CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION...

i

.

CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE

PUBLIQUE

FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE

PROMOTION (2012-2014)

Mémoire de fin d’études

- ELABORE PAR : M. BENJILALI

- ENCADRE PAR : Dr. A. ESSOLBI

ANALYSE DE LA GESTION DES MEDICAMENTS

ET DISPOSITIFS MEDICAUX AU NIVEAU DE LA

PHARMACIE HOSPITALIERE

CAS DU CHP DE FES (AL GHASSANI)

ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -

http://ensp.sante.gov.ma

ROYAUME DU MAROC

Ministère de la Santé

Ecole Nationale de Santé Publique

ⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜ ⵜ ⵜⵜⵜⵜⵜⵜ

وزارة الصحة

ⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜ ⵜ ⵜⵜⵜⵜⵜ

المدرسة الوطنية للصحة العمومية

ⵜⵜⵜⵜⵜ ⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜ ⵜ ⵜⵜⵜⵜⵜ

ⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜⵜ

iii

Résumé

Objectif: Dans le cadre de la politique nationale de grande envergure menée afin

d’améliorer la disponibilité des médicaments, plusieurs efforts sont déployés.

Dans la même optique, cette étude se propose de décrire et analyser le circuit de

gestion des produits pharmaceutiques à l’hôpital ALGHASSANI afin de

déterminer les facteurs qui influencent négativement leur disponibilité et proposer

des recommandations.

Méthode: c’est une étude descriptive, exploratoire rétrospective à approche mixte

qui s’est déroulée sur 3 mois. Le devis est l’étude de cas type cas unique.

L’analyse documentaire, l’observation et les entretiens avec les médecins chefs, le

pharmacien et les gestionnaires ont permis de déterminer les ressources allouées,

de décrire le processus de gestion des produits pharmaceutiques et mesurer des

indicateurs comme le taux de péremption. Les ruptures de stock ont été

caractérisées par leur durée, le nombre de produits, le caractère vital ou non et le

groupe thérapeutique. Le focus groupe nous a permis d’élaborer l’arbre de causes

des ruptures et proposer les recommandations.

Résultats : L’hôpital ALGHASSANI consacre 53% du budget de fonctionnement

à l’achat des produits pharmaceutiques. En absence de données sur la

consommation et de la traçabilité des produits administrés, la quantification des

besoins se fait au niveau des services de manière estimative et sans base de

calcul.

En absence d’une application informatique de gestion des produits

pharmaceutiques, la Consommation Moyenne et le stock de sécurité ne sont pas

déterminés. Sur 331 produits 88 ont connu une rupture de stock soit 26,6%.

69,3% des articles ont connu une rupture de longue durée. Trente sur les 53

médicaments en rupture sont vitaux.

Conclusion: Le processus de gestion assure en partie la disponibilité des produits

pharmaceutiques. Cette indisponibilité est liée à un dysfonctionnement dans le

processus de gestion qui connait des limites au niveau du système d’information

et le manque de formation ainsi que dans l’organisation du système

d’approvisionnement centralisé (non maitrise des délais de livraison). Tous ces

points sont à améliorer pour assurer une meilleure disponibilité.

iv

Abstract

Objective: Within the framework of the national policy of scale conducted in

order to improve the access of the population to drugs, several efforts are

deployed. In this perspective, this study suggests to describe and analyze

pharmaceutical products management track within Al GHASSANI hospital in

order to define the reasons that influence negatively their availability and to

propose recommendations.

Method: It is a descriptive retrospective and exploratory study, with a combined

approach. It lasted 3 months. We used a case study. The documentary analysis, as

well as the observation and the interviews with the head of services doctors, the

pharmacist and the managers have allowed us to determine the dedicated

resources, to describe the process of management of pharmaceutical products and

measure indicators such as the expiry rate. Stock outs have been characterized

by their duration, the number of products, the type of product (vital or no-vital)

and the therapeutic group. In order to develop a causal loop tree of stock outs, and

propose modalities for improvement we have used the focus group.

Results: The hospital AL GHASSANI devoted 53 per cent of the operating

budget to purchase pharmaceutical products. In the absence of data on the

consumption and tractability of products administered the quantification of needs

is done at the level of each service estimated without any basis of

calculation. Because of the lack of a computer application dedicated to

the management of pharmaceutical products, the average consumption, as well as

the safety stock are not determined. Among 331 pharmaceutical products, 88 have

experienced a rupture of stock which represents 26%.

69% Per cent of the articles have been out of stock for a long duration. Thirty of

the 53 drugs out of stock are vital medicines.

Conclusion: The management process ensures the availability of some

pharmaceuticals. The availability of drugs is partly due to a malfunction in the

management process that has some limitations which are the lack of information

and the training system.

These limitations are also in the organization of the centralized supply system (no

expert knowledge of delivery period). All these points are to be improved in order

to ensure better availability of these products.

v

ملخص

السكان حصول فى اطار سياسة وطنية واسعة النطاق اجريت بغية تحسين امكانية : الهدف

.المستويات مختلف هناك العديد من الجهود التى تبذل على, واالجهزة الطبية على االدوية

الطبية واألجهزة االدويةة تدبير قترح هذه الدراسة وصف وتحليل دورتوفى هذا السياق

الصيدالنية المنتجات توفر سلبا على تؤثر التي لتحديد العوامل الغساني في مستشفى

. توصيات وتقديم

كمشتر نهج ذات . اشهر 3 على امتدت. استعادية استكشافيه وصفيه دراسة هذه :الطريقة

لوتائق مراجعة بفضل. الغساني مستشفى واحدة نوع حالة من حالة دراسة :الدراسة نوع

من تمكنا ،المديرينو االقسام رؤساء واألطباء الصيدالني مع المقابالتو و المالحظة

مؤشرات بقياس قمنا. ألدويةا وتسيير تدبير عملية المخصصة ووصف الموارد تحديد مستوى

المخزون انقطاعات تمييز تم .المخزون انتهاء مدة كذلك و لصالحيةا انتهاء معدل مثل

لفريقا تحديد مع غير حيوي أو حيوي المستحضر نوع و المواد عدد , االنقطاع بمدة

لوضع والمناقشة التركيز مجموعات استعملنا النهاية في .العالجي بالنسبة لألدوية

.طرق العمل تحسين كيفية اقتراح و المخزون أسباب انقطاع شجرة

واألجهزة األدوية لشراء التشغيلية ميزانيتها من٪ 33 الغساني مستشفى ينفق :النتائج

المستخدمة فعليا يتم تحديد المنتجات في غياب بيانات عن االستهالك وانعدام تعقب الطبية

دون ذلك و تقديرية بطريقة االقسام مستوى على لصيدالنية االدوية والمتطلبات كمية

بمستشفى الصيدلية تدبيرالمنتجات ،الحاسوب تطبيقات وجود فغياب .للحساب قاعدة اعتماد

الشهري االستهالك. المكتبية األدوات أوباستخدام يدوية بطريقة تحديد يتم الغساني

األجهزة و األساسية األدوية 333 من .تحديدهم يتم السالمة لم مخزون كذلك المتوسط و

من٪ 26, 3 ان كما. ٪62.2نسبة يعادل ما المخزون انقطاع من فترة شهدت 88 الطبية

التى األدوية 33 من ثالثين يوما 69 من أكثر األجل طويلة انقطاع مدة عرفت المواد

.الحيوية األدوية من هي المخزون انقطاع فترة عرفت

. الصيدالنية المستحضرات و االدوية توفر نسبيا تدبيرالو تموينال عمليات أن : الخالصة

مند التدبير عملية في كبير بضعف حد إلى يرتبط المنتجات هذه من التوفر نقص ان كما

نظام في تتجلى حدود عدة تعرف العملية ههذ. االستعمال مرحلة الى الكميات تحديد مرحلة

إلى االفتقار المستهلكة، الصيدالنية المنتجات كمية عن موثقة بيانات وجود وعدم المعلومات

والتكوين التدريب ضعف المرضى، لعالج فعليا استخدامها تم التي المنتجات تتبع إمكانية

للتموين الحالي التنظيم مستوى على أيضا هي الحدود هذه .الدواء تسيير و تدبير مجال في

أفضل توفر تحسينها لضمان يجب النقاط هذه كل ،<التسليم اجال في التحكم عدم> الممركز

المرضى احتياجات تلبية وتحسين الصيدلية للمنتجات

vi

Table des matières

I. Introduction ............................................................................... 1

Problématique 3

Objectif général 1

Objectifs spécifiques 4

Cadre de référence 5

II. Matériel et méthode .................................................................. 5

III. Résultats ..................................................................................... 9

A. Présentation du site de l’étude : Hôpital AL GHASSANI 9

B. Pharmacie de l’hôpital 10

1. Locaux et Matériel 10

2. Ressources humaines 11

3. Budget des médicaments et dispositifs médicaux 12

C. Circuit des médicaments et des dispositifs médicaux à l’hôpital 12

1. Sélection des produits pharmaceutiques 12

2. Acquisition/ Réception 15

3. Stockage et gestion des stocks 16

4. Distribution 21

D. Le processus de gestion des M&DM au niveau des services 22

1. La détermination des besoins des services 23

2. La réception 23

3. Le stockage et la gestion des stocks 24

4. La prescription / La traçabilité 25

IV. Discussion ................................................................................. 25

A. Synthèse et interprétation des principaux résultats 26

1. Ressources 26

2. Processus de gestion des produits pharmaceutiques 28

3. Le circuit des produits pharmaceutiques au niveau des services 34

B. Limites de l’étude 35

V. Conclusion................................................................................ 38

BIBLIOGRAPHIE 40

vii

Liste des tableaux

Tableau N°I: Outils de collecte des données

Tableau N°II: Plan d’analyse des données.

Tableau N°III: Part en Dirhams du budget des M&DM dans le budget de

fonctionnement de l’hôpital ALGHASANI

Tableau N°IV: Répartition des M&DM commandés par l’hôpital ALGHASANI

en 2013 selon le caractère vital et non vital.

Tableau N°V: Correspondance entre stock physique et administratif des

M&DM au niveau de la pharmacie de l’hôpital AL GHASSANI

Tableau N°VI: Causes de ruptures en M&DM à l’hôpital ALGHASSANI

Tableau N°VII: Valeur des M&DM périmés durant l’exercice 2013 à la

pharmacie de l’hôpital AL GHASSANI

Tableau N°VIII: Méthodes de détermination des quantités commandées par les

services de soins de l’hôpital AL GHASSANI

Tableau N°IX: Modalités de réception de la commande par les services de

soins de l’hôpital AL GHASSANI

Tableau N°X: Modalités de gestion des stocks au niveau des services de soins

de l’hôpital AL GHASSANI

Liste des graphiques

Graphique N°1: Répartition des médicaments commandés en 2013 par l’hôpital

AL GHASSANI selon la forme pharmaceutique

Graphique N°2 : Répartition du budget (en DH) des médicaments commandés

en 2013 par l’hôpital AL GHASSANI selon les formes pharmaceutiques

Graphique N°3 : Pourcentage en valeur des M&DM reçus par l’hôpital AL

GHASSANI par trimestre en 2013 et les restes à livrer au 31/12/2013

Graphique N°4 : Nombre de médicaments en rupture selon la durée de la

rupture en 2013 à la pharmacie de l’hôpital AL GHASSANI

Graphique N°5 : Nombre de dispositifs médicaux en rupture selon la durée de

rupture en 2013 à l’hôpital AL GHASSANI

Graphique N°6: Mesures prises pour compenser les ruptures de M&DM

survenues en 2013 à l’hôpital AL GHASSANI

Graphique N°7 : Locaux et conditions de stockage au niveau des services à

l’hôpital AL GHASSANI

viii

Liste des figures

Figure N°1 : Cadre de référence Figure N°2 : Arbre de causes d’une rupture de stock d’un produit

pharmaceutique

Liste des annexes

Annexe 1: Revue de la littérature

Annexe 2: Analyse documentaire au niveau du service de la

pharmacie

Annexe 3: Liste des médicaments et des dispositifs ayant connu une

rupture de stock en 2013 à la pharmacie de l’hôpital ALGHASSNI

Annexe 4: Grille d’observation du local et conditions de stockage de

la pharmacie.

Annexe 5: Guide d’entretien semi directif avec le pharmacien de

l’hôpital.

Annexe 6: Questionnaire à l’attention des infirmiers chefs des

services.

Annexe 7: Guide d’entretien semi directif avec les médecins chefs

des services.

ix

Abréviations

AMO : Assurance Maladie Obligatoire.

BF : Budget de Fonctionnement.

CHP : Centre Hospitalier Provincial.

CHR : Centre Hospitalier régional.

CMDM : Comité des médicaments et dispositifs médicaux.

CMDP : Conseil des Médecins, Dentistes et Pharmaciens

CNS : Comptes Nationaux de la Santé.

Cp : Comprimé.

DA : Division d’Approvisionnement

DCI : Dénomination Commune Internationale

DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

DHs : Dirhams.

DIN : Dispensation Individuelle Nominative

DMP : Direction du Médicament et la Pharmacie

M&DM : Médicaments et Dispositifs Médicaux.

FEFO: First Expiration First Out.

Inj : Injectable

LNME : Liste Nationale des Médicaments Essentiels.

OMS : Organisation Mondiale de la Santé.

PPN : Politique Pharmaceutique Nationale

RAMED : Régime d’Assistance Médicale aux Économiquement Démunis

SEGMA : Service Étatique Géré de Manière Autonome.

1

I. Introduction

La santé est un droit fondamental de l’être humain. L’accès aux soins de santé,

lequel comporte notamment l’accès aux médicaments essentiels, est une condition

indispensable à la jouissance de ce droit. Les médicaments essentiels sauvent des

vies et améliorent la santé, ils jouent un rôle capital dans de nombreux aspects

des soins de santé en offrant une réponse simple et efficace. Pour cela, ils

devraient êtres disponibles à tout moment dans le cadre de systèmes de santé

fonctionnels, en quantité suffisante, sous une forme appropriée, avec une qualité

assurée, accompagnés d’une information adéquate et à un prix accessible pour les

individus et les communautés [1].

Au Maroc, le gouvernement a souligné dans ses orientations, présentées dans le

programme du quinquennat 2012-2016, son engagement à « assurer un accès

équitable aux soins en garantissant l’accessibilité aux médicaments et produits

pharmaceutiques essentiels à la population marocaine particulièrement aux

économiquement démunies ». Ainsi dans le cadre du plan sectoriel du Ministère

de la Santé 2012-2016, le médicament bénéficie d’une place prioritaire visant le

renforcement de la disponibilité, de l’accessibilité, du contrôle qualité et de

l’usage rationnel des Médicaments et Dispositifs Médicaux (M&DM) au niveau

du royaume. Dans ce sens, la Politique Pharmaceutique Nationale (PPN) s’est

fixée comme objectif d’assurer la disponibilité des médicaments, d’une qualité

irréprochable et à un prix abordable et ce, par la révision du système d’achat

public des M&DM et l’amélioration de leur gestion dans les hôpitaux publics

[2,3].

Avec la mise en place de la couverture médicale de base, notamment l’AMO et la

généralisation du RAMED, les structures de soins publiques doivent répondre à

une demande de soins de plus en plus importante. A ce titre, Conscient du rôle

majeur du médicament dans la prise en charge des patients au niveau des services

de santé et du fait que leur disponibilité au niveau des établissements de santé est

un déterminant fondamental pour créer et maintenir l’intérêt, la confiance, la

participation de la population et à la réussite des réformes, le ministère de la Sante

a déployé des efforts considérables pour assurer leur disponibilité, faciliter leur

accessibilités et réduire la contribution des ménages dans l’achat de ces

médicaments particulièrement au niveau hospitalier. Cette disponibilité dépend

certes des crédits alloués à l’acquisition mais elle est également et surtout

2

conditionnée par l’efficacité et l’efficience de la gestion des produits

pharmaceutiques.

Pour cela, le ministère s’est engagé depuis 2001 dans un processus de mise en

place et de structuration de la pharmacie hospitalière, dans l’objectif de

l’amélioration de la disponibilité des produits pharmaceutiques au niveau des

établissements hospitaliers, en lui fixant un cadre harmonieux de bonnes pratiques

et d’exercice professionnel à travers un ensemble d’actions. Les premières

développées dans ce cadre ont été l’affectation des pharmaciens au niveau

périphérique en 2001 et dans le souci de renforcer les effectifs et les compétences

des professionnels en charge de la gestion des médicaments, le ministère de la

santé a recruté entre 2008 et 2010, 100 pharmaciens qui ont bénéficié d’un

programme de formation continue en gestion du médicament et de la pharmacie,

le renforcement des budgets d’achat, l'adaptation et l'amélioration des méthodes

d'acquisition et de gestion des stocks, la sensibilisation des prescripteurs,

formation des gestionnaires et le renforcement de l’arsenal réglementaire de la

gestion des M&DM (médicaments onéreux [4], la mise en place des comités du

médicament et dispositifs médicaux (CMDM) [5]……..).

Ainsi, le Maroc dispose d’une liste nationale des M&DM essentiels qui sert de

base pour l’établissement du formulaire de commande relatif aux achats des

produits pharmaceutiques par le Ministère. Cette liste a été révisée quatre fois

dans l’objectif d’élargir l’arsenal thérapeutique des produits à usage hospitaliers

et identifier les produits vitaux prioritaires dans la prise en charge des patients

admis au niveau des unités des urgences, la dernière révision a été faite en fin

2011 sur la base du modèle de la 17ème

liste des médicaments essentiels de l’OMS.

Le budget alloué par le ministère de la santé pour l’acquisition des produits

pharmaceutiques objet de cette liste a connu une augmentation de 67% entre

2002 et 2012, En 2013, le Ministère de la Santé a consacré 2,2 Milliard de DH

comme budget pour l’Achats Groupés des M&DM, dont le tiers est réservé aux

hôpitaux SEGMA avec plus de 60% du budget des hôpitaux publics consacré aux

M&DM hors gaz médicaux [6]. De ce fait, ils représentent le deuxième poste

budgétaire de dépense hospitalière publique après les dépenses de rémunération

salariale qui sont bien souvent considérées comme des sommes incompressibles

sur lesquelles il n’est par conséquent pas nécessaire de s’attarder. Par contre, on

peut agir sur les dépenses sur les produits pharmaceutiques consommés au sein

d’un établissement de santé [7-9].

3

Pour assurer la qualité des conditions de stockage des produits pharmaceutiques

achetés au profit des établissements hospitaliers, le ministère de la santé a lancé,

en 2009, le processus de normalisation et de mise à niveau des pharmacies

hospitalières qui a abouti à l’élaboration du cadre normatif [10] avec l’affectation

à cet effet, d’un budget de 40 millions de dirhams, en plus du repositionnement du

service de la pharmacie en tant que service médico-technique rattaché directement

au directeur de l’hôpital et géré par un pharmacien [11].

Problématique

Au Maroc, dans le cadre des réformes actuelles du ministère de la santé, un grand

effort est fourni pour améliorer la disponibilité des médicaments et promouvoir

leur utilisation, parmi lesquelles l’augmentation du budget alloué à leur

acquisition. Cependant quelque soit le mode de financement, les besoins de la

population en M&DM ne peuvent être couverts sans une démarche de gestion

efficace et rationnelle [8,9]. L'expérience montre qu'il est possible d'améliorer

l'accès à ces produits pour la population en faisant le meilleur usage possible des

ressources et en rationalisant les processus de gestion.

Dans ce cadre, l’enquête menée au service des urgences de l’hôpital IBN SINA de

Rabat a montré qu’un médicament sur cinq prescrits, n’était pas disponible soit à

cause d’une rupture de stock à l’hôpital soit à cause d’une dotation insuffisante

qui a entraîné des ruptures de stock intermittentes au niveau des services des

urgences. En conséquence, seuls 61% des patients ont reçu la totalité des

médicaments prescrits [12].

L’évaluation de l’expérience pilote de mise en place du RAMED au niveau de la

région du Tadla Azilal a révélé que le médicament est cité dans 76% des cas

parmi les prestations non disponibles au niveau des structures de soins, 42% des

interviewés hospitalisés déclarent avoir payé des médicaments ou des explorations

fonctionnelles avec une proportion de 39% de ces frais pour les médicaments.

Malgré une offre de soins meilleure que dans le reste des régions du Maroc,

l’ensemble des données issus des entretiens ainsi que de l’enquête quantitative

s’accordent à affirmer que, du fait de la rupture des médicaments, cette offre reste

très en deçà de besoins des bénéficiaires du RAMED [13].

L’étude menée au service des urgences de l’hôpital MOKHTAR SOUSSI de

TAROUDUANT a montré que la non couverture des besoins en Médicaments est

de 29,45% pour les patients admis aux urgences. Cette dernière est due aux

4

dysfonctionnements qui touchent le processus d’approvisionnement des

médicaments, de la sélection à l’utilisation et le système d’information [14].

Le programme d’inspection des pharmacies hospitalières mis en place par le

Ministère de la Santé pour mettre en évidence les dysfonctionnements relatifs à la

gestion des pharmacies hospitalières et les contraintes pour la mise à disposition

des médicaments aux malades hospitalisés a permis de constater que le cycle de

gestion des M&DM n’est pas maitrisé depuis l’estimation des besoins jusqu'à

l’utilisation ce qui se traduit par un écart entre les besoins réels et les commandes

en médicaments, des péremptions ou par des ruptures de stocks (Dr A. BOUDAK,

première rencontre de l’approvisionnement, décembre 2013).

L’hôpital AL GHASSANI n’échappe pas à ce constat. En effet, après nos

premières investigations et entretiens préalables avec le pharmacien et les

prescripteurs, nous avons été amenés à constater que les besoins en M&DM ne

peuvent être couverts par le seul fait d’augmenter les budgets des pharmacies. En

l’absence d’une démarche de gestion efficace et rationnelle les mêmes constats

continuent à être enregistrés [9]. Ceci nous amène à soulever plusieurs

questionnements :

Si les M&DM existent au niveau de la nomenclature, pourquoi ne sont- ils

pas disponibles ?

Est-ce un problème de financement, un problème d’estimation des besoins ?

Est-ce plutôt un dysfonctionnement au niveau de la gestion des

approvisionnements et des stocks ?

L’organisation des zones de stockages des M&DM est-elle conforme aux

bonnes pratiques dans le secteur hospitalier ?

Pour répondre à ces questions, nous avons réalisé, dans le cadre de notre

recherche, un état de lieu du circuit des M&DM afin de déterminer les facteurs

éventuels qui influencent négativement la disponibilité de ces produits.

Objectif général

Contribution à l’amélioration de la gestion et de la disponibilité des médicaments

et des dispositifs médicaux au niveau de l’hôpital Al GHASSANI de Fès.

Objectifs spécifiques

Décrire le circuit de gestion des M&DM depuis l’estimation jusqu'à

l’utilisation au niveau de la pharmacie hospitalière et des services de soins.

Identifier les problèmes et les insuffisances du circuit des M&DM (ruptures de

stock, …).

5

Proposer les modalités d’amélioration de la disponibilité des M&DM au

niveau de l’hôpital.

Cadre de référence

Figure 1 : cadre de référence

Notre cadre de référence s’inspire d’une revue de littérature [8, 9, 15, 16, 17]. Il

met en évidence la relation entre le respect du cadre législatif et réglementaire,

les ressources nécessaires, la maitrise du processus de gestion des produits

pharmaceutiques et la disponibilité qui est la raison d’être de tout circuit de

gestion des médicaments et dispositifs médicaux.

II. Matériel et méthode

Design de l’étude

Il s’agit d’une étude descriptive, exploratoire rétrospective mixte. Elle s’est

déroulée sur une période de 3 mois allant de mars à mai 2014, avec une période de

collecte des données d’un mois. Le devis approprié est l’étude de cas, type cas

unique l’hôpital AL GHASSANI de Fès avec des niveaux d’analyse imbriqués, ce

devis nous permet d’analyser en profondeur.

Maitrise du processus de

gestion Sélection

Acquisition Gestion des stocks

Distribution

Processus de gestion au

niveau des unités des

soins

Commande / livraison

Gestion des stocks

Administration au

patient

Traçabilité

Respect Du cadre

législatif et

réglementaire

Politique et

Régulation

Ressources Budget

Ressources humaines Locaux et matériels

Système d’information

6

Population à l’étude

Unité d’analyse: Pharmacie et le Circuit logistique des médicaments

Notre unité d’analyse est représentée par le service de la pharmacie et le circuit

de gestion des M&DM au niveau de l’hôpital (estimation des besoins,

réception/stockage, distribution).

Population cible

Notre population cible au nombre de 37 se compose des cadres gestionnaires

locaux et du personnel hospitalier intervenant d’une façon directe dans le

processus de gestion des M&DM.

1-Le directeur Régional, le Pharmacien affecté au service régional des

approvisionnements, bâtiments, équipements et de la maintenance, le directeur de

l’hôpital.

2-Le pharmacien.

3-L’équipe de la pharmacie : 5 personnes

4-Le personnel des services impliqués dans la gestion des M&DM : 14 médecins

chefs et 14 infirmiers chefs.

Collecte des données

Le recueil des données a été assuré à travers cinq méthodes les quelles sont la

consultation des documents, l’observation, les entrevues semi-structurées, le focus

groupe et le questionnaire. Le questionnaire a d’abord été pré-testé puis rectifié.

L’étude a consisté à :

- Analyser l’évolution du budget de l’achat groupé alloué à la pharmacie par

rapport au budget de fonctionnement durant les trois dernières années pour

déterminer le volume des ressources attribuées.

- Analyser les réceptions en M&DM et le pourcentage des restes à livrer à la fin

de l’exercice 2013 pour déterminer le taux de couverture de la commande de

l’hôpital.

- Mesurer les ruptures de stock au cours de l’exercice 2013 afin d’apprécier la

disponibilité en M&DM.

- Calculer et analyser quelques données et indicateurs importants de gestion :

Pourcentage de fiches de stock qui correspondent aux comptes physiques et le

taux de péremption des produits pharmaceutiques.

- Décrire le circuit réel et actuel des M&DM au niveau de la pharmacie et des

services de soins pour connaitre les facteurs affectant leur disponibilité.

7

- Faire ressortir des actions d’amélioration de la disponibilité des produits

pharmaceutiques au niveau de chacune des étapes du circuit qui influencent

négativement la disponibilité de ces produits.

La consultation des documents : Nous a permis de déterminer la part du budget

des produits pharmaceutiques dans le budget de fonctionnement de l’hôpital pour

déterminer le volume des ressources attribué à l’achat des produits

pharmaceutiques. La consultation des outils de gestion : les bons de livraisons,

les fiches de stocks, les PV de réception, les bons de commande et l’inventaire a

été faite afin de :

Constater la disponibilité et l'utilisation correcte des outils de gestion ;

Calculer et analyser quelques données et indicateurs importants de gestion : le

taux de péremption des produits pharmaceutiques, les durées de ruptures de stock,

Pourcentage des fiches de stock qui correspondent aux comptes physiques et le

pourcentage des restes à livrer pour les M&DM.

L’observation à l’aide d’une grille : Elle a été menée au niveau de la

pharmacie de l’hôpital pour constater la conformité de cette dernière par rapport

aux normes de stockage, d’organisation et de conservation des M&DM.

Nous avons également vérifié la disponibilité et la qualification du personnel de la

pharmacie hospitalière employé dans leur gestion.

Entretiens semi structurés : Les entretiens semi structurés ont été utilisés pour

cerner et décrire le circuit des M&DM. Ils ont été réalisés sur la base d'un guide

d'entretien individuel, avec les médecins chefs des services, le pharmacien et les

gestionnaires locaux.

Les questionnaires : ont été administrés aux infirmiers chefs des services pour

apprécier le mode de gestion des M&DM au niveau des services de soins.

Le focus groupe: Nous a permis de déterminer les causes des ruptures de stocks

en produits pharmaceutiques et de proposer des suggestions d’amélioration de la

disponibilité des produits pharmaceutiques.

Les outils de collectes des données

Les différents outils de collecte sont décrits dans le tableau N° I ci –dessous

8

Tableau N° I : outils de collecte des données

Variable Méthode de

collecte

Outils Quoi ?

Sélection /

estimation

(commande

des M&DM)

*Consultation

des documents

*Entretiens

semi structurés

*questionnaire

- Lettre de cadrage

- PV de réunions du CMDM

-Médecins chefs, Pharmacien

-Infirmiers –chefs des unités de

soins

budget pour l’achat

groupé des M&DM /

budget de

fonctionnement

Estimation des

besoins basée sur la

morbidité/

consommation

Réception

*Consultation

des

documents

Et observation

-Avis de livraison de la DA

- validation quantitative des

produits reçus (quantité reçue/

quantité commandée) la date de

péremption

-PV de réception (commission

de réception)

Bons de livraisons de la DA

Approvisionnement

régulier en

médicaments

Livraisons non

conformes/commande

Stockage

locaux

*observation

Grille d’observation :

Apprécier la conformité des

locaux aux normes de stockage :

superficie, état des locaux,

température humidité

Fiche de contrôle régulier de la

température, mode de

rangement : ordre

alphabétique /classe

thérapeutique/ forme galénique

stockage adéquat des

médicaments au

niveau de la

pharmacie

Conservation des M

thermolabiles

(contrôle de la

température).

Gestion des

stocks

*Consultation

des documents

(outils de

gestions)

Mise à jour des outils de gestion

des stocks (système

d’information)

-Fiches de stocks

- L’inventaire

- Rupture de stock à la

pharmacie (stock de sécurité) -La procédure de gestion des

produits proches périmés

Tournées de vérification des

dates de péremptions : Sorties de

stock, Retour des services

correspondance entre

les stocks physiques

et les stocks

administrative : % de

fiches de stock qui

correspondent au

compte physique

Fréquence de rupture

de stock /

Taux de péremption

Distribution *Grille

d’entretien/

*Consultation

des documents

-Distribution selon un planning

préétabli et respecté depuis la

pharmacie.

-Liste des médicaments à

dispensation nominative

-Médicaments à circuit

spécifique. Exp: Les stupéfiants,

(Registre comptable

Bon de commande à souches)

Médicaments des programmes :

hémophilie, hépatite C

Distribution globale

Dispensation

nominative

globalisée

Dispensation

nominative

individualisée

Traçabilité/

Utilisation *Consultation

de documents Fiches de soins : fiches de

température

Support de traçabilité

9

Disponibilité

*analyse des

outils de

gestion

fiches de stocks

courriers de réclamation des

ruptures

Rupture de stock.

Au niveau de la

pharmacie

Entretien semi

directif

Directeur de l’hôpital, le

pharmacien, le responsable de

l’unité d’approvisionnement au

niveau de la direction régionale

Modalités

d’amélioration

Plan d’analyse des données

Pour l’analyse des données, nous avons utilisé les outils selon le volet à analyser.

Tableau N° II : Plan d’analyse des données

L’analyse des données

quantitatives

L’analyse des données qualitatives

Nous avons utilisé le logiciel

Excel de Microsoft (Windows)

pour :

La saisie des données

recueillies.

Décrire en terme de

moyennes /médiane

/pourcentage

Le budget, les restes à livrer

par la division de

l’approvisionnement,

la durée de ruptures de stocks,

le taux de péremption…

Analyse descriptive

du processus de gestion des M&DM

Identification des facteurs qui influencent la

disponibilité

-Transcription des entretiens semi directifs

-Codage des corpus et établissement des -thèmes

et sous thèmes

-Analyse verticale par entretien suivi d’une

analyse transversale

-Analyse approfondies et interprétation autour

des thématiques. Circuit du M&DM : Sélection,

Réception, stockage /gestion des stocks,

Distribution et utilisation

La triangulation des données a permis d’obtenir plus de fiabilité des résultats et

elle a contribué à maitriser le biais principal lié à l’entrevue lequel est la

désirabilité sociale.

Intérêt et pertinence de l’étude

Sur le plan pratique, les résultats obtenus à partir de cette étude peuvent être

utilisés par les décideurs publics, les gestionnaires et les responsables des

hôpitaux pour résoudre les enjeux liés à la gestion des médicaments et comme

référence pour élaborer des plans d’action et améliorer les processus actuels. Elle

présente une cartographie détaillée de différents processus relatifs à la gestion des

M&DM.

III. Résultats

A. Présentation du site de l’étude : Hôpital AL GHASSANI

L’hôpital AL GHASSANI a été inauguré en 1935. C’est un hôpital de type

pavillonnaire vertical, construit sur une superficie totale de 14 ha. Selon son

orientation technique c’est un hôpital général et selon sa forme juridique il est

10

érigé en Service d’Etat Géré de Manière Autonome (SEGMA). Il a abrité le

CHU HASSAN II durant 4 ans. En fin 2008 après le départ du CHU vers les

nouveaux bâtiments il y a eu passation successive des services dont la pharmacie et

redémarrage de l’hôpital Al GHASSANI autant que Centre Hospitalier provincial

(CHP). Il a pour mission la prise en charge de la population de la préfecture de Fès.

Selon les disciplines qu’il comporte, C’est un hôpital à vocation chirurgicale qui

desserve également la population régionale pour certaines disciplines en

complémentarité avec le CHR IBN ALKHTIB, il a une capacité litière théorique

de 400 lits et fonctionnelle de 172 lits. La population desservie est estimée à

1 134 000. Les spécialités médicales disponibles sont l’hématologie, la gastrologie,

la cardiologie, la médecine interne, la réanimation, la neurochirurgie et la

traumatologie, la gynéco obstétrique, l’urologie, la chirurgie viscérale, la chirurgie

vasculaire, la chirurgie plastique, la chirurgie infantile et la néonatalogie. En 2013

le CHP ALGHASSANI a réalisé 23 203 admissions dont 10 018 en hospitalisation

complète et 13 185 hospitalisations de jour, 6889 accouchements dont 880

césariennes et 3086 interventions chirurgicales majeurs. Son centre d’hémodialyse

qui est équipé de 21 générateurs prend en charge 84 patients avec une moyenne de

4 patients par générateur.

B. Pharmacie de l’hôpital

Le résultat de notre observation nous permet d’établir la description suivante de la

pharmacie :

1. Locaux et Matériels

Suite à l’entrevue avec le pharmacien et à l’observation, on note que la pharmacie

se situe au sein de l’hôpital sur trois sites différents : la pharmacie centrale et deux

dépôts annexes pour le stockage des kits d’accouchement et des solutés massifs.

Elle est suffisamment spacieuse, avec la présence de fenêtres pour l’aération et

l’absence de toute canalisation apparente. Les locaux de la pharmacie centrale ont

bénéficié de certaines rénovations, elle dispose de :

Deux entrées munies de portes en fer avec un quai de réception ;

Un sous sol d’une superficie de 162.44 m² équipé d’un rayonnage

métallique amovible avec une rampe facilitant le glissement des cartons ;

L’étage est équipé d’étagère amovible qui abritent les produits en vrac

(zone de piking) d’une superficie de 117.65 m² ;

Deux bureaux équipés de quatre ordinateurs, 3 imprimantes et d’un scanner

photocopieurs, sans connexion Internet.

11

La pharmacie est bien équipée en matière d’étagères. Elle dispose d’une armoire

fermée à clef pour le stockage des stupéfiants et deux autres pour les moyens de

sutures et certains produits onéreux. Pour le stockage des produits thermolabiles,

le service dispose de cinq armoires frigorifiques. La pharmacie de l’hôpital AL

GHASSANI est raccordée à un groupe électrogène afin de garantir le maintien de

la chaine de froid en cas de panne électrique. L’étage de la pharmacie est équipé

d’une climatisation mais nous notons l’absence de thermo- hygromètre permettant

le contrôle et le suivi de la température et de l’humidité. L’accès à la pharmacie

est strictement réservé au personnel du service. Pour sa sécurité, la pharmacie est

dotée de trois extincteurs contrôlés annuellement. Un système de dératisation et de

désinsectisation est mis en place en collaboration avec l’équipe provinciale

d’hygiène. Le flux logique des produits pharmaceutiques est plus ou moins

respecté. Les produits livrés sont entreposés dans une zone de réception ou se fait

le contrôle. Ensuite le produit est stocké dans le sous sol de la pharmacie ou les

étagères sont adaptées aux gros cartons. L’étage de la pharmacie est équipé

d’étagères destinées à abriter le produit en vrac. Ces étagères sont alimentées en

fonction du besoin. Les médicaments y sont classés par forme galénique et par

ordre alphabétique de la Dénomination Commune Internationale (DCI). La porte

d’expédition vers les services n’est pas exploitée et par conséquent, la réception

des livraisons et la distribution des produits pharmaceutiques se réalisent par le

même accès.

2. Ressources humaines

La pharmacie de l’hôpital AL GHASSANI est gérée par un pharmacien assisté par

trois administrateurs, un préparateur en pharmacie (préparation des commandes en

médicament), un technicien en gestion faisant fonction de préparateur

(responsable des Dispositifs Médicaux) et un agent de service (société de

sécurité). Ces derniers exercent leurs fonctions sous sa responsabilité et son

contrôle effectif. Des fiches de postes sont élaborées et précisent les taches de

chaque membre de l’équipe. Pour les trois administrateurs du service la répartition

des taches est mentionnée dans le tableau N°I (Annexe 2). Aucun recyclage ni

formation n'a été effectué en rapport avec les procédures et outils de gestion des

Médicaments. La pharmacie est ouverte les jours ouvrables de 8 :30 h à 16 :30h.

Une garde astreinte est assurée par le pharmacien du CHP, conjointement avec le

pharmacien du Centre Hospitalier Régional (CHR).

12

3. Budget des médicaments et dispositifs médicaux

Tableau N°III : la part en Dirhams du budget des M&DM dans le budget de

fonctionnement du CHP de Fès

Année

Budgétaire

Budget de

fonctionnement en

DHs

Budget de l’achat

groupé des M&DM

en DHs

% / Budget de

fonctionnement

2011 10 750 000.00 6 000 000,00 56 %

2012 10 000 000,00 6 000 000,00 60 %

2013 13 725 000,00 6 000 000,00 44 %

Moyenne 11 491 666,00 6 000 000,00 53 %

2014 13 725 000,00 12 420 337,00 90 %

Le budget alloué à l’achat groupé des M&DM durant les trois dernières années est

de 6 000 000 DHs. Ce dernier a connu une stagnation de 2011 à 2013. Il

représente une moyenne de 53% du budget de fonctionnement de l’hôpital hors

salaire. Pour les exercices 2011, 2012 et 2013 les commandes des produits pour

hémodialyse et des kits d’accouchement ont couvert respectivement 30 % et 50 %

des besoins réels. Le reste est supporté par l’administration centrale (soit 70 % des

besoins en produits pour hémodialyse et 50 % pour les kits d’accouchements),

tandis que pour l’exercice 2014, des crédits additionnels sont accordés au CHP

pour appuyer les commandes en produits d’hémodialyse et en kits

d’accouchement. Les parts des M&DM commandés par l’hôpital représentent

respectivement 30,24% et 22,92 % (les 3 dernières années) du budget de

fonctionnement global de l’hôpital (Tableaux N° II et III Annexe 2).

C. Circuit des médicaments et des dispositifs médicaux à l’hôpital

1. La sélection des produits pharmaceutiques

1. 1. Sélection qualitative

Le Maroc, à l’instar des autres pays, a adhéré à la stratégie de promotion des

médicaments essentiels prônée par l’OMS.

L’hôpital ALGHASSANI dispose d’un CMDM opérationnel, qui se charge de la

sélection des produits pharmaceutiques réalisée à partir de la liste nationale des

médicaments essentiels (LNME). Ce comité se compose comme suit :

Le directeur de l’hôpital et le chef de service de la pharmacie;

Les chefs de pôles des affaires médicales, pôle des affaires administratives

et pôle des soins infirmiers ; les médecins chefs des services et les majors.

Apres la réception de la lettre de cadrage et la LNME, une première réunion du

CMDM est organisée dans l’objectif d’opérer une sélection qualitatives des

13

produit pharmaceutiques où chaque service procède à la sélection des produits

qu’il juge nécessaire pour la prise en charge des patients. Un responsable à la

pharmacie confirme : Pour les moyens de sutures nous avons sélectionné avec les

chirurgiens à partir des 53 références de la nomenclature 17 fils chirurgicaux,

ce qui nous permettra de réaliser une gestion rationnelle et un suivi efficace.

Le résultat de cette étape sélection fait que les M&DM commandés par l’hôpital

pour l’exercice 2013 sont répartis comme suit :

Selon le caractère vital et non vital

Tableau N° IV : Répartition des M&DM commandés par l’hôpital AL

GHASSANI en 2013 selon le caractère vital et non vital

On note que 59,2 % (296 médicaments) et 51,49 % (138 des dispositifs

médicaux) de la nomenclature nationale ne sont pas commandés par l’hôpital.

Les médicaments commandés par l’hôpital pour l’exercice 2013, selon la

forme pharmaceutique

Graphique N° 1: Répartition des médicaments commandés en 2013 par l’hôpital AL

GHASSANI selon la forme pharmaceutique

La voie injectable et la voie orale représentent respectivement 51% et 36% des

médicaments commandés par l’hôpital.

1.2. Sélection quantitative

La quantification des besoins en produits pharmaceutiques se fait au niveau des

services de façon estimative sans méthode de calcul et sans fixation d’un budget

de M&DM par service. Pour la commande 2013, exercice 2014, ces derniers ont

reçu avec la nomenclature, la consommation de l’année antérieure (calculé par le

51% 103

36% 74

3% 5

5% 11

3% 6

2% 5

Injectables

Voie orale

Voie rectale

Usage externe

Nébulisation

Autres

Commandé Non commandé Total

Les médicaments Vitaux 91 65 156

Les médicaments Non vitaux 113 231 344

TOTAL 204 (40,8%) 296 (59,2%) 500

Dispositifs Vitaux 78 65 143

Dispositifs Non vitaux 52 73 125

TOTAL 130 (48,5%) 138 (51,49%) 268

14

service de la pharmacie. Cette consommation englobe les produits qui ont été

livrés durant l’exercice précédant et pas les quantités réellement administrés aux

patients). Selon un médecin chef « nous estimons les quantités à commander en

fonction de la consommation et on prévoit une augmentation de 10%, le système

d’information dont nous disposant est difficile à exploiter, un logiciel permettant

de disposer de statistiques mensuelle serait vivement souhaitable ».

Une réunion est organisée entre le pharmacien et le chef du service en guise de

validation préalable de la commande. Ensuite, le pharmacien regroupe les besoins

des services et procède au réajustement des quantités à commander en fonction

des restes à livrer des exercices antérieurs et du stock disponible puis il recalcule

le montant global. La liste définitive des produits est soumise au CMDM pour

validation. Lorsque le montant dépasse le budget accordé à l’hôpital, des

réajustements sont opérés en fonction des priorités et des orientations de la lettre

de cadrage. Enfin la commande est retournée à la Division d’Approvisionnement

(DA). Pour la réunion de validation l’ensemble des membres sont invités mais on

note un taux de participation faible ne dépassant pas 50% des personnes

initialement invitées. A titre d’exemple, l’étape de quantification pour l’exercice

2013 a ainsi aboutit aux résultats suivants:

Les formes injectables consomment 80% du budget des médicaments et

les formes orales consomment seulement 5% du budget des médicaments

(graphique N°2).

76 % du budget de médicaments est alloué aux Médicaments Vitaux

et 66,5 % du budget dispositifs médicaux est alloué aux dispositifs

médicaux vitaux (Tableaux VI Annexe 2).

Graphique N° 2 : Répartition du budget (en DH) des médicaments commandés en

2013 par l’hôpital AL GHASSANI selon la forme pharmaceutique

80%

2 656 932,50

5% 170 692

0,14% 4905

3% 91 938

2% 60 516

1% 26 360

9% 318 750

Injectables

Voie orale

Voie rectale

Usage externe

Nébulisation

Autres

Kit hemo

15

2. Acquisition/ Réception

Au Maroc, dans le cadre de l’expérience de la centralisation de

l’approvisionnement en médicaments, l’acquisition est assurée au niveau central

par la DA. Les hôpitaux peuvent acheter localement par bon de commande ou

marché les médicaments dans un plafond de 300 000,00 DH. Ce budget est

réservé à l’achat des médicaments d’urgence et ceux hors nomenclature.

Suite à l’entrevue avec le pharmacien, à l’observation et la consultation des

documents (Procès Verbaux (PV) de réception et les Bons de Livraisons (BL)),

nous pouvons constater que la réception des M&DM livrés par le Service de

Gestion des Stocks à Casablanca SGS et le Service de Gestion des Produits

Pharmaceutiques à Berrechid SGPP est assurée par une commission composée de

l’équipe de la pharmacie chargée de vérifier les quantités et les dates de

péremptions avant de dater, signer et cacheter chaque feuille volante. Un PV de

réception est établi mentionnant tous les écarts constatés. Ce dernier est retourné

avec l’original du BL et le duplicata est conservé à la pharmacie.

Pour la manutention, on note l’absence d’agents de service ou de manutention.

Pour combler ce manque, la direction fait appel aux agents de sécurité et aux

ouvriers chargés de jardinage. La livraison des produits pharmaceutiques

commandés pour 2013 a été effectuée selon les proportions suivantes :

Graphique N°3 : Pourcentage en valeur des M&DM reçus par l’hôpital AL

GHASSANI par trimestre et restes à livrer au 31/12/2013

Le pourcentage des restes à livrer au 31/12/2013 est de 25 % soit 1550 351,00

DHs. La commande du CHP pour l’exercice 2013 a donc été couverte à 75% à la

28%

25%

12%

13%

22%

Médicaments 1er trimestre

2 eme trimestre 3 eme trimestre 4eme trimestre Reste à livrer

4%

21%

16%

29%

30%

Dispositifs médicaux

18%

23%

14%

20%

25%

Total médicaments et dispositifs médicaux

16

fin de l’année. Le montant des produits pharmaceutiques déclaré infructueux suite

à la clôture des appels d’offres au titre du budget 2012/ exercice 2013 est de

226 911,50 DHs. Selon le pharmacien de l’hôpital, l’absence d’un planning de

livraison des médicaments par la pharmacie centrale entraine un réel

dysfonctionnement en matière de gestion des produits pharmaceutiques (ruptures

de stock fréquentes, péremption…).

3. Stockage et gestion des stocks

La pharmacie gère les produits suivants :

91 médicaments vitaux et 112 non vitaux,

Les médicaments du programme de HVC (4 spécialités);

Le facteur anti hémophilique VIII plasmatique (3 spécialités) ;

78 dispositifs médicaux vitaux et 50 non vitaux.

Soit un total de 338 en plus des produits de radiologie, produits de stérilisation et de

désinfection, les articles composant les kits d’accouchement et d’hémodialyse et les

gaz médicaux.

3.1. Stockage

Stockage au niveau de la pharmacie : Les produits pharmaceutiques reçus sont

stockés sur des étagères qui sont en nombre suffisant. Les médicaments sont

classés par formes galéniques et par familles thérapeutique selon l’ordre

alphabétique de la Dénomination Commune Internationale (DCI) en respectant la

règle FEFO (First Expiration First Out). Les M&DM sont bien séparés.

Conservation des produits thermolabiles : L’entrevue avec le pharmacien et

l’observation nous permettent de déclarer que les médicaments nécessitant un

stockage au froid sont stockés aux niveaux de cinq armoires frigorifiques. La

température de ces derniers n’est pas contrôlée. Selon le pharmacien et l’équipe de

la pharmacie, la capacité de stockage offerte par les cinq réfrigérateurs n’est pas

suffisante vu le nombre et le volume important des produits thermolabiles. Selon

un responsable au niveau de la pharmacie: « Les conditions de stockage sont

satisfaisantes à part pour les produits thermolabiles. En cas de réception de

volumes importants, nous conservons les médicaments dans la chambre froide de

la pharmacie préfectorale quand il y’a de la place ».

3.2. Gestion du stock

Les outils de gestion des stocks : D’après l’observation (à l’aide de notre grille)

et la vérification des outils de gestion des stocks, nous constatons que tous les

mouvements sont enregistrés manuellement et en temps réel sur les fiches de stock.

17

Ces dernières sont régulièrement remplies et mises à jour chaque fois qu’une

réception ou une distribution de médicaments est réalisée. Les fiches de stocks

sont très bien tenues, une attention particulière leur est accordée.

L’application informatique de gestion des M&DM établie par le Ministère de la

Santé est selon le personnel de la pharmacie non fonctionnelle.

La Consommation Mensuelle Moyenne ainsi que le stock de sécurité de chaque

article ne sont pas déterminés. La pharmacie assure l’archivage des fiches de

stock de chaque produit, Les formulaires mensuels de commandes ainsi que les

ordonnances nominatives sont classées par service.

Les inventaires : Des inventaires partiels et un inventaire global annuel à la fin de

l’exercice sont réalisés. Le résultat de la budgétisation des écarts entre le stock

réel et le stock administratif en M&DM est comme suit :

Tableau N°V : correspondance entre stock physique et administratif des M&DM

au niveau de la pharmacie de l’hôpital AL GHASSANI

Stock

physique =

Stock

administratif

Stock physique

≠

Stock

administratif

Stock

physique<

Stock

administratif

Stock

physique >

Stock

administrat

if

Total Prix Ecart

En DHs

Médicamen

ts 181 29 22 7 210 5417,04

Dispositifs

médicaux 101 27 19 8 128 501

Total 282 56 41 15 338 5918,04

Le pourcentage des articles dont le stock physique est différent du stock

administratif est de 16,6 % soit 56 produits sur 338.

Les ruptures de stocks : Nous avons analysé les fiches de stocks des produits

pharmaceutiques gérés par le service de la pharmacie durant l’exercice 2013 afin

de déterminer les produits pharmaceutiques qui ont connu une rupture de stock.

Les ruptures sont caractérisées par la durée, le nombre de produits en ruptures, le

type de produit (vital vs non vital) et le groupe thérapeutique pour les

médicaments.

L’étude a montré que 88 produits pharmaceutiques dont 35 dispositifs médicaux

et 53 médicaments (listes en annexe 3) ont connu une rupture de stock soit 26,6%

des références commandés par la pharmacie de l’hôpital. La durée minimum

d’une rupture de stock était de 5jours, le maximum de 365 jours. On a noté que

69, 3 % (36+25/ 88) des ruptures de longue durée (plus de 90 jours).

18

Graphique N° 4 : nombre de médicaments en rupture selon la durée de la rupture en 2013 à la


Trente (30) sur les 53 médicaments en rupture sont des médicaments vitaux dont

17 ont connu une période de rupture de stock de longue durée (graphique n° 4)

Graphique N° 5 : nombre de dispositifs médicaux en fonction de la période de rupture en 2013

Dix (10) sur les 35 dispositifs médicaux en rupture sont des dispositifs médicaux

vitaux dont 25ont enregistré une période de rupture supérieur à 3 mois.

Concernant les groupes thérapeutiques, notre étude a montré que parmi les 53

médicaments qui ont connu une période de rupture, les plus touchés sont les

produits d’anesthésie réanimation 25,9% suivi par les antibiotiques, les

antiparasitaires 22,2% et les anti-inflammatoires, antalgiques et antispasmodiques

11,1%. (Tableau N° XII Annexe 2). Concernant les causes de ces ruptures, les

résultats sont résumés dans le tableau N° VI.

Tableau N° VI : Les causes de ruptures en M&DM à l’hôpital ALGHASSANI

Infructu

eux

Retard de

Livraison

Sous estimation de

la Consommation

Retrait

de lot

Total

Médicaments vitaux 6 20 3 1 30

Médicaments non

vitaux 23 23

DM vitaux 1 9 10

DM non vitaux 2 21 2 25

On notera également que les ruptures de stock à la pharmacie de l’Hôpital pour

une cause de retard de livraison font l’objet d’une demande de

réapprovisionnement à la DA. En 2013, 17 courriers ont été transmis pour

0

20

40

60

PR <1mois 1mois ≤ PR ≤ 3 mois

PR > 3mois total

7 6 17

30

0 4

19 23

7 10

36

53

Médicaments vitaux Médicaments non vitaux Total PR:periode de rupture

0

20

40

PR <1mois 1mois ≤ PR ≤ 3 mois

PR > 3mois total

0 5 5

10 3 2

20 25

3 7

25

35

DM vitaux DM non vitaux Total

19

déclarer les produits ayant atteint un seuil critique et présentant une menace de

ruptures de stock alors que la quantité commandée n’avait pas encore été livrée.

A titre d’exemple nous avons grâce à l’observation et à la discussion de groupe

réalisées avec les acteurs clé du circuit de gestion des M&DM élaboré l’arbre de

cause d’une rupture de stock représenté par la non disponibilité en stock d’un

article X demandé en quantités nécessaire pour la satisfaction des besoins en cours

à un instant t. La méthode de l'Arbre des Causes permet ainsi d’organiser, de

représenter et d’analyser les causes ayant contribué à une défaillance en se basant

sur des retours d'expérience (figure 2). Ainsi, les différentes raisons pouvant être

la cause d’une rupture de stock telles que définies dans notre cas sont :

- La quantité commandée est insuffisante : Une mauvaise estimation des besoins.

- Le produit n’a pas été commandé par oubli ou par insuffisance du budget ;

- La commande a été livrée en retard ;

- Erreur d’enregistrement des mouvements de stock ;

- Rythme d’approvisionnement non adapté par rapport à la vitesse de

consommation du produit ;

- Une variation brutale de la consommation du dit produit.

Plusieurs mesures ont été ainsi entreprises par le pharmacien de l’hôpital pour se

procurer les produits en rupture. Nous pouvons recenser à titre d’exemples les

demandes de dons ou d’échanges avec d’autres pharmacies préfectorales,

hospitalières ou la pharmacie du CHU ou en dernier recours, la mobilisation

d’un budget pour l’ achat local.

Graphique N° 6: Mesures prises pour compenser les ruptures de M&DM survenues en

2013 à la pharmacie de l’Hôpital ALGHASSANI

achat local

5% prêt / échange

régional ou interrégional

17% substitution par un autre produit

22% mobilisation des produits des kits

2%

Aucune mesure

54%

http://www.logistiqueconseil.org/Articles/Logistique/Previsions-ventes-consommations.htm

20

PRODUIT X EN RUPTURE DE STOCK

Figure N° 2 : Arbre de causes d’une rupture de stock d’un produit pharmaceutique

La plupart des médecins chefs interviewés ont déclaré que lorsqu'il y'a rupture de

stocks, le travail dans les services est paralysé ce qui entraîne une baisse de la

qualité des prestations et une démotivation du personnel. Selon un chirurgien de

l’hôpital : en 2013 nous avons vécu une pénurie en Bétadine et en Gants Jetables

La quantité commandée

inferieure aux besoins

Le produit

périmé ou

détérioré

La commande

n’est pas livrée

Le produit n’a pas

été commandé

Le budget est

insuffisant

Oubli =erreur

de commande Retard de

livraison de

la DA

Produit

infructueux

Evolution

rapide de la

consommatio

n

La CMM sous

estimée

Des inventaires

erronés

Erreur d’enregistrement

des mouvements de stock

réception sortie

Manque de

ressources

Manque de formation et

de sensibilisation Système d’Information

non adapté

La CMM sous

estimée

Des écarts

non détectés

à la réception

Erreur d’enregistrement

des mouvements de

stock réception sortie

21

qui sont deux produits de première importance pour le bloc. Nous avons même

été contraints d’utiliser les gants stériles à la place des gants jetables.

La gestion des péremptions : Le service de la pharmacie dispose d’une

procédure de gestion des produits proches périmés maitrisée par l’ensemble du

personnel de la pharmacie et qui prévoit un certain nombre de mesures :

Les dates de péremptions sont enregistrées systématiquement au moment de la

réception sur les fiches de stocks avec le respect de la règle FEFO (First

Expiration First Out) à chaque sortie ;

Un registre de suivi des proches périmés est mis en place. Dans ce dernier sont

enregistrés, à l’occasion des tournées de vérification, tous les produits dont la

durée de validité restante est inferieur ou égale à 9 mois.

Un membre de l’équipe de la pharmacie annonce : Nous accordons une attention

particulière au suivi des dates de péremptions depuis l’étape de la réception, ou

nous contrôlons systématiquement les dates de tous les produits reçus et le suivi à

travers le registre. Lorsque nous n’arrivons pas à consommer les articles avant

échéance nous essayons de les céder à titre d’échange ou de don.

L’analyse des PV de destruction des M&DM périmés en 2013 a montré que le

taux de péremption est égal à 0,85%.

Tableau N° VII : Valeur des M&DM périmés durant l’exercice 2013 à la


Valeur en Dhs Valeur de la

commande

Taux de

péremption

Médicaments 32 883,00 3 330 094,00 0,99 %

Dispositifs

médicaux

18 277,00 2 669 906,00 0,68 %

TOTAL 51 160,00 6 000 000,00 0,85%

4. Distribution

Le service de la pharmacie hospitalière livre les produits pharmaceutiques aux

services selon trois modes de distribution :

La distribution globale : C’est la plus utilisée à l’hôpital. Les produits sont

délivrés sur la base d‘un bon de commande tiré d’un carnet de bons numérotés.

Les produits sont ensuite stockés et livrés au fur et à mesure au personnel soignant

qui les administre suite à une prescription médicale. Les bons sont de deux types :

Le bon de commande mensuel qui permet au service de commander les produits

dont il a besoin pour une durée d’un mois. Les bons de commande dûment signés

par les chefs des services, doivent parvenir à la pharmacie au moins 48 heures à

22

l’avance pour permettre à la pharmacie de préparer à temps la livraison et éviter

les retards et les attentes de livraison. Les commandes ne sont pas analysées

systématiquement par le pharmacien. Ce dernier intervient en cas de commande

excessive afin d’en connaitre la cause. La détermination des quantités à livrer se

fait selon le stock disponible. La pharmacie n’impose pas une limite, en quantité

ou en valeur, pour les commandes des services.

Le bon pour complément ou pour une commande urgente permet de commander

les médicaments dont le service a besoin et qui ne sont plus disponibles. La

livraison se fait juste après le dépôt d’un bon de commande signé par le

responsable du service.

La dispensation individuelle nominative DIN: Consiste à délivrer les

Médicaments à un patient sur présentation d’une ordonnance qui porte le nom, le

numéro d’admission, la désignation de produit, la posologie, la durée de

traitement, datée et signée par le médecin traitant. Ce mode de dispensation est

réservé aux produits onéreux conformément à la circulaire de la DHSA instaurant

l’obligation de l’ordonnance médicale pour la dispensation des médicaments

onéreux, aux médicaments du programme de l’hépatite virale C et le facteur VIII

(traitement de l’hémophilie). Ces produits ne sont pas détenus par les services,

mais on tolère l’existence d’un stock tampon dans certains services, notamment

les urgences et l’hématologie à condition que toute consommation soit justifiée

par une ordonnance nominative. L’ordonnance est vérifiée par l’un du personnel

de la pharmacie pour s’assurer qu’elle comporte toutes les informations

nécessaires avant de délivrer le traitement.

La dispensation nominative globalisée DNG: Elle consiste à approvisionner le

service d’hémodialyse en EPOIETINE, en fonction du cumul des prescriptions

pour une durée d’un mois. La commande de médicaments est en adéquation avec

les prescriptions, qui sont analysées par le pharmacien. Bien que L’EPOIETINE,

est un médicament onéreux à DIN, vu la fréquence de sa dispensation, les

services de la pharmacie et d’hémodialyse ont optés pour la DNG.

D / Le processus de gestion des M&DM au niveau des services

Les infirmiers chefs des services sont responsables du stock et de sa gestion, 92%

des infirmiers chefs répondants au questionnaire n’ont jamais reçu de formation

portant sur les méthodes et outils de gestion des médicaments. Tous les

répondants ont exprimé un besoin en formation en matière de gestion des

médicaments.

23

1. La détermination des besoins des services

Tableau N°VIII: méthodes de détermination des quantités commandées par les

services de soins de l’hôpital AL GHASSANI

Méthode d’élaboration de la commande mensuelle des

services

N(%)

Calcul de la consommation entre deux commandes NON

OUI

11(78,6%)

3 (21, 4)

consultation du stock par le major pour Tous les produits

Certain produits

12 (85,7)

2 (14,3)

Comptabilisation des quantités prescrites ou administrés NON

OUI

10 (71,4%)

4 (28,6%)

Reprise de la même commande avec quelques modifications 14(100%)

Les commandes mensuelles sont élaborées par les majors des services. Parfois il y a

l’envoi à la pharmacie des commandes urgentes. Ces dernières sont estimées à

environ 2 à 3 par mois et elles ont été faites par les services de la maternité, les

urgences et le bloc opératoire central. La commande est signée systématiquement

par le chef du service ou son intérimaire, cependant seul 43% (6) des répondants

confirment que la commande est toujours vérifiée avant signature et pour 35,7%

(5) des répondants la signature de la commande se fait sans aucune vérification.

100% des répondants confirment recevoir la liste des médicaments disponibles au

niveau de la pharmacie. La détermination des quantités à commander en

médicaments et dispositifs médicaux ne se base pas sur une information fiable

relative à la consommation ou à la prescription. 78,6 % (11) des majors des

services ne calculent pas la consommation entre deux commandes. Les (3)

services dont les majors déclarent comptabiliser la consommation sont des

services où l’activité est réduite ne réalisant que des hospitalisations de jour.

2. La réception

Tous les infirmiers chefs déclarent que les produits livrés par la pharmacie sont

contrôlés systématiquement. Ces produits sont accompagnés d’un bon de

livraison qui est une photocopie du bon de commande où sont mentionnées les

quantités accordées pour chaque article. Le transport des produits

pharmaceutiques vers les services se fait par les femmes de ménages ou les agents

de services sur une chaise roulante. Tous les infirmiers chefs déclarent que la

pharmacie respecte le délai de livraison. Lorsqu’une différence est constatée, la

pharmacie livre les quantités réclamées. La confiance est de règle entre les

services et la pharmacie.

24

Tableau N°IX : Modalités de réception de la commande par les services de soins


Neuf (9) personnes sur 11 ont déclaré que les produits commandés et non livrés

par le service de la pharmacie sont dues à des ruptures de stock

3. Le stockage et la gestion des stocks

3.1. Le stockage : local et conditions de stockage

*limite mais l’infirmier chef précise que le service est en cours d’aménagement Graphique N° 7 : local et condition de stockage au niveau des services à l’hôpital AL

GHASSANI

Pour 100% des répondants : La température des réfrigérateurs n’est pas contrôlée

La température du local (normal=25°c) sauf en été

3.2. Gestion des stocks

57% des infirmiers chefs enregistrent les mouvements des entrées et sorties sur

les fiches de stocks et 43% ne disposent d’aucun support d’information afin de

justifier et de maitriser la gestion des produits pharmaceutiques, Par contre les

services ne comptabilisent ni la consommation réelle ni le stock minimum.

11

1 2

10

2 2

12

2 0

0

10

20

Suffisant Limite Insuffisant

La taille du local de stockage

Espace pour la préparation des dotations

Aération /éclairage

Modalités de réception de la commande N(%)

Différence entre ce qui est livré et ce qui est commandé : souvent

Parfois

Jamais

0

*11 (78,6%)

3 (21,4)

* les causes de cette différence? Erreur de la pharmacie

Oubli des produits à la pharmacie

Ruptures de stocks à la pharmacie

1

1

9

*Lorsque la commande n’est pas honorée vous réclamez la différence ?

Souvent

Seulement en cas d’urgence

Jamais

11

0

0

Respecte la règle FEFO OUI

NON

14(100%)

0

25

Tableau N° X : Modalités de gestion des stocks au niveau des services de soins


4. La prescription / La traçabilité La prescription est orale ensuite elle est retranscrite sur la fiche de soins. Pour les

patients hospitalisés, les données de la prescription et de l’administration sont

enregistrées sur le dossier du patient. A la sortie des patients, leurs dossiers sont

envoyés au service d’archivage sans être exploités. Pour les médicaments

onéreux, ce sont les prescripteurs qui déterminent les besoins d’un patient nommé

et identifié par son numéro d’admission. Ainsi, à l’exception des médicaments

onéreux, il est difficile de connaitre jusqu’à quel degré la commande reflète les

besoins réels.

IV. Discussion

Malgré tous les efforts déployés par le Ministère de la santé, la couverture des

besoins de la population en M&DM reste insuffisante. Ceci, nuit gravement à la

qualité des soins et entraine l’insatisfaction permanente des patients. Il faut noter,

en effet, que les médicaments et biens médicaux absorbent à eux seuls 31,7% de

la dépense globale de santé. Les ménages, avec 53,6%, financent la part la plus

importante de cette dernière. Les paiements nets et directs des ménages sont en

fait effectués principalement à l’occasion d’acquisition de médicaments et

d’autres biens médicaux [6].

Les M&DM constituant un des flux les plus importants en fréquence et en valeur

dans les établissements hospitaliers, la maîtrise de leur approvisionnement vis-à-

vis des besoins des services hospitaliers, définit un enjeu de sécurité des patients

et de contrôle des coûts issus de leur stockage ainsi que de leur péremption. Au-

delà d’un financement suffisant pour l’acquisition des produits pharmaceutiques,

il est reconnu qu’en l’absence d’une démarche de gestion rationnelle et efficace,

ces constats persisteront.

Modalités de gestion des stocks N (%) Tenu de Support d’information pour contrôler les mouvements de

stocks : Fiches de stocks

Registre main courante

Aucun

8 (57%)

0

6 (43%)

péremptions au niveau du Service RARE

OUI

NON

3

6

5

Retour des produits proches périmés à la pharmacie OUI

NON

10

4

26

A travers cette étude, nous avons essayé d’élucider dans notre site d’étude les

différents dysfonctionnements de gestion des M&DM au niveau de l’hôpital.

Après avoir présenté les résultats, nous allons expliciter ce qui se passe à la

lumière de la littérature et des documents officiels afin de tirer des conclusions

pour amélioration.

A. Synthèse et interprétation des principaux résultats

1. Ressources

Budget : Au niveau de l’hôpital AL GAHSSANI la part des produits

pharmaceutiques a représenté en moyenne, ces trois dernières années, 53% du

budget de fonctionnement de l’hôpital (hors budget de l’achat local, les 50% des

kits d’accouchements et les 70% du kit d’hémodialyse supporté par

l’administration centrale). Ce montant est supérieur à la moyenne nationale

(45%) et montre de ce fait l’importance du poste de la pharmacie dans les

dépenses de cet hôpital. Lors de l’exercice 2014, des crédits additionnels ont été

accordés au CHP pour appuyer les commandes en produits d’hémodialyse et en

kits d’accouchement ce qui explique l’augmentation importante du budget des

M&DM qui a atteint 90% du budget de fonctionnement. Les parts des M&DM

commandés par l’hôpital représentent respectivement 30,24% et 22,92 % (les 3

dernières années) du budget de fonctionnement de l’hôpital. Ce qui montre que les

dispositifs médicaux consomment moins de ressources que les médicaments.

Les dépenses pharmaceutiques représentent donc un enjeu financier majeur, car ils

représentent le deuxième poste budgétaire de dépense hospitalière après les

dépenses salariales qui sont souvent des sommes incompressibles. De ce fait

L’action du décideur hospitalier devrait porter sur la maitrise de la dépense

pharmaceutique qui doit être analysée aussi bien sous l’angle économique que

sous l’angle de la qualité des soins.

Ressources humaines : Pour les ressources humaines, si on se réfère au cadre

normatif des pharmacies hospitalières [10], l’effectif actuel et les profils du

personnel du service de la pharmacie de l’hôpital AL GHASSANI à savoir les

préparateurs en pharmacie et les administrateurs est conforme. Le manque en

agent de manutention pose cependant des difficultés pour une bonne gestion du

stock, Ce profils de personnel assure en effet un rôle important dans le

fonctionnement des pharmacies hospitalières.

Tout le personnel impliqué dans la gestion des M&DM, aussi bien les membres de

l’équipe du service de la pharmacie que les infirmiers chefs des services ont

27

exprimé un besoin accru en formation. Au Maroc, la formation continue en

matière de gestion des produits pharmaceutiques dans le secteur public est peu

développée ou quasi-absente, la seule formation qui a été réalisée, est celle

organisée à l’INAS au profit des pharmaciens dans le cadre d’un certificat en

«Gestion de Médicaments et Dispositifs Médicaux » (années 2009, 2010 et 2011).

Le personnel hospitalier chargé de la gestion des M&DM, devrait bénéficier

d’une formation continue adaptée aux tâches qui lui sont confiées laquelle doit

être définie et planifiée en fonction des objectifs et des besoins. Elle doit être

enregistrée et évaluée [17].

Conditions de stockage : Le stockage est l’ensemble des règles et de procédures

pour placer, ranger, et conserver les M&DM. Il se réfère aux principes

d’’enttreposage et de rangement des stocks dans le but de garantir la conservation

contre les facteurs susceptibles de détériorer la qualité des médicaments pendant

leur temps de conservation. Notamment la chaleur, l’humidité, la lumière.

La circulaire portant cadre normatif des pharmacies hospitalières a défini les

normes de stockage et a incité les responsables à s’y conformer.

Les conditions de stockage au niveau du service de la pharmacie de l’hôpital al

GHASSANI sont généralement satisfaisantes mise à part pour les produits

thermolabiles du fait de l’absence d’une chambre froide et du volume important

des médicaments nécessitant un stockage au froid. Les cinq réfrigérateurs sont

insuffisants et leurs températures ne sont pas contrôlées, le prélèvement et

l’enregistrement quotidien des températures des réfrigérateurs permettraient d’en

contrôler le bon fonctionnement et d’assurer le stockage des produits

thermolabiles à la température exigée par la pharmacopée entre (2°C et 8°C) [10].

De plus les deux annexes, destinées au stockage des kits d’accouchements et des

solutés massifs, ne sont pas équipées d’étagères. Cette dispersion des locaux de

stockage des M&DM rend leur gestion plus difficile et les confronte au risque de

perte et de détérioration.

Dans ce cadre une étude d’évaluation de la mise à niveau des pharmacies

hospitalières (action 15 du plan d’action 2008-2012), a révélé que le degré de

conformité des pharmacies, par rapport aux dispositions du cadre normatif des

pharmacies, varie entre 82% et 8%. Aussi la mise à niveau n’a concerné que le un

tiers des pharmacies hospitalières avec des différences importantes, concernant le

degré de mise à niveau, en intra et inter régions [18].

28

Bien que le local de la pharmacie de l’hôpital AL GHASSANI ait bénéficié d’une

mise à niveau, le service ne répond pas totalement au cadre normatif et aux

bonnes pratiques de stockage.

2. Processus de gestion des produits pharmaceutiques

Les résultats de l’étude ont montré plusieurs dysfonctionnements dans le

processus de gestion des produits pharmaceutiques qui influencent négativement

leur disponibilité, en allant de la sélection jusqu’à l’utilisation.

2.1. La sélection [5, 16, 19]

La sélection qualitative : L’hôpital Al GHASSANI a un CMDM formalisé qui

est un organe de concertation pluridisciplinaire. II vise à améliorer la

disponibilité, l'accessibilité et le bon usage des M&DM, nécessaires à la qualité

des soins au sein des structures. Le CMDM est chargé de la sélection des produits

nécessaires pour couvrir les besoins des malades et de la sensibilisation des

prescripteurs sur les principaux avantages de cette sélection qui sont : les gains

thérapeutiques grâce à l’amélioration de l’information et de l’utilisation des

produits pharmaceutiques, les gains économiques et administratifs grâce à une

acquisition et une distribution plus efficace. On note un taux de participation très

faible de ces membres aux réunions d’élaboration et de validation des commandes

annuelles. Les mauvaises habitudes cumulées dans le temps et le manque de

sensibilisation des prescripteurs en gestion des médicaments, constituent un

facteur à ce dysfonctionnement. En effet, certains produits pharmaceutiques

sélectionnés ne sont pas prescrits et par conséquence non commandés par les

services. Ceci montre que ce sont des choix non justifiés qui seront source de

gaspillage, de péremption. On note également l’absence du Conseil des Médecins

Dentistes et Pharmaciens (CMDP) qui a comme attribution la définition des

besoins en M&DM contrairement aux dispositions de l’arrêté portant le

règlement intérieur des hôpitaux [11].

La sélection quantitative : Pour l’exercice 2013, 76 % du budget alloué aux

médicaments est réservé à l’acquisition des médicaments vitaux, cette part

importante est en concordance avec les règles de bonnes de gestion des

médicaments. Les formes injectables consomment 80% du budget des

médicaments malgré le fait qu’ils ne représentent que 50% des médicaments

commandés par l’hôpital en volume, alors que les formes orales consomment

seulement 5% du budget des médicaments. Ceci s’explique par le fait que le CHP

29

est un hôpital à vocation chirurgicale et la prédominance des services

chirurgicaux. Les entretiens avec le personnel de la pharmacie et les médecins

chefs de services nous ont permis d'appréhender le mode d'expression des besoins

qui a cours au niveau de l'hôpital. La quantification des besoins annuels en

produits pharmaceutiques se fait au niveau de chaque service de manière

estimative sans base de calcul en l’absence des schémas thérapeutiques et des

statistiques sur la consommation et l’utilisation réelle des médicaments. Alors que

cette étape du circuit est déterminante pour leur disponibilité et doit être faite

convenablement [16,20].

Les quantités livrées par la pharmacie restent la seule information disponible pour

déterminer la quantité à commander. Cette quantité ne reflète pas la

consommation réelle des services de soins du faite de la non transmission des

données de la prescription à la pharmacie comme c’est le cas des produits

onéreux. Cette pratique ne permet pas à l’hôpital de corriger ses prévisions pour

mieux répondre aux besoins réels des services.

De plus en absence d’une application informatique au niveau de la pharmacie, le

calcul des quantités livrées aux services à partir des fiches de stocks et des bons

de livraison ne se fait pas systématiquement vu la charge de travail que cela

représente. Cependant pour estimer les besoins selon la méthode de

consommation qui est une projection de la consommation future à partir de

l’analyse de la consommation passée. Il est important de disposer d’une

information exacte sur la consommation moyenne mensuelle (CMM), le délai

d’approvisionnement et le nombre de jours de rupture de stock [21].

2.2. L’acquisition /Réception

L’acquisition englobe l’achat (passation de marchés et de commandes), la

sélection des fournisseurs, le contrôle qualitatif et quantitatif et le suivi de gestion.

Les méthodes et les stratégies d’achat, lorsqu’elles sont bien choisies, permettent

de faire des économies d’échelle, d’assurer un approvisionnement régulier et

d’acquérir les médicaments au meilleur prix [8]. Quelque soit le modèle utilisé

pour gérer le système d’achats et de distribution, des procédures efficaces doivent

être mises en place pour choisir les médicaments essentiels les plus économiques,

effectuer une présélection des fournisseurs potentiels, gérer les achats et

l’approvisionnement, assurer une bonne qualité des produits et surveiller les

résultats des fournisseurs et du système des achats. Un échec dans un de ces

domaines conduit à des limitations de l’accès aux médicaments appropriés et à des

30

gaspillages. Dans de nombreux systèmes d’approvisionnement public, on observe

souvent des échecs en des points multiples de ce processus [22].

Au Maroc, dans le cadre de l’expérience de la centralisation de

l’approvisionnement en médicaments, l’acquisition est assurée au niveau central

Le processus d’achat est effectué selon le code des marchés publics ; les

fournisseurs livrent les produits commandés à la DA qui gère les stocks. Cette

étape d’acquisition connaît certaines difficultés à savoir [23] :

-Réglementation rigide non adaptée aux spécificités techniques des médicaments.

-Des lots infructueux générant les reliquats, soit par absence de soumissionnaire,

prix excessifs, produits non conformes ou dossiers incomplets,…

-Les aires de stockage saturées et moyens logistiques insuffisants tant au niveau

du (SGPP) qu’au niveau des Hôpitaux ; Insuffisance et sur exploitation des

ressources humaines (SGPP) ;

-Retard des livraisons.

La DA livre les M&DM commandés aux hôpitaux selon un calendrier

d’approvisionnement. L’analyse des réceptions en M&DM de l’hôpital AL

GAHSSANI a montré que le taux de couverture de la commande au 31/12/2013

en valeur monétaire est de 75%. Mais le point important est que les livraisons ne

sont pas faites systématiquement en fonction des besoins du moment, de l'état de

ses stocks produit par produit. Cette programmation des livraisons sans

concertation avec les pharmacies hospitalières engendre deux types de

dysfonctionnements :

Livraison de médicaments malgré l’existence de stock important, cette

situation explique en partie l’existence de stocks importants de médicaments. Ceci

est plus avéré pour certains médicaments peu consommés, mais qui se trouvent en

grande quantité en stock.

De nombreuses livraisons ne suppriment pas les ruptures

d'approvisionnement : L’étude a montré que 88 produits pharmaceutiques (35

dispositifs médicaux et 53 médicaments) ont connu une rupture de stock soit 26,6

% des références commandés par la pharmacie de l’hôpital. 69,3 % des ces

articles ont connus une période de rupture de longue durée (plus de 90 jours).

Les ruptures d’approvisionnement en médicaments sont une des difficultés

existantes dans la pratique pharmaceutique affectent les médecins, le personnel

soignant, les pharmaciens et enfin et avant tout les patients [24-26]. En effet, la

non disponibilité de préparations essentielles peut remettre en cause les

31

traitements et donc la sécurité des patients. Le pharmacien hospitalier joue un

rôle-clé dans la gestion des ruptures de stock par la mise en place d’actions

permettant de réduire au minimum les répercussions de ces ruptures [27,28].

L’hôpital ne peut remédier à toutes les ruptures en utilisant le budget dont il

dispose pour l’achat des médicaments, d’autant plus que les gestionnaires ne

peuvent pas prévoir quand les produits commandés pourraient être réceptionnés

Pour faire face aux situations de rupture, l’hôpital à souvent recours aux échanges

inter hospitaliers pour couvrir des besoins en produits ne pouvant pas être couvert

à temps par la commande annuelle. Ces échanges jouent indirectement un rôle de

régulation vis-à-vis des surstocks et ruptures de stocks induits par la rigidité des

commandes prévisionnelles programmées par la DA et contribuent ainsi à la

diminution des risques de péremptions et d’interruption des traitements. A noter

que les délais de réapprovisionnement de DA ne sont pas précisés compte tenu

des contraintes liées aux modalités de réapprovisionnement national.

Analyse des causes des ruptures de stocks

Une gestion de stock efficace est celle qui garanti la disponibilité des produits

nécessaires à l’acte de soins en quantité et au moment voulu. La quantité voulue

ne signifie pas pour autant l’abondance des produits. En d’autres termes, il s’agit

d’approvisionner juste la quantité nécessaire au moment opportun. La rupture de

stock est l’un des événements redoutables qui peuvent affecter un processus de

gestion des approvisionnements. Ce dysfonctionnement possède des conséquences

et des inducteurs. Ces derniers englobent toutes les causes responsables

directement ou indirectement du dysfonctionnement, ils peuvent être propres au

processus ou bien hérité des processus fournisseurs. L’arbre de cause que nous

avons réalisé (figure 2) montre que différentes raisons pouvant être la cause d’une

rupture de stock d’un produit :

La quantité commandée n’est pas suffisante : Il s’agit surtout ici du cas où les

quantités prévues sont inférieures à la consommation. La quantité fixée pour la

commande se rapporte à la Consommation Moyenne Mensuelle, le délai de

livraison, le stock de sécurité, la quantité en stock au moment de la commande,

les restes à livrer des exercices antérieurs.

Le produit n’a pas été commandé par oublie ou par insuffisance du budget.

La commande a été livrée en retard.

Erreur d’enregistrement des mouvements de stock, par manque de formation

du personnel ou lourdeur du système d’information ;

32

Un rythme d’approvisionnement non adapté par rapport à la demande, la

fréquence et à la vitesse de consommation du produit ;

Une variation brutale de la demande et une augmentation inattendue de la

consommation du dit produit.

Chacun de ces évènements, lorsqu’il se produit, oblige le gestionnaire de stock à

mettre en œuvre des procédures d’urgence de réapprovisionnement : réclamation

de commandes urgentes, demande de don ou d’échange.

2.3. Gestion des stocks et système d’information

Les outils de gestion constituent un système d’information nécessaire à la prise de

décision. Ils permettent de disposer des paramètres indispensables au suivi de

l’état des stocks et la planification de l’approvisionnement, d’évaluer les besoins

futurs à partir des données qu’ils produisent. Sa mise en place s’avère donc

nécessaire et incontournable pour une structure qui veut optimiser et rationaliser

la gestion des médicaments. Pour cela les gestionnaires doivent accorder

beaucoup d’importance à l’enregistrement des informations nécessaires pour le

bon fonctionnement de chaque étape du cycle de gestion.

La comptabilité matière exige la tenue de fiches de stocks individuelles retraçant

tous les mouvements de chaque produit. La gestion des produits au niveau de la

pharmacie de l’hôpital AL GHASSANI se fait d’une façon manuelle ou par

utilisation d’outils de bureautique. Les fiches de stock sont bien tenues et

présentent les mentions importantes telles que les entrées et sorties de chaque

médicament, la situation du stock ainsi que la date de péremption, cependant la

CMM, les stocks de sécurité de chaque article ne sont pas déterminés. De plus

notre étude a révélé que le pourcentage des articles dont le stock physique est

différent du stock administratif est de 16,6 %. Une bonne information sur la

consommation et sur le délai d’approvisionnement est très importante pour

maintenir des quantités suffisantes de médicaments en stock. Si les niveaux de

stock ne sont pas méticuleusement contrôlés et si l’information n’est pas

correctement enregistrée, la consommation peut être mal estimée, ce qui

entrainera des commandes insuffisantes ou en excès. De plus la multiplication

des supports et la tenue obligatoirement approximative des stocks rend

compliquée et peu pérenne une tenue des stocks de qualité [29, 21].

La gestion des stocks est une préoccupation majeure à la pharmacie hôpital a fin

de limiter les volumes immobilisés inutiles et minimiser les pertes en matière de

péremption. Cependant la gestion des stocks des produits pharmaceutiques sans

http://www.logistiqueconseil.org/Articles/Entrepot-magasin/Reapprovisionement-stock.htm

33

application informatique est lourde, chaotique et chronophage.

L’informatisation de la gestion des stocks de médicaments permet de :

Collecter facilement certaines informations clef comme l’état stock d’un

produit ou sa consommation durant une période antérieure et d’éditer facilement

des rapports sur la consommation ou sur les besoins de la pharmacie ;

Eviter les erreurs de saisie manuelle et les enregistrements multiples en les

centralisant dans un fichier informatique unique ;

Sauvegarder les données de façon sécurisée.

2.4. La Distribution/ dispensation

La pharmacie livre les produits aux services selon trois modes de distribution. La

distribution globale (DG), la dispensation nominative globalisée (DNG) et la

distribution individuelle nominative (DIN).

Au niveau de l’hôpital AL GHASSANI, La distribution globale reste largement

majoritaire à travers des dotations presque standards en se basant exclusivement

sur le stock disponible et non sur la commande des services, faute d’informations

fiables sur les besoins réels. A cela viennent se greffer les commandes pour

‘’complément’’ qui perturbent la bonne gestion et augmentent la charge de travail

d’un personnel.

Le circuit de la DG est un parcours qui s’affranchit des prescriptions. Celle ci

peuvent exister mais ne parviennent pas au pharmacien. La livraison ici s’opère

avant la prescription. Ce système se caractérise par l’absence de contrôle

pharmaceutique, La pharmacie joue le rôle de grossiste répartiteur assurant le

réapprovisionnement des « pharmacies de service » au niveau des unités de soins

où le devenir des médicaments lui échappe totalement. L’analyse pharmaceutique,

ne pouvant se faire à priori, de nombreux études ont montré que la distribution

globale ne garantissait ni la sécurité des patients, ni la qualité des soins [15,30].

La distribution, dans laquelle les médicaments sont délivrés globalement sans

ordonnance, est illégale en France (1’arrêté du 31 mars 1999). La réglementation

française impose une prescription nominative, Seule la dispensation est possible,

car elle associe la délivrance avec l’analyse pharmaceutique [30,31].

La dispensation nominative globalisé : ce mode de dispensation nécessite moins

de moyens en matériel, personnel et logistique, que la dispensation Individuelle

Nominative (DIN). C’est pourquoi il est souvent considéré comme une étape vers

la (DIN).

34

Une dispensation individuelle nominative : les quantités livrées répondent aux

besoins réels des prescripteurs, ce qui permet de corriger les commandes

ultérieures. A l’exception des produits onéreux, la commande globale n’exprime

pas les besoins réels des services [4]. C’est à ce niveau que l’écart se creuse pour

assurer la disponibilité des produits pharmaceutiques. La réglementation et la

littérature font donc état depuis longtemps, des nombreux avantages de la DIN et

de son efficacité, Elle est largement recommandée, autant pour la prévention des

erreurs médicamenteuses que pour la maîtrise des dépenses de médicaments.

Cependant, elle nécessite davantage de moyens que la dispensation globalisée et

la distribution globale [29-31]. Pour la préparation des doses individuelles

nominatives et la continuité du service, le personnel pharmaceutique doit être

renforcé. En réalité, il s’agit d’un transfert de charge de travail des unités de soins

vers la pharmacie, ce qui permet de dégager du temps infirmier pour les soins aux

patients. Enfin, la DIN ne peut fonctionner sans un système de transport rapide et

efficace pour l’acheminement des médicaments en cas de modification de

prescription ou d’urgence. La DIN est plus rigoureuse, la répartition des tâches est

plus logique, les infirmiers n’étant théoriquement pas habilités à préparer les

médicaments, mais à les administrer. Les traitements des patients sont mieux

suivis par la pharmacie et les stocks des armoires à pharmacie sont moins

importants.

3. Le circuit des produits pharmaceutiques au niveau des services

L’élaboration de la commande : La quantité commandée est estimative. Les

majors du service se fient à leur expérience et à leurs propres observations durant

le mois pour apporter quelques modifications à la commande antérieure en

modifiant les quantités lorsqu’ils constatent un changement de la demande du

prescripteur. La pharmacie de l’hôpital n’impose pas une limite, en quantité ou en

valeur, pour les commandes des services

La gestion des stocks : La gestion rationnelle des médicaments au niveau des

services hospitaliers passe nécessairement par une traçabilité efficace et un

système d’information performant. Ces outils sont les seuls capables de renseigner

sur le sort des médicaments au niveau des services cliniques.

Une maitrise des stocks nécessite un contrôle et un suivi dans le temps. A ce

stade, un constat s’impose : soit les soignants ne disposent pas de temps pour

gérer leur stock de médicaments, soit cette opération éloignée du soin n'est pas

leur priorité. Ce constat laisse penser qu’une présence pharmaceutique plus

35

régulière est souhaitable dans les unités de soins pour superviser la gestion des

stocks de médicaments. Ceci implique des audits réguliers pour suivre

l’application des procédures de gestion des médicaments et des stocks par les

soignants dans l'attente de l'informatisation et/ou l’élargissement de la

dispensation nominative à un plus grand nombre de médicaments. Au niveau des

services de soins, les résultats du questionnaire ont révélé que certains services

disposent de registre pour enregistrer les médicaments administrés aux patients.

Cependant 100% des infirmiers chefs répondant au questionnaire affirment que

ces données d’administration ne sont pas exploitées. De ce fait aucune

information n’est disponible pour permettre une traçabilité de l’utilisation des

médicaments.

En effet le système d’information actuel sur les produits pharmaceutiques dans les

services de soins est très lacunaire avec l’absence de traçabilité, un manque

d’information règne autour de la gestion des médicaments au niveau des services.

En effet, les quantités réelles de produits administrés aux malades sont inconnues,

ce qui prive les gestionnaires d’une source importante d’informations nécessaire

à la planification et la détermination des besoins effectifs des services. D’autant

plus que la facturation dans les hôpitaux n’intègre pas les médicaments utilisés

dans le traitement des patients.

La prescription : L’article 64 de l’arrêté du ministère de la santé portant

règlement intérieur des hôpitaux stipule qu’« il est interdit aux médecins

hospitaliers de délivrer des ordonnances prescrivant aux patients l’achat de

médicaments ou de dispositifs médicaux vitaux disponibles à l’hôpital; de

spécialités pharmaceutiques dont les génériques sont disponibles à l’hôpital »

[11,32]. Dans ce sens, les entrevues menées avec le pharmacien et les chefs des

services et les résultats du questionnaire avec les infirmiers chefs ont révélé que

la liste des médicaments disponibles au niveau de l’hôpital est régulièrement mise

à jour et disponible au niveau de tous les services.

B. Limite de l’étude

L’étude étant faite au niveau d’un seul hôpital (étude de cas), la généralisation de

ses résultats à d’autres hôpitaux est tributaire de leur similitude avec le cas étudié

(volume des ressources, gamme des produits utilisés, gamme des soins offerts...)

Toutefois, en terme de circuit, les points à améliorer sont pratiquement les mêmes

dans tous les hôpitaux publics et à ce titre il est possible de tenir compte sans trop

de risques, des résultats de cette étude en ce qui concerne le circuit des M&DM.

36

La durée de l’enquête et la période durant laquelle a été faite, limitent les résultats

relatifs aux ruptures se stock et à la disponibilité. Par conséquent, les pourcentages

des produits en rupture de stock calculés et qui ont permis de déterminer la

disponibilité assurée par le système d’approvisionnement, auraient pu être

meilleurs ou pires si l’étude avait été faite à un autre moment ou sur une durée

beaucoup plus longue. L’enquête qui a permis d’apprécier les ruptures de stock

est à considérer donc, comme une enquête plutôt ponctuelle.

Recommandations

A la lumière de la discussion des résultats de notre étude qui se propose de

contribuer à l’amélioration de la gestion et de la disponibilité des médicaments et

dispositifs médicaux en milieu hospitalier. Nous proposons un certain nombre de

recommandations qui devront être appliquées aussi bien au niveau de l’hôpital

qu’aux niveaux national et régional. Certes, ces propositions d’amélioration faites,

en concertation avec une équipe de l’hôpital (pharmacien, et quelques

prescripteurs), ne prétendent pas résoudre tous les problèmes liés à la gestion des

stocks et des approvisionnements mais nous estimons que leur application

permettrait l’amélioration de la disponibilité des M&DM à l’hôpital.

Au niveau national

Organiser des livraisons de la DA en concertation avec les destinataires. le

planning de livraison étant établit sur la base d’une fréquence trimestrielle.

Permettre aux hôpitaux d’établir une demande trimestrielle en produit

pharmaceutiques pendant l’année au sein même de la commande annuelle qui

tient compte de leurs besoins actuels produit par produit, de telle sorte que tous les

produits commandés pour un exercice seront livrés mais en laissant une marge

pour le pharmacien hospitalier de déterminer trimestriellement le choix qualitatif

et quantitatif des produits à recevoir en fonction de la variabilité de l’activité et de

son état de stock.

Au niveau régional

Opérationnaliser les pharmacies régionales en les dotant de moyens humains,

matériels et informatiques pour le stockage des produits relatifs à

l’approvisionnement des établissements de santé et la gestion déconcentrée de la

distribution.

Mettre en place une banque de données au niveau de l’unité régionale

d’approvisionnement des produits pharmaceutiques destinée à saisir les ruptures

de stock, les proches péremptions et les produits représentant un stock dormant

37

des pharmacies hospitalières de la région avec les principales informations

nécessaires. Le but est de vérifier la possibilité de redéployer les produits au

niveau de la région afin de pallier aux ruptures de stock et éviter leur péremption.

Mettre en œuvre un programme de formation continue sur les outils et

procédures de gestion des M&DM au profit du personnel hospitalier intervenant

dans leur gestion.

Au niveau de l’hôpital

Le service de la pharmacie hospitalière

Accélérer la mise à niveau de la pharmacie conformément aux normes du

cadre normatif par l’installation de la chambre froide. Les responsables locaux

devraient donc prendre toutes les mesures nécessaires afin que les locaux soient

conçus et équipés de manière à respecter les bonnes pratiques de stockage et

assurer par la bonne conservation des M&DM

Installer un logiciel informatique pour la gestion M&DM

Sous-traiter la manutention au niveau de la pharmacie, ce ci est un besoin

primordial vu que le ministère ne recrute plus les agents de service.

Optimiser le mode de distribution en élargissant l’utilisation des ordonnances

nominatives aux prescriptions des antibiotiques, en plus des médicaments onéreux

tout en veillant à leur analyse par le pharmacien.

Faire des supervisions au niveau des services pour vérifier régulièrement le

respect des règles de gestion des produits pharmaceutiques.

Exploiter les fiches de stocks, les bons de commande et les inventaires en vue

de calculer des indicateurs et évaluer les pratiques de gestion. Il est primordial que

le service se fixe des objectifs mesurables lui permettant d'évaluer son activité à

tout moment.

Indicateur 1 : Pourcentage d'enregistrements de stock exacts.

Indicateur 2 : Rapport de la variation en valeur de l'inventaire au stock physique.

Indicateur 3 : Pourcentage de rupture de stock: Indique la capacité du système à

maintenir un approvisionnement constant de produits dans le temps.

Indicateur 4 : Taux de péremption des médicaments et dispositifs médicaux.

Les deux premiers mesurent l'exactitude des enregistrements et les suivants

mesurent l'efficacité du contrôle des stocks.

Les services de soins

L’amélioration de la gestion des stocks et des approvisionnements dépend de la

bonne information que les services transmettent à la pharmacie, un recueil des

38

données est donc nécessaire et c’est pourquoi il est vivement recommandé de

s’acquitter des taches suivantes :

Accompagner les infirmiers chef dans la gestion des médicaments au niveau du

service, et les sensibiliser à enregistrer les mouvements de stock sur les supports

informationnels standards (fiche de stock, registres) pour une meilleure gestion

des produits pharmaceutiques.

Elaborer et implanter des supports de traçabilité adéquats et acceptables où

seront enregistrés tous les produits pharmaceutiques administrés aux patients et

évaluer le degré d’implantation de ces supports. L’exploitation de ces outils avec

la production d’un rapport de consommation mensuel permettrait de déterminer

les besoins effectifs des services et par là assurer une meilleure traçabilité qui

constitue un moyen de rationalisation.

Sensibiliser et impliquer l’ensemble des prescripteurs pour la sélection des

produits pharmaceutiques et adopter des méthodes scientifiques pour l’estimation

des besoins en M&DM.

Élaborer et adopter des protocoles thérapeutiques en concertation avec

l’ensemble des prescripteurs et les soumettre à la validation par le CMDM.

V. Conclusion

Dans l’objectif de contribuer à l’amélioration de la gestion et de la disponibilité

des M&DM au niveau de l’hôpital AL GHASSANI, nous avons décrit et examiné

les activités qui composent le circuit d'approvisionnement et de gestion des

produits pharmaceutiques par rapport aux normes préconisées par la littérature

sur les pratiques qui ont cours à la pharmacie hospitalière. Ce ci nous a permis de

déceler les faiblesses du cycle d'approvisionnement et de gestion mis en place et

de proposer des recommandations d’amélioration.

Il ressort à travers cette étude que le circuit d’approvisionnement et de gestion tel

qu’il se déroule actuellement connait des limites qui peuvent se situer au niveau

du système d’information, l’absence de données fiables de consommation en

produits pharmaceutiques en lien avec l’absence d’une application informatique

de gestion, l’absence d’un système pour assurer la traçabilité des produits

administrés et la non exploitation des données sur la morbidité. Un système

d’information intégré est indispensable vu le nombre importants des données et la

diversité des acteurs.

Ces limites se situent également au niveau de l’organisation actuelle du système

d’approvisionnement centralisé (La non maitrise des délais de livraison). En

39

effet un suivi correct des stocks est conditionné par la maîtrise des « paramètres

d'action» tels que les délais de réapprovisionnement, la consommation moyenne,

La capacité du stock à satisfaire la demande entre deux approvisionnements

L’étude a montré que les ruptures de stock des médicaments et dispositifs

médicaux font partie de la réalité de la pratique pharmaceutique, le problème de

rupture de stocks des médicaments existe bel et bien et affecte la disponibilité des

produits pharmaceutiques à 1 'hôpital. Ces ruptures de stocks peuvent entraîner la

sous utilisation des services, l'augmentation des coûts d'acquisition et à la longue

le ternissement de l'image de marque de l'institution, sans compter la démotivation

qui pourrait atteindre le personnel. Les conséquences sur les usagers peuvent se

traduire par le retard dans la prise en charge des malades due à une absence de

médicaments et d'engendrer d'autres conséquences plus graves.

Malgré tous les efforts déployés par le département ministériel ainsi que l’équipe

locale de l’hôpital AL GHASSANI de Fès pour rendre disponibles les

médicaments, il reste encore beaucoup à faire. Pour améliorer la disponibilité de

ces médicaments et dispositifs médicaux, il faudra donc agir en références à nos

recommandations détaillées plus haut, à la fois sur l’organisation des différentes

étapes du processus de gestion qui sont interdépendantes et sur le système

d’information, tout en insistant sur l’information et la formation. L’optimisation

des processus formant le « circuit du médicament » dans les établissements de

santé constitue un enjeu important, car une telle démarche sert à la fois des

objectifs d’amélioration de la qualité des soins et des préoccupations de

rationalisation économique. L’atteinte de cet objectif est tributaire d’une

approche participative, de proximité des différents acteurs impliqués dans la

gestion des médicaments et produits pharmaceutiques.

40

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http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4870f/s4870f.pdf

42

Annexe 1 Revue de la littérature

I/ Système d’approvisionnement des médicaments et des

dispositifs médicaux

Le système d’approvisionnement en M&DM peut être défini comme étant

l’ensemble des ressources, des moyens et des actions qui sont déployés en vue

d’assurer la disponibilité et l’accessibilité aux médicaments. Ce système

comprend trois circuits inter-reliés qui sont le circuit physique des médicaments,

le circuit du financement et les circuits d’information [8].

Le circuit du médicament en établissement de santé recouvre deux circuits

distincts et interconnectés. Le premier circuit, clinique, est celui de la prise en

charge médicamenteuse du patient hospitalisé. Il est composé d’une série d’étapes

successives, réalisées par des professionnels différents : la prescription est un acte

médical, la dispensation, un acte pharmaceutique, et l’administration, un acte

infirmier ou médical. En outre ce circuit est interfacé avec le système

d’information hospitalier. Le deuxième circuit logistique comporte tous les

aspects du processus qui permet d’apporter un médicament depuis le fournisseur

jusqu’à celui qui le délivre finalement au patient dans les unités de soins

rejoignant le circuit clinique au stade ultime, celui de l’administration du

médicament au patient. C'est l'ensemble des procédures administratives, de

gestion de l'information et des ressources, des moyens de transport, des locaux de

stockage mis en place pour permettre au client obtenir les médicaments en

quantité et de qualité suffisantes au bon moment et au bon lieu [33].

L’approvisionnement en médicaments demande une parfaite collaboration entre

tous les intervenants afin d’assurer toutes ses fonctions qui sont, La sélection,

l’acquisition, la distribution, et l’utilisation en plus de certains éléments structurels

tels que : Le financement, les locaux, les équipements, le personnel et le système

d’information.

43

Politique

Cadre Légal

Circuit de gestion des médicaments

II. Fonctions du système d’approvisionnement en médicaments

1. Estimation des besoins

1.1. Sélection

La sélection soigneuse d’une gamme limitée de produits pharmaceutiques

nécessaires à l’activité de soins a un impact positif sur la disponibilité et le bon

usage des médicaments dans les systèmes de soins, améliore la qualité des soins,

la gestion des médicaments et le rapport coût/efficacité. De nombreuses études

ont montré l’impact des directives cliniques et des listes de médicaments

essentiels sur la disponibilité et le bon usage des médicaments dans les systèmes

de soins. Ces différents aspects sont encore plus importants dans les contextes de

faibles ressources où la disponibilité des médicaments dans le secteur public est

souvent irrégulière. Dans de telles conditions, les mesures visant à assurer un

approvisionnement régulier en médicaments essentiels se traduiront par de réels

gains en matière de santé et par une confiance accrue du public dans les services

de santé [19, 8].

La sélection des médicaments essentiels et l’un des principes fondamentaux de la

PPN parce qu’elle contribue à fixer des priorités pour tous les aspects du système

pharmaceutique. L’OMS a défini ainsi les médicaments essentiels « ceux qui

satisfont aux besoins de la majorité de la population en matière de soins de santé ;

Estimation

Sélection /

Quantification

Réception /

Stockage

Utilisation

Distribution

Prescription

Délivrance

Administration

Observance

Supports

à la

gestion

Circuit clinique

Traçabilité

Traçabilité

Conditions de

stockage

chaine de froid

Réunion du

CMDM

Circuit logistique

44

ils doivent donc être disponibles à tout moment en quantité suffisante, sous la

forme pharmaceutique appropriée, et à un prix accessible pour les individus ou la

communauté ». Le principe des médicaments essentiels est qu’un nombre limité

de médicaments soigneusement sélectionnés sur la base de directives cliniques sur

lesquelles il y a eu accord. Ils permettent une prescription plus rationnelle, un

meilleur approvisionnement en médicaments et des coûts moins élevés. Les

raisons en sont évidentes [1]:

■ Les médicaments essentiels sélectionnés sur la base de directives cliniques

efficaces permettent une prescription plus rationnelle et une meilleure qualité des

soins avec un meilleur rapport qualité-prix.

■ La formation des agents de santé et l’information pharmaceutique en général

peuvent être mieux ciblées. Les prescripteurs acquièrent de l’expérience sur un

petit nombre de médicaments en termes d’interactions et d’effets indésirables.

■ L’assurance qualité, les achats, le stockage, la distribution et la délivrance sont

plus faciles lorsque le nombre est restreint. L’acquisition d’un plus petit nombre

de médicaments en grandes quantités permet de réaliser des économies d’échelle.

Au Maroc les hôpitaux SEGMA sont responsables de la sélection des

médicaments à commander qui se fait sur la base de la nomenclature nationale,

élaborée par la DHSA en collaboration avec la DA, la DMP et quelques

utilisateurs et révisée périodiquement. Au niveau des CHU la sélection des

médicaments se fait sur la base d’une nomenclature préétablie [23].

C’est au pharmacien de l’hôpital en lien avec le chef du Pole des affaires

Médicales (PAM) qu’il revient de proposer une sélection des M&DM dans le

cadre de la nomenclature, après consultation et validation des choix par les

instances de concertation et d’appui (le CMDM, CMDP) et dans le cadre du

respect de l’indépendance professionnelle des prescripteurs. Cette la liste

nationale des M&DM essentiels est articulée sur la base de la classification dite

« VEN », ce qui permet de prioriser la sélection, l’acquisition et l’utilisation des

produits pharmaceutiques en fonction de leur incidence sur la santé [15].

Si la pharmacie de l’hôpital a la charge de la coordination et du pilotage de

l’ensemble du processus, les unités de soins (via l’expression de leurs besoins), la

direction de l’hôpital et les instances hospitalières comme le CMDM (via la

validation des besoins exprimés) jouent un rôle déterminant.

45

1.2. La quantification

Après la sélection des médicaments nécessaires et prioritaires, le souci des

responsables sanitaires sera de prévoir les besoins en médicaments pour traiter

tous les malades pendant une période donnée. La quantification des besoins

pharmaceutiques pour chacun des produits sélectionnés sur une base régulière

ponctuelle, est la détermination de la quantité à commander, c’est l’étape

préalable et obligatoire dans la gestion de la pharmacie hospitalière. Une

quantification correcte est un des piliers de la qualité des soins, évitant l’absence,

l’inadéquation ou l’insuffisance de produits nécessaire à la prise en charge

thérapeutique du patient ou le gaspillage de produits.

La première étape consiste à définir le cadre organisationnel et opérationnel de ce

processus, quantifier les besoins pharmaceutiques est une des missions du

CMDM. Cette instance hospitalière interdisciplinaire, doit donc en être le cadre

opérationnel, et la pharmacie de l’hôpital en a généralement le pilotage en raison

de ses responsabilités dans la gestion des produits pharmaceutiques. Ce processus

s’appuiera sur les référentiels existants, notamment la LNME qui contraint la liste

des produits sélectionnables an niveau hospitalier.

La deuxième étape est celle de la pondération et de l’équilibre qu’il y a lieu

d’opérer entre les deux principales méthodes de quantification décrites dans la

littérature [9, 16, 20]. Cela pour chacun des produits à retenir.

Méthode basée sur la consommation corrigée

Elle fonde son analyse sur une base rétrospective, celle de l’historique de

consommation de produits pharmaceutiques. Elle suppose que l'on dispose de

chiffres de consommation pour la période antérieure (l’année N-1) par produits

pour une unité de soins ou l’ensemble de l’hôpital. Ces données en constituent le

point de départ obligatoire. On peut déduire les quantités futures nécessaires en

utilisant simplement les chiffres de consommation antérieure ; cependant cette

estimation ne sera réaliste que si les structures sont fonctionnelles, bien

approvisionnées, n'ont connu que des ruptures de stock négligeables et si le

nombre de nouveaux cas attendus ne varie pas. Toutes fois une simple analyse des

consommations passées ne questionne pas le caractère pertinent de ces

consommations, qui peuvent ou non correspondre aux besoins de santé, c’est

pourquoi elle doit être corrigé.

La Consommation Moyenne Mensuelle (CMM) : C’est un paramètre important

pour l’estimation des besoins en médicaments. Elle sera calculée grâce aux fiches

46

de stock qui permettent de comptabiliser les sorties de chaque M&DM. La

formule de calcul est :

Consommation Mensuelle = Stock Initial + Produits reçus - Stock final

Consommation de N mois

La consommation moyenne mensuelle =

N mois

En l’absence de système informatisé de recueil des données de consommation, la

CMM peut servir de point de départ de calcul sous réserve qu’elle soit mise à jour

sur les fiches de stock.

Le processus de quantification par consommation corrigée

Actions Observations

Déterminer la CMM/CMMA CMMA = CT ÷ [M0 - (JRS ÷ 30,5)]

Calculer le stock de sécurité

(SS) pour chacun des produits

SS = CMM x FR x 1,5

Obligatoire pour les produits vitaux

Calculer la quantité nécessaire à approvisionner pour la période considérée

CMMA : CMM ajustée ; CT : consommation totale sur la période considérée ;

M0 : nombre de mois de la période de consommation considérée ; JRS :

nombre de journées de rupture de stock ; FR : facteur de réapprovisionnement

est le délai moyen de réapprovisionnement; SS : stock de sécurité

Si une simple analyse des consommations s’avère suffisante pour l’essentiel des

besoins courants stables et sous réserve d’une fiabilité des données recueillies, elle

doit être obligatoirement complétée et précisée pour de nombreux produits en

utilisant la méthode de morbidité traitement-type.

Méthode basée sur la morbidité

Cette méthode analyse de façon prospective et s’appuie sur deux séries de

données :

Le nombre d’épisodes de chaque problème de santé traité par l’hôpital ;

Les schémas standardisés de traitement reposant sur les recommandations

cliniques arrêtés pour chaque problème de santé.

Les besoins quantifiés par cette méthode sont équivalents aux produits de la

fréquence des pathologies par celui des M&DM associés via les schémas

standardisés de traitement reposant sur les directives cliniques.

47

Le processus de quantification par morbidité/traitement-type

Actions Observations

Déterminer les problèmes de santé à considérer et établir les schémas standards de

traitements

Lister les médicaments à quantifier a partir de la nomenclature des médicaments

Calculer pour chacun des problèmes de santé la

quantité de médicament par épisode de traitement

QEp = DU x ND x T

Collecter les données de morbidité pour chacun des problèmes de santé listés

Calculer la quantité totale de médicament nécessaire QT = QEp x TEp

QEp : quantité de médicament nécessaire par épisode ; QT : quantité totale de

médicament nécessaire ; DU : nombre d’unité par dose ; ND : nombre de dose par

jour ; T : durée du traitement en jour ; TEp : nombre d’épisode de traitement

Il apparaît donc que la quantification des besoins strictement nécessaires ne peut à

elle seule induire un usage rationnel des médicaments, mais elle peut être utile

pour appuyer un programme d’utilisation rationnelle des médicaments.

2. Acquisition

Les objectifs de l’acquisition consistent à acquérir les médicaments strictement

nécessaires et au moindre coût. Le prix élevé de certains médicaments, ajouté à

un faible financement public concernant l’achat de produits pharmaceutiques,

limite considérablement la disponibilité en médicaments essentiels dans de

nombreux pays. Les méthodes et les stratégies d’achat, lorsqu’elles sont bien

choisies, Permettent de faire des économies d’échelle, d’assurer un

approvisionnement régulier et d’acquérir les médicaments au meilleur prix [8].

L’acquisition englobe l’achat (passation de marchés et de commandes), la

sélection des fournisseurs, le contrôle qualitatif et quantitatif et le suivi de gestion.

L’’acquisition des M&DM comporte plusieurs phases successives :

La notification des crédits, émise par la direction de la planification et des

ressources financières, délimite la capacité financière d’achat de la division de

l’approvisionnement pour l’année N+1 ;

La DA procède à l’agrégation des commandes des hôpitaux publics pour

l’année N+1 dans le cadre la nomenclature ;

Le processus d’achat effectué par la DA selon le code des marchés publics ;

48

La phase de l’approvisionnement central, les fournisseurs livrent les produits

commandés à la DA qui gère les stocks. Le stockage et la livraison sont assurés

au niveau du service de gestion des produits pharmaceutiques (Berchid) pour les

M&DM. L’insuline, vaccins et les produits de la planification familiale sont

stockés à Casablanca (dépôt de beau séjour) ;

La dernière phase est une phase locale, au niveau des hôpitaux. Chacun des

hôpitaux selon sa commande se voit livrer ses produits par la DA selon un

calendrier d’approvisionnement pré-établi.

Quelque soit le modèle utilisé pour gérer le système d’achats et de distribution,

des procédures efficaces doivent être mises en place pour choisir les médicaments

essentiels les plus économiques, quantifier les besoins, effectuer une présélection

des fournisseurs potentiels, gérer les achats et l’approvisionnement, assurer une

bonne qualité des produits et surveiller les résultats des fournisseurs et du système

des achats. Un échec dans un de ces domaines conduit à des limitations de l’accès

aux médicaments appropriés et à des gaspillages. Dans de nombreux systèmes

d’approvisionnement public, on observe souvent des échecs en des points

multiples de ce processus [22].

3. Stockage des médicaments

Le stockage est l’ensemble des règles et de procédures pour placer, ranger, et

conserver les produits. Il se réfère aux principes d’’enttreposage et de rangement

des stocks de médicaments et autres produits suivant des règles bien précises.

La conservation met en relief certains facteurs susceptibles de détériorer la qualité

des médicaments pendant leur temps de conservation. Notamment la chaleur,

l’humidité, la lumière et les animaux nuisibles.

Le stockage doit être réglementé et surveillé de manière à ce que la qualité des

médicaments soit garantie à tous les niveaux depuis sa fabrication jusqu'à son

utilisation par le bénéficiaire. Les établissements doivent disposer d''un volume

suffisant de locaux affectés au stockage et aux zones de préparation des

commandes pour répondre aux exigences de leur activité. Les responsables du

stockage doivent donc prendre toutes les mesures pour le respect des bonnes

pratiques de stockage. Les locaux doivent être conçus et agencés pour assurer la

sécurité des produits pharmaceutiques entreposés contre le vol et permettre un

entretien garantissant leur bonne conservation [10,17].

49

5. Distribution

La distribution englobe toutes les activités qui consistent à recevoir les

médicaments des fournisseurs, les stocker puis les livrer dans les délais prévus et

dans les bonnes conditions aux différents point du système de santé ou ils doivent

être utilisés. Les caractéristiques fondamentales de la distribution sont le degré de

centralisation, le nombre de niveaux et la couverture géographique ou

démographique; elle est souvent entravée par des infrastructures inadéquates, une

centralisation excessive et l'absence de systèmes d'information efficaces.

Elle peut également être gênée par une pénurie d'entrepôts et de véhicules de

transport, par le mauvais état des routes et des ponts, par l'interruption de la chaîne

du froid et par des hôpitaux ne disposant pas de lieux de stockage sécurisés.

Les systèmes d'information indispensables au suivi des stocks et de la

documentation associée sont aussi parfois mal gérés, ce qui entraîne des lacunes

dans le contrôle des commandes à tous les niveaux. La mauvaise gestion de la

distribution est donc courante, ce qui entraîne à la fois un sur approvisionnement

en produits inutiles et un sous-approvisionnement ou des ruptures de stocks en

éléments essentiels, notamment les traitements d'importance vitale [8].

Au Maroc, le SGPP assure la livraison aux différentes délégations et hôpitaux

SEGMA du Royaume. Pour palier aux problèmes de livraison, la DA a sous-traité

en 2007 la livraison des médicaments. Certaines contraintes sont rencontrées :

• Le temps entre la préparation des commandes groupées et la distribution des

produits aux établissements de soins est relativement lent.

• Insuffisances des moyens logistiques de distribution.

• Non communication à l’avance d’un calendrier fixant préalablement les dates de

livraison des quantités et les désignations des produits pour une meilleure prise

des dispositions au niveau local. Le contenu des livraisons est parfois non

homogène et se fait selon la disponibilité du stock au niveau de Berrechid et non

pas selon les demandes et les capacités de stockage des établissements de santé.

• La dispersion géographique et les conditions climatiques rendent difficile la

livraison en suivant le découpage administratif et le planning préétabli.

• Insuffisance qualitative et qualitative des ressources humaines dédiées à la

distribution des produits pharmaceutiques.

50

5. Utilisation

En 1985, la conférence de Nairobi a mis au premier plan la question de l’usage

des médicaments. L’usage rationnel des médicaments c’est « Prescrire le produit

le plus approprié, obtenu à temps et moyennant un prix abordable pour tous,

délivré correctement et administré selon la posologie appropriée et pendant un

laps de temps approprié » (OMS, 1985).

Il est essentiel que le bon médicament soit pris par le bon patient, au bon moment,

en bonne quantité et de la bonne manière, pour une durée adéquate et avec les

précautions qui s'imposent. Ceci nécessite une prescription précise, une délivrance

intelligente et de bons conseils. Malheureusement, l'utilisation rationnelle est

souvent entravée par des facteurs économiques, des informations inexactes

(parfois fournies délibérément par le fournisseur pour augmenter la consommation

et les ventes) et le manque de connaissances sur l'utilisation [34].

Plusieurs études ont analysé l’utilisation irrationnelle des médicaments. Les

causes peuvent être des prescriptions inappropriées, l’inobservance des

recommandations ou encore une demande explicite du patient [35]. Toutes ces

raisons montrent que la lutte contre l’utilisation irrationnelle des médicaments

passe par la formation et l’information des prescripteurs, la communication et la

relation entre médecin et patient. La rationalisation de l’utilisation des

médicaments constitue un grand défi à relever aussi bien pour les pays développés

que pour les pays en développement.

L’utilisation des médicaments est un processus qui comprend la prescription, la

dispensation et l’administration.

5.1. Prescription

La prescription est un processus qui comprend différentes étapes consistant à

définir la nature du problème du patient (diagnostic), définir les traitements

efficaces et sûrs (médicamenteux ou non), choisir les médicaments appropriés,

leurs doses et leurs durées d’administration, écrire la prescription, donner aux

patients une information adéquate et planifier l’évaluation de la réponse aux

traitements prescrits. Malheureusement, les processus de prescription ne

répondent pas toujours à ces différents critères.

Les raisons des prescriptions irrationnelles sont multiples et complexes, les causes

principales qui ont pu être identifiées sont la formation insuffisante des

prescripteurs en pharmacologie clinique, le manque de la formation continue et de

51

la supervision, l’activité promotionnelle des visiteurs médicaux et la pression de la

part des malades [35].

5.2. La distribution / Dispensation Quel que soit le type d’établissement, le rôle de la pharmacie de l’hôpital dans le

circuit du médicament, notamment son parcours matériel (le cycle logistique), est

central et se fixe comme finalité la fourniture des produits pharmaceutiques

nécessaires, Les objectifs de la distribution sont de permettre aux malades qui en

ont besoin d’avoir accès aux médicaments. Ceci suppose l’absence de rupture de

stock, c’est-à-dire la disponibilité de médicaments normalement présents dans une

pharmacie.

La délivrance des médicaments est l’ensemble des activités distributives

assurées par un professionnel de la pharmacie et comportant à partir de la

réception d’une commande, la collecte la répartition, le contrôle et la remise des

médicaments aux unités de soins ou au patient.

La dispensation est un acte pharmaceutique associant à la délivrance, l’analyse

pharmaceutique de l’ordonnance médicale, la préparation éventuelle des doses à

administrer, la mise à disposition des informations et conseils nécessaires au bon usage

des médicaments [30].

La distribution globale pour les unités de soins

Le circuit de la DDG est un parcours qui s’affranchit des prescriptions. Celle ci

peuvent exister mais ne parviennent pas au pharmacien. Les produits sont délivrés

sur la base d’un bon de commande établi à l’unité de soins sans transmission de

l’ordonnance par les services. La livraison ici s’opère avant la prescription. Les

produits délivrés sont ensuite stockés et livrés au fur et à mesure au personnel

soignant qui les administre suite à une prescription médicale. Ce système se

caractérise par l’absence de contrôle pharmaceutique, La pharmacie joue le rôle

de grossiste répartiteur assurant le réapprovisionnement des « pharmacies de

service » au niveau des unités de soins où le devenir des médicaments lui échappe

totalement puisque le personnel infirmier y puise en fonction des prescriptions.

L’analyse pharmaceutique, ne pouvant se faire à priori, de nombreux études ont

montré que la distribution globale ne garantissait ni la sécurité des patients, ni la

qualité des soins [15, 30].

Au niveau des établissements de soin, ce système de délivrance globale reste

largement majoritaire, et incontournable dans certains secteurs, comme les

urgences et les blocs opératoires. .

52

La distribution, dans laquelle les médicaments sont délivrés globalement sans

ordonnance, est illégale en France (1’arrêté du 31 mars 1999). .La réglementation

impose une prescription nominative, Seule la dispensation est possible, car elle

associe la délivrance des médicaments avec l’analyse pharmaceutique de la

prescription. Cette dispensation est donc toujours nominative.

Dispensation nominative globalisée : Elle consiste à approvisionner les services

en médicaments, en fonction du cumul des prescriptions pour chaque unité de

soins, pour une durée déterminée (en fonction de la fréquence des dispensations).

La préparation des doses à administrer pour chaque patient est réalisée par le

personnel infirmier. La commande de médicaments est en adéquation avec les

prescriptions, qui sont analysées par le pharmacien. L’armoire de service ne

devrait contenir que la quantité nécessaire entre deux dispensations. La DNG

nécessite moins de moyens en matériel, personnel, que la dispensation

Individuelle Nominative et elle est considéré comme une étape vers la DIN.

Dispensation nominative et individuelle : Le point de départ de ce type de

distribution est la prescription médicale. L’ordonnance accompagne les

médicaments tout le long du circuit. Ce type de distribution est une véritable

démarche de qualité. Elle représente le circuit le plus sur pour le patient. Dans ce

mode de dispensation, la pharmacie délivre des doses individualisées pour chaque

patient, après analyse des ordonnances. La fréquence peut être : Journalière ou

hebdomadaire.

La dispensation journalière individuelle nominative(DJIN) est la

dispensation qui apporte la plus grande garantie pour la sécurité du malade et

représente aussi une source d’économie

• La DJIN permet de réduire le stock en médicaments et ainsi de réduire les couts et

de diminuer les pertes due à la péremption.

• Permet de supprimer les pharmacies de service qui ne sont pas faciles à gérer pour

la pharmacie (les dotations pour les besoins urgents persistent).

• Réduit considérablement les fuites et les gaspillages de médicaments.

• Permet de réduire les couts lies aux erreurs de médication qui entrainent des effets

iatrogènes parfois couteux pour la collectivité

La DIN est plus rigoureuse que la dispensation nominative globalisée: la

répartition des tâches est plus logique, les infirmiers n’étant théoriquement pas

habilités à préparer les médicaments, mais à les administrer. Les traitements des

patients sont mieux suivis par la pharmacie, et les stocks des armoires à pharmacie

sont moins importants. La réglementation et la littérature font donc état depuis

53

longtemps, des nombreux avantages de la DIN et de son efficacité, Elle est

largement recommandée, autant pour la prévention des erreurs médicamenteuses

que pour la maîtrise des dépenses de médicaments. Cependant, elle nécessite

davantage de moyens que la dispensation globalisée. Pour la préparation des doses

individuelles nominatives et la continuité du service, le personnel pharmaceutique

doit être renforcé. En réalité, il s’agit d’un transfert de charge de travail des unités

de soins vers la pharmacie, ce qui permet de dégager du temps infirmier pour les

soins. Enfin, la DIN ne peut fonctionner sans un système de transport rapide et

efficace pour l’acheminement des médicaments en cas de modification de

prescription ou d’urgence.

Dans un même établissement, plusieurs types de délivrance peuvent coexister. Le

choix sera fait en fonction des objectifs de qualité établis et des moyens qui seront

accordés au projet, sachant que l’organisation optimale doit tendre vers la DIN.

L’équilibre entre ces deux modalités de délivrance des médicaments se décide au

sein de la Commission des médicaments et des dispositifs médicaux (CMDM), en

concertation directe avec les unités de soins, et dans le respect des règles et

recommandations en vigueur (par exemple, DDN pour les antibiotiques, les

médicaments onéreux et le traitement des Affections de Longues Durées.

Malgré le cadre réglementaire et l’effet structurant des 3 étapes incontournables

(prescription /dispensation/administration), le fonctionnement en pratique du

circuit du médicament comporte des variantes en fonction des établissements et

des moyens existants (budgétaires, techniques et humains). Cette grande

hétérogénéité en termes d'organisation est rattachée à différentes sources :

• Taille et missions spécifiques, historique de l’établissement, rythme d'évolution

des prescriptions (court, moyen, long séjour), difficulté de coordination entre les

acteurs impliqués : infirmiers, prescripteurs et équipe pharmaceutique.

• Variation des modalités d'organisation des flux physiques et des flux

d'informations, configuration monosite ou multisites, moyens humains

disponibles, utilisation ou non de matériel de rangement, de stockage, de

transport, de logiciels ou d'automates…

5.3. Administration

C’est la dernière étape du circuit du médicament. C’est à cette phase que tous les

risques potentiels générés dans les étapes de prescription et de dispensation

peuvent se concrétiser par des erreurs médicamenteuses avérées. De plus, cette

phase est elle-même génératrice de risques, ces risques sont liés notamment à la

54

confusion entre patients et entre médicaments et aux erreurs de dose. Le processus

d’administration du médicament repose sur un enchaînement d’étapes. Il est le

plus souvent assuré par des infirmiers différents au cours de la prise en charge

thérapeutique d’un même patient [35].

La prescription médicale peut se présenter sous deux formes écrite et verbale,

l’administration sur prescription médicale verbale majore le risque

d’incompréhension, d’oublie et d’erreurs, et elle ne doit être acceptée

qu’exceptionnellement devant une situation d’urgence.

III. Système d’information

Les renseignements nécessaires à la distribution comportent, outre les données

techniques pour la bonne conservation des produits, des renseignements relatifs à

la sélection et à la quantification des médicaments. Le système de distribution doit

savoir les médicaments autorisés dans le pays, ceux qui sont autorisés dans les

différentes catégories de services de santé et ceux qui sont vitaux et essentiels.

Inversement, les services de soins doivent savoir les médicaments disponibles

dans les pharmacies. Ces renseignements ne sont pas toujours diffusés de façon

assez large; le manque d’information peut créer des ruptures de stock ou des

sentiments de pénurie [9]. La quantification des médicaments nécessite des

renseignements à différents niveaux. La gestion des entrées de stocks dans une

pharmacie repose sur la connaissance précise de l’état du stock et des flux passés

de sortie; Il faut donc qu’il y ait un système spécifique d’information permettant

la quantification. Les circuits d’information sont encore plus complexes car les

informations concernées sont de nature très variées, on peut distinguer [9,20].

- Les informations provenant de l’offre : disponibilité des médicaments

(médicaments autorisés, médicaments en stock); utilité et efficacité des

médicaments (informations techniques); prix des fournisseurs.

- Les informations provenant de la demande : médicaments demandés par les

prescripteurs et par les patients; quantités requises pour la prescription, la

distribution et l’acquisition; qualité : effets secondaires indésirables.

- Les informations sur l’équilibre de l’offre et de la demande : consommations

réelles en volume et en valeur; pénuries; prix pratiqués.

IV. Politique des médicaments et régulation

1. Politique pharmaceutique [1 ,36]

Une politique pharmaceutique nationale est un cadre global dont chaque

composante joue un rôle important pour atteindre un ou plusieurs objectifs (accès,

55

qualité et usage rationnel). Elle doit permettre d’établir un équilibre entre les

différents buts et objectifs et de créer ainsi une entité complète et cohérente. Ainsi,

l’accès aux médicaments essentiels ne peut être obtenu que par une sélection

rationnelle, des prix abordables, un financement durable et des systèmes de santé

et d’approvisionnement fiables.

Dans son sens le plus large, une PPN devrait promouvoir l’équité et la viabilité du

secteur pharmaceutique. Ces objectifs généraux sont d’assurer :

• l’accès : l’offre équitable de médicaments essentiels à un coût abordable, y

compris en médecine traditionnelle.

• la qualité : la qualité, l’innocuité et l’efficacité de tous les médicaments.

• l’usage rationnel : la promotion d’une utilisation judicieuse sur le plan

thérapeutique et selon un bon rapport coût/efficacité des médicaments par les

professionnels de santé et les consommateurs.

L’un des objectifs de la stratégie sanitaire 2012- 2016 est de doter le Maroc d’une

politique pharmaceutique formalisée, cohérente, adaptée aux défis du moment à

savoir l’AMO et du RAMED. Le but ultime est d’assurer l’accès des malades aux

médicaments et autres produits de santé de qualité et l’utilisation optimale de ces

produits. Les éléments de la PPN sont [2]:

• L’accessibilité physique : Pour être accessible au patient qui en a besoin, le

médicament doit être disponible physiquement sur le marché national et dûment

enregistré. Deux phénomènes sont de nature à compromettre cette accessibilité,

l’inadéquation entre les médicaments enregistrés et les besoins des prescripteurs

ainsi que les ruptures de stock.

• L’accessibilité géographique: une stratégie a été mise en place basée sur la

maîtrise des besoins, la professionnalisation du système d’approvisionnement et

l’augmentation des crédits alloués à l’acquisition des M&DM.

• L’accessibilité économique par l'adoption d'un système transparent de fixation

des prix des médicaments, Réexamen du niveau des marges de distribution des

médicaments innovants chers et encourager la prescription des génériques.

• L'assurance de la qualité consiste en la mise en place d’un système de

surveillance de l'ensemble du processus aboutissant à la mise à la disposition des

médicaments pour les patients. Elle repose sur le fameux trépied : normes,

contrôle de laboratoire et inspection.

• L’Usage rationnel par L’instauration d’une formation médicale continue pour

les prescripteurs et les dispensateurs, la mise à la disposition du personnel médical

56

d’une information scientifique indépendante et impartiale sur les médicaments et

la sensibilisation du public au bon usage des médicaments.

2. Régulation

Certains pays accordent une plus grande importance et attribuent plus de

ressources au contrôle des Bonnes pratiques de fabrication qu’au contrôle des

circuits de distribution. Or, le contrôle des circuits de distribution doit être

considéré comme tout aussi important, particulièrement dans les pays où les

médicaments suivent plusieurs circuits intermédiaires de distribution. En règle

générale, une réglementation pharmaceutique doit :

• Définir les catégories de produits pharmaceutiques devant être réglementées;

• Préciser les missions et les objectifs d’une réglementation pharmaceutique et

créer les instances administratives nécessaires à la mise en place de la

réglementation et définir leurs relations structurelles et fonctionnelles;

• Définir les qualifications e des personnes manipulant les médicaments;

• Créer des procédures garantissant que toutes les parties responsables sont

agréées et contrôlées, garantissant le respect de la législation pharmaceutique et

des normes et spécifications s’appliquant aux installations et aux pratiques ;

• Définir les normes et les spécifications nécessaires pour garantir l’innocuité,

l’efficacité et la qualité des produits pharmaceutiques ainsi que la pertinence et

l’exactitude des informations s’y rapportant ;

• Mettre en place les mesures administratives et les sanctions qui s’appliqueront

en cas de violation des dispositions de la législation et instaurer des dispositifs

permettant au gouvernement d’exercer une surveillance.

Au Maroc, les organes de contrôle du système d’approvisionnement sont :

La direction du médicament et de la pharmacie : Elle intervient à deux niveaux du

système d’approvisionnement en médicaments.

Le contrôle qualité

Ce contrôle est effectué par la division du laboratoire national du contrôle des

médicaments (LNCM) qui assure le contrôle de qualité des médicaments qui sont

sur le marché marocain.

L’inspection

L’inspection pharmaceutique est un domaine très réglementé et les domaines

inspectés fonctionnent conformément à des référentiels [37].

L’inspection générale et La cours des comptes: Elles interviennent aussi dans le

contrôle et la régulation du circuit des médicaments dans le secteur public.

57

Annexe 2 : Analyse documentaire au niveau de la pharmacie Tableau N°I : La répartition des taches des trois administrateurs de la pharmacie


-Médicaments + Marché

du consommable et achat

des médicaments du

budget local

-Stupéfiants

-Le suivi et la gestion des stocks :

Les entrées à la réception au niveau des

fiches de stocks

Le suivi des restes à livrer (RAL)

Le suivi des ruptures de stock, des dates de

péremption, La réalisation des inventaires

-La gestion des stupéfiants et le maintien du

registre comptable

-Consommable

-Les gaz médicaux

-Les médicaments du

programme de HVC

(Ribaverine+ Interférant)

- Le suivi et la gestion des stocks :


fiches de stocks


Le suivi des ruptures de stock et des dates

de péremption, La réalisation des

inventaires

-Le suivi de la consommation (rapport mensuel)

Kit accouchements + Kit

hémodialyse + Les

moyens des suture + films

de radiologie +

sérums+Les médicaments

pour l’hémophilie (facteur

VIII)

Le suivi et la gestion des stocks :


fiches de stocks


Le suivi des ruptures de stock, des dates de

péremption et la réalisation des inventaires

Tableau N°II : la part en DHs du budget des médicaments dans le budget de

fonctionnement du CHP AL GHASSANI

Année

Budgétaire

Budget de

fonctionnement en

DH

Budget des

médicaments DH

(30% du kit

hémodialyse)

% /

Budget de

fonctionnement

2011 10 750 000.00 3 761 177,40 34,98 %

2012 10 000 000,00 3 149 048,40 31,49 %

2013 13 725 000,00 3 330 094,00 24,26 %

Moyenne 11 491 666,00 3 413 439,93 30,24 %

Tableau N°III : la part en DHs du budget des dispositifs médicaux dans le budget

de fonctionnement du CHP ALGHASSANI

Année

Budgétaire

Budgetde

fonctionnement en

DH

Budget des DM DH

(50% du kit

d’accouchement)

% /

Budget de

fonctionnement

2011 10 750 000.00 2 238 820,00 20,82 %

2012 10 000 000,00 2 850 950,00 28,50 %

2013 13 725 000,00 2 669 906,00 19, 45 %

Moyenne 11 491 666,00 2 568 558,00 22,92 %

58

Tableau N°IV : Budget des M&DM vitaux et non vitaux commande pour

l’exercice 2013 à l’hôpital AL GHASSANI

Tableau N°V : valeur des livraisons par trimestre des M&DM commandés pour

l’exercice 2013

Tableau N°VI : Le pourcentage des Restes à livrer en M&DM de l’exercice 2013

en valeur au 31/12/2013

valeur cde

2012/exe2013

valeur RAL 31

décembre 2013 %

Médicament (KIT HEMO

30%) 3 330 094,00 723 462 22

Consommable (KIT ACC

50%) 2 669 906,00 826 889 31

TOTAL 6 000 000,00 1 550 351 26

Tableau N° VII : Groupes thérapeutiques touchés par une rupture de stock

Groupe Quantité (N) Quantité (%)

Anesthésie réanimation 14 25,9 Infectiologie (antibiotiques, antifongiques) 12 22,2 Cardiologie 7 12,9 Anti-inflammatoires antalgiques, anti spasmodiques 6 11,1 Métabolisme, diabète, mal nutrition 5 9,2 Produits diagnostic 2 3,7 Gastro- entérologie 2 3,7 Dermatologie 1 1,8 Gynéco obstétrique 1 1,8 Pneumologie 1 1,8

Autres 2 3,7

TOTAL 53 100

Budget Pourcentage

médicaments vitaux 2 529 986,50 76,0 %

Médicaments non vitaux 481 357,5 14,5 %

(kit hémodialyse) 318 750, 00 9,5 %

Total médicaments 3 330 094,00 100 %

DM vitaux 1 775 032,00 66,5 %

DM Non vitaux 564 874,00 21,1 %

Kit accouchements 330 000,00 12,4 %

Total DM 2 669 906,00 100%

valeur

commande

1er trim 2éme

trim

3éme

trim

4 éme trim TOTAL

Médicame

nt

3 330 094 940 209 824 195 396 150 446 078 2 606 632

dispositifs 2 669 906 118 785 548 055 414 780 761 397 1 843 017

total 6 000 000 1 058 994

1 372 250

810 930 1 207 475 4 449 649

59

Annexe 3 : Liste des Médicaments ayant connu une rupture de stock en 2013

DCI /dosage /conditionnement durée en Mesure

Cause Classe

HYDROXYDE D'ALUMINIUM ET DE MAGNESIUM SUSPENSION BUVABLE FLACON DE 250ML

180 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

GASRTRO ENTERO

MESALAZINE 0,01 SUSPENSION RECTALE BOITE DE 5 FLACONS


GASRTRO ENTERO

CALCIUM GLUCONATE 100mg/ml INJ BOITE DE 50 AMPOULES DE 10ML

90 PRÊT CHR/ RETOUR POUR RETRAIT D'AMM

AR

ADRENALINE 1mg INJ BOITE DE 100 AMP 240 Prêt CHR ET CHU

Sous estimation de la quantité commandée

AR

BUPIVACAINE0, 50% INJ POUR RACHIANESTHESIE BOITE DE 20 AMP DE 4ML

226 SUBSTITUTION

RETARD DE LIVRAISON

AR

DOBUTAMINE 250mg INJECTABLE FLACON 18 AUCUNE Sous estimation de la quantité commandée

AR

ETOMIDATE 2mg/ml INJ BOITE DE 5 187 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

AR

FENTANYL 100µg/2ml INJ BOITE DE 5 180 SUBSTITUTION

RETARD DE LIVRAISON

AR

FENTANYL 500µg/10ml INJ BOITE DE 10 5 SUBSTITUTION

RETARD DE LIVRAISON

AR

MIDAZOLAM 5mg/5ml INJECTABLE BOITE DE 10 AMP DE 5ML

14 PRET CHR RETARD DE LIVRAISON

AR

NORADRENALINE 8mg INJECTABLE BOITE DE 10 AMPOULES DE 4ML


AR

PROPOFOL20mg/ml INJECTABLEFLACON DE 50M

185 SUBSTITUTION

infructueux AR

SODIUM CHLORURE 0,90% INJECTABLE POCHE CARTON DE 20 POCHES DE 500ML

40 TRANS KIT HEMO

RETARD DE LIVRAISON

AR

THIOPENTAL 1g INJECTABLE BOITE DE 50 FLACONS

200 SUBSTITUTION

infructueux AR

VECURONIUM BROMURE 10mg INJECTABLE BOITE DE 10 AMPOULES

260 SUBSTITUTION

infructueux AR

VECURONIUM BROMURE4mg INJECTABLE BOITE DE 10 AMPOULES

365 PRET CHU RETARD DE LIVRAISON

AR

METHYLPREDNISOLONE 120mg INJECTABLE BOITE DE 20 FLACONS

142 SUBSTITUTION

RETARD DE LIVRAISON

AAAA

METHYLPREDNISOLONE40mg INJECTABLE BOITE DE 20 FLACONS

190 SUBSTITUTION

infructueux AAAA

NEFOPAM 20mg INJECTABLE BOITE DE 5 AMP 30 PRET H L RETARD DE LIVRAISON

AAAA

PHLOROGLUCINOL + TRIMETHYLPHLOROGLUCINOL 40mg INJECTABLE BOITE DE 6 AMP

30 TRANSFERT KIT MATER

RETARD DE LIVRAISON

AAAA

ACETYL SALICYLATE (SEL) 1g INJ BOITE DE 6 FLACONS +SLVT


AAAA

TRAMADOL 50mg CP BTE DE 30CP 314 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

AAAA

POLYVIDONE IODEE 10% SOLUTION DERMIQUE FLACON DE 120ML

74 PRET CHR PHCI PREF HL

RETARD DE LIVRAISON

AUTRES

VASELINE BLANCHE TUBE DE 30 G 270 AUCUNE infructueux AUTRES

FUROSEMIDE250mg INJECTABLE BOITE DE 5 190 AUCUNE infructueux CARD ENGE

HEPARINE A BAS POIDS MOLECULAIRE 3500 a 4500UI Anti-xa INJECTABLE BOITE DE 2 SERINGU

11 SUBSTITUTION

RETARD DE LIVRAISON

CARD

60

NICARDIPINE 10mg INJECTABLE BOITE DE 5 AMP


CARD

ACENOCOUMAROL4mg CP BOITE DE 10 60 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

CARD

DIOSMINE 300mg CP BOITE DE 30 330 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

CARD

HYDROCHLOROTHIAZIDE 25mg CP BOITE DE 20


CARD

SPIRONOLACTONE 50mg CP BOITE DE 20 142 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

CARD

EOSINE SODIQUE 2% SOL FLACON DE 100ML 365 AUCUNE MESURE

RETARD DE LIVRAISON

DERMAT

MISOPROSTOL200µg CP BOITE DE 60 CP 270 PRÊT PH PREF +

RETARD DE LIVRAISON

GYNE OB

AMPICILLINE 250mg INJ FLACON + SLVT 19 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

INFECTIO

BENZYLPENICILLINE 1MUI INJ FLACON + SLVT 102 PRET HL RETARD DE LIVRAISON

INFECTIO

BENZYLPENICILLINE 5MUI INJ FLACON + SLVT 16 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

INFECTIO

CEFALOTINE1g INJECTABLE FLACON + SLVT 136 PRET CHP CASA

RETARD DE LIVRAISON

INFECTIO

AMOXICILLINE 1g INJ FLACON + SOLVANT 120 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

INFECTIO

CEFUROXIME 750mg INJ FLACON 300 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

INFECTIO

FLUCONAZOLE 2mg/ml INJ FLACON DE 100ML 240 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

INFECTIO

GENTAMICINE 0,003 COLLYRE FLACON DE 5ML 330 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

INFECTIO

METRONIDAZOLE 500mg COMPRIME BOITE DE 20 CP


INFECTIO

SPIRAMYCINE + METRONIDAZOLE 1,5MUI + 250mg CP BOITE DE 15 CP


INFECTIO

TETRACYCLINE 500mg CP BOITE DE 20 240 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

INFECTIO

VANCOMYCINE 500mg INJ FLACON 142 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

INFECTIO

GLIMEPIRIDE 2mg CP BOITE DE 30 180 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

MET DNUTRI


MET NUTRI


MET D NUTRI

LEVOTHYROXINE SODIQUE 50µg CP BOITE DE 28


MET D NUTRI

LEVOTHYROXINE SODIQUE 100µg CP BOITE 28 300 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

MET D NUTRI

PRODUIT DE CONTRASTE NON IONIQUE 300mg INJ FLACON DE 50ML

40 PRÊT CHR

RETARD DE LIVRAISON

PD DGC

PRODUIT DE CONTRASTE NON IONIQUE 350mg INJ FLACON DE 50ML


PD DGC

BROMURE D'IPRATROPIUM 0,5mg/2ml SOLUTION POUR INHALATION PAR NEBULISEUR 10 RECIPIENTS

60 SUBSTITUTION

RETARD DE LIVRAISON

PNEUMO

AR : anesthésie réanimation GYNE OB : gynécologies AAAA : anti-inflammatoire, antalgiques, DERMAT : dermatologie antipyrétiques et antispasmodiques CARD : cardiologie PD DGC : produits diagnostic PNEUMO : pneumologie MET D NUTRI : métabolisme diabète nutrition

INFECT : infectiologie

MOYENNE 171

ECATYPE 111 MEDIANE 180

Vital

Non vital

61

Liste des Dispositifs Médicaux ayant connu une rupture de stock en 2013

Désignation durée jours

Mesure prise Cause

BANDAGE EN GAZE HYDROPHILE 5M X 0,10 M AVEC LISIERE PAQUET DE 50 UNITES SEPAREES

233 SUBSTITUTION RETARD DE LIVRAISON

BANDAGE EN GAZE HYDROPHILE 5M X 0,20M AVEC LISIERE PAQUET DE 50 UNITES SEPAREES


COMPRESSE EN GAZE HYDROPHILE GRANDE 0.65M X 0.60M TISSEE PAQUET DE 100 UNITES


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Infructueux

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SERINGUE NON-AUTOBLOQUANTE 10 ML 21G 1 1/2'' GRADUEE A 0,5 ML A TRIPLE ELEMENTS A USAGE UNIQUE STERILE AVEC AIGUILLE BOITE DE 100

90 PRÊT CHU +CHR +HL

RETARD DE LIVRAISON

SERINGUE NON-AUTOBLOQUANTE 20 ML A TRIPLE ELEMENTS A USAGE UNIQUE STERILE AVEC AIGUILLE BOITE DE 10 UNITES

90 PRÊT CHU RETARD DE LIVRAISON

SERINGUE NON-AUTOBLOQUANTE 5 ML 21G 1 1/2'' GRADUEE A 0,5 ML A TRIPLE ELEMENTS A USAGE UNIQUE STERILE AVEC AIGUILLE BOITE DE 100

114 PRÊT CHU RETARD DE LIVRAISON

TROCART DE RACHIANESTHESIE 25G AVEC INTRODUCTEU 294 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

CANULE DE TRACHEOTOMIE STERILE A USAGE UNIQUE N°6,5 AVEC BALLONNET UNITE


CANULE DE TRACHEOTOMIE STERILE A USAGE UNIQUE N°7 AVEC BALLONNET UNITE


CASAQUE CHIRURGICALE STERILE STANDARD EN NON TISSE A USAGE UNIQUE UNITE


CATHETER POUR ABORD VEINEUX OMBILICAL NOUVEA N 5 ACHAT LOCAL

RETARD DE LIVRAISON

CHAMPS OPERATOIRE STERILE 100 X 150 CM 365 AUCUNE E RETARD DE LIVRAISON

CHAMPS OPERATOIRE STERILE 45 X 75 CM 294 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

CHAMPS OPERATOIRE STERILE 75 X 100 CM 365 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

CLAMP OMBILICAL DE 5 A 6 CM STERILE EN PLASTIQUE FERMETURE NON TRANCHANTE ET SOLIDE A USAGE UNIQUE UNITE

120 ACHAT LOCAL

Sous estimation de la quantité commandée

ELECTRODES DE SURVEILLANCE CARDIAQUE ENFANTS-NOURRISSONS UNITE

20 SUBSTITUTION infructueux

GANTS D'EXAMEN EN LATEX MOYENS NON STERILES A USAGE UNIQUE PAQUET DE 100

170 ACHAT LOCAL RETARD DE LIVRAISON

KIT POUR DRAINAGE CHIRURGICAL L 50 A 60 CM CH 12 113 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON


KIT POUR DRAINAGE CHIRURGICAL L50 A 60 CM CH 16 210 AUCUNE RETARD DELIVRAISON


LAME DE BISTOURI STERILE N° 24 POUR MANCHE N° 4 A USAGE UNIQUE BOITE DE 100


MASQUE CHIRURGICALE HAUTE FILTRATION USAGE UNIQUE, AVEC BARETTE NASALE INTEGREE, VISIERE DE PROTECTION PAQUET DE 50


PROLONGATEUR UNITUBE POUR PERFUSION 150 CM 154 ACHAT LOCAL Sous estimation de la quantité commandée

SONDE PROSTATIQUE A TRIPLE VOIES CH 20 PQT DE 10 291 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

SONDE PROSTATIQUE A TRIPLE VOIES CH 22 PQT DE 10 30 AUCUNE RETARD DE LIVRAISON

THERMOMETRE DIGITAL ELECTRONIQUE 210 AUCUNE MESURE

infructueux

TRICOT TUBULAIRE LARGEUR 0.15M ROULEAU DE 5 M 240 SUBSTITUTION RETARD DE LIVRAISON

62

TRICOT TUBULAIRE LARGEUR 0.20M ROULEAU DE 5 M 3 SUBSTITUTION RETARD DE LIVRAISON

TROCART POUR PONCTION LOMBAIRE G18 LONG 90MM 330 AUCUNE MESURE

RETARD DE LIVRAISON

TROCART POUR PONCTION LOMBAIRE G19 LONG90MM 330 AUCUNE MESURE

RETARD DE LIVRAISON

TROCART POUR PONCTION LOMBAIRE G22 LONG 90MM 330 AUCUNE MESURE

RETARD DE LIVRAISON

MEDIANE 190 MOYENNE 188 QUARTIL.1 90 ECARTYPE 116

63

Annexe 4: grille d’observation du local et conditions de stockage de la

pharmacie.

Locaux et matériel Superficie du local de stockage □ Suffisant □Limite □ Insuffisant

Espace pour la préparation des dotations

□Suffisant □ Limite □ Insuffisant

Plan Description : L’organisation de la pharmacie respecte le cadre normatif ?

……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

Existence d’un système de sécurité Oui □ Non □ (vols, incendie,

dégâts des eaux ….).

Accès aux personnes non autorisées □ Impossible □Difficile □ Facile

Aération /Eclairage du stock □ Suffisant □Limite □Insuffisant.

Température du local (normal = max 25°C)

Rayonnage : Existence des étagères en quantité et en qualité suffisante.

Matériel pour la chaine de froid et contrôle température du réfrigérateur.

□Chaque jour □Irrégulier □Non contrôlé

Ordre de rangement : □ O. Alphabétique de la DCI

□ Famille thérapeutique

□ Forme galénique.

Séparation entre médicaments et DM Oui □ Non □ Séparation entre dosages différents d’un même Médicament Oui □ Non □

Le stockage respecte la règle FEFO Oui □ Non □

Existence d’une zone dédiée aux produits périmés Oui □ Non □

GESTION DU STOCK

Supports d’information.

• Pour contrôler le stock : □ Fiche stock □ Registre Main courante □ Aucun.

Enregistrement : □En temps réel □ Fin de journée □ Fin de semaine □ Jamais.

Application informatique Oui □ Non □

Existence d’un support d’inventaire Oui □ Non □

Supports d’information qui justifient les mouvements de stock : □Bon de commande

□Bon de livraison

Archivage Oui □ Non □

Contrôle du stock :

L’inventaire est-il mentionné sur les fiches : Oui □ Non □

La CMM est elle mentionnée sur les fiches de stocks Oui □ Non □

Les fiches de stock bien tenues : Oui □ Non □

Les ratures : □ Plusieurs □ Peu □ Pas.

Les dates de péremptions sont mentionnées sur les fiches de stocks Oui □ Non □

Les stocks de sécurités sont mentionnées sur les fiches Oui □ Non □

Prévention de la péremption : FEFO (FIRST EXPIRATION FIRST OUT)

Registre de suivi des proches péremptions Oui □ Non □

64

Annexe 5 : Guide d’entretien directif avec le pharmacien

Sélection : La détermination des besoins annuels de l’hôpital.

1. Quelle est la méthode utilisée pour l’estimation quantitative?

2. Les services participent-ils dans cette opération et sous quelle forme?

3. Existe-t-il un comité des médicaments et dispositifs médicaux ? Est ce que tous les

services sont représentés ?

4. L’hôpital a-t-il expérimenté d’autres méthodes de détermination des besoins ?

Oui □ Quand ? Non □

5. Quelles sont les causes de rejet ?

6. Le stock de fin d’année et les restes à livrer des exercices précédents sont-ils retranchés

de la quantité à commander?

Réception

1. Est-ce que vous êtes informés des livraisons ?

2. Avez une procédure de réception ? Quels sont les contrôles réalisés ?

3. Qui fait la réception des M&DM ?

4. Quels sont les contrôles réalisés avant réception ?

5. Vous est- il arrivé de recevoir des médicaments dont la date de péremption est inferieur

à 1 an

6. Les produits livrés par la DA correspondent toujours aux produits commandés ?

Gestion des stocks

1. Quelles sont les mesures prisent pour s'assurer de la qualité du stockage? 2. Les états de stock sont ils vérifiés régulièrement, le pharmacien assure-t-il le suivi et le

contrôle des stocks?

3. La pharmacie dispose-t-elle d’un stock de sécurité ? Existe- t-il un niveau minimum et

maximum pour chaque produit ? Comment sont déterminés les niveaux de stock ?

4. Durée des ruptures de stock ? Quelles sont les mesures prise face à une rupture de

stock ?

5. Avez-vous une procédure pour la gestion des proches péremptions ?

6. Comment sont détruits les produits périmés?

Dispensation : Les commandes des services.

1. La pharmacie procède-t-elle à la dispensation nominative? Pour quels produits ?

2. Est-ce que le pharmacien analyse les ordonnances nominatives ?

3. La pharmacie hospitalière assure-t-elle une distribution globale ?

4. Est-ce que le pharmacien analyse-t-il les commandes globales ?

5. Quels sont les moyens utilisés pour détecter les commandes excessives ?

6. Quels sont les critères utilisés pour fixer les quantités à livrer ?

7. Le pharmacien procède-t-il à la supervision des stocks des armoires à pharmacies des

services de soins ?

8. Les commandes des services des urgences bénéficient-elles d’un traitement spécial

comparativement aux autres services de l’hôpital ?

9. Existe-t-il une procédure écrite pour approvisionner les services des urgences en cas

d’afflux massif ou inhabituel des patients?

10. Y’a-t-il un plafond fixé pour les commandes : en quantité en valeur

11. La pharmacie de l’hôpital impose-t-elle une limite, en quantité ou en valeur, pour les

commandes des services ?

L'administration :

1. Le pharmacien contribue-t-il au bon usage du médicament?

Relation avec les services

1. Comment vous qualifiez la relation avec les services ?

2. Est-ce que vous avez des problèmes particuliers avec certains services?

Suggestion d’amélioration ……………………………………………………………….

65

Annexe 6 : questionnaire à l’attention des infirmiers chefs

I/ Informations générales

1. Sexe : □ Féminin □ Masculin

2. Ancienneté dans le poste : □ (-) de 3 ans ; □ 3 et 5 ; □ 5 et 8 ; □ 8 et 10 ; X > 10 ans

3. Age : □ de 23 à 28 ans ; □ de 29 à 34 ans ; □ de 35 à 40 ans ; □ de 41 à 46 ans ; □ > 46 ans

4. Quel est votre niveau de formation paramédicale ?

Premier cycle des études paramédicales □

Deuxième cycle des études paramédicales □

Avez-vous reçu une formation en matière de gestion des médicaments ?

Oui □ Non □

Est-ce que vous ressentez un besoin de formation en matière de gestion des

médicaments ? Oui □ Non □ II/ La commande.

Elaboration de la commande en médicaments et dispositifs médicaux

Qui établit la commande des médicaments et DM ?

Le médecin chef □ L’infirmier chef □

Quels sont les produits que vous commandez ?

Disposez-vous de la liste des médicaments disponibles au service de la pharmacie ?

Non □ Oui □ Si oui est ce que vous la consultez ?

O Commande mensuelle: quel jour du mois ?

□Tous les produits quel que soit l’état du stock.

□Seulement les produits qui ont été consommés.

□Autres :

O Commande complémentaire : □ En cas de rupture de stock □A partir d’un seuil

minimum

Quelle est la fréquence moyenne des bons complémentaires ?

En quelle quantité ? : Comment sont déterminées les quantités à commander ?

Le major calcule et utilise la consommation de la période entre deux commandes. Oui □

Non □

Le major consulte le stock ? Pour tous les produits □ □Pour certains

seulement Existe-t-il un niveau de stock minimum pour chaque produit, pour déclencher

une commande ? Oui □ Non □

Le major reprend la même commande que la période passée ?

Sans modification □ Avec quelques modifications □

Le major demande l’avis du : Chef de service □ Médecins □

Infirmiers □

Y’a-t-il une comptabilité des quantités prescrites ou administrées ?

2. Rédaction de la commande.

Support : Carnet de bons numérotés □ Bon sur papier □ Autres □

3. Validation et signature du bon de commande.

Le chef de service vérifie-t-il la commande avant de signer ?

Toujours□ Souvent□ Parfois □ Jamais □

Est-ce qu’il lui arrive de modifier la commande ?

Toujours□ Souvent□ Parfois □ Jamais □

En cas d’absence qui signe à sa place ?

Les bons de commande peuvent être signés avant la rédaction. Oui □ Non □

Le chef de service demande des explications au major. Oui □ Non □

4. Rythme de passation des commandes

Quel est le rythme de passation des commandes ?

Tous les mois □ Tous les 15 jours □ Selon le besoin □

66

III/ Livraison

Qualité de la personne chargée d’apporter les produits au service?

o Est toujours la même. Oui □ sauf en cas d’absence □ Non □

Vérifie sur place les produits et quantités livrés ? Oui □ Non

□

Signe-t-il lui-même le bon de livraison ? Oui □ Non

□

Comment transporte-t-il les produits livrés ? (Moyen de transport)

Délai de livraison sont respectés ? Oui □ Non □

IV/ Modalités de réception des commandes.

Le major vérifie les produits livrés par rapport au bon de livraison ? Oui □ Non □

Vous arrive-t-il de constater une différence entre ce qui est livré et ce qui est mentionné

sur le bon de livraison ? □ Souvent. □ Parfois □Jamais

• Quelles étaient les causes ? □Erreur de la pharmacie. □Oubli des produits à la

pharmacie □La casse en cours de chemin ( flacons). □Rupture de stock à la pharmacie.

Lorsque la commande n’est pas honorée, vous réclamez la différence ?

□Très souvent. □Souvent. □Seulement en cas d’urgence. □ Jamais.

• Enregistrement des quantités reçues sur fiches de stock se fait

□Oui sur-le-champ. □ Lorsque vous avez le temps □ En fin de journée □ Non

Le major vérifie les dates de péremption au moment du rangement ?

Oui □ Non □

Le major range les produits reçus devant/derrière ceux en stock en fonction de leur date

de péremption. Oui□ Non □

Le major conserve le bon de livraison. Oui □ Non □

V/ stockage et gestion de stock. 1. Local et conditions de stockage.

Taille du local de stockage Suffisant Limite Insuffisant

Espace pour la préparation des

dotations

Suffisant Limite Insuffisant

Aération/Eclairage Suffisant Limite Insuffisant

Température du local (normal =

max.25°C) selon appréciation du major

Normale

toute

l’année

Normale

sauf

en été

Très souvent

chaude

Contrôle température du réfrigérateur Chaque jour irrégulier Non contrôlé

Accès aux personnes non autorisées impossible Difficile Facile

2. Rangement.

Ordre de rangement : O. Alphabétique□. Famille thérapeutique□. Autres□.

Séparation entre médicaments et DM : Oui □ Non □

Séparation entre formes pharmaceutiques ou dosages différents d’un même Médicament :

Oui □ Non □

3. Gestion du stock

Supports d’information pour contrôler le stock : Enregistrement entrées /sorties □Fiche stock □Registre Main courante □ Aucun.

• Enregistrement : □ En temps réel □ Fin de journée □Fin de semaine □ Jamais

Supports d’information qui justifient les sorties de stock :

□registres □Bon de sortie □autres

• Archivage Oui □ Non □

• Avez-vous déjà enregistré des péremptions au niveau du service ? Oui □ Non □

•Retour des produits proche périmes à la pharmacie Oui □ Non □

• Y’a-t-il des produits disponibles qui ne sont pas demandés par les prescripteurs ?

Oui □ Non □

• Avez-vous une liste des produits non achetés par l’hôpital et qui sont prescrits aux

patients ? Oui □ lesquels Non □.

Le service a reçu des supervisions concernant le volet de la gestion des médicaments ?

Oui □ Non □

67

4. Délivrance au personnel soignant.

Quels sont vos critères pour déterminer la dotation ?

o Liste standard / quantités standards.

o Liste standard /quantités en fonction de la consommation.

o Liste standard /quantités en fonction du stock disponible.

Enregistrement / justification des sorties. Vous justifiez comment les sorties ?

L’enregistrement se fait : immédiatement. Après.

Quel est le document qui justifie les sorties du stock ?

� Aucun. � Bon de sortie, signé par les infirmiers. � Registre.

Les produits sont remis :

� A chaque infirmier. � Aux responsables des salles seulement.

Qui remet la dotation à l’équipe de nuit ?

5. Administration aux malades.

La prescription est � Ecrite. � Orale.

L’infirmier(e) transcrit la prescription médicale sur :

� Fiche de soins. � Fiche d’observations. � Autres

S’informe sur les modalités de préparation et de dilution. Oui □ Non □

Vérifie l’identité du malade avant administration. Oui □ Non □

Administre ou assiste à la prise du médicament par le patient. Oui □ Non □

Enregistre la dose administrée. Oui□ En temps réel. □ Après □ Non □

Sur quel support ?

� Fiche de soins. � Fiche d’observations. � Autres

Au départ du patient, il conserve les données relatives à la prescription et l’administration

des médicaments. Oui □ Non □ Disposez-vous des Statistiques concernant les médicaments et DM administrés aux

patients Oui □ Non □

68

Annexe 7 : Grille d’entretien et les médecins chefs des services

Renseignements généraux

1. Qualification du responsable

2. Les médecins et la formation en gestion

Sélection : commande annelle

Quel est le crédit des M&DM de votre service ?

Comment est élaborée la commande annuelle en M&DM quelle est La méthode

utilisée pour quantifier vos besoins en M&DM?

Est-ce que vous comptabilisez votre consommation réelle en M&DM

Les prescripteurs sont-ils associés d’une manière ou d’une autre pour établir la

commande?

Avez-vous une liste des médicaments prescrits et n’est pas commandé par

l’hôpital ?

Comité du M&DM rôle ?

Commande globale mensuelle

1. Est-ce que le service dispose-t-il des supports standards de commande

2. Le service utilise-t-il ces supports

3. La détermination des quantités à commander

4. Le planning d’élaboration des commandes

5. La fréquence des commandes complémentaires

6. Est-ce que vous recevez tous les médicaments commandés

Réception

1. L’écart entre les commandes et les livraisons

2. L’enregistrement des produits livrés sur les supports de gestion

Stockage

1. Les supports de gestion de stock

2. Le rayonnage

3. La vérification des armoires, les dates de péremption, les stocks maximaux et

minimaux

4. Les mesures prisent pour assurer de la qualité du stockage

Gestion des stocks

1. Existe- t-il un niveau minimum et maximum pour chaque produit

2. La pharmacie et stock de sécurité

Utilisation

Est-ce qu’il existe dans votre service des schémas thérapeutiques standards ?

Oui □ Non □ Si oui, est ce que les médecins adhérent à ces schémas ?

Les prescripteurs se référent à la liste des médicaments disponible à la

pharmacie ? Est elle mise à jour et affichées ?

Est-ce que les malades achètent les médicaments non disponibles à l’hôpital ? Contrôle et suivi

1. Le service a reçu des supervisions concernant le volet de la gestion des

médicaments ?

2. Le contrôle de stock du service par le pharmacien ?

3. Comment vous qualifiez vos relations avec la pharmacie de l’hôpital ?

� Relation de confiance.

� Relations cordiales entre les deux chefs de service.

� Réunions régulières avec les pharmaciens.

Suggestion pour l’amélioration…………………………………………………

69

Meriem BENJILALI Rue Dayet Ifrah, Imm18, AppN°4, agdal Rabat Mobile : 0661400887 Mail : [email protected]

Formations diplomantes 2012-2014 Participant au Mastère en Administration Sanitaire et Santé

Publique à l’Ecole Nationale de Sante Publique (ENSP)

Filière : Management des Organisations de Santé.

2008 Master en neurobiologie pharmacologie et génétique de la

faculté des sciences IBN TOFAIL DE KENITRA

1995 - 2000 Diplôme d’état de pharmacie de la Faculté de Pharmacie de

Monastir : Tunisie

(Sujet de mémoire : LA SENSIBILITE DES

PNEUMOCOQUES AUX ANTIBIOTIQUES)

1994 Baccalauréat section sciences expérimentales

Expérience professionnelle

2008 - 2012 Chef de service de la pharmacie à l’hôpital AL GHASSANI

CHP de Fès.

2001-2008 Pharmacien à la Direction du Médicament et de la

Pharmacie, Division de la Pharmacie, Service du Suivi du

Secteur / Inspection.

Mars 2004 Assermentation et Nomination en Pharmacien Inspecteur.

Avril - Juin 2000 Stage au service de microbiologie au CHU Farhat Hachad à

Sousse (TUNISIE).

Janvier – Mai 2001 Pharmacien assistant dans une pharmacie d’officine.

Formation continue Mars 2010 Certificat en gestion de la pharmacie hospitalière DHSA

Avril 2010 Cours francophone inter pays de pharmacovigilance au

Centre National de Pharmacovigilance Rabat.

Septembre 2007 Formation en Médecine traditionnelle chinoise et

acupuncture à PEKIN.

Décembre 2005 Stage statutaire des pharmaciens inspecteurs à l’école

nationale de la santé publique de Rennes France.

Octobre 2002 Formation en inspection de la pharmacie à la DMP

Mai 2003 Stage de formation au sujet de la validation des procédés de

stérilisation par la chaleur.

Décembre 2003 Stage de formation concernant les statistiques appliquées à

l’industrie.

Juin 2002 Formation sur les bonnes pratiques de distribution des

médicaments.

Connaissances en Informatique

Windows, Word, Excel, PowerPoint, Outils Internet. Langues Arabe, Français: Bonne maîtrise.

Anglais : Moyen.

mailto:[email protected]

CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION...

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