1

Lipoatrofia facial

Dr Esteban Martinez

Servicio de Infecciones

Hospital Clinic

Barcelona

esteban@fundsoriano.es

0

5

10

15

20

25

30

No VIH

(N=314)

VIH, no TAR

(N=78)

VIH & TAR

(N=306)

Lipoatrofia

Grasa abdominal

Pre

vale

ncia

(%

)

Palella FJ, et al. Clin Infect Dis 2004

La lipoatrofia apenas existe fuera de la infección VIH y aumenta con el TAR

Mecanismo patogenico

Enfermedad subclinica

Enfermedad clinica Tratamiento

Infec. VIH

Geneticos

< 12 meses 10–40 meses

Evidencia a simple vista Cuantificado mediante:

DNAmt adipocito DEXA Anat. Patologica

Nolan D, et al. Antivir Ther 2003

Factores predisponentes

La evolución a lipoatrofia es lenta y la detección clínica es tardia

Nolan et al. Abstract 16, 6th Lipo, Washington 2004

Lipoatrofia clínica

ABC/TDF 1707 copias/célula

d4T

234 copias/célula

mtDNA

mitochondria

cellular toxicity

10-40 meses -

Toxicidad celular

3-12 meses

ABC/TDF

AZT 537 copias/célula

cellular toxicity

-

Efectos fisiopatológicos:

Grasa pierna=24%

Grasa pierna=17%

Grasa pierna=11% G

rave

da

d

Gra

ve

da

d

Existe un gradiente del riesgo de LA para los NRTIs: d4T > AZT > ABC/TDF

EFV

LPV/r

-5

-10

-15

0

5

10

15

20

48 96 0 weeks

Me

dia

n %

ch

an

ge

Fro

m b

aselin

e

Haubrich RH et al. 14th CROI, Los Angeles 2007

ACTG 5142

Extremity fat

The risk of lipoatrophy is NOT the same for the third drug: LPV/r < EFV

LPV/r + EFV

+18

+9.8

+1.4

0.013

0.007

<0.001

P value

9,1 1

7,1 2 7,2 2

3 3 3,1 4 3,5 5

4,4 6 4,6 7

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Para que la LA sea clínicamente evidente, se ha de perder el 40-50% de la grasa

Normal (adultos sanos) Lipoatrofia clínicamente evidente

(adultos VIH+)

Gra

sa e

xtr

em

idad

es (

kg

)

1. Engelson EE et al. Am J Clin Nutr 1999 (69) 1162-9.

2. Carr A et al. AIDS 1998 (12) F51-F58.

3. RAVE study, Moyle et al, CROI 2005 4. TARHEEL study, McComsey et al, Clin Infect

Dis 2004;; 38:263–70. 5. MITOX study Martin et al, AIDS 2004,

18:1029–1036 6. d4T4030 study Milinkovic A et al. Antivir Ther.

2007;12(3):407-15. 7. 903E study Madruga JV et al. IAS 2007,

Sydney. WEPEB030.

1. Moyle GJ, et al. AIDS 2006; 20:2043–2050 2. Engelson EE, et al. Am J Clin Nutr 1999; 698:1162–1169

3. Carr A, et al. AIDS 1998; 12:F51–F58

Cambio en grasa extremidades al cabo de 48 semana

7,1

2,9 3

0,5 0,3

7,1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Cambio a ABC Cambio a TDF

Gra

sa

ex

tre

mid

ad

es

, k

g

Normal (estimado)

Media basal

Mediana del incremento

2,3 2,3

(n = 44) (n = 49)

Estudio RAVE

Pero la mejoria de la grasa al retirar los analogos de timidina es lenta y escasa

La intensidad de la lipoatrofia facial puede evaluarse clinicamente

James J et al. Dermatol Surg 2002

Clasificacion

1

2

3

Fisonomia TAC de mejilla

4.4 cm3

3.0 cm3

1.7 cm3

Fontdevila J et al. (9th LD Workshop 2007, Sydney Poster-18) Antivir Ther 2007. Supp2:L31

Aplanamiento de la piel

en la zona malar

Hundimiento de la piel

por debajo del hueso malar

Evidencia del musculo

Zigomatico mayor

La clasificacion de la lipoatrofia facial es util de cara al tratamiento

• Criterios de inclusion:

– Grado II o III de lipoatrofia facial

– Seguimiento en un centro de la red catalana de hospitales publicos

– Control de la infeccion por VIH lo mas adecuado posible

– Consentimiento informado por escrito

• Criterios de exclusion:

– Grado I de lipoatrofia facial

– Alteracion de la imagen facial no debida a lipoatrofia

– Problemas en la piel que contraindiquen el relleno

– Tratamiento previo con cualquier material sintetico de relleno

– Alergia a los productos de relleno

– Enfermedades activas que requieran una atencion prioritaria

Propuesta de relleno facial por la sanidad publica: criterios de inclusion/exclusion

Document de treball per al tractament de l’atrofia facial en pacients VIH positius. Programa de

Prevencio I Assistencia de la Sida. Direccio General de Salut Publica. Departament de Salut

• TIPUS DE TRACTAMENT QUIRÚRGIC:

• 1- Tractament quirúrgic de la LAF amb greix

• 2- Tractament quirúrgic de la LAF amb material sintètic

• CENTRES A ON ES FARÁ EL TRACTAMENT:

• 1- Hospital Germans Tries i Pujol (Hospital de Dia de VIH)

• 2- Hospital Clínic (Servei de Cirurgia Plàstica i

Maxil·lofacial).

Tipos de tratamiento y centros

Document de treball per al tractament de l’atrofia facial en pacients VIH positius. Programa de

Prevencio I Assistencia de la Sida. Direccio General de Salut Publica. Departament de Salut

Pautas de tratamiento segun el grado de lipoatrofia facial

Si no hay grasa donante, el relleno facial debe hacerse con materiales sinteticos

Document de treball per al tractament de l’atrofia facial en pacients VIH positius. Programa de

Prevencio I Assistencia de la Sida. Direccio General de Salut Publica. Departament de Salut

Diferencias entre materiales de relleno reabsorbibles y no reabsorbibles

Document de treball per al tractament de l’atrofia facial en pacients VIH positius. Programa de

Prevencio I Assistencia de la Sida. Direccio General de Salut Publica. Departament de Salut

Grasa

Hidroxiapatita calcica

Poliacrilamida

Acido polilactico

Algunos materiales de relleno se infiltran en la piel y otros mas profundamente

El lifting no mejora la lipoatrofia facial

Basal 1 mes despues del lifting 2 años despues

La infiltracion de grasa del propio paciente tiene ventajas e inconvenientes

Ventajas: riesgo de infeccion y de rechazo

complicaciones a largo plazo

tacto natural

Inconvenientes: Falta de grasa donante en algunos pacientes

Serra-Renom JM, Fontdevila. J Plastic Reconstr Surg 2004

ANTES 2º MES 12º MES

0,87 cc 1 cc 2,47 cc 3,01 cc 2,73 cc 3,06 cc

Cortesia de J. Fontdevila

La infiltracion de grasa del propio paciente es duradera

Jones D, Vieggar D. J Drugs Dermatol 2007

Infiltracion de acido polilactico en una persona seronegativa

4 sesiones durante 3 meses

Pretratamiento 1 mes despues de la ultima inyeccion

Infiltracion de acido polilactico en personas seropositivas

Basal 2 años (despues de 5 sesiones)

Basal 2 años (despues de 4 sesiones)

Complicacion del acido polilactico

Reaccion granulomatosa cronica al acido polilactico

Wildemore J, Jones D. J Drugs Dermatol 2006

Hidroxiapatita calcica

El producto consta de un gel

en el que hay particulas de

hidroxiapatita calcica

Inmediatamente tras inyectar,

corrige el vacio de espacio

Con el tiempo, el gel se

reabsorbe y las particulas de

hidroxiapatita calcica

proporcionan el soporte para

que se genere nuevo colageno

Infiltracion de hidroxiapatita calcica

Basal Mes 3

Mes 6 Mes 12

Infeccion del material sintetico de relleno

Infeccion Curacion 1 mes despues tras antibioticos

Algunas infecciones del material sintetico de relleno pueden aparecer tardiamente

Basal, preinfiltracion 3 meses post-infiltracion 6 meses, postinfiltracion

Jones D et al. Dermatol Surg 2007

Jones D et al. Dermatol Surg 2007

Las infecciones de los materiales sinteticos pueden precisar drenaje quirurgico