Consenso Ductus Arterioso SIBEN

8/10/2019 Consenso Ductus Arterioso SIBEN

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SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE NEONATOLOGA

ObjetivoInformar acerca del proceso y de los resultados del primer

consenso clnico neonatal de la regin iberoamericana.

Diseo y mtodosDos expertos reconocidos en el rea (los Dres. Clyman y

Van Overmeire) y 45 neonatlogos de 23 pases fueron in-

vitados a participar y a colaborar. Se desarrollaron 46 pre-

guntas de importancia clnico-fisiolgica sobre la totalidad

de los aspectos del ductus arterioso permeable (DAP). Las

pautas para el proceso del consenso, la bsqueda de la bi-

bliografa y la futura preparacin de material educativo y

autora fueron descritas, revisadas y acordadas por todos

los participantes. Los expertos de diferentes pases fue-

ron distribuidos en grupos, y asignados para interactuar y

trabajar conjuntamente para responder a las 3-5 pregun-

tas, revisando la totalidad de la bibliografa globalmente ylos factores locales. Las respuestas y los resmenes fue-

ron recibidos, cotejados y revisados por 2 coordinadores y

los 2 expertos. Los participantes y los expertos se reunie-

ron en Granada, Espaa, durante 4,5 h (con conferencias

de expertos, presentaciones por grupos y discusin detoda la bibliografa de la que se dispona).

ResultadosParticiparon 31 neonatlogos de 16 pases. Las presen-

taciones de cada grupo y la discusin general se utilizaron

para desarrollar un consenso en el que se consideraron:

tratamiento general, disponibilidad de frmacos (indome-

tacina frente a ibuprofeno), costes, indicaciones para

eco/ciruga, etc. En este foro de cooperacin, los partici-

pantes aprendieron numerosos aspectos del tratamiento

de esta entidad.

ConclusionesEste primer grupo de consenso de neonatlogos iberoa-

mericanos de SIBEN llev a la participacin activa y coo-

perativa de neonatollogos de 16 pases, mejor la educa-

*Los dos primeros autores contribuyeron de forma igual en la realizacin y redaccin de este trabajo.

Correspondencia: Dr. S.G. Golombek, MD, MPH, FAAP.The Regional Neonatal Center.Maria Fareri Childrens Hospital at Westchester Medical Center/New York Medical College Valhalla. New York 10595. USA.Correo electrnico: [email protected]

Recibido en febrero de 2008.Aceptado para su publicacin en junio de 2008.

Primer consenso clnico de SIBEN:enfoque diagnstico y teraputicodel ductus arterioso permeableen recin nacidos pretrmino

S.G. Golombek*,a,b, A. Sola*,a,c, H. Baqueroa,d, D. Borboneta,e, F. Cabaasa,f,C. Fajardoa,g, G. Goldsmita,h, L. Lemusa,i, E. Miuraa,j, A. Pellicera,f, J.M. Preza,k,M. Rogidoa,c, G. Zamboscoa,ly B. van Overmeirem, en representacindel Primer Grupo de Consenso Clnico SIBEN

aSIBEN, Sociedad Iberoamericana de Neonatologa. bThe Regional Neonatal Center. Maria Fareri Childrens Hospitalat Westchester Medical Center/New York Medical College-Valhalla. Nueva York. EE.UU. cUniversity of Medicineand Dentistry. New Jersey. EE.UU. dDepartamento de Neonatologa. Universidad del Norte (MACSA). Baranquilla.Colombia. eDepartamento de Neonatologa. Hospital de Clnicas. Universidad de la Repblica. Montevideo.Uruguay. fDepartamentos de Neonatologa. Hospital Universitario La Paz y Hospital Quirn. Madrid. Espaa.g

Department of Pediatrics. University of Arizona. Phoenix. Arizona. EE.UU.h

rea de Terapia Intensiva Neonatal.Hospital Nacional J.P. Garrahan. Buenos Aires. Argentina. iDepartamento de Neonatologa. Hospital de PediatraUMAE del CMNO. Instituto Mexicano de Seguridad Social. Guadalajara. Jalisco. Mxico. jDepartamento deNeonatologa. Hospital das Clnicas de Porto Alegre. Facultad de Medicina. Universidad Federal de Rio Grandedo Sul. Porto Alegre. RS. Brasil. kDirector Mdico de PIT-UTI Neonatal. So Paulo. Brasil. lDepartamento deNeonatologa. Hospital Italiano de La Plata. Buenos Aires. Argentina. mDepartment of Paediatrics. Divisionof Neonatology. University Hospital of Antwerp. Blgica.


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Golombek SG et al. Consenso Clnico sobre ductus arterioso permeable

cin de todos los participantes y finaliz desarrollando

un consenso sobre los enfoques clnicos del DAP. Adems,

indica recomendaciones para el cuidado clnico a las que

se ha llegado mediante consenso. Asimismo, servir como

una base til para futuros consensos de SIBEN en otros te-

mas y podra llegar a ser un valioso modelo para dismi-

nuir la disparidad en el cuidado y mejorar los resultadosen esta y en otras regiones.

Palabras clave:Ductus arterioso permeable. Recin nacido prematuro.

Indometacina. Ibuprofeno. Consenso SIBEN.

FIRST SIBEN CLINICAL CONSENSUS:DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACHTO PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN PREMATURENEWBORNS

ObjectiveTo report the process and results of the first neonatal

clinical consensus of the Ibero-American region.

Design and methodsTwo recognized experts in the field (Clyman and Van

Overmeire) and 45 neonatologists from 23 countries were

invited for active participation and collaboration. We de-

veloped 46 questions of clinical-physiological relevance in

all aspects of patent ductus arteriosus (PDA). Guidelines

for consensus process, literature search and future prepa-

ration of educational material and authorship were devel-

oped, reviewed and agreed by all. Participants from dif-

ferent countries were distributed in groups, and assigned

to interact and work together to answer 3-5 questions, re-

viewing all global literature and local factors. Answers and

summaries were received, collated and reviewed by 2 co-

ordinators and the 2 experts. Participants and experts met

in Granada, Spain for 4.5 h (lectures by experts, presenta-

tions by groups, discussion, all literature available).

Results31 neonatologists from 16 countries agreed to partici-

pate. Presentations by each group and general discussion

were used to develop a consensus regarding: general man-

agement, availability of drugs (indometacine vs. ibupro-

fen), costs, indications for echo/surgery, etc. Many steps

were learnt by all present in a collaborative forum.

Conclusions

This first consensus group of Ibero-American neonatol-ogists SIBEN led to active and collaborative participation of

neonatologists of 16 countries, improved education of all

participants and ended with consensus development on

clinical approaches to PDA. Furthermore, it provides rec-

ommendations for clinical care reached by consensus. Ad-

ditionally, it will serve as a useful foundation for future

SIBEN Consensus on other topics and it could become

valuable as a model to decrease disparity in care and im-

prove outcomes in this and other regions.

Key words:Patent ductus arteriosus. Premature newborns. In-

dometacine. Ibuprofen. SIBEN Consensus.

INTRODUCCINLa enseanza, la formacin y los logros conseguidos en

la neonatologa en los pases de habla hispana y portu-guesa han sido muy dispares a lo largo de los ltimos

15 aos. En el ao 2004 se cre la Sociedad Iberoameri-

cana de Neonatologa (SIBEN), con el objetivo principal

de contribuir a mejorar la calidad de vida de los recinnacidos y de sus familias en la poblacin iberoamericana.SIBEN es una sociedad nueva, con miembros de 25 pa-

ses. La utilidad de una Sociedad basada en la neonatolo-

ga, segn se ha fundamentado en su visin y en su mi-sin, es facilitar la educacin, la comunicacin y el

avance de los profesionales que contribuyen al bienestardel recin nacido y de su familia, para mejorar los resul-

tados neonatales en la regin1.

En los ltimos aos se ha observado que los procesosde consenso mdico pueden ser una va para aumentar la

colaboracin profesional y tambin la uniformidad en

los cuidados recibidos por los pacientes.El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema

frecuente y complejo en los recin nacidos pretrmino.Es el ms comn de los defectos cardacos en neonatos

y se produce en el 60% de los nios con menos de 28 se-

manas de edad gestacional2-4. El DAP est relacionado

con la morbimortalidad de los recin nacidos prematuros

y es improtante desde el punto de vista de la salud p-blica debido al desarrollo de unidades de cuidados in-

tensivos neonatales en Iberoamrica y a las controversias

en el tratamiento mdico y quirrgico.Considerando estos tres puntos, se procedi a organizar

el Primer Consenso Clnico SIBEN sobre DAP. El Grupo deConsenso, integrado por un grupo de neonatlogos de di-

ferentes pases de Iberoamrica (Consenso SIBEN), traba-

j durante varios meses con una metodologa intensa ycolaboradora, y se reuni en Granada, Espaa, durante el

XII Congreso Nacional de Medicina Perinatal (SEN),IV Congreso Iberoamericano de Neonatologa (SIBEN) y

II Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina Perina-

tal (SEMP), en octubre de 2007.El objetivo de este trabajo es presentar los resultados

de este primer consenso clnico neonatal de la regin ibe-

roamericana con respecto a mltiples aspectos del ductusarterioso, clnicos, diagnsticos y teraputicos. Se espera

que la presentacin de datos y las recomendaciones delconsenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cui-

dados. La finalidad es disminuir la brecha entre el cono-

cimiento y lo que recibe cada recin nacido en la regin,disminuyendo as la disparidad en los cuidados recibidos

y mejorando los resultados a largo plazo.

MTODOSA partir de comienzos del ao 2007, el Dr. Augusto

Sola inicia la idea de desarrollar Consensos Clnicos de

SIBEN. A partir de marzo de 2007, los Dres. Sergio G.Golombek y Augusto Sola convocaron a los Dres. Ron


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Clyman (Universidad de California en San Francisco) y

Bart van Overmeire (de Amberes, Blgica), expertos

mundiales en el tema, a ser lderes de opinin para elprimer grupo de consenso clnico de SIBEN. Tambin

convocaron a 71 pediatras neonatlogos de 23 pases del

rea iberoamericana. De los mdicos convocados,

27 aceptaron participar; stos, junto con los directores einvestigadores principales y los 2 expertos, suman untotal de 31 mdicos de 16 pases. La lista de integrantes

del grupo de consenso, autores de este trabajo, se en-

cuentra al final del manuscrito, junto con los pases re-presentados. Los mtodos del consenso fueron los si-

guientes:

1. Elaborar consensuadamente una gua y recomenda-

ciones sobre todos los temas de relevancia clnica rela-cionados con el DAP en el recin nacido pretrmino.

2. Durante un perodo de 4 meses se realizaron los si-

guientes pasos:

a) Formacin de un grupo de neonatlogos de diver-sos pases de la regin iberoamericana.

b)Asignacin de subgrupos y trabajo de colaboracin

de cada subgrupo.c) Conferencias por parte de los 2 expertos.d) Presentacin de las conclusiones del estudio realiza-

do por cada subgrupo.e) Discusin de los integrantes del grupo de consenso

clnico de SIBEN.f) Planificacin de la amplia difusin del documento

final del consenso alcanzado por un mtodo activo, decolaboracin y de participacin.

Todos los integrantes de este primer consenso clnicoSIBEN firmaron, antes de participar, un acuerdo de con-

fidencialidad, de derechos intelectuales, de autora y de

conflicto de intereses, el cual tambin se utilizar para losprximos grupos de consenso de SIBEN que se planean

para el futuro.

Trabajo de subgruposLos directores del consenso elaboraron un listado de

numerosas preguntas de relevancia clnica y las dividie-

ron entre 10 subgrupos de 3-4 neonatlogos de diferen-tes pases. Cada subgrupo trabaj durante 3 meses en

las preguntas asignadas y no conocieron las cuestiones

remitidas a los dems subgrupos. Los integrantes decada uno de ellos trabajaron en colaboracin en la bs-

queda completa de la bibliografa correspondiente y ensu anlisis extenso. La problemtica local o regional es-

pecfica tambin fue investigada por cada subgrupo

cuando se consider necesario. Las respuestas con la bi-bliografa fueron enviadas en septiembre de 2007, 1 mes

antes de la reunin del consenso clnico de SIBEN enGranada.

Reunin del grupo de consenso duranteel Congreso de Granada, Espaa (5-10-2007)

Los Dres. Clyman y Van Overmeire dictaron tres con-ferencias y posteriormente un representante de cada

subgrupo present sus respuestas y recomendaciones, a

las que siguieron perodos de discusin con preguntas,

respuestas y dilogos entre los participantes en bsquedadel consenso. Desde antes de realizar ste, estaba claroque iba a ser posible que en algunos temas el docu-

mento final pudiera contener conceptos como: imposi-

ble recomendar a ciencia cierta, pero a la luz de losconocimientos actuales la recomendacin del grupo de

consenso de SIBEN es..., o bien que para algunos temashubiera un consenso principal y una segunda alterna-

tiva del consenso.

Este manuscrito estuvo sujeto a cuatro revisiones rea-lizadas por todos los integrantes del consenso. En el

texto se enuncian las preguntas y las respuestas perti-

nentes acordadas por el grupo de consenso. Para com-pletar el manuscrito se realiza a modo de conclusin

una lista abreviada de las recomendaciones consen-suadas.

RESULTADOSEn este apartado se describen con detalle las pre-

guntas formuladas y las respuestas alcanzadas por con-

senso de todos los participantes segn la metodologa

descrita, con el acuerdo de los 2 expertos y lderes deopinin.

Definicin inicialEl tema fundamental de este grupo de consenso es el

de la comunicacin entre las arterias aorta y pulmonarcon un cortocircuito de izquierda a derecha en recin

nacidos pretrmino a travs del conducto arterial, si bienelshuntpuede ser muy escaso o bidireccional. Este con-

senso no analiza el cortocircuito de derecha a izquierda

a travs del ductus, ya que no es un DAP. Cuando el duc-tus se mantiene abierto y el cortocircuito es de derecha a

izquierda (con hipoflujo pulmonar), la fisiopatologa y la

clnica son completamente diferentes y el tratamiento cl-nico tambin lo es.

En diferentes regiones de Iberoamrica se utiliza unaterminologa variable en la que se incluyen expresiones

como persistencia del conducto, ductus arteriosus, con-

ducto permeable, ductus (o ducto) arterioso patente yductus (o ducto) arterioso permeable. En este consenso,

para unificar la terminologa, se usar la expresin DAP.No existe consenso uniforme sobre el perodo exacto de

exposicin al DAP para considerarlo como un DAP per-

sistentemente prolongado (DAP-PP). Algunos expertosconsideran que DAP-PP es el que se mantiene durante

ms de 14 das y otros lo consideran cuando est presen-

te durante ms de 21 das.


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1. Recin nacidos de alto riesgo para desarrollarun DAP y un DAP persistentemente prolongado(DAP-PP)

El DAP es una alteracin en la adaptacin del recin

nacido prematuro al medio extrauterino, el ms comn

de los defectos cardiocirculatorios en neonatos retrmino.

El recin nacido pretrmino, con un peso inferior a1.500 g, presenta una alta incidencia de DAP2,4-6. Los re-cin nacidos de ms alto riesgo de desarrollar un DAP

son los recin nacidos pretrmino con sndrome de dis-

trs respiratorio (SDR)7.La incidencia global en recin nacidos pretrmino es

del 50-70%8, y es ms frecuente cuanto menor es la edadgestacional. Se ha estimado que el DAP ocurre en el 53 %

de los recin nacidos de menos de 34 semanas de gesta-

cin, y en ms de 65 % de recin nacidos de menos de26 semanas9-11. El DAP afecta a aproximadamente el 80%

de los recin nacidos pretrmino de extremado bajo peso

(< 1.000 g), a alrededor del 45% de los nios con un pesoal nacer inferior a 1.750 g y slo a uno de cada 5.000 re-

cin nacidos a trmino3,12.Algunos factores afectan a la incidencia. Por ejemplo, el

tratamiento prenatal con esteroides disminuye la inci-

dencia de DAP13. A la inversa, la exposicin prenatal a

sulfato de magnesio se asocia con un alto riesgo de DAP

en el recin nacido pretrmino14, as como tambin lafototerapia15, la diabetes materna, la hemorragia prepar-

to y el embarazo mltiple10.

No cabe duda de que numerosos recin nacidos pre-trmino tienen un DAP no significativo que se cierra de

forma espontnea, sin consecuencias. En los recin naci-dos pretrmino sanos, cuando el DAP se cierra espont-

neamente lo hace en un perodo de tiempo similar al de

los recin nacidos a trmino16,17. En los dems recin na-cidos pretrmino existe una amplia variabilidad de la fre-

cuencia de cierre espontneo y del momento en el queste se produce, si es que se produce18. Tambin hay mu-

chos recin nacidos pretrmino enfermos en quienes el

DAP sintomtico no se cierra, ni siquiera con tratamientomdico. En recin nacidos de menos de 26 semanas slo

en el 36 % el DAP se cerr espontneamente y esto ocu-

rri en los ms maduros, con mayor prevalencia de ad-ministracin de corticoides prenatales, retraso del creci-

miento intrauterino e hipertensin materna, y con menosSDR19. El dimetro ductal precoz predice la persistencia

del DAP y la falta de cierre espontneo20,21. Se ha predi-

cho la constriccin ductal a las 5 h de vida, si el dime-tro es inferior a 1,6 mm18. Los recin nacidos con riesgo

de desarrollar un DAP-PP son todos aquellos que tienenlos riesgos mencionados para DAP y adems presentan:a) DAP precoz, no tratado;b) DAP precoz tratado mdi-

camente pero sin respuesta y sin ciruga o con ciruga tar-da, yc) DAP ms tardo, no tratado o tratado mdica-

mente pero sin respuesta y sin ciruga o con cirugatarda.

2. Diagnstico de ductus y de ductushemodinmicamente significativo

El concepto de DAP hemodinmicamente significativo(HS) es algo amplio. Un DAP-HS es aquel que, en ge-

neral, es sintomtico (tabla 1), pero puede no serlo, y en

el que se demuestra en el ecocardiograma Doppler que

existe un cortocircuito de izquierda a derecha importan-te a travs del DAP22,23. Los signos clnicos no son degran valor para diagnosticar un DAP en forma precoz24.

La sensibilidad y la especificidad del soplo cardaco su-

peran el 90% slo despus de 6 das. Adems, la presindiferencial o de pulso no es diferente estadsticamente

en los recin nacidos con DAP-HS22,25. Estos datos de-muestran que puede llevarse a cabo el diagnstico de

DAP dependiendo exclusivamente de los signos fsicos,

pero el diagnstico ser tardo. Por supuesto, si todos lossignos clnicos que se resumen en tabla 1 estn presentes,

el diagnstico clnico de DAP es sencillo. Sin embargo,

cuando esto sucede, el DAP ya ha afectado ms o menosseriamente al recin nacido. De ah el valor de la ecocar-

diografa. Se ha estimado que cuando el dimetro delDAP es superior a 1,5 mm, la relacin flujo pulmonar/flu-

jo sistmico es superior a 1,5 y cuando el dimetro es su-

perior a 2,0 mm, dicha relacin es superior a 2 a 1. En latabla 2 se exponen los hallazgos ecocardiogrficos de un

DAP hemodinmicamente significativo, cuya gravedadpuede ser clasificada por expertos26.

3. Efectos agudos y a largo plazo, y evolucinnatural del DAP-HS

La falta de mejora respiratoria, sin ningn otro signoclnico, en un recin nacido pretrmino que recibe pre-

sin positiva continua a las vas areas (CPAP) o ventila-

cin mecnica intermitente puede deberse a un DAP-HSvisible por ecocardiografa (ECO)17,22-24. El DAP de gran

tamao y con flujo de izquierda a derecha elevado se

TABLA 1. Signos clnicos de DAP (la ausencia de muchosde ellos no lo descarta)

TaquicardiaPrecordio hiperdinmicoEmpeoramiento del estado respiratorio

TaquipneaEpisodios de apneaCardiomegaliaCada o disminucin de presin arterial mediaSoplo sistlico in crescendoPulsos pedios y/o palmares saltonesImposibilidad de disminuir oxgenoDependencia de CPAP o ventilacinAcidosis metablicaHepatomegaliaHipotensin diastlicaAumento de la presin diferencial (presin del pulso)

> 25-30 mmH

CPAP: presin positiva continua a las vas areas; DAP: ductus arteriosopersistente.


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asocia con serias complicaciones (tabla 3) y, adems, in-crementa el riesgo de presentacin de procesos infeccio-

sos27.

Las consecuencias clnicas del DAP-HS se relacionancon el descenso del gasto cardaco secundario al cortocir-

cuito de izquierda a derecha (tablas 2 y 3). La distribucindel flujo sistmico est alterada por la disminucin en la

presin diastlica y la vasoconstriccin arteriolar reactiva

por disminucin del gasto cardaco. Esto da como resul-tado una reduccin de la perfusin, que contribuye a la

aparicin de algunas morbilidades que se asocian con elDAP28-31 (tabla 3).

No siempre es fcil precisar con exactitud si la morbili-

dad asociada con el DAP se debe al cortocircuito de iz-quierda a derecha, al tratamiento utilizado para cerrarlo, a

la inmadurez propia del recin nacido o a alguna combi-nacin de los anteriores32. Sin embargo, la evolucin na-

tural de un DAP-HS sin tomar medidas para cerrarlo o si

se demora su cierre es una mayor morbil idad y puede

resultar perjudicial33-37.

4. Riesgos del DAP-PP. Asociacin de DAP-PPcon morbilidades

Aun en casos en los que el DAP no resulte hemodin-micamente significativo, su presencia conlleva un riesgoasociado de infeccin endovascular y de tromboembo-

lia38. Los nios prematuros en quienes el DAP se prolon-

ga ms de 2 semanas ganan menos peso, tardan ms enalcanzar una nutricin enteral completa y requieren ms

das de ventilacin mecnica19. En un estudio de cohor-tes, los recin nacidos con DAP-PP estuvieron ms das

recibiendo asistencia respiratoria mecnica y oxgeno, y

presentaron una mayor incidencia de displasia bronco-pulmonar (DBP) grave, retinopata de la prematuridad

(ROP), enterocolitis necrosante (ECN), das de nutricin

parenteral, colestasis, osteopenia y desnutricin19,34. Laestancia en el hospital tambin es ms prolongada y los

paicentes requieren, con mayor frecuencia, oxigenotera-pia en el momento del alta7,34,38,39.

5. Cundo tratar un DAP-HS.Evitar que se establezca un DAP-PP

La persistencia del DAP se ha asociado con descom-pensacin aguda y prolongacin de la asistencia ventila-

toria en mltiples referencias publicadas desde 197240-45.

Varios estudios tambin demuestran una mejora signifi-cativa de la funcin pulmonar y de parmetros ventilato-

rios en recin nacidos con SDR tras el cierre del DAP46-49

,y las alteraciones cardiovasculares y del flujo sanguneo

cerebral, mesentrico y renal tambin revierten tras su

cierre33,50.Basndose en la bibliografa revisada, un DAP-HS siem-

pre debe tratarse para evitar de esta forma la aparicin decomplicaciones que no slo incrementan la morbilidad,

muchas vinculadas a alteraciones importantes del neuro-

desarrollo, sino que tambin son potencialmente leta-les32,51.

Los casos con repercusin clnica tratados con inhibi-

dores de la ciclooxigenasa (indometacina e ibuprofeno)evolucionan con menores requerimientos de oxgeno y

ventilacin mecnica y, por tanto, con un menor riesgode DBP e incluso con una menor incidencia de ROP52.

La presencia de un DAP podra no ocasionar proble-

mas en algunos prematuros, como ocurre en algunos re-cin nacidos a trmino que mantienen el DAP durante va-

rios meses. Sin embargo, la repercusin hemodinmicaque el DAP tiene sobre diferentes rganos, ms impor-

tante cuanto ms prematuro y ms enfermo est el re-

cin nacido, obliga a plantear su cierre para evitar la mor-bilidad asociada. No es fcil definir qu es un recin

nacido pretrmino sano con DAP. Si un recin nacidopretrmino est en tratamiento con CPAP, o sta no se le

TABLA 2. Ecocardiografa en el DAPhemodinmicamente significativo

Cortocircuito de izquierda a derecha por Doppler

Gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24 h

Bajo flujo en la vena cava superior

Signos de magnitud importante Flujo continuo a travs de DAP Flujo retrgrado holosistlico en la aorta descendente Distensin de la aurcula izquierda Dimetro ductal superior a 1,5-2,0 mm

Superior a 1,5 mm: Qp/Qs superior a 1,5Superior a 2,0 mm: Qp/Qs superior a 2 a 1

Relacin tamao del ducto/dimetro de la aortadescendente superior a 0,5

DAP: ducto arterioso persistente; Qp/Qs: relacin flujo pulmonar a flujosistmico.

TABLA 3. Morbilidades asociadas con el cortocircuito

de izquierda a derecha a travs del DAPImpacto respiratorio Impacto hemodinmico

Sobrecarga vascular Volumen sanguneo de aortapulmonar a arteria pulmonar

Insuficiencia respiratoria Disminucin del flujo sanguneosistmico

Edema pulmonar Hipoperfusin e isquemiaen rganos vitales

Hemorragia pulmonar Insuficiencia cardaca congestiva

Dependencia de apoyo Oliguria, disminucin del filtradoventilatorio glomerular

Imposibil idad de retirar Insuficiencia renalla CPAP

Fracaso de las extubaciones ECN

Apnea Hemorragia intraventricular

DBP ROP

CPAP: presin positiva continua a las vas areas; DAP: ductus arteriosopersistente; DBP: displasia broncopulmonar; ECN: enterocolitis necrosante;ROP: retinopata de la prematuridad.


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puede retirar, o requiere restriccin hdrica o de nutrien-

tes, o requiere oxigenoterapia adicional, no es un recin

nacido sano. Si en stos o en otros recin nacidos pre-trmino an ms enfermos el DAP no es tratado, existe

el elevado riesgo de que el ductus no se cierre y de que

se establezca un DAP-PP. Por supuesto, si el recin naci-

do est conectado a un respirador y empeora o los par-metros no pueden ser disminuidos, la causa puede ser unDAP. Las evidencias de las que se dispone en la actuali-

dad, si bien no son definitivas, indican que en estos re-

cin nacidos con estas situaciones clnicas no debe dejar-se abierto el ductus, por el alto riesgo de DAP-PP y por

sus potenciales morbilidades asociadas.En definitiva, un DAP de ms de 3 semanas aumenta

los riesgos5,12,27,34,36,53-57. Todos los integrantes de este

consenso, excepto uno, recomiendan que debe intentarlograrse que un DAP-HS se cierre antes de las primeras

2 semanas de vida, para evitar el DAP-PP. Lo mismo se re-

comienda frente a un DAP en recin nacidos inmadurosenfermos.

6. Debe ser dado de alta un recin nacidocon DBP grave que requiere oxgeno si tieneun DAP-PP/DAP-HS? A quin? Por qu?

La persistencia del DAP-PP puede asociarse con pro-

blemas serios, como ya se ha comentado. Si un recin na-cido con DAP-PP y DBP requiere oxgeno no es posible

saber qu parte de la gravedad clnica se debe a la con-

tribucin del cortocircuito ductal. En esta circunstancia, laevaluacin detallada con eco-Doppler es imprescindible.

Si el DAP es de un tamao superior a 1,5 mm y/o existeindicacin de que se trata de un DAP-HS, el recin naci-

do no debe ser dado de alta hasta resolver este proble-

ma (probablemente con necesidad de ciruga antes delalta, aunque se realice en otra institucin). El grupo de

consenso no recomienda la prctica de dar el alta sin ha-ber obtenido el cierre de un DAP-HS.

7. Infeccin, inflamacin y DAPLa persistencia del DAP se ha relacionado con infec-

cin e inflamacin. Esto es fcil de entender si se tiene en

cuenta que las prostaglandinas circulantes se elevan sig-nificativamente durante la infeccin o la sepsis neonatal.

Por esta razn, el ductus puede reabrirse o no responderal tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenasa58.

Adems, en el recin nacido pretrmino con sepsis y

DAP-HS existe una asociacin muy significativa con eldesarrollo de DBP conodds ratio (OR) o razn de mo-

mios (RM) elevada, de 48,3 (intervalo de confianza [IC],de 6,3 a ms de 100)59.

Por otro lado, la presencia de bajas concentraciones

de cortisol en la primera semana de vida se ha asociadocon inflamacin pulmonar y DAP en recin nacidos de

muy bajo peso al nacer60. Esto sugiere que la insuficien-cia suprarrenal temprana contribuye a la asociacin de

DAP e inflamacin pulmonar con evolucin respiratoria

adversa. Sin embargo, la causalidad en esta asociacin no

ha sido demostrada. Por otro lado, el uso de esteroidesprenatales y las bajas dosis posnatales afectan a la res-

puesta del DAP, con mayor eficacia del tratamiento far-

macolgico posnatal60-62.

Todos estos datos demuestran que la modulacin de larespuesta inflamatoria podra tener un papel en el trata-miento del DAP. Sin embargo, en el momento actual, de-

bido a su riesgo, no puede recomendarse interferir en el

equilibrio inflamatorio-antiinflamatorio en el perodo neo-natal.

8. Equilibrio hidroelectroltico, diurticos,nutricin y DAP

8A. Las infusiones de volumen y el volumen total

en ml/kg/da, aumentan la prevalencia de

DAP en el recin nacidos de muy bajo peso?Los recin nacidos pretrmino necesitan del aporte hi-

drocalrico parenteral y deben permanecer bajo un es-tricto control individual de su equilibrio hidroelectrolti-

co para que se produzca un equilibrio negativo de agua y

peso en los primeros das de vida. Estos nios suelen te-ner un exceso de prdidas insensibles y un rin inma-

duro para manejar excesos o dficit de lquidos63,64.Al nacer, el recin nacido se encuentra con un volumen

de lquidos expandido en relacin con su requerimiento

extrauterino y esto es mayor cuanto menor sea la edadgestacional64. La disminucin del exceso de volumen per-

mite una mejor funcin pulmonar, pero una prdida ex-cesiva de lquidos puede llevar a deshidratacin, fallo re-

nal, hiperpotasemia y muerte65.

En numerosos estudios se ha sugerido calcular el volu-men de lquidos por kilo y por da de acuerdo con unas

tablas dependiendo del peso, la edad gestacional y el em-pleo de fototerapia. Esto resulta inadecuado en muchos

recin nacidos y, adems, la fototerapia no aumenta ne-

cesariamente las prdidas insensibles. Por ello, se reco-mienda individualizar el aporte hdrico intentando admi-

nistrar cada da la cantidad fisiolgica requerida para cada

recin nacido. Algunos autores han recomendado dife-rentes pautas del aporte hidroelectroltico en distintos es-

tudios66-68 como, por ejemplo, perder un 3-5% de pesodiario, hasta un 15% del peso de nacimiento, comenzar

con un aporte de 50 ml/kg/da el primer da y aumentar

gradualmente segn el volumen urinario, el descenso depeso y el clculo de prdidas insensibles, o bien aportar

de 60-80 ml/kg/da en los primeros 3 das de vida66-68.En un estudio realizado hace tres dcadas69, se encon-

tr un asociacin entre la presencia de DAP y un mayor

aporte diario de lquidos en recin nacidos de menos de2.000 g en tratamiento con ventilacin mecnica a causa

del SDR. Poco despus70, un estudio retrospectivo halluna asociacin entre el exceso de lquidos y DAP, con


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tamiento mdico para el DAP no comunican suficientes

evidencias para obtener conclusiones adecuadas.2. Ningn estudio aleatorio que ha investigado el uso y

las respuestas a indometacina o a ibuprofeno detalla un

protocolo de alimentacin o de no alimentacin y, por

tanto, no se puede saber si los recin nacidos incluidos

en los estudios estaban siendo alimentados o no por vaoral.

3. Aun cuando exista evidencia de que el ibuprofeno,

a diferencia de la indometacina, no alterara el flujo

vascular mesentrico, la comparacin del tratamiento far-macolgico con indometacina e ibuprofeno no demostr

diferencias en cuanto a la incidencia de complicacionesgastrointestinales de dichos frmacos77-80. El tratamiento

farmacolgico del DAP con indometacina disminuye el

flujo mesentrico, por lo que representa un riesgo decomplicaciones gastrointestinales. El ibuprofeno, sin em-

bargo, no tiene estos efectos28. Si bien no se han demos-

trado diferencias en las complicaciones gastrointestinalescomo la ECN7,78,81-85, son necesarios estudios que evalen

ms adecuadamente estos efectos y complicaciones, noslo la ECN.

Con esta incertidumbre, y sin evidencia slida en la bi-bliografa, el grupo de consenso considera que se po-

dran realizar las siguientes recomendaciones en la ac-tualidad para el recin nacido de extremo bajo peso,

intentando realizar un enfoque de riesgos y beneficios

potenciales:

1. Estimulacin enteral trfica (con leche materna).Existen evidencias de cambios citolgicos en las clulas

gastrointestinales con apoptosis que llevaran a ECN en

prematuros con DAP-HS, sobre todo en presencia de sep-sis86-88. Sera entonces ms prudente no introducir nu-

trientes en el intestino. Por otro lado, se han descrito ven-tajas de iniciar precozmente la estimulacin enteral trfica

y no parece conveniente mantener al recin nacido sin

estimulacin trfica por mucho tiempo. Se recomiendacomenzar con estimulacin enteral trfica precozmente

despus del nacimiento (antes de 24-48 h), administrando

10-15 ml/kg/da como mximo cada 4-6 h, sin avanzarvolmenes. Para decidir cmo continuar con el avance de

la nutricin enteral, nuestras recomendaciones se basar-an en el diagnstico precoz del DAP, de su tamao y de

su repercusin hemodinmica.2. Si se diagnostica un DAP de tamao pequeo, que

no presenta repercusin hemodinmica ni cortocircuitos

significativos mediante eco-Doppler, podra continuarsecon estimulacin enteral trfica o aumentar los volme-

nes con cautela (10-15 ml/kg/da), hasta que se resuelva

el problema.3. En los casos en los que existen dudas o cuando de-

finitivamente hay un DAP-HS la recomendacin es no ali-

mentar por va enteral durante 48-72 h hasta que se re-

suelva el problema. La duda persiste si es convenientecontinuar o interrumpir la estimulacin enteral trfica. Pa-

rece prudente interrumpirla si adems de DAP-HS haysepsis y si existe un grado importante de desnutricin in-

trauterina.4. Debido a las alteraciones en el flujo mesentri-

co77,79,80, si el nio es tratado con indometacina intrave-nosa la recomendacin es no alimentar por va enteraldurante 48-72 h hasta que se resuelva el problema. Si el

nio estaba siendo alimentado previamente, es recomen-

dable suspender la alimentacin al menos 4 h antes delinicio de la terapia (la duda contina sobre si es conve-

niente continuar o interrumpir la estimulacin enteral tr-fica).

5. El ibuprofeno podra tener ventajas por su menor

efecto negativo sobre el flujo mesentrico, pero an noexisten evidencias definitivas sobre las ventajas clnicas

en el tracto gastrointestinal si se compara con el uso de

indometacina89-91. Por esta razn, recomendaramos noalimentar, ya que los riesgos parecen ser ms dependien-

tes del DAP-HS.6. Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP,

podra realimentarse al nio con leche materna de prefe-

rencia, comenzando a las 24-48 h de terminado el trata-miento y vigilando de forma estricta la capacidad de to-

lerancia92. El aumento debe ser gradual y con cautela(< 20 ml/kg/da).

7. El volumen total a aportar ser el que requiera el

nio para compensar sus prdidas segn estricto balancehdrico.

10. Consumo de oxgeno y DAP-HSEl consumo de oxgeno es, en general, elevado cuando

existe DAP-HS. Esto se debe al empeoramiento de la fun-cin pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmo-

nar y al consiguiente edema pulmonar y aumento de lapresin hidrosttica, que da como resultado una disminu-

cin de la distensibilidad pulmonar. Adems, hay que te-

ner en cuenta la repercusin por la insuficiencia cardacacongestiva secundaria al cortocircuito izquierda a dere-

cha. Esto resulta en un mayor consumo metablico y de

oxgeno, y puede ocasionar acidosis metablica o mixtacon la consiguiente lesin celular y tambin reduccin de

la produccin de surfactante44,93-97. Al estar elevado el ca-tabolismo y el consumo de oxgeno con DAP-HS, se pue-

de inferir que los requerimientos calricos estaran eleva-

dos y/o que reulta difcil satisfacer adecuadamente lasnecesidades nutricionales.

11. Crecimiento y permetro ceflicocon exposicin prolongada al DAP-HS

No existe en la actualidad una respuesta definitiva. Eltratamiento con cierre del DAP-HS mejora la insuficien-

cia cardaca, el tiempo de ventilacin mecnica, el consu-mo de oxgeno, la reduccin de la mortalidad, y mejora el


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crecimiento y el neurodesarrollo del prematuro21,98-101. En

un estudio reciente realizado en dos centros de dos pa-

ses diferentes34, los resultados demuestran que el DAP-HSde ms de 3 semanas de duracin se asocia, entre otras

cosas, con alteraciones del crecimiento ponderal y del pe-

rmetro ceflico, y con mal estado nutricional, lo que pue-

de ocasionar consecuencias negativas a largo plazo.

12. El volumen de nutricin enteral de al menos150 ml/kg/da es alcanzado ms tardamenteen recin nacidos afectados con exposicinprolongada-persistente al DAP-HS

El DAP, especialmente cuando coexiste con sepsis, esun factor de riesgo para la intolerancia alimentaria. En un

estudio de recin nacidos de menos de 28 semanas de

gestacin, el intervalo de tiempo entre el comienzo de laalimentacin y el establecimiento de alimentacin com-

pleta fue mayor en los recin nacidos con sepsis y en los

recin nacidos con DAP30. Con este ltimo, debido al ries-go aumentado de insuficiencia cardaca, ECN y riesgo de

muerte cuatro veces mayor en prematuros con DAP-HS,en la prctica clnica en general se restringen los volme-

nes alimentarios. Si esto se hace en forma prolongada lle-

va a un insuficiente aporte calrico y a dficit nutricional,que puede asociarse con efectos adversos potenciales a

largo plazo, que an no han sido bien estudiados. El gru-po de consenso de forma uniforme recomienda que cuan-

do existan limitaciones para nutrir por la presencia de un

DAP-HS persistente, que puede afectar el crecimiento delrecin nacido, no debe abusarse de los volmenes entera-

les ni parenterales y debe cerrarse el DAP para aportaruna adecuada nutricin enteral que no repercuta en el de-

sarrollo del recin nacido lo antes posible.

13. Aportes intravenosos, alimentacin parenteraly DAP-HS

El DAP-HS se asocia con un aumento del consumo me-

tablico y con el riesgo de ECN. La exposicin prologa-

da lleva a los mdicos a no alimentar por va enteral o aaumentar muy lentamente los volmenes. El aporte pro-

teico y calrico se realiza entonces mediante nutricin pa-

renteral. Como se ha mencionado30,34, hay ms das de in-fusin venosa y de nutricin parenteral cuanto ms

perdura el DAP.

14. Alteraciones metablicas-nutricionalesy exposicin prolongada al DAP-HS

Este tema no ha sido estudiado con detalle en ningn

estudio aleatorizado de los que se dispone pero, en los re-sultados mencionados7,19,34,38,39, se observa una diferencia

significativa en estas variables de importancia clnica. Ade-

ms de la mal nutricin y del inadecuado crecimiento delpermetro ceflico, la osteopenia es ocho veces ms fre-

cuente y la hiperbilirrubinemia directa 10 veces ms fre-cuente en los recin nacidos con DAP-PP.

15. Tratamiento mdico-farmacolgico del DAPLa decisin clnica de tratar el DAP debe ser individua-

lizada, segn la edad gestacional, la condicin respirato-ria y el tamao del recin nacido102. Es decir, debemos sa-

ber quin es el recin nacido, cul es la significacin

hemodinmica y sus consecuencias potenciales, y los

riesgos de desarrollar un DAP-PP.

15A. Qu frmaco debe usarse? Es preferible

la indometacina o el ibuprofeno?

La preferencia debera establecerse tras evaluar to-dos los aspectos estudiados en el consenso, incluyendo

costes y disponibilidad local o regional. Algunos gruposestn evaluando los efectos sobre la hemodinmica cere-

bral y planeando estudios clnicos para evaluar las venta-

jas gastrointestinales y/o renales. En este apartado vamosa analizar la efectividad de ambos frmacos para lograr

el cierre del DAP y algunas de sus repercusiones basn-

donos en bibliografa publicada hasta el momento(tabla 4).

Como base de referencia para esta comparacin utiliza-mos dos metaanlisis. Uno incluy nueve estudios clni-

cos aleatorizados con un total de 566 pacientes37y otro

incluy 11 estudios clnicos aleatorizados (los nueve an-teriores ms dos trabajos ms), con un total de 648 pa-

cientes78. Los 11 ensayos realizados entre 1995 y 2005 yutilizados en los metaanlisis se exponen en las citas bi-

bliogrficas7,28,81,82,84,85,99-101,103,104 .

En todos los casos, el diagnstico de DAP se realizmediante ecocardiografa. El objetivo principal de la ma-

yora de los estudios fue evaluar la tasa de cierre ductaltras el tratamiento farmacolgico recibido con indome-

tacina frente a ibuprofeno, excepto en 4 estudios28,99-101

que valoraron principalmente los efectos hemodinmi-cos de las dos intervenciones y secundariamente infor-

maron sobre el cierre del DAP. Otros efectos valorados deforma secundaria fueron la mortalidad, la necesidad de li-

gadura quirrgica, la tasa de reapertura tras el tratamien-

to farmacolgico, las complicaciones y la evolucin clni-ca. Las tasas de cierre del DAP se comunicaron despus

de una o tres dosis de ibuprofeno o indometacina y los

principales resultados se exponen a continuacin78.

Fracaso del cierre del DAP despus de administrar ibupro-

feno o indometacina. El fracaso del cierre depende de va-

rios factores, entre ellos la edad posnatal del inicio del

tratamiento mdico. En trminos generales, con trata-miento precoz se puede lograr el cierre del DAP a los

9 das de vida hasta en un 90% de los casos, mientras quecon tratamiento tardo el xito se encuentra comprendido

entre un 50 y un 66%. Segn la enfermedad subyacente y

la edad gestacional, el fracaso puede ser de alrededordel 30% con una edad gestacional inferior a las 28 sema-

nas y del 10 % con 29 semanas o ms. Cuando se iniciael tratamiento a los 3,1 0,5 das el xito es mucho mayor


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que cuando se comienza entre 7 y 14 das o ms tarde,

cuando el fracaso puede ser de hasta el 66%7,19.Todos los estudios del metaanlisis7,28,81,82,84,85,99-101,103,104

(n= 648) comunicaron este resultado. Ningn estudio in-

dividual encontr diferencias estadsticamente significa-tivas en el fracaso del cierre del DAP si se usan indo-

metacina o ibuprofeno; tampoco hubo diferencias en elmetaanlisis (RR tpico 0,96; IC 95%, 0,74-1,26).

Los resultados secundarios comparando indometacina

frente a ibuprofeno se resumen en la tabla 4. Esta tabla sebasa en un artculo reciente78y en la extensa bibliogra-

fa7,28,81,82,84,85,99-101,103,104 . En resumen, la nica diferenciaencontrada es que el ibuprofeno produce oliguria mu-

cho menos frecuentemente que la indometacina. En rela-

cin con el uso profilctico, la indometacina disminuye laHIV, lo que se expondr posteriormente. Este hallazgo no

se ha documentado con el ibuprofeno.

La tasa de fracaso y/o de reapertura oscila alrededordel 25-30% y es mayor con una edad gestacional inferior

a 28 semanas y con un peso al nacer inferior a los1.000 g. Por otro lado, el xito de una segunda serie o ci-

clo es de slo el 30-40%. La tasa de ciruga vari entre el

2 y el 12% en este metaanlisis.

15B. Eficacia de ibuprofeno/indometacina de acuerdo

con la edad gestacional, el peso al nacer y la edad

posnatal

Como se ha descrito anteriormente, cuanto menoresson el peso al nacer y la edad gestacional ms elevada

es la incidencia de DAP105-108. As, la mayora de los estu-dios aleatorizados prospectivos sobre los inhibidores de

la ciclooxigenasa para el tratamiento de DAP incluyen a

recin nacidos de menos de 33 semanas de gestacin.En general, cuanto ms inmaduro es el recin nacido ms

difcil es lograr el cierre ductal con tratamiento farmaco-

lgico7. Se ha comunicado hasta un 80% de efectividadentre 27 y 29 semanas, con una mayor incidencia de fra-

caso a menor edad gestacional109

. A la vez, cuando laedad posconcepcional/gestacional es de ms de 33-34 se-

manas, la efectividad de los inhibidores de la ciclooxige-

nasa disminuye de forma importante, ya que la capacidaddel ductus arterioso de responder a la prostaglandina E2(PGE2) disminuye a medida que aumentan la edad gesta-cional y la edad posnatal. Los datos demuestran que si el

tratamiento se inicia precozmente en la vida posnatal

(das 2 y 4 de vida), es mayor la efectividad para lograrel cierre ductal y para prevenir la insuficiencia cardaca y

el deterioro clnico110. La variabilidad en la farmacocin-

tica y en las concentraciones sricas mximas del ibupro-feno apoyan que es ms beneficioso iniciar el tratamien-

to entre los 2 y los 5 das de vida111. Se ha realizado unestudio112 con el objetivo de establecer la eficacia de la

indometacina en cursos cortos o prolongados en las dis-

tintas edades gestacionales. El estudio no es concluyentey no podemos hacer recomendaciones al respecto, ya

que no se dispone de la mayora de los datos requeri-dos.

La recomendacin de este grupo de consenso de forma

uniforme es usar uno de los dos frmacos estudiados yaprobados y no demorar el inicio del tratamiento de un

DAP-HS. Si est presente se recomienda tratarlo entre los2 y los 5 das de vida, ya que esto aumenta las posibili-

TABLA 4. Comparacin entre ibuprofeno e indometacina*

Resultado Nmero Porcentaje de Porcentaje de RR de ibuprofeno Diferenciasindometacina ibuprofeno (IC 95%)

Mortalidad en el hospital 325 2-7 2-11 0,86 (0,441,69) No

Mortalidad neonatal 148 1,17 (0,41-3,31) No

Reapertura del DAP 84 1-2 1-2 1,17 (0,51-2,70) NoNecesidad de cierre quirrgico 563 2-11 4-12 1,06 (0,67-1,68) No

HIV todas y grados III-IV 285 1-7 2-10 1,10 (0,53-2,57) No

Leucomalacia periventricular 386 6 11 1,15 (0,53-2,47) No

Enterocolitis necrosante 473 1-2 0-2 0,60 (0,27-1,31) No

Das para alimentacin completa 386 21 22 1,14 (1,50 a 3,77) No

Oliguria 334 0,23 (0,10-0,51) S (NNT: 8)

Retinopata de la prematuridad 103 0,72 (0,39-1,32) No

DBP (28 das y 36 semanas) 238 13 23 1,28 (0,77-2,10) No

Duracin de la asistencia ventilatoria 325 14-22 12-17 DMP 1,30 das (4,31 a 1,72) No

Das con oxgeno suplementario 238 23-31 17-35 DMP 3,14 das (5,14 a 11,43) No

Duracin de la hospitalizacin 238 73 65 DM 3,52 das (9,87 a 2,83) No

Fracaso del cierre con 3 dosis 492 0,90 (0,67-1,22) No*Para las fuentes de datos, vase el texto.DAP: ductus arterioso persistente; DBP: displasia broncopulmonar; DMP: ??; HIV: hemorragia intraventricular; IC: intervalo de confianza;NNT: nmero necesario depacientes a tratar; RR: riesgo relativo.Basado en cuatro metanalisis (referencias bibliogrficas 37, 78, 91, 138), y en 12 ensayos clnicos (referencias bibliogrficas 7, 31, 81, 82, 84, 99, 100, 102-104, 287).


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dades de xito y disminuye la posibilidad de requerir ci-

ruga. En relacin con recin nacidos de mayor edad ges-

tacional (> 32-33 semanas) o posnatal (> 14-21 das) elgrupo considera que, si bien la posibilidad de respuesta

es muy baja, cada centro debe individualizar en esos ca-

sos segn el cuadro clnico y las posibilidades quirrgicas

locales.

16. Preparados de indometacina e ibuprofenoy otros inhibidores de la ciclooxigenasa

En Iberoamrica es fundamental conocer el coste y ladisponibilidad de la indometacina y del ibuprofeno, los

problemas potenciales de la va oral y los riesgos de usarpreparados similares o no aprobados o no estudiados.

Indometacina

Dosis y velocidad de infusin de indometacina. Las dosis

del frmaco se exponen en la tabla 5. Si bien el laborato-

rio recomienda su administracin en 30 min113, esta infu-sin y el bolo producen disminucin del flujo sanguneo

cerebral (FSC), durante por lo menos 90 min. Existeacuerdo del consenso en que no debe infundirse indo-

metacina en bolo. La mayora de expertos est de acuer-

do en recomendar un tiempo de administracin mnimode 30 min y hasta de 1 h. Dos miembros discrepan; uno

sostiene que 30 min es un tiempo suficiente y otro quela indometacina debe ser administrada en 1 h.

Preparacin de la indometacina. Si se utiliza 1 ml de di-luyente (solucin estril de cloruro sdico al 0,9% o agua

destilada), la concentracin es de 1 mg/ml (0,1 mg en0,1 ml). Si se utilizan 2 ml para diluir, la concentracin fi-

nal es de 1 mg/2 ml (0,05 mg en 0,1 ml). La preparacin

diluida debe ser administrada inmediatamente y el rema-nente debe ser descartado. La indometacina puede pro-

longar la vida media de digoxina, amikacina y gentamici-

na114-122y es incompatible con aminocidos, gluconato

clcico, dobutamina, dopamina y gentamicina. Es compa-

tible con furosemida, insulina, cloruro potsico y bicar-bonato de sodio123.

En Argentina, un estudio124 refiri que la concentracinde iondometacina alcanzada tras dos diluciones estndar

del producto argentino no se correlacionaba con la dosisreal indicada. Esto demostr los riesgos de adaptar formasfarmacuticas de adultos para el uso neonatal. En Brasil se

importa Indocid de EE.UU. y Blgica. En El Salvador se

dispone slo de cpsulas Indocid de Merck de 50 mg.

Indometacina por va oral. Los estudios publicados deefectividad y farmacocintica de INDO oral estn realiza-

dos en pases donde la disponibilidad de la forma EV no

existe o es inconstante125-129.

Ibuprofeno

El ibuprofeno administrado por va intravenosa (nooral) tiene una efectividad igual en el cierre del DAP (ta-

bla 4). La dosis se expone en la tabla 6. El ibuprofenodesplaza la unin de la bilirrubina con la albmina. Con

trometanol se han descrito algunos casos de hiperten-

sin pulmonar asociada130. La forma L-lisina puede pro-

longar la vida media de la amikacina.

En EE.UU. la marca comercializada es Neoprofen

(concentracin de 10 mg/ml y se presenta en frasco

ampolla de 2 ml). En Europa es Pedea (concentracin

de 5 mg/ml en frasco ampolla de 2 ml). En Canadno est disponible. En Argentina, el frmaco se comer-

cializa como Supragesic

(Laboratorios Beta) intravenoso,asociado a dextropropoxifeno. Requiere diluciones en

solucin fisiolgica para alcanzar concentraciones de

10 mg/ml.Se han comunicado tres casos de hipertensin pulmo-

nar grave tras la administracin profilctica de ibuprofeno(en las primeras 6 h de vida) con la frmula preparada

con trometanol130, y en un recin nacido pretrmino a

quien se le administr la frmula con L-lisina131. Podraparecer que la forma con lisina sera ms segura.

Ibuprofeno oral. En Brasil no se comercializa el ibuprofe-no parenteral, pero existen ms de 20 presentaciones de

ibuprofeno oral, con concentraciones que varan entre 20 y200 mg/ml. No se usa en este pas el ibuprofeno oral para

el tratamiento del DAP. En El Salvador, slo existe la pre-

sentacin oral de este frmaco. Estudios de pequeo ta-mao han sugerido que el ibuprofeno oral tiene una efica-

cia similar a la de la indometacina33,124,130-134. Sin embargo,los estudios carecen de rigor, debido al escaso nmero de

pacientes estudiados. Ocho estudios (cinco no aleatoriza-

dos)126-128,134,135 coinciden en la efectividad similar del ibu-profeno oral y el intravenoso. Un informe136 comunica la

perforacin intestinal en dos recin nacidos pretrmino demenos de 30 semanas y 1.250 g con ibuprofeno oral.

TABLA 5. Dosis de indometacina intravenosa*

Dosis Menos de Ms de Ms de(mg/kg) 48 h de vida 48 h de vida 7 das de vida

Primera dosis 0,2 0,2 0,20

Segunda dosis 0,1 0,2 0,25

Tercera dosis 0,1 0,2 0,25

*Tres dosis en total, cada 12 h, constituyen un curso completo de indometacina(referencias en el texto).

TABLA 6. Dosis de ibuprofeno intravenoso*

Ibuprofeno

Primera dosis (mg/kg) 10

Segunda dosis (mg/kg) 5

Tercera dosis (mg/kg) 5

*Tres dosis en total, cada 24 h, constituyen un curso completo de ibuprofeno(referencias en el texto).


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Contraindicaciones para el uso de indometacina

o ibuprofeno

La presencia de insuficiencia renal, oligoanuria grave ycreatinina superior a 2,5 mg/dl son contraindicaciones.

Quiz, si la repercusin renal del DAP ha sido significati-

va el ibuprofeno puede ser una eleccin de menor riesgo.

La plaquetopenia inferior a 25.000 es otra contraindi-cacin, ya que estos frmacos inhiben la funcin pla-quetaria. Segn la situacin clnica, puede optarse por

transfundir plaquetas al administrar el tratamiento. La evi-

dencia de hemorragia activa es tambin una contraindica-cin para la administracin de estos frmacos. Sin embar-

go, no se ha demostrado empeoren la gravedad de unaHIV preexistente. En casos de ECN, la mayora de los m-

dicos no utiliza estos medicamentos88,89,91,137,138.

Otros frmacos similares

El sulindaco oral139 parece ser eficaz en el cierre del

DAP con menos efectos renales (nmero de pacientes 16,todos con peso > 1.750 g). Requiere ser metabolizado en

el hgado, donde es transformado en el metabolito sulfi-to activo. Otro antiinflamatorio no esteroideo es el napro-

xeno. Se han comunicado tres casos sobre el uso prenatal

de naproxeno140-142y cierre del ductus precoz con hiper-

tensin pulmonar grave en los recin nacidos tratados.

No se conoce su utilidad en recin nacidos.

Recomendaciones del consenso

La recomendacin es que en cada regin de cada paslos mdicos conozcan con detalle el frmaco que debe

utilizarse por va intravenosa, y usen el ms efectivo, me-jor preparado y con menor posibilidad de error en su pre-

paracin, es decir, deben administrarse los frmacos y

preparados por la va intravenosa que hayan sido bien es-tudiados y aprobados especficamente para el tratamiento

del DAP en recin nacidos pretrmino. Con el desacuer-do de slo uno de los miembros del consenso, no se re-

comienda el uso de indometacina por va oral, ya que la

evidencia es escasa o nula. El uso oral de ibuprofeno nopuede ser recomendado en este momento por este grupo

de consenso SIBEN (salvo con una abstencin). Este con-

senso tampoco puede recomendar frmacos conocidos,pero con sales y excipientes no estudiados. Los frmacos

no estudiados o las sales y excipientes agregados a fr-macos estudiados pueden ocasionar ms efectos adversos

que beneficios. Finalmente, en uniformidad, este con-

senso no puede recomendar el uso de sulindaco ni denaproxeno.

17. Tratamiento: edad de inicio y repeticinde ciclos teraputicos

Las dosis e intervalos ms referidos para la indometaci-na se exponen en la tabla 5, aunque existen estudios con

intervalos cada 24 h28,99. Un solo estudio con una dosis de0,1 mg/kg100y un estudio con dosis de 0,2-0,25mg/kg101.

Cada dosis debe administrarse en infusin lenta. Supe-

rar los 30-60 min parece limitar algunos de los efectos ne-

gativos en el flujo orgnico sanguneo143,144. El inmediatoefecto constrictor de la indometacina es variable, pero

puede medirse durante 2 h despus de la primera do-

sis145. El ductus est a menudo cerrado cuando se admi-

nistra la segunda dosis145. Se ha usado vigilancia ecocar-diogrfica para limitar la duracin del tratamiento conindometacina sin efectos adversos en las tasas de cie-

rre146,147. Si se dispone de una amplia vigilancia ecocar-

diogrfica, puede ser posible administrar tratamientosms cortos o de menos dosis, dependiendo de la res-

puesta individual evidenciada por ecocardiograma148. Sinembargo, esto requiere de nuevas tecnologas y disponi-

bilidad de expertos, lo que no es fcil de lograr. Por tan-

to, este grupo de consenso no puede recomendar la ad-ministracin de menos dosis de indometacina que las

mencionadas en la tabla 5. Las dosis del ibuprofeno se

exponen la tabla 6100,104.

Cundo tratar?

Se trata de un tema sin resolver y faltan datos que de

forma clara nos conduzcan a emitir una recomendacin

universal. En general hay cuatro aproximaciones, siempreusando las tres dosis de un curso teraputico completo:

Indometacina profilctica. La administracin profilctica

de indometacina (< 6-24 h de vida) es til para disminuir

la HIV149-152y reduce la incidencia de DAP, pero no DBP.Una revisin de la colaboracin Cochrane138 sobre 19 es-

tudios con 2.872 recin nacidos tratados con indometaci-na durante menos de 24 h demuestra que la incidencia de

DAP se reduce muy significativamente, al igual que la ne-

cesidad de su tratamiento quirrgico, adems de reduciren un 35% la presencia de hemorragia pulmonar grave.

Pese a que el DAP se encuentra implicado en la pato-genia y se asocia con DBP, aparentemente la indometaci-

na profilctica podra incrementar en 1,5 veces (IC, 1,05-

2,15) el riesgo de desarrollar DBP153,154. Adems, elanlisis de los autores de estos trabajos revel que la in-

dometacina profilctica incrementa la necesidad de admi-

nistrar oxgeno adicional a partir del tercer da hasta, porlo menos, el sptimo da de edad posnatal, y disminuye

los volmenes urinarios en los primeros 4 das de vida, loque dificulta la prdida de peso esperada al finalizar la

primera semana de vida153,154.

Tratamiento precoz. Este punto se refiere al tratamiento

iniciado cuando el DAP comienza a ser sintomtico o esan clnicamente asintomtico, dirigido al tratamiento

presintomtico. Evans sugiere realizar un ecocardiograma

(ECO) en las primeras 6 h de vida a todo recin nacidode menos de 28 semanas y de 28-30 semanas con facto-

res de riesgo (como ausencia de corticoides prenatales,SDR y asfixia perinatal) e iniciar tratamiento si el dimetro


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466 An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81

del DAP es mayor de 2,0 mm. Como se menciona en este

artculo, los resultados de ms de 7 ensayos clnicos de-

muestran que buscar el DAP por ECO a menos de 3 dasde vida o iniciar tratamiento inmediatamente a los pri-

meros signos, sin esperar una sintomatologa florida, da

como resultado menos DAP, menos ciruga, menos

DAP-PP y la inexistencia de diferencias en DBP y ECN102.

Enfoque teraputico con signos clnicos claros presen-

tes. Si se inicia entre los das 2 y 5 hay ms xito tera-

putico, y se previenen la insuficiencia cardaca y el de-terioro clnico110.

Tratamiento tardo. Varios estudios155 demuestran que hay

ms persistencia del DAP (56-60%) cuanto ms tardo es

el inicio del tratamiento mdico.Este grupo de consenso se inclina por el tratamiento pre-

coz del DAP y no puede recomendar el uso profilctico

uniforme de inhibidores de la ciclooxigenasa para dismi-nuir el DAP, ya que esto podra exponer a muchos recin

nacidos a frmacos no necesarios. Quizs en unidades queno tengan acceso a la ciruga y que no puedan trasladar a

los nios que la requieran, podra ser conveniente consi-

derar el uso profilctico en un grupo limitado de pacientescon alta incidencia de DAP y DAP-PP (no se trata aqu so-

bre las potenciales ventajas de la indometacina profilcticapara tratar la HIV, lo que se expondr posteriormente).

Cundo administrar otros ciclos si el primero fracasa?

Cundo administrar la primera dosis del segundo curso?

Se usa o no un tercer curso?Lamentablemente no existe informacin basada en la

evidencia para responder a estas preguntas. Una aproxi-

macin adecuada podra ser repetir un segundo ciclo detres dosis de indometacina o ibuprofeno en el caso de

fracaso de un primer ciclo (no se produce el cierre delDAP) o en el de reapertura del ductus unos das des-

pus de haberse documentado su cierre. Slo debe admi-

nistrarse un segundo ciclo teraputico si el ductus sigueabierto, es sintomtico y no existen contraindicaciones. Si

hay contraindicaciones clnicas para un segundo ciclo y el

DAP sigue abierto y sintomtico con alteraciones hemo-dinmicas, se deber recurrir a la ciruga. Un tercer ciclo

de tratamiento no parece adecuado por la baja probabili-dad de xito, pero es utilizado como un ltimo recurso

antes de la ciruga en algunos pocos casos en algunos

centros en nios sin contraindicaciones.

En quin puede recomendarse o utilizarse un curso

prolongado? Cules son las dosis para el denominado

curso prolongado? Cules son sus ventajas y

desventajas?

En relacin con la indometacina, no se han detectado

diferencias entre los cursos cortos habituales y los pro-longados, en relacin con la eficacia (cierre del ductus,

reapertura o necesidad de nuevo tratamiento o ciru-

ga)154. Por otro lado, hace ya algunos aos se comunic

que administrar dosis algo ms bajas que las habitualesutilizadas durante ms tiempo (0,1 mg/kg cada 24 h du-

rante 5-7 das) podra ser efectivo en recin nacidos que

no hubiesen respondido a un ciclo habitual de indome-

tacina107,108,156. Sin embargo, pude parecer que el cursoprolongado se asocia con una mayor incidencia de ente-rocolitis y de alteraciones en la funcin renal (oliguria e

incremento de creatinina)156. No existen datos definitivos

en la bibliografa para recomendar una pauta o un es-quema teraputico para el uso de indometacina en for-

ma prolongada102,156.En el caso del ibuprofeno, no existe ningn dato rela-

cionado con el tratamiento ms prolongado. Una preo-

cupacin en nios y en recin nacidos es su va metab-lica y su potencial para causar lesiones hepticas graves

con concentraciones plasmticas elevadas. Por tanto, este

frmaco no debe usarse de una forma diferente a la men-cionada anteriormente.

18. Tasa de no respuesta al tratamiento mdicoLa tasa de ausencia de respuesta al tratamiento mdico

es muy variable en la bibliografa, cercana al 30%. Losdatos publicados varan entre un 10 y un 56%157,158, de-

pendiendo del frmaco utilizado, de la edad posnatal aliniciar el tratamiento, de la dosis usada, del intervalo y del

nmero de series o ciclos (uno o dos o ms se-

ries)102,112,159,160. Los datos individuales de cada trabajo re-fieren tasas de fracaso en el cierre del DAP con tratamien-

to mdico que varan entre tasas bajas (10-13%), en muypocos trabajos, y tasas de fracaso ms frecuentemente co-

munciadas, entre el 21 y el 34 %. Las tasas altas son del

43-45% y hasta del 50% en recin nacidos remitidos parasu tratamiento12,20,35,59,88,90,102,112,138,157,160-174 . Citamos

tres estudios de inters: un estudio con una tasa de fraca-so de slo un 1,5% con dosis alta de indometacina164, un

estudio en el que el 56% de los recin nacidos de menos

de 28 semanas de edad gestacional no tuvieron respuestaa un segundo ciclo teraputico con indometacina y requi-

rieron ligadura quirrgica19, y otro estudio en el que la

tasa de no respuesta al primer ciclo de indometacina enrecin nacidos de menos de 1.000 g fue del 30%, y admi-

nistrando dos series de indometacina, del 21%175.

19. Ciruga del DAP-HS

Cundo hay que intervenir quirrgicamente?

Un porcentaje variable de recin nacidos no respondey se les realiza una intervencin quirrgica para cerrar el

DAP. La necesidad de la ciruga es variable, segn todos

los datos comentados anteriormente (8-14 %). Se debeindicar ciruga tras el fallo o la falta de respuesta del

DAP-HS al tratamiento mdico. Tambin se realizar ci-ruga cuando existan contraindicaciones para el trata-


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miento mdico del DAP-HS. Sin embargo, algunos auto-

res han considerado la realizacin de ciruga en recin

nacidos de muy bajo peso al nacer que presentan unDAP de gran tamao, con cortocircuito de izquierda a

derecha muy significativo y grave alteracin hemodin-

mica y respiratoria por evaluacin clnica y de la ecocar-

diografa12,20,35,59,90,102,112,157,159-161,163,164,169,171,176 .En un estudio retrospectivo de 931 recin nacidos de

menos de 1.500 g, 156 fueron tratados con indometacina

o con ligadura quirrgica primaria165, y la mortalidad fue

13% en el grupo tratado con indometacina y del 24% enel quirrgico. La bibliografa demuestra que el grupo tra-

tado con ligadura quirrgica despus del tratamiento m-dico, en comparacin con el grupo de tratamiento mdico

que no requiere ciruga, presenta una mayor necesidad de

ventilacin prolongada, mayores concentraciones de ox-geno y una mayor incidencia de DBP32,51,177. Adems, se

ve incrementado el riesgo para de presentacin de la ROP

grave y de problemas neurosensoriales en recin nacidosde muy bajo peso51. No es fcil diferenciar si esto sucede

a causa de la ciruga o por el tiempo de exposicin alDAP-HS o a un DAP-PP. Asimismo, no se sabe qu les hu-

biese pasado a esos recin nacidos si no se hubiese cerra-

do el DAP de forma quirrgica. En mandriles prematurosla ciruga del DAP produce efectos perjudiciales sobre la

funcin pulmonar y el crecimiento pulmonar54.Obviamente, lo mejor es no realizar ninguna operacin

en el recin nacido y no se encuentran ventajas en proce-

der a la ligadura quirrgica sin haber intentado antes eltratamiento mdico, salvo en casos de ECN o de contrain-

dicaciones absolutas12

. La recomendacin de este consen-so, con dos integrantes en desacuerdo, es proceder a la ci-

ruga sin mayores demoras en casos de contraindicaciones

para el tratamiento mdico y cuando han fracasado dos (ohasta tres) series teraputicas (cursos o ciclos) y el DAP si-

gue siendo HS, para evitar as un DAP-PP.

Riesgos de esperar ms de 3 semanas

con un DAP abierto e intervenir quirrgicamente

despus de 3 semanas si el recin nacido recibe

asistencia respiratoria mecnica (ARM)/CPAP/oxgeno

No se han realizado estudios controlados al respecto yno se sabe si alguna vez los habr. Algunas publicaciones

refieren que despus de 3 semanas de exposicin a unDAP pueden producirse insuficiencia cardaca congestiva,

hipertensin pulmonar, deterioro de la funcin pulmo-

nar y disminucin del crecimiento alveolar, con mayorriesgo de DBP y mayor mortalidad35,110,119,155,169,170,176.

Cuando hay DAP-HS, realizando la ciruga antes de la ter-cera semana de vida se consigue someter al paciente a

menos das de apoyo ventilatorio, a menos das para al-

canzar la alimentacin oral total, y se logra un mayorpeso a las 36 semanas de gestacin35. Los datos sugieren

que un DAP-PP presenta riesgos importantes en diversosaspectos para el recin nacido.

Dnde y cmo realizar la tcnica quirrgica?

En la unidad o en el quirfano? Utilizar clip o ligadura?

Toracoscopia o toracotoma?

La unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)

es un buen escenario para realizar la ciruga del DAP en

recin nacidos inestables y de muy bajo peso al nacer, sin

aumentar los riesgos de infeccin o de otras complica-ciones. Se obtienen mejores resultados con la ciruga enla UCIN. La principal desventaja de la sala de operaciones

es el traslado neonatal, como as tambin un mayor ries-

go de hipotermia, problemas con las vas centrales o lostubos de drenaje pleural, y la dislocacin de los tubos en-

dotraqueales. Otra ventaja potencial de la ciruga en laUCIN es la continuidad del cuidado neonatal por el equi-

po que intervien junto con el anestesista, el control de la

oxigenoterapia y la posibilidad de utilizar tcnicas noconvencionales de asistencia respiratoria mecnica (ARM)

(p. ej., alta frecuencia)35,178-184.

Algunos estudios demuestran que la toracoscopa vi-deoasistida(Video-assisted thoracic surgery) cerrando el

DAP con clips o con clamps es tan eficaz y ms seguraque la toracotoma convencional. Esta tcnica puede ser

usada en ductus de tamao menor a 9 mm, pero la ex-

periencia en recin nacidos de muy bajo peso es limitada.Sea por toracoscopia o por toracotoma, la aplicacin de

clips es utilizada con xito desde hace varios aos. Estatcnica produce menor tiempo operatorio y menos mor-

bilidad, si se compara con la ligadura clsica185-190. La in-

cidencia de hemorragias intraoperatorias es inferior fren-te a la ligadura clsica187. La incidencia de ductus residual

con la aplicacin de clips es del 0%187

frente a la ligadu-ra clsica, en la que es del 3 al 5 %182. Por esta razn,

este grupo de consenso, salvo dos integrantes, recomien-

da que los cirujanos sean expertos en el uso del clip y loutilicen para cerrar el DAP quirrgicamente. La toracos-

copia puede ser una buena tcnica de uso universal enel futuro174,191-195 con un menor coste196,197.

Incidencia de las complicaciones de la ciruga

Existe un amplio rango de complicaciones causadas

por la ciruga del DAP descritas en la bibliografa (ta-

bla 7). Citando algunos ejemplos, se han referido un 26%de complicaciones intraoperatorias y un 57 % de compli-

caciones postoperatorias198, lo que contrasta con un 5%de complicaciones intraoperatorias y un 6% de complica-

ciones postoperatorias199. Para la mayora de los autores,

las complicaciones son raras y la mortalidad operatoria seasocia generalmente con otras complicaciones de la pre-

maturidad39,200,201.

Morbilidad asociada con la ciruga del DAP

Tanto la morbilidad como las complicaciones aso-ciadas con la ciruga del DAP se describen en la ta-

bla 7, tras realizar una extensa revisin de la bibliogra-fa12,36,39,157,159,165,180,182,186,187,194,198,199,202-207 .


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Por tanto, por unanimidad, este consenso llega a la

conclusin de que lo mejor, obviamente, es no tener que

recurrir a la ciruga del DAP. Para ello, hasta que exista unfrmaco que posea un 100% de efectividad y un riesgo

mnimo o nulo, deben maximizarse las prcticas que dis-minuyen la incidencia de DAP y las que aumentan las

probabilidades de respuesta al tratamiento mdico. A la

vez, hasta que exista el frmaco ideal, parece ms perju-dicial o de riesgo que la ciruga no realizarla y permitir

que exista un DAP hemodinmica y clnicamente signifi-cativo de forma persistente y prolongada.

20. ECN y perforaciones intestinales con DAP ycon tratamiento

Es objeto de debate si existe una asociacin del DAP

con ECN, o si el DAP tiende a aumentar el riesgo de ECN.Los estudios epidemiolgicos sugieren que s la hay208,209.

Esto se debera a la baja distribucin del flujo sanguneopor baja presin diastlica y vasoconstriccin. Alrededor

de 70% de los prematuros de 28 semanas de edad gesta-

cional o menos necesitan de tratamiento del DAP (clni-co o quirrgico). Si el DAP no es tratado se aumenta el

riesgo de ECN210.Asimismo, hay polmica sobre si la ECN se relaciona

con la administracin de inhibidores de la ciclooxigenasa,

que disminuyen el flujo sanguneo mesentrico55,211. Sinembargo, si se analiza adecuadamente la bibliografa ac-

tual, no se demuestra que la indometacina utilizada comose recomienda aumente el riesgo de ECN. Los estudios

epidemiolgicos realizados en miles de recin nacidos

prematuros no han encontrado esta asociacin208,209, pero

s la asociacin de ECN con DAP y no con la administra-cin de indometacina. Ms importante an, el estudio

prospectivo aleatorizado controlado con placebo Trial of

Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) demuestra

que la incidencia de ECN no es mayor en el grupo trata-do96,153.

Por otro lado, el tratamiento prolongado con la in-

dometacina aumenta el riesgo de ECN112 y el uso de

indometacina asociado con hidrocortisona tambin in-crementa el riesgo de ECN103. Como se ha mencionado

anteriormente, no existen evidencias para que se use lafurosemida conjuntamente con la indometacina210, y esta

prctica produce mayores riesgos (v. anteriormente).

En relacin con las perforaciones intestinales aisla-das (sin ECN), se estima que no se produce un aumento

significativo de su incidencia en relacin con el DAP88.

Se han descritos casos de perforacin aislada duran-te el uso de indometacina, pero no se observ un au-

mento de la frecuencia en ninguno de los estudios contratamiento controlado con placebo. Muchos investigado-

res creen que se necesitan ms estudios controlados con

placebo y aleatorizados para que se confirme la asocia-cin entre perforacin aislada e indometacina210,212 (los

esteroides s podran estar asociados con perforacin ais-lada).

El ibuprofeno, por otro lado, al no ser un inhibidor se-

lectivo de la ciclooxigenasa, lleva a un menor compro-miso vascular y no reduce el flujo mesentrico. Adems,

el ibuprofeno puede tener un efecto citoprotector en eltracto intestinal210. Sin embargo, como se ha mencionado,

no existen evidencias de que sea diferente a la indome-

tacina en cuanto a la ECN (v. tabla 4). Se cree que podraser mejor, pero esto an no ha sido demostrado de for-

ma clara213 . Lo que s se ha demostrado es que el ibu-profeno no aumenta la ECN ni la perforacin aisla-

da33,89,91. En algunos estudios, incluso en la base de datos

Cochrane, tampoco se detect un aumento de la inci-dencia de perforacin aislada con el uso de ibuprofeno

profilctico160. Finalmente, no existen descripciones de

una mayor incidencia de ECN o de perforacin aisladacuando se usan otros frmacos asociados con el ibupro-

feno, a diferencia de lo que sucede con la indometacina.

21. DAP, tratamiento mdico y sistema nerviosocentral

La gravedad de complicaciones como HIV e hipoxia

cerebral tiene una correlacin positiva con el retrasomental214. La circulacin cerebral en el recin nacido pre-

trmino es un sistema de baja resistencia, en el cual el

flujo sanguneo diastlico es un componente importante.Esto, conjuntamente con la deficiente autorregulacin

cerebral propia del nio pretrmino, explicara la eleva-da incidencia de HIV (57,5%) en recin nacidos con

TABLA 7. Complicaciones de la ciruga del DAP

Complicacin Porcentaje

Sangrados o hemorragias 1,4-10intraoperatorios

Fugas de aire < 5 y 6

Neumotorx 1 y hasta 13 (4-6)Quilotrax 1,4-3

Atelectasia 1

Infeccin 7,8

Infeccin de la herida 1-1,7

Desgarro ductal 2-2,5

Mortalidad 0-10

Hipertensin 2

Lesin nerviosa con parlisis 0,8 y hasta 8,8 (3-5)de cuerdas vocales

Hipotensin transitoria por induccin Frecuenteanestsica hipoxia pasajera yo atelectasia del pulmn izquierdo

Requerimiento de vasopresores 32por hipotensin

Ligadura de arteria pulmonar izquierda Informes de casos

Recanalizacin del ductus o fracaso Informes de casosde la ligadura convencional

Basado en las referencias citadas en el texto: 12, 12, 202-207, 288, 289.


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DAP-HS215-217. Entre otros problemas descritos con pre-

sencia de DAP con repercusin hemodinmica se inclu-

yen el desarrollo de hemorragia cerebelar, con ms riesgode retraso mental: 6,95 (IC, 2,34-20,64)218y cuatro veces

ms riesgo de muerte (IC, 1,12-14,51)168. Se analizan acontinuacin stos y otros aspectos.

Efectos del DAP-HS y/o del DAP-PP

sobre el cerebro

Diferentes estudios han evaluado la repercusin del

DAP-HS clnicamente silencioso en el desarrollo o ex-tensin de HIV o leucomalacia periventricular (LPV) en el

cerebro del nio prematuro138,160,216,217,219-222. El DAP seasoci estadsticamente con la presencia o con la exten-

sin de la HIV en algunos estudios216,221, pero no en

otros217,219,222. En un estudio221, la normalizacin del flu-jo a la vena cava superior (VCS) como indicador indirec-

to del flujo sanguneo cerebral (FSC), coincidi con la

aparicin de HIV tarda, lo que apoyara la teora de laisquemia-reperfusin en la etiopatogenia de la HIV. Estu-

dios observacionales tambin apoyan la asociacin entreDAP y lesin isqumica217,219,222, con una relacin signifi-

cativa entre bajo flujo y resultados adversos como muer-

te, HIV, ECN y alteraciones del neurodesarrollo a los3 aos de vida32,216,217,222. El bajo flujo de la VCS en las

primeras 24 h de vida se asoci con discapacidad, y porcada incremento del flujo de 10 ml/kg/min, la probabili-

dad de muerte o discapacidad se reducen en un 28%223.

En ensayos clnicos aleatorizados sobre el uso profilc-tico de indometacina se describe una disminucin de la

incidencia de DAP (sintomtico o asintomtico) y deHIV138,160,220. Estos efectos beneficiosos con el uso profi-

lctico de indometacina se abordan con detalle ms ade-

lante141, lo que no se ha encontrado en los metaanlisisque evalan el uso precoz (presintomtico) de indome-

tacina220 o el uso profilctico de ibuprofeno160. Esto muyposiblemente obedezca a un efecto de la indometacina

sobre la perfusin cerebral, independiente de su efecto

sobre el DAP.

Efecto del cortocircuito de izquierda a derecha en la

circulacin cerebral por medio de ecografa Doppler

En general, la presencia de un cortocircuito izquierda

derecha ductal se asocia con modificaciones en la veloci-dad del FSC, principalmente durante la disto-

le214,221,224-227y con un aumento del ndice de pulsatili-

dad214,224,226 o de resistencia225. Estos hallazgos secorrelacionan, adems, con los cambios del flujo en la

aorta descendente (flujo retrgrado)214, con los cambiosen el componente diastlico de la presin arterial sist-

mica (relacin directa)226y con el tamao del DAP214. Un

estudio ha puesto de manifiesto una relacin inversa en-tre flujo de la VCS y el dimetro del DAP221. Todo esto se-

ra consecuencia del secuestro sanguneo de la circula-cin sistmica hacia la circulacin pulmonar. Aunque son

estudios de pequeo tamao y la valoracin de la perfu-

sin cerebral es semicuantitativa, los hallazgos son con-

cordantes en todos los estudios. A pesar de la disminu-cin de la velocidad de FSC debida al DAP, no se observ

disminucin alguna de la actividad elctrica cortical228.

Efectos diferentes de indometacina e ibuprofenoen el cerebro? Prevencin de HIC?

Efectos de la indometacina sobre la hemodinmica cere-

bral. La administracin de indometacina produce cam-bios sustanciales en la hemodinmica cerebral de forma

inmediata a aqulla. Esto ha sido evaluado en estudiosclnicos realizados en nios prematuros por eco-Dop-

pler107,113,229-236, por NIRS (por sus siglas en ingls:Near

Infra Red Spectroscopy)144,237-239 o por ambos mtodos238,y tambin en animales neonatales240,241. Esencialmente, la

administracin de indometacina produce cambios en la

hemodinmica y oxigenacin cerebral que concuerdancon la disminucin de la perfusin cerebral113,144,229-239

que persiste en el tiempo234. Los hallazgos son contro-vertidos, sin embargo, no lo son en cuanto al efecto dife-

rencial de la administracin en bolo frente a la infusin

lenta107,113,144,230. Parece que el efecto de la indometacina

sobre la reduccin de la perfusin cerebral podra ser

ms precoz en el bolo que en la infusin lenta114, si bienno existen diferencias en el efecto global o en la duracin

de ste si el perodo de observacin es ms prolonga-

do114,147, pero el perodo de observacin fue corto endos estudios (30 y 60 min)108,224. Administrando cada do-

sis durante ms de 30-60 min parecen limitarse algunosde los efectos negativos sobre el flujo sanguneo. No ha-

bra diferencias significativas entre una infusin de 30 o

de 60 min242.El efecto de la indometacina en los vasos cerebrales pa-

rece ser directo145 e independiente de potenciales cam-bios en el metabolismo de los prostanoides235. La ad-

ministracin precoz (< 12 h) de indometacina para el

tratamiento del DAP de gran tamao (> 1,6 mm) no pro-duce a la hora de la administracin cambios en el dime-

tro ductal ni en el flujo a la VCS. Adems, la administra-

cin de indometacina atena la respuesta vascularfisiolgica al CO2144,233y la disminucin del FSC se acom-

paa de un incremento de la extraccin fraccionada deoxgeno, mantenindose intacta la tasa metablica cere-

bral de oxgeno240. La administracin de indometacina

como tocoltico no parece tener efectos sobre la circula-cin cerebral del feto243,244. En otros grupos de edad y en

animales de experimentacin, este frmaco controla lapresin intracraneal en el traumatismo craneoencef-

lico245,246y el edema cerebral de la encefalopata hep-

tica247,248.

Efectos del ibuprofeno sobre la hemodinmica cere-

bral. En modelos experimentales neonatales el ibuprofe-


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no aumenta la capacidad de autorregular el FSC249, prote-

ge la funcin neuronal en el estrs oxidativo250y no afec-

ta a la vasorreactividad de la circulacin cerebral alCO2251. En un estudio clnico aleatorizado y ciego sobre

la profilaxis del DAP en prematuros, el ibuprofeno no

tuvo efectos sobre la perfusin y la oxigenacin cere-

brales252. La administracin de ibuprofeno para el cierredel DAP tampoco ha demostrado tener efectos sobre lacirculacin cerebral en estudios experimentales253 o cl-

nicos99,101.

Administracin profilctica de ibuprofeno y HIV. En un

metaanlisis sobre el tratamiento profilctico del DAP conibuprofeno160, se incluyeron cuatro ensayos90,164,169,176.

Slo uno de ellos tiene como variable principal de eva-

luacin la HIV grave176. Se incluyen 672 nios prematurosy no se observan efectos positivos del tratamiento pre-

ventivo del DAP con ibuprofeno sobre la mortalidad pre-

coz, en la HIV grave ni en LPV. No existen datos sobre elneurodesarrollo. En un estudio posterior, multicntrico,

para la prevencin de la HIV254, el uso profilctico deibuprofeno tampoco fue positivo.

Administracin profilctica y precoz de indometacina. Se

abordan en este apartado algunos aspectos especficos

relacionados con el cerebro. En un modelo experimentalneonatal de hipotensin hemorrgica, la profilaxis con in-

dometacina disminuy el FSC basal y evit el aumento

del FSC tras la reposicin volmica, observndose una re-duccin significativa de la HIV255.

El metaanlisis sobre los estudios publicados acerca deluso profilctico de indometacina para reducir la morbi-

mortalidad asociada con el DAP y la HIV en nios pre-

maturos138 incluye 16 ensayos publicados en revistas conrevisin por pares96,149-152,175,256-265 , con un total de

2.872 recin nacidos. La indometacina profilctica reducesignificativamente la presencia de HIV grave (grados 3 y

4), RR acumulado = 0,66 (0,53-0,82). No existen eviden-

cias de diferencias en cuanto a mortalidad o en el riesgode alteracin en el neurodesarrollo a los 18 meses de

edad. Los anlisis secundarios parecen sugerir que s se

mejoran los resultados en los recin nacidos de sexo mas-culino y la informacin reciente a ms largo plazo sugie-

re efectos beneficiosos en ambos sexos266-269.Los hallazgos pueden dar lugar a interpretaciones dife-

rentes. Una podra ser que la HIV grave no es un buen

marcador o estimador del neurodesarrollo ulterior. Otrapodra apuntar hacia un posible efecto lesivo directo de

la indometacina, ya que disminuye la HIV pero no mejo-ra los resultados. Por otro lado, algunos autores pueden

sostener que la indometacina profilctica es segura, al ha-

berse encontrado que no aumenta la incidencia de altera-ciones del neurodesarrollo a largo plazo. Adems, como

se ha mencionado anteriormente, existe una diferencia enla respuesta segn el sexo y parece haber mejora en el

seguimiento y la evaluacin en la edad escolar o adoles-

cente266-268. El tema no est definitivamente resuelto y la

cuestin es si con una mejor seleccin de la poblacin atratar se disminuira el nmero de pacientes expuestos de

forma innecesaria a los potenciales efectos colaterales de

la indometacina, limitando el uso a aquellos casos que

potencialmente pudieran beneficiarse.El metaanlisis sobre los ensayos clnicos acerca del tra-

tamiento precoz (presintomtico) del DAP con indome-

tacina220 incluye tres estudios270-272 con un total de 97 pa-

cientes incluidos. No evidenci efecto alguno sobre lamortalidad o HIV. El neurodesarrollo a largo plazo no ha

sido comunicado.

Otros aspectos sobre los efectos de indometacina-

ibuprofeno (en modelos experimentales animales)

Son muchos los estudios realizados en animales273-279,

pero su anlisis escapa al objetivo de este artculo. En re-

sumen, el ibuprofeno reduce el tamao del infarto de for-ma comparable a como lo hara la hipotermia, el efecto

de la indometacina sobre la hemodinmica no estara re-lacionado con el sistema de los prostanoides, es indepen-

diente del sistema parasimptico y parece mediado por la

vasopresina y los o

Consenso Ductus Arterioso SIBEN

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