Cystic Fibrosis Related Diabetes Mellitus

Sylvia Ockhorst en Renske van der Meer

Haga Ziekenhuis

•Inventarisatie wensen

•Gang van zaken in de praktijk

Screening: hoe, frequentie, wie?

•Diagnose: Criteria?

•Behandeling

•Complicaties: monitoring? Hoe vaak? Wat?

Diabetes

• Diabetes mellitus type 1 (10-15%)

• Diabetes mellitus type 2 (80%)

• Overige vormen van diabetes (± 5%)

Cystic Fibrosis

80% van CF patiënten heeft een exocriene pancreasinsufficiëntie

Pancreas

Pancreas

Locale ontsteking en

bloeddoorstroming

Fibrose en vervetting in de

pancreas

Verdrukking van eilandjes van

Langerhans

Cystic Fibrosis-Related Diabetes (CFRD)

Diagnose CFRD

• Vanaf 10 jaar jaarlijks een orale glucose tolerantie test (OGTT) conform consensus (eventueel een 7-punts curve en/of subcutane sensor meting)

• Op indicatie bij klachten• Dorst en polyurie• Gewichtsverlies en/of slechte groei• Vertraagde puberteitsontwikkeling• Onverklaarbare achteruitgang longfunctie

• Geen type 1 diabetes? (antilichamen)

Orale glucose tolerantie test (OGTT)

World Health Organization, 1999

CFRD may be chronic or may be intermittent with stress.

Criteria for the diagnosis of CFRD

CFRD stadia

Normale glucose tolerantie

Gestoorde glucose tolerantie

CFRD zonder nuchtere hyperglycaemie

CFRD met nuchtere hyperglycaemie

insuline

productie

=

tijd

_

insuline

resistentie

+

Hoe vaak komt CFRD voor?

Nursing Event 2008

US CF registratie 2003

CFRD

US CF Registry 2002

CFRD bij volwassen CF patiënten

NGT: normal glucose tolerance; IGT: impaired glucose tolerance; CFRD: cystic fibrosis-related diabetes

CFRD per leeftijdsgroep

61

29 26

17

23

2221

22

36

49 53

41

0%

20%

40%

60%

80%

100%

10 - 17 (n=23) 18 - 30 (n=61) 31 - 40 (n=45) > 40 (n=19)

Age (years)

Per

cen

tag

e

CFRD

IGT

NGT

Van den Berg et al, unpublished data

Invloed van CFRD

Nursing Event 2008

Achteruitgang in longfunctie

Milla et al. AJRCC (2000) 162: 891-895

Achteruitgang in FEV1%

Schaedel et al Paediatric Pulmonol (2002) 33:483-491

Kip of ei?

Nursing Event 2008

Infectie

Ontsteking

Hyperglycaemie

Infectie

Ontsteking

Hyperglycaemie

Belang van voeding bij CF

CF in de praktijk

Nursing Event 2008

Typisch CFRD

• Eigen rest insulineproductie

• Lage insulinedosis

• Geen ketose

• Zelden hypoglycaemieën

• Snelle ontregeling tijdens exacerbaties en/of bij

gebruik corticosteroïden

• HbA1c is niet betrouwbaar om diagnose te stellen

Plan van aanpak

• Glucosemeter meegeven

• Postprandiaal meten

• Gedurende twee weken op verschillende dagen

meten

• Voeding

• Dieet inventariseren

• Eventueel sensormeting

Behandelaars CFRD

• Longarts is de behandelaar, stelt CFRD in

• Diëtiste

• CF-verpleegkundige begeleidt CFRD

• Vroegtijdige herkenning CFRD

• Begrip en ondersteuning

• Intensieve begeleiding op maat

Behandeling CFRD

Insuline

WEL insuline aanpassen aan dieet

NIET andersom

Behandeling CFRD: effect van insuline

• Bevordering van groei

• Toename in lichaamsgewicht

• Normaliseren bloedglucose

• Verminderen aantal infecties

Opbouw van insulinetherapie

1. Langwerkend 1dd

2. Langwerkend + kortwerkend

3. Alleen kortwerkend / Insulinepomp

Langwerkend: Levemir (20 uur), Lantus (24 uur)

Kortwerkend (direct 2-5 uur): Novorapid, Humalog, Apidra

Combipreparaten: bijvoorbeeld Novomix

Verdere behandeling CFRD

• Screenen langetermijn complicaties

• Microvaculaire complicaties

• Retinopathie (oogarts)

• Neuropathie

• Microalbuminurie / nephropathie

• Macrovasculaire complicaties nog nooit gezien bij

CF

Macrovascular MicrovascularStroke

Heart disease and hypertension

Foot problems

Diabetic eye disease

(retinopathy and cataracts))

Renal disease

Neuropathy

Foot problems

Peripheral

vascular disease

CFRD: complications

Conclusions

• The prevalence of CFRD increases with age

• Patients with CFRD have excess mortality rate

• The oral glucose tolerance test is the golden standard for screening

• CFRD develops with few symptoms and insidiously

• The overall clinical status deteriorates 2-4 years before CFRD develops

• Late diabetic complications should be screened for

• The treatment of CFRD is insulin

Praktijkvoorbeelden

Nursing Event 2008

Casus 1

• Vrouw, 22 jaar

• CF bij geboorte

• Gestoorde OGTT

• Nuchter: 4,7 mmol/l

• Na 2 uur: 11,3 mmol/l

• Sensormeting

Sensor casus 1

Conclusie casus 1

• Geen directe noodzaak tot insuline

• Wel gelijkmatige koolhydraatvertering over de

hele dag in verband met hypoglycemieën

• Beloop: geen klachten meer

• Beleid: na een jaar OGTT herhalen

Casus 2

• Meisje, 15 jaar

• CF sinds geboorte

• CFRD sinds 2 jaar

• PRIKANGST

• Gebruikt: 1dd Levemir

• Sensormeting in verband met vele

ziekenhuisopnames en slechte glucosecontrole

thuis

Sensor casus 2

Conclusie casus 2

• Levemir werkt onvoldoende

• Optie: 3-4 dd Novorapid

• Meisje weigert op school bloedglucose te meten

en/of insuline te spuiten.

• Compromis: 2dd Novomix

Casus 3

• Man, 25 jaar

• CF bij geboorte

• Sinds 5 jaar CFRD

• Gebruikt: 3dd Novorapid

1dd Levemir

• Sensormeting i.v.m. wisselende glucosewaarden

en hoog HbA1c (9,6%)

Sensor casus 3

Conclusie casus 3

• Frequentie en dosis Novorapid ophogen (met

name in de avonduren in verband met snacken)

• Levemir staken

• Meneer heeft een druk leven, is moeilijk te

motiveren tot het controleren van bloedglucoses

Innovaties?• Insuline therapie en adjuvante metformine bij CFRD:

– Placebo gecontroleerd, dubbel blind, cross over design.

– Metformine dosering afhankelijk van lichaamsgewicht

– Patienten ouder dan 18 jaar.

– Tenminste 1 jaar behandeld met insuline

– Therapieduur 12 weken.

• Insuline bij CF zonder CFRD: verbetering voedingstoestand en exacerbatiefrequentie?

Waiting for clinical symptoms may lead to irreversible damage

Aggressive approach??

Take-home message

C

F

R

D

ystic fibrosis is niet alleen tot de long gelimiteerd

requent wordt het ook door diabetes gecompliceerd

uime aandacht voor de behandeling hiervan komt ten goede aan het wel en wee

aarom is de glucoseregulatie van vitaal belang bij patiënten met ……