Con Grupo Focal

47An. Sist. Sanit. Navar. 2006, Vol. 29, N 1, enero-abril

ARTCULOS ORIGINALES

Pacientes hiperfrecuentadores y difciles: cmo se sienten tratadospor sus mdicos?Frequent users and difficult patients: How do they feel about theirtreatment by doctors?

A. Arillo1, C. Vilches2, M. Mayor3, J. R. Gurpegui3, C. Arroyo1, V. Estremera1

RESUMENFundamento. Conocer las opiniones y expectativas de los

pacientes hiperfrecuentadores difciles sobre la relacin consus mdicos de familia.

Material y mtodos. Diseo cualitativo. Grupos de discu-sin. Emplazamiento en el Centro de Salud Chantrea (Pamplona).

Los participantes fueron pacientes hiperfrecuentadoresque acudieron al centro de salud en el ao 2003 y que habansido preseleccionados como difciles segn criterios previa-mente definidos por cada uno de los 12 mdicos del centro desalud. Se excluyeron los pacientes con: retraso mental, proble-mas severos de audicin, enfermedad mental grave, dificultadesde movilidad y desplazamiento y mayores de 70 aos.

Se formaron grupos de entre los 112 pacientes preselec-cionados. Se disearon 4 grupos: personas mayores (GMA) de46 a 70 aos (14); mujeres (GMU) de 31 a 45 aos (14); hom-bres (GHO) de 31 a 45 aos (13) y jvenes (GJO) de 16 a 30aos (12), citando mediante una carta y posterior confirmacintelefnica a los pacientes para una reunin, sin especificar elcontenido de la misma.

Se desarrollaron sesiones de 2 horas de duracin en cadauno de los grupos formados. Grabacin de audio, previa autoriza-cin y transcripcin literal. Discusin y anlisis de contenido porparte del grupo investigador provocando lneas de consenso.

Resultados. Se realizaron los tres grupos de pacientes demayor edad con un total de 16 participantes. No se form el grupode jvenes, por no acudir en un nmero de 3 o ms tras 3 citas.

Conclusiones. Segn la perspectiva del paciente, es muyrelevante una comunicacin eficaz con el mdico. No se detec-ta estado de conciencia de hiperfrecuentacin por parte de losasistentes. Se sienten pacientes crnicos que precisan atencinfrecuente. Se observa satisfaccin ante el trato recibido y acti-tud comprensiva ante las limitaciones organizativas del centrode salud. No verbalizan la existencia de relaciones conflictivascon sus mdicos de familia.

Palabras clave. Hiperfrecuentacin. Relacin mdico-paciente. Satisfaccin del paciente. Investigacin cualitativa.

ABSTRACTBackground. To determine the opinions and expectations

of difficult, frequent user, patients about their relationship withtheir GP.

Material and methods. Qualitative design. Discussiongroups. Invitation to a meeting at the Chantrea Health Centre(Pamplona).

The participants were frequent users of the health centrein the year 2003, who had been defined as difficult accordingto previously defined criteria by each of the 12 doctors of thehealth centre. Excluded were patients with mental retardation,severe hearing problems, severe mental illness, difficulties inmobility and travelling, and over 70 years of age.

Groups were formed from amongst the 112 preselectedpatients. Four groups were designed: older persons (GMA) of46 to 70 years (14); women (GMU) of 31 to 45 years (14); men(GHO) of 31 to 45 years (13) and youths (GJO) of 16 to 30 years(12). The patients were invited by letter and by a subsequenttelephone confirmation to a meeting, the content of which wasnot specified.

Sessions of 2 hours duration were held with each of thegroups formed. Audio recording, with prior authorisation, andverbatim transcription of sessions. Discussion and contentanalysis by the research group resulting in lines of consensus.

Results. The three groups of older patients were formedwith a total of 16 participants. The group of youths was notformed since the figure for attendance did not reach the numberof 3 or more after three appointments.

Conclusions. From the perspective of the patient it is veryimportant that there should be efficient communication withthe doctor. Awareness of a state of frequent use was not detect-ed in those attending. They feel themselves to be chronicpatients who need frequent attention. Satisfaction at the treat-ment received was observed as well as an understanding atti-tude towards the organisational limitations of the health centre.They did not give verbal expression to the existence of conflic-tive relations with their GPs.

Key words. Frequent use. Doctor-patient relationship.Patient satisfaction. Qualitative research.

1. Mdicos de familia. Centro de Salud Chantrea.Pamplona.

2. Doctor en Sociologa. Universidad Pblica deNavarra. Pamplona.

3. Residentes de medicina de familia.

Para la realizacin de este estudio se obtuvoayuda del Laboratorio ESTEVE.

Este trabajo fue presentado como comunica-cin oral en el XVI Congreso Nacional de Entre-vista Clnica, celebrado en Pamplona del 14 al16 de Mayo de 2005.

Aceptado para su publicacin el 19 de octubrede 2005.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (1): 47-58.

Correspondencia:Ana Arillo CrespoCentro de Salud ChantreaC/ San Cristbal, s/n31015 PamplonaTfno. 948 13 62 72E-mail: [email protected]

INTRODUCCINLa hiperfrecuentacin es uno de los

aspectos ms complejos y preocupantesde la prctica diaria en la atencin prima-ria. Se ha descrito que un 50% del personalmdico de atencin primaria consideraque recibe ms del 20% de visitas innece-sarias1, ocasionando dicho fenmeno emo-ciones de difcil manejo entre los profesio-nales, que han sido objeto de diversostrabajos2-4 en los que se apuesta por unaserie de estrategias para mejorar frente aeste fenmeno. Dichas estrategias vandesde medidas organizativas, hasta lasque tienen que ver ms con el desarrollopor parte de los profesionales de habilida-des comunicacionales y de entrenamientoemocional.

En ese sentido, se han llevado a cabodiversas contribuciones tericas5,6 que hanpuesto el nfasis en la conveniencia deabordar este problema para tratar de pre-venir, junto con otras serie de estrategias,el sndrome de Burnout entre los profesio-nales.

En el campo emprico ha habido diver-sas investigaciones centradas en estudiode las caractersticas sociodemogrficas yde utilizacin de servicios ms comunesentre las personas hiperfrecuentadoras,habindose hallado que un gran porcenta-je de stas padece alguna enfermedad cr-nica7, elevados ndices de estrs de vida8 yque los sntomas depresivos constituyenel mejor predictor de la hiperfrecuenta-cin9. Recientemente, se han estudiado laspercepciones y expectativas de dichospacientes10, tanto en lo relativo a sus ndi-ces de frecuentacin, como a qu espera-ban de las consultas y cmo perciban larelacin con los profesionales, habindosepuesto de relieve la necesidad que tienenestos pacientes de que su sufrimiento sevea legitimado por los profesionales queles atienden. Algunos autores11 han encon-trado una relacin inversa entre la propor-cin de pacientes hiperfrecuentadores y elgrado de urbanizacin, el tamao de lalista de pacientes y los aos de prcticadel personal mdico.

En nuestro pas se ha realizado un tra-bajo de intervencin con pacientes hiper-frecuentadores12, habindose conseguido

reducir la utilizacin de servicios porparte de los mismos. Se elabor una hip-tesis para cada paciente y se decida elprocedimiento a seguir, de manera igual-mente individualizada. Para ello se revisa-ron las historias clnicas de los pacientes yse determinaron las posibles causas de lahiperfrecuentacin. Las causas se clasifi-caban en: fsicas, administrativas, psicol-gicas, sociales, familiares y de relacinmdico-paciente.

Precisamente el tema de la relacinmdico-paciente ha sido objeto de nume-rosas aportaciones tericas13-18 en las lti-mas dcadas y pone de manifiesto laimportancia de este aspecto consideradobsico en la atencin primaria, indepen-dientemente de que pueda relacionarse enocasiones con la hiperfrecuentacin10. Seenfatiza en la naturaleza bidireccional dela interaccin entre paciente y mdico, enla cual influye tanto el comportamiento delprofesional como el del paciente. La pers-pectiva psicolgica y de comunicacintiene en este sentido un gran peso, hacin-dose fundamental el manejo de habilida-des comunicacionales por parte de losprofesionales, de tal manera que se faciliteun encuentro clnico que ayude y alivie alpaciente a travs de una relacin terapu-tica. A dichos aspectos relacionales se lesda una importancia central tanto desdesectores profesionales19,20 como por lospropios pacientes21-24. No se han descritodiferencias al respecto entre pacientesnormofrecuentadores e hiperfrecuentado-res25.

Por otra parte, en los aos 80 se empe-z a hablar de pacientes difciles, enten-diendo por tales aqullos que provocandesazn en el profesional y llegando aespecificar algunos criterios para su defi-nicin26. Uno de los subgrupos descritosentre los pacientes difciles, lo constituyenlos pacientes hiperfrecuentadores, sin queello signifique que se d una relacin line-al entre ambos fenmenos. Se han realiza-do diversos estudios para aproximarse alconocimiento del perfil del paciente dif-cil27,28 as como de las opiniones que gene-raban entre el personal mdico que lesatenda29. Se ha observado que los pacien-tes difciles tienen una mayor proporcinde enfermedades psiquitricas, trastornos

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funcionales, insatisfaccin con el sistemade cuidados y mayores tasas de utilizacinde servicios.

En los ltimos aos se ha acuado eltrmino de encuentros difciles30,31, quepretende poner el acento en que existendiferentes aspectos que condicionan unarelacin difcil y que pueden tener que verno slo con la persona consultante sinocon las caractersticas del profesional y lascaractersticas del entorno. Identificar losdiferentes aspectos presentes en la rela-cin mdico-paciente con objeto de poderprevenir un deterioro de la misma vienesiendo motivo de inters en la literaturarevisada32. Dicha perspectiva ha abiertonuevas lneas de investigacin, centradasen aspectos comunicacionales33,34 a travsde la percepcin del propio paciente sobrela relacin con los profesionales.

Esta lnea de investigacin, centrada enlas percepciones y expectativas de las per-sonas hiperfrecuentadoras, ha sido abor-dada en fechas recientes por algunos auto-res de otros pases35, habindose puesto derelieve la importancia dada por los pacien-tes a la escucha y alivio por parte de losprofesionales y la complejidad del tema dela satisfaccin del paciente. Se plantea lanecesidad de futuras investigaciones enlas que se estudien las interacciones entrelos mdicos y los pacientes hiperfrecuen-tadores para poder disear intervencioneseducativas.

MTODODiseo

El diseo del estudio fue de tipo cuali-tativo o estructural, mediante la realiza-cin de grupos de discusin entre lospacientes hiperfrecuentadores que ade-ms haban sido considerados como dif-ciles por sus mdicos de familia. Al objetode cumplimentar los objetivos de la inves-tigacin, la metodologa cualitativa semostraba como la ms pertinente para laproduccin de discursos que posibilitasenel conocimiento de las motivaciones y acti-tudes de los pacientes en relacin al mbi-to del estudio36. El grupo de discusin difie-re de otras tcnicas de investigacin,como la entrevista en profundidad, funda-mentalmente por cuanto constituye un dis-

positivo que permite la re-construccindel sentido social del habla en el seno deuna situacin grupal discursiva. Lasposiciones subjetivas de los hablantesconvergen en una visin intersubjetiva quele da el sentido como grupo social; aspec-to ste que no se manifiesta en particularen otras prcticas cualitativas; de ah, sueleccin para el presente estudio37.

El prescriptor de los grupos fue elsocilogo del equipo: por su experienciaen estudios de esta naturaleza y por ser unprofesional externo al centro de salud, loque le permita objetivar su posicin en laconduccin de los grupos.

La provocacin inicial de los grupos seconstituy a partir de invitarles a conver-sar sobre: la situacin general del barrio.Lo que en el hilo discursivo llev de unamanera mediata por contencin lgicahasta el descriptivo del escenario sanita-rio. Previamente se haba elaborado unguin temtico que contena los siguientesaspectos: Desarrollo del proceso de contacto con

el mdico: atencin telefnica, cita,tiempo de espera.

Relacin mdico/a-paciente: tiempo deconsulta, atencin al problema, histo-ria clnica, derivacin a especialista,solucin del problema, control y segui-miento del proceso (incluso medica-cin y anlisis). Satisfaccin general.

Informacin sobre el motivo de lademanda de consulta, los procesos dediagnstico y los tratamientos movili-zados. Percepcin de la escucha alpaciente y respeto hacia su opinin deltema. Compromiso del mdico con elpaciente.

Reconocimiento de dudas y errorespor parte del mdico de familia.

Percepcin subjetiva como hiperfre-cuentador o paciente difcil.

Aspectos de mejora de la atencinmdica en particular y sanitaria engeneral.La captacin fue realizada por una per-

sona formada ad hoc para este trabajo.Los participantes fueron seleccionadosfinalmente a partir del listado de pacienteshiperfrecuentadores difciles previamente


PACIENTES HIPERFRECUENTES Y DIFCILES: CMO SE SIENTEN TRATADOS POR SUS MDICOS?

elaborado por los mdicos de familia delcentro. Se envi una carta a cada uno delos candidatos en los que se les peda queasistiesen a una reunin que se realizaracon otras personas del barrio para un estu-dio sociolgico relacionado con las formasde vida en el barrio. Posteriormente seconfirm su asistencia mediante llamadatelefnica. En todo momento se garantizel anonimato de los participantes: se expli-caba expresamente en la correspondenciay cita, no fueron presentados en la sesiny en las trascripciones se eliminaron losnombres de todos los relatos.

Las reuniones se realizaron durante elmes de diciembre de 2004, en la sala deprofesores del centro escolar Arturo Kan-pion de la Chantrea. Las dinmicas grupa-les se alargaron hasta dos horas de dura-cin (grupos de larga duracin), lo quedenota el inters que el tema suscit entrelos participantes. Finalmente todos reci-bieron un obsequio para objetivar la con-traprestacin informativa al prescriptorgrupal.

Muestra de participantesUn grupo ha de estar constituido nece-

sariamente por ms de dos miembros36;dos no constituyen grupo, sino una rela-cin especular. En tres y cuatro actuantestendramos un grupo embrionario, o tam-bin denominado como personalizado(grupo triangular). Si los componentes soncinco o ms, los canales de comunicacinentre sus miembros superan ya el nmerode stos, con lo que la relacin grupal sehace posible. Pero ms all de nueve, loscanales son tantos que el grupo tender adisgregarse en conjuntos de menor tama-o, con lo que se tornara de difcil con-duccin para el prescriptor36. De ah que elgrupo ideal se configure en torno a los seiscomponentes.

Los atributos, variables en investiga-cin cuantitativa, desde los que se cons-truy el diseo estructural de los gruposfueron los siguientes:

Hbitat: el estudio se realiz con lapoblacin hiperfrecuentadora de uncentro de salud urbano, barrio de laChantrea de Pamplona, que atiende auna poblacin de 21.000 personas, de

un nivel socioeconmico medio-bajo ycon tendencia al envejecimiento.

Hiperfrecuentacin: se constituye en elatributo de filtro inicial y determinantedel diseo del estudio. El criterio deinclusin en la muestra de acuerdo alatributo de hiperfrecuentacin era lapoblacin que haba acudido al centrode salud durante el ao 2003 en nme-ro de 11 veces ms (se utiliz el per-centil 90 para la definicin de hiperfre-cuentador) y de los que sus mdicos defamilia estimasen que poda tratarse depacientes difciles tomando el criteriode Ellis26 (aqullos que al verlos en ellistado del da producen una sensacinde nudo en el estmago).

Los criterios de exclusin fueron lospacientes con retraso mental, problemasseveros de audicin, enfermedad mentalgrave, dificultades de movilidad y despla-zamiento y mayores de 70 aos.

Del listado de pacientes hiperfrecuen-tadores, se solicit a cada uno de los docemdicos que preseleccionasen a diez deellos que cumpliesen con el criterio deEllis de pacientes difciles. Se obtuvo asuna cifra de ciento doce pacientes, ya quecuatro profesionales seleccionaron a ochopacientes. De los pacientes preselecciona-dos, el equipo investigador form cuatrogrupos de discusin tratando de que man-tuvieran un mnimo de homogeneidadpara respetar la simetra de los participan-tes en cada dinmica, y la heterogeneidadnecesaria para asegurar la diferencia y lasaturacin discursiva; esta seleccin sefundament en criterios de proporcionali-dad a las cuotas de edad, sexo y cada unode los mdicos (el hbitat y la clase socialera constante, la media-baja mayoritariaen la zona). As, se elabor un segundo lis-tado de captacin con 53 pacientes, ya queel nmero ideal de participantes se habadeterminado de 24 (seis por cada grupo).La seleccin de una muestra ms elevada(53) se atiene al objeto de contar con ele-mentos suficientes para prever las posi-bles negaciones a la participacin en losgrupos; aspecto ste que vara en funcinde la temtica objeto de estudio, y de lacontraprestacin o gratificacin que seotorgue a los participantes (sobre todo

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menor en los ms jvenes si la gratifica-cin no es econmica)36.

Edad

sta determina experiencias y estadosvivenciales que fundamentan diferencias enla construccin de los discursos y que debeser tenida en consideracin en las fronteras(inclusin/exclusin) de los grupos. Laspropias diferencias generacionales en eluso del lenguaje limitan la comunicacincomprensiva entre los estratos de edad. Apartir de los 35 aos se constata, a la luz delos estudios precedentes38, un aumento enla utilizacin de los servicios sanitarios. Noobstante, inicialmente se plante estudiarla hiperfrecuentacin entre los 18 y los 70aos. Por ello, la no realizacin del grupo dejvenes no resta inters a la investigacin alcentrarse sta en la poblacin diana deusuarios del centro. Los grupos diseadosde acuerdo a la edad fueron: personasmayores entre 46 y 70 aos (GMA); grupode mujeres de 31 a 45 aos (GMU); grupo dehombres de 31 a 45 aos (GHO): grupo dejvenes de 16 a 30 aos (GJO).

Nivel socio-econmico

Al ser el barrio objeto de estudio cons-truido en la dcada de los sesenta por lapropia poblacin inmigrada de Navarra, yauspiciado por un patronato estatal parala construccin de vivienda social, el hbi-tat presenta un paisaje social con unahomogeneidad dominante en el estrato declase media-baja, acentuada en la pobla-cin de ms edad.

Sexo

Las diferencias de estatus y roles que lasociedad actual todava determina parahombres y mujeres, y ello a pesar de losavances de la coeducacin, genera opinio-nes y actitudes diferentes en la vida socialen general y en la utilizacin de los serviciossanitarios en particular38,39. Las mujeres, ade-ms de cuidadoras, son tambin mediado-ras entre los miembros de la unidad familiary los sanitarios, finalmente prescriptoras delas prcticas saludables en el hogar. Portodo ello, en el diseo de la investigacin seplante un grupo slo de mujeres, otro dehombres y dos grupos mixtos.

Anlisis

El anlisis de las diferentes sesiones degrupo fue realizado en primera instanciade forma independiente por los miembrosdel grupo de investigacin. Posteriormen-te se realizaron sesiones en comn paracontrastar y consensuar las lneas del an-lisis de contenido. Inicialmente se realizuna lectura literal de los textos dotndolesde un orden temtico jerarquizado desdela lgica discursiva de los hablantes, parabuscar, en segunda instancia, su interpre-tacin de sentido a la luz del contextosocial desde el que emanan dichos textos.El objeto final no era otro que reconstruirlos discursos desde la configuracin sim-blica y semntica que encierran.

RESULTADOSEl grupo de hombres apareci presidi-

do por comentarios relacionados con elmundo laboral (Ahora, con el que estoy,qu te pasa?, en donde ests trabajan-do?, en esto, pues estte dos das de repo-so y vuelves) y tambin con una ciertapreocupacin por tener hbitos de vidapoco saludables (No es que el mdico nome d la solucin, es que no pongo yo pormi parte la solucin y se repite la cosa,pero vamos).

El grupo de mujeres apareci ms liga-do a preocupaciones por su salud y la desu familia (Yo incluso he tenido proble-mas graves familiares y muy delicadamen-te me ha mandado a salud mental, pueseso, porque claro, te lo tiene que plantear,con cierta lgica, con cuidado y tal) ascomo por el tipo de relacin con los profe-sionales (Lo ms importante es la actituddel mdico, Es ms el cario de cmo teescuchan que al final lo que te van a man-dar. Quiero decir, la medicacin est msen el trato personal). Es tambin es eneste grupo, donde se recogieron ms opi-niones crticas con el quehacer mdico (Yque ellos no son la solucin a todos losproblemas del mundo. Que es quevamos, ni que fueran dioses).

El grupo de personas mayores result,en general complaciente con la calidad dela atencin (No, yo recuerdo que hacemuchos aos te pasabas, bueno habahasta cien nmeros. Ahora, con darte la



vez no hay tantos. No hay aquella cosa deantes).

El grupo de jvenes no pudo realizarsepor falta de asistencia, tras tres sucesivasconvocatorias.

Los participantes no se reconocieron as mismos en ningn momento como hiper-frecuentadores (vas al mdico muy de vezen cuando: GHO). Ms bien se sentanpacientes que precisaban de continuoscuidados (A la consulta no he ido nuncapara otra cosa que no fuera algn malestar,alguna enfermedad: GHO).

S que se recogi algn comentario cla-ramente crtico y autocrtico respecto a laforma de utilizacin de los servicios porparte de la ciudadana, en el sentido de notener en cuenta la limitacin de los recur-sos y acudir a la consulta mdica por pro-blemas que podran ser resueltos porotros profesionales o por otros medios(Yo creo que hay un problema de educa-cin con los ciudadanos y me incluyo,claro, evidentemente, con respecto a cmoutilizar los centros de salud: GMU).

En cuanto a cmo se sentan tratadosen la consulta mdica, el tono general fuede satisfaccin. En repetidas ocasionesaparecieron comentarios que ponan derelieve y de manera bastante explcita quese sentan bien tratados (con el mdicode cabecera estoy muy contenta, y mimarido tambin: GMA).

Uno de los aspectos ms valorados fuela escucha activa, o, en su defecto, la acti-tud de escucha (la mdica que tengo sepreocupa, te presta atencin: GHO). Inclu-so en algn caso, una participante llegabaa manifestar que lo nico que se necesitaes ser escuchada (es muy importante eltrato, aunque no te hagan nada: GMU).Tambin dieron mucha importancia alhecho de sentirse en un espacio seguroemocionalmente porque al mdico le pue-den relatar intimidades que no puedenexpresar ni siquiera en el mbito de lasrelaciones familiares y/o personales (en laconsulta cuentas cosas que no puedescontar en casa: GMU). Apreciaban elhecho de sentir cierta complicidad porparte del profesional (Pues nosotroshemos contado con varios mdicos decabecera porque el problema en mi caso

con el problema de mi madre incluido yconsultando y gracias a los mdicos decabecera. O sea, hemos tenido que contarcon ellos. Yo he contado con la complici-dad de los mdicos de cabecera siempre:GMU). Tambin explicitaron la percepcinde que el/la profesional dedica el tiemponecesario para atenderles (el tiempo quete tiene que dedicar, te lo dedica: GHO;ella no se atiene a los cinco minutos:GMA).

Manifestaron una actitud comprensivaante las limitaciones de tiempo (el tiempoque te tiene que dedicar te lo dedica:GHO; ella no se atiene a los cinco minu-tos: GMA).

El tono de satisfaccin general, apare-ci matizado con comentarios que tuvie-ron que ver a veces con el hecho de nopercibir la suficiente empata (Claro, esque no se van a poner en, no van a teneresa empata con cada uno de los pacien-tes: GMU), o con la sensacin de encon-trar cierto cansancio en el profesional (Detodas formas un poco quemadillos pare-ce que estn no? Los mdicos as, a m meparece, de lo que oyes de tratos y maneracon la gente a lo mejor: GHO). El profesio-nal, result a veces percibido como situa-do por encima de la persona que consul-ta (para que funcione mejor la relacincon el mdico de cabecera se necesitatiempo y un poco bajar, el trato ms de ta t, ms de escuchar: GMU).

Se objetivaron varias opiniones crticasrespecto al tema de la derivacin o no a losespecialistas (Les cuesta mandar a losespecialistas: GMA; Aqu en la ciudad, anada que ven un poco complicado, al espe-cialista, por si acaso, para librarse, undolor, a la radiografa o a lo que sea, paraasegurarse: GHO).

En relacin con la comunicacin noverbal, algunas intervenciones expresaronuna queja sobre la falta de mirada directaa quien viene a la consulta, ligado en oca-siones a la utilizacin del ordenador (Lamirada, lo que decas t, no me mira a lacara, es que es suficiente la actitud fsica:GMU).

La utilizacin del ordenador por partede los profesionales, se perciba de mane-ras diferentes por parte de los diversos

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participantes de los grupos. A veces, comose ha comentado, como un elemento queartefacta la comunicacin (A m me pare-ce que con el ordenador no se lleva muybien la persona sta y cuando est con elordenador est pendiente de, est muy ahporque si me ha salido mal o me ha salidootra cosa: GHO). Pero en otros casos, elordenador se vea como un instrumentoque permitiese al mdico estar al da entodo momento (fue muy gracioso por-que me dice, bueno, qu tal va? sabesalgo ya del cirujano? Hombre llevo un mesoperada Te han operado ya? Hombre,por favor, no te has enterado? No, no meha llegado nada.: GMU; En el ordenadortienen tu nombre, tus apellidos, qu hastenido, qu te han recetado, tienen todostus datos, desde que naciste hasta que tevas a morir, prcticamente: GHO).

La imagen del profesional mdico apa-reci como la de alguien que, en general,se ajustaba a sus necesidades, valorndo-se fundamentalmente los siguientes aspec-tos: formacin y competencia profesional(el mdico de cabecera tiene que tenerformacin para poder ir descartando, parapoder decir no ha sido un infarto ha sidocualquier cosa ms: GMU), dotacin tc-nica, capacidad de informar (Yo, lo que lepregunto al mdico me lo cuenta, en esono hay problema: GHO; Yo creo queinforman mucho ms que antes: GMU), dereconocer errores (mi mdica s que reco-noce cuando se ha equivocado y ademsagradece que le cuente todo lo del exte-rior, desde los masajes, si voy al fisio,cmo me va con l, todo: GMU), y capaci-dad de trabajar en condiciones adversas(Yo con la ma, desde luego, siempre,siempre atiende correcta, aunque tengadiez esperando fuera y sean las mil:GMU).

Algunos comentarios fueron ms crti-cos y se refirieron a la percepcin porparte del paciente del profesional comoms centrado en los efectos que en las cau-sas (te quitan el efecto, tapan la causa:GMU).

Se recogieron sucesivas alusiones aciertas resistencias por parte del profesio-nal a tener en cuenta las experiencias,conocimientos y opiniones de los pacien-

tes y a ayudarles a stos a asumir su enfer-medad (Yo, la primera vez que a m mepregunt cmo senta mi enfermedad quefue el de inspeccin mdica, fue el nicoque me pregunt cmo me senta yo conmi enfermedad de espalda, me peg unatracn de llorar porque nadie me habaexpuesto esa pregunta, ni siquiera yo me lahaba preguntado Porque a veces paratomar conciencia de las cosas hay quedecirlas en voz alta. Yo no me lo habadicho. No me lo haba preguntado y no melo haba querido asumir como tal y cuandol me lo dijo as con ese cuajo de mdicoque te lo pregunta con todo el peso quecaetuve que asumirlo: GMU).

Hubo diversas opiniones, todas ellasconcordantes, en relacin a las sustitucio-nes mdicas, resaltando que son frecuen-tes y la preferencia por encontrarse con eltitular (A m me han coincidido muchassustituciones: GMU; Yo, me toc el aopasado, y la que estaba de suplencia bien,no tuve ningn problema, pero que esoson tambin casos: GMU). En algunoscasos, se recogieron opiniones sobre sen-tirse peor tratados por las personas susti-tutas (De verdad, siento una frialdad, quete juro que cuando abro la puerta porqueno s si est ella o no y veo que est la sus-tituta: GMU).

Se recogieron repetidos comentariosde insatisfaccin referidos la larga esperapara entrar en la consulta mdica, aunquecasi siempre matizados por la compren-sin del fenmeno, que se supona que nodependa de los profesionales (Las con-sultas mdicas estn colapsadas. Tienenque contratar ms mdicos, que la lista deparados es muy grande: GMU; Yo creo, loque me ha tocado, el mayor problema, eslo que estn quejndose del Centro deSalud, es darle un poco ms de tiempo,porque luego te toca esperar mucho en lasconsultas, yo particularmente: GHO; Am me toca esperar igual tres cuartos dehora: GMA).

Llam la atencin la falta de informa-cin de los pacientes sobre diferentesaspectos del funcionamiento mdico den-tro del Centro de Salud como son la reali-zacin de visita domiciliaria (Le o medijeron el otro da una cosa, qu tiempos



stos que en vez de que el mdico te vengaa ver a casa t tienes que venir al mdico:GMU) o el que se trata de un centro docen-te con la consecuente realizacin de con-sultas por parte de los residentes de fami-lia (Hay muchas sustituciones. Creo quecoincide con das de la semana, parece serque unos das est la sustituta y otros dasla titular: GMU).

Parece oportuno sealar otros dosaspectos que aparecieron repetidamenteen los grupos, aunque no forman parte dela lnea de investigacin principal de estetrabajo. El primero es que se recogieroncomentarios con contenidos desajustadossobre el funcionamiento de la consulta deenfermera (Es que yo a la consulta quevoy, al lado hay otra puerta que hay unaATS y que sa, hay una gente que la trataella, que va exclusivamente a ella, no spor qu: GHO; Es que en enfermera unda estn en la consulta y otro da van a lascasas: GMA) y sobre el funcionamiento yorganizacin de los talleres o cursos deeducacin para la salud, que no saben queson llevados a cabo por enfermera (Elotro da vine y vi que haba talleres no?; stalleres para dejar de fumar. Hay un tallerpara la espalda. Efectivamente. Hay pocospero hay: GMU).

El segundo aspecto remarcable es quese propusieron realizar algunas activida-des educativas relacionadas con la acepta-cin de la enfermedad y con la situacindel cuidado de pacientes crnicos (Yovoy a reivindicar para el prximo ao uncurso que sea cmo aceptar una enferme-dad y cuando hablo de enfermedad no esun catarro. Una enfermedad: GMU A mme encantara que en los centros de saludse hicieran ms reuniones con enfermeda-des que se dan mucho en una poblacin,no s, por ejemplo, la fibromialgia, que seest hablando tanto: GMU; En el Centrode Salud, o ensean a la familia a llevar aun paciente con Alzheimer o te mueres,porque es la familia la que lo lleva y la queenferma realmente: GMU).

DISCUSINEl hecho de que no hubiese podido rea-

lizarse el grupo de jvenes limita los resul-tados del estudio, si bien el discurso de los

3 grupos realizados es homogneo y no esde esperar que se hubiesen encontradodiferencias importantes. Quizs podranrealizarse trabajos para estudiar este fen-meno y sus posibles causas.

El que los pacientes no se reconocie-sen hiperfrecuentadores ya ha sido des-crito en trabajos de similares caracters-ticas a ste10 y en otros de tipodescriptivo40 y parece poner de relieve elque los pacientes consideran natural elacudir al mdico cuando lo necesitan, sinque se hayan preguntado nunca a s mis-mos si el nmero de visitas que realizanes elevado o no.

Los comentarios crticos con respectoa la utilizacin de servicios parecen tratar-se de una cuestin emergente, que no esrepresentativa del discurso general delgrupo y plantea uno de los temas funda-mentales para mejorar la calidad de lasconsultas de atencin primaria, que tam-bin pasara por una demanda ms conte-nida y diversificada de los pacientes.

El tono general de satisfaccin por eltrato recibido en la consulta contrasta conlo encontrado en otros estudios cualitati-vos10, pero s que ha sido identificado41

como uno de los aspectos que los profe-sionales consideran que ms influye en lacalidad percibida por los pacientes. Enestudios descriptivos consultados40 tam-poco se haban encontrado mayores nive-les de insatisfaccin entre la poblacinhiperfrecuentadora comparndola con lanormofrecuentadora.

El explicitar el valor de la escucha ens mismo nos remite a una demanda impl-cita de dotar de un carcter teraputico ala comunicacin mdico-paciente, rela-cin que numerosos estudios de investi-gacin han puesto de relieve como unaspecto central en el proceso diagnsticoterapetico23,24,42. En investigaciones cuan-titativas realizadas con poblacin gene-ral43 para conocer las opiniones depacientes y profesionales sobre la prcti-ca clnica, la escucha apareca como elaspecto ms valorado junto con la trans-misin a los pacientes de que el mdicotena suficiente tiempo para atenderles,aspecto ste que tambin se ha recogidoen el presente trabajo.

A. Arillo y otros


Las percepciones recogidas en algunoscomentarios, de poca empata por partede los profesionales, fueron recogidas tam-bin en otros estudios10,22 y podran rela-cionarse, entre otras cosas, con las emo-ciones negativas que estos pacientespueden generar en los mdicos que lesatienden3,5 y tambin con el hecho de quelos profesionales deban trabajar a ritmosrpidos y con elevados niveles de incerti-dumbre. En estudios realizados para cono-cer los niveles de implicacin de los profe-sionales as como de qu factores dependela misma44 se sugiere que dicha implica-cin guarda una relacin directa con eltiempo de dedicacin.

Las opiniones crticas recogidas eneste trabajo en relacin a los desencuen-tros en el envo a especialistas y a lasresistencias a aceptar las iniciativas delpaciente, ponen de manifiesto la impor-tancia de realizar sistemticamente todoslos pasos de una buena entrevista clnica,tanto desde el modelo emotivo-racionalcomo desde el modelo de influencia inter-personal45.

El papel fundamental que los pacientesotorgan a la mirada ha sido puesto demanifiesto en diversos estudios22 y viene aconsiderarse el elemento central paramantener una adecuada relacin con elpaciente.

La introduccin de la tecnologa en laconsulta se valora en general en trminosde avance en la calidad de la informacin yde la asistencia, puesto que agiliza las visi-tas. Estas mismas percepciones han sidorecogidas en los estudios con poblacinatendida46. No obstante, en este trabajoparece que el uso de las nuevas tecnolog-as suscita una ambivalencia en el discursode los pacientes, porque aunque ayuda almejor diagnstico, parece que puede ligar-se con una relacin deshumanizada ymediatizada por la mquina entre el profe-sional y el paciente.

Varios de los aspectos relacionadoscon la valoracin de la competencia profe-sional por parte de los pacientes, talescomo competencia profesional, capacidadde informar o de reconocer errores o lacapacidad de trabajar en condicionesadversas, fueron encontrados en otras

investigaciones consultadas sobre expec-tativas en pacientes normofrecuentado-res22.

Los comentarios referidos a la atencinpercibida sobre los efectos, ms quesobre las causas, parecen poner de relie-ve la oportunidad de la mejora del estilode entrevistador, que debera estar msbasado en una atencin integral, con grannfasis en lo biopsicosocial45.

Las opiniones crticas sobre las resisten-cias a tener en cuenta las experiencias delos pacientes por parte de los profesionalestambin se haban sealado en estudios denormofrecuentadores consultados22,47. Estasopiniones sugieren la conveniencia de pro-fundizar en los aspectos psicodinmicos dela relacin asistencial como ha sido enfati-zado por diversos autores18,45.

Los comentarios sobre la preferenciade encontrar a su mdico habitual que aotro profesional son coincidentes conotros estudios cuantitativos realizadoscon poblacin general de normofrecuenta-dores48,49.

Si bien los tiempos de espera para laconsulta mdica puede parecer un fen-meno independiente de la relacin mdico-paciente, probablemente pueda influir demanera importante sobre sta, y se ha des-crito50 como uno de los aspectos ms fuer-tes de insatisfaccin en diferentes estu-dios.

El desconocimiento por parte de lospacientes de aspectos bsicos del funcio-namiento del centro de salud pone de relie-ve la necesidad de mejorar los niveles deinformacin.

La falta de un conocimiento algo mspreciso sobre el funcionamiento de la con-sulta de enfermera o sobre los cursos deeducacin para la salud que se van reali-zando en nuestro centro de salud desdehace ms de 20 aos, parecen poner demanifiesto, adems de un sistema de infor-macin a la poblacin mejorable, la creen-cia que basa el sistema de salud en la figu-ra preponderante del profesional mdico,situando en un papel bastante ms secun-dario a los profesionales de enfermera.

El tono general del discurso fue satis-factorio, si bien apareci presidido por



una cierta concepcin de la salud como unbien de consumo, que puede comprarse, ypuso de manifiesto el importante impactode este tipo de mentalidad en relacin a loque se espera por parte de la poblacin delos servicios de salud en general, y de losservicios mdicos en particular. Las perso-nas participantes en los grupos se vean as mismas como una mezcla de pacientescrnicos y de clientes.

En sucesivos momentos, se encontruna actitud crtica con respecto a las pol-ticas de salud, sobre todo en las restric-ciones realizadas en materia de contrata-cin de personal, que ocasionanimportantes retrasos en la atencin, tantoen el rea administrativa como en la demedicina.

Esta mirada crtica hacia las polticassanitarias no se extiende a otras reascomo puedan ser la priorizacin que laadministracin viene haciendo, dehecho, sobre las tendencias ms biologi-cistas en detrimento del rea psicosocial.Aqu el discurso es reivindicativo enmaterias concretas (reclaman una aten-cin ms centrada en lo educativo y emo-cional, plantean cursos de educacinsobre cmo aceptar una enfermedad),pero en ningn momento se hila con laausencia de una poltica general que pro-picie reformas en este terreno. Ello es encierta forma lgico, porque es difcil rei-vindicar lo que no se conoce. El discursoaparece claramente influenciado por eldiscurso sociocultural dominante, en elque lo ms importante es el consumo y laenfermedad, en detrimento del autocui-dado y la salud.

Se ha recogido una actitud de com-prensin hacia las limitaciones externas,ponindose de relieve que se diferenciaperfectamente lo que depende de los pro-fesionales y lo que es ajeno a ellos.

El elemento fundamental que aparececomo el ms apreciado en relacin a losprofesionales mdicos es la actitud deescucha, aunque dada la presin asisten-cial parece verse algo mermada por las cir-cunstancias. En ningn momento se reivin-dica nada ms que ms personal sobreeste tema. No se alude a mejoras de for-macin de los profesionales en habilidades

comunicacionales, ni a la bsqueda deotro tipo de soluciones.

El grupo de mujeres apareci clara-mente vinculado a la peticin de mejorasen el terreno de la educacin, tanto en lasconsultas como en actividades educativasconcretas. Ello puede relacionarse con supapel de cuidadoras en esta sociedad,que por una parte les hace necesitar desa-rrollar ms habilidades de cuidado y porotra, las tiene ms desprotegidas comoenfermas y necesitan que el sistema lesatienda. Todo ello se inscribe dentro deuna realidad ms amplia, que abarca todala vida social.

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