Convegno Nazionale GISCI Finalborgo , 21-22 maggio 2015

Controllo di qualità in colposcopia Paolo Cristiani

Responsabile clinico screening ca cervice Ausl di Bologna

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Il razionale

“ L’adesione a standard di qualità condivisi per la miglior pratica colposcopica aiuterà i colposcopisti … a rispondere alle sfide imposte dai nuovi programmi di prevenzione del cancro cervicale. … Non c’è alternativa alla colposcopia ma, per la colposcopia, non c’è alternativa ad una migliore e più standardizzata quality assurance. “

J Low Genit Tract Dis 2014; 18: 70-8.

Terminologia: controllo di qualità vs. quality assurance

controllo di qualità quality assurance

valutazione monitoraggio sorveglianza audit controllo di gestione etc. etc..... + azioni conseguenti

Terminologia: controllo di qualità vs. quality assurance

controllo di qualità quality assurance

descrivere intervenire

Il razionale

Attualmente, lo screening cervicale in RER è sottoposto ad alcuni fattori di sofferenza: • crisi del finanziamento del sistema sanitario

• ricambio generazionale massivo, probabilmente parziale, degli addetti

• transizione dallo screening citologico a quello virale

Aumentare la competenza degli operatori é una necessità urgente

Il razionale

5 5

45

5

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

30-39 40-49 50-59 60-64

Regione Emilia-Romagna. Distribuzione per età dei colposcopisti di screening all’inizio del 2011 (n = 60)

── 50-54 13 55-59 32

Età

Contesto • Screening della regione Emilia Romagna dal 1996 su

1.300.000 donne/triennio • Attenzione a standardizzare il percorso su tutto il

territorio attraverso – Protocollo di accreditamento (2005-2012) – Protocollo diagnostico-terapeutico (2004-2008-2012) – Survey annuale dei dati

- Programma di miglioramento continuo

1. Training ( corsi nel 1999-2001 + iniziative locali)

2. Test di controllo di qualità in colposcopia ( 2001-2003-2011)

Il background

formazione di base

ripetuti test di concordanza

accesso ai risultati (feed-back)

Il disegno

Sessioni di QA

i colposcopisti registrati eseguono il log-in classificano un set postato di colpofotografie ( 50 ) per

impressione colposcopica: negativo, G1, G2, sospetto cancro invasivo visibilità della giunzione squamocolonnare necessità della biopsia e selezione della sede della biopsia

e ricevono on line un set essenziale di risultati personali

Seminari colposcopici

comunicazione riservata di altri risultati personali presentazione dei risultati di gruppo revisione interattiva delle colpofotografie del test set

Results publication

. This is meant to be a forum for an open exchange of views that may lead to more knowledge and more diagnostic homogeneity. The protocol includes the criteria for selection of colpophotographs and the rationale for colposcopic gold standards. Discussion: This programme is an ongoing initiative open to further developments, in particular in the area of basic training. It uses the infrastructure of the internet to give a novel solution to technical problems affecting colposcopy QA in population-based screening services.

I risultati di gruppo

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J Lower Genital Tract , may 2014 Abstract Objective. To report the results of a web-based colposcopy quality assurance programme from a population-

based cervical screening service in a large region of northern Italy. Methods. In 2010-2011, a web application was made accessible on the website of the regional

Administration. Fifty-nine colposcopists out of the registered 65 participated. They logged-in, viewed a posted set of 50 high-quality digital colpophotographs selected by an expert Committee, and classified them for colposcopic impression (IFCPC 2002). Kappa coefficients for intercolposcopist agreement and colposcopist-Committee agreement were calculated.

Results. Colposcopist-Committee agreement was greater than intercolposcopist agreement (overall kappa 0.69 versus 0.60, p <.001). Kappa for colposcopist-Committee agreement was 0.83 on normal colposcopic findings (NCF), 0.53 on abnormal colposcopic findings (ACF)-minor changes, 0.66 on ACF-major changes, and 0.80 on invasive cancer (all p values for pairwise comparisons <.001, except for NCF versus cancer [p = .078]). There was no systematic tendency for colposcopists to under- or overestimate the colposcopic findings (two-tailed sign test, p = .13). Overall colposcopist-Committee agreement was greater among patients aged ≥35 years (p <.001) and for colposcopists with previous quality assurance experiences (p <.01). Only 0.2% impressions of NCF were formulated for a CIN2 or greater. Specularly, the impression of invasive cancer predicted CIN2 or less in 0.5% cases. The histological substrates of ACF-minor changes were dispersed over a large spectrum.

Conclusions. The reproducibility of the IFCPC 2002 classification, when used by trained colposcopists examining high-quality images, is higher than is generally perceived. ACF-minor changes is the least consistent impression.

An on-line quality assurance programme for colposcopy in a population-based cervical screening setting in Italy: results on

colposcopic impression

Paolo Cristiani, MD,1 Silvano Costa, MD,2 Patrizia Schincaglia, MD,3 Paola Garutti, MD,4 Priscilla Sassoli de Bianchi, BBiol,5 Carlo Naldoni, MD,5 Mario Sideri, MD,6 and Lauro Bucchi, MD7

Concordanza tra i colposcopisti di screening e un comitato di esperti sul grading colposcopico all’inizio del 2011

0 0 0

14

36

10

0 5

10 15 20 25 30 35 40

scarsa debole discreta buona sostanziale quasi perfetta

<0 0 - 20 21 -40 41 - 60 60 - 80 >80

Totale n = 60 k

Risultati del test: impressione colposcopica

Risultati del test: impressione colposcopica

Fattori che influiscono sui coefficienti k per la concordanza colposcopisti-Comitato (1) _______________________________________________________ Impressione impressione _______________________________________ Fattore N G1 G2 Cancro Tutte ____________________________________________________________

__ Età della paziente <35 anni 0.83 0.35 0.57 NC 0.60 ≥35 anni 0.84 0.66*** 0.72*** 0.82 0.76*** ____________________________________________________________ N: negativa; G1: anormale, grado 1; G2: anormale, grado 2; Cancro: sospetto cancro invasivo. NC: nessun caso.

*** P <0.001.

Nelle donne più giovani, la maturazione dell’epitelio metaplastico

può essere asincrona e aree immature possono coesistere con sezioni più mature.

Se le aree immature reagiscono intensamente all’acido acetico, esse possono generare

l’impressione di una lesione epiteliale

I risultati di gruppo

I risultati di gruppo

• I colposcopisti di screening della RER hanno una buona formazione

• Una classificazione colposcopica semplice e razionale può raggiungere alti livelli di riproducibilità

• L’accuratezza della colposcopia può essere migliorata attraverso programmi di training basati sulla valutazione di poche variabili colposcopiche di buona riproducibilità

Conclusioni: impressione colposcopica

• Una classificazione colposcopica semplice e razionale, se utilizzata da colposcopisti con buona formazione, può raggiungere alti livelli di riproducibilità

• Il basso livello qualitativo che si incontra talvolta nella pratica colposcopica è dovuto – almeno in parte – ad insufficiente formazione

Conclusioni: biopsia

• E’ stata confermata l’esistenza di un moderato problema di selezione non corretta della sede della biopsia nelle lesioni di alto grado

• Il tasso totale di insuccesso della biopsia nei casi di carcinoma è stato pressoché nullo

• Se la valutazione dei quadri colposcopici è accurata, la probabilità che la biopsia sia eseguita, e sia eseguita nella sede corretta, aumenta

Gli sviluppi

Il sistema è stato aperto a due programmi regionali di screening

Friuli-Venezia Giulia (responsabile: Francesco Sopracordevole, CRO, Aviano)

Veneto (responsabile: Gian Piero Fantin, ULSS 7, Conegliano) Metodi (a) formazione e definizione dei criteri diagnostici (b) test

Scopi primario: servizio ai colposcopisti secondario: studio della concordanza interregione

Gli sviluppi

Mario Sideri illustrò l’applicazione web e il programma diQA della RER al Nomenclature Committee della IFCPC, di cui faceva parte e che sviluppò la nuova classificazione colposcopica del 2011 Si pensava ad uno studio europeo di riproducibilità della

nuova classificazione IFCPC del 2011, che si sarebbe servito dell’applicazione web della RER

Prospettive di utilizzo del test

•Ripetere il test periodicamente

•Aprire un’area di discussione di casi clinici

Estendere il progetto/test ad altri screening regionali

e a un gruppo GISCI

sanita.regione.emilia-romagna.it/colposcopia

Sito web

Referenti Paolo Cristiani : p.cristiani@ausl.bologna.it Paola Garutti : p.garutti@ospfe.it Informatico Oswaldo Olea : olea.oswaldo@gmail.com

grazie