CRITICAL CARE NEPHROLOGY

HIGHLIGHTS 2016-2017

Christoph Schwarz

Innere Medizin I, Kardiologie, Nephrologie, Intensivmedizin

LKH Steyr

Ronco C Blood Purif 2017

DIAGNOSE THERAPIE

CRITICAL CARE NEPHROLOGY GROUP

AGENDA

• Diagnose

• Sepsis – neue Kriterien

• Ultraschall – Hypo- und Hypervolämie

• Laktat

• Therapie

• Start der NET bei AKI

• Therapie Tops und Flops des Jahres 2016

• Antibiotika – NEWS

DIAGNOSE

GCS <15

Shankar-Hari M JAMA 2016

Diagnose

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment or

Sequential Organ Failure Assessment)

Shankar-Hari M JAMA 2016

Diagnose

POC- Ultraschall an der ICU

Kriterien für POC-Ultraschall an der ICU:

• leicht verfügbar,

• leicht erlernbar

• gut reproduzierbar

• wenig zeitaufwendig

Echokardiographie: Messung der VCI, Pericarderguß

Lungenultraschall: Pleuraerguss, Lungenödem, (Pneu,

Infiltrat).

VOLUMENMANAGEMENT

Diagnose

Lee CWC Crit Care 2016 (Review)

Diagnose

Diagnose

Wang G

Critical care

2016

Laktatclearance und Prognose

400 Patienten mit Laktat > 10 mmol/l

Mortalität: 78.2%

Lactat >10 mmol/l nach 24h: Mortalität: 95,6%

Lactat > 10 mmol/l nach 48h: Mortalität: 100%

Lactat Clearance after 12h predict outcome:

Laktatclearance <33% - Mortalität 96.6%

Laktatclearance > 60% - Mortalität ca. 30%

Haas SA Intensive Care Med 2016

Diagnose

THERAPIEDialyse

AKI: Start der CRRT

• Ab wann soll eine NET begonnen, wenn noch keine

absolute Indikation vorliegt?

• Absolute Kriterien: Urämie, Hyperkaliämie, schwere

Azidose, Hypervolämie.

• Wie oft kommt es zu einer spontanen Besserung der

Nierenfunktion und was sind die entscheidenden

Faktoren?

NET

AKI: Start der RRT – CCCT-group**Canadian Critical Care Trial Group

*Canadian Critical Care Trial Group Kidney Int 2015

ACCELERATED (n=48): AKIN 2

(+NGAL)

– Start RRT innerhalb von 12h

STANDARD (n=52): RRT Start bei:

Azidose: HCO3 < 10 mmol/l

Hyperkaliämie, K > 6 mmol/l

Lungenödem (PaO2/FiO2>200)

AKI>72h: physician decision

Kein Unterschied zum Zeitpunkt der

Randomisierung

Endpunkte: Notwendigkeit einer,

NET, NET und Mortalität nach 60d

NET

AKI: Start der RRT - ELAIN

EARLY (n=112): <8h AKIN 2

DELAYED(n=119): <12h AKIN 3,

Urämie (n=18) oder

keine NET(n=11)

Kein Unterschied zum Zeitpunkt

der Randomisierung

Endpunkte: Mortalität,

NET nach 90d

Zarbock A JAMA 2016

NET

ELAIN

* non-recovery excluding patients who died

Werden verstorbene Patienten inkludiert= kein Unterschied im recovery

.

Zarbock A JAMA 2016

NET

AKI: Start der RRT - AKIKI

EARLY (n=312): AKIN 3 – Start RRT

innerhalb von 6h

DELAYED (n=308): RRT Start bei:

Oligurie >72h,

BUN >112mg/dl,

Azidose pH <7.15,

Hyperkaliämie, K > 5.5-6 mmol/l

Lungenödem

Kein Unterschied zum Zeitpunkt der

Randomisierung

Endpunkte: Mortalität,

NET nach 60d

Kein Unterschied in der Mortalität

48,5% vs 49,7% (early vs.delayed).

Gaudry S NEJM 2016

NET

AKIKI

DELAYED: Dialysebeginn

in Median nach 57h, aber nur in

51%der Patienten

Mortalität:

delayed – no RRT: 37,1%

delayed – with RRT:61,8%

early: 48,5%

Nicht signifikant sobald auf die

Schwere der Erkrankung

stratifiziert wurde.

Gaudry S NEJM 2016

NET

Neue Strategie bei Start der RRT?

Indikation für RRT:

bei ABSOLUTEN Kriterien: JA und SOFORT

EARLY: bei AKIN 2 + schwer krank, älteren Patienten*

DELAYED: bei AKIN >2 + nicht schwer krank

SOFA score und AKI

Studie Early Delayed Delayed

Recovery

Delayed

Non-recovery

ELAIN 15.6 16 n.a. n.a.

AKIKI 10.9 10.8 9.9 11.6

CCCTG 12 12 11.4 13.5

*Park JY Critical Care 2016

NET

Renal Recovery and Dialysis Weaning

Zeichen der Erholung der Nierenfunktion bei AKI:

Harnmenge > 500-1000ml/d

bei intermittierender HD:

spontaner Abfall des S-Kreatinins zwischen den HD

Erfolgreiches Weaning bei:

Harnmenge >8.5ml/kg/24h (680ml bei 80kg)

Harnstoffexkretionsrate >1,35mmol/kg/24h (>100mmol)

Aniort J Critical care 2016

NET

THERAPIEMedikamente

AKI in septic shock:

Nor-Epinephrin vs. Vasopressin

Gordon AC JAMA 2016

Kein stat. signifikanter Unterschied in den outcomes

Take home:

Vasopressin = Norepinephrin

Vasopressindosis bis 0,06U/min ist safe und kann entgegen den guidelines als

Monosubstanz bei der Sepsis eingesetzt werden.

Medikamente

Oxygen-TherapyIntervention

paO2: 70-100mmHg

SpO2: 94-98%

Standard Therapie:

paO2: 70-150mmHg

SpO2: 97-100%

Outcome:

Geringere Mortalität in der

Interventionsgruppe.

Ziel spO2: 94-98%

Giardis M JAMA 2016

Medikamente

Interstitial Nephritis and AKI

187 Fälle mit AIN

158 Steroidtherapie

29 ohne Steroide

RRT nach 24Mo:

5,1 vs 24,1 %

Prendecki M CKJ 2016

Medikamente

Weitere Therapie-Tops and Flops

Levosimendan (FAILS TO PREVENT) for the Prevention of

Acute Organ Dysfunction in Sepsis

Gordon AC NEJM 2016

Thiaminsubstitution senkt Mortalität und verbessert

Laktatclearance bei septischen Patienten mit

Thiaminmangel! Donnino MW Crit Care Med 2016

HYPRESS-Hydrocortisone ist ineffektiv zur Prävention des

septischen Schocks: weniger Delire in der VerumgruppeKeh D JAMA 2016

Medikamente

Antibiotics - News

Colistin bei intermitt. HD:

1,5 MioU alle 12h am nicht HD Tag

1,5 MioU alle 12h am HD Tag + zusätzliche Gabe nach HD(Jacobs M Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2016)

Vancomycin assoiciated cast Nephropathy durch

nicht-kristalline nano-sphärische Vancomycin-UromodulinCasts (Luque Y JASN 2017)

Linezolid Dosierung bei CRRT:

Mit 2x600mg/d sind die PK von Linezolid nicht immer im Zielbereich: CAVE: Unter und Überdosierung

(Villa G Critical Care 2016)

Medikamente

Kontrastmittel – Paradigmen-switch?

Gesamt AKI-Rate

mit KM 5,5%

ohne KM 5,6% n.s.

s.s.

absolute Differenz 2-3%

CAVE: keine prospektive

random. Studie – selection

bias!!

Lopez-Ruiz A JASN 2017

Kontrastmittel