II CEMLA-SEACEN Conference“The Role of Central Banks in Macroeconomic and Financial Stability: The

Challenges in an Uncertain and Volatile World”

Punta del Este, UruguayNovember 15 and 16, 2012

REGISTRATION FORM

Por favor remitir el formulario completo antes de la fecha límite y a la dirección indicada conferencia ce mlaseacen2012@bcu.gub.uy o fax: +598 2902 6578) no más de 26 de octubre de 2012. Gracias por su cooperación

Datos Personales:

Apellido: Nombre:………………………………...

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Institución:

Tel: Fax: Email:

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Nombre para identificación :

Nombre Asistente: Tel: Email:

Familiares que lo acompañan Nombre : Parentesco.

Asistiré al almuerzo del 15 de noviembre □ Si □ No

Asistiré a la cena del 15 de noviembre □ Si □ No □ Acompañado

Asistiré al almuerzo del 16 de noviembre □ Si □ No □ Acompañado

Tiene alguna restricción alimentaria: □ Ninguna □ Vegetariana □ Otra: (especificar) Por favor indicar detalle de vuelos

Arribaré a: □ Aeropuerto de Carrasco Montevideo* □ Aeropuerto de Laguna del Sauce en Punta del Este:

Fecha de Llegada: No. Vuelo: Hora:

Por favor inserte foto electrónica

Fecha de Partida: No. Vuelo: Hora:

*Habrá un servicio de traslado desde el Aeropuerto de Carrasco y/o Laguna del Sauce al Hotel Conrad de Punta del Este. Por favor indicar si hará uso del mismo.

□ Si Fecha:………….

INFORMACION DE HOTELES

Alojamiento: Por favor indicar la habitación deseada.

Conrad Hotel US$ 205 Single DoubleSunsetbeach-hotel US$ 116/128 Single Double

(Ciudadanos uruguayos + 10% IVA)

INFORMACION TARJETA DE CREDITOLa información de tarjeta de crédito es necesaria para confirmar su reserva.

TIPO DE TARJETA: /seleccione una): AMEX □ VISA □ MASTER □ DINNERS □

NUMERO DE TARJETA: …………………………………………

COD. SEG.: ……..

FECHA DE VENCIMIENTO: ……………………………………………

NOMBRE DEL BANCO EMISOR: …………………………………………………………

NOMBRE DEL TITULAR: …………………………………

FIRMA DEL TITULAR: …………………………………………………………………..