Curs 1Curs 1

Conf. Dr. Horea URSUConf. Dr. Horea URSU

Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida, Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida, glandele paratiroide, corticosuprarenala, glandele paratiroide, corticosuprarenala, medulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasul medulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasul endocrin (produce insulina si glucagon) si glanda pineala endocrin (produce insulina si glucagon) si glanda pineala (care produce melatonina).(care produce melatonina).

Dintre hormonii hipotalamici sunt de mentionat urmatorii Dintre hormonii hipotalamici sunt de mentionat urmatorii patru hormoni: patru hormoni:

TRH TRH (tripeptid; hormon eliberator de TSH), (tripeptid; hormon eliberator de TSH), GnRHGnRH (decapeptid; hormon eliberator de gonadotropi – de LH (decapeptid; hormon eliberator de gonadotropi – de LH si FSH), si FSH), SomatostatinSomatostatin (are 14 aminoacizi; inhiba (are 14 aminoacizi; inhiba secretia de hormon de crestere) si argininvasopresina secretia de hormon de crestere) si argininvasopresina ((AVPAVP). ).

Argininvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic este Argininvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic este un nonapeptid (9 aminoacizi) ciclic, sintetizat in nucleii un nonapeptid (9 aminoacizi) ciclic, sintetizat in nucleii supraoptici si paraventriculari, cu rol major in supraoptici si paraventriculari, cu rol major in metabolismul apei.metabolismul apei.

DIABETUL INSIPIDDIABETUL INSIPID Diabetul insipid este un sindrom poliuro – polidipsic care Diabetul insipid este un sindrom poliuro – polidipsic care

apare datorita sintezei reduse de argininvasopresina apare datorita sintezei reduse de argininvasopresina (AVP) la nivel hipotalamic (in diabetul insipid (AVP) la nivel hipotalamic (in diabetul insipid hipotalamic) sau datorita lipsei de receptivitate la AVP la hipotalamic) sau datorita lipsei de receptivitate la AVP la nivel renal (in diabetul insipid nefrogen).nivel renal (in diabetul insipid nefrogen).

Diabetul insipid hipotalamicDiabetul insipid hipotalamic apare datorita scaderii apare datorita scaderii productiei de AVP la nivel hipotalamic (la nivelul nucleilor productiei de AVP la nivel hipotalamic (la nivelul nucleilor supraoptici si paraventriculari), care determina un supraoptici si paraventriculari), care determina un sindrom poliuro – polidipsic (cu densitate urinara sub sindrom poliuro – polidipsic (cu densitate urinara sub 1005) cu glicemie si creatinina plasmtica in limite 1005) cu glicemie si creatinina plasmtica in limite normale (pentru excluderea altor cauze de sindrom normale (pentru excluderea altor cauze de sindrom poliuro – polidipsic), cu calcemie si kaliemie in limite poliuro – polidipsic), cu calcemie si kaliemie in limite normale (pentru excluderea unor tulburari electrolitice – normale (pentru excluderea unor tulburari electrolitice – hipercalcemie sau hipokaliemie - drept cauza de diabet hipercalcemie sau hipokaliemie - drept cauza de diabet insipid nefrogen) si care raspunde favorabil la insipid nefrogen) si care raspunde favorabil la administrarea de desmopresina (DDAVP). un analog administrarea de desmopresina (DDAVP). un analog sintetic de AVP cu efect prelungit.sintetic de AVP cu efect prelungit.

Manifestarile clinice de diabet insipid hipotalamic apar Manifestarile clinice de diabet insipid hipotalamic apar cand 90% din neuronii care produc AVP sunt lezati.cand 90% din neuronii care produc AVP sunt lezati.

CauzeCauze de diabet insipid de diabet insipid hipotalamic hipotalamic:: - - idiopatic idiopatic ( uneori este autoimun; o parte au anticorpi ( uneori este autoimun; o parte au anticorpi

anti – neuroni producatori de AVP). Trebuie subliniat anti – neuroni producatori de AVP). Trebuie subliniat faptul ca ceea ce la faptul ca ceea ce la prima evaluare imagisticaprima evaluare imagistica pare a fi pare a fi idiopatic, idiopatic, uneoriuneori dupa luni sau ani se poate dovedi a fi dupa luni sau ani se poate dovedi a fi de cauza tumorala.de cauza tumorala.

- iatrogen (postoperator, - iatrogen (postoperator, dupa interventii dupa interventii neurochirurgicaleneurochirurgicale))

- tumori : - tumori : craniofaringiom, pinealom, germinom (beta craniofaringiom, pinealom, germinom (beta hCH crescut este un marker tumoral util in germinoame), hCH crescut este un marker tumoral util in germinoame), metastaze hipotalamicemetastaze hipotalamice

- leziuni granulomatoase: - leziuni granulomatoase: histiocitoza x, sarcoidozahistiocitoza x, sarcoidoza

- traumatism craniocerebral (TCC)- traumatism craniocerebral (TCC) - leziuni granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X)- leziuni granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X) AsociereaAsocierea de de hipopituitarism (insuficienta hipofizara) hipopituitarism (insuficienta hipofizara)

cu diabet insipidcu diabet insipid pledeaza pentru o leziune pledeaza pentru o leziune hipotalamica. hipotalamica.

Craniofaringioamele Craniofaringioamele deriva din resturile pungii lui deriva din resturile pungii lui Rathke, sunt tumori selare/paraselare, sunt Rathke, sunt tumori selare/paraselare, sunt nesecretante, benigne (dar deseori infiltreaza structurile nesecretante, benigne (dar deseori infiltreaza structurile paraselare), cu crestere lenta, reprezinta 2 -5% din paraselare), cu crestere lenta, reprezinta 2 -5% din tumorile intracraniene primare, majoritatea (95%) au o tumorile intracraniene primare, majoritatea (95%) au o componenta supraselara si au o distributie bimodala componenta supraselara si au o distributie bimodala (intre 5 – 14 ani si intre 50 – 74 ani), cu prevalenta egala (intre 5 – 14 ani si intre 50 – 74 ani), cu prevalenta egala la barbati si la femei. la barbati si la femei.

Craniofaringioamele determina manifestari Craniofaringioamele determina manifestari endocrine (prin compresie hipotalamica; endocrine (prin compresie hipotalamica; hipopituitarism si diabet insipid hipotalamic), hipopituitarism si diabet insipid hipotalamic), neurologice si defecte de camp vizual (prin neurologice si defecte de camp vizual (prin compresie opto – chiasmatica). Obezitatea compresie opto – chiasmatica). Obezitatea apare frecvent la copiii cu craniofaringiom. La apare frecvent la copiii cu craniofaringiom. La ex. CT,ex. CT, cca 90% sunt cca 90% sunt partial chisticepartial chistice si 90% si 90% prezinta prezinta calcificaricalcificari. Deoarece rezectia completa . Deoarece rezectia completa a tumorii este foarte dificila, deseori se asociaza a tumorii este foarte dificila, deseori se asociaza rezectia subtotala cu radioterapia externa. Daca rezectia subtotala cu radioterapia externa. Daca fluidul din componenta chistica ajunge in LCR, fluidul din componenta chistica ajunge in LCR, rezulta meningita aseptica. Craniofaringioamele rezulta meningita aseptica. Craniofaringioamele mari pot determina hipertensiune intracraniana.mari pot determina hipertensiune intracraniana.

CauzeCauze de diabet insipid de diabet insipid nefrogennefrogen sunt (cel sunt (cel determinat de tulburari electrolitice sau de cauza determinat de tulburari electrolitice sau de cauza medicamentoasa fiind medicamentoasa fiind reversibilereversibile):):

- diabet insipid congenital- diabet insipid congenital - tulburari electrolitice (hipercalcemie, - tulburari electrolitice (hipercalcemie,

hipokaliemie)hipokaliemie) - medicamentos (tratament cu litiu). - medicamentos (tratament cu litiu). Manifestari cliniceManifestari clinice. Diabetul insipid determina . Diabetul insipid determina

sindrom poliuro – polidipsic (diureza peste 3L/24 sindrom poliuro – polidipsic (diureza peste 3L/24 ore, cu diureza crescuta diurna si nocturna). ore, cu diureza crescuta diurna si nocturna). Este o poliurie cu densitate urinara scazuta. Este o poliurie cu densitate urinara scazuta.

In diabetul insipid, poliuria este primara iar In diabetul insipid, poliuria este primara iar polidipsia este secundara poliuriei. polidipsia este secundara poliuriei. Poliuria Poliuria persistenta determina deshidratare.persistenta determina deshidratare.

Alte cauzeAlte cauze de sindrom poliuro – polidipsic de sindrom poliuro – polidipsic trebuie excluse:trebuie excluse:

- diabetul zaharat – care se exclude printr – o - diabetul zaharat – care se exclude printr – o glicemie normala si absenta glicozuriei.glicemie normala si absenta glicozuriei.

- insuficienta renala cronica, stadiul poliuric – se - insuficienta renala cronica, stadiul poliuric – se exclude datorita creatininei plasmatice normaleexclude datorita creatininei plasmatice normale

In concluzie, in diabetul insipid glicemia si In concluzie, in diabetul insipid glicemia si functia renala sunt normale. In diabetul insipid functia renala sunt normale. In diabetul insipid hipotalamic, calcemia si potasemia sunt hipotalamic, calcemia si potasemia sunt normale, pe cand hipercalcemia si hipokaliemia normale, pe cand hipercalcemia si hipokaliemia sunt cauze de lipsa de raspuns a rinichilor la sunt cauze de lipsa de raspuns a rinichilor la AVP (diabet insipid nefrogen).AVP (diabet insipid nefrogen).

Exista o capacitate redusa a rinichilor de a Exista o capacitate redusa a rinichilor de a concentra urina si de a conserva apa, datorita concentra urina si de a conserva apa, datorita productiei hipotalamice scazute de AVP sau ca productiei hipotalamice scazute de AVP sau ca urmare a lipsei de raspuns renal la AVP (este o urmare a lipsei de raspuns renal la AVP (este o boala de receptori renali ai AVP). Senzatia de boala de receptori renali ai AVP). Senzatia de sete este imperioasa si neselectiva. sete este imperioasa si neselectiva.

Diagnosticul Diagnosticul de diabet insipid necesita: de diabet insipid necesita: - confirmarea poliuriei (diureza peste 3 L/zi)- confirmarea poliuriei (diureza peste 3 L/zi) - excluderea altor cauze de sindrom poliuro – - excluderea altor cauze de sindrom poliuro –

polidipsic (prin determinarea glicemiei si polidipsic (prin determinarea glicemiei si creatininei plasmatice) creatininei plasmatice)

- efectuarea - efectuarea testului de deshidrataretestului de deshidratare (proba (proba setei)setei)

- excluderea unei tulburari electrolitice (hipercalcemie - excluderea unei tulburari electrolitice (hipercalcemie sau hipokaliemie) care poate determina diabet insipid sau hipokaliemie) care poate determina diabet insipid nefrogen nefrogen

- utilizarea de metode - utilizarea de metode imagistice (CT, RMN)imagistice (CT, RMN) pentru pentru localizarea unei eventuale leziuni tumorale. localizarea unei eventuale leziuni tumorale.

Un diabet insipid posttraumatic sau postoperator este Un diabet insipid posttraumatic sau postoperator este sugerat de datele anamnestice. sugerat de datele anamnestice.

In cadrul In cadrul testului de deshidrataretestului de deshidratare, se determina in , se determina in fiecare ora volumul urinar, densitatea urinara si fiecare ora volumul urinar, densitatea urinara si greutatea pacientului; daca aceasta din urma scade cu greutatea pacientului; daca aceasta din urma scade cu peste 5% fata de greutatea initiala, se recomanda peste 5% fata de greutatea initiala, se recomanda intreruperea testului. Deoarece este interzis aportul intreruperea testului. Deoarece este interzis aportul hidric in cursul testului, pacientul trebuie supravegheat in hidric in cursul testului, pacientul trebuie supravegheat in mod continuu.mod continuu.

Pentru diferentierea diabetului insipid Pentru diferentierea diabetului insipid hipotalamic de cel nefrogen, se administreaza hipotalamic de cel nefrogen, se administreaza intranazal desmopresina (DDAVP); acesta intranazal desmopresina (DDAVP); acesta determina scaderea diurezei si cresterea determina scaderea diurezei si cresterea densitatii urinare in diabetul insipid hipotalamic si densitatii urinare in diabetul insipid hipotalamic si este fara efect in forma nefrogena. este fara efect in forma nefrogena.

TratamentulTratamentul consta din administrarea consta din administrarea intranazala sau pe cale orala de desmopresina intranazala sau pe cale orala de desmopresina (DDAVP) in diabetul insipid hipotalamic. (DDAVP) in diabetul insipid hipotalamic. Desmopresina este un analog sintetic cu actiune Desmopresina este un analog sintetic cu actiune prelungita al AVP, care se leaga de receptorii V2 prelungita al AVP, care se leaga de receptorii V2 de la nivelul tubilor colectori renali.de la nivelul tubilor colectori renali.

In diabetul insipid nefrogen congenital, se In diabetul insipid nefrogen congenital, se administreaza diureticul hidroclorotiazida administreaza diureticul hidroclorotiazida (Nefrix), care are un efect paradoxal, (Nefrix), care are un efect paradoxal, antidiuretic. antidiuretic.

In diabetul insipid nefrogen determinat de In diabetul insipid nefrogen determinat de hipercalcemie sau hipokaliemie, se hipercalcemie sau hipokaliemie, se recomanda corectarea tulburarilor recomanda corectarea tulburarilor electrolitice, iar in forma medicamentoasa electrolitice, iar in forma medicamentoasa (tratament cu carbonat de litiu) se (tratament cu carbonat de litiu) se recomanda intreruperea acestei terapii; recomanda intreruperea acestei terapii; ambele forme mentionate au caracter ambele forme mentionate au caracter reversibil.reversibil.

Hormonii hipofizei anterioare sunt hormonul de Hormonii hipofizei anterioare sunt hormonul de crestere (hGH), prolactina (PRL), hormonii crestere (hGH), prolactina (PRL), hormonii gonadotropi (LH, FSH), TSH si ACTH. gonadotropi (LH, FSH), TSH si ACTH.

Hormonii produsi de hipofiza anterioara regleaza Hormonii produsi de hipofiza anterioara regleaza atat functia tiroidiana, gonadala si atat functia tiroidiana, gonadala si corticosuprarenala, cat si cresterea staturala. corticosuprarenala, cat si cresterea staturala. Hormonii gonadotropi (LH si FSH) stimuleaza Hormonii gonadotropi (LH si FSH) stimuleaza functia gonadelor (ovare, testicule), TSH functia gonadelor (ovare, testicule), TSH stimuleaza functia tiroidiana, iar ACTH stimuleaza functia tiroidiana, iar ACTH stimuleaza secretia de cortizol la nivelul stimuleaza secretia de cortizol la nivelul corticosuprarenalelor. Hormonul de crestere corticosuprarenalelor. Hormonul de crestere stimuleaza cresterea staturala.stimuleaza cresterea staturala.

In cursul sarcinii, greutatea normala a hipofizei In cursul sarcinii, greutatea normala a hipofizei se poate dubla datorita hiperplaziei celulelor se poate dubla datorita hiperplaziei celulelor lactotrope, producatoare de prolactina ; pe lactotrope, producatoare de prolactina ; pe parcursul sarcinii exista o hiperprolactinemie parcursul sarcinii exista o hiperprolactinemie fiziologica.fiziologica.

Hipofiza se afla situata la baza craniului, in saua Hipofiza se afla situata la baza craniului, in saua turceasca, o cavitate situata in corpul osului turceasca, o cavitate situata in corpul osului sfenoid, inapoia santului chiasmatic (un sant sfenoid, inapoia santului chiasmatic (un sant transversal); saua turceasca este acoperita de transversal); saua turceasca este acoperita de diafragma selara, care este o extensie a durei diafragma selara, care este o extensie a durei mater si care permite printr – un orificiu central mater si care permite printr – un orificiu central trecerea trecerea tijei pituitaretijei pituitare; aceasta din urma leaga ; aceasta din urma leaga hipofiza de hipotalamus.hipofiza de hipotalamus.

Adenoamele hipofizare Adenoamele hipofizare secretantesecretante produc: produc: - exces de hGH (acromegalie sau gigantism) - exces de hGH (acromegalie sau gigantism) - exces de prolactina (rezulta sindrom amenoree - exces de prolactina (rezulta sindrom amenoree

– galactoree la femei) – galactoree la femei) - exces de TSH (hipertiroidism de cauza - exces de TSH (hipertiroidism de cauza

hipofizara, cu TSH plasmatic crescut) hipofizara, cu TSH plasmatic crescut) - exces de ACTH (rezulta boala Cushing).- exces de ACTH (rezulta boala Cushing). SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZARSINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR consta consta

din din 3 componente3 componente: cefalee persistenta, : cefalee persistenta, compresie chiasmatica (cel mai frecvent defect compresie chiasmatica (cel mai frecvent defect de camp visual este hemianopsia bitemporala) si de camp visual este hemianopsia bitemporala) si insuficienta hipofizara (hipopituitarism)(prin insuficienta hipofizara (hipopituitarism)(prin compresia de catre adenomul hipofizar a compresia de catre adenomul hipofizar a tesutului hipofizar normal).tesutului hipofizar normal).

ACROMEGALIAACROMEGALIA

Acromegalia este determinata de un exces persistent de Acromegalia este determinata de un exces persistent de hGH (hipersomatotropism cronic) aparut dupa inchiderea hGH (hipersomatotropism cronic) aparut dupa inchiderea cartilajelor de crestere; drept urmare, nu cresc in inaltime cartilajelor de crestere; drept urmare, nu cresc in inaltime spre deosebire de cei cu gigantism. spre deosebire de cei cu gigantism. Este o boala rara si Este o boala rara si cu prevalenta egala la barbati si femei; astfel, in SUA cu prevalenta egala la barbati si femei; astfel, in SUA apar circa 300 cazuri noi/an. apar circa 300 cazuri noi/an.

Gigantismul este un hipersomatotropism cronic aparut Gigantismul este un hipersomatotropism cronic aparut inainte de inchiderea cartilajelor de crestere.inainte de inchiderea cartilajelor de crestere.

Termenul de acromegalie a fost introdus de Pierre Marie Termenul de acromegalie a fost introdus de Pierre Marie in anul 1886. in anul 1886. Primul care a suspicionat o relatie cauzala Primul care a suspicionat o relatie cauzala intre cresterea in volum a hipofizei si acromegalie a fost intre cresterea in volum a hipofizei si acromegalie a fost Minkowski, in 1897.Minkowski, in 1897.

La originea manifestarilor clinice de acromegalie La originea manifestarilor clinice de acromegalie se afla:se afla:

- hipersecretia de hGH- hipersecretia de hGH - cresterea tumorii hipofizare: hipopituitarism - cresterea tumorii hipofizare: hipopituitarism

(prin compresia tesutului hipofizar normal), (prin compresia tesutului hipofizar normal), compresie chiasmatica sau compresie compresie chiasmatica sau compresie hipotalamica (rar intalnita); compresia hipotalamica (rar intalnita); compresia chiasmatica si cea hipotalamica apar la chiasmatica si cea hipotalamica apar la adenoamele hipofizare mari, cu extensie adenoamele hipofizare mari, cu extensie supraselara.supraselara.

Diagnosticul se stabileste cu intarziere, la Diagnosticul se stabileste cu intarziere, la aproximativ 10 ani de la debut, in parte datorita aproximativ 10 ani de la debut, in parte datorita debutului insidios. Iar speranta de viata este mai debutului insidios. Iar speranta de viata este mai redusa cu cca 10 ani.redusa cu cca 10 ani.

Diagnosticul poate fi facilitat de compararea Diagnosticul poate fi facilitat de compararea fotografiilor in dinamica, la diferite varste.fotografiilor in dinamica, la diferite varste.

Tabloul clinic este consecinta excesului de hGH, Tabloul clinic este consecinta excesului de hGH, care determina cresterea productiei de IGF-1. care determina cresterea productiei de IGF-1.

Adenoamele secretante de hGH Adenoamele secretante de hGH (somatotropinoame) sunt deobicei (somatotropinoame) sunt deobicei macroadenoame (diametrul maxim peste 1 cm). macroadenoame (diametrul maxim peste 1 cm). O parte din somatotropinoame produc hGH si O parte din somatotropinoame produc hGH si prolactina in exces sau – mai rar – hGH si TSH prolactina in exces sau – mai rar – hGH si TSH in exces. in exces.

Anamneza releva cresterea numarului la pantofi, Anamneza releva cresterea numarului la pantofi, cresterea masurii la manusi, inel si palarie.cresterea masurii la manusi, inel si palarie.

Aspectul clinicAspectul clinic. Secretia excesiva de hGH . Secretia excesiva de hGH afecteaza toate organele (visceromegalie – afecteaza toate organele (visceromegalie – cardiomagalia fiind cea mai importanta pentru cardiomagalia fiind cea mai importanta pentru prognosticul bolii) si tesuturile: sunt stimulate prognosticul bolii) si tesuturile: sunt stimulate osteogeneza (rezulta ingrosarea oaselor lungi), osteogeneza (rezulta ingrosarea oaselor lungi), condrogeneza (care determina cresterea condrogeneza (care determina cresterea piramidei nazale, artropatie) si proliferarea piramidei nazale, artropatie) si proliferarea tesuturilor moi. Tegumentele sunt ingrosate si tesuturilor moi. Tegumentele sunt ingrosate si seboreice; acantozis nigricans este uneori seboreice; acantozis nigricans este uneori prezenta la nivel axilar.prezenta la nivel axilar.

Pacientii acuza cefalee (care este consecinta Pacientii acuza cefalee (care este consecinta compresiei diafragmei selare), tulburari vizuale, compresiei diafragmei selare), tulburari vizuale, acroparestezii (in cadrul sindromului de tunel acroparestezii (in cadrul sindromului de tunel carpian), marirea extremitatilor (in primul rand pe carpian), marirea extremitatilor (in primul rand pe seama proliferarii tesuturilor moi; seama proliferarii tesuturilor moi;

prin contrast, la copiii cu nanism hipofizar apare prin contrast, la copiii cu nanism hipofizar apare acromicrie), prognatism, macroglosie, ingrosarea vocii acromicrie), prognatism, macroglosie, ingrosarea vocii (datorita ingrosarii corzilor vocale), cresterea piramidei (datorita ingrosarii corzilor vocale), cresterea piramidei nazale, hipersudoratie, apnee de somn. La femei apare nazale, hipersudoratie, apnee de somn. La femei apare amenoree secundara si infertilitate, iar la barbati apare amenoree secundara si infertilitate, iar la barbati apare impotenta si infertilitate. Pentru prognosticul bolii, impotenta si infertilitate. Pentru prognosticul bolii, cardiomegaliacardiomegalia este cea mai importanta visceromegalie. este cea mai importanta visceromegalie.

Modificarile faciesului sunt tipice: prognatism (prin Modificarile faciesului sunt tipice: prognatism (prin contrast, la copii cu nanism prin deficit de hGH apare contrast, la copii cu nanism prin deficit de hGH apare micrognatie), cresterea piramidei nazale, proeminenta micrognatie), cresterea piramidei nazale, proeminenta arcadelor zigomatice, accentuarea santurilor nazolabiale arcadelor zigomatice, accentuarea santurilor nazolabiale si proeminenta boselor frontale, largirea spatiilor dentare si proeminenta boselor frontale, largirea spatiilor dentare (treme si diasteme).(treme si diasteme).

Nu se recomanda realizarea de lucrari Nu se recomanda realizarea de lucrari protetice la cei cu acromegalie activa (in care protetice la cei cu acromegalie activa (in care

IGF-1 este crescut). IGF1 este factorul 1 de IGF-1 este crescut). IGF1 este factorul 1 de crestere asemanator insulinei.crestere asemanator insulinei.

Cardiomegalia este consecinta hipersecretiei de Cardiomegalia este consecinta hipersecretiei de hGH si a HTA (prezenta la 30% din cazuri; hGH si a HTA (prezenta la 30% din cazuri; excesul de hGH determina retentie salina). excesul de hGH determina retentie salina). Complicatiile cardio – vasculare reprezinta Complicatiile cardio – vasculare reprezinta principala cauza de exitus. Alte cauze de deces principala cauza de exitus. Alte cauze de deces sunt: apoplexia hipofizara si insuficienta CSR sunt: apoplexia hipofizara si insuficienta CSR secundara. Apoplexia hipofizara este o urgenta secundara. Apoplexia hipofizara este o urgenta medico – chirurgicala, sugerata de aparitia la un medico – chirurgicala, sugerata de aparitia la un acromegal de cefalee puternica si aparuta brusc, acromegal de cefalee puternica si aparuta brusc, tulburari vizuale, diplopie, ptoza palpebrala, tulburari vizuale, diplopie, ptoza palpebrala, greturi, varsaturi. greturi, varsaturi.

Apoplexia hipofizara are rareori o latura Apoplexia hipofizara are rareori o latura favorabila – poate determina remisiunea favorabila – poate determina remisiunea spontana a acromegaliei, inactivarea spontana a acromegaliei, inactivarea acesteia (exprimata prin normalizarea acesteia (exprimata prin normalizarea IGF1).IGF1).

Deoarece hGH este un hormon Deoarece hGH este un hormon hiperglicemiant, un diabet zaharat clinic hiperglicemiant, un diabet zaharat clinic manifest apare la cca 15% din acromegali. manifest apare la cca 15% din acromegali.

De subliniat faptul ca acromegalii au un De subliniat faptul ca acromegalii au un risc mai mare de polipoza colonica si risc mai mare de polipoza colonica si carcinom de colon.carcinom de colon.

Gusa este frecvent intalnita (pana la 50%) Gusa este frecvent intalnita (pana la 50%) si se asociaza cu normotiroidism, si se asociaza cu normotiroidism, hipotiroidism hipofizar (cu TSH plasmatic hipotiroidism hipofizar (cu TSH plasmatic scazut) sau cu hipertiroidism (fiind cu TSH scazut) sau cu hipertiroidism (fiind cu TSH plasmatic crescut – in caz de adenom plasmatic crescut – in caz de adenom hipofizar care produce hGH si TSH in hipofizar care produce hGH si TSH in exces exces sausau cu TSH plasmatic scazut – in cu TSH plasmatic scazut – in caz de gusa toxica multinodulara).caz de gusa toxica multinodulara).

Diabetul insipid apare rar in acromegaliile Diabetul insipid apare rar in acromegaliile netratate, iar diabetul insipid postoperator netratate, iar diabetul insipid postoperator este frecvent tranzitoriu. este frecvent tranzitoriu.

Investigatii paracliniceInvestigatii paraclinice. Radiografia de craniu . Radiografia de craniu (profil) releva o sa turceasca marita. Pentru (profil) releva o sa turceasca marita. Pentru evidentierea adenomului hipofizar se recomanda evidentierea adenomului hipofizar se recomanda investigatii imagistice: tomografie computerizata investigatii imagistice: tomografie computerizata (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN). (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN).

Examenul oftalmologic releva modificari de Examenul oftalmologic releva modificari de camp vizual, atrofie optica.camp vizual, atrofie optica.

DiagnosticDiagnostic. In acromegalia avansata, . In acromegalia avansata, diagnosticul este usor; insa un diagnostic diagnosticul este usor; insa un diagnostic precoce inseamna un prognostic mai favorabil.precoce inseamna un prognostic mai favorabil.

Cand se suspicioneaza un exces de hGH, Cand se suspicioneaza un exces de hGH, diagnosticul de stabileste pe baza unui test de diagnosticul de stabileste pe baza unui test de inhibitie, de supresie (in conditii normale, inhibitie, de supresie (in conditii normale, hiperglicemia inhiba secretia de hGH). hiperglicemia inhiba secretia de hGH).

Prin contrast, atunci cand se suspicioneaza un Prin contrast, atunci cand se suspicioneaza un deficit de hGh diagnosticul se bazeaza pe un deficit de hGh diagnosticul se bazeaza pe un test de stimulare (in conditii normale, test de stimulare (in conditii normale, hipoglicemia indusa de administrarea de insulina hipoglicemia indusa de administrarea de insulina stimuleaza secretia de hGH).stimuleaza secretia de hGH).

In cadrul testului de incarcare orala cu glucoza In cadrul testului de incarcare orala cu glucoza (hiperglicemie provocata) (se administreaza 75 (hiperglicemie provocata) (se administreaza 75 grame glucoza), se determina glicemia si hGH grame glucoza), se determina glicemia si hGH plasmatic la fiecare 30 minute, timp de 2 ore. La plasmatic la fiecare 30 minute, timp de 2 ore. La subiectii normali, hGH scade sub 1 ng/ml in subiectii normali, hGH scade sub 1 ng/ml in cursul hiperglicemiei provocate.cursul hiperglicemiei provocate.

Un Un IGF – 1 plasmatic crescutIGF – 1 plasmatic crescut pledeaza pentru pledeaza pentru o o acromegalie activaacromegalie activa, iar o valoare normala , iar o valoare normala indica o acromegalie inactiva.indica o acromegalie inactiva.

Se dozeaza prolactina plasmatica (este crescuta Se dozeaza prolactina plasmatica (este crescuta la cca 40%). la cca 40%). Hiperprolactinemia este consecinta Hiperprolactinemia este consecinta producerii in exces de catre adenomul hipofizar producerii in exces de catre adenomul hipofizar sau este urmarea compresiei tijei pituitare. sau este urmarea compresiei tijei pituitare. La La femei poate sa apara galactoree. femei poate sa apara galactoree.

La acromegalii cu HTA si/sau cu hipercalcemie La acromegalii cu HTA si/sau cu hipercalcemie trebuie luat in considerare trebuie luat in considerare sindromul MEN1.sindromul MEN1.

Se evalueaza functia tiroidiana, gonadala Se evalueaza functia tiroidiana, gonadala si corticosuprarenala, pentru a exclude un si corticosuprarenala, pentru a exclude un hipopituitarism asociat. In momentul hipopituitarism asociat. In momentul stabilirii diagnosticului, cca 50% au un stabilirii diagnosticului, cca 50% au un grad de hipopituitarism. grad de hipopituitarism.

Hipogonadismul hipogonadotrop apare Hipogonadismul hipogonadotrop apare datorita compresiei celulelor gonadotrope datorita compresiei celulelor gonadotrope si datorita hiperprolactinemiei. si datorita hiperprolactinemiei.

Insuficienta corticosuprarenala secundara Insuficienta corticosuprarenala secundara apare la 1% in acromegalia netratata, iar apare la 1% in acromegalia netratata, iar postoperator apare la 37%.postoperator apare la 37%.

Poate fi parte componenta a unei Poate fi parte componenta a unei neoplazii endocrine neoplazii endocrine multiple tipul 1multiple tipul 1 ( (MEN 1MEN 1): tumori hipofizare (acromegalie ): tumori hipofizare (acromegalie sau prolactinom), hiperparatiroidism primar, tumori ale sau prolactinom), hiperparatiroidism primar, tumori ale pancreasului endocrin (insulinom sau gastrinom).pancreasului endocrin (insulinom sau gastrinom).

Acromegalia se poate asocia si cu Acromegalia se poate asocia si cu alte boli endocrinealte boli endocrine: : diabet zaharat sau hipertiroidism primar (de cauza diabet zaharat sau hipertiroidism primar (de cauza tiroidian) sau secundar (hipofizar).tiroidian) sau secundar (hipofizar).

Acromegalia trebuie Acromegalia trebuie diferentiatadiferentiata de de pahidermoperiostoza, acromegaloidism, boala Paget, pahidermoperiostoza, acromegaloidism, boala Paget, mixedem (in mod similar, in caz de mixedem pot sa mixedem (in mod similar, in caz de mixedem pot sa apara macroglosie, tegumente ingrosate, apnee de apara macroglosie, tegumente ingrosate, apnee de somn, sindrom de tunel carpian, sa turceasca marita).somn, sindrom de tunel carpian, sa turceasca marita).

Tratamentul acromegaliei Tratamentul acromegaliei trebuie sa asiguretrebuie sa asigure controlul secretiei de hGH si al cresteriicontrolul secretiei de hGH si al cresterii tumorii tumorii hipofizare.hipofizare.

Exista mai multe mijloace terapeutice:Exista mai multe mijloace terapeutice: 1 Terapia neurochirurgicala (pe cale 1 Terapia neurochirurgicala (pe cale

transsfenoidala sau transfrontala) are ca scop transsfenoidala sau transfrontala) are ca scop extirparea intregului adenom hipofizar si extirparea intregului adenom hipofizar si pastrarea tesutului hipofizar normal si este de pastrarea tesutului hipofizar normal si este de prima alegere. prima alegere. Daca primul obiectiv nu este Daca primul obiectiv nu este realizat, apare recidiva tumorii hipofizare, iar realizat, apare recidiva tumorii hipofizare, iar daca al doilea scop nu este atins, apare daca al doilea scop nu este atins, apare hipopituitarism postoperator.hipopituitarism postoperator.

Tratamentul chirurgical poate determina o serie Tratamentul chirurgical poate determina o serie de de complicatiicomplicatii: hipopituitarism, diabet insipid, : hipopituitarism, diabet insipid, fistula LCR, meningita, leziuni ale nervilor fistula LCR, meningita, leziuni ale nervilor cranieni.cranieni.

2. Radioterapia hipofizara de inalt voltaj, care 2. Radioterapia hipofizara de inalt voltaj, care are ca dezavantaj o latenta a efectului terapeutic are ca dezavantaj o latenta a efectului terapeutic de cativa ani. de cativa ani.

3. Analogi de somatostatin cu efect prelungit 3. Analogi de somatostatin cu efect prelungit (Lanreotide, Octreotide LAR), care se (Lanreotide, Octreotide LAR), care se administreaza intramuscular la 14 zile si administreaza intramuscular la 14 zile si determina atat reducerea volumului adenomului determina atat reducerea volumului adenomului hipofizar , cat si scaderea secretiei excesive de hipofizar , cat si scaderea secretiei excesive de hGH.hGH.

4. Asocieri ale celor 3 mijloace terapeutice 4. Asocieri ale celor 3 mijloace terapeutice enumerate: chirurgie plus radioterapie sau enumerate: chirurgie plus radioterapie sau chirurgie plus analogi de somatostatin sau chirurgie plus analogi de somatostatin sau radioterapie plus analogi de somatostatin sau radioterapie plus analogi de somatostatin sau toate cele 3.toate cele 3.

5. Pegvisomant (antagonist de receptor pentru 5. Pegvisomant (antagonist de receptor pentru hGH) este o proteina de sinteza asemanatoare hGH) este o proteina de sinteza asemanatoare hGH, care se leaga de receptorii hGH, blocand hGH, care se leaga de receptorii hGH, blocand astfel efectul hGH. Pegvisomant are ca efect astfel efectul hGH. Pegvisomant are ca efect normalizarea IGF – 1 crescut si se normalizarea IGF – 1 crescut si se administreaza o injectie subcutanata/zi. Acest administreaza o injectie subcutanata/zi. Acest tratament costisitor se recomanda la acromegalii tratament costisitor se recomanda la acromegalii cu raspuns inadecvat la tratamentele anterioare cu raspuns inadecvat la tratamentele anterioare si nu poate impiedica cresterea adenomului si nu poate impiedica cresterea adenomului hipofizar.hipofizar.

Rareori, apoplexia hipofizara determina Rareori, apoplexia hipofizara determina remisiunea spontana a acromegaliei.remisiunea spontana a acromegaliei.

PROLACTINOAMEPROLACTINOAME

In mod normal, limita superioara a prolactinei In mod normal, limita superioara a prolactinei plasmatice este sub 25 ng/ml la femeiplasmatice este sub 25 ng/ml la femei sisi

sub 20 ng/ml la barbati.sub 20 ng/ml la barbati. Cauze de hiperprolactinemie sunt:Cauze de hiperprolactinemie sunt: - fiziologice (sarcina)- fiziologice (sarcina) - medicamentoase (estrogenii, metoclopramid, - medicamentoase (estrogenii, metoclopramid,

cimetidina, unele antidepresive si antipsihotice, cimetidina, unele antidepresive si antipsihotice, verapamilul).verapamilul).

- hipotiroidismul primar- hipotiroidismul primar - insuficienta renala cronica- insuficienta renala cronica

- tumori hipotalamo – hipofizare: - tumori hipotalamo – hipofizare: prolactinomprolactinom, acromegalie, adenoame , acromegalie, adenoame hipofizare nesecretante mari (prin hipofizare nesecretante mari (prin compresia tija pituitare), craniofaringiom, compresia tija pituitare), craniofaringiom, germinoame, metastaze.germinoame, metastaze.

Se exclud succesiv sarcina, cauza Se exclud succesiv sarcina, cauza medicamentoasa (prin anamneza medicamentoasa (prin anamneza amanuntita), hipotiroidismul primar (TSH si amanuntita), hipotiroidismul primar (TSH si FT4 in limite normale), insuficienta renala FT4 in limite normale), insuficienta renala cronica (creatinina, uree in limite normale). cronica (creatinina, uree in limite normale). Dupa excluderea acestora, intra in discutie Dupa excluderea acestora, intra in discutie leziunile hipotalamo hipofizare enumerate. leziunile hipotalamo hipofizare enumerate.

Prolactinoamele sunt cele mai frecvente Prolactinoamele sunt cele mai frecvente adenoame hipofizare secretante; cele cu adenoame hipofizare secretante; cele cu diametrul sub 1 cm sunt microprolactinoame, iar diametrul sub 1 cm sunt microprolactinoame, iar cele cu diametrul peste 1 cm sunt cele cu diametrul peste 1 cm sunt macroprolactinoame.macroprolactinoame.

Nivelul plasmatic al prolactinei este de regula Nivelul plasmatic al prolactinei este de regula direct proportional cu masa tumorala; astfel, in direct proportional cu masa tumorala; astfel, in macroprolactinoame, prolactinemia este de macroprolactinoame, prolactinemia este de regula peste 250ng/ml. Prolactinoamele pot sa regula peste 250ng/ml. Prolactinoamele pot sa apara in cadrul neoplaziilor endocrine multiple apara in cadrul neoplaziilor endocrine multiple tipul 1 (MEN 1). Utilizarea contraceptivelor orale tipul 1 (MEN 1). Utilizarea contraceptivelor orale nu creste prevalenta prolactinoamelor. nu creste prevalenta prolactinoamelor.

Daca la femei predomina microprolactinoamele, Daca la femei predomina microprolactinoamele, la barbati predomina macroprolactinoamele.la barbati predomina macroprolactinoamele.

Manifestari cliniceManifestari clinice de hiperprolactinemie la de hiperprolactinemie la femei sunt sindromul amenoree-galactoree sau femei sunt sindromul amenoree-galactoree sau oligomenoree, infertilitate, iar la barbati constau oligomenoree, infertilitate, iar la barbati constau din tulburari de dinamica sexuala, libido redus, din tulburari de dinamica sexuala, libido redus, hipogonadism, infertilitate, ginecomastie. hipogonadism, infertilitate, ginecomastie.

Cand prolactinemia este peste 150 ng/ml, Cand prolactinemia este peste 150 ng/ml, devine simptomatica. devine simptomatica.

In caz de macroprolactinom (cu diametrul peste In caz de macroprolactinom (cu diametrul peste 1 cm), la manifestarile de hiperprolactinemie se 1 cm), la manifestarile de hiperprolactinemie se asociaza cele de sindrom tumoral hipofizar asociaza cele de sindrom tumoral hipofizar (cefalee, defecte de camp vizual, manifestari de (cefalee, defecte de camp vizual, manifestari de hipopituitarism). hipopituitarism).

Macroprolactinoamele pot determina Macroprolactinoamele pot determina hipogonadism hipogonadotrop, datorita hipogonadism hipogonadotrop, datorita compresiei exercitate asupra celulelor compresiei exercitate asupra celulelor gonadotrope (efect de masa).gonadotrope (efect de masa).

Investigatii paracliniceInvestigatii paraclinice. Determinarea . Determinarea prolactinei, examene imagistice (RMN sau prolactinei, examene imagistice (RMN sau tomografie computerizata) si evaluare tomografie computerizata) si evaluare oftalmologica (camp vizual, fund de ochi). oftalmologica (camp vizual, fund de ochi). Densitatea minerala osoasa trebuie masurata in Densitatea minerala osoasa trebuie masurata in caz de hipogonadism si poate fi normala sau caz de hipogonadism si poate fi normala sau scazuta (osteoporoza).scazuta (osteoporoza).

TratamentulTratamentul are ca obiective normalizarea are ca obiective normalizarea prolactinemiei crescute, reducerea volumului prolactinemiei crescute, reducerea volumului prolactinoamelor si reaparitia fertilitatii.prolactinoamelor si reaparitia fertilitatii.

1. Agonistii receptorilor dopaminergici1. Agonistii receptorilor dopaminergici (bromocriptina, cabergolina – ambii derivati de ergot) (bromocriptina, cabergolina – ambii derivati de ergot) sunt eficiente in hiperprolactinemie deoarece dopamina sunt eficiente in hiperprolactinemie deoarece dopamina are un efect inhibitor asupra secretiei de prolactina. are un efect inhibitor asupra secretiei de prolactina. Terapia medicamentoasa este de prima alegere. Terapia medicamentoasa este de prima alegere.

Tratamentul cu agonisti ai receptorilor dopaminergici Tratamentul cu agonisti ai receptorilor dopaminergici este necesar in macroprolactinoame si la o parte din este necesar in macroprolactinoame si la o parte din microprolactinoame: infertilitate, galactoree pronuntata, microprolactinoame: infertilitate, galactoree pronuntata, hipogonadism, oligomenoree sau amenoree, hipogonadism, oligomenoree sau amenoree, ginecomastie.ginecomastie.

Dozele trebuie crescute progresiv pana la atingerea Dozele trebuie crescute progresiv pana la atingerea dozei optime, pentru a reduce la minimum efectele dozei optime, pentru a reduce la minimum efectele secundare (hipotensiune arteriala ortostatica, greturi, secundare (hipotensiune arteriala ortostatica, greturi, cefalee). cefalee).

Manifestarile psihotice sunt foarte rare. Terapia Manifestarile psihotice sunt foarte rare. Terapia trebuie sa fie continua. In macroprolactinoame trebuie sa fie continua. In macroprolactinoame terapia medicamentoasa este necesara toata terapia medicamentoasa este necesara toata viata, in doze minime. viata, in doze minime.

Daca bromocriptina trebuie administrata zilnic, Daca bromocriptina trebuie administrata zilnic, cabergolina are un efect prelungit si se cabergolina are un efect prelungit si se administreaza 2 doze/saptamana.Agonistii administreaza 2 doze/saptamana.Agonistii receptorilor dopaminergici scad prolactina receptorilor dopaminergici scad prolactina plasmatica, reduc volumul prolactinoamelor si plasmatica, reduc volumul prolactinoamelor si duc la reaparitia fertilitatea. Daca este necesar, duc la reaparitia fertilitatea. Daca este necesar, bromocriptina se poate administra pe parcursul bromocriptina se poate administra pe parcursul sarcinii; date obtinute la peste 2500 sarcini sarcinii; date obtinute la peste 2500 sarcini releva faptul ca bromocriptina un creste riscul de releva faptul ca bromocriptina un creste riscul de malformatii congenitale. malformatii congenitale.

Cabergolina determina mai putine efecte Cabergolina determina mai putine efecte secundare si este mai eficienta decat secundare si este mai eficienta decat bromocriptina; astfel prolactinemia s – a bromocriptina; astfel prolactinemia s – a normalizat la 83% din cazurile tratate cu normalizat la 83% din cazurile tratate cu cabergolina fata de 59% din cele tratate cu cabergolina fata de 59% din cele tratate cu bromocriptina.bromocriptina.

Este posibil ca un tratament prelungit cu Este posibil ca un tratament prelungit cu Cabergolina sa determine leziuni valvulare.Cabergolina sa determine leziuni valvulare.

In cursul sarcinii, apare o crestere clinic In cursul sarcinii, apare o crestere clinic semnificativa la mai putin de 3% din semnificativa la mai putin de 3% din microprolactinoame si la cca 30% din microprolactinoame si la cca 30% din macroprolactinoame.macroprolactinoame.

2. 2. Interventia neurochirurgicala pe cale Interventia neurochirurgicala pe cale transsfenoidalatranssfenoidala are ca scop rezectia are ca scop rezectia prolactinomului. Postoperator poate sa reapara prolactinomului. Postoperator poate sa reapara hiperprolactinemia. Cura chirurgicala se hiperprolactinemia. Cura chirurgicala se recomanda in caz de: apoplexie hipofizara, recomanda in caz de: apoplexie hipofizara, cresterea prolactinomului in pofida unor doze cresterea prolactinomului in pofida unor doze adecvate, compresie chiasmatica persistenta in adecvate, compresie chiasmatica persistenta in pofida unor doze adecvate, macroprolactinoame pofida unor doze adecvate, macroprolactinoame refractare la terapia nedicamentoasa sau care refractare la terapia nedicamentoasa sau care nu tolereaza aceasta terapie, macroadenom nu tolereaza aceasta terapie, macroadenom asociat cu o boala psihiatrica (care contraindica asociat cu o boala psihiatrica (care contraindica agonostii dopaminergici).agonostii dopaminergici).

3. Tratamentul 3. Tratamentul hipopituitarismuluihipopituitarismului asociat asociat 4. Radioterapia hipofizara nu se recomanda in 4. Radioterapia hipofizara nu se recomanda in

prolactinoame, deoarece acestea sunt prolactinoame, deoarece acestea sunt radiorezistente.radiorezistente.

TIROTROPINOAMETIROTROPINOAME

Tirotropinomul este un adenom hipofizar avand Tirotropinomul este un adenom hipofizar avand ca punct de plecare celulele tireotrope ca punct de plecare celulele tireotrope hipofizare, care produce TSH in exces. hipofizare, care produce TSH in exces. Primul Primul caz de tirotropinom a fost publicat in 1960. Pana caz de tirotropinom a fost publicat in 1960. Pana in anul 2008 au fost diagnosticate peste 350 in anul 2008 au fost diagnosticate peste 350 cazuri de tirotropinom, iar in Romania au fost cazuri de tirotropinom, iar in Romania au fost publicate pana in prezent doar 3 cazuri.publicate pana in prezent doar 3 cazuri.

In cazul in care un tirortropinom este confundat In cazul in care un tirortropinom este confundat cu un hipertiroidism de cauza tiroidiana (cu TSH cu un hipertiroidism de cauza tiroidiana (cu TSH supresat, care reprezinta majoritatea supresat, care reprezinta majoritatea covarsitoare a cazurilor de hipertiroidism), covarsitoare a cazurilor de hipertiroidism), rezulta un macroadenom hipofizar care este mai rezulta un macroadenom hipofizar care este mai frecvent invaziv local. frecvent invaziv local.

In consecinta, nu se recomanda un tratament In consecinta, nu se recomanda un tratament prelungit cu antitiroidiene de sinteza cand se prelungit cu antitiroidiene de sinteza cand se suspicioneaza un tirotropinom. In acest sens, suspicioneaza un tirotropinom. In acest sens, este de subliniat faptul ca aproape o treime din este de subliniat faptul ca aproape o treime din din cazurile de tirotropinoame au fost din cazurile de tirotropinoame au fost tiroidectomizate din greseala, crezandu – se ca tiroidectomizate din greseala, crezandu – se ca este vorba despre un hipertiroidism obisnuit, de este vorba despre un hipertiroidism obisnuit, de cauza tirodiana.cauza tirodiana.

Aproape toate tirotropinoamele sunt benigne, Aproape toate tirotropinoamele sunt benigne, pana in prezent fiind raportate doar doua cazuri pana in prezent fiind raportate doar doua cazuri de tirotropinom malign, cu metastaze prezente. de tirotropinom malign, cu metastaze prezente.

TratamentulTratamentul de prima alegere este cel de prima alegere este cel neurochirurgical, constand din rezectia completa neurochirurgical, constand din rezectia completa a adenomului hipofizar, pe cale transfrontala sau a adenomului hipofizar, pe cale transfrontala sau transsfenoidala, cu pastrarea tesutului hipofizar transsfenoidala, cu pastrarea tesutului hipofizar normal. normal.

Daca rezectia adenomului hipofizar este Daca rezectia adenomului hipofizar este contraindicata, este refuzata de pacient sau in contraindicata, este refuzata de pacient sau in caz de rezectie incompleta a tirotropinomului, se caz de rezectie incompleta a tirotropinomului, se recomanda radioterapie hipofizara si/sau recomanda radioterapie hipofizara si/sau tratament cu analogi de somatostatin cu efect tratament cu analogi de somatostatin cu efect prelungit. Eficienta terapiei medicamentoase prelungit. Eficienta terapiei medicamentoase amintite se bazeaza pe faptul ca somatostatinul amintite se bazeaza pe faptul ca somatostatinul inhiba si secretia de TSH, un numai secretia de inhiba si secretia de TSH, un numai secretia de hGH.hGH.

HIPOPITUITARISMULHIPOPITUITARISMUL Hipopituitarismul sau insuficienta hipofizara Hipopituitarismul sau insuficienta hipofizara

reprezinta absenta secretiei unuia sau mai reprezinta absenta secretiei unuia sau mai multor hormoni hipofizari si poate fi clasificat multor hormoni hipofizari si poate fi clasificat atfel:atfel:

- 1. dupa varsta de debut: a copilului (rezulta - 1. dupa varsta de debut: a copilului (rezulta nanism hipofizar) sau a adultului.nanism hipofizar) sau a adultului.

- 2. dupa numarul de hormoni hipofizari - 2. dupa numarul de hormoni hipofizari deficitari: monotropa (de exemplu, deficitul izolat deficitari: monotropa (de exemplu, deficitul izolat de hGH), pluritropa sau globala de hGH), pluritropa sau globala (panhipopituitarism, insuficienta pe toate liniile (panhipopituitarism, insuficienta pe toate liniile hipofizare).hipofizare).

- 3. dupa sediul leziunii: hipofizar sau - 3. dupa sediul leziunii: hipofizar sau hipotalamichipotalamic

Cand la manifestarile clinice de hipopituitarism se Cand la manifestarile clinice de hipopituitarism se asociaza un diabet insipid, aceasta asociere pledeaza asociaza un diabet insipid, aceasta asociere pledeaza pentru o leziune hipotalamica.pentru o leziune hipotalamica.

Cauze de hipopituitarism la adult sunt urmatoarele (cei Cauze de hipopituitarism la adult sunt urmatoarele (cei 6”I”, ca formula mnemotehnica):6”I”, ca formula mnemotehnica):

- Invazive (adenoame hipofizare, craniofaringiom)- Invazive (adenoame hipofizare, craniofaringiom) - Infarct hipofizar (necroza hipofizara postpartum sau - Infarct hipofizar (necroza hipofizara postpartum sau

sindromul Sheehan)sindromul Sheehan) - Traumatism cranio – cerebral (TCC) (Injury)- Traumatism cranio – cerebral (TCC) (Injury) - Infiltrative (sarcoidoza si histiocitoza X, care sunt - Infiltrative (sarcoidoza si histiocitoza X, care sunt

leziuni hipotalamice)leziuni hipotalamice) - Iatrogena ( postoperatorie sau dupa radioterapie - Iatrogena ( postoperatorie sau dupa radioterapie

hipofizara)hipofizara) - Imunologica (hipofizita limfocitara, care este o boala - Imunologica (hipofizita limfocitara, care este o boala

autoimuna)autoimuna)

Un exemplu edificator de panhipopituitarism este Un exemplu edificator de panhipopituitarism este reprezentat de reprezentat de sindromul Sheehan (necrozasindromul Sheehan (necroza hipofizara postpartumhipofizara postpartum). ). Pe fondul cresterii Pe fondul cresterii fiziologice a volumului hipofizei in cursul sarcinii, fiziologice a volumului hipofizei in cursul sarcinii, o sarcina complicata cu o sarcina complicata cu soc hemoragicsoc hemoragic poate poate determina necroza hipofizara postpartum.determina necroza hipofizara postpartum.

Deficitul de prolactina determina absenta Deficitul de prolactina determina absenta lactatiei (lactatiei (agalactieagalactie), care deseori este primul ), care deseori este primul semn de sindrom Sheehan.semn de sindrom Sheehan.

Deficitul de gonadotropi (LH, FSH) la femei este Deficitul de gonadotropi (LH, FSH) la femei este cauza amenoreei secundare si a disparitiei cauza amenoreei secundare si a disparitiei pilozitatii pubiene si axilare.pilozitatii pubiene si axilare.

Deficitul de TSH este la originea Deficitul de TSH este la originea hipotiroidismului de cauza hipofizara, cu un hipotiroidismului de cauza hipofizara, cu un TSH scazut.TSH scazut.

Deficitul de ACTH determina manifestari de Deficitul de ACTH determina manifestari de insuficienta corticosuprarenala (CSR); spre insuficienta corticosuprarenala (CSR); spre deosebire de insuficienta CSR primara (boala deosebire de insuficienta CSR primara (boala Addison), hiperpigmentarea si deficitul de Addison), hiperpigmentarea si deficitul de aldosteron sunt absente. aldosteron sunt absente.

Deficitul de hGH determina scaderea masei Deficitul de hGH determina scaderea masei musculare, cresterea masei adipoase, scaderea musculare, cresterea masei adipoase, scaderea masei osoase; inaltimea nu este afectata cand masei osoase; inaltimea nu este afectata cand deficitul de hGH apare la adulti.deficitul de hGH apare la adulti.

Daca in caz de hipopituitarism se asociaza un Daca in caz de hipopituitarism se asociaza un deficit de hGH cu unul de ACTH, apare deficit de hGH cu unul de ACTH, apare tendinta tendinta la hipoglicemiela hipoglicemie; deoarece ambii hormoni ; deoarece ambii hormoni deficitari mentionati sunt hormoni deficitari mentionati sunt hormoni hiperglicemianti.hiperglicemianti.

TratamentulTratamentul hipopituitarismului la adult consta hipopituitarismului la adult consta din terapia substitutiva cu hormoni ai glandelor din terapia substitutiva cu hormoni ai glandelor tinta si nu din administrarea de hormoni tinta si nu din administrarea de hormoni hipofizari. Astfel, in caz de insuficienta ovariana hipofizari. Astfel, in caz de insuficienta ovariana se administreaza estroprogestative (si nu se administreaza estroprogestative (si nu hormoni gonadotropi), in caz de hipotiroidism se hormoni gonadotropi), in caz de hipotiroidism se administreaza levotiroxina (nu TSH uman administreaza levotiroxina (nu TSH uman recombinant), iar in caz de insuficienta CSR se recombinant), iar in caz de insuficienta CSR se administreaza prednison (nu ACTH sintetic).administreaza prednison (nu ACTH sintetic).

Terapia cu testosteron la barbatii cu Terapia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism este necesara pentru inlaturarea hipogonadism este necesara pentru inlaturarea tulburarilor de dinamica sexuala, pentru tulburarilor de dinamica sexuala, pentru mentinerea caracterelor sexuale secundare si mentinerea caracterelor sexuale secundare si prevenirea osteoporozei. prevenirea osteoporozei. Preparatele injectabile Preparatele injectabile de testosteron sunt de prima alegere.de testosteron sunt de prima alegere.

La femei, estrogenii previn aparitia osteoporozei, La femei, estrogenii previn aparitia osteoporozei, inlatura simptomele vasomotorii de climax si inlatura simptomele vasomotorii de climax si mentin troficitatea organelor genitale. mentin troficitatea organelor genitale.

In caz de panhipopituitarism, In caz de panhipopituitarism, prednisonulprednisonul se se administreaza totdeauna administreaza totdeauna inaintea levotiroxineiinaintea levotiroxinei; ; in caz contrar poate sa apara o insuficienta in caz contrar poate sa apara o insuficienta corticosuprarenala acuta, o urgenta endocrina corticosuprarenala acuta, o urgenta endocrina astfel evitabila.astfel evitabila.