International Consensus On (ICON) Pediatric Asthma

Documento Original:

Colaboração   Internacional   em   Asma,   Alergia   e   Imunologia   (iCAALL): EAACI,  AAAAI,  ACAAI  e WAO,

Traduzido para o Português por:

SLAAI - Sociedade Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologia

Allergy 2012;67:8-976. N. G. Papadopoulos, H. Arakawa, K.-H. Carlsen, A. Custovic, J. Gern, R. Lemanske, P. Le Souef, M. Mäkelä, G. Roberts, G. Wong, H. Zar. B. A. Akdis, L. B. Bacharier, E. Baraldi, H. P. van Bever, J. de Blic, A. Boner, W. Burks, T. B. Casale, J. A. Castro-Rodriguez, Y. Z. Chen, Y. M. El-Gamal, M. L. Everard, T. Frischer, M. Geller, J. Gereda, D. Y. Goh, T. W. Guilbert, G. Hedlin, P. W. Heymann, S. J. Hong, E. M. Hossny, J. L. Huang, D. J. Jackson, J. B. de Jongste, O. Kalayci, N. Ait-Khaled, S. Kling, P. Kuna, S. Lau, D. K. Ledford, S. I. Lee, A. H. Liu, R. F. Lockey, K. Lødrup-Carlsen, J. Lötvall, A. Morikawa, A. Nieto, H. Paramesh, R. Pawankar, P. Pohunek, J. Pongracic, D. Price, C. Robertson, N. Rosario, L. J. Rossenwasser, P. C. Sly, R. Stein, S. Stick, S. Szefler, L. M. Taussig, E. Valovirta, P. Vichyanond, D. Wallace, E. Weinberg, G. Wennergren, J. Wildhaber, R. S. Zeiger.  

Índice 4 PREFÁCIO

4 DEFINIÇÃO DE ASMA

5 CLASSIFICAÇÕES

6 FISIOPATOLOGIA

6 HISTÓRIA NATURAL

7 DIAGNÓSTICO

10 PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

10 CONTROLE

11 EDUCAÇÃO

11 PREVENÇÃO DE GATILHOS

12 FARMACOTERAPIA

13 DISPOSITIVOS PARA APLICAÇÃO

14 IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA (ITA)

14 MONITORAÇÃO

15 EXACERBAÇÕES DE ASMA (CRISES, EPISÓDIOS)

PREFÁCIO A asma é a doença respiratória crônica do trato respiratório inferior mais comum em todo o mundo. Em crianças, a asma, com frequência, apresenta desafios únicos, por causa do amadurecimento dos sistemas respiratório e imunológico, da evolução natural da doença, da falta de boas evidências, da dificuldade em estabelecer o diagnóstico e do fornecimento de medicamentos, e ainda, das respostas diversificadas e em geral imprevisíveis ao tratamento. Existem diretrizes e declarações de consenso que apoiam as decisões médicas sobre a asma pediátrica; no entanto, a implementação dessas recomendações ainda é um grande desafio. A International   Collaboration   in   Asthma,  Allergy   and   Immunology   (iCAALL, Colaboração internacional em asma, alergia e imunologia), formada em 2012 por EAACI,   AAAAI,   ACAAI   e WAO, aborda essa necessidade não satisfeita neste documento, International   Consensus   on   (ICON)  Pediatric   Asthma (consenso internacional sobre asma pediátrica). A finalidade deste documento é:

• salientar as principais mensagens comuns a muitas diretrizes existentes

• analisar e comentar criticamente as diferenças, fornecendo, assim, uma referência concisa

DEFINIÇÃO DE ASMA A asma é um distúrbio inflamatório crônico associado à obstrução variável do fluxo de ar e à hiperresponsividade brônquica. Apresenta-se em episódios recorrentes de chiado, tosse, falta de ar e aperto no peito.

CLASSIFICAÇÕES Classificar a asma é útil para seu tratamento.

Idade: Existem diferenças durante infância, idade pré-escolar, idade escolar e adolescência quanto à fisiopatologia e à apresentação clínica, que se refletem no tratamento da asma.

Fenótipos: Fisiopatologias subjacentes (endotipos) distintas podem ser responsáveis por diferentes fenótipos. No entanto, existe sobreposição considerável e possíveis mudanças ao longo do tempo. Os fenótipos devem ser considerados no tratamento de crianças com asma, por causa das diferenças de resposta a várias modalidades de tratamento.

Gravidade: Varia de intermitente a grave; a abordagem gradual pode orientar o tratamento no momento da avaliação inicial. As exacerbações agudas podem ser fatais.

O  controle  dos sintomas atuais e dos riscos futuros é o objetivo clínico ideal do tratamento da asma.

 IDADE

Idade

GRAVIDADE

Intermitente Leve Moderada Grave

Intermitente leve Persistente  

FENÓTIPOS

Obesidade

Induzida por vírus

Induzida por alérgeno

Induzida por exercício

Não resolvida

Múltiplos gatilhos

CONTROLE

Bem controlada

Parcialmente controlada

Não controlada

FISIOPATOLOGIA A asma é uma síndrome inflamatória crônica. Em crianças, assim como em adultos, estão presentes as mudanças patológicas ("remodelamento das vias aéreas"). O estreitamento das vias aéreas pode ser desencadeado por vírus, alérgenos e irritantes e é causado por edema, infiltrado celular, hipersecreção de muco, contração do músculo liso e descamação epitelial. Essas alterações são, em grande parte, reversíveis; no entanto, com a progressão da doença, o estreitamento das vias aéreas pode tornar-se progressivo e irreversível.  

Vias aéreas normais Gatilhos

Resposta subclínica normal

Recuperação completa

Vias aéreas asmáticas

Remodelação

Músculo liso hipertrófico

Deposição de colágeno

Membrana basal espessada

Muco e detritos celulares Edema Broncoespasmo

Inflamação e hiperresponsividade bronquial

Obstrução

Recuperação (parcial)

HISTÓRIA NATURAL Muitas crianças que têm chiado precoce "ficam livres" da doença. No entanto, os recém-nascidos com sibilância recorrente têm um risco mais elevado de desenvolver asma persistente, e as crianças atópicas são mais propensas a continuar com o chiado e a desenvolver asma persistente. Além disso, as reduções da função pulmonar ocorrem na idade de seis anos, em especial nas crianças cujos sintomas de asma começaram antes dos três anos de idade. A gravidade/frequência de sintomas de asma durante os primeiros anos de vida e a atopia estão fortemente relacionadas com o prognóstico. O Índice Preditivo para Asma pode ajudar como instrumento para determinar o prognóstico.  

DIAGNÓSTICO Para diagnosticar a asma, confirmar a presença de sintomas recorrentes de obstrução reversível do fluxo de ar e excluir outras afecções.

I. História clínica Sintomas: tosse, chiado, dificuldade para respirar e aperto no peito.

Padrão: episódios recorrentes (≥ 3) ou sintomas persistentes desencadeados por irritantes (ar frio, fumaça de cigarro), alérgenos (animais de estimação, polens, etc.), infecções respiratórias, exercícios e choro ou riso. Esses sintomas ocorrem principalmente durante a noite ou de manhã cedo.

Também perguntar: história pessoal de atopia, por exemplo, eczema, rinite alérgica, alergia alimentar e história familiar de asma.

II. Exame físico Útil durante os períodos sintomáticos, para confirmar sibilância. Sinais de outras doenças atópicas são favoráveis.

III. Avaliação da função pulmonar Importante tanto para o diagnóstico quanto para o monitoramento. No entanto, os testes de função pulmonar normais não excluem o diagnóstico de asma em crianças.

• Espirometria:  recomendada  para  crianças  capazes  de  realizá-­‐la  corretamente  (5  a  7  anos  de  idade  e  acima).  Os  pontos  de  decisão  atuais  são  extrapolados  dos  adultos  (VEF1:  80%  do  predito,  reversível  depois  de  broncodilatação  em  12%,  200  ml  ou  10%  do  previsto).  

• Medidas do fluxo expiratório máximo (FEM):   a   faixa   normal   do   FEM   é   ampla,   o   que   o  torna   mais   adequado   para   monitoramento   do   que   o   diagnóstico.   A   reversibilidade   e   a  variabilidade  podem  ser  mais  úteis.  

• Os   testes   de   função   pulmonar   que   exigem   menos   cooperação,   como   oscilometria ou resistência específica das vias aéreas,  podem  ser  usados  em  crianças  com  menos  de  5  anos;  contudo,  esses  testes  podem  não  estar  disponíveis  em  todos  os  lugares.  

IV. Avaliação da atopia A identificação de sensibilizações alérgicas específicas pode apoiar o diagnóstico de asma, ajudar a identificar os gatilhos evitáveis e tem valor prognóstico para a persistência da doença. Tanto o exame in vivo (teste cutâneo) como o in vitro (anticorpo IgE específico) podem ser usados.

V. Avaliação da hiperresponsividade das vias aéreas (HRA) A avaliação da HRA tem função de apoio no diagnóstico de asma

• Os testes de provocação com metacolina, histamina, manitol, solução salina hipertônica e ar frio são usados em adultos para ajudar a confirmar o diagnóstico de asma. Em crianças, esses métodos são geralmente apoiados com ressalvas, devido a desafios técnicos ou de padronização, inclusive dificuldade para medir a função pulmonar. Além disso, a HRA pode ser usada para o prognóstico.

• O exercício também pode ser utilizado para avaliar a HRA, mas é difícil estabelecer normas para essa finalidade em crianças de diferentes idades.

VI. Avaliação da inflamação das vias aéreas • O óxido nítrico exalado (FENO) é útil para detectar a inflamação eosinofílica das vias

aéreas, ajudando a confirmar o diagnóstico de asma, determinando a probabilidade de resposta a corticosteroides e monitoramento e desmascaramento de não-adesão ao tratamento. Porém, esse exame pode não ser amplamente disponível e não é fácil de interpretar corretamente.

• O exame de eosinófilos no escarro não é recomendado atualmente para diagnosticar ou monitorar a asma na infância.

VII. Diagnóstico diferencial Os sintomas de asma podem ocorrer em uma variedade de afecções, na maior parte, pouco frequentes. O diagnóstico diferencial deve ser sempre considerado, principalmente em casos atípicos ou não-responsivos

Distúrbios infecciosos e imunológicos Obstrução mecânica

Aspergilose broncopulmonar alérgica Malformações congênitas

Anafilaxia Linfonodos hipertrofiados ou tumor

Bronquiolite Aspiração corpo estranho

Imunodeficiência Laringomalácia/traqueomalácia

Infecções respiratórias recorrentes Aneis vasculares ou redes laríngeas

Rinite Disfunção das cordas vocais

Sinusite Outros sistemas

Sarcoidose Doença cardíaca congênita

Tuberculose Doença do refluxo gastroesofágico

Patologias bronquiais Transtorno neuromuscular (que leve à aspiração)

Bronquiectasia Tosse psicogênica

Displasia broncopulmonar

Fibrose cística

Discinesia ciliar primária

VIII. Considerações especiais • Diagnóstico de asma em lactentes: É difícil diagnosticar asma em crianças com

menos de 2 a 3 anos de idade, devido a: falta de medidas objetivas, respostas de menor qualidade aos medicamentos e história natural variável, o que torna o diagnóstico nessa faixa etária, na melhor das hipóteses, provisório.

• Estudo terapêutico: Em caso de incerteza no diagnóstico, principalmente em crianças em idade pré-escolar, sugere-se um período de teste terapêutico de curta duração (por exemplo, 1 a 3 meses) com corticosteroides inalados (CEI). A melhora considerável durante o estudo e a deterioração quando é interrompido apoia o diagnóstico de asma, apesar de a resposta negativa não excluir o diagnóstico.

• Embora a diversidade de asma na infância seja reconhecida no geral, ainda há poucos detalhes e pequena concordância sobre os critérios diagnósticos para determinados fenótipos, com exceção de asma ou broncoespasmo induzidos por exercício.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

Educação

Monitoramento

Custo

Imunoterapia

Farmacoterapia

Prevenção de gatilhos

O tratamento da asma inclui todos os elementos necessários para atingir o controle: 1) educação do paciente e dos pais; 2) identificar e evitar gatilhos; 3) uso da medicação apropriada em um plano bem formulado (que inclua imunoterapia com alérgeno em casos selecionados) e 4) monitoramento regular. Os custos também devem ser levados em consideração.

CONTROLE O objetivo do tratamento da asma consiste em alcançar o controle utilizando o menor número de medicamentos. É um processo de longo prazo.

Domínio Componente Nível de controle

Completo Bom Parcial Nenhum

Det

erio

raçã

o Sintomas - Durante o dia Nenhum ≤ 2x/semana

≤ 2x/semana Contínuos

Sintomas – Despertares noturnos Nenhum ≤ 1x/mês ≤ 1x/mês Semanalmente

Necessidade de medicação de resgate Nenhum ≤

2x/semana ≤

2x/semana Diariamente

Limitação de atividades Nenhum Nenhum Algum Extremo Função pulmonar - VEF1, FEM (preditos ou melhores pessoais)

> 80% ≥ 80% 60%-80% < 60% R

isco

Exacerbações (por ano) 0 1 2 > 2 Efeitos colaterais da medicação Nenhum Variável

 EDUCAÇÃO • A educação sobre asma é elemento essencial no tratamento dessa doença e é um

processo contínuo e progressivo a ser repetido em cada consulta. Inclui informações essenciais sobre natureza crônica da doença, necessidade de terapia prolongada, tipos de medicamentos e como usar os dispositivos de aplicação.

• Recomenda-se o uso de um plano  individualizado  de  asma por escrito, que inclua o esquema medicamentoso diário e instruções específicas sobre a identificação precoce e tratamento das exacerbações ou sobre os casos de perda de controle.

• Os  programas  baseados  em  escolas podem ter maior penetração e aceitação em um grande número de crianças asmáticas. Os pacientes e suas famílias também devem receber cursos educativos específicos durante as hospitalizações. Os métodos baseados em computador, audiovisual e internet também são benéficos, em especial para adolescentes.

PREVENÇÃO DE GATILHOS A identificação e prevenção de gatilhos não-específicos (por exemplo, fumaça de cigarro) e específicos (isto é, alérgenos), pode ser benéfica.

• O teste de alergia é necessário antes de qualquer intervenção ambiental específica

• Intervenções individuais têm eficácia limitada

• A abordagem multifacetada intensiva pode ser eficaz para alérgenos, tais como ácaros da poeira domiciliar

• Os irritantes são os principais gatilhos, particularmente nos países em desenvolvimento:

▷ Devem ser tomadas medidas drásticas para evitar a exposição à fumaça de cigarro

▷ É necessário prevenir poluentes internos ou externos

FARMACOTERAPIA A farmacoterapia é a pedra angular do tratamento; é de longo prazo e deve ser diferenciada do tratamento de crises agudas de asma.

• As decisões de tratamento baseiam-se no nível de controle da doença

• A gravidade também pode ser usada durante a avaliação inicial

• A proposta é uma abordagem gradual:

▷ A ascensão dessa graduação deve ser considerada quando não se atinge o controle em 1 a 3 meses, depois de analisar o uso do dispositivo, a adesão, a prevenção dos gatilhos, o tratamento de rinite como comorbidade e, possivelmente, o diagnóstico

▷ A graduação descendente pode ser considerada (com base na opinião de especialistas) quando o controle foi atingido por pelo menos três meses

• A idade   é   um   fator   importante.   Nos   lactentes,   a   base   de   evidências   para   tratamento   é  pequena,   e   as   respostas   são   discrepantes   e,   com   frequência,   abaixo   do   ideal.   Em  adolescentes,  os  problemas  que  podem  apoiar  a  asma  são,  em  geral,   relacionadas  com  a  falta  de  cooperação.  

 

Passo 5

Passo 3-4

Passo 2

Passo 1

Passo 0

CEI + Teofilina

(Cromona, teofilina)

(sem terapia de controle)

Omalizumabe

Alívio (SABA)

Uma maneira fácil de memorizar essa abordagem gradual é que o número de cada passo sugere o número de medicamentos ou o nível de corticosteroides inalados (CEI) a serem usados.

Passo 0: Não há necessidade de medicação de controle

Passo 1: Uso de uma medicação de controle

• Pode-se usar CEI em baixa dose como opção de preferência ou antagonista de receptor de leucotrieno (LTRA). As cromonas e a teofilina estão incluídas em textos antigos, mas perderam o apoio dos especialistas e da literatura

Passo 2: Uso de dois medicamentos ou dose dobrada (média) de CEI

Passo 3-4: Maximização de tratamento convencional (dose alta de CEI, isoladamente ou combinada com outros medicamentos)

• Este passo pode incluir duas etapas distintas: em primeiro lugar, os beta-agonistas de longa duração (LABA) ou LTRA são adicionados aos CEI de dose média, e, no segundo, os CEI são aumentados. O omalizumabe também pode ser considerado

Passo 5: Os glicocorticosteroides orais são acrescentados como recurso final

Os medicamentos de cada passo não são idênticos, tanto em termos de eficácia quanto de segurança, e as escolhas preferidas podem ser descritas em especial para as diferentes faixas etárias e/ou para diferentes fenótipos. No entanto, há uma variação considerável nas respostas individuais a cada medicamento, sugerindo a necessidade de flexibilidade na escolha e a opção de tentar uma estratégia diferente se a primeira não for bem-sucedida.

DISPOSITIVOS DE APLICAÇÃO 0 a ~5 anos: Inalador dosimetrado pressurizado (pMDI) com espaçador estático e máscara (ou bocal tão logo a criança possa usá-lo)

> ~5 anos: Escolha de pMDI como indicado acima, inalador de pó (DPI) (limpeza ou gargarejo depois de inalação de ICS), pMDI ativado pela respiração (dependendo da capacidade de uso e da preferência)

Nebulizador:  pode ser usado como segunda escolha em qualquer idade

IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA (ITE) A ITE deve ser considerada para crianças cujos sintomas estão claramente ligados a um alérgeno relevante.

• A imunoterapia subcutânea (SCIT) é eficaz na asma alérgica, quando extratos alergênicos padronizados de ácaros da poeira doméstica, pelos de animais, ou pólens são administrados. Na prática clínica, a SCIT é administrada, em geral, por 3 a 5 anos.

▷ A SCIT deve ser administrada somente por médicos experientes e bem treinados para identificar e tratar possíveis reações anafiláticas.

▷ A SCIT não é recomendada na asma grave, por causa do possível risco de reações graves.

• A imunoterapia sublingual (SLIT) é indolor, de  fácil  uso  para  crianças  e  tem  excelente  perfil   de   segurança.   A  maioria   das   diretrizes   recomenda   obter  mais   evidências   sobre   a  eficácia   antes   de   prescrever   essa   terapia;   contudo,   a   eficácia   foi   confirmada   em  metanálises  recentes.  

MONITORAMENTO • Uma vez confirmado o diagnóstico e iniciado o tratamento, o monitoramento contínuo

é essencial.

• Sugere-se um intervalo de 3 meses, dependendo da atividade e da gravidade da doença; são indicados períodos menores após exacerbações e quando graduação descendente ou pausa da terapia de controle.

• Os parâmetros a serem monitorados são: controle, função pulmonar (espirometria, FEM), adesão ao tratamento, técnica inalatória.

▷ Outros desfechos são qualidade de vida e eventos adversos, em especial a taxa de crescimento.

▷ A monitoração da inflamação com FENO também pode ser benéfica

• O controle é definido pelo nível mais grave de deterioração ou de risco. Existem questionários validados para avaliar o controle da asma em crianças (como ACT, TRACK e outros).

EXACERBAÇÕES DE ASMA (ATAQUES, EPISÓDIOS) A exacerbação da asma é um episódio agudo ou subagudo de aumento progressivo dos sintomas, associado à obstrução do fluxo de ar

A conduta nas exacerbações da asma manteve-se inalterada nos últimos anos. Consiste em broncodilatação, suplementação de oxigênio umidificado e corticosteroides sistêmicos

• Broncodilatação: salbutamol inalatório, 2 a 10 jatos, ou nebulização de 2,5 a 5 mg, a cada 20 minutos na primeira hora, e de acordo com a resposta depois disso. Ipratrópio, 2 a 8 jatos, ou nebulização adicional de 0,25 a 0,5 mg. Quando não houver melhora, a criança deve ser encaminhada para o hospital

• Suplementação  de  oxigênio: visar SaO2 > 95%

• Corticosteroides  sistêmicos: prednisolona oral, 1 a 2 mg/kg/24 horas (até 20 mg em crianças < 2 anos e até 60 mg em crianças com mais idade), em geral por 3 a 5 dias

▷ A dose bem alta de CEI também pode ser eficaz, quer durante a exacerbação, quer para evitar o desenvolvimento depois de resfriado comum; porém, não são recomendados como substitutos dos corticosteroides sistêmicos. Há também alguma evidência de efeito preventivo discreto de montelucaste; contudo, ele não é recomendado.

• No  hospital  ou  na  UTI, quando necessário, deve-se considerar: beta-2 agonistas IV, aminofilina IV, sulfato de magnésio IV, mistura de hélio e oxigênio