Universidad de Valparaíso –Hospital Carlos Van Buren
2011
3-La dignidad humana
5-Consentimiento informado
8-Equidad en salud
3 Página
 
La Bioética es una capacitación fundamental para ejercer la Medicina en todo país desarrollado.
Es esencial, para incorporar el humanismo en el ejercicio profesional.
En el pasado visión paternalista, sin participación de pacientes.
Para decidir no basta el sentido común.
.
 
“Estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizadas a la luz de los valores y principios morales”. EncyclopediaofBioethics (1978 ).
Objetivo:
Asegurar el respeto, a través de las innovaciones tecnológicas, del ser humano y de su entorno.
Finalidad:
El análisis racional de los problemas morales ligados a la biomedicina y su vinculación con el ámbito del derecho y de las ciencias humanas.
Definición de Bioética.
 
Finalidad de la Bioética
El análisis racional de los problemas morales ligados a la biomedicina y su vinculación con el ámbito del derecho y de las ciencias humanas.
¿Podemos alcanzar con la razón verdades universales?
 
En 1972 André Hellegers crea el Instituto Kennedy de Bioética, en
la Universidad Georgetown (Washington DC), siendo esta la
primera vez que una institución académica recurre al nuevo
término.
El objetivo de la bioética, tal como la "fundaron" el Hastings Center
(1969) y el Instituto Kennedy (1972) era animar al debate y al
diálogo interdisciplinar entre la medicina, la filosofía y la ética, y
supuso una notable renovación de la ética médica tradicional.
Pero ¿qué acontecimientos intervinieron en este nacimiento de la
moderna bioética?
“Paradojas" creadas por el propio avance de la medicina y la
tendencia a extender las prestaciones sanitarias
 
Para muchos autores, el nacimiento de la bioética (aunque todavía no se le daba ese nombre) ocurrió en 1962, cuando en Seattle (estado de Washington) se decidió crear un comité de legos (no médicos) para decidir qué pacientes tenían preferencia para beneficiarse de la entonces reciente máquina de hemodiálisis.
La pregunta subyacente era ¿por qué un avance médico debería crear una nueva discriminación médica? ¿Quién y cómo elegía a los candidatos?
 
Aunque el Código de Nuremberg (1948) había tratado por
primera vez el tema de la experimentación en humanos,
en los años 60 se tomó conciencia de que incluso en una
sociedad democrática, la misma investigación biomédica
sobre sujetos humanos planteaba una gran cantidad de
problemas que había que encarar adecuadamente.
En 1972 se divulga el llamado "caso Tuskegee", un estudio
hasta entonces secreto, en el que 400 individuos de raza
negra habían dejado de ser tratados contra la sífilis (a
pesar de que ya existían tratamientos eficaces) con objeto
de estudiar la evolución "natural" de la enfermedad.
El congreso de los EE.UU. establece la "Comisión
Nacional para la Protección de los sujetos humanos en el
campo de las Ciencias Biomédicas y del
Comportamiento".
 
En 1978 esta Comisión publica el llamado "Informe Belmont", con directrices para la protección de los individuos que participen como sujetos de experimentación en Biomedicina, basados en los principios de autonomía, beneficencia y justicia.
A partir de 1967, con los primeros trasplantes de corazón, se plantea el problema de cómo definir la muerte clínica.
En 1968 la facultad de medicina de la Universidad de Harvard publica un artículo donde plantea el nuevo criterio basado en la muerte cerebral.
 
En 1975 Karen Ann Quinlan entra en coma irreversible y queda en estado vegetativo persistente. Los padres piden que la desconecten del respirador artificial para que pueda morir en paz.
Tras una denegación judicial, hay un recurso, en el que el Tribunal Supremo de Nueva Jersey autoriza la desconexión sobre la base del "derecho a una muerte digna y en paz".
Se reconocía por primera vez que la propia tecnología de soporte vital planteaba la cuestión sobre la eticidad o no de mantener en estado vegetativo a individuos que nunca volverían a tener una vida consciente.
Una de las recomendaciones del Tribunal Supremo que intervino en el caso Quinlan fue la de que los hospitales creasen "Comités de ética" capaces de enfrentarse a este tipo de conflictos.
 
Uno de los factores principales en la transición hacia la bioética fue la crisis del  
concepto paternalista de beneficencia médica heredado de la tradición hipocrática.
El médico ya no puede imponerse (siquiera benevolentemente) al paciente, sino que éste ha de ser informado, para que pueda ejercer sus irrenunciables derechos de autonomía y pueda conceder el consentimiento a los tratamientos.
En 1972 se promulga en EE.UU. la Carta de los Derechos de los Enfermos.
 
La universalización de los servicios sanitarios en gran parte de los países occidentales ha obligado a plantearse cómo financiar y distribuir equitativamente unos recursos limitados, y cómo regular el acceso a distintas tecnologías por parte de los ciudadanos.
¿Cómo se atienden las necesidades básicas sanitarias de todos los ciudadanos? Pero ¿qué son necesidades básicas? ¿Cómo se diferencia entre lo necesario y lo accesorio?
 
Nuevos retos…
Cuestiones sobre reproducción humana asistida. Estatuto ético del embrión y del feto. ¿Existe un derecho individual a procrear? Sondeos genéticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias
Derechos a la intimidad genética y a no saber, predisposiciones a enfermedades incurables modificación genética de la línea germinal: ¿es moral "mejorar" la naturaleza humana? Clonación y el concepto de singularidad individual.
 
La bioética no sólo trata las cuestiones morales en el ámbito de la biomedicina, sino que además incluye:
Cuestiones epistemológicas
 
Es una ética pluralista
Es una ética "mínima", es decir, el mínimo común denominador moral de una sociedad pluralista, que garantiza al mismo tiempo la diversidad de proyectos humanos (culturales, religiosos, etc.).
Ética dinámica y enraizada en la historia.
 
Valor absoluto de la persona
Deriva de la idea kantiana de que las personas no son meros medios, sino fines en sí mismas.
Sin embargo, nos encontramos con problemas que no se han resuelto de modo unánime: dependiendo del estatuto ontológico que se conceda a los no nacidos (embrión, feto), se hace hace necesaria o no la misma consideración que a la vida humana nacida.
 
La determinación del estatuto del embrión no depende solamente de
datos biológicos, sino de consideraciones sociales y culturales no
compartidas por todos, aunque ello no debe dar pie al relativismo, sino
que debe animar a seguir buscando y debatiendo.
El valor de la persona humana es una intución o "a priori" que sirve de
marco referencial para elaborar la bioética.
Por lo tanto, el ser humano tiene dignidad, y no precio.
De aquí se deriva el que todas las personas merecen la misma y absoluta
consideración y respeto.
Principio de no maleficencia
Principio de justicia
• Conocimiento interdisciplinario.
• Camino de diálogo interdisciplinario para el enriquecimiento mutuo.
• Seguridad en el propio obrar.
 
 
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Introducción Método. (Del lat.  methdus, y este del gr. μθοδος). 1. m. Modo de decir o hacer con orden. 2.  m. Procedimiento que se sigue en las ciencias para hallar la verdad y enseñarla
Ético1, ca. (Del lat.  ethcus, y este del gr. θικς). 1. adj. Recto, conforme a la moral. 2. f. Parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre. 3.   f. Conjunto de normas morales que rigen la conducta humana. Ética  profesional 
 
•   Clínica y la ética comparten un mismo método.
•  Lo principal de tener un método para enfrentar los problemas es no omitir ningún aspecto relevante.
•   El método de la ética procede con toda probabilidad del método de la clínica, más concretamente del método de la clínica hipocrática.
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• Cuando en la Ética a Nicómaco describe   la lógica del razonamiento práctico, no sólo en la ética y la política sino también, en la técnica, especialmente en aquella que en su época se había convertido en paradigmática,   la téchneiatriké, la técnica médica, la medicina.
 
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• Ya no hay claros límites naturales a la acción técnica del ser humano. Por eso mismo se hacen aún más necesarios los límites morales.
• Pero eso no significa que haya desaparecido todo control ético. Muy al contrario, hoy resulta más importante que nunca.
 
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• Cómo clínica es la actividad que se realiza ante la cama del enfermo, siempre va a ser una actividad concreta e individual. De diagnosticar y tratar a un   enfermo determinado.
•  Se diferencia el estudio de una patología a la de un enfermo con una patología. Ej No es lo mismo el estudio de la TBC (universal) que la de un paciente tuberculoso.
 
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• Sobre los individuos concretos no cabe nunca «ciencia », sino sólo «opinión» (dóxa). De ahí que la lógica propia de la patología no coincida con la lógica de la clínica.
• La lógica de la clínica es la propia de la incertidumbre.
 
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•  De ahí que no pueda ni deba pretenderse que sus decisiones sean   «ciertas»,   aunque sí   «razonables». Esta razonabilidad consiste siempre en la ponderación cuidadosa de los principales factores intervinientes, a fin de disminuir en lo posible la incertidumbre.
•  Al proceso de   ponderación   razonable lo llamaron los griegos boúleusis,  «deliberación».
 
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• La clínica y la ética comparten un tipo de razonamiento similar, cuyas dos principales características son la deliberación y la prudencia, frente a la  demostración y la ciencia.
 
 Deliberación  Proceso de  ponderación de los factores que intervienen en una situación concreta, a fin de buscar  su solución óptima o, menos lesiva. Tras la deliberación, es posible que dos personas lleguen a conclusiones distintas
 
“La calidad de la práctica clínica no será buena, si la corrección técnica no va acompañada de una correcta
toma de decisiones morales por parte del personal sanitario”
 
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2. a. Alternativas de tratamiento con visión de futuro de cada una.
b. Beneficios/costos de cada una
 
 
Principios éticos involucrados   No-Maleficencia:
  Primum non nocere. Este principio obliga a no hacer nada que no pueda ser más que perjudicial para el paciente o en el que la razón riesgo/beneficio no sea adecuada.
  Beneficencia:
  Principio ético que obliga no sólo a no hacer mal sino a hacer el bien.
  Autonomía:
  Es el derecho que tiene el paciente en la toma de decisiones que le afectan, principio que se recoge en el llamado «consentimiento informado» Las preferencias del paciente son el núcleo ético y legal de la relación médico-paciente.
  Justicia:
 
 
b. Preferencias del médico
6. Deliberación de acuerdo al principalismo
 
 
Formular una solución ética
  De todo el esquema anterior, el punto más complejo es sin duda este.
  Para evaluar la calidad ética de un curso de acción hay que analizarlo siempre en dos fases, contrastándolo con los principios en juego y con las consecuencias previsibles
  Contraste del curso de acción con los principios morales:
  Análisis de los principios involucrados en el caso
  Identifica los conflictos entre valores o principios
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Formular una solución ética
  Revisar si se puede y debe hacer una excepción a los principios.
•   La excepción se justifica siempre que tengamos razones para pensar que la aplicación de una norma o principio resulta atentatoria contra la dignidad del ser humano.
•   El deber primario es siempre cumplir con los principios
•   Ejemplo En medicina hay situaciones que justifican la violación del principio de veracidad. Ése es el origen de la llamada «mentira piadosa», o de la excepción al consentimiento informado conocida con el nombre de «privilegio terapéutico».
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Frente a la ley
Comité Asistencial de Ética:
Ayudar a todo el que lo solicite en la toma de decisiones complejas desde el punto de vista moral.
 
 
¿Cuáles son las razones de este énfasis en la dignidad humana en Medicina?
La práctica biomédica está estrechamente relacionado con el más básico los derechos humanos:
Derecho a la vida, a la integridad física, a la intimidad, al acceso a la atención básica de salud, entre otros.
 
 
Por lo tanto …
A la hora de establecer una base sólida de las normas éticas
para el desarrollo de la investigación científica y de los
cuidados de la salud, es fundamentar y ahondar en el
sentido de la dignidad humana.
 
Deriva del adjetivo latino dignus y se traduce por «valioso».
Hace referencia al valor inherente al ser humano en cuanto ser racional, dotado de libertad y poder creador, pues las personas pueden modelar y mejorar sus vidas mediante la toma de decisiones y el ejercicio de su libertad.
 
Dignidad
Era Pre-moderna, derivaba del parentesco uniendo el hombre con Dios. El hombre era el único ser valioso puesto que Dios le otorgó sólo a él las capacidades más nobles para ejercer su predominio y perfeccionar su conocimiento.
 
 
En los tiempos modernos, Kant fue probablemente el primer filósofo importante para poner las ideas de "respeto" y dignidad en el centro mismo de la teoría moral
 
El requisito kantiano de no instrumentalización de personas.
La razón es que los seres humanos no son "cosas", sino "personas" y por lo tanto no algo que se puede utilizar sólo como un medio.
La "dignidad" hace que una persona sea insustituible.
 
La opinión de que las personas tienen valor inherente juega un papel
importante en la vida cotidiana y en la práctica médica y puede contribuir
enormemente a mejorar la calidad de la relación médico-paciente
Esta visión contribuye a mantener viva en la mente de los profesionales
de la salud, que cada paciente, no importa su diagnóstico, no es un
"caso", una "enfermedad" o un "número de habitación”, sino una
 
A la vez, la investigación científica y médica, con ocasión de los
más recientes adelantos en la investigación, como la manipulación
genética o la fecundación "in vitro", por ejemplo, puede tender a
considerar al ser humano, al paciente, como una "cosa", como un
"objeto", como un medio o instrumento para el beneficio de la
propia investigación científica, del progreso general de la
humanidad o de la medicina, etc.
 
La referencia a la dignidad esta siempre presente en los instrumentos fundacionales del derecho internacional de los derechos humanos nacido luego de concluida la Segunda Guerra Mundial.
 
 
Principio de Autonomía
El principio de autonomía exige el respeto a la capacidad de decisión de las personas, y el derecho a que se respete su voluntad, en aquellas cuestiones que se refieren a ellas mismo
Ejemplo de esto, el Consentimiento Informado
 
Tratar a los otros tal como les corresponde como seres
humanos; Es decir: tratando a cada uno de forma similar en
circunstancias similares.
 
Iván Ilich salió con paso lento, se acomodó abatido en el trinco y se dirigió a casa. Durante todo el camino no cesó de dar vueltas a lo que el doctor había dicho, tratando de traducir sus confusas y nebulosas palabras científicas al lenguaje común y leer en ellas la respuesta a la anterior pregunta: “¡ Es grave , es muy grave lo mío, o no es nada
todavía”.
Le pareció que el sentido de cuanto el doctor
había dicho era que lo suyo resultaba muy grave. En las calles todo le pareció triste. El dolor, aquel dolor sordo que no cesaba ni un solo segundo parecía adquirir, después de las confusas palabras del doctor, un sentido distinto, más serio.
León Tolstoi y La muerte de Iván Ilich 1886
 
Preocupación
Incertidumbre
Tristeza
Confusión
“Durante todo el camino no cesó de dar vueltas a lo que el doctor había dicho
Es grave , es muy grave lo mío, o no es nada todavía
En las calles todo le pareció triste.
El dolor, aquel dolor sordo que no cesaba ni un solo segundo
 
Se refugia en la objetividad
científica
persona del enfermo
agonía como realidades de un
hombre.
Intenta ponerse en el lugar del paciente y habla en forma clara
Intenta calmarlo y mostrarle las posibilidades a seguir
Le pregunta sus dudas
 
Conclusiones
El enfermo no puede ser indiferente a los sufrimientos de su cuerpo, a la amenaza que la enfermedad supone para su futuro y el de su familia, y pide al médico que le enseñe a vivir con su enfermedad y después de ella.
Es evidente que para el enfermo la vivencia profunda no es sólo “tener”
una enfermedad, sino el “ser” enfermo, el hecho de pasar de sano a enfermo con todas las repercusiones existenciales propias de cada caso.
 
Conclusiones Resulta indispensable que médicos y estudiantes de medicina
comprendan en profundidad lo que la enfermedad representa para el enfermo.
Sólo si se comprende bien el significado de la enfermedad para cada paciente se podrá indicar los tratamientos adecuados y proporcionados a cada caso, planificar su cuidado de acuerdo a sus necesidades personales y atender a las necesidades familiares.
 
una causa de molestia o
enfermedad, a la interrupción
natural de la enfermedad.
Cuidar expresa la implicación con la persona que sufre, mediante compasión, premura y apoyo emotivo.
 
RELACIÓN MEDICO-PACIENTE: CONFIDENCIALIDAD
Y SECRETO PROFESIONAL
RELACION MEDICO PACIENTE
La relación médico-paciente origina un contrato tácito que en el lenguaje jurídico se denomina cuasi-contrato ya que falta la expresión escrita.
Relación de confianza. Se ha visto afectada y alterada en la actualidad por aspectos legales y el aumento de procedimientos diagnósticos
Características: interpersonal, ética, técnica, jurídica y sociocultural.
 
PRINCIPIOS BIOETICA SON :
Respeto por la autonomía: las personas tienen derecho a decidir por ellas mismas. (SIGLO XX)
Beneficencia : buscar el bien del paciente.
No maleficencia : no dañarlo, no exponerlo a riesgos innecesarios.
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el médico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se acepta que se realicen si lo que desea es el buen efecto.
Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad de recibir la atención médica
Las normas morales básicas involucradas:
Veracidad: sustenta la confianza, uno de los pilares de la alianza terapéutica. Este principio es nuevo en la historia de la medicina.
Confidencialidad.
II- MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE II.1-MODELO DE LAÍN ENTRALGO
Encuentro entre dos personas, el enfermo que necesita ser ayudado y el médico capacitado.
“Binomio menester-amor”. Forma en que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de las circunstancias culturales, científicas y técnicas propias de cada época y lugar.
Momentos de la relación : cognoscitivo, operativo, afectivo y ético-religioso.
Cognoscitivo: se refiere a la etapa del diagnóstico, que para este autor equivale al modo de conocer del médico.
Operativo: se refiere a la actividad terapéutica del médico.
Afectivo: comprende las emociones y los sentimientos, tanto del paciente como del médico..
 
Tipos de relaciones (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967) :
Complementarias: El control es desigual. Uno de los miembros ejerce más control y el otro menos. Modelo médico clásico: control por médico, el paciente se somete.
Simétricas: control por igual entre los participantes. Ante cada cambio de situación debe redefinirse quien tiene el control. En la Medicina , relaciones entre profesionales.
Paralelas: El control se transfiere permanentemente entre los participantes. Puede virar entre ser complementaria y simétrica. Ej. relación médico-enfermera
II.3-Modelo de King (1970)
Cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepciones constituyen el fundamento de juicios acerca del interlocutor, que finalmente culminarán en acciones , verbales y/o no verbales. Dichas acciones generan nuevas percepciones, juicios y acciones.
Esta secuencia se repite mientras dure la interacción.
 
II.4-MODELO DE LEARY
Leary desarrolló un modelo de interacción humana recíproca en 1955, basado en acontecimientos que tenían lugar
durante los tratamientos psicoterapéuticos que él efectuaba.
Modelo transaccional y multidimensional .
Plantea que en la interacción las personas actúan sobre dos ejes:
1-Dominación – Sometimiento: Una actitud determina en el otro la asunción de la contraria.
2- Amor – Odio: El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de la misma actitud.
II.5-Modelo de Hollender
Modelo centrado en las actitudes pasivas o activas que tanto los médicos como los pacientes pueden adoptar en el
transcurso de la enfermedad.
adulto. Enfermedades crónicas.
Este autor describe modelos de relación Médico-Paciente tomando de referencia las reglas y principios que propone la Bioética.
El modelo de la ingeniería : “El médico mecánico”
El paradigma que fundamenta este accionar considera al hombre como una máquina orgánica y por lo tanto la formación del médico está dirigida a reparar el daño. El médico diagnostica y propone un tratamiento. El paciente toma la decisión.
El médico no se siente responsable ni comprometido. Actúa verazmente. “El paciente tiene derecho” = Principio de Autonomía
El modelo sacerdotal : “El médico sacerdote”
El Médico se ocupa del “bien” de su paciente y en pos de ese bien actúa vulnerando intencionadamente la autonomía de él si, según su criterio, esto es necesario.
 
El modelo de los colegas: “El médico socio”
Cuando el médico y el paciente se comportan como socios, sin asimetría en el rol. Las decisiones son compartidas. La responsabilidad también se comparte.
El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato establecido es una concertación o acuerdo orientado al tema que motiva el encuentro, o sea la salud del paciente.
El diagnóstico lo realiza el médico y si bien el que decide es el paciente la responsabilidad es compartida.
 
dos personas con necesidades complementarias:
una está disminuída por su situación de enfermedad
la otra posee los recursos que atenuarán o harán desaparecer esa carencia.
Relación es cuasi diádica y asimétrica, regida por principios como el de no maleficencia (primum non nocere) y el de beneficencia.
Ello no implica desigualdad, ni inequidad de la relación. Ambos miembros poseen derechos y también obligaciones.
Ambos merecen respeto (Autonomía, Justicia, Confidencialidad).
Dicha asimetría no puede ser excusa para ocultar información o tomar decisiones por el paciente (Autonomía, Veracidad).
 
CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO PROFESIONAL
Históricamente se ha considerado que los profesionales de la salud tienen la obligación ética de mantener el secreto de todo aquello que conocen en el ejercicio de su profesión.
Con esta confianza el paciente se acerca a su médico.
En nuestro tiempo se han planteado excepciones al deber de confidencialidad, justificadas por evitar graves daños al propio paciente o 3ras personas.
La confidencialidad es un derecho de los pacientes.
 
SECRETO PROFESIONAL
Desde Hammurabi, 2500 años a.C., las normas de ética médica han hecho referencia a la obligación de guardar secreto.
Juramento Hipocrático hace 24 siglos, recogía:
“Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de
ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no tenga que ser público,
manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar”.
Incluso, varios años después Pércival en 1803 insistía “Los pacientes deben ser
 
CONCEPTOS Confidencialidad
Significa “lo que se hace o dice en confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas”.
Así se denomina al derecho del paciente a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, por su participación directa o indirecta,respeten su intimidad y cumplan con el deber de secreto.
La salvaguarda de la confidencialidad es un deber de la institución, responsable de garantizar la protección de los datos.
Confidente necesario:
 
Intimidad: Lo más interior y reservado de la persona o grupo familiar
Privacidad: derecho de todo ser humano a determinar y controlar qué información sobre sí mismo es revelada, a quién y con qué motivo
Datos de carácter personal :
Información clínica:
 
Estado de necesidad:
Caracterización jurídica de una determinada situación, (artículo 20 del Código Penal), en la que una persona, para evitar un mal propio o ajeno, lesiona un bien jurídico de otra o infringe un deber, siempre que:
a) el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar
b) la situación de necesidad no haya sido provocada intencionalmente por el sujeto
c) que el necesitado no tenga, por su oficio o su cargo, obligación de sacrificarse
Secreto médico:
Compromiso que adquiere el médico, ante el paciente y la sociedad, de guardar silencio sobre toda información que llegue a conocer sobre el paciente en el curso de su actuación profesional.
La palabra secreto hace referencia a “lo que debe mantenerse separado de la
vista y del conocimiento de los demás”
 
ARGUMENTOS CONFIDENCIALIDAD
Las bases morales que sustentan el deber de confidencialidad del médico y, de manera compartida o derivada, se han apoyado tradicionalmente en tres argumentaciones:
el respeto a la autonomía personal 
la existencia de un pacto implícito en la relación clínica
la confianza social en la reserva de la profesión médica.
Respeto a la autonomía personal :
Muchos autores consideran es la premisa más importante. “Sin confidencialidad no hay privacidad, y sin ella se pierde el control de la propia vida.”
 
EXISTENCIA DE UN PACTO IMPLÍCITO EN LA RELACIÓN CLÍNICA
Segunda razón que justifica el deber de secreto. Esta promesa tácita de discreción puede entenderse como un auténtico contrato según el cual se intercambia información, propiedad del paciente, con la condición de que sea utilizada exclusivamente para su atención sanitaria.
Este enfoque sirve para prevenir las indiscreciones del personal sanitario, que no tiene derecho a desvelar nada de lo conocido en la consulta, porque es propiedad privada del paciente.
CONFIANZA SOCIAL EN LA RESERVA DE LA PROFESIÓN MÉDICA
La tercera razón para justificar la obligación de secreto.
Si no existiera el compromiso de los médicos de salvaguardar la confidencialidad, los pacientes no se acercarían a la consulta confiadamente. La falta de información derivada de esa desconfianza podría llegar a perjudicarles seriamente.
 
REQUISITOS MÉDICOS CONVENIENTES PARA LA PROTECCIÓN DE LOS DATOS EN LA ESFERA SANITARIA:
El principio de parquedad
Los profesionales sanitarios deben limitarse a recabar y registrar lo estrictamente
necesario para asegurar una atención médica de calidad.
El principio de transparencia
Es conveniente actuar correctamente, pero también dejar ver que se está actuando
correctamente. Que el paciente pueda conocer qué tipo de información es recogida.
El principio de responsabilidad:
“Primum non nocere”. Implica que todos los profesionales deben ser cuidadosos y
responsables en el manejo de la información sanitaria. trabajo en equipo no es excusa
para difuminar responsabilidades.
El principio de universalidad
Hace referencia a que las medidas de seguridad para proteger los datos sanitarios
 
o Por imperativo legal 
o Para evitar un daño grave a terceras personas, o al propio paciente
o En las enfermedades y acontecimientos de declaración obligatoria
o Cuando el profesional se vea injustamente acusado por el paciente
 A) PARA EVITAR UN DAÑO A OTRAS PERSONAS
 
B) PARA EVITAR UN DAÑO AL PROPIO PACIENTE
El respeto a la autonomía del paciente obliga a considerar primero si el paciente es autónomo.
La intencionalidad, la comprensión, la falta de control externo y la autenticidad, considerando que un acto es auténtico cuando es coherente con el sistema de valores y las actitudes generales ante la vida que una persona ha asumido reflexiva y conscientemente, son las cuatro características que definen una acción autónoma.
c) POR IMPERATIVO LEGAL
 
Título II De los derechos de los titulares de datos
Título III De la utilización de datos personales relativos a obligaciones de carácter económico, financiero, bancario o comercial.
Título IV Del tratamiento de datos por organismos públicos
Título V De la responsabilidad por las infracciones a esta ley
LEY Nº 19.628 SOBRE PROTECCIÓN DE LA VIDA PRIVADA O PROTECCIÓN DE DATOS DE
CARÁCTER PERSONAL
Prosenjit Poddar y su psicólogo tratante Lawrence Moore.
En el caso existía la información concreta de que había una real intención de Poddar de dar muerte a Tatiana. Esto debió haber sido puesto en conocimiento de ella, además de la policía.
El aspecto central del caso fue el no haber dado a conocer a Tatiana la información obtenida por el psicólogo, en el marco de una relación clínica.
 
EN EL CASO DE TATIANA TARASOFF SON TRES LAS RAZONES QUE JUSTIFICAN EL NO HABER RESPETADO EL SECRETO PROFESIONAL.
Primera: el estado mental de Poddar, que significaba un riesgo para Tatiana, por lo tanto ella debió ser informada de las intenciones de su pretendiente.
Segunda se deriva de la anterior. Si Tatiana hubiera podido defenderse en mejor forma al estar debidamente informada del peligro que le acechaba, se podría haber protegido en forma más efectiva de Poddar, quien quizás no habría logrado cometer el crimen, lo que le habría favorecido al no haber sido imputado por semejante delito.
 
PENSEMOS EN ALGUNAS SITUACIONES QUE SE PLANTEAN EN NUESTRAS CONSULTAS:
El adolescente con drogodependencia no conocida por sus padres;
La menor que solicita un tratamiento de interrupción ante un posible embarazo y se niega a informar a sus padres;
El cónyuge con una enfermedad de transmisión sexual;
El joven VIH positivo con varias relaciones de pareja;
El juez que solicita una determinada historia clínica;
ETC…
Consentimiento informado
 
“Consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos”.
Manual de Ética
HISTORIA
 
Martin Salgo paciente a quien se le practicara una aortografía translumbar por indicación de su médico Dr. Gerbode, a fin de determinar el grado de arterioesclerosis que éste padeciera, sufrió una paraplejía como complicación del procedimiento efectuado por el Dr. Ellis (radiólogo). Salgo demandó a ambos médicos por negligencia profesional y por no haberle informado del riesgo que corría al someterse a dicho procedimiento diagnóstico. Los médicos fueron condenados en primera instancia, no por negligencia, pero si por no haber informado de los riesgos al paciente. Al llevar el caso a la Corte de Apelación de
California, el juez Bray ratificó la sentencia
en la que se condenaba a los doctores por no revelar al paciente “todos los hechos que pueden afectar tanto sus
derechos como sus intereses, así como los riesgos
quirúrgicos, daños y peligros que pueden existir”.
 
HISTORIA
 
 
Proceso médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente, es decir la obligación de respetar a los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados médicos
Proceso de encuentro y diálogo
Derecho Humano, que garantizaría una buena calidad asistencial, siendo una realidad ineludible, orientada en una perspectiva ética más que legal
¿QUÉ ES?
Médico proveedor de la información
Correcto equilibrio entre el cómo, cuándo y a quién informar
La motivación es entregar la información y ayudar para que la decisión sea tomada por el propio enfermo o su familia
ASPECTOS IMPORTANTES
Voluntariedad: Decisión libre, sin que haya persuasión, manipulación ni coerción.
 
Situación adecuada, evitar que paciente se sienta desvalido y vulnerable
No esté sedado, dolido o nervioso
Información diaria en base a la demanda
Registrar en ficha clínica
Tomarse el tiempo
Falta de tiempo, hace que el proceso se transforme en un acto entre dos interlocutores que no se implican y tienen como único fin la firma
¿CUÁNDO?
Si es necesario utilizar términos complejos, explicarlos para que sean comprendidos adecuadamente
Invitar a los pacientes a hacer preguntas
Manifestar idea que consentimiento se hace en función del paciente y al advertir que la información y decisión es por su propio bien, éste es más receptivo y en general, coopera más.
¿CÓMO?
Revisar periódicamente para incluir nuevos antecedentes
Los formularios genéricos son éticamente inaceptables y no pueden llamarse en propiedad “Consentimiento Informado”
Son documentos que sólo pretenden liberar de responsabilidad a la institución de salud
Existen otros que demuestran una actitud aproximativa, que si bien no señalan con claridad la situación, ofrecen un marco de referencia
¿CÓMO?
 
Información que redunde en que el paciente atienda su situación y esté dispuesto a tomar una decisión
Sobre qué se esta pidiendo el conocimiento
Para qué se va hacer el procedimiento o tratamiento
Qué se espera obtener
Cuáles son los riesgos
Qué hacer si necesita más información
Qué hacer si cambia de idea
¿QUÉ INFORMACIÓN?
Ambiente adecuado, confidencial, cómodo, idealmente sala o consulta privada
Un lugar tranquilo, donde no haya interrupciones y se pueda tomar una decisión en conciencia
Firmar donde el paciente lo estime conveniente, previa entrega, con tiempo, de material escrito
¿DÓNDE?
Paciente puede arrepentirse y cambiar de idea, entregándosele un nuevo formulario
Que rechace un tratamiento no significa que no desee continuar su atención
Si la tardanza en iniciar un tratamiento eficaz le afectará su pronóstico debe ser señalado oportunamente, sin presionar, para que conozca su situación y los riesgos
Los pacientes no pueden exigir al médico tomar decisiones que vayan en contra su conciencia
La persuasión es una buena herramienta, con una argumentación leal y no sesgada
RECHAZO DE TRATAMIENTO
Incompetencia o incapacidad del enfermo y ausencia de sustitutos legales
Mandato judicial
Informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos, diagnósticos y tratamientos que se le indiquen para decidir respecto de la alternativa propuesta
Si decide ser tratado, deberá conocer cuáles son las alternativas de tratamiento y los efectos secundarios que éste podría ocasionarle. Una vez que éste ha sido debidamente informado podrá otorgar su consentimiento para dar inicio al tratamiento
CARTA DERECHO PACIENTE FONASA
TÍTULO III: DE LAS RELACIONES DEL MÉDICO CON SUS PACIENTES
Artículo 25. Toda atención médica deberá contar con el consentimiento del paciente
En caso de procedimientos diagnósticos o terapéuticos que entrañen un riesgo significativo para el paciente, el médico le proporcionará información adicional de los beneficios y los riesgos del mismo, con el fin de obtener consentimiento específico, imprescindibles para practicarlos.
CÓDIGO DE ETICA COLMED
TÍTULO III: DE LAS RELACIONES DEL MÉDICO CON SUS PACIENTES
Artículo 28. el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o un tratamiento deberá ser respetado, debiendo el médico, en todo caso, informar al paciente, de manera comprensible, las consecuencias que puedan derivarse de su negativa. En esta circunstancia, el facultativo no abandonará al enfermo, debiendo procurar que se le presten los cuidados generales necesarios.
En casos de urgencia médica impostergable, el médico actuará en conciencia, protegiendo el derecho a la vida del paciente.
CÓDIGO DE ÉTICA COLMED
Mantener mejor calidad de vida posible
Lo más activa e independiente
Ayudar en el dolor, tanto a aliviarlo como a asumirlo
Apoyo familiar durante y posterior al proceso
“Curar, a veces; aliviar, a menudo; consolar, siempre”
 
Definición
Decisión clínica tomada respecto de un paciente considerado de “mal pronóstico” y que pudiera abarcar
las siguientes acciones
Limitación de inicio o aumento de determinadas medidas de soporte vital, incluido RCP
Retirada o disminución de medidas de soporte ya instauradas
Se administran medidas PROPORCIONALES
Circulación asistida o extracorpórea
Aclaraciones
Consenso es que, en estos casos, la aplicación de estas maniobras resulta desproporcionada e inútil, toda vez que se trata de reconocer efectivamente las limitaciones de la naturaleza humana y la llegada inevitable de la muerte
Encarnizamiento terapéutico
Tratamiento desproporcionado a situación individual
 
Imposibilidad de realización de tratamiento fuera de ésta.
 
Terminales
Objetivos médicos:
Curar enfermedad
Aliviar
 
Muerte como proceso natural
Sufrimiento, dolor y muerte son experiencias vitales dignas de ser vividas
Integración de aspectos psicológicos y espirituales del individuo
Diferenciar claramente:
Mistanasia
Distanasia
 
Fallo multiorgánico
Decisión no debiera pasar de 5 días
DesacuerdoReplantearConsultar con otros profesionales (comité de ética)
 
¿Qué muestran los estudios?
En niños “no instauración de RCP” es LET más utilizada (> que retiro de medidas)
Sedoanalgesia ampliamente aceptada
Predomina presentación por parte de equipo facultativo
40% se superpone principio de beneficencia sobre autonomía
10% por decisión familiar
Relación con el mundo
Rechazo a cambios externos
Amenaza a la integridad
Sufrimiento psíquico y social
Recelo ante medicamentos
Individuo es parte de este sistema de interrelaciones
Situación individual repercute en todos
Derecho de acompañar
Tres dicotomías
Beneficios versus riesgos potenciales
Preservar la vida versus proporcionar confort en el proceso de morir
Necesidades del individuo versus las de la sociedad
Dificultades:
No existe seguridad 100% del pronóstico, en especial en pacientes pediátricos
Considerar principio de AUTONOMÍA a través de:
Voluntades anticipadas
 
Decisiones conversadas
Saber qué decir y cuando decirlo, a través de quién
Según solicitud
Tantear terreno
Control de los síntomas
Conjunto de estrategias que permite el alivio del dolor en más del ochenta por ciento de los enfermos
Evitar sedación excesiva
Diferenciar demanda por necesidad del deseo
Objetivo realista y limitados v/s ausencia de objeto real y expectativa ilimitada
Manejo de la depresión
No solo “tratar o no tratar”
Acciones en el contexto de un beneficio real
Evitar prolongación de la agonía
Lineamientos guía AYUDAN
Prolonga un sufrimiento
 
Entrega de malas noticias en medicina
 
Mala noticia es aquella que drástica y negativamente altera la propia perspectiva del paciente, o sus familiares, en relación a su futuro.
Reacción de paciente va a depender de múltiples factores: personalidad, creencias religiosas, apoyo familiar, marco antropológico-cultural.
Es un acto Humano, Ético, Médico y Legal
En ese orden
Factores socioculturales
 
Sensación de desvalorización social en cultura en que salud/juventud son valores identificados con la riqueza y triunfo social.
Mercadotecnia de sistemas sanitarios, que prestigia en exceso la medicina de alta tecnología, propende a suscitar expectativas terapéuticas exageradas en la población
Factores socioculturales
Es importante que el médico conozca el “ambiente
psicológico” de su paciente y familiares cercanos.
Factores del paciente
 
Principalmente en relación a temores por las repercusiones de la comunicación de malas noticias
Estos temores pueden ser conscientes o inconscientes
Temor a causar dolor
Temor al fracaso terapéutico
Factores del médico
Desafío: ver proceso como camino hacia desarrollo profesional y humano
Apoyarse en protocolos semiestructurados (seguir ciertos pasos)
Desarrollo de habilidades que son entrenables: empatía, escucha, observación, manejo ambiental.
 
 
Repasar detalles de la historia clínica y confirmar diagnóstico
Disponer de espacio físico con privacidad y cómodo
Preguntar al paciente si quiere acompañarse por algún familiar
Invitar a sentarse al grupo, distender conversación
 
Paso 2: descubrir qué sabe el paciente
Averiguar de manera sutil cuanto sabe el paciente de su problema de salud y de su pronóstico
“preguntar antes de hablar”
¿Qué le han dicho de su problema hasta el momento? ¿está usted preocupado por lo que le está pasando?
 
Paso 3: descubrir cuanto quiere saber el paciente
Definir qué grado de información quiere tener el paciente sobre lo que está pasando
Considerar como un derecho del enfermo el declinar recibir información, puede considerarse como mecanismo de defensa psicológicamente comprensible
 
Paso 4: comunicando la información al paciente
Utilizar lenguaje sencillo y adecuado al nivel intelectual y cultural del paciente
Lenguaje simple, tratando de no utilizar palabras “malsonantes”
Suministrar información en pequeñas porciones, para dar tiempo a que el receptor las asimile
Ser realista con el contenido del mensaje
 
Observar e identificar la emoción experimentada por el paciente
Si el paciente esta muy silencioso, inhibido, usar preguntas abiertas para saber lo que siente/piensa
 
Paso 6: Diseñar plan terapéutico a seguir
Mostrar al paciente que uno esta a su lado y preguntar al paciente si está preparado para abordar la discusión del plan terapéutico
Asegurar que mayoría de síntomas puede ser aliviados.
Asegurar y re-chequear que paciente entiende propósito del tratamiento
 
Aceptar ambivalencias
Gradualmente. No es un acto único
No quitar la esperanza
La conspiración del silencio
La familia suele abordar problema suponiendo que el paciente ignora que padece de una enfermedad incurable, quieriendo evitar que se entere de ello.
La familia concluye esto en parte por autoprotección, ellos mismos prefieren no reconocerlo
Por otra parte, existe el noble intento de “proteger al paciente”
Proteccionismo mal entendido
 
Se instaura la “conspiración del silencio”, una farsa que priva del intercambio de afecto
Consecuencia, el aislamiento del enfermo
Intereses de familiares no necesariamente coinciden con intereses de paciente
 
medicina. 3ra edición.Ed.ARAN.2006
 
 
Introducción • Un segmento de la población goza de mejores beneficios en salud
en comparación con aquellos que:
 – Tienen menores ingresos o nivel educacional
 – No tienen seguro de salud
 – Tienen limitación en el acceso a la salud
 – Pertenecen a grupos étnicos o raciales particulares
• Se han considerado muchas opciones para mejorar los sistemas de salud
• Los recursos para la mejoría del sistema son limitados:  – Tiempo
 – Recurso humano
 
¿Qué hace que algunos sean más merecedores de salud que otros?
• Según la WHO (OMS)
• El sistema mejora la salud en promedio para la población
 – “Lo Justo”
• Equidad: las personas reciben el mismo cuidado para las mismas necesidades
• Objetivo:
a través del contexto de igualdad”
 
Significa igualdad de oportunidades para ser saludable
 
 – Equidad significa justicia
• Reconocer las condiciones específicas de cada uno, sin discriminación
 – Igualdad se refiere a la similitud entre las cosas en términos de calidad y cantidad
• Según la WHO
 – Variaciones biológicas y conductas no saludables escogidas libremente NO son inequitativas porque NO son evitables ni injustas
 – Aún así, conductas no saludables basadas en decisiones desinformadas, exposición a ambientes poco sanos o condiciones laborales, o acceso inadecuado a los servicios pueden juzgarse como injustas, y constituyen inequidad en salud
• La desigualdad podría ser un prerrequisito de la equidad
 
 
Equidad en Salud • Teorías de la Equidad “Horizontal” vs “Vertical”
 – Horizontal: mismo tratamiento para mismos individuos
 – Vertical: distinto tratamiento para distintos individuos
Énfasis en las diferencias interpersonales
• Vías para perpetuar la desigualdad en salud (variables)
 – Educación
 – Ocupación
 – Ingreso
 – Género
 – Raza/etnia
 – Ambiente
 – Contexto político
 – Distribución geográfica
 – Relaciones inter-variables (político-social-económico)
 
Equidad en Salud • No sería adecuado determinar el acceso a la salud por la voluntad
o la capacidad de pago
 – “Demanda” de salud
 – “Necesidad” de salud
• La necesidad no se expresa necesariamente en demanda, y la demanda no es necesariamente una necesidad
 
¿Por qué preocuparse de la Equidad en Salud?
• Los servicios de salud implican mantener o recuperar la salud individual ¿para qué?
• Sin buena salud las personas son incapaces de disfrutar cualquier otro aspecto de la vida
Descartes:
“… la preservación de la salud es…
 
• Según teorías económicas, incentivos económicos son necesarios para incentivar el esfuerzo, habilidades y el emprendimiento. El efecto sería incrementar el ingreso total, del que se beneficiaría la sociedad.
Este argumento NO se aplicaría a la salud
• Las desigualdades en salud no permiten directamente a la gente con similares incentivos mejorar su salud, de la que se beneficiaría toda la sociedad
• Desigualdad de ingresos produce desigualdad en salud
 
 – mejorar estados de salud a un menor costo
 – Involucra además la calidad de atención (y no sólo la cantidad de pacientes atendidos )
• Perversión de la racionalización:
 – Olvidar que el “objeto” son personas
Racionalizar costos tiene el beneficio del ahorro, permitiendo ayudar a más personas. Sin embargo el ahorro no puede ser a expensas de la
salud de otras personas
La eficiencia no puede obtenerse sin equidad
 
 – ¿Sistema Público o Privado?
• Empresas públicas son caras e ineficientes ya que no compiten por costos o innovación
• Empresas privadas muchas veces practican sólo con una perspectiva financiera, sin considerar a las personas
Cualquier innovación o racionalización en salud debe lograrse considerando la dignidad humana, haciendo a la persona
prevalecer por sobre criterios económicos
 
Equidad y Dignidad Humana
• El capital humano tiende a valorar más la vida de personas jóvenes que viejas, de hombres sobre mujeres…
• ¿Qué decidir?
 – ¿Manejo conservador?, etc.
• Es razonable para ciertas decisiones discriminar para asignar los recursos de salud
 – La edad “pesa” a favor de pacientes que requieren trasplante de órganos
 
debemos equilibrar ambos conceptos en el contexto de la equidad
 – Eliminar la eficiencia reduciría el derecho de algunos al acceso
 – Priorizar sólo la eficiencia reduciría a cada individuo a meros objetos y limitaría sus derechos
“Priorizadores en salud deben ser reacios a denegar tratamientos debido a causas económicas, aunque la
eficiencia debe ser considerada”
Discusión • Con recursos ilimitados:
 – La visión ideal de equidad permitiría salud para todos sin distinción
• Con recursos limitados:
 – La visión ideal de equidad es ofrecer salud a los más posibles
 – Considerar: dignidad humana
 – NO considerar: méritos, situación económica o raza
 
¿cómo sería justo escoger a un enfermo entre tantos otros?
• Prioridades
 
 – Equidad en salud significa acceso igualitario a los tratamientos disponibles para aquellos con necesidades iguales
 – Uso igualitario de los servicios para aquellos con iguales necesidades
 – Calidad de oferta de salud igualitaria para todos
• Equidad en salud significa esencialmente igualdad:
 – Acceso a servicios
 
INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS
Códigos internacionales propuestos y revisados
Principios éticos de la investigación científica en seres humanos en base a eventos ocurridos.
Análisis del tema.
INTRODUCCIÓN
 
CODIGO NUREMBERG (1946)
Principios que rigen la experimentación en seres humanos a finales de la segunda guerra mundial(tercer Reich nazi)
Los argumentos de los enjuiciados por las atrocidades cometidas, fueron desde que los experimentos diferían poco de los que se llevaron a cabo antes de la guerra hasta que no existían leyes que categorizaban de legal o ilegal lo experimentado.
Regulations and Ethical Guidelines: Reprinted from Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals under Control Council Law No. 10, Vol. 2, pp. 181-182 
CODIGO NUREMBERG (1946)
 
3.- RESULTADOS PREVIOS JUSTIFIQUEN LA REALIZACION DEL EXPERIMENTO.
4.- SE EVITE TODO SUFRIMIENTO FISICO Y MENTAL INNECESARIO
5.- NO REALIZAR SI LLEVA A LA MUERTE /DAÑO O INCAPACIDAD
6.- EL GRADO DE RIESGO NO DEBE EXCEDER LA RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA
7.- PROTEGER AL SUJETO
8.- SER REALIZADO UNICAMENTE POR PERSONAS CIENTIFICAMENTE CALIFICADOS
9.- EL SUJETO ESTA EN LIBERTAD DE INTERRUMPIRLO SI HAY DAÑO FISICO O MENTAL.
10.- EL CIENTIFICO RESPONSABLE DEBE ESTAR PREPARADO DE TERMIANRLO EN CUALQUIER FASE.
Es un texto alternativo al juramento Hipocrático.
El fundamento: crear una base moral para todos los médicos, considerando la experiencia de la 2° guerra mundial.
Pese a ser un texto internacionalmente aceptado ha tenido poca repercusión pública.
Fue enmendado 1983-1986-1994 y revisado el 2005- 2006
 
Declaración de Helsinki (1964)
La Declaración fue originalmente adoptada en junio de 1964 en Helsinki, Finlandia(5rev,2calf).
El previo Código de Nuremberg no tuvo aceptación general sobre los aspectos éticos de la investigación humana, aunque en países como Alemania y Rusia, inspiró políticas nacionales sobre investigación en humanos
 
CONOCIMIENTO DEL CAMPO EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS/BENEFICIOS
CON PROTOCOLOS APROBADOS SUJETA A REVISIÓN ÉTICA INDEPENDIENTE
LA INFORMACION AL ALCANCE
 
EXPERIMENTO TUSKEGGE
En 1932 cuando empezó el estudio, el tratamiento para sífilis era muy tóxico y de efectividad cuestionable.
En 1947 la penicilina era tratamiento de elección, los científicos ocultaron información para estudiar evolución de la enfermedad.
 
Cuál fue la justificación en este caso?
Argumentaron que comenzó como un estudio clínico de incidencia en sífilis
El escandalo sirvió para que el departamento de salud, educación y bienestar de EEUU revisara y ampliara las regulaciones para proteger a los sujetos humanos.
INFORME BELMONT
MAXIMIZAR LOS BENEFICIOS , MINIMIZAR LOS RIESGOS BENEFICIENCIA NO MALEFICIENCIA
JUSTICIA: USAR LOS PROCEDMIENTOS RAZONABLEMENTE
 
ANALISIS
En 1932 cuando se inició el experimento aún no existían normativas sobre la experimentación en humanos, pero tras la 2° guerra mundial, el código Nuremberg(1948)recoge los conceptos riesgo/beneficio y consentimiento informado, Helsinki(1964) se pone de manifiesto que “el bienestar del sujeto debe prevalecer sobre los intereses de la ciencia y sociedad” 
 
Clínica puerta de Hierro – España
Estudio que abarco 2200 personas y fallecieron 1200.
No se ha sancionado a los responsables
Uso de válvulas artificiales, estructuras de material plástico y biológico.
 
1931 “Instituto Rockefeller” células cancerígenas
1940 chicago EEUU – 400 prisioneros (malaria)
1965 prisión estatal de Holmesburg-Filadelfia, reos sometidos a dioxino.
1978 pruebas de vacuna para la hepatitis B.
 
1930 por el Instituto Nacional de Salud de EEUU y financiada por el gobierno, 1500 presos guatemaltecos, estudio sobre sífilis.
1960 residentes médicos realizaron experimentos en la prisión de San Quintín “virilidad”
1963-1966 Willowbrook state school para niños con retraso mental, estudio sobre hepatitis.
INVESTIGACION EN SERES HUMANOS EN EL TIEMPO
 
Investigación en seres Humanos a través del tiempo
11A finales de los años 70 Uganda y Nigeria, fueron convertidos en laboratorios clínicos.
La fragilidad de las leyes locales los hacía idóneos para experimentar con parte de la población.
Mujeres embarazadas con VIH sin tratamiento.
Niños con meningitis se probó “Trovan” no se conocía su eficacia y fallecieron niños.
 
PAUTAS CIOMS 2002
1. La independencia: Los comités de evaluación deben ser independientes de los investigadores que lo solicitan para evitar conflictos de intereses.
La multidisciplinariedad: tanto en el campo profesional que desempeñan, como a nivel social,
 
PAUTAS CIOMS 2002
7 requisitos éticos propuestos por Ezekiel Emanuel incluidos en las pautas.
1.- VALOR
5.- EVALUACIÓN INDEPENDIENTE
6.- CONSENTIMIENTO INFORMADO
 
Markman, MaurieMarkman.
Nazi Medicine and the Nuremberg Trials: From Medical War Crimes to Informed Consent 10.1136/bmj.331.7513.408 (Published 11 August 2005)Cite this as: BMJ 2005;331:408.
Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code BMJ 1996; 313 doi: 10.1136/bmj.313.7070.1445 (Published 7 December 1996)Cite this as: BMJ 1996;313:1445.
http://lasvocesdelinfierno.blogspot.com/2010/01/historia-de-la-experimentacion-secreta.html
www.bioeticauchile.cl
COMITES DE EVALUACION ETICA Y CIENTIFICA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS Y LAS PAUTAS CIOMS 2002 - Eduardo Rodríguez Yunta.
Muerte cerebral y trasplante de órganos
 
CONCEPTO CARDIOVASCULAR
GALENO   plantea 2 vías de muerte: ASCENDENTE Y DESCENDENTE
XVIII
Se difunde la idea de que ningún signo, ni siquiera el cese de la respiración y del pulso cardíaco,
PARA LOS JUDíOS LO PRINCIPAL ERA LA RESPIRACIÓN Maimón ides S XI 
 
Sólo la descomposición celular es verdadero signo de muerte.
Legislaciones empiezan a exigir un tiempo precautorio de 24 h antes del entierro del cadáver.
MOLLARET y GOULON (1959)
Coma profundo, fláccido, arrefléctico, con ausencia de reactividad frente a cualquier estímulo.
En un periodo variable TODOS morían.
«coma sobrepasado» (dépassé)
 
Redefinición del concepto de COMA IRREVERSIBLE como MUERTE ENCEFÁLICA
a. muerte encefálica: cese irreversible y completo de todas las funciones encefálicas
b. la muerte encefálica puede ser diagnosticada.
c. un paciente en muerte encefálica puede ser considerado muerto.
 
PROTOCOLO DE HARVARD
1. COMA PROFUNDO NO REACTIVO FRENTE A NINGUN TIPO DE ESTIMULO
2. AUSENCIA DE RESPIRACION Y DE MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS
3. AUSENCIA DE REFLEJOS DE INTEGRACION EN TRONCO Y MÉDULA
4. EEG isoeléctrico plano.
Ausencia de actividad de tronco encéfalo
Reflejos pupilares
Reflejos corneales
 
Test de apnea
Se realiza para determinar si un estímulo metabólico intenso, la hipercapnia, logra
estimular neuronas de los núcleos respiratorios del bulbo raquídeo.
Procedimiento  
test positivo
1. PREOXIGENACION 100% X 10 MIN EN NORMOTENSIÓN Y NORMOTERMIA y PaCO2 < 40.
2. SUSPENSIÓN DE VENTILACIÓN
3. Medición seriada de PaCO2 ↑ 3 – 6 mmHg / min
4. Pa CO2 > 60 mmHg o 20 mmHg sobre basal al final de la prueba.
• NO en embarazo
• Frente a arritmias, hipotensión, etc  
$ PRUEBA, NO INTERPRETABLE
ALGUNOS EJEMPLOS
ITALIA   CON EEG; SIN AG
NORUEGA   EEF Y ANGIOGRAFÍA SON OBLIGATORIOS
ALEMANIA   IMPORTAN MÁS LOS PLAZOS; SIN EEG, AG EN DUDOSOS
UK   MUERTE CLÍNICA DEL TRONCO
DINAMARCA   MUERTE CLÍNICA
ITALIA   CON EEG; SIN AG
NORUEGA EEF Y ANGIOGRAFIA SON OBLIGATORIOS
ALEMANIA IMPORTAN MAS LOS PLAZOS; SIN EEG, AG EN DUDOSOS
UK   MUERTE CLÍNICA DEL TRONCO
DINAMARCA   MUERTE CLÍNICA
1982: MODIFICACION AL CODIGO SANITARIO PARA INCLUIR LA MC.
Art. 149 (Anexo 2)
«Debe diagnosticarse muerte cuando se haya comprobado la abolición total e irreversible
de todas las funciones encefálicas, lo que se acreditará mediante la certeza diagnóstica de la
causa de la misma y, a lo menos, dos evidencias EEG en la forma estipulada por el
Reglamento»
1. ausencia total de respuesta cerebral a estímulos externos, especialmente nociceptivos
2. ausencia de respiración espontánea
 
1. coma sin ventilación espontánea.
2. sin reflejos de decorticación, ni descerebración, ni convulsiones.
3. sin RFM, corneales, ROV, faríngeos, ni traqueales.
4. TEST DE APNEA COMPATIBLE
5. En < 2 EEG isoeléctrico que debe repetirse no antes de las 48 hs.
 
Aportes
1. DEFINICION DE MUERTE CON CRITERIOS NL CON INCORPORACION DE PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS.
2. PERMITE EL DIAGNOSTICO SIN USO DE PRUEBAS INSTRUMENTALES.
3. INCLUYE CRITERIOR ESPECIFICOS PARA LA MUERTE PEDIATRICA.
4. PERMITE CONOCER EN SU AMPLITUD: ACEPTACION DE DONACION VOLUNTARIA EN VIDA.
Deficiencias
UNOS EFECTOS Y OTROS NO
 
TRASLANTE Y DILEMAS ÉTICOS
En el trasplante de órganos convergen prácticamente la totalidad de los problemas éticos
de la medicina ES UN MICROMODELO BIOÉTICO.PROBLEMAS ÉTICOS EN LA HISTORIA
LOS 50   MUTILACIÓN DEL DONANTE VIVO
LOS 60   TRASPLANTE CON FINES EXPERIMENTALES
LOS 70   TRASPLANTE TERAPÉUTICO DESDE DONANTE CADAVER
REDEFINCIÓN DE MUERTE
TRASPLANTES MÁS EXITOSOS
COMERCIO DE ÓRGANOS
 
AUTONOMIA
El uso del ser humano con una concepción instrumental, por más loables que sean los fines.
Énfasis en la libertad de las personas involucradas (donante y receptor) que se expresa en el consentimiento informado.
BENEFICIENCIA
NO MALEFICIENCIA
 
CAUSAS DE CONFUSIÓN
Modificación de la concepción de muerte y el trasplante ha hecho confusa la frontera entre la vida y la muerte.
Muerte encefálica es un concepto difícil de entender.
Médicos bilingües   “su hijo se le ha diagnosticado muerte cerebral y morirá tan
pronto le retiremos el respirador que lo mantiene vivo”.
Mal enfrentamiento por parte de la sociedad Introducción de las tecnologías de sostén vital en UCI   temor de aplicación no
 juiciosa y desproporcionada de estas tecnologías (ENSAÑAMIENTO TERAPÉUTICO Y PROLONGACIÓN ARTIFICIAL DE LA VIDA BIOLÓGICA), que deben ser evitados.
Miedo y desconfianza declaración de la muerte de un ser querido pueda ser insegura y apresurada para
beneficiar a otros.
 
CONCLUSIONES
PERSPECTIVA HISTORICA MUESTRA UN ESCENARIO DE UN CONCEPTO DE MUERTE EVOLUTIVO RODEADA DE INCERTIDUMBRE.
«puede haber varias formas de morir, pero sólo hay una forma de estar muerto» consecuencia avances biomédicos y de tecnológica. la sociedad debe asumir estos cambios con todas sus implicaciones éticas, médicas, culturales y
legales, porque son irreversibles.
El criterio de muerte está basado en un protocolo neurológico clínico establecido, simple y seguro que, seguido con prudencia, rigurosidad y precisión, es inequívoco e infalible.
El trasplante de órganos descansa en una base ética sólida, principalmente en los principios de autonomía, beneficencia y no-maleficencia. Por supuesto siempre corrompible   ej: turismo trasplante