Curso On-line de manejo del Paciente con Dolor · 2015-04-28 · Curso On-line de manejo del...

Curso On-line de manejo del Paciente con Dolor

CCUURRSSOO OONN LLIINNEE DDEELL MMAANNEEJJOO DDEELL

PPAACCIIEENNTTEE CCOONN DDOOLLOORR

MMÓÓDDUULLOO 11

CCÓÓMMIITTEE CCIIEENNTTÍÍFFIICCOO

Francisco Javier Vizuete Gallango

Jesús Manuel Álvarez Porrero

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Módulo 1. El paciente con dolor. Aspectos generales

Todos los derechos reservados Página 1

IINNDDIICCEE

UUNNIIDDAADD 11

11.. CCOONNCCEEPPTTOO DDEE DDOOLLOORR ............................................................................................................................................ 44

22.. CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN .......................................................................................................................................................... 55

22..11 DDOOLLOORR AAGGUUDDOO YY DDOOLLOORR CCRRÓÓNNIICCOO ........................................................................................................55

22..22 DDOOLLOORR PPEERRIIFFÉÉRRIICCOO YY DDOOLLOORR CCEENNTTRRAALL ............................................................................................66

22..33 DDOOLLOORR DDEE PPRROOYYEECCCCIIÓÓNN YY DDOOLLOORR RREEFFEERRIIDDOO ..............................................................................77

22..44 DDOOLLOORR FFÍÍSSIICCOO YY DDOOLLOORR PPSSIICCÓÓGGEENNOO ..................................................................................................77

22..55 DDOOLLOORR NNOOCCIICCEEPPTTIIVVOO YY DDOOLLOORR NNEEUURROOPPÁÁTTIICCOO ..........................................................................88

33.. EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGÍÍAA ........................................................................................................................................................ 88

UUNNIIDDAADD 22

44.. EESSTTRRUUCCTTUURRAASS AANNAATTÓÓMMIICCAASS ...................................................................................................................... 1122

55.. RREECCEEPPTTOORREESS DDEELL DDOOLLOORR ................................................................................................................................ 1122

66.. FFIIBBRRAASS NNEERRVVIIOOSSAASS CCEENNTTRRÍÍPPEETTAASS ........................................................................................................ 1144

77.. MMÉÉDDUULLAA EESSPPIINNAALL .................................................................................................................................................. 1155

88.. FFIIBBRRAASS AASSCCEENNDDEENNTTEESS ...................................................................................................................................... 1155

88..11 FFAASSCCÍÍCCUULLOO EESSPPIINNOOTTAALLÁÁMMIICCOO ..............................................................................................................1166

88..22 FFAASSCCÍÍCCUULLOO EESSPPIINNOORRRREETTIICCUULLOOTTAALLÁÁMMIICCOO ..................................................................................1177

88..33 FFAASSCCÍÍCCUULLOO EESSPPIINNOOCCEERRVVIICCOOTTAALLÁÁMMIICCOO ........................................................................................1177

88..44 FFIIBBRRAASS PPOOSSTTSSIINNÁÁPPTTIICCAASS DDEE LLOOSS CCOORRDDOONNEESS PPOOSSTTEERRIIOORREESS ....................................1188

88..55 VVÍÍAASS PPRROOPPIIOOEESSPPIINNAALLEESS MMUULLTTIISSIINNÁÁPPTTIICCAASS............................................................................1188

99.. CCEENNTTRROOSS SSUUPPEERRIIOORREESS DDEELL DDOOLLOORR........................................................................................................ 1199

99..11 EELL TTÁÁLLAAMMOO ..............................................................................................................................................................1199

99..22 EELL SSIISSTTEEMMAA LLÍÍMMBBIICCOO ....................................................................................................................................2200

99..33 EELL HHIIPPOOTTÁÁLLAAMMOO ................................................................................................................................................2211

1100.. LLAA CCOORRTTEEZZAA CCEERREEBBRRAALL .................................................................................................................... 2211




UUNNIIDDAADD 33

1111.. IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN ...................................................................................................................................... 2244

1122.. PPRROOCCEEDDIIMMIIEENNTTOOSS DDEE AAUUTTOOIINNFFOORRMMEE ................................................................................ 2244

1122..11 LLAA EENNTTRREEVVIISSTTAA CCLLÍÍNNIICCAA ............................................................................................................................2255

1122..22 EESSTTIIMMAACCIIOONNEESS CCUUAANNTTIITTAATTIIVVAASS ........................................................................................................2255

1122..33 CCUUEESSTTIIOONNAARRIIOOSS ................................................................................................................................................2288

1133.. PPRROOCCEEDDIIMMIIEENNTTOOSS DDEE AAUUTTOORRRREEGGIISSTTRROO............................................................................ 2299

1144.. EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN PPSSIICCOOFFIISSIIOOLLÓÓGGIICCAA .......................................................................................... 3311

UUNNIIDDAADD 44

1155.. PPLLAANNTTEEAAMMIIEENNTTOO TTEERRAAPPÉÉUUTTIICCOO .............................................................................................. 3333

1166.. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO FFAARRMMAACCOOLLÓÓGGIICCOO DDEELL DDOOLLOORR .............................................................. 3355

1166..11 FFÁÁRRMMAACCOOSS AANNAALLGGÉÉSSIICCOOSS..........................................................................................................................3366 16.1.1 ELEGIR UN FÁRMACO ESPECÍFICO PARA EL TIPO ESPECÍFICO DE DOLOR ..... 37 16.1.2 CONOCER LA FARMACOLOGÍA CLÍNICA DEL MEDICAMENTO .......................... 39 16.1.3 EVITAR COMBINACIONES DE FÁRMACOS QUE AUMENTEN LA SEDACIÓN SIN

INCREMENTAR LA ANALGESIA...................................................................................................... 40

1177.. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO NNOO FFAARRMMAACCOOLLÓÓGGIICCOO .................................................................................. 4422

1177..11 MMOODDUULLAACCIIÓÓNN DDEE LLAA VVÍÍAA DDOOLLOORROOSSAA................................................................................................4433

1177..22 IINNTTEERRRRUUPPCCIIÓÓNN DDEE LLAA VVÍÍAA DDOOLLOORROOSSAA ..........................................................................................4444

1177..33 CCRRIITTEERRIIOOSS AANNTTEESS DDEE LLAA RREEAALLIIZZAACCIIÓÓNN DDEE UUNN TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO CCOONN

NNEEUURROOLLÍÍTTIICCOOSS....................................................................................................................................................4444




UUNNIIDDAADD 11

EELL DDOOLLOORR

CCOONNCCEEPPTTOOSS GGEENNEERRAALLEESS

DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN,, CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN YY

EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGÍÍAA




11.. CCOONNCCEEPPTTOO DDEE DDOOLLOORR

A pesar de que resulta bastante sencillo describir el fenómeno doloroso,

inmediatamente se presentan numerosos problemas y excepciones que han

llevado a afirmar a la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor)

que "hasta el momento no existe una teoría unificada del dolor". Sin embargo,

hemos de tomar una definición común para que sepamos a qué nos estamos

refiriendo cuando hablamos de dolor. De las numerosas definiciones con las

que nos encontramos nos vamos a quedar con la propuesta por la propia IASP

, que en 1979 define el dolor como �una experiencia sensorial y emocional

desagradable, asociada con una lesión hística, presente o potencial, o descrita

en términos de la misma�.

Esta definición pone de manifiesto la superación de una concepción

lineal del dolor, que ahora es entendido como una experiencia aversiva

perceptual y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas

biológicas a los estímulos nociceptivos como por el significado de esos

estímulos para cada sujeto. En definitiva, se trata de aceptar los aspectos

subjetivos del dolor, entendiéndolos como una experiencia codificada y

memorizada por el individuo que va más allá de una mera transmisión de

impulsos sensoriales. Ello nos lleva a considerar el dolor como una experiencia

subjetiva de gran complejidad en la que actúan interrelacionalmente

numerosos factores (biológicos, psicológicos y sociales), que hacen del dolor

uno de los fenómenos médicos más complicados de estudiar.

Además, la concepción del dolor varía sustancialmente dependiendo de

si lo entendemos como un síntoma asociado a alguna patología determinada

(dolor agudo), o si lo entendemos como una entidad clínica diferenciada con

características y tratamiento particulares (dolor crónico). A profundizar sobre

esta distinción, dedicamos nuestro siguiente punto.




22.. CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN

No nos vamos a referir aquí a las distintas formas clínicas del dolor ni a

su taxonomía, sino a los grandes cuadros nosológicos dentro de los cuales

podemos incluir las diferentes manifestaciones clínicas del dolor, aportaremos

los que desde un punto de vista práctico son observados con más frecuencia

en la clínica diaria. En este sentido podemos distinguir cinco grupos generales.

1. Dolor agudo y dolor crónico.

2. Dolor periférico y dolor central.

3. Dolor de proyección y dolor referido.

4. Dolor físico y dolor psicógeno.

5. Dolor nociceptivo y dolor neuropático.

22..11 DDOOLLOORR AAGGUUDDOO YY DDOOLLOORR CCRRÓÓNNIICCOO

Desde el punto de vista clínico es necesario diferenciar el dolor agudo

del crónico. Para la IASP, el DOLOR AGUDO, se caracteriza porque remite a

medida que lo hace la causa que lo ha producido y es de breve duración

(menos de seis meses). Generalmente se considera la consecuencia inmediata

de la activación del sistema nociceptivo. Su finalidad principal es alertar al

individuo de que algo va mal en su organismo. Por eso se conoce también con

los nombres de dolor señal o dolor síntoma.

Esta función de alerta es importantísima y su carencia o

malfuncionamiento puede provocar graves trastornos al sujeto. El dolor agudo

es bien conocido por la medicina moderna y responde muy bien a los

tratamientos convencionales.

Sin embargo, el dolor puede perder su sentido rotector y convertirse en

un problema en í mismo, es decir, en una enfermedad. En el aso del DOLOR

CRÓNICO (aquel que dura ás de seis meses, según la IASP) el síntoma e

convierte en la propia enfermedad, y aunque as causas que lo produjeron

desaparezcan, ste se mantiene. El dolor que se cronifica ierde su sentido

protector y se convierte l mismo en enfermedad o en parte importante de ella.

La persona que sufre de dolor crónico organiza su vida en torno al

dolor. Estos pacientes van sufriendo un progresivo deterioro físico,




acompañado de trastornos del sueño y del apetito, disminución de la actividad

física, excesiva medicación, disfunciones psicológicas, depresión,...

Dentro del dolor crónico se distinguen, habitualmente, tres grandes

grupos:

Dolor agudo recurrente: períodos de dolor agudo que se

repiten periódicamente durante toda la vida del sujeto o durante

un período prolongado, como por ejemplo las cefaleas

migrañosas.

Dolor crónico agudo: dolor continuo de duración limitada.

Puede durar meses o años, acabando generalmente en curación o

con la muerte del paciente. Es el caso del dolor neoplásico

producido por cáncer. También se llama dolor maligno.

Dolor crónico no maligno: se debe a causas que no amenazan

la vida del paciente (p.ej., artritis reumatoide, dolor del miembro

fantasma,...) pero que provocan en él un grave deterioro físico y

psíquico. No responde a los procedimientos habituales para el

tratamiento del dolor.

22..22 DDOOLLOORR PPEERRIIFFÉÉRRIICCOO YY DDOOLLOORR CCEENNTTRRAALL

El dolor periférico (o dolor superficial o cutáneo) es una experiencia

cotidiana, generalmente de carácter no patológico, de localización precisa, que

se expresa de muy diversos modos: punzadas, corrientes, golpes,... Si la

estimulación nociceptiva es larga el dolor suele ser urente, sordo; si por contra

la estimulación es corta, el dolor suele percibirse como punzante. Puede estar

provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos o químicos. A veces

se acompaña de otros síntomas tales como hiperalgesia, hiperestesia,

analgesia,...

El dolor central (o profundo) se produce por estimulación nociceptiva

de músculos, tendones y otros tejidos de carácter profundo. Es un tipo de

dolor difuso, vago, que se origina en órganos profundos extendiéndose hacia la

superficie. A mayor intensidad y duración de la estimulación, más difuso es el

dolor. Un tipo de dolor central muy característico es el dolor visceral, dolor

profundo, mal definido, mal localizado, que se irradia, acompañado de reflejos




autónomos tales como la variación de la frecuencia cardiaca, náuseas,

sudoración,...

22..33 DDOOLLOORR DDEE PPRROOYYEECCCCIIÓÓNN YY DDOOLLOORR RREEFFEERRIIDDOO

El dolor de proyección se origina generalmente por la irritación de las

estructuras ganglionares y/o radiculares posteriores, manifestándose con

amplia hipoestesia y parestesias varias. En él el dolor se manifiesta lejos del

punto de lesión, de ahí el nombre de proyectado.

Los ejemplos más típicos de este tipo de dolor son la neuralgia radicular,

la neuritis espinal o el provocado por molestias invertebrales o por hernia

discal. Se explica en base a una ley de la medicina, la ley de Ruch, que dice

que el estímulo que actúa sobre una vía sensorial, en cualquier punto situado

centralmente respecto al órgano receptor, origina una sensación proyectada

hacia la periferia que no se percibe en el lugar de la estimulación.

Por su parte, el dolor referido (o parietal verdadero) es un dolor de

tipo visceral que se percibe en una parte externa en correspondencia con el

órgano interno estimulado.

Se caracteriza por hiperestesia, hiperalgesia cutánea y/o muscular, e

incluso dolor muscular a la palpación superficial. Es el caso del dolor producido

por los cólicos biliares, la angina de pecho o las colecistitis.

22..44 DDOOLLOORR FFÍÍSSIICCOO YY DDOOLLOORR PPSSIICCÓÓGGEENNOO

Con el nombre de DOLOR FÍSICO nos referimos a todos aquellos tipos

de dolor (bien sean centrales, periféricos, referidos o de proyección) que

tienen su etiología en lesiones físicas de determinados tipos. En cambio, con

DOLOR PSICÓGENO, hacemos referencia a aquellos tipos de dolor de

naturaleza psicosomática o psíquica.

Son dolores reales localizados, generalmente, en el abdomen, cabeza o

genitales. El paciente no finge su dolor, como podría pensarse, sino que

realmente lo vivencia como si estuviese provocado por algún tipo de lesión

física. A veces se da en presencia de un pequeño daño místico que el paciente

exagera. La intensidad del dolor es directamente proporcional al estado

anímico del paciente. Szaz otorga a este tipo de dolor una triple función: señal

intensa de alerta, señal comunicativa (petición de ayuda) y señal de angustia.




Es bastante frecuente en cuadros psicopatológicos como la neurosis obsesiva o

la depresión endógena.

22..55 DDOOLLOORR NNOOCCIICCEEPPTTIIVVOO YY DDOOLLOORR NNEEUURROOPPÁÁTTIICCOO

Se denomina DOLOR NOCICEPTIVO a aquella forma de dolor que se

corresponde con una adecuada respuesta a una serie de estímulos que

producen daño o lesión de órganos somáticos o viscerales.

Recogemos en este epígrafe un grupo de síndromes dolorosos donde

existen manifestaciones aberrantes o anormales del dolor, este tipo de DOLOR

denominado NEUROPÁTICO es debido a lesiones traumáticas, metabólicas o

tóxicas que aparecen tras una lesión del sistema nervioso central y/o del

sistema nervioso periférico. Se produce por lesiones o alteraciones en los n e

rvios o en los fascículos nerviosos que van desde la periferia a la médula

espinal.

Es un tipo de dolor persistente y rebelde a las terapias convencionales

que a veces aparecen mucho tiempo después de provoca d a la lesión, lo cual

viene a complicar aún más su diagnóstico y tratamiento.

33.. EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGÍÍAA

El dolor es el síntoma más frecuente en los pacientes con cáncer

avanzado (ver Tabla 1), afectando al 75% de ellos, especialmente en la fase

terminal. Su incidencia varía según el tipo de tumor y la extensión de la

enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia en tumores óseos, cánceres de

cabeza y cuello, cáncer de páncreas y cáncer gástrico, siendo muy raro en

linfomas y leucemias.

Un estudio epidemiológico reciente ha detectado que un 29,6% de la

población general española no hospitalizada padece algún tipo de dolor, siendo

el 17,6% dolor crónico. La prevalencia del dolor crónico de causa no oncológica

está entre el 2 y el 40% de la población adulta.




Tabla 1. Prevalencia del dolor oncológico según su localización.

Localización

Huesos

Cuello

Boca

Estómago

Pulmón

Aparato genital femenino

Páncreas

Aparato genital masculino

Mama

Colon-recto

Intestino

Riñón

Linfomas

Leucemia

85%

85%

80%

70-75%

50-70%

70%

70%

60-75%

55-68%

50-60%

58%

55%

20%

5%

Si dentro del dolor crónico excluimos los pacientes oncológicos, el dolor

neuropático, incluidas las cefaleas, queda un grupo de pacientes con

características propias y que su principal causa de dolor es la patología

degenerativa y/o inflamatoria osteoarticular y musculoesquelética (ver Tabla

2). La artrosis es la enfermedad osteoarticular de mayor prevalencia mundial.

En nuestro país, el dolor osteoarticular es el que motiva más frecuentemente

consulta por dolor dentro de la población general y la afectación de columna

vertebral es una de las localizaciones más frecuentes.

El dolor crónico afecta a la salud física y psicológica del que lo padece,

con repercusiones sobre las actividades diarias, autonomía, el empleo y el

bienestar económico.




Tabla 2. Prevalencia del dolor crónico no oncológico según patologías.

Lumbalgia

Osteoartritis

Artrosis

Osteoporosis

Dolor visceral

Dolor isquémico

Otros

52,92%

33,96%

30,65%

6,62%

1,32%

1,65%

11,57%

Las personas con dolor crónico no maligno tienen una afectación

multidimensional de la calidad de vida, que supera a otras enfermedades

medicas crónicas.

La afectación de la calidad de vida en el dolor crónico de origen

osteoarticular degenerativo o inflamatorio es evidente por las limitaciones y

repercusiones en los aspectos tanto físicos como psíquicos, sociales y

económicos de los pacientes que lo padecen. Además del dolor existen

diversos factores que repercuten negativamente sobre la calidad de vida de

estos pacientes. En ocasiones son factores poco modificables como los

socioculturales, en cambio sobre otros sí se pueden realizar estrategias de

actuación del tipo educativas, preventivas, dietéticas, psicológicas,

conductuales etc.

Es preciso conocer el entorno de influencias que rodean a los pacientes

con dolor crónico para realizar un tratamiento integral desde un punto de vista

amplio y multidisciplinar, donde el tratamiento analgésico asociado a medidas

no farmacológicas y de promoción de hábitos saludables nos permita una

mejora global de la patología dolorosa y de su repercusión personal, social y

económica.




UUNNIIDDAADD 22

RREECCUUEERRDDOO AANNAATTOOMMOOFFIISSIIOOLLÓÓGGIICCOO

CCOONNCCEEPPTTOOSS GGEENNEERRAALLEESS

EESSTTRRUUCCTTUURRAASS RREELLAACCIIOONNAADDAASS CCOONN LLAA

SSEENNSSAACCIIÓÓNN DDOOLLOORROOSSAA




44.. EESSTTRRUUCCTTUURRAASS AANNAATTÓÓMMIICCAASS

La experiencia dolorosa no puede ser simplemente considerada como una

sensación. Una gran parte de la misma está elaborada por el propio individuo,

implicando una serie de reacciones afectivas, cognitivas y comportamentales

que la hacen superior a cualquier sensación. Es por ello por lo que hablamos de

percepción dolorosa y no de sensación dolorosa. Evidentemente esto supone

una mayor complejidad en la anatomía y fisiología del dolor; a las estructuras

anatómicas implicadas en la nocicepción hemos de añadir las propias de la

percepción dolorosa, entre las que no podemos obviar el tálamo, el sistema

límbico, el hipotálamo o la corteza cerebral.

El estímulo doloroso, para convertirse en sensación dolorosa, atraviesa las

siguientes estructuras anatómicas:

1. Receptores del dolor.

2. Fibras nerviosas centrípetas (vías de transmisión de los receptores de

la médula).

3. Médula espinal.

4. Fibras de conducción ascendente (vías de transmisión de la médula al

córtex).

5 . Centros superiores del dolor: núcleos talámicos, hipotálamo, sistema

límbico y córtex.

55.. RREECCEEPPTTOORREESS DDEELL DDOOLLOORR

Cualquier tipo de sensibilidad (y el dolor, en parte, lo es) necesita de la

presencia de un conjunto de receptores que capten los cambios ocurridos en un

lugar determinado del organismo. Estos receptores sensoriales tienen como

misión identificar los estímulos y/o las alteraciones producidos en el lugar donde

se encuentran ubicados. Guyton clasifica los diferentes receptores atendiendo a

la función que realizan.

Casi todos los receptores sensoriales presentan, morfológicamente, una

configuración anatómica bien definida y, funcionalmente, una sensibilidad

específica a determinados tipos de estímulos. En el caso de los nociceptores

(receptores del dolor) se sabe que no existen estructuras histológicas definidas.

Más bien se relacionan con las terminaciones nerviosas libres de las fibras

mielínicas finas A-delta y fibras C-amielínicas.




Estas terminaciones corresponden a los extremos de las ramificaciones

dendríticas de las neuronas alojadas en los ganglios raquídeos o en sus

equivalentes craneales.

Los NOCICEPTORES CUTÁNEOS son los más estudiados y los que más han

contribuido al conocimiento de la nocicepción en general. Burgess y Perl hablan

de dos tipos de nociceptores cutáneos en los mamíferos:

� Los mecanorreceptores de alto umbral de activación (HTM; High

Threshold Mechanoreceptors units): son, generalmente, fibras A-delta. Sólo

responden ante estímulos mecánicos de gran intensidad y sus campos de

recepción se encuentran en múltiples puntos de la piel. Su velocidad de

conducción es amplia y su capacidad de adaptación lenta, aunque a medida que

aumenta la intensidad del estímulo, aumenta el nivel de respuesta.

� Los �nociceptores polimodales� (PMN; Polymodal Nociceptors units)

están relacionados con las fibras C-amielínicas. Se caracterizan por activarse

ante estímulos mecánicos, térmicos o químicos, tener campos de recepción

pequeños, adaptarse lentamente y responder con más intensidad a estímulos de

larga duración.

Posteriormente a los estudios de Burgess y Perl se han encontrado en el

ser humano otros subtipos de nociceptores:

� Termorreceptores: se activan ante cambios de temperatura menores

o iguales a un grado centígrado en un rango de entre 30 y 40°C. Habitualmente

informan de los cambios térmicos normales. Sin embargo, algunos de ellos

producen información nociceptiva ante estímulos térmicos de gran intensidad

(47-51°C); a este último grupo se les denomina termonociceptores.

� Mecanotermonociceptores: son fibras Adelta y C que responden ante

estímulos mecánicos y/o térmicos de gran intensidad.

� Mecanonociceptores de alto nivel de activación de tipo C.

� Nociceptores polimodales A-delta. A NIVEL MUSCULAR las unidades

nociceptivas constituyen el 75% de la inervación sensorial del músculo

esquelético, una vez excluidos los receptores de tracción y estiramiento. Los

nociceptores asociados a las fibras A-delta actúan tanto como HTM como

nociceptores polimodales, mientras que los asociados a las fibras C lo hacen

como polimodales. Ambos responden a la isquemia, a estímulos mecánicos de

gran intensidad y a agentes químicos como la bradiquinina, la serotonina y el

cloruro potásico . A nivel óseo las terminaciones nociceptoras inervan tanto el

periostio como la parte esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C. A nivel




visceral existe gran controversia sobre la existencia de nociceptores similares a

los cutáneos y musculares. Más bien parece que el dolor visceral está mediado

por fibras aferentes viscerales de los nervios simpáticos, de las cuales sólo un

19% llega a la médula. Dichos receptores responderían ante estímulos

mecánicos (distensión y tracción) y químicos (inflamación).

66.. FFIIBBRRAASS NNEERRVVIIOOSSAASS CCEENNTTRRÍÍPPEETTAASS

Constituyen la vía de transmisión del impulso eléctrico originado en los

nociceptores hacia el asta posterior de la médula. Estos nervios periféricos están

formados por fibras de distinto diámetro y velocidad de conducción. Los somas

de dichas fibras se encuentran en el ganglio de la raíz raquídea posterior de

cada segmento medular.

Como el resto de las neuronas, cada célula nerviosa está formada por un

cuerpo celular, las dendritas y el axón. El cuerpo celular, o soma, suele tener

forma esférica o piramidal y contiene el núcleo y la estructura bioquímica

necesaria para la síntesis de diferentes moléculas. Las dendritas son

expansiones del soma en forma de ramificaciones tubulares a través de las

cuales la neurona recibe señales aferentes.

El axón parte del cuerpo celular poniendo en intercomunicación a

diferentes neuronas. Es más largo y delgado que las dendritas y presenta una

ramificación distinta: sus ramas no nacen alrededor de toda su estructura, sino

generalmente en su terminación. Acaba en unas minúsculas bolsas denominadas

botones presinápticos que contienen diversos neurotransmisores que son

liberados al espacio intersináptico al producirse una estimulación adecuada.Las

fibras nerviosas, excepto en su origen y terminación, se encuentran envueltas

en una doble capa: el neurilema y la vaina de mielina. El neurilema es una vaina

constituida por las células de Schwann, en el caso de los nervios periféricos, y

por oligodendrocitos, en el caso del sistema nervioso central. Su cuerpo celular

forma un surco en el que se aloja el axón. Por su parte, la vaina de mielina es

una túnica mucho más gruesa, de naturaleza lipoproteica, que se forma a partir

de las células neurilemales enrolladas repetidamente alrededor de la fibra

nerviosa. Se encuentra interrumpida por nudosidades profundas situadas a

intervalos regulares de 1 a 3 mm llamados nodos de Ranvier.

Mientras que el neurilema está presente en toda célula nerviosa la vaina

de mielina no lo está. Así, en un nervio periférico, alrededor del 75 - 80% de la

población axonal está formada por fibras amielínicas, mientras que el 25-20%

restante son fibras mielínicas.




Existe una relación sistemática entre el diámetro del axón, el espesor de

la vaina mielínica, la distancia entre nodos de Ranvier y la velocidad de

conducción del nervio. A más diámetro de axón mayor grosor en la vaina de

mielina que lo circunda, más distancia entre nodos y, en consecuencia, más

rapidez en la velocidad de conducción. Por tanto las fibras mielínicas serán fibras

de conducción más rápidas que las amielínicas. Los nervios periféricos están

formados por fibras nerviosas rodeadas por fibrillas conjuntivales de trayecto

longitudinal, que junto con la membrana basal forma la vaina endoneural o

endoneuro. El endoneuro se encuentra rodeado por fibras circulares que forman

el perineuro. A su vez, todos los fascículos están contenidos en el epineuro,

tejido conjuntivo laxo formado por tejido grueso, vasos sanguíneos y linfáticos.

Independientemente del lugar de entrada a la médula, la sensibilidad

nociceptiva termina en el asta posterior de la médula, donde se establecen una

serie de conexiones neuronales antes de ascender hacia centros superiores.

77.. MMÉÉDDUULLAA EESSPPIINNAALL

Las fibras dolorosas entran en la médula espinal a través del fascículo de

Lissauer donde se dividen en una rama ascendente y otra descendente y tras

atravesar varios segmentos medulares, lo abandonan para penetrar en el asta

posterior.

El Asta anterior: es el asta motora o eferente. Por ella sale la

información y se realizan fenómenos de integración medular. De su zona medial

salen las aferencias hacia la musculatura espinal y del tronco y de su zona

lateral hacia las extremidades.

El Asta posterior: desde lo más externo a lo más medial podemos

dividirlo en tres zonas: cabeza, cuello y base. A la cabeza llega la información

aferente exteroceptiva térmico-dolorosa y tacto-presión a nivel cutáneo. Al

cuello llega la sensibilidad propioceptiva, y a la base la sensibilidad

interoceptiva. Todo el asta posterior es una zona muy rica en fenómenos

sinápticos y de integración medular.

88.. FFIIBBRRAASS AASSCCEENNDDEENNTTEESS

Las fibras ascendentes transmiten la información nociceptiva medular

hacia los centros superiores del sistema nervioso central. Los diferentes axones

medulares se agrupan en forma de haces o fascículos que, a partir de diversas




localizaciones en la sustancia blanca medular, se dirigen en sentido ascendente

hacia los centros supraespinales y el cerebro.

De los fascículos ascendentes que surgen de la médula, hoy se acepta

como involucrados en el dolor los siguientes:

1.- Fascículo espinotalámico.

2.- Fascículo espinorreticulotalámico (o espinorreticular).

3.- Fascículo espinocervicotalámico.

4.- Fibras postsinápticas de los cordones posteriores.

5.- Vías propioespinales multisinápticas.

88..11 FFAASSCCÍÍCCUULLOO EESSPPIINNOOTTAALLÁÁMMIICCOO

En realidad la vía espinotalámica no está formada por un solo fascículo,

sino por dos: el fascículo espinotalámico lateral (que vehiculiza la sensibilidad

térmica y dolorosa) y el fascículo espinotalámico anterior o ventral (relacionado

con la sensibilidad táctil protopática). Ambas ramas del mismo fascículo se

originan, fundamentalmente, en las láminas I, IV, V y VI del asta posterior de la

médula, en las zonas marginal y del núcleo propio.

Funcionalmente, el haz espinotalámico está compuesto por cuatro tipos

de neuronas:

Neuronas de rango estrecho (o de clase I): se encuentran en las

láminas IV y V y sólo responden a estímulos táctiles inocuos.

Neuronas profundas de las láminas IV y V. responden a estímulos

propioceptivos.

Neuronas de amplio rango (o de clase II): e encuentran en la lámina V

y responden estímulos mecánicos, térmicos y químicos e origen

cutáneo, muscular y visceral.

Neuronas nociceptoras (o de clase III): localizadas n la lámina I, sólo

responden a estímulos nociceptivos de alta intensidad. os axones de

estas neuronas cruzan la línea edia de la médula por la comisura

anterior ara llegar al cordón anterolateral del lado opuesto, donde se

hacen ascendentes y van siendo desplazadas superficialmente am

edida que se incorporan los segmentos más craneales. Ambos




fascículos (lateral y anterior) discurren unidos hasta el bulbo raquídeo

donde el fascículo anterior se une a las fibras del sistema lemniscal,

que conduce la sensibilidad táctil epicrítica y propioceptiva consciente.

A medida que las fibras de este haz ascienden hacia el tálamo se

produce una notable reducción en su número, especialmente en el

tronco del encéfalo. Por su parte, el fascículo lateral (nociceptivo)

atraviesa sin interrupción el bulbo, la protuberancia y el pedúnculo

cerebral, donde vuelve a unirse al fascículo anterior para terminar

ambos en el núcleo posteroventral del tálamo.

A nivel mesencefálico en el fascículo espinotalámico lateral se presentan

dos componentes diferenciados: el neoespinotalámico y el paleo espinotalámico.

El primero es filogenéticamente más avanzado que el segundo (de ahí su

nombre) y parece estar formado por fibras de gran longitud que contactan

directamente con los núcleos ventroposterolaterales y posteriores del tálamo. Es

una vía de conducción rápida relacionada con el dolor agudo o primer dolor.

Por su parte, el componente paleoespinotalámico está formado por fibras

amielínicas de trayecto corto con múltiples sinapsis y por tanto con una

velocidad de conducción mucho más lenta. Se cree que este sistema participa en

la transmisión del dolor difuso o segundo dolor.

88..22 FFAASSCCÍÍCCUULLOO EESSPPIINNOORRRREETTIICCUULLOOTTAALLÁÁMMIICCOO

Si la vía espinotalámica resultaba fundamental en los procesos

discriminativos sensoriales dolorosos, la vía espinorreticular lo es en el

componente afectivo-emocional del dolor. Esta vía se origina en las láminas VII

y VIII del asta anterior de la médula, aunque algunos autores indican que las

láminas IV, V y VI también podrían estar involucradas.

Asciende conjuntamente con la vía espinotalámica hasta el tronco del

encéfalo donde se separa para hacer sinapsis en las neuronas de la formación

reticular.

88..33 FFAASSCCÍÍCCUULLOO EESSPPIINNOOCCEERRVVIICCOOTTAALLÁÁMMIICCOO

Se origina en las láminas III y IV del asta posterior de la médula,

ascendiendo por el cordón lateral del mismo lado hasta el núcleo cervical lateral

a la altura de C1 y C2. Aquí cruza la línea media integrándose en el cordón




anterior y lemnisco medio (a nivel bulbar) para acabar proyectándose en el

núcleo ventroposterolateral del tálamo.

El papel de esta vía en la conducción del estímulo doloroso, se reduce a

estímulos de poca importancia, y a integrar las respuestas motoras provenientes

de la corteza cerebral.

88..44 FFIIBBRRAASS PPOOSSTTSSIINNÁÁPPTTIICCAASS DDEE LLOOSS CCOORRDDOONNEESS PPOOSSTTEERRIIOORREESS

Están formadas por los haces de Goll y de Burdach. Tradicionalmente se

asocian con la transmisión de la sensibilidad propioceptiva consciente, sin tener

nada que ver con el dolor.

Sin embargo, estudios recientes parecen relacionar con la transmisión

nociceptiva determinadas fibras postsinápticas que discurren en el cordón

posterior. Un grupo de estas fibras, originadas en las láminas IV, V y VI del asta

posterior de la médula responden a estímulos térmicos de carácter nociceptivo

de forma proporcional a la intensidad de la estimulación. Sus puntos de

proyección son los centros bulbares específicos, donde se encuentra una

segunda neurona que finaliza en el tálamo y en la corteza.

88..55 VVÍÍAASS PPRROOPPIIOOEESSPPIINNAALLEESS MMUULLTTIISSIINNÁÁPPTTIICCAASS

Junto con las fibras espinorreticulares constituyen el sistema

multisináptico de transmisión ascendente del dolor. Está formado por neuronas

de axón corto, originadas en las láminas más profundas del asta posterior

medular, que tras numerosas sinapsis con otras neuronas se proyectan hacia la

formación reticular del tallo y de allí a los núcleos talámicos intralaminares.

De las distintas vías propioespinales multisinápticas parecen estar

relacionadas con la transmisión nociceptiva las siguientes:

Tracto de Lissauer: conjunto de fibras que naciendo en la sustancia

gelatinosa se extienden desde la periferia del asta posterior hasta la

superficie medular. Desde aquí ascienden a lo largo de 5 o 6

segmentos medulares.




Tracto dorsal intracornual: pequeñas fibras mielinizadas que discurren

longitudinalmente a través de la parte interna o medial de las láminas

IV y V, procedentes de neuronas intrínsecas a la médula espinal.

Fibras médulo-hipotalámicas : ponen en conexión directa la médula y

el hipotálamo, implicando a la estructura diencefálica en la modulación

nociceptiva.

99.. CCEENNTTRROOSS SSUUPPEERRIIOORREESS DDEELL DDOOLLOORR

Al principio de este capítulo nos referíamos a la experiencia dolorosa

como una experiencia compleja que va más allá de la nocicepción. En efecto, el

dolor, no es sólo sensación; podemos decir que aparte de sensación es

percepción, es emoción, es cognición y es comportamiento.

El componente afectivo permite al individuo identificar su dolor como una

experiencia desagradable. Las consecuencias del tinte emocional que un sujeto

da a su dolor son, a veces, tan importantes como el propio proceso nociceptivo.

Se sabe que el componente perceptivo se asienta, en parte, sobre la

actividad cortical de las áreas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietal

paracentral e inferior; el afectivo involucra la actividad del sistema límbico y de

las áreas de asociación frontales; el componente mnésico-cognitivo está

sustentado en la porción infero-interna del lóbulo temporal; el aspecto

comportamental implica la actividad del:

1.- Tálamo

2.- Hipotálamo

3.- Córtex.

99..11 EELL TTÁÁLLAAMMOO

El tálamo es un conjunto de núcleos diencefálicos donde confluyen todas

las vías sensitivas aferentes (a excepción de la olfatoria). En el caso del dolor

actúa como un verdadero regulador de las aferencias nociceptivas, filtrando la

información que ha de llegar a la corteza.

Los núcleos talámicos implicados en el dolor son los siguientes:




Núcleo ventroposterolateral: se encuentra en la zona ventral del

bloque lateral. A él llegan las aferencias de la vía neoespinotalámica.

Está relacionado con el análisis perceptivo de la información

nociceptiva vinculada con el primer dolor. Forma parte del sistema

lemniscal y sus aferencias se proyectan en las áreas corticales

somatosensoriales S1 y S2. También recibe aferencias del fascículo

espinocervicotalámico.

Núcleos intralaminares y paralaminares: constituyen el final de la vía

paleoespinotalámica relacionada con el segundo dolor, el dolor difuso.

Aunque su papel se inscribe fundamentalmente en el control motor

subcortical, parece estar relacionado con ciertas áreas asociativas

frontales, con el hipotálamo y el sistema límbico a través del sistema

medial.

Zonas ventropostero posteriores y medias del núcleo ventral-posterior:

también sirven como zona de finalización del haz espinotalámico,

aunque su importancia radique más en las aferencias sensoriales no

nociceptivas de dicho haz que en las nociceptivas.

La importancia del tálamo no sólo radica en la recepción de las aferencias

nociceptivas. Tras una primera elaboración de las mismas, el tálamo pone en

interconexión a la corteza con estructuras inferiores como el hipotálamo o el

sistema límbico, para actuar de modo eficaz de acuerdo con la respuesta

elaborada a nivel cortical. Esto pondría de manifiesto la importancia de las

manifestaciones neurovegetativas y comportamentales que acompañan al dolor

y que, en ocasiones, son más importantes que el estímulo desencadenante.

99..22 EELL SSIISSTTEEMMAA LLÍÍMMBBIICCOO

El sistema límbico está constituido por complicados circuitos neuronales

localizados debajo de los hemisferios cerebrales. Estos son centros que

coordinan la respuesta emotiva, centros de placer, de la conducta sexual y de la

conducta agresiva. También hay una serie de circuitos que intervienen en la

formación de la memoria. En cualquier caso su actividad está modulada por otra

serie de circuitos establecidos con las áreas conscientes de la corteza.

Funcionalmente controla la conducta y los impulsos emocionales. En la reacción

emocional frente al dolor se encuentra involucrado, principalmente, el sistema

límbico, constituido por la porción telencefálica más primitiva (hipocampo,

septum y amígdala) y por formaciones más recientes (circunvoluciones del




hipocampo y del cuerpo calloso, parte rostral de la corteza temporal y área

inferoexterna del lóbulo temporal).

La conexión entre los sistemas afectivos y las vías de transmisión del

dolor pueden tener lugar por dos mecanismos:

Por debajo del sistema límbico, mediante control neuro-hormonal de

sustancias endógenas que puedan tener significación algógena:

bradiquininas, iones K+ y serotonina, principalmente.

Por encima del sistema límbico, a partir del neocórtex, mediante los

sistemas corticales moduladores de la actividad talámica,

troncoencefálica y medular, principalmente sobre la formación reticular

que influencia directamente las vías del dolor.

99..33 EELL HHIIPPOOTTÁÁLLAAMMOO

El papel del hipotálamo en el dolor parece estar relacionado con la

producción de estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal. La

estimulación eléctrica de ciertas regiones hipotalámicas provoca analgesia,

pareciendo estar mediado este efecto por la acción de los núcleos de la

sustancia gris.

1100.. LLAA CCOORRTTEEZZAA CCEERREEBBRRAALL

Es el centro final de las aferencias nociceptivas y la principal responsable

de las respuestas frente al dolor. La corteza cerebral va a intervenir en cuatro

componentes principales del dolor: perceptivo, afectivo, mnésico y víscero-

hormonal :

Perceptivo: relacionado con la actividad de las áreas

somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietales parecentral e

inferior vehiculizado a través del sistema lemniscal.

Afectivo: en él están involucradas neuronas de las regiones

asociativas de los lóbulos frontales, así como las regiones cingular y

orbitofrontal.




Mnésico: su sustrato anatómico cortical es la porción inferointerna del

lóbulo temporal relacionado, a su vez, con sectores corticales

parietales y frontales a través de fibras de asociación intracortical.

Víscero-hormonal: regulada por fibras córtico-talámicas y tálamo

hipotalámicas.




UUNNIIDDAADD 33

VVAALLOORRAACCIIÓÓNN DDEELL DDOOLLOORR




1111.. IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN

En la actualidad, es indiscutible que el proceso doloroso, debe ser

valorado y documentado utilizando herramientas de valoración clínica

(modificaciones de las constantes vitales, presencia de cortejo vegetativo,

etc�), pero sin restar importancia a otras herramientas de valoración funcional

y subjetiva de la sensación dolorosa. Se considera una máxima en el

tratamiento del dolor que si el paciente dice que le duele, es que le duele, por

lo que cobran mayor relevancia las herramientas de autovaloración, o de

cuantificación del dolor por parte del paciente.

No es función del clínico el juzgar el alcance de la sensación dolorosa del

paciente, sino el ayudar a dicho paciente a definir dicha sensación en todas sus

dimensiones.

A continuación, se exponemos las herramientas más utilizadas en la

valoración del dolor, sin restar valor a la valoración clínica básica (que incluye

las variables físicas como presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria,

presencia o no de síntomas vegetativos, etc�).

1122.. PPRROOCCEEDDIIMMIIEENNTTOOSS DDEE AAUUTTOOIINNFFOORRMMEE

En este tipo de procedimientos la información obtenida tiene carácter

indirecto, ya que es el paciente el que, de forma oral (entrevista) o escrita

(escalas y cuestionarios), suministra los datos sobre su problema, tanto en lo

referente a lo que le sucede como sobre las relaciones entre los distintos

elementos.

Para W. Penzo estos instrumentos de evaluación se hayan indicados en

aquellas ocasiones en las que interese obtener una información del paciente

rápida y global. Nosotros recomendamos su uso en los primeros momentos de

evaluación, para hacernos una idea global de las características del paciente y

su dolor, así como para orientar el tratamiento en los términos más

adecuados.

También pueden utilizarse como medida de control y de comparación

una vez que ha finalizado el tratamiento, para comprobar si realmente este ha

sido eficaz o no. Los procedimientos de autoinforme más empleados son, por

este orden: la entrevista clínica, las estimaciones cuantitativas y los

cuestionarios.




1122..11 LLAA EENNTTRREEVVIISSTTAA CCLLÍÍNNIICCAA

Es, sin duda alguna, el procedimiento de evaluación más utilizado,

debido a la gran cantidad de información que proporciona. Suele realizarse

siguiendo un patrón escrito de preguntas al que el paciente va respondiendo

verbalmente. Normalmente tiene carácter estructurado y dirigido. Otros

protocolos de entrevista permiten una mayor libertad en las respuestas del

paciente, teniendo carácter semi-estructurado y dirigido.

La entrevista clínica tiene que abarcar todas las dimensiones de la

experiencia de dolor, explorando cada una de las áreas que presumiblemente

pueden estar implicadas en el problema, deteniéndose principalmente en los

aspectos que se consideren como más relevantes en cada caso. Registrando en

un modelo el lugar metamérico donde se refiere por el paciente el dolor.

Por otra parte, la aplicación de la entrevista dentro del ámbito clínico

debe de ser realizada por un profesional que tenga especial cuidado en

establecer una relación empática con el paciente, para evitar la pérdida de

información y el falseamiento de los datos.

A pesar de que existen formatos estándar de entrevista cada cual

debería elaborar su propio protocolo o readaptar alguno existente, para que se

ajuste del modo más preciso posible a las necesidades reales de cada ámbito

clínico.

1122..22 EESSTTIIMMAACCIIOONNEESS CCUUAANNTTIITTAATTIIVVAASS

Todos los instrumentos de evaluación cuantitativa se dirigen a realizar

una estimación de la intensidad del dolor. El valor de estos procedimientos de

medición radica en su facilidad de uso y corrección, lo cual los convierte en

medidas de control muy adecuadas para establecer la efectividad del

tratamiento a lo largo de su curso. El principal defecto que presentan es la

limitación de información, al no proporcionar más indicación que la intensidad

del dolor.

Las escalas pueden ser:

verbales

numéricas

analógico-visuales

gráficas




Las escalas verbales o descriptivas simples son escalas tipo Likert, en las

cuales el sujeto debe de elegir de entre una serie de palabras ordenadas

creciente o decrecientemente aquella que mejor se corresponda con la

intensidad de su dolor. Véase un ejemplo:

¿Cuál es la intensidad actual de su dolor?

NADA - POCO - BASTANTE � MUCHO

¿Cómo definiría usted la intensidad de su

dolor en este momento?

LIGERO - MODERADO - INTENSO � ATROZ

En las escalas numéricas el paciente debe de dar una puntuación

numérica a su dolor en función del grado de intensidad que presente. Fue

introducida por Downie en 1978 (Figura 1). Generalmente la numeración va

desde el 0 al 10 o desde el 0 al 100, en función del grado de discriminación

que queramos obtener, siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 o el 100 el

máximo dolor imaginable.

Figura 1. Escala numérica

Sin dolor Dolor máximo

En la escala analógica visual (EAV o VAS) fue realizada por Scott

Huskinson en 1976. Se compone del dibujo de una línea vertical, limitada en

los dos extremos por dos líneas horizontales: la de abajo representa la

ausencia de dolor y la superior el dolor máximo (Figura 2).




Figura 2. Escala analógica-visual

Este test es considerado como el mejor, por ser práctico y fiable y

presentar como ventaja su facilidad para ejecutarlo. El paciente puede

expresar libremente su experiencia subjetiva del síntoma y el operador lo

traduce fácilmente en números (superponiéndolo a una escala milimetrada) de

tal forma que es posible cuantificar la intensidad, hacer diagramas y análisis

estadístico.

Las escalas gráficas son las más usadas, debido a que combinan las

ventajas de las EAV con la facilidad de uso de las escalas numéricas y

verbales. Se disponen horizontalmente en forma de EAV, pero van

acompañadas de marcas numéricas, verbales o gráficas (generalmente rostros

con distintas expresiones según el grado de dolor) que facilitan al paciente la

discriminación de la intensidad de su dolor.

Entre ellas podemos destacar las siguientes (algunas incorporan

mediciones analógicas combinadas con gráfcos fácilmente comprensibles):

Escala de grises de Luesher,

Escala luminosa analógica de Nayman,

Escala de expresión facial de Wong (Figura 3),

Escala de Andersen (punto de vista dinámico del dolor),




Figura 3. Escala de expresión facial de Wong (extendida en pediatría)

1122..33 CCUUEESSTTIIOONNAARRIIOOSS

La mayoría de los cuestionarios surgen con el propósito de sistematizar

la información recogida en la entrevista, de ahí que sean considerados como

procedimientos de autoinformes.

Los cuestionarios son instrumentos creados desde y para la psicología

general, y sus aplicaciones a campos concretos de actuación, en nuestro caso

el dolor crónico, se realizan de acuerdo a los criterios establecidos desde la

psicometría.

Los cuestionarios escritos usados en la evaluación del dolor crónico,

generalmente, pueden englobarse en cualquiera de estas tres categorías:

cuestionarios para la evaluación clínica del dolor, cuestionarios específicos

sobre variables psicológicas implicadas en el dolor e inventarios de

personalidad.

Tienen como objetivo el proporcionar información sobre la intensidad,

frecuencia, duración, localización y caracterización del dolor. El más conocido

de ellos es el McGill Pain Questionnaire elaborado por Melzack en 1975 en la

Universidad de McGill. Está compuesto por dos partes fundamentales.

En la primera la información que se obtiene es similar a la de una

historia clínica: datos personales, diagnóstico, farmacología, historia médica y

personal, características actuales del dolor, etc. Este tipo de información tiene

carácter cualitativo y no es cuantificada.

En la segunda parte se registra la intensidad del dolor en una escala

numérica del 1 al 5, su localización en base a una figura humana similar,

aunque más simple, a la que nosotros usamos, y su caracterización. Es

precisamente la caracterización del dolor el punto más importante de este

cuestionario. A través de 78 palabras descriptivas del dolor, agrupadas en 20

apartados, trata de realizar una medida diferencial de las tres dimensiones de




la experiencia de dolor: los 10 p r imeros apartados se corresponden a la

dimensión sensorial, los 5 siguientes a la afectiva, el siguiente a la cognitivo-

evaluativa y los 4 restantes a palabras diversas sobre el dolor.

Entre los cuestionarios sobre variables psicológicas implicadas en el

dolor, la mayoría de ellos se dirigen a obtener información sobre los aspectos

afectivos del dolor, en concreto sobre la ansiedad y la depresión. Entre los

cuestionarios sobre ansiedad los más utilizados son: el Cuestionario sobre

Ansiedad Estado- Rasgo (STAI) de Spilberger (1970) y la Escala de Ansiedad

de Hamilton (1959). La medida de la depresión se suele realizar a través de la

Escala de Depresión de Beck (BDI) y la Escala de Depresión de Zung (1965).

1133.. PPRROOCCEEDDIIMMIIEENNTTOOSS DDEE AAUUTTOORRRREEGGIISSTTRROO

La diferencia fundamental con los anteriores procedimientos es que aquí

es el propio paciente quien registra la conducta a observar, siguiendo las

indicaciones propuestas por el terapeuta.

Durante varios días sucesivos el paciente va anotando en una hoja de

registro, previamente diseñada por el psicólogo, las características del

fenómeno a tratar, inmediatamente o poco después de que este haya ocurrido.

Generalmente se anota la intensidad y frecuencia de los episodios de dolor.

El objetivo de los autorregistros es triple:

Recoger la información tal y como sucede en su ocurrencia normal,

determinando su patrón temporal habitual.

Comprobar la eficacia de los tratamientos introducidos. Es una

medida de control de fácil aplicación, muy sensible a la variación del

patrón de la conducta observada.

Finalidad terapéutica. El autorregistro supone para el paciente una

labor de autoobservación que generalmente no realiza. Esto tiene de

por sí carácter terapéutico.

La fiabilidad de los autorregistros puede verse afectada por factores de

discriminación, como por ejemplo, no haber entendido la tarea, registrar una

conducta que no es la propuesta inicialmente, etc., y por factores del propio

sujeto. Entre ellos el más importante de todos, por el falseamiento de datos

que supone, es la baja motivación del paciente hacia el instrumento de

evaluación, que le lleva, en la mayoría de los casos, a no realizar la tarea y si




lo hace a efectuarla de una manera inadecuada. Por ello sólo se recomienda su

utilización en pacientes convenientemente motivados.

En la evaluación del dolor crónico los procedimientos de autorregistro

más utilizados son el Diario de Dolor y el Indicador del Patrón de Actividad.

El Diario de Dolor proporciona información continuada sobre la evolución

temporal de la intensidad del dolor. El sujeto ha de anotar diariamente (de ahí

su nombre) cómo ha ido evolucionando su dolor a lo largo del día, puntuando,

por ejemplo, del 1 al 10, su intensidad en distintos momentos. También suele

anotarse en una columna adyacente si hubo algún tipo de acontecimiento

especial o de actividad que aumentase o disminuyese la intensidad del dolor en

esos momentos.

La cartilla de autodescripción diaria del dolor, ideada por Pozzi et al. en

1979, pretende hacer una valoración diaria de la intensidad, duración del

dolor, consumo de analgésicos (analgésicos no prescritos, automedicados) y

horas de sueño, por el propio paciente.

Las ventajas son numerosas:

Valora rápidamente la sintomatología del paciente.

Información diaria del síntoma dolor.

Participación del paciente, sintiéndose más controlado, de forma

que autorregula su conducta (refuerzo positivo).

Gratificación en caso de mejoría (refuerzo positivo).

Uso de datos para la experimentación clínica.

Las desventajas son:

Desmoralización en caso de empeoramiento progresivo (refuerzo

negativo),

El paciente se centra en el síntoma dolor (refuerzo negativo).

Dificultad para rellenarla cartilla, los analfabetos, minusválidos,

etc.

El Indicador del Patrón de Actividad fue introducido en el estudio del

dolor crónico por Fordyce. Es una forma concreta de autorregistro destinada a

recoger información sobre las actividades habituales del sujeto, que en

múltiples casos se ven seriamente afectadas por la presencia de la

enfermedad.




Como conclusión, cabe decir que aparte del registro del patrón de

actividad o de la intensidad del dolor, es bastante frecuente encontrar

autorresgistros destinados a obtener información sobre otras conductas de

dolor, tales como el número de quejas verbales, la toma de medicación, las

conversaciones mantenidas respecto al dolor, etc.

1144.. EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN PPSSIICCOOFFIISSIIOOLLÓÓGGIICCAA

La evaluación psicofisiológica es de gran importancia en los problemas

de dolor crónico, debido a la naturaleza disfuncional de a mayoría de los

síndromes de dolor objeto de estudio. Esta evaluación, matizada por la

información previa de la entrevista, debe realizarse de forma prácticamente

obligada en los casos de cefaleas y en la mayoría de las lumbalgias. Además

es parte fundamental siempre que se piense en un tratamiento de biofeedback.

La sesión de evaluación ha de hacerse considerando la respuesta o

respuestas relevantes al problema clínico y atendiendo a los principios

generales de este tipo de evaluación.

En lo referido al tipo de situaciones a evaluar, deben de utilizarse

aquellas más próximas a la vida ordinaria del paciente, ya que el uso de

estímulos de mayor validez ecológica facilita la interpretación de los

resultados.

Se distinguen dos tipos de medidas psicofisiológicas en la evaluación del

dolor crónico:

Medidas de tipo periférico: EEG, medidas cardiovasculares como

flujo sanguíneo, temperatura de la piel, presión sanguínea y pulso

cardiaco y medidas de conductancia de la piel.

Medidas de tipo central (EEG y potenciales evocados).

Un verdadero abordaje multidimensional del dolor debe de incluir tanto

los parámetros psicofisiológicos del dolor como los propiamente psicológicos, y

lo que es más importante, tratar de establecer las relaciones entre ellos.




UUNNIIDDAADD 44

PPLLAANNTTEEAAMMIIEENNTTOO TTEERRAAPPÉÉUUTTIICCOO EENN

PPAACCIIEENNTTEESS CCOONN DDOOLLOORR




1155.. PPLLAANNTTEEAAMMIIEENNTTOO TTEERRAAPPÉÉUUTTIICCOO

El abordaje de un paciente con dolor, nunca debe hacerse desde un

enfoque unidimensional, sino multidimensional, ya que el dolor (especialmente

el dolor crónico e invalidante) interfiere en la esfera biológica del paciente, pero

también en la psicológica y social, modificando en algunos casos las relaciones

sociofamiliares del paciente, y produciendo cambios a nivel psicológico que

pueden convertirse en un problema incluso más perjudicial para el paciente que

el propio dolor.

En esta Unidad Didáctica vamos a referirnos al dolor oncológico, crónico

e invalidante, por ser el que más problemas plantea al equipo sanitario en su

abordaje, sin olvidar que todos los tipos de dolor requieren una valoración

adecuada y un tratamiento multidimensional acorde a las características de cada

paciente.

Inicialmente el médico debe determinar si el dolor es un síntoma o tiene

entidad por sí mismo.

Es considerado un síntoma, si es secundario a una lesión expansiva o

metastásica, que puede ser manejada eficazmente con tratamiento específico

(p. ej.: quimioterapia, radioterapia). La terapia que reduzca el tamaño tumoral,

reducirá eficazmente el dolor. En caso contrario, si representa una entidad

concreta (neuralgia postherpética, dolor postmastectomía, etc.), se aplicará una

terapia específica.

Respecto a los objetivos del paciente hay que plantear dos tipos:

El grado de dolor que desea: si sobre un dolor 100%, que sería el peor

dolor para el paciente, les preguntamos qué grado sería aceptable para ellos, la

mayoría respondería que aproximadamente un 20-30%. Este nivel,

aproximadamente en un 80% de los casos, podemos conseguirlo antes de 3

semanas.

Estos pacientes, generalmente, nunca vuelven a un nivel previo de

actividad, aunque el dolor desaparezca y sólo un 40% recobra parcialmente esta

actividad.

En el contacto inicial con el paciente, debemos expresar nuestra

creencia en sus dolencias, explicarle exactamente las causas de su dolor,

establecer una relación humana, ayudándole a establecer unos objetivos

realistas y una buena comunicación. Conviene además, en cada visita,

monitorizar las escalas de dolor, así como la cantidad total de analgésicos

tomada por el paciente.




No hay una sola aproximación que ofrezca resultados excelentes, sin

embargo, podemos asegurar que con los medios actuales, la mejoría del dolor

se puede conseguir en el 100% de los pacientes, si se valoran los recursos para

su tratamiento.

La estrategia terapéutica se fundamenta en el uso simultáneo o sucesivo

de una serie de métodos de tratamiento, que deben ajustarse a las necesidades

de cada paciente.

El primer paso, será tratar la causa siempre que sea posible; en caso

contrario, el manejo del dolor debe ser el objetivo prioritario.

Hay cuatro modalidades principalmente empleadas en el manejo del

dolor neoplásico:

Actuar sobre la patología causante del dolor.

Elevar el umbral del dolor.

Modular la vía dolorosa.

Interrumpir la vía dolorosa.

¿Cuál o cuáles de éstos serán empleados?

Depende de factores como progresión de la enfermedad, localización,

esperanza de vida, y de la relación riesgo/beneficio de dicha modalidad aplicada

al paciente.

La elección de la terapia debe ser individualizada para cada paciente.

Esta terapia puede cambiar en el tiempo, según la evolución del paciente, y

siempre conviene determinar si el tumor es todavía susceptible de ser

disminuido con radioterapia o quimioterapia.

El uso de analgésicos y tratamiento del dolor no son sinónimos. No sólo

porque el dolor sea una experiencia somato�psíquica compleja, sino que

además, no todos los dolores responden de igual forma a los analgésicos

opioides. Por ello, el uso de los analgésicos, debe verse únicamente como una

parte de un enfoque multimodal del tratamiento.

Una descripción de las modalidades usadas en el tratamiento del dolor

sería:

Para elevar el umbral doloroso, se planteará un tratamiento

farmacológico:




- Analgésicos: opioides y AINEs.

- Terapéutica opiácea intrarraquídea.

- Fármacos coanalgésicos y coadyuvantes:

antidepresivos ansiolíticos.

- Manejo de los efectos secundarios antiácidos,

laxantes, antieméticos.

- Tratamiento no farmacológico.

- Psicológico: terapéutica cognoscitiva y

conductual.

Para la modulación de la vía dolorosa se realiza a través de:

- TENS o acupuntura.

Para la interrupción de la vía dolorosa con la realización de:

- Bloqueos nerviosos químicos.

- Técnicas neuroquirúrgicas.

1166.. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO FFAARRMMAACCOOLLÓÓGGIICCOO DDEELL DDOOLLOORR

Toda aproximación al complicado tema del tratamiento farmacológico,

de los síndromes de dolor crónico, debe tener en cuenta la relativa importancia

de cada uno de los factores, que integran: la percepción del dolor, el miedo, el

estrés, la depresión, el medio social en que se desenvuelve el paciente, el sueño

nocturno, etc., antes de intentar construir un plan farmacológico.

Datos recientes obtenidos en España demuestran que:

Un 60% de los enfermos terminales tienen un dolor crónico

incapacitante.

Un 42% de los enfermos no terminales sufren un dolor crónico

significativo.




Un 38% de los enfermos que mueren en casa y un 15% de los que

mueren en Hospitales experimentan un dolor severo que necesitan

ser tratados.

El tratamiento farmacológico representa el principio fundamental para el

alivio del dolor crónico. Cómo se usan los analgésicos es probablemente más

importante que cuáles se usan. Existiendo en la actualidad conceptos claves que

deben ser respetados. Dentro de estos hay que considerar dos aspectos

fundamentales, un planteamiento preventivo y un ajuste individual para cada

paciente, que nos hará conducir de forma más correcta el tratamiento en el

dolor agudo y fundamental en el dolor crónico.

Un planteamiento preventivo significa que el fármaco se administrará

antes de que el dolor aparezca o aumente, lógicamente ello implica: �Ir por

delante del dolor�.

1166..11 FFÁÁRRMMAACCOOSS AANNAALLGGÉÉSSIICCOOSS

Aunque no por completo satisfactoria, una clasificación conveniente de

los analgésicos se basa en que en la mayor parte de los casos es por la

intensidad del dolor más que por su etiología específica, el parámetro por el que

debe establecerse el analgésico adecuado para un paciente en particular.

Basándose en este concepto, los analgésicos pueden separarse en dos

grupos ampliamente definidos:

1. Analgésicos leves que incluyen los no opioides y algunos opioides

«débiles», o sea, codeína, dehidrocodeína, oxicodona, propoxifeno, o moderados

como el tramadol.

2. Analgésicos potentes que incluyen los opioides como morfina,

hidromorfona, levorfanol, oximorfona, fentanilo y metadona.

Una segunda clasificación, que parece más lógica, es la que incluye

cuatro grupos en función del nivel de actuación:

1. Fármacos analgésicos no opioides.

2. Fármacos analgésicos opioides.

3. Fármacos coadyuvantes.

4. Fármacos anestésicos locales.




A su vez, los no opioides se dividen en dos grandes grupos en función

del mecanismo de acción y los opioides también pueden clasificarse en base a su

afinidad por el receptor mu, delta y kappa. Desde un punto de vista clínico, los

opioides pueden clasificarse en débiles y potentes.

No todos son apropiados para todos los pacientes con dolor, y cada

fármaco tiene indicaciones y contraindicaciones específicas. No obstante, en el

inicio de la exposición de cada uno de los tres grupos se ofrecen las sugerencias

generales, según su uso en clínica, para situaciones o pacientes con problemas

de dolor que es más probable que se beneficien de varios enfoques

farmacológicos, junto con los posibles problemas y limitaciones.

El uso efectivo de analgésicos opioides y no opioides es el arma más

potente de que disponemos contra el dolor neoplásico, cuando se utilizan de

forma adecuada. La elección del fármaco implica ciertos principios generales que

deben ser observados.

1166..11..11 EELLEEGGIIRR UUNN FFÁÁRRMMAACCOO EESSPPEECCÍÍFFIICCOO PPAARRAA EELL TTIIPPOO EESSPPEECCÍÍFFIICCOO DDEE

DDOOLLOORR

Para los pacientes con dolor leve o moderado que no han respondido o

no toleraron el analgésico no opioide, la primera elección apropiada es un

analgésico opiáceo oral como la codeína o el tramadol.

Es preciso realizar una prueba adecuada con cada fármaco de manera

regular antes de considerarlo inefectivo. El siguiente paso es usar fentanilo por

vía trasdérmica, o morfina por vía oral. Para el dolor agudo intenso, la morfina

sc o intradural es el medicamento de elección.

Por varias razones, la morfina oral se ha considerado el fármaco de

primera elección para el tratamiento de pacientes con dolor y cáncer. Tiene una

vida media corta, su farmacocinética se conserva lineal al administrarla de

manera repetida, tiene una disponibilidad amplia y la experiencia clínica para su

uso crónico es grande. Otras opciones de analgésicos opioides comprenden el

fentanilo o la buprenorfina trasdérmicos. La metadona es una alternativa útil de

la morfina, pero requiere gran precisión para su uso clínico.

La elección del analgésico opioide depende de la exposición previa del

individuo a éste y de su estado físico y neurológico. La dosis efectiva para

controlar el dolor, se determina de modo individual en cada enfermo.




Desde el punto de vista de la respuesta al tratamiento farmacológico, el

dolor en el cáncer puede plantearse en función de la indicación y de la respuesta

a los opioides. Dentro del grupo de dolor sin indicación y sin respuesta a los

opiáceos, nos encontramos con los siguientes tipos de dolor:

Dolor muscular. El dolor de espasmo muscular secundario al dolor del

hueso, con o sin deformación ósea, es frecuente en los pacientes

cancerosos. También se dan los dolores desencadenados por el punto

de gatillo (TP) mio-fascial. El enfoque apropiado consiste en

explicaciones del dolor y del tratamiento propuesto; terapias físicas

tales como calor local y masajes, terapias de relajación, e

iontoforesis con anestésicos locales en los puntos gatillo (bupicavaína

0,5%) y un corticosteroide (metilprednisolona). La morfina no está

indicada en los dolores por espasmo muscular, ni en los

desencadenados por el punto gatillo, sea cual sea la severidad del

mismo.

Dolores neuropáticos. Son causados por la destrucción del nervio,

secundaria a una infiltración maligna. El dolor sigue una distribución

característica por dermatomas, y se siente como una sensación de

quemazón o escocedura superficial. Frecuentemente se asocian

hiperalgesia o alodinia. Este dolor no responde bien a los opiáceos,

se puede, sin embargo, mejorar con un antidepresivo, y con

anticonvulsivantes. La amitriptilina puede ser demasiado tóxica para

los ancianos y los muy debilitados. Con dichos pacientes debe

utilizarse la doxepina, con una dosis nocturna inicial y de prueba de

25 mg. Si no surgen demasiados efectos colaterales la dosis se

puede aumentar a 50 mg a la noche siguiente. Pocos días más tarde

la dosis debe aumentarse a 75 mg y volver a revisarla después de

siete a diez días.

La carbamazepina es otra alternativa comprobada, en tomas de dos o

tres veces al día, empezando con una dosis de 100-200 mg dos veces al día. La

dosis debe modificarse cada semana, hasta que se obtenga una buena

respuesta, o hasta que surjan efectos colaterales tales como vértigo, sensación

de mareo y desequilibrio y adormecimiento.

Dolor óseo. El dolor debido a las metástasis óseas a menudo sólo

responde parcialmente a los opiáceos. Se obtienen los mejores

resultados combinando un fármaco no esteroideo anti-

inflamatorio alternativo (AINEs) y morfina. Muchas metástasis

óseas producen o inducen la producción de prostaglandinas que

provocarán osteolisis. Además la prostaglandina hace descender

el �umbral de dolor periférico�, mediante la sensibilización de los




terminales nerviosos. El ácido acetilsalicílico y otros fármacos

AINEs inhiben la síntesis de las prostaglandinas, aliviando por lo

tanto el dolor. La respuesta a los inhibidores de las

prostaglandinas es variable. A pesar de ello, para aliviar el dolor

óseo mediante fármacos, debe utilizarse de manera rutinaria un

AINEs alternativo potente, solo o en combinación con un opiáceo.

Dolor por compresión nerviosa. Los dolores neurálgicos por

compresión del nervio a menudo no pueden controlarse si sólo se

emplea morfina. En dicho caso, deberá prescribirse un corticoide.

Un tumor a menudo está rodeado por tejidos inflamados y

edematosos, y la compresión ejercida sobre venas y vasos

linfáticos locales, puede conducir a una hinchazón o tumefacción

local o regional.

Los corticoides reducen la inflamación y, por tanto, reducen la masa

tumoral. Dentro de las siguientes 48 horas se puede observar una marcada

mejoría. Si la compresión del nervio está relacionada con una metástasis ósea

identificada o con una masa de tejido blando tumoral deberá tenerse en cuenta

la utilización de radioterapia. Lo s corticoides también son importantes para

aliviar el dolor causado por compresión medular y las cefaleas asociado al

aumento de la tensión intracraneal.

1166..11..22 CCOONNOOCCEERR LLAA FFAARRMMAACCOOLLOOGGÍÍAA CCLLÍÍNNIICCAA DDEELL MMEEDDIICCAAMMEENNTTOO

Dosis, cantidad y periodicidad de cada dosis, que debe ser ajustada para

cada paciente (niños y ancianos). El desarrollo de tolerancia y/o progresión de la

enfermedad nos obligan a ajustarla. La tolerancia no es sinónimo de adicción, ni

tampoco debemosconfundir el síndrome de retirada con la adicción. Se requiere

para prevenir problemas, educar tanto al paciente como a la familia al respecto.

En los pacientes terminales surgen problemas de tolerancia en pequeña

proporción.

El conocimiento de las dosis equianalgésicas también puede asegurar el

uso más apropiado de la droga, en particular, cuando se cambia un analgésico

opioide por otro y una vía de administración por otra. La falta de atención en las

distintas dosis de los fármacos es la causa más común de medicación,

insuficiente en pacientes con dolor y puede provocar una sobredosificación.

Administrar con regularidad la medicación debe ser prescrita con periodicidad, y

no a demanda. Conseguimos un nivel analgésico más estable, disminuimos la

ansiedad del paciente, puesto que no hay dolor el paciente depende menos de

otras personas (enfermeros, familiares...), se disminuye la cantidad total

recibida y se aumenta la eficacia.




El propósito de esta técnica, es que el paciente mantenga un nivel de

ausencia de dolor, o si éste existe, que sea dentro de un nivel tolerable. El

desarrollo de un nivel estable puede favorecer la reducción de la cantidad total

del fármaco, tomada en un periodo de 24 horas.

El razonamiento farmacológico para esta consideración, es conservar el

nivel plasmático por arriba de la concentración mínima efectiva para aliviar el

dolor. Antes de aceptar el hecho de que un analgésico opioide es ineficaz en un

paciente en particular, el fármaco se debe administrar regularmente, en

intervalos que se basen en la duración de su efecto. El tiempo para alcanzar el

nivel estable depende de la vida media de la sustancia, por ejemplo, con la

morfina se alcanza con cinco a seis dosis, en un periodo de 24 horas. Por lo

tanto, la evaluación de la eficacia analgésica de un régimen farmacológico no

puede ser completa en uno o dos días. Tanto el paciente como el médico deben

reconocer que el control adecuado del dolor requiere tiempo, para determinar la

mejor dosis analgésica y el plan de dosificación.

Para que el ajuste farmacológico sea eficaz, debemos obtener una

relación de los analgésicos tomados previamente, cómo fueron tomados, si

fueron efectivos y por cuánto tiempo. Debería hacerse un control de eficacia,

con la escala visual analógica del dolor, al menos mensualmente.

1166..11..33 EEVVIITTAARR CCOOMMBBIINNAACCIIOONNEESS DDEE FFÁÁRRMMAACCOOSS QQUUEE AAUUMMEENNTTEENN LLAA

SSEEDDAACCIIÓÓNN SSIINN IINNCCRREEMMEENNTTAARR LLAA AANNAALLGGEESSIIAA

La combinación de fármacos puede producir analgesia adicional, reducir

los efectos colaterales y disminuir el promedio de dosis de la porción opiácea de

la combinación. Algunas combinaciones producen efectos analgésicos aditivos.

Éstas se componen de un opioide, más un no opioide. Algunos fármacos

coadyuvantes tienen propiedades analgésicas. Sin embargo, el desarrollo de

directrices para el uso de estas sustancias debe realizarse con ciertas

precauciones.

Otro grupo de drogas analgésicas coadyuvantes que tienen efectos

analgésicos específicos en ciertos síndromes dolorosos es el grupo de

anticonvulsivos: la fenitoína, carbamazepina, gabapentina y topiramato. Éstos

son de mayor utilidad en el tratamiento de enfermos con dolor de origen

neuropático, como ocurre con la plexopatía braquial y lumbosacra y neuralgia

postherpética. La carbamazepina ha sido útil en Ios casos de dolor por miembro

fantasma secundario a neuromas traumáticos y en aquellos pacientes con

síndrome de dolor neuropático postquirúrgico. El mecanismo de acción de

ambos fármacos es la supresión de la descarga neuronal espontánea, Io cual




ocurre después de una lesión nerviosa. La dosis mínima efectiva que produce

analgesia aún no se ha determinado.

Los antidepresivos tricíclicos, tienen propiedades analgésicas en ciertos

dolores específicos de origen neuropático. El mecanismo de eficacia analgésica

parece que es mediado por un incremento en los niveles de serotonina enel

sistema nervioso central y, en parte, por su efecto sobre la noradrenalina en la

modulación del dolor. La amitriptilina se ha estudiado de manera amplia y se ha

demostrado su efectividad en el control del dolor neuropático, tanto en la

neuralgia postherpética como en la neuropatía diabética. Sin embargo, no hay

estudios específicos que demuestren su eficacia en pacientes con infiltración

tumoral del plexo braquial y lumbosacro, pero en general se cree que los

mecanismos subyacentes del dolor neuropático son comparables en estas

condiciones. En la actualidad están en estudio otros agentes antidepresivos para

evaluar su eficacia como analgésicos.

La proclorperazina (una fenotiazina), la metoclopramida (un fármaco

parecido a las fenotiazidas), el ondansetron (antiserotoninergico) se usan con

frecuencia para tratar los efectos eméticos de los analgésicos opioides.

En general, se utilizan en combinación con un opioide y pueden

descontinuarse cuando el paciente mantiene una dosis estable de la sustancia y

ha desarrollado tolerancia a las propiedades eméticas de éste. La

metoclopramida también incrementa el tiempo de vaciamiento gástrico, el cual

está retardado por los opioides.

El haloperidol, una butirofenona, es de utilidad en pacientes con dolor

oncológico y permite que se reduzca la dosis del opioide. Las cantidades que se

requieren para producir efectos coanalgésicos son más bajas que las que se

usan en el tratamiento de síntomas psiquiátricos. El haloperidol es el

medicamento de primera elección en el tratamiento de pacientes con cáncer y

además con psicosis aguda y delirio, la cantidad promedio es de 1 a 3 mg, de

una a dos veces al día.

Aunque hay pruebas que sugieren que el grupo de las benzodiazepinas

no proporciona analgesia aditiva, una serie de casos sugieren que el clonazepam

puede ser útil en el tratamiento de pacientes con dolor por desaferenciación.

Elegir una vía para lograr el máximo efecto analgésico y reducir

efectos secundarios. La vía oral es la más práctica, pero en el

paciente que requiera una inmediata mejoría del dolor, la vía

parenteral es la de elección, tanto intramuscular como intravenosa.

La vía rectal puede considerarse para pacientes que no pueden

ingerir medicamentos, o para quienes se contraindica la vía par

enteral.




Anticipar y tratar los efectos secundarios. La dosificación óptima

debe ajustarse individualmente. Es más ventajoso empezar con dosis

bajas e ir incrementando gradualmente.

Se trata, pues, de empezar con los fármacos menos potentes y dilatar

así más el tiempo de aparición del fenómeno de tolerancia, especialmente en

pacientes con largas expectativas de vida. Establecer una línea de comunicación

con el paciente para constatar eficacia y efectos secundarios.

Debe tenerse especial consideración en el control de pacientes con

enfermedad avanzada, que de modo activo abusan de los opioides. El médico se

encuentra en una situación difícil al intentar definir la naturaleza del dolor y su

tratamiento apropiado, mientras de manera concomitante maneja la conducta

de abuso del enfermo. Por ello, las quejas del paciente se malinterpretan,

apropiada o inapropiadamente, como conducta anhelante del fármaco; estos

pacientes, por tanto, se sobredosifican o se medican de forma insuficiente.

1177.. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO NNOO FFAARRMMAACCOOLLÓÓGGIICCOO

Las intervenciones psicológicas dirigidas, con frecuencia son útiles y en

ocasiones necesarias, en el tratamiento completo de pacientes con dolor por

cáncer. Pueden facilitar su ajuste a las exacerbaciones agudas del síntoma y

ayudar a que, quienes padecen algunos síndromes dolorosos crónicos, logren un

ajuste funcional de la vida. En los últimos años ha surgido un método psicológico

especializado, llamado terapéutica cognoscitiva y conductual, como una

intervención psicoterapéutica eficaz y ampliamente utilizada para trastornos

dolorosos en general. La terapéutica cognoscitiva y conductual, combina un

grupo de intervenciones terapéuticas a corto plazo, basadas en principios

teóricos y empíricos, que pueden adaptarse a los problemas y necesidades

específicos de cada paciente, en función de la gran variedad de características

de personalidad, trastornos dolorosos y formas de alteración psicosocial.

La meta principal de esta forma de apoyo, es aumentar la sensación de

control personal, o autoeficacia. Las intervenciones suelen hacerse

individualmente, pero también se ha señalado, que son útiles los métodos de

grupo.

La interacción terapéutica debe ser estructurada, en el sentido de que:

1. Hay un programa claro y explícito para cada sesión.

2. Se diseña un grupo específico de metas que son aclaradas.




3. Las intervenciones están diseñadas para resolver problemas

actuales específicos.

4. Las intervenciones se practican de una forma estándar y

sistemática.

1177..11 MMOODDUULLAACCIIÓÓNN DDEE LLAA VVÍÍAA DDOOLLOORROOSSAA

Ya sea usando técnicas que aumenten la producción de endorfinas y/o la

estimulación del mecanismo espinal de la �puerta de entrada�, que preconizan

Melzack y Wall, son métodos muy usados en el dolor crónico benigno. Su

eficacia en el paciente canceroso no ha sido bien estudiada hasta ahora. El TENS

y la acupuntura no son efectivos en el 95% de los casos.

La base neurofarmacológica para la terapéutica de opioides

intrarraquídeos es selectiva, se apoya en estudios clínicos que demuestran la

eficacia de la morfina intratecal en pacientes con dolor por cáncer. Nosotros

hemos obteniclo con 0,5-1 mg de cloruro mórfico intratecal lumbar, una

analgesia que varía de 8 a 30 horas de duración. Las ventajas de la terapéutica

intrarraquídea están basadas en la posibilidad de suministrar dosis bajas, cerca

de los receptores en la médula espinal con la consiguiente disminución de los

efectos secundarios, como sedación, náuseas, depresión respiratoria, retención

urinaria y prurito.

El término �intrarraquídeo� incluye la administración intratecal y epidural

del fármaco y también se utiliza para describir el sistema de suministro, es

decir, por vía percutánea a través de un catéter, o inyección por un reservorio

subcutáneo, instalado de manera permanente, o continuo por un sistema de

bomba. Se puede considerar la morfina como agente de elección.

Por vía epidural se pueden inyectar de 4 a 6 mg a una concentración

de 1 mg/cc.

Por vía espinal se puede inyectar 0,5-1 mg a una concentración de

0,25-0,5 mg/ml.

Después de la primera inyección el paciente debe ser estrechamente

vigilado por personal entrenado, teniendo siempre naloxona (0,4 mg por vía IV).




1177..22 IINNTTEERRRRUUPPCCIIÓÓNN DDEE LLAA VVÍÍAA DDOOLLOORROOSSAA

Terapia prácticamente confinada al paciente neoplásico, puede

conseguirse por inyección de sustancias químicas �corrosivas�, produciéndose

neurolisis, o por técnicas neuroquirúrgicas en las Unidades de Dolor.

Durante los últimos 30 años, la neurolisis química con varias

concentraciones de fenol o alcohol ha sido ampliamente utilizada en el manejo

del dolor neoplásico. Sin embargo, conlleva una morbilidad entre el 2-16% de

pacientes, siendo necesario que se cumplan ciertos criterios estrictos previos.

Es de destacar el efecto positivo del bloqueo neurolítico de plexo celíaco

con un 94% de éxito. Este bloqueo es particularmente válido en pacientes con

carcinoma pancreático o metástasis retroperitoneales. Aunque la alcoholización

y fenolización han sido realizadas a otros niveles, los resultados positivos no

superan el 30%.

1177..33 CCRRIITTEERRIIOOSS AANNTTEESS DDEE LLAA RREEAALLIIZZAACCIIÓÓNN DDEE UUNN TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO CCOONN

NNEEUURROOLLÍÍTTIICCOOSS

Agotamiento de los otrosmétodos no agresivos y paliativos

Tolerancia y efectos adversos a los opioides administrados

Que se produzca con el bloqueo diagnóstico, con anestésicos locales

Igualmente antes de realizar un bloqueo en un paciente neoplásico

algunas consideraciones fisiológicas deben tenerse en cuenta:

Menos de 100.000 plaquetas/cc contraindica el procedimiento

Por los vómitos, etc., puede estar hipovolémico, siendo susceptible

de entrar en bajo gasto o shock, incluso después de un bloqueo

simpático

La invasión tumoral puede distorsionar o �cortar� la vía nociceptiva

La función respiratoria en pacientes con cáncer primario pulmonar, o

con metástasis pulmonares puede estar deteriorada. Cuidado pues

con realizar un bloqueo epidural torácico diagnóstico.

En conclusión, el paciente con dolor, especialmente el de tipo crónico,

oncológico o invalidante, debe ser abordado por profesionales expertos en el




tema, capaces de realizar un enfoque multidimensional para el tratamiento del

paciente. Sólo así se optimizarán los resultados de tratamiento, y se reducirá la

morbilidad de este tipo de pacientes, garantizando una mejoría en su calidad de

vida.

Curso On-line de manejo del Paciente con Dolor · 2015-04-28 · Curso On-line de manejo del...

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