>100 bpm) (tuttavia la causa può essere bradicardia !)
CUTE (fredda, pallida, sudata; calda se settico/anafilattico)
OLIGURIA (segno molto costante e precoce !) (<500 ml/die, <0,5 ml/min)
OBNUBILAMENTO DEL SENSORIO
DISPNEA
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SHOCK: controlli
ANAMNESI (allergia a farmaci)
POLSO
PRESSIONE
DIURESI
DRENAGGI
PRESSIONE VENOSA CENTRALE (PVC)
EMOCROMO (all'inizio è normale nell'emorragia !)
OSSIMETRIA
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SHOCK: procedure/terapia
CLINOSTATISMO
TRENDELEMBURG
ACCESSO VENOSO
CATETERISMO VESCICALE
FLUIDOTERAPIA (ipovolemico, ma anche negli atri tipi di shock se il riempimento del circolo [PVC !!] è insufficiente)
TRASFUSIONE (emorragico)
FARMACI INOTROPI (cardiogeno)
OSSIGENOTERAPIA (se ipossiemia)
ANTIBIOTICOTERAPIA (settico)
PERICARDIOCENTESI (tamponamento)
ANTI-ISTAMINICI, CORTISONICI (anafilattico)
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Strategia e end point della terapia infusionaleStrategia e end point della terapia infusionale
• Realizzare prontamente almeno un accesso venoso periferico• Se trauma maggiore e previsione di spostamento di volumi per manovre su torace o addome procurarsi due linee con agocannula 18 o più grande
Accesso venoso centrale appena possibile Un paziente si può considerare rianimato correttamente quando stati
realizzati i seguenti criteri : a. Pa O2 60-64 mm Hg o piùb. pH > 7.25c. Ematocrito > 24%d. Diuresi > 0.5ml/Kg/ora nell’adulto ( in assenza di insufficienza renale)e. Estremità ben perfuse e calde
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Strategia e end point della terapia infusionaleStrategia e end point della terapia infusionale
STIMA EMPIRICA DELLA ENTITA’ DELLA IPOVOLEMIA:
• In un adulto normale è necessaria una deplezione di volume extracellulare del 15- 25% pari a 2-4 litri prima che si manifesti ipotensione ortostatica o variazione del polso;
La perdita di sangue deve superare il 20% del volume ematico (pari a 1 litro) prima che si manifesti ipotensione ortostatica o variazione del polso;
FLUID CHALLENGE : in pazienti in cui l’ipovolemia è sospetta o si suppone una cardiopatia si pratica un bolo di 100-300 ml di salina in 1-2 ore e quindi si valuta per ulteriore infusione di liquidi.
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Liquidi per il ripristino della volemiaLiquidi per il ripristino della volemia
1. SANGUE : ideale per il ripristino del volume intravascolare in caso di emorragia con Hb <7-8 g/dl e per massimizzare la capacità di trasportare ossigeno nel paziente criticoPrecauzioni : prevedere ipocalcemia in caso di trasfusioni rapide e massive
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Liquidi per il ripristino della volemiaLiquidi per il ripristino della volemia
2. CRISTALLOIDI : soluzioni di particelle osmoticamente inattive contenenti elettroliti che si equilibrano liberamente attraverso la membrana capillare, ma non cellulare.
Possono essere Isotoniche (280-300 mOsm/l-1) o Ipertoniche (> 300 mOsm/l-1)L’aggiunta di destrosio al 5% ne aumenta l’osmolarità di circa 250 mOsm/l-1
SOLUZIONI ISOTONICHE SOLUZIONI IPERTONICHE Albumina 1.5 g/l
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Liquidi per il ripristino della volemiaLiquidi per il ripristino della volemia
3. COLLOIDI : soluzioni di macromolecole relativamente impermeabili alle membrane capillari che quindi hanno una significativa disponibilità intravascolare
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Liquidi per il ripristino della volemiaLiquidi per il ripristino della volemia
SINTESIColloidi e soluzioni ipertoniche sono più efficaci dei cristalloidi nel correggereil deficit di volume assoluto o relativo nelle prime fasi dello shock.Sono meno edemigeni e non diluiscono le proteine plasmatiche e preservanola capacità di trasportare ossigeno
Usa sempre colloidi, sangue o soluzioni isotoniche non fluidi ipotonici nella fase acuta della rianimazione
Prima di iniziare la terapia stabilisci l’ end-point in modo da evitare sovraccarico di volume
Appena è possibile procura accesso venoso centrale
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Inotropi per il ripristino della gittata cardiacaInotropi per il ripristino della gittata cardiaca
DOBUTAMINA : a) Agonista beta1 adrenergico con minimi effetti cronotropi e vasocostrittori; b) Non causa dismissione di noradrenalina e non necessita di noradrenalina per agire sul recettore; c) Non aumenta di molto il consumo miocardico di O2 perché poco cronotropo;d) Essendo vasodilatatore riduce le resistenze periferiche e quindi la tensione di parete nel ventricolo dilatato;e) A dose intorno a 8.5 mcg /Kg /min migliora del 33% l’indice cardiacof) Nella stenosi trivasale migliora il metabolismo miocardicog) A dosi < 40 mcg /Kg/ min non aumenta la frequenza cadiaca
Ha effetti sinergici con gli inibitori della fosfodiesterasi e può essere somministrata insieme alla noradrenalina in caso che la diminuzione delle SVRvengano ridotte eccessivamente dal suo impiego
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Inotropi per il ripristino della gittata cardiacaInotropi per il ripristino della gittata cardiaca
DOPAMINA : a) Agonista adrenergico e dopaminergico; b) Gli effetti emodinamici dipendono dalla dose;c) Basse dosi stimolano prevalentemente i recettori dopaminergici D2e producono vasodilatazione renale e mesentericad) Dose iniziale 5-20 mcg /Kg/ mine) Aumentare di 1-4 mcg/Kg /min ogni 10-30 minf) Alte dosi (>10 mcg/min) aumentano la stimolazione adrenergica ed inducono vasocostrizione e aumento della FCg) La dose necessaria per ottimizzare il flusso coronarico nei pazienti con shock cardiogeno e tra 16 e 18 mcg/min
Non superare le dosi di 20 mcg/Kg/min aumenta la VO2 miocardicaNelle ipovolemie va iniziata dopo aver instaurato terapia per espanderevolume.
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Inotropi per il ripristino della gittata cardiacaInotropi per il ripristino della gittata cardiaca
Inibitori della fosfodierasi : a) Aumentano la contrattilità cardiaca indipendentemente dal sistema adrenergico e quindi non inducono tachicardia e vascostrizione; a) Aumentano la concentrazione di cAMP nel tessuto muscolare liscio inducendo vasodilatazione coronarica e diminuzione delle resistenze vascolari renale e polmonari
Amrinone : Dose carico : 1° bolo : 0.75 mg/Kg in 3 – 5 min; 2° bolo dopo ½ ora
Mantenimento : 5-10 mcg/Kg/min
Milrinone : Bolo 50 mcg/Kg min
Mantenimento : 0.35 – 075 mcg/Kg/minGli effetti si realizzano dopo pochi minuti dal bolo
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Inotropi per il ripristino della gittata cardiacaInotropi per il ripristino della gittata cardiaca
DIGITALE a) Aumenta di poco la contrattilità cardiaca b) Ha effetto cronotropo negativo e quindi aumenta il tempo di di riempimento diastolicoTrova impiego nel trattamento della FA ad elevata frequenza ventricolare5. GLUCAGONEa) Aumenta la contrattilità cardiaca e riduce le resistenze perifericheb) Merita considerazione quando non c’è risposta ai farmaci usualic) Può essere di qualche utilità nel trattamento della disfunzione ventricolare sinistra associata all’uso di beta-bloccantiDose test : 4-6 mg e.v.Dose di mantenimento eventuale : 4-12 mcg/h
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Vasopressori per il supporto emodinamicoVasopressori per il supporto emodinamico
1. Dopamina2. Adrenalina : • stimola i recettori alfa e beta adrenergici; • Aumenta la gittata cardiaca, il flusso coronarico e la frequenza cardiaca• Induce broncodilatazione• Il suo uso per infusione continua trova impiego nella ipotensione refrattaria• Dose : iniziale 0.01 mcg/Kg/min ( 1 mcg/min) nei casi più severi 0.05 mcg/Kg/min (4 mcg/min)Potenzialmente aritmogena può determinare bruschi incrementi della PA con rischio di emorragia cerebrale. Non è compatibile con le soluzioni alcaline.Viene inattivata dalla MAO. IN ACLS può essere somministrata per via endotracheale.
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Vasopressori per il supporto emodinamicoVasopressori per il supporto emodinamico
3. NORADRENALINAa) stimola prevelentemente i recettori alfa ma anche i beta a basse dosi ( < 2 mcg/min); a) Aumenta la gittata cardiaca, il flusso coronarico e la frequenza cardiacab) Induce vasocostrizione;c) Il suo uso per infusione continua trova impiego nella ipotensione protratta dopo l’espansione di volume;a) Dose : iniziale 0.05 - 2 mcg/Kg/min aumentando di 0.1 mcg/Kg/min ogni 10 min. Non provati gli effetti dannosi per il rene nel paziente ologurico; Quando usataper brevi periodi non ha un tetto di dose, succesivamente va infusa con cautela per evitare bruschi aumenti della PA.
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Vasopressori per il supporto emodinamicoVasopressori per il supporto emodinamico
4. VASOPRESSINA :a) Induce vasocostrizione ed antidiuresib) Sperimentamente aumenta il flusso negli organi vitali in corso di shock emorragico e shock settico ripristinando PAS e diuresic) Diminuisce il bisogno di altri agenti vasopressori d) Somministrata assieme alla noradrenalina prolunga la sopravvivenza nello shock settico da peritoniteDose : 4 U ora contemporaneamente alla noradenalina
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INOTROPI E VASOPRESSORIINOTROPI E VASOPRESSORI
SINTESI
Il supporto farmacologico è più efficace quando il volume circolante è statoripristinato e l’equilibrio acido/base ripristinato
Le catecolamine sono di scelta per il loro effetto inotropo e vasocostrittoreLa loro terapia può essere combinata per migliorare l’efficacia del supporto
L’efficacia delle catecolamine può essere ridotta da malattie preesistenti, terapia protratta , acidosi, ipotermia
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A) Cause che richiedono primitivamente
l'infusione di volume
Shock ipovolemico
Shock emorragico
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B) Cause che richiedono primitivamente un miglioramento
della funzione cardiocircolatoria sia con infusione di inotropi sia mediante rimozione della causa scatenante
1. Ischemia miocardica2. Cardiomiopatie congenite o acquisite3. Disturbi del ritmo cardiaco4. Fase ipodinamica dello shock settico5. Overdose di farmaci inotropi negativi6. Danno cardiaco strutturale
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C) Cause che richiedono supporto di volume e
supporto con vasopressori
1. Shock anafilattico2. Shock neurogeno centrale3. Fase iperdinamica della sepsi4. Overdose di diidropiridinici e alfa1 bloccanti
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D) Cause che richiedono una rimozione immediata dell’ostruzione cardiaca
1. Embolia polmonare2. Tamponamento cardiaco3. Pneumotorace4. Trombosi di valvola protesica5. Stenosi subaortica idiopatica critica
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E) Avvelenamenti cellulari che richiedono antidoti specifici
1. Monossido di carbonio2. Metaemoglobinemia3. Idrogeno solfuro4. Cianuro
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Shock anafilatticoShock anafilattico
“Evento minaccioso per la vita su base allergica mediato dalle immunoglobuline E”
Etiologia: 1. antibiotici
2. FANS
3. Anestetici locali e generali
4. Bloccanti neuromuscolari
5. Punture di insetto
6. Latex
7. Emoderivati ed antisieri
8. Chemioterapici
9. farmaci
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Shock anafilatticoShock anafilattico
SINTOMI
1. ipotensione/shoc circolatorio emoconcentrazione
2. edema laringeo/ostruzione acidosi metabolica
3. broncospasmo ipoossiemia
4. Insufficienza respiratoria acuta alcalosi repiratoria
5. Orticaria/angioedema eosinofilia
6. Nausea, vomito, diarrea, crampi addominali
7. Perdita di coscienza, convulsioni
La ripresa dei sintomi si può verificare dopo 6 – 12 ore
dall’anafilassi (reazione tardiva) per il rilascio di
mediatori cellulari
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Shock anafilatticoShock anafilattico
TERAPIA
Assicura pervietà vie aeree, se necessario Intubazione o cricotiroidotomia;
Rianimazione cardiopolmonare se indicata;
Ventilazione meccanica se necessaria;
Accesso venoso
Adrenalina : per casi severi da 3 a 5 ml di una soluzione 1: 10.000
Per casi di media gravità da 0.3 a 0.5 ml di una soluzione 1:1000 sottocute
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Shock anafilatticoShock anafilatticoTERAPIA
Somministrazione di cristallidi e colloidi per coreggere l’emoconcentrazione e per il ripristino di volume PVC guidata
Idrocortisone 100 – 200 mg e.v. per prevenire la reazione tardiva
Bloccanti i recettori istaminici H1 : difenidramina da 25 a50 mg
e.v. o per os
Blovvanti recettori H2 istamina e.v. se non controindicazioni
Vasopressori ed inotropi se indicati per ipotensione severa
Tratta il broncospasmo persistente con beta2 agonisti e se necessario con anticolinergici
Rimuovi l’esposizione alla tossina : lavaggio cute, rimozione insetto
Laccio per rallentare il ritorno venoso dall’arto leso