Controversies en HTA

Isabel Comerma Coma

Nefrologa

Fundació Althaia Manresa

Berga 2006

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Algunes

controversies actuals en HTA

1. Mesura de TA al braç: marcador correcte ?

2. Hi ha beneficis dels hipotensors

independents de la reducció de la TA?

3. Quin valor té la TA diastòlica?

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Mesura de TA al braç

Marcador correcte?

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Mesura TA

Representa la TA de

tot l’arbre vascular?

Es igual de

demostratiu per

tot tipus de

situació?

TA central

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Rigidesa arterial

Ràpid retorn ona

perifèrica

Canvi ona final

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Conseqüències - 1

TA sistòlica central

flux cerebral

Risc AVC

TA s perifèrica:

pot no canviar

PP

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Conseqüències - 2

Post carrega VE

Massa VE

HVE

Post

carrega

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Conseqüències - 3

Tensió Diastòlica

Perfussió coronaria

Isquèmia

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Mesura indirecta: SphygmoCor

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Utilitats 1

HTA sistòlica aïllada

Confirmació ↑ TA sistòlica central

Falsa HTA sistòlica

↑ TA s braquial per amplificació ona

TA central normal o baixa

10% adolescents masculins

Desaparició amb l’edat Am J Hypertens 2003, 16: 229-232

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Utilitats 2

HTA bata blanca

↑Despesa cardíaca per efecte de Catecolamines: ↑ TA braquial amb resistència perifèrica N / baixa

Corba característica

Pseudohipertensió

No compressió braquial per rigidesa paret

TA central adequada

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Utilitats 3

Valoració efecte segons tipus hipo TA

32 pac. de 65-85 a., TA s: >150

Comparació:

B-bloq., Diürètic, Antag. Ca, IECA vs placebo

Resultats

Major reducció TA central: A. Ca i Diürètic

↑TA central amb B-bloq.

Am J Hypertens. 2004 Feb; 17: 118-23

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

ASCOT BPLA: nivells TA m

m H

g

60

80

100

120

140

160

180

Time (years)

Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

atenolol thiazide

amlodipine perindopril

137.7

136.1

79.2

77.4

Mean difference 1.9

Last

visit

Mean difference 2.7

SBP

DBP

163.9

164.1

94.8

94.5

Lancet Set 2005

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

19.257 pac

40 – 79 a.

HTA

+

3 factors risc

Resum resultats

Amlodipine perindopril better Atenolol thiazide better 0.50 0.70 1.00 1.45

Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD

Secondary

Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD

Total coronary end point

Total CV event and procedures

All-cause mortality

Cardiovascular mortality

Fatal and non-fatal stroke

Fatal and non-fatal heart failure

Tertiary

Silent MI

Unstable angina

Chronic stable angina

Peripheral arterial disease

Life-threatening arrhythmias

New-onset diabetes mellitus

New-onset renal impairment

Post hoc

Primary end point + coronary revasc procs

CV death + MI + stroke

2.00

Unadjusted Hazard

ratio (95% CI)

0.90 (0.79-1.02)

0.87 (0.76-1.00)

0.87 (0.79-0.96)

0.84 (0.78-0.90)

0.89 (0.81-0.99)

0.76 (0.65-0.90)

0.77 (0.66-0.89)

0.84 (0.66-1.05)

1.27 (0.80-2.00)

0.68 (0.51-0.92)

0.98 (0.81-1.19)

0.65 (0.52-0.81)

1.07 (0.62-1.85)

0.70 (0.63-.078)

0.85 (0.75-0.97)

0.86 (0.77-0.96)

0.84 (0.76-0.92)

Lancet Set 2005 Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

ASCOT-CAFE

Conduit

Artery

Function

Evaluation

2.199 pac.

Valoració TA Aorta central

amb = TA braquial

Amlodipino:

TA s: 4.3, TA d: 3 mm Hg

Regressió amb els

objectius

Williams B. Circulation 2006 Feb

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Hipotensors:

mes enllà de la reducció de la TA

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Estudi HOPE: Ramipril vs placebo

Reducció TA

Mesura

Clínica

3 / 2

MAPA

11 / 4

N Engl J Med 2000; 342: 145-53

Hypertension 2001; 38:E28-32

Comparació hipotensors

IECA / Antag Ca

Lancet 2003; 360: 1347-60

Dahlöf B et al Lancet 2002; 359:995-1003.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Pro

po

rció

n d

e p

ac

ien

tes c

on

pri

me

r e

pis

od

io (

%)

Criterio compuesto de muerte CV,

accidente vascular cerebral e IM

Losartán

Atenolol

Mes del estudio 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Losartán (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901

Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876

Reducción del riesgo ajustado 13,0%, p = 0,021

Reducción del riesgo no ajustado 14,6%, p = 0,009

N.º en

riesgo

Losartan vs Atenolol

Diferencies TA

< 140/90: L: 49% A: 46%

Dahlöf B et al Lancet 2002; 359:995-1003.

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Mes del estudio

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

Sistólica

Diastólica

Arterial media mm

Hg

Atenolol 145,4 mm Hg

Losartán 144,1 mm Hg

Atenolol 80,9 mm Hg

Losartán 81,3 mm Hg

Atenolol 102,4 mm Hg

Losartán 102,2 mm Hg

14

12

10

8

6

4

2

0

Time (months)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Pro

po

rtio

n o

f P

ati

en

ts

Wit

h F

irst

Eve

nt

(%)

Valsartan-based regimen

Amlodipine-based regimen

HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49

Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

Valsartan vs Amlodipino

Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

Valsartan (N= 7649)

Amlodipine (N = 7596)

135

140

145

150

155

mm

Hg

Months (or final visit)

Sitting SBP by Time and Treatment Group

Baseline 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66

0

1.0

2.0

3.0

4.0

1 24 48

mm

Hg

2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66

Months (or final visit)

5.0 Difference in SBP Between Valsartan and Amlodipine

–1.0

Diferències TA s

Evidència actual: predomina

l’efecte hemodinàmic

Risc CV

TA

Disseny estudis

Comparació “head to

head”

Poca potència estadistica

Pacients grans amb

alt risc CV

Seguiment habitual

4 – 5 anys

Avaluació incidència

episodis CV

no evolució de la malaltia

Canvis Nohemodiàmics

Repercussió a llarg plaç

en gent jove

Tract. durant la mitat de

la vida

Prevenció segons mecanisme:

Quan s’actua?

Estudis actuals Estudis futurs?

Mateix resultats?

Hipotensors:

mes enllà de la reducció de la TA

No establert en pacients d’alt risc

o secundaria

Possible en pacients de baix risc

Quin valor té la TA diastòlica?

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Evolució classificació: JNC

140

120

85 80

1977 1980 1984 1988 1993 1997 2003

90

Corba evolució TA amb l’edat

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Tipus HTA segons edat

NHANES III, Hypertension 2001; 37: 869-74

HTA

D

HTA

S

Efectes conjunts TA s i TA d

mortalitat global

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

Valor predictiu TA

< 50 anys: TA d

50 – 59 anys: Igual

>60 anys: TA s

TA d en joves:

Factor predictiu de HTA en 10 anys

Relació amb IMC

Framingham Heart Study, Circulation. 2005; 111: 1121-1127

Benefici reducció TA d

No estudis prospectius específics

Analisi de dades individuals de 10 estudis,

Tract. actiu vs placebo o no tractament

12.903 p. 30 – 49 anys TA:8.3 / 4.6

14.324 p. 60 – 79 anys TA:10.7 / 4.2

12.903 p. > 80 anys TA: 9.4 / 3.2

Hypertension 2005, 45: 907-913

Resultats

Resultats

Hypertension 2005, 45: 907-913

Contribució reducció TA d

No influencia en el benefici risc CV si es separa de la reducció de la TAs

Efecte similar per edats

Factor decisiu: grau reducció TA s

No mes risc reducció TA d < 70 mm Hg

Prespectiva

Considerar només la TA s com objectiu

Hypertension 2005, 45: 907-913

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2006 www.dislipemia.org

“El perill mes gran per al

home amb pressió arterial

elevada consisteix en

descobrir-ho, perque segur

que hi haura algun boig que

intentarà reduirla” 1931, Hay

En medicina, com amb la majoria de coses en la vida, els conceptes canvien…