Cuidados Intensivos em Doentes com Doença de Células Falciformes

Versão Original:

James H. Hanson M.D.Director Cuidados Intensivos

Children’s Hospital & Research Center Oakland

Professor Associado de Pediatria - UCSF

Versão Portuguesa:

Helena Loureiro, MD

Ester Almeida, MDUnidade de Cuidados Intensivos e Especiais Neonatais e Pediátricos

Hospital Fernando Fonseca - Portugal

Fisiopatologia da Doença de Células Falciformes

• Hemoglobina SS

• Hemoglobina SC

• Hemoglobina S-talassemia– Alterações do cito esqueleto do Glóbulo Vermelho (GV)

– Polimerização da hemoglobina

– Alterações da deformabilidade do GV

– Alterações do fluxo microvascular

– Aumento da activação endotelial

Síndrome Torácico Agudo

• Infiltrado Pulmonar– Por vezes com derrame– Acompanha-se de um ou mais dos seguintes:

• Dor Torácica– 40% - também dor abdominal

• Febre • Hipoxémia• Pode haver calafrios

– Frequentemente precedido por crise vaso-oclusiva– Níveis elevados de fosfolipase A-2

Síndrome Torácico Agudo

• Formação de rolhões intravasculares de eritrócitos

• embolia gorda

• atelectasia

• infecção

• tromboembolismo

Causas Infecciosas

• Staph aureus

• Strep pneumoniae

• Hemophilus influenzae

• Klebsiella pneumoniae

• Chlamydia

• Mycoplasma

• Viral

Mais comum

Ciclo Vicioso• Falciformação agrava com hipoxémia, acidose• Atelectasia causa vasoconstrição

– Lentificação do fluxo e agravamento da oclusão

• Dor torácica causa – Hipoventilação e atelectasia

• Analgésicos narcóticos podem diminuir a ventilação– Aumenta a atelectasia– Aumenta a PaCO2 com agravamento da

acidose

Co-morbilidade

• asma

• anemia grave

• trombocitopenia

• hipertensão pulmonar

• cor pulmonale

”uma alteração conduz a outra”

• O síndrome torácico agudo é frequentemente recorrente

• Formação progressiva de áreas de fibrose /cicatrização do parênquima

• doença pulmonar restritiva• hipertensão pulmonar

– Mesmo sem clínica óbvia de sindroma torácico

• cor pulmonale• 20% dos doentes com STA desenvolvem

complicações neurológicas (confusão é frequentemente o sintoma inicial)

Terapêutica Síndrome Torácico Agudo

• Oxigénio– Evitar excesso pois reduz eritropoiese

• Rehidratação cuidadosa– Manter euvolemia– Uso criterioso de furosemida

frequentemente útil• Antibióticos

– eritromicina ou azitromicina– cefuroxime

• Controlo da dor– narcóticos– ketoralac– paracetamol

Terapêutica Sindrome Torácico Agudo

• aumentar entrega de oxigénio• reduzir % hemoglobina S

– Transfusão concentrado eritrocitário– precoce!– Exsanguino-transfusão se agravamento após a

transfusão (raramente necessária se transfusão precoce)

• broncodilatores– salbutamol independentemente da presença ou

ausência de sibilância• ventilação não invasiva• entubação endotraqueal

– PEEP adequado• Exercícios de expiração forçada

Terapêutica Síndrome Torácico Agudo

• Dexametasona pode encurtar o episódio• No entanto, o uso de esteróides está

associado a:– Readmissões em 1/3 dos doentes

– Aumento do risco de necrose avascular

– Pancreatite

– Alterações do estado mental

• Estudos clínicos em elaboração

Terapêutica Síndrome Torácico Agudo

• Terapêuticas não aprovadas mas que “parecem resultar”– alfa dornase inalada– óxido nitrico– ECMO

Acidente Vascular Cerebral

• 300X > doentes sem anemia de células falciformes• 11% com HbSS terão AVC até aos 15 anos

2% de doentes com HbSC• 17-22% de doentes com Hb SS têm AVCs

silenciosos• RM alteradas em 1/3 dos doentes aos 15 anos• Doppler transcraniano alterado: risco risco se Hb base é baixa ou leucócitos elevados• risco elevado se TA normal ou elevada• Risco elevado se doente tiver Moya-Moya • AVC diminuem com exsanguino transfusões

crónicasmanter % Hgb S < 30

Acidente Vascular Cerebral

• Avaliação standard - ABC (airway, breathing, circulation)

• Maior preocupação com terapêutica hiperosmolar – Pode induzir falciformação

• Transfusão e/ou exsanguíneo para manter HbS < 30% e Hb 10-11 mg/dL

• Evitar valores extremos de TA– TA normal é menor em doentes com

anemia células falciformes• Evitar hiperglicemia

Sequestração Esplénica

• 15% dos doentes com Hb SS entre 6-36 meses• Rápido aumento das dimensões do baço • Queda do valor hemoglobina• Aumento reticulócitos• Queda do valor das plaquetas• Choque• Hemoglobinúria e insuficiência renal• Sequestração hepática é rara • Rabdomiólise é rara

Sequestração Esplénica

• volume intravascular de suporte • controle da dor• transfusão e raramente exsanguino-transfusão• esplenectomia se recorrente ou refractária

– Vacinação para pneumococcus; meningococcus

• se envolvimento hepático pode ser necessário vitamina K

• monitorização diurese

Sepsis

• Terapêutica prolongada com penicilina ou amoxicilina está indicada pela asplenia funcional

• Assegurar vacinação pneumococcus

• Seguir as normas da “Surviving Sepsis Campaign”

Sobrecarga de Ferro

• Resulta de > 20-30 unidades CE • Desferroxamina (ou deferriprona) como quelante de ferro• Disfunção cardíaca e insuficiência cardíaca congestiva• Doença pancreática e diabetes mellitus (sem cetoacidose)• Disfunção hepática

– Carcinoma hepatocelular • Disfunção pituitária hipotalâmica

– Défice das hormonas sexuais

Sobrecarga de Ferro

• Tratar disfunção orgânica como habitualmente

• Infusão de desferroxamina contínua

• Deferriprone (L1) disponível em muitos países - pode ser útil

• Novos agentes quase disponíveis

• Eligível para transplante

Transfusão• Transfusão pre-operatória para obter Hb 9-10g/dl

– diminui morbilidade

• Evitar Hb > 12 g/dl (hiperviscosidade)• Sangue: “Sickledex” negativo • Fenotipicamente concordante, pelo menos para C,

E, Kell– altas taxas de aloimunização

• Sangue desleucocitado

Exsanguino-transfusão

• Usar apenas se transfusão simples inadequada

• Preferível com máquina de ferese

• Mas exsanguino manual aceitável

– diluir CE com 5% albumina ou SF para Hct 30%

– Monitorização apertada sinais vitais

– Pode necessitar de cálcio

– 150 mL/kg removido e substituído (o dobro da volémia) deve reduzir % S para < 30%

• precauções exposição sanguínea

• Use sangue aquecido

Priapismo

• Erecção prolongada dolorosa

• Difícil de tratar– Hidratação, mas não excessiva– Narcóticos– Transfusão nem sempre bem sucedida– Injecção urológica/aspiração

• Sequelas comuns, disfunção erectil– Especialmente em doentes mais velhos

Estratégias Futuras

• Sildenafil reduz hipertensão pulmonar– Aumenta resistência ao exercício

• Bloqueadores dos canais de Gardos ( ainda não disponível)– aumentam desidratação intra GV

– aumentam marcadores de hemólise

• Arginina + hidroxiureia aumentam óxido nítrico disponível, pode ser útil na vasculopatia

Transplante de Células Hematopoiéticas

• TMO ou transplante de outras células precursoras pode ser curativo na anemia células falciformes

• Cerca de 90 % de sobrevivência

• Cerca de 80% de sobrevivência sem doença

• Disfunção das gónadas

• Minoria com progressão de doença pulmonar

– Se doença pulmonar prévia

• Melhores candidatos são aqueles que tiveram AVCs minor

• Melhor prognóstico nos hipotransfundidos

– Mas como previmos quem está em risco?

Abordagem perioperatória

• Transfusão pré-operatória diminui a morbilidade

• Maior risco de Síndrome Torácico Agudo nas primeiras 48 horas pós-cirurgia

• Cirurgia ambulatória não indicada

• Melhores resultados com laparoscopia