Cours nutr artificielle

LA NUTRITION ARTIFICIELLE

DR L F SARDI

ANESTHESIE/REANIMATION

SERVICE UNIVERSITAIRE DE

CHIRURGIE GENERALE

PR M. TAIEB

EPH AIN TAYA

INTRODUCTION

Définition

NA=apport calorico –azote exogène équivalant

aux besoins du patient et comportant au

moins2ou3grands types des

macromolécules (G,L,P),électrolytes,

Vitamines et oligoéléments.

La nutrition n’a pas pour but de faire

prendre du poids au patient mais de

restaurer les fonctions vitales !

C’est un traitement spécifique Bénéfice

attendu : infections et mortalité

Principes de base :

ni trop, ni trop peu

précoce

voie digestive > voie veineuse

Avec quoi?

Avec les constituants élémentaires de

nos aliments (nutriments)...

• Eau

• Electrolytes

• Vitamines et Oligo-éléments

• Glucides

• Lipides

• Protides

• Micronutriments

Les nutriments apportent aux patients

des "matériaux de construction" : charpente

Eau, Protides : os, muscles…

Besoins énergétiques : fonctionnement cellulaire

Glucides, Lipides : fourniture en ATP

LA DENUTRITION

Définition:

état anormal de l ’organisme qui

manque d’apports nutritionnels

suffisants pour fonctionner.

EVALUATION DE L’ETAT

NUTRITIONNEL

Anthropométrie:

Poids habituel (PH)

Poids actuel (PA)

Perte de poids = [(PH – PA)/ PH]* 100

Taille

IMC: P/T²

EVALUATION DE L ’ETAT

NUTRITIONNEL


NUTRITIONNEL

Critères biologiques

• Dosage du taux d’Albumine

• Dosage du taux de la Pré-Albumine


NUTRITIONNEL

Albumine Pré-albumine

Demi-vie 21 j 2 j

Norme 35-50g/l 0.25-0.35g/l

Dénutrition modérée 30-35g/l 0.15-0.25g/l

Dénutrition sévère < 30g/l <0.15g/l


NUTRITIONNEL• Critères de dénutrition:

Index multiparamétriques:

• Nutritional Risk Index:

IRN = 1,519 x albuminémie (g /1) + 0,417 x

(poids actuel/poids habituel) x 100.

• Il permet de répartir les malades en 3 classes

–97.5% : état nutritionnel normal

–83,5 à 97,5% : dénutrition modérée

–<83,5%: dénutrition sévère


NUTRITIONNEL

CRITERES DE DENUTRITION

VALIDES

Age du patient : 18 à 70 ans

Critères IMCPerte de

poids en 1

mois

Perte de

poids en 6

moisNRI

Modérée 16-18,5 5-10 % 10-15 % 83,5-97,5

Sévère < 16 ≥ 10 % ≥ 15 % <83,5

SFNEP 2006


NUTRITIONNEL

• Score de Glascow

Pronostic Score

modifié

(m.GPS)

Protéine c

réactive

Score

≤ 10mg/l 0

> 10mg/l 1

>10mg/l et

Alb < 35g/l

2

EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

Patient est considéré comme présentant une dénutrition

cliniquement pertinente pouvant entraîner des complications

postopératoires et des conséquences médico-économiques s’il présente :

La présence d’un seul de ces critères cliniques ou biologique suffit à

définir une dénutrition

un IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ans,

ou une perte de poids récente d’au moins 10%,

une albuminémie < à 30 g/L indépendamment de la CRP.

COSEQUENCES DE LA DENUTRITON

• AEG, asthénie

• de la force musculaire : mobilité et de la force diaphragmatique

• Troubles trophiques : cicatrisation des plaies

• Immunodépression : complications infectieuses

• Atrophie villositaire• Et donc : morbidité et mortalité

Conséquences de la dénutrition

• Chirurgie:

Complications post op

lâchage de sutures

Infection post opératoire

Retard de cicatrisation

Conséquences de la dénutrition

• Chimiothérapie, radiothérapie

Augmentation du risque de la toxicité.

Diminution de la réponse au traitement.

PEC NUTRITIONNELLE PRE

THERAPEUTIQUE• Dénutrition sévère:

Indication d’une alimentation artificielle

Privilégier une nutrition entérale (NE)/ nutrition parentérale (NP) si tube digestif fonctionnel

Nécessité de la mise en place de: SNG,gastrostomie, jéjunostomie

Utilisation de produits industriels ou à défaut artisanaux hypercaloriques hyper protidiques enrichis de vitamines, oligoéléments et micronutriments

PEC NUTRITIONNELLE PRE

THERAPEUTIQUE

• NP = non systématique

• Complication infectieuse +++

Indiquée:

• Échec à la NE

• Tube digestif non fonctionnel

• Mucite

NUTRITION PRE OPERATOIRE

• Les nouvelles recommandations

proposent une stratification en 4

grades du risque nutritionnel (GN)

Stratification nutritionnelle

NUTRITION PRE OPERATOIRE

• Immunonutrition de 1000 Kcal/j

augmente la fonction immunitaire,

conserve la masse musculaire et

diminue les complications

postop.Besoins etprotéiques totaux: 30

- 35Kcal et 1.2-1.5 g de protéines/Kg/j

NB:G50%,L50%

• Adjonction: vitamines, oligoéléments

LA NUTRITION ENTERALE

Voie d’abord: -sonde nasale

-stomies

Choix du mélange

-polymérique:Pentieres,G,TG

Semielementaire:oligopeptides,maltose,AGE

-élémentaire:AA,oligosaccharides,AGE

NUTRITION PARENTERALE• Médicament injectable, stérile, apyrogène prescription sur ordonnance

Conservation : durée limitée, vérifier date de péremption

Assistance nutritionnelle non physiologiquerisque iatrogène infectieux

– lié à la manipulation (« bouillon de culture » idéal pour les germes)

– lié à la non-utilisation du tube digestif (entraîne la pullulation des germes intestinaux et augmente le risque de translocation bactérienne)

risque métabolique : hyperhydratation, excès pour certains nutriments, carence pour d’autres (formule incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes)

NUTRITION PARENTERALE• Administration IV

– en flacons de verre ou en poches

souples contenant chaque élément

séparé (G, L, P)

– sous forme de mélange bi- ou ternaire

(G/P, L/P, G/L/P), à reconstituer avant

utilisation

NUTRITION PARENTERALE

• Administration IV en mélange ternaire

Périkabiven Nutriflex Oliclinomel

Volume (ml) 1920 1875 2000

Cal totales 1400 1845 2400

Cal G/L 1200 1755 2080

Azote (g) 7,2 15 13,2

Glucose (g) 130 270 320

Lipides (g) 68 75 (50%TCM) 80 (80% olive)

Rapport G/L 46/54 53/47 62/38

Osmolarité 750 2090 1400

Prix (FF) 188 220 246

En pratique…

• Apport eau (30 ml/kg/j) + électrolytes (Na+, K+, P2-

, Mg2+ ± GluCa2+, variable) + oligo-éléments(Décan) et vitamines (Cernévit)

• Apports caloriques : 25 - 30 Kcal/kg/j

– Glucides : 3 à 5 g/kg/j (<300g/j)

– Lipides : 1 à 2 g/kg/j

Répartition variable dans le temps

• Besoins en protides : azote : 0,2 à 0,3 g /kg /j

• Micro-nutriments : en réanimation

– glutamine, arginine, anti-oxydants = immuno-nutriments modulation de la réponse inflammatoire

Electrolytes

• Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/j (1g NaCl = 17 mmol Na+)

• Potassium (KCl) : 2 -4 g/j (1g KCl = 13 mmol K+)

• Phosphore (Phocytan 1,25 g /20 ml) : 1.25 à 2,5 g/j

• Magnésium (MgSO4 1,5 g/15 ml) : 1,5 à 3 g/j

• Calcium : ! formation de sels de calcium avec

phosphates et vitamine C (oxalate de Ca)

utilisation du gluconate de calcium (88mg/amp)

• à adapter aux ionogrammes sanguin et urinaire

• ! déstabilisation des émulsions lipidiques

VitaminesA: rétinol

D: cholécalciférol

E: tocophérol

K: quinones

B1: thiamine

B2: riboflavine

B5: ac pantothénique

B6: pyridoxine

B8: biotine

B9: ac folique

B12: cyanocobalamine

C: ac ascorbique

PP: nicotinamide

Oligo-éléments

• Fer

• Cuivre

• Manganèse

• Fluor

• Cobalt

• Iode

• Molybdène

• Chrome

• Zinc

• Sélénium

Élément présent dans l’organisme

à une concentration < 1 mg/kg

Eléments constitutifs d’hormones,

d’enzynes, de métallo-protéines, de

vitamines.

Les Glucides• Glucose : source principale d’énergie pour le

métabolisme cellulaire. Carburant obligatoire pour le

cerveau, les hématies et les cellules tubulaires rénales

(TP)

• Rôle énergétique pur : 4 kcal /g

• Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie

– hyperproduction de CO2 (hyperventilation,

décompensation respiratoire, durée VM)

– hypertriglycéridémie : stéatose hépatique

– infection ( phagocytose, chimiotactisme)

Utilisation Insuline +++ (même si patient non-diabétique)

Les Lipides

Les composants des lipides

sont les triglycérides (TG),

formés par 3 acides gras

(AG)

Rôle :

- énergétique : 9 kcal/g

- structural : membrane

cellulaire

- fonctionnel : PG, TX, LT,

lipoprotéines...

Les Protides• Assemblage d’acides

aminés (au nombre de 20,

dont 8 essentiels). Source

d’Azote (N)

–oligopeptides : <10 AA

–polypeptides: >10 AA

–protéines: PM >104 Da

• Fonctions :

– charpente (collagène...),

– hormones (insuline…),

– transport (albumine,

hémoglobine, lipoproteine)...

CRITERES D’EFFICACITE• BUT=situation anabolique, maintenir une

normonutrition au pire freiner une dénutrition

• CRITERES CLINIQUES:

-Vit de cicatrisation: subjectif

-critères anthropometriques:ne sont d’aucun secours.

(prise de poids \une rétention d ’eau).

• BILAN AZOTÉ: entrées\sorties(quotidien au lit du malade)

• PROTEINES PLASMATIQUES DE DUREE DE VIE COURTE

• Pré albumine :sensible, spécifique

SURVEILLANCE D’UNE N.A.• CLINIQUE: Commune à la N.E. et N.P.E:3 objectifs:

-tolérance du trt(cardio resp,neuro,allergies)

-dépister manifestations anormales

-recueillir les paramètres pour évaluation de l’éfficacité

Nutrition enterale:

-s’assurer de la bonne position de la sonde.

-dépister un RGO.

-débits réguliers.

-rincer régulièrement la sonde .

Nutrition parentérale: capital afin de diminuer la morbidité

-Propreté des points de ponction.

-Dépister une réaction inflammatoire sur le trajet veineux

-veiller à l’étancheité des pansements

-prévenir les débranchements accidentels

-assurer des débits de perfusion réguliers

SURVEILLANCE D’UNE N.A.• BIOLOGIE Tous les jours: ionogramme sanguin

2fois par semaine:-bilan Phospho calcique

-créat sanguine et urinaire-Mg 2+

-pré albumine et CRP

Une fois par semaine:-bilan hépatique-folates,zinc,cuivre,fer

-hémostase

• AUTRES

Écho cour et hépatobiliaire

GDS

Hémocultures si fièvre

• TEAM CONCEPT

COMPLICATIONS• Cp de la N.E .

Mécanique(primaires ,secondaire)

Digestive: diarrhées

• Cp de la N.P.T.

mécaniques

infectieuses

Cp métaboliques

Complications de la N.E.• Cp mécaniques

primaires: sondes nasales(fausses routes)

-passage intra trachéal

-passage intra cranial

-perforation

sondes stomiales

(perforations,peritonites,volvulus)

secondaires:

-bronchopneumopathie d’inhalation.

-intolérance ou irritation locale.

Complications de la N.E• Cp digestives=Diarrhées.

Facteurs liés au terrain: cachexies sévères,atb

Intolérance à l’un des composants.

Contamination bactérienne.

Diarrhée osmotique.

Diarrhée de dépassement.

Fausses diarrhées(fécalome)

CAT

-pas d’air dans la nutripompe

-culture des selles et du produit dietetique

-si aucune cause=réequilibration h2oelectrolytique

le débit, l’osmolarité

les lipides

Complications de la N.P.T.• Cp mécaniques

Perfusions périphériques: veines periph pour courte

durée car risque de thromboses et phlébites.

Perfusions centrales:

-cp mineurs: pno non drainé, pct

artérielle,hématome,malposition,retrait accidentel;pct

nerveuse

-Cp majeures:pno drainé,hémothorax,section du KT,

perforations cardiaques,embolie gazeuse.

• Cp infectieuses

Notion de TEAM CONCEPT

COMPLICATIONS METABOLIQUES• Cp hépatobiliaires:

-stéatose hépatique

-cholestase

-lithiase biliaire

• Cp hydroéléctolytiques:

-hypophosphorémie

-hypoMgsémie

-hypokaliémie

• Carences en vitamines et oligoéléments

• Cp liées aux glucides

-hyper G,hypoG+++

• Cp liées aux lipides: exceptionnels

CONCLUSION• LA NUTRITION ARTIFICIELLE A MODIFIE LE

PRONOSTIC DE NOMBREUSES AFFECTIONS

MEDICALES ET CHIRURGICALES MAIS TOUT

PROGRES EST ASSOCIE A DE NOUVEAUX

RISQUES

• TOUT MEDECIN DOIT RECEVOIR UNE

FORMATION DANS CE DOMAINE

• NOTION DE TEAM CONCEPT

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Health & Medicine

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