COMUNICACIONES ORALES MESA 1 CO 7 ACTUACIÓN Y RESULTADOS DE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DE ACCESOS VASCULARES EN LA GESTIÓN DE LA LISTA DE ESPERA QUIRÚRGICA Israel Leblic Ramirez1, Rafael Jesús Sánchez Villanueva2, Antonio Cirugeda García3, Stefan Stefanov Kiuri1, Laura Álvarez García2, Rocio Echarri Carrillo3, Pilar Martínez Rubio4, Ana Blanco Santos5, Andres Madrid Vallenilla6, Teresa Hernández Cabrero7

1. Servicio Angiología y Cirugía Vascular. H.U. La Paz, Madrid 2. Servicio Nefrología. H.U. La Paz, Madrid 3. Servicio Nefrología. H.U. Infanta Sofía, San Sebastian De Los Reyes 4. Centro de Diálisis el Pilar, Madrid 5. Centro de Diálisis NephroCare Alcobendas 6. Servicio de Radiología H.U. Infanta Sofía, San Sebastián De Los Reyes 7. Servicio de Radiología H.U. La Paz, Madrid

Introducción Analizamos el manejo y resultados sobre la lista de espera quirúrgica de la implementación de un plan de calidad creado y puesto en funcionamiento por el equipo multidisciplinar de accesos vasculares de nuestra área. Objetivo Analizar los tiempos en lista de espera quirúrgica antes y después de la puesta en marcha de un plan de calidad de accesos vasculares. Material y Método Se analizan los tiempos de espera en lista quirúrgica en dos periodos de tiempo, 2016-2017(Grupo A) y 2018-2019(Grupo B), pre y post implantación del plan de calidad diseñado por el equipo multidisciplinar. Se incluyeron en el estudio pacientes operados de forma electiva para reparación o creación de nueva fav. Se analizaron 147 intervenciones en el grupo A y 163 en el grupo B. Se excluyeron los pacientes que precisaron valoración anestésica y aquellos que presentaron aplazamientos por patología intercurrente. Se contabilizó desde el día siguiente de la inclusión en lista de espera hasta el día de la intervención incluyendo días festivos. Resultados En el grupo A el tiempo de espera medio fue de 61 días con un rango de 11-172 días. Un 23% de los pacientes estuvieron más de 12 semanas en lista de espera. En el grupo B el tiempo medio de espera fue de 57 días con un 22% de los pacientes más de 12 semanas en lista de espera. Sin embargo, en el grupo B para los pacientes clasificados como preferentes el tiempo de espera medio fue de 16 días con un rango de 2 a 19 días y de 5 días en los pacientes catalogados como muy preferentes con un rango de espera de 2 a 5 días. Conclusiones Globalmente la implantación de unos protocolos de priorización de los pacientes no ha influido significativamente sobre los tiempos de espera globales. Sin embargo, sí se ha conseguido agilizar significativamente las intervenciones sobre aquellos accesos en riesgo de trombosis o disfunción severa. Para influir sobre los tiempos globales de espera sería necesario aumentar el número de quirófanos disponibles anuales.

COMUNICACIONES ORALES Criterios de priorización en lista de espera quirúrgica Electivo • Paciente en prediálisis, DPCA o en HD con acceso normofuncionante.

Preferente

• Paciente con CVC que presenta datos de disfunción. • Estenosis que ha progresado en el seguimiento con repercusión

mantenida en el tiempo sobre los parámetros de hemodiálisis. • Deterioro función renal rápidamente progresiva. • Previsión de entrada inminente en hemodiálisis. • Lesiones cutáneas o isquemia moderada. • Pseudoaneurismas en PTFE con sufrimiento cutáneo.

Programar en 3-4 semanas.

Muy Preferente

• Paciente con CVC que ha presentado al menos una complicación que ha obligado al ingreso.

• Estenosis del acceso que origina una disfunción significativa y mantenida en el tiempo de los parámetros de diálisis sin llegar a impedir la misma.

Programar en el próximo hueco disponible

Urgente

• Disfunción de un acceso previamente funcionante que impide su uso. • Pérdida de la integridad cutánea con riesgo de sangrado. • Isquemia grados III/IV. • Sangrado activo no coercible. • Trombosis. • Infección de PTFE.

Remitir a urgencias.

COMUNICACIONES ORALES MESA 4 CO 15 Utilidad De La Valoración Ecográfica Previa A La Realización Del Primer Acceso Vascular Para Hemodiálisis Eduardo Mateos Torres, Silvia Collado Nieto, Higini Cao Baduell, Mónica Lacambra Peñart, Alina Velescu, Albert Clará Velasco Parc de Salut Mar, Barcelona Introducción Tradicionalmente la indicación del tipo de acceso vascular (AV) se ha basado en la exploración física del cirujano, pero actualmente se sugiere que los métodos de imagen podrían aportar un beneficio. Objetivo Nuestro objetivo fue valorar si el eco-doppler preoperatorio modifica los resultados del primer AV para hemodiálisis. Material y Método Cohorte prospectiva de pacientes sometidos a un primer AV entre junio de 2014 y julio de 2017, a quienes se practicó un eco-doppler preoperatorio (grupo ECO). Se compararon con una cohorte histórica (enero de 2012-mayo de 2014) de primeros AV indicados exclusivamente mediante clínica (grupo CLN). Resultados Se compararon 86 pacientes del grupo CLN con 92 del ECO, siendo estos últimos más jóvenes (68,4 vs 64,0 años; p = 0,038). Las permeabilidades primarias (CLN/ECO) a 1 y 2 años fueron del 59,5/71,9% y del 53,1/57,8%, marginalmente mejores en el grupo ECO (p = 0,057). Las permeabilidades asistidas a 1 y 2 años fueron del 63,2/80,7% y del 58,1/70,2%, siendo significativamente mejores para el grupo ECO (p = 0,010). Requirieron un nuevo AV durante los primeros 6 meses, por falta de permeabilidad/utilidad del inicial, el 26,7% en el grupo CLN y el 7,6% en el ECO (p < 0,001). Se realizaron una media de 1,39 intervenciones para conseguir un AV útil en el grupo CLN y 1,08 en ECO (p = 0,001), siendo el primer AV útil a nivel radiocefálico en el 31,0/45,1% (p = 0,039). Conclusiones La indicación del primer AV en función de una exploración mediante eco-doppler preoperatoria podría mejorar de forma significativa la permeabilidad, disminuir la necesidad de nuevos AV y permitir realizarlos más distales.

COMUNICACIONES ORALES CO 43 Superficialización De Vena Basílica En Dos Tiempos Iván Galleguillos Olmedo1, Enrique Quintana Meneses1, José Mebold Portales1, Felipe Alegria González2, Carolina Villegas Velásquez1

1. Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile 2. Hospital Clínico Universidad de Chile

Introducción La Superficialización de vena basílica en dos tiempos (SVB2T) es una técnica terciaria que podría constituirse en una opción antes de recurrir al acceso protésico en la extremidad superior. Objetivo Comunicar nuestra experiencia con la SVB2T. Material y Método En los pacientes con agotamiento de venas superficiales usamos la SVB2T antes de recurrir al empleo de prótesis. La técnica quirúrgica consiste en construir una fistula arteriovenosa braquio-basílica en un primer tiempo. Después que la vena se ha dilatado, se superficializa en la cara medial del brazo. Efectuamos mapeo venoso pre operatorio con eco doppler en todos los pacientes y vigilamos la maduración de la vena basílica después del primer tiempo. Cuando esta alcanza un calibre de 7 a 8 mm. en el tercio medio realizamos la superficialización. Medimos el calibre y profundidad de la vena basílica antes y después de la cirugía, el Índice de Resistencia y el Volumen de Flujo al alta. Se empleó SVBT2T en 112 pacientes, 60 hombres y 52 mujeres, edad promedio de 52 años (rango 18 a 87 años) de los cuales 35 (31%) son diabéticos. Resultados El período de maduración fue de 3,4 y 1,1 meses para el primer y segundo tiempo respectivamente. El calibre y profundidad promedio de la vena basílica antes del primer tiempo fue de 3,5 y 8,24 mm. y después del segundo tiempo fue de 7,8 mm. y de 2,6 mm. respectivamente. El Indice de Resistencia fue de 0,42 y el Volumen de Flujo de 1.315 ml/min. Hubo 31 (27,6 %) complicaciones: 15 (13,4 %) estenosis, 8 (7,1 %) trombosis, 3 (2,7%) hematomas de herida, 3 (2,7%) hipertensión venosa, 2 (1,8%) linforreas. Al término del seguimiento 81 pacientes estaban con su fístula permeable, 15 se habían ocluido o cerrado, 11 fallecidos, 3 trasplantados y 2 perdidos de seguimiento. La permeabilidad actuarial primaria y secundaria fue de 83% y 94 % a los 12 meses y de 50% y 78% a los 24 meses. Conclusiones La SVB2T es excelente alternativa como acceso terciario en pacientes con agotamiento de venas superficiales antes del uso de prótesis en la extremidad superior.

COMUNICACIONES ORALES Período de Maduración Meses (Promedio) Primer tiempo 3,4 Segundo Tiempo 1,2 Total 4,3 Calibre y Profundidad Vena Basílica Pre op Post op Calibre (mm) 3,5 7,8 Profundidad (mm) 8,2 2,6 Indice de Resistencia y Volumen de Flujo (Promedio) IR VF (ml/min) 0,42 1.315 Complicaciones nº % Sin complicaciones 81 72,3 Estenosis 15 13,4 Trombosis 8 7,1 Hipertensión venosa 3 2,7 Hematoma 3 2,7 Linforrea 2 1,8 Total 112 100 Estado al término del Seguimiento nº % Permeables 81 72,3 Oclusion o Cierre 15 13,4 Fallecidos 11 9,8 Tx 3 2,7 Perdidos 2 1,8 TOTAL 112 100

COMUNICACIONES ORALES CO 44 Preoperative Volume Status In Vascular Access Creation, A Despised Influence? Maria Guedes Marques1, Pedro Maia1, Ana Martins1, Pedro Ponce2

1. Nephrocare Coimbra, Coimbra, Portugal 2. Nephrocare Portugal, Lisboa, Portugal

Introducción The most common causes of early primary failures of a vascular access (VA) is related to small caliber vessels. Weight gain between dialyses expands both extracellular and blood volume, which may lead to rises in intravascular filling and vessels caliber. If patients presented after weekend, their weight and probably volemia would be higher. Dry weight concept has evolved over time and nowadays incorporates objective measures of volume status like body bioimpedance spectroscopy (BIA) and lung ultrasound. Objetivo We hypothesized that preoperative volume status may influence vascular filling and vessels diameter with a significant impact on VA outcomes. Material y Método A clinical, prospective, randomized, open-label, single-center crossover trial. Inclusion criteria: age 18-80ys, under regular hemodialysis (3/week), no heart failure (CHF) and no acute pulmonar edema (APE) on the previous year. Exclusion criteria: >3 sessions/week, CHF or APE. Before the last-week session, patient’s clinical parameters were recorded. BIA and ultrasound vascular mapping were performed. After this first evaluation, dry weight was increased 0,5 Kg, and after weekend, the same protocol was conducted. Primary end point was to compare vein diameters. Resultados 126 vessels were evaluated (84 veins and 42 arteries) from 21 patients. Mean age was 69±10y and 52% female. Primary end point was achieved (Fig.1). Other than humeral arterial blood flow, every parameters evaluated through ultrasound mapping significantly increased (p<0,05) after dry weight adjustment (>0,5 Kg) plus weekend weight gain. After cross over, weight, overhydration (OH), extracellular water (ECW) and OH/ECW significantly increased (p<0,05), however, most patients had a mild-moderate OH (86-90%). Blood pressure and total body water haven’t changed significantly. No complications were reported. Conclusiones Our trial suggests that some additional degree of OH comparing to midweek weight gain may be effective and safe in improving peripheral vascular conditions that are predictors of VA success. The currently lack of evidence of vascular mapping may be due to the lack of evaluation of cofactors such as volemia. Therefore, BIA and lung ultrasound may be future tools that combined to vascular ultrasound could be a safe and effective way to optimize and evaluate preoperative conditions to improve VA outcomes. Larger and multicentric studies are needed.

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Figure 1: Paired T Test of cephalic vein diameters before (blue) and after (red) crossover.

COMUNICACIONES ORALES CO 49 La Precisión Del Examen Físico En La Identificación De La Localización Para La Construcción De La Fistula Arteriovenosa De Hemodiálisis Daniela Alferes1, Josefa Cahombo1, Vera Gomes1, Clemente Sousa2, Paulo Teles3, Ana Ventura1, Susana Pereira1, Sónia Sousa1, João Carlos Fernandes1

1. Serviço de Nefrologia do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova De Gaia, Portugal 2. Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal 3. Faculdade de Economia da Universidade do Porto, Portugal

Introducción La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso vascular (AV) de elección en los pacientes en hemodiálisis. En la exploración preoperatoria de los pacientes candidatos a una FAV, el examen físico puede identificar la localización óptima del AV. Sin embargo, su precisión en comparación con el uso de la ecografía Doppler, no se ha validado sistemáticamente. Objetivo El objetivo de este estudio es analizar la precisión del examen físico comparándolo con el uso de la ecografía Doppler, para evaluar un lugar adecuado para la cirugía de la FAV. Material y Método Estudio retrospectivo en 131 pacientes con enfermedad renal crónica avanzada admitidos en la consulta multidisciplinar de planificación del acceso vascular autólogo de nuestro centro, entre noviembre de 2012 y agosto de 2014. Se recogieron datos demográficos y clínicos de los pacientes. El nefrólogo ha identificado la localización de la fístula mediante un examen físico vascular y un cirujano vascular ha realizado su evaluación con el uso de ecografía doppler. Resultados Se observó un predominio del sexo masculino (55%), con una edad media de 70 años. Las enfermedades de base que más se observaron fueron la diabetes (36.9%). Encontramos una concordancia de 77.7% [70.3% -85.1%]) entre el examen físico y el doppler para identificar el lugar óptimo para la creación de FAV. Comparando la localización entre distal y proximal, el examen físico tuvo, respectivamente, una concordancia de 91.4% y 72.4% (P <0.0001). El examen físico fue menos preciso en los diabéticos en comparación con los pacientes sin esta enfermedad (OR [1.3-7.5]) y demostró tener una concordancia de 85% ([74.8%-92.1%]) con doppler en pacientes no diabéticos. Conclusiones Los resultados de este estudio han demostrado que el examen físico tiene un poder de baja precisión para identificar la localización adecuada para la construcción de la FAV. Hay un beneficio del uso de la ecografía doppler en la exploración preoperatoria, ya que permite realizar un mapeo completo del territorio venoso del paciente, así se puede planificar de forma racional la localización del AV en función de las alternativas reales de futuros accesos.

COMUNICACIONES ORALES CO 56 ACCESO VASCULAR PARA HEMODIÁLISIS DE LOS PACIENTES CON FRACASO DEL INJERTO RENAL: ANÁLISIS DE LOS DATOS DEL REGISTRO RENAL DE CATALUNYA (1998-2016) Ramon Roca Tey1, Emma Arcos2, Jordi Comas2, Jaume Tort2

1. Hospital de Mollet, Barcelona 2. Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC), Organització Catalana de Trasplantaments, Barcelona

Introducción Los datos respecto al acceso vascular (AV) de pacientes (pts) con fracaso del injerto renal (IR) que regresan a hemodiálisis (HD) son limitados. Objetivo Determinar el tipo de AV utilizado por los pts con fracaso del IR que vuelven a HD y los factores asociados con la probabilidad de reiniciar HD mediante fístula nativa (FAVn); también se evaluó el efecto del AV utilizado en el momento del trasplante renal (TR) sobre la supervivencia del IR. Material y Método Se analizaron datos del Registro catalán. Resultados . Se estudiaron 675 pts que reiniciaron HD después del primer fracaso del IR y con el tipo de AV documentado antes del TR (ATR) y al reiniciar HD. Mayoría de ellos (79,9%): HD utilizando el mismo tipo de AV que tenían ATR. Distribución AV para reiniciar HD vs ATR: FAVn 79,3% vs 88,6% (p = 0,001), fístula protésica (FAVp) 4,4% vs 2,6% (p = 0,08), catéter tunelizado (CT) 12,4% vs 5,5% (p = 0,001) y catéter no-tunelizado 3,9% vs 3,3% (p = 0,56). Probabilidad inferior de reiniciar HD mediante FAVn: mujeres (p = 0,020), pts con alguna comorbilidad cardiovascular (p = 0,042), pts con duración > 5 años del IR (p <0,001) y pts dializados ATR por FAVp (p <0,001) o CT (p <0,001). Riesgo de pérdida del IR: menor para los pts dializados mediante fístula ATR (HR: 0,71, IC 95%: 0,55-0,90, p=0,005). Duración IR: mayor para los pts dializados por fístula que por catéter ATR (1344 vs 765 días, p = 0,012). Comparación de las curvas de Kaplan-Meier entre ambos grupos de pts: supervivencia IR superior para el primero (prueba de log-rank, p = 0,0022) Conclusiones 1) Respecto al AV utilizado ATR, la FAVn también fue el AV mayoritario para volver a HD, pero con una tasa inferior a expensas del CT. 2) La probabilidad de reiniciar HD por FAVn fue menor para los pts con fracaso del IR dializados ATR con FAVp o CT. 3) Efectuar HD mediante fístula en el momento del TR se asoció con un menor riesgo de pérdida del IR.

COMUNICACIONES ORALES CO 84 BENEFICIO DEL MAPEO ECOGRÁFICO DE RUTINA EN EL PACIENTE DE ALTO RIESGO Joaquim Vallespin Aguado, Jana Merino Raldua, Carolina Rubiella Rubio, Eva Criado Paredes, Josep Guitart Gimenez, Nuria Ramirez Prats, Ingrid Marante Velasco, Sara Sole Rodríguez, Valle Jimeno Ruz, José Ibeas López Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona Introducción Se ha sugerido la utilidad del mapeo para la prevención del fallo de la fistula en los pacientes con mayor riesgo, pero la recomendación no está bien establecida. Objetivo El objetivo es evaluar la utilidad si el mapeo ecográfico sistemático en la permeabilidad de la FAV en pacientes de alto riesgo de fracaso. Material y Método 1. Estudio de cohortes prospectivo. Hospital de referencia con equipo multidisciplinar (nefrología, cirugía vascular, radiología intervencionista y enfermería). 2. Grupos: 2.1. Control: exploración física preoperatoria y prueba de imagen a demanda. Realizada por un cirujano vascular específico. 2.2. Ecografía: ecografía preoperatoria. Equipo nefro-quirúrgico en consulta conjunta. 2.3. Vigilancia (ambos grupos): por ecografía. 3. Tratamiento: Cirugía/angioplastia dependiendo de la ubicación de la estenosis. Yuxtaanastomosis: cirugía; resto: Angioplastia. 4. Variables de riesgo: hipertensión, diabetes, arteriopatía severa, edad > 75 años, mujer y arteria distal (radial) 5. Resultados: permeabilidad secundaria. Kaplan-Meier (log-rank test). Resultados 1. n=600. Grupo control (Exploración física): 287; Grupo Ecografía: 313 2. Edad: 64.7±15,4 años; Sexo: 60.7% Varón, 40.3% Mujer; Localización: radial 50.3%, humeral 49.7% 3. No hay diferencia en la supervivencia entre los dos grupos a 5 años: Control 54%; Eco: 63% (p= 0.2). No diferencias significativas por hipertensión, diabetes o arteriopatía. 4. Tras estratificar por factores de riesgo, permeabilidad a 1, 2,3 ,4 y 5 años: 4.1. > 75años. Control: 63%, 61%, 61%, 61%, 56%; Eco: 77%, 69%, 67%, 64%, 64% (p=0.2) 4.2. Sexo=mujer. Control: 60%, 56%, 56%, 49%, 49%; Eco: 70%, 66%, 63%, 62%, 62%, (p=0.1) 4.3. Arteria radial. Control: 59%, 52%, 52%, 51%, 49%; Eco: 67%, 63%, 61%, 61%, 61% (p=0.1) 4.4. Combinación > 75 + mujer. Control: 50%, 50%, 50%, 50%, 50%; Eco: 75%, 66%, 62%, 58%, 58% (p=0.2) 4.5. Combinación: > 75. + mujer + radial. Control: 28%; 28%; 28%; 28%; 28%; Eco: 84%, 68%, 62%, 62%, 62% (p<0.05) [Gráfica 1] Conclusiones El mapeo ecográfico puede ser útil para la planificación de la FAV en pacientes de alto riesgo de fracaso. Los resultados de permeabilidad secundaria en pacientes con combinación de edad avanzada, sexo femenino y vasos distales pueden ser comparables con la población general de diálisis.

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Gráfica 1. Combinación: > 75. + mujer + radial Vs Control

COMUNICACIONES ORALES MESA 5 CO 35 VALIDACIÓN DE MÉTODOS SIMPLIFICADOS PARA MEDIDA DEL FLUJO DEL ACCESO CON TERMODILUCIÓN, OPTIMIZAR TIEMPO Y SEGURIDAD Mª Luz Sánchez Tocino1, Antonio López González2, Silvia Villoria González1, Mª Isabel González Sánchez3, Monica García Macias3, Alicia González Horna3, Roberto Martín Hernández3, Marc Handel Blanc1, Karina Furaz Czereak3, Hortensia Sánchez Tocino4

1. FRIAT, Ciudad Rodrigo, Salamanca 2. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña 3. FRIAT, Madrid 4. Hospital Rio Hortega, Valladolid

Introducción Medir con termodilución (TD) el flujo del acceso (QA) es una práctica habitual en muchas unidades. Para minimizar tiempo y riesgo del procedimiento. Objetivo se validaron dos métodos simplificados de medida de Qa mediante el análisis de la variabilidad generada y su concordancia clínica respecto al método de referencia descrito por el fabricante (MR). Secundariamente se evaluó el tiempo empleado y repercusión sobre la eficacia dialítica (KT). Material y Método Estudio trasversal sobre 117 FAV. Se realizaron 2 mediciones de QA aplicando el método de referencia (MR), otra con un método abreviado (MA) omitiendo una medida de recirculación en posición normal y la última con el método inverso (MI), comenzando las medidas de recirculación por la invertida. Se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (ICC), el método Bland-Altman y el índice de Kappa de Cohen(K). Resultados El QA medio con MR fue 858,77+448,88ml/min frente 882,11+464,12ml/min(p=0,139) de MA y 862,89+482,97ml/min(p=0,925) de MI. El Bland-Altman evidenció muy buena concordancia para QA inferiores a 700ml/min, empeorando a medida que aumenta el flujo. La diferencia relativa entre las mediciones con MR (variabilidad intramétodo) fue 12,12+44,92%, la variabilidad intermétodo fue 6,65+29,10%(p=0,678) respecto MA y 2,60+26,24%(p=0,217) respecto MI. El ICC fue 0,907 (95% IC: 0,866-0,935) entre medidas con MR, 0,939(95% IC: 0,912-0,957) entre MR y MA y 0,946 (95% IC: 0,922-0,962) entre MR y MI. El acuerdo del MR para identificar QA menores de 500ml/min obtuvo concordancia buena (K=0,694) con MA y muy buena (K=0,834) con MI. El tiempo empleado al utilizar MR fue 67,10+13,33minutos, que disminuye significativamente en MA y MI hasta 47,47+11,11minutos(p=0,000) y 48,91+10,37minutos(p=0,000) respectivamente. El KT fue 45,12+6,80litros para MR, frente 44,79+9,83litros(p=0,201) de MA y 45,70+7,68litros(p=0,946) de MI. Conclusiones El QA con los métodos simplificados no es equivalente al de referencia dado que la variabilidad es mayor a medida que aumenta el flujo, pero la variabilidad intermétodo tiene un comportamiento imprevisible y similar a la intramétodo, que igualmente deberemos tener en cuenta al interpretar medidas de seguimiento. Clínicamente todos los métodos identifican FAV susceptibles de otra valoración pues el acuerdo a flujos inferiores de 500ml/m es bueno. Los métodos simplificados, aunque no mejoran la eficacia, son una buena alternativa para disminuir el tiempo de medición y minimizar posibles efectos adversos del procedimiento.

COMUNICACIONES ORALES CO 36 Efecto De La Electroestimulación Neuromuscular Durante El Proceso De Maduración En Las Sesiones De Hemodiálisis Sandra Rubio Paez Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona Introducción Las fistulas (FAVI) radiocefálicas (RC), son el mejor acceso vascular para los pacientes en hemodiálisis (HD). Existe poca evidencia sobre la electroestimulación neuromuscular (EMS), durante el proceso de maduración de la FAVI, no hay estudios que reflejen los efectos de la EMS durante la sesión de hemodiálisis. Objetivo - Evaluar la tolerancia hemodinámica durante el proceso de maduración con un programa de EMS durante la sesión de hemodiálisis. -Evaluar la efectividad, seguridad y repercusión sobre los parámetros de HD tras un programa de EMS en FAVI RC. Material y Método Estudio unicéntrico, prospectivo 8 semanas de duración. 36 pacientes con FAVI RC. (12 con EMS y 24 grupo control realizando ejercicios de maduración). 1. Datos demográficos: género, edad, etiología de ERC, localización acceso y I. Charlson. 2. Parámetros de AV. 3. Tolerancia hemodinámica, tratamiento antihipertensivo 4.- Una vez puncionada la FAVI: 4.1: Parámetros dialíticos (inicio punciones, horas de HD, peso seco y KTV) 4:2: Parámetros durante la hemodiálisis (Qb, Qd, volumen dializado). 4.3: Complicaciones FAVI. Resultados 36 FAVI Radiocefálicas, edad media de 67,9 ± 14,3 años, 54% hombres, 86% RCI, Indice Charlson: 8.7 ± 3.9. Realizadas 528 medidas de TA y FC. Ningún cambio significativo referente a parámetros hemodinámicos. Ningún episodio de hipotensión. No hubo cambio respecto al tratamiento antihipertensivo durante el estudio. Referente a los parámetros durante la sesión existen diferencias significativas en ambos grupos. El grupo EMS inicio las punciones de manera significativa. EMS (63,82 ± 33,72 Días) GC (88,06 ± 77,9 Días). No hay cambios significativos respecto al peso seco, horas de diálisis y dosis de diálisis al inicio y final del estudio. Se observan menos complicaciones al final del estudio en los pacientes que realizaron EMS, si bien no alcanzó la significación estadística. Conclusiones El programa de Electroestimulación neuromuscular es seguro, bien tolerado y es una técnica efectiva para los pacientes con FAVi RC. Los resultados refuerzan el papel beneficioso del programa de electroestimulación neuromuscular en el seguimiento de los principales parámetros de HD a corto plazo. Se requieren estudios adicionales (otras localizaciones y tiempos de seguimiento) para confirmar éstos potenciales efectos de la EMS sobre el acceso vascular.

COMUNICACIONES ORALES CO 82 BACTERIEMIA RELACIONADA CON EL CATÉTER TUNELIZADO DE HEMODIÁLISIS Y EFICACIA DE LAS MEDIDAS UNIVERSALES: ESTUDIO PROSPECTIVO DE 11 AÑOS Sandy Pico Ruiz, Carolina Rubiella Rubio, Oriol Gasch Blasi, Eva Criado Paredes, Tamara López Ramos, Elena Viudes Flores, Elisabeth Uroz Taló, Alexis Mateos Álvarez, Sara Solé Rodríguez, José Ibeas López Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona Introducción La bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) tunelizado del paciente en programa crónico de hemodiálisis produce una alta morbilidad y mortalidad. Se ha sugerido el sellado del catéter con antibiótico para disminuir la incidencia de BRC incluso tras ensayos clínicos que demuestran en el grupo estudio diferencias no significativas respecto al control con tasas < 1/1000 días/catéter. Objetivo El objetivo del estudio actual es demostrar la efectividad de las medidas de asepsia universales en la obtención de una tasa óptima de BRC en un estudio unicéntrico a largo plazo. Material y Método Diseño: Estudio prospectivo de cohortes, unicéntrico Tiempo de seguimiento: 11 años (2008-2018) Catéteres tunelizados: Optiflow, Hemostar, Hemosplit, Equistream , Hemoglide (Bard Access Systems, New Jersey, USA) y Palindrome (Covidien,- Medtronic, Mansfield, Massachusets, USA) Días / catéter analizados: 207.320 Colocación del catéter: Equipo de radiología intervencionista de modo ecoguiado, con radioscopia y medidas de asepsia universal + 1 dosis única de Vancomicina /cefazolina ev Seguimiento:. Enfermería y facultativos de Nefrología e Infecciosas Medidas de asepsia universales. Cebado con heparina. Se considera BRC la presencia de un hemocultivo positivo una vez descartado otro foco y relacionado con el catéter o hemocultivo negativo sin otro foco que el catéter. Se analizan todas las muestras disponibles en el momento de la bacteriemia: sangre, esputo, orina, heces, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido cefalorraquídeo, exudados, frotis etc, y sus resultados. Se evalúa la tasa de BRC x 1000 días /catéter Resultados BRC 2008 a 2018: 0.57, 0.47, 0.31, 0.1, 0.43 y 0.37, 0.42, 0.16, 0.2, 0.18 y 0.04 respectivamente. Se analizan los catéteres evaluados, días de seguimiento, bacteriemias relacionadas con el catéter, tipificación del germen y tratamiento: médico vs retirada del catéter en la Conclusiones La utilización de las medidas universales únicamente, sin el uso en el sellado de antibiótico o anticoagulantes diferentes a la heparina, puede conseguir una tasa de bacteriemias relacionadas con el catéter óptima, siendo coste/efectiva y evitando posibles resistencias a antibióticos y efectos secundarios de otros fármacos anticoagulantes. Tabla 1 El sellado con antibiótico debería estar reservado para casos de difícil control epidemiológico de BRC.

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COMUNICACIONES ORALES CO 85 ENTRENAMIENTO Y VALIDACIÓN DE UN EQUIPO DE ENFERMERÍA NEFROLÓGICA EN EL USO DE LA ECOGRAFÍA DEL ACCESO VASCULAR PARA HEMODIÁLISIS Nuria Ramirez Prat, Carolina Rubiella Rubio, Tamara Lopez Ramos, Elena Viudes Flores, Ingrid Marante Velasco, Cristina Pons Calvo, Xavier Vinuesa Garcia-Ciaño, Josep Guitart Gimenez, Joaquim Vallespin Aguado, Jose Ibeas Lopez Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona Introducción Los equipos multidisciplinares intentan conseguir el diagnóstico y tratamiento precoz de la patología de la Fistula Arteriovenosa. Enfermería no suele participar activamente en este contexto. Si enfermería pudiese utilizar la ecografía rutinariamente en la punción de la FAV, despistaje y orientación inmediata de patología, podría suponer un cambio sustancial. Objetivo 1. Validar la utilización de la ecografía por enfermería bajo protocolo multidisciplinar en: a. Reconocimiento de la FAV apta para punción mediante despistaje de patología y medición del flujo. 2. Evaluar la utilidad de la ecografía realizada por enfermería en la punción compleja Material y Método Formación y validación: 1. Formación teórico-práctica reglada impartida por los facultativos. 2. Exámenes teórico y práctico. 3. Experiencia acreditada documentada bajo protocolo. Estudio de cohortes prospectivo Tras la validación, estudio prospectivo de cohortes para evaluar la utilidad de la punción ecoguiada en la FAV de punción compleja. Criterios inclusión: Pacientes en HD portadores de FAV, previo consentimiento informado. Periodo estudio: Formación y validación: junio 2013-junio 2015 Estudio prospectivo: 1/5/15-30/4/16 Resultados - 6 enfermeras/os validadas. - 67 ecografías en 41 pacientes. - En (9) 13.4% flujo < 500ml/’. - Motivo ecografía: • Dificultad punción (18) 26.9% • Alarma FAV (16) 23.8% • 1ª punción (15) 22.3% • Seguimiento maduración (8) 12% -Sospecha de patología: (24) 35.8%, confirmada en (20) 83.3%. - alteración anatómica: (15) 22.4% - En la dificultad de punción: • Patología subyacente (6) 33.3% • Resolución inmediata (15) 83.3% (modificación zona punción (11) 73.3%, repermeabilización Buttonhole(BH) (2) 13.3%, aguja larga (1) 6.66%, inicio BH (1) 6.66%).

COMUNICACIONES ORALES • Resolución a medio plazo (6 sesiones consecutivas): o 0 episodios dificultad punción (10) 55.5% o 1 episodio dificultad punción (3) 16.6% - En ecografías por primera punción. o cumplían criterios maduración. (13) 86.6% Conclusiones La participación de enfermería en el equipo multidisciplinar, con la orientación diagnóstica y toma de decisiones "in situ", puede descender la morbilidad de la FAV compleja no solo de un modo importante sino inmediato. El uso reglado de la ecografía por enfermería no solo es posible si no que debería convertirse en rutina asistencial y formar parte de los programas de formación.

COMUNICACIONES ORALES MESA 7 CO 54 ANTIAGREGACIÓN DE ELECCIÓN PREVIA A LA CREACIÓN DEL ACCESO VASCULAR PARA HEMODIÁLISIS Paz Castro Fernández1, Luis Guillermo Piccone Saponara1, Agustín Carreño Parrilla1, Nancy Giovanna Uribe Heredia2, Sara Anaya Fernández1, Diego Sidel Tambo1, Inma Navas Sánchez1, Alicia Fernández Melero1, Esperanza Moral Berrio1, Carmen Vozmediano Poyatos1

1. Hospital General Universitario Ciudad Real 2. Hospital Universitario Guadalajara

Introducción Las guías de práctica clínica recomiendan la fístula arteriovenosa (FAVI) como acceso vascular de elección para hemodiálisis. Las FAVIs autólogas son más duraderas y se asocian a menor morbimortalidad en comparación con las protésicas. Sin embargo, el fallo primario del acceso vascular (AV) no es infrecuente, debido a la ruptura de la íntima, iniciándose la agregación plaquetaria y por consiguiente la trombosis del AV. Objetivo Valoramos el papel de la antiagregación previa a la creación del AV. Material y Método Estudio transversal; incluimos todos los AV realizados en el HGUCR. Evaluamos el funcionamiento inicial tras la creación de los AV. Se recogieron variables demográficas (edad, sexo), etiología de la ERC y comorbilidad asociada. Análisis estadístico con SPSS 20.0. Las variables categóricas se expresan como porcentajes y se comparan mediante Test de Chi2. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y se utilizó la t-student para compararlas. Realizamos un análisis multivariante para determinar aquellos factores implicados en el fallo primario del AV. Significación estadística para valor de p<0,05. Resultados Se revisaron 545 AV realizadas en 422 pacientes, entre octubre 2009 y abril 2019. Se realizaron 470 AV autólogos (86.6%) y 73 AV protésicas (13.4%). La edad media fue 65 ±14 años y el 64,8% eran varones. La etiología más frecuente de ERC fue la nefropatía diabética (28.7%), seguida de las no filiadas (19.1%) y las glomerulonefritis (16.7%). El 90.6% de los pacientes presentaban hipertensión arterial (HTA), el 47.3% diabetes mellitus (DM). El 48.6% recibían tratamiento con antiagregantes y el 16% tratamiento anticoagulante previo a la creación del AV. Presentaron permeabilidad primaria el 76.6% de los AV. En el análisis univariante mediante Chi2 y U de Mann-Whitney alcanzaron significación estadística la HTA (p=0.007), tratamiento con estatinas (p=0.004), antiagregación (p=0.001), edad (p=0.012), recuento plaquetario (p=0.018), ferritinemia (p=0.003) y PCR (p=0.001). Al realizar un análisis multivariante, la antiagregación (OR:0.54 IC95% 0.35-0.84 p=0.006), el recuento plaquetario (OR:1.11 IC95% 1.04-1.13 p=0.015) y la ferritinemia (OR:1.04 IC95% 1.01-1.06 p=0.013) son factores implicados en el fallo primario del AV. Conclusiones En nuestro estudio, el tratamiento antiagregante previo a la creación del AV favorece la permeabilidad primaria del AV.

COMUNICACIONES ORALES CO 81 FACTORES PREDICTIVOS DEL FALLO PRECOZ Y TARDÍO EN LA FISTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODIÁLISIS: ¿HAY DIFERENCIAS? Sandy Pico Ruiz, Rui Miguel Abreu, Carolina Rubiella Rubio, Jana Merino Raldua, Joaquim Vallespin Aguado, Josep Guitart Gimenez, Xavier Vinuesa Garcia-Ciaño, Ruben Iglesias Sanjuan, Sara Solé Rodríguez, José Ibeas López Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona Introducción La fístula arteriovenosa nativa (FAV) se considera el mejor acceso vascular para hemodiálisis debido a su supervivencia más larga, menos complicaciones, menor morbi-mortalidad y costos. No están bien definidos los factores pronósticos para la supervivencia a corto y largo plazo de la FAV. Objetivo El objetivo es evaluar la influencia de las variables de comorbilidad, biológicas y de la ecografía Doppler (US) como factores pronósticos para el fracaso precoz y en la permeabilidad a largo plazo de la FAV. Material y Método Estudio de cohortes prospectivo, unicéntrico. 5 años de seguimiento. Los criterios de inclusión fueron pacientes con FAV nativas incidentes entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2015 con supervivencia de acceso vascular conocida y datos documentados al final del seguimiento. Se analizaron los datos del mapeo ecográfico prequirúgico (morfología y hemodinámica), comorbilidad (presión arterial, arteriopatía severa, diabetes, índice de Charlson) y laboratorio (Hemoglobina, Ca, P, PTH, Ferritina, PCR). Los end-point fueron el fracaso precoz y la supervivencia secundaria de la FAV por Kaplan-Meier. Se realizó un análisis multivariante. Resultados Se analizaron 117 pacientes con FAV nativa. La edad fue de 65,7 años (32-88). Hombres (59,8%, n = 70,). La hipertensión, diabetes y enfermedad vascular severa se encontraban presentes en 65 (86,7%), 38 (50,7%) y 31 (41,3%). La localización de la FAV fue muñeca en 55 (47,8%). El fracaso precoz estuvo presente en 23 (19,7%) casos. La supervivencia a los 2 y 5 años fue de 66 y 61%. De las variables analizadas, únicamente la edad avanzada (p = 0,034) y el diámetro de la vena (p = 0,041) tuvieron repercusión en el fracaso temprano de la FAV y el pico de velocidad sistólica radial (p = 0,006) y cubital (PSV) (p = 0,018) mostraron valor predictivo en la supervivencia secundaria de la FAV nativa. Conclusiones Los predictores de permeabilidad precoz y tardía son diferentes. La edad y el diámetro de las venas presentan mayor impacto en el fracaso precoz de la FAV. Sin embargo, los factores hemodinámicos arteriales muestran valor pronóstico en la permeabilidad a largo plazo.

COMUNICACIONES ORALES MESA 8 CO 24 LA PUNCIÓN OBLÍCUA EN LA CATETERIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR María Cufi Vallmajor, María Fidalgo García, Marc Cuxart Pérez, Montserrat Picazo Sanchez, Ramon Sans Lorman Fundació Salut Empordà (Hospital de Figueres), Girona Introducción La punción oblicua tiene la ventaja de puncionar en plano para controlar en todo el trayecto la punta de la aguja, evitar el pinzamiento o ángulo cerrado en la tunelización del catéter (kinking o pinching) y evitar las desventajas de la punción longitudinal como la punción alta de la vena yugular. Objetivo Evaluar la punción oblicua ecodirigida en la cateterización de la vena yugular interna, tanto el éxito de la técnica como las complicaciones. Material y Método Análisis de los casos a los que se colocó un catéter yugular por punción oblicua bajo control ecográfico de un acceso vascular para hemodiálisis o para administración de quimioterapia durante el 2018-2019. Registro de las complicaciones periprocedimiento o mecánicas. Resultados Un total de 38 casos a los que se colocó un catéter venoso central por punción oblicua ecodirigida a la vena yugular interna, 8 de ellos a la vena yugular izquierda. Edad media 62 años. Mujeres 52,6%. 15 casos ( 39,5 %) relacionados con el acceso venoso para hemodiálisis ( 11 catéteres yugulares tunelizados, 4 catéteres yugulares temporales) y el resto Port-a-cath. El 100% de éxito de punción pero en 2 casos con problemas durante la introducción de la guía. No descrita ninguna complicación asociada (neumotórax, hemotórax, punción arterial, hematoma). Ningún catéter presentó disfunción, kinking o pinching posterior. Conclusiones Nuestra experiencia con la punción oblicua ha estado satisfactoria y sin complicaciones, creemos que puede ofrecer ventajas mecánicas sobre todo en los catéteres yugulares tunelizados.

COMUNICACIONES ORALES CO 67 ACCESO PARA HEMODIÁLISIS, CATETER VENOSO CENTRAL VS FÍSTULA ARTERIOVENOSA: ANÁLISIS DE COSTES José Guerrero Carrillo FRIAT Santa Engracia, Madrid Introducción La insuficiencia renal crónica es una enfermedad que requiere tratamiento sustitutivo a través de un acceso vascular. Actualmente existen estudios que muestran que aquellos pacientes con catéter venoso central como acceso para la terapia renal sustitutiva están asociados a factores de comorbilidad más elevados que aquellos pacientes que se dializan a través de fístula arteriovenosa. En los últimos 10 años, el número de pacientes que se dializan a través de un catéter venoso central ha ido en aumento en relación a aquellos que se dializan a través de fístula arteriovenosa. Además, existen estudios que demuestran que los catéteres venosos centrales están asociados a mayores complicaciones y generan un mayor gasto sanitario. Objetivo Inferir sobre la repercusión económica a nivel de España según la diferencia de costes entre una diálisis con catéter y una diálisis con fístula arteriovenosa. Material y Método Estudio de costes sanitarios directos, observacional, retrospectivo, trasversal con datos pertenecientes a periodo de tiempo de un año de tratamiento con hemodiálisis. En total 1.068 pacientes prevalentes (en más de 33.000 sesiones de hemodiálisis) durante el año 2018 en las 7 unidades de la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo en Madrid. Para el cálculo de los costes, se ha tenido en cuenta la farmacia extrahospitalaria, farmacia hospitalaria y gasto diferencial en material fungible. Resultados El coste de una sesión con fístula arteriovenosa es de 19,464 € y el coste con catéter venoso central 21,507 € (un 10,5% superior), considerando, consumo de heparina para anticoagulación del circuito, eritropoyetina, hierro y material fungible. Conclusiones Según los resultados de nuestro estudio, existe un sobrecoste de 2.04 € en las diálisis llevadas a cabo con Catéter venoso central en comparación con las sesiones de diálisis a través de fístula arteriovenosa, teniendo en cuenta el registro de los enfermos renales en España (REER) y los datos que apuntan DOPPS 6 en cuanto al porcentaje de pacientes prevalentes con catéter venoso central en España., dializar a los pacientes con catéter venosos central supone un sobrecoste de 2.547.728 €.

COMUNICACIONES ORALES MESA 10 CO 26 UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA EN EL BUTTONHOLE María Cufi Vallmajor, Isabel Pérez García, Hilda Fernandez Punset, Laia Reixach Aumatell, Ramon Sans Lorman Fundació Salut Empordà (Hospital de Figueres), Girona Introducción El método buttonhole es una alternativa en la punción de la fístula que produce menos hematomas y complicaciones permitiendo además puncionar tramos más cortos evitando la punción por área. La ecografía nos ofrece la ventaja de poder identificar la mejor zona de punción y la monitorización ecográfica del buttonhole para diagnosticar disfunciones y las complicaciones relacionadas con esta técnica. Objetivo Detectar, identificar e ilustrar las imágenes ecográficas relacionadas con la técnica de buttonhole. Material y Método Estudio observacional donde se estudiaron ecográficamente los casos de buttonhole en nuestro centro. Resultados 85 buttonhole (punción-arterial 42/punción-venosa 43) se han creado de 33 pacientes desde el 5/2012 al 8/2019. Esta técnica en nuestro centro se utiliza exclusivamente en fístulas complejas. En la planificación, la ecografía nos puede ayudar a detectar la mejor zona para realizar el túnel subcutáneo del buttonhole. Valorar las características del túnel en el estudio ecográfico del buttonhole en relación al aspecto homogéneo/heterogéneo, a la posición centrado/lateralizado/no visualización, a la evolución durante el seguimiento adecuado/reorientación/creación nuevo túnel/abandono. Monitorización ecográfica del buttonhole cuando presenta disfunciones o complicaciones detectando lesiones intravasculares: como scalp, pseudoaneurismas, trombo, lesiones crónicas como hiperplasia de la íntima que pueden producir estenosis a largo plazo, vaina de fibrina y lesiones extravasculares como hematomas o infecciones del túnel. Actualmente en nuestro centro hay 22 buttonhole de 12 pacientes prevalentes (punción-arterial 10/punción-venosa 12). Edad media 67 años. Mujeres 75%. Tiempo FAVI 69 meses. Localización FAVI: radio-cefálica 4, codo-basílica 5, codo-cefálica 3. FAVI previa 8,3%. Homogéneo 45,5%/Heterogéneo 54,5%. Centrado 54,5%/Lateralizado 45,5%. Adecuado 75%/Reorientación 12,5%/Creación nuevo túnel 4%. Detectadas ecográficamente dos lesiones en pared posterior no conocidas en relación a la punta de la aguja: una lesión con hiperplasia y la otra con scalp. Se presentaran las imágenes ecográficas de distintos tipos de túnel y las lesiones descritas anteriormente de los pacientes con buttonhole durante el periodo del 2012-2018.

COMUNICACIONES ORALES Conclusiones La monitorización ecográfica del buttonhole puede ayudarnos a detectar alteraciones no visibles como las características del túnel y las lesiones a nivel intravascular y ser útil en el diagnóstico y seguimiento de disfunciones del buttonhole.

Imágenes BUTTONHOLE

COMUNICACIONES ORALES CO 53 Punción Con Ecografía Del Acceso Vascular En La Unidad De Hemodiálisis Rocío Collantes Mateos, María Jesús Moyano Franco, Beatriz Vergara Ramos, Manuela Carretero Tundidor, Mercedes Salgueira Lazo Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla Introducción La disfunción del acceso vascular (AV) es una de las principales causas de morbilidad y hospitalización en pacientes en hemodiálisis. La ecografía permite establecer la seguridad de maduración del AV, evitando demoras o punciones infructuosas y aumentando la supervivencia asistida. Objetivo Implementar la utilización del ecógrafo por parte de enfermería del Hospital y Centro Periférico en FAVis complicadas y primeras punciones para asegurar un tratamiento dialítico adecuado. Material y Método Hemos realizado un estudio prospectivo observacional en la Unidad de HD hospitalaria y Centro Periférico en 66 pacientes con insuficiencia renal terminal que requieren HD y son portadores de fistulas arteriovenosas o injerto. El período en el que se llevó a cabo el estudio fue del 29/07/19 al 5/9/2019. Se registró la causa de realización de la punción ecoguiada/ecoasistida y registro de los parámetros habituales durante la sesión de HD: presión venosa, presión arterial, flujo de bomba, dificultad de punción. Resultados Enfermería realizó 643 punciones en este período. Se utilizó el ecógrafo en un total de 34 punciones en 17 pacientes (1 vez en 5 pacientes, 2 veces en 9 pacientes, 3 veces en 1 paciente y 4 veces en 2 pacientes) . 11 punciones fueron ecoguiadas y 23 ecoasistidas, con una punción exitosa en todos los casos y con parámetros de diálisis adecuados. En 1/17 paciente (FAVi poco desarrollo) se objetivó patología subyacente compatible con estenosis de vena cefálica realizándose fistulografía y dilatación con balón. En los 16 pacientes restantes no se observó patología asociada del AV. Los motivos de utilización del ecógrafo se recogen en la imagen 1.

COMUNICACIONES ORALES Conclusiones La ecografía a la cabecera del paciente por enfermería ha demostrado ser una herramienta imprescindible en la actividad de la unidad de HD. En los accesos vasculares que no presentan patología, la realización de la punción ecoguiada/ecoasistida por parte del personal de enfermería ha sido útil para poder visualizar anomalías anatómicas que dificultan su canalización y evitar punciones infructuosas. Es necesario que enfermería tenga la suficiente autonomía para decidir sobre la necesidad de realizar la punción ecoguiada o ecoasistida del AV

COMUNICACIONES ORALES MESA 13 CO 16 ANGIOPLASTIA GUIADA MEDIANTE ECO-DOPPLER EN EL TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS DE FÍSTULA ARTERIO-VENOSA PARA HEMODIÁLISIS Eduardo Mateos Torres, Silvia Collado Nieto, Higini Cao Baduell, Lidia Marcos García, Carlos Ruiz Carmona, Albert Clará Velasco Parc de Salut Mar, Barcelona Introducción Las estenosis en el trayecto de fístulas arterio-venosas (FAV) para hemodiálisis son un problema muy prevalente y existe una larga experiencia en su tratamiento mediante angioplastia percutánea (ATP). Estos procedimientos, sin embargo, implican unas necesidades no despreciables de aparataje, exposición a radiación y contraste intravenoso que no son beneficiosos para el paciente y hacen más compleja su realización. Objetivo Este estudio revisa nuestra experiencia inicial en la angioplastia guiada mediante ecografía-doppler. Material y Método Cohorte prospectiva de pacientes con disfunción de la FAV nativa por estenosis venosas significativas tratados mediante una ATP guiada mediante eco-doppler. La punción de la FAV, cateterización de la lesión, localización e inflado del balón y comprobación del resultado se realizaron de forma eco-guiada, realizándose tan sólo una fistulografía comprobatoria previa y posterior a la dilatación. Como control, se recogieron también los casos realizados durante el mismo periodo por el método angiográfico habitual. Resultados Entre febrero de 2015 y septiembre de 2018 se realizaron 51 ATP sobre FAV nativa, siendo 27 de forma eco-guiada (edad media 65.3 años; 63% varones). El éxito técnico fue del 96%. En el 26% de los casos se repitió la ATP por estenosis residual tras la imagen angiográfica. Hubo 7.3% de complicaciones peri-procedimiento. El 92% de las FAV fueron puncionadas a las 24h. La Permeabilidad Primaria a 1 mes, 6 meses y 1 año fue del 100%, 64.8% y 43.6% y la Asistida del 100%, 87.2% y 74.8%. No hubo diferencias significativas en los resultados inmediatos o tardíos respecto a las angioplastias de FAV guiadas mediante angiografía. Conclusiones La ATP-FAV puede realizarse de manera segura y eficaz guiada mediante ecografía-doppler, permitiendo simplificar la logística necesaria para su realización, si bien debemos mejorar todavía la capacidad de comprobación precoz del resultado con esta técnica de imagen.

COMUNICACIONES ORALES CO 33 Revisión Del Tratamiento Endovascular Del Acceso Vascular Disfuncionante Marina Almenara Tejederas, María Jesús Moyano Franco, Sergio Rodríguez De Leiras Otero, Alfonso Lara Ruiz, Mercedes Salgueira Lazo Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla Introducción El abordaje adecuado de la disfunción del acceso vascular (AV) en pacientes en hemodiálisis requiere un enfoque multidisciplinar. Las técnicas endovasculares han evolucionado en los últimos años, mejorando los resultados de supervivencia de los AV. Objetivo Revisar efectividad del tratamiento endovascular en la preservación del AV en nuestro medio. Material y Método Estudio descriptivo retrospectivo que incluye todas las fistulografías realizadas en nuestro hospital desde Enero de 2015 a Diciembre de 2018. Recogemos variables clínicas y demográficas de los pacientes, características propias del AV y del procedimiento realizado. Resultados Analizamos 203 fistulografías realizadas en 120 pacientes (137 hombres; 66 mujeres; mediana de edad 58 años, IC 95%, 56 – 70) durante el periodo estudiado. Características demográficas: 96% hipertensión arterial, 38% diabetes mellitus, 30% cardiopatía isquémica, 22% arteriopatía periférica, 19% accidente cerebrovascular previo. Con respecto a los AV: 119 fístulas arteriovenosas radiocefálicas, 71 humerocefálica, 6 humerobasílicas, 6 protésicas humeroaxilar, 1 radiobasílica. La mediana tiempo desde la creación del acceso hasta la intervención fue 662 días (354 - 1283). Entre los diagnósticos: 68% estenosis, 19% trombosis y 13% sin lesiones sugestivas de tratamiento. En el 64% de los casos, la terapéutica empleada fue la angioplastia transluminal percutánea con balón convencional (ATP), combinada con otras técnicas en un 38% de intervenciones (tabla 1). En un 5% se implantó adicionalmente un stent. No se realizó ningún tipo de técnica en el 23% de los casos. No se identificaron complicaciones inmediatas graves durante los procedimientos. Del total, 54 pacientes requirieron al menos una segunda fistulografía, objetivándose reestenosis en un 40% de los casos; de estos, un 36% habían sido tratando exclusivamente con ATP (tabla 2). La mediana de tiempo desde la primera a la segunda intervención fue de 203 días (103 - 330). Conclusiones El diagnóstico angiográfico fue eficaz en más del 80% de los casos. En una de cada tres fistulografías fue necesario asociar alguna otra técnica terapéutica a la ATP. En el 75% el primer procedimiento fue resolutivo, mientras que el 25% restante requirió una segunda intervención. El tratamiento endoscópico es una técnica segura y eficaz, que permite alargar la funcionalidad del AV.

Tabla 1. Tipo de técnicas endovasculares empleadas y resultados de los procedimientos estudiados.

Porcentaje total de técnicas

empleadas (%)

Porcentaje técnicas en

primera fistulografía (%)

Porcentaje éxito tras 1ª

fistulografía (%)

Necesidad de segunda / tercerca

fistulografía

Porcentaje de técnicas en segunda / tercera

fistulografía (%)

ATP 26 30 81 56 36 ATP + balón corte 5 6 86 9 1

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Tabla 1. Tipo de técnicas endovasculares empleadas y resultados de los procedimientos estudiados.

Porcentaje total de técnicas

empleadas (%)

Porcentaje técnicas en

primera fistulografía (%)

Porcentaje éxito tras 1ª

fistulografía (%)

Necesidad de segunda / tercerca

fistulografía

Porcentaje de técnicas en segunda / tercera

fistulografía (%)

ATP + balón farmacoactivo 21 17 90 28 15

ATP + balón corte + balón

farmacoactivo 12 10 91 24 7

No tratamiento 23 28 62 49 28 Fibrinolisis local 1 1,5 0 50 1

Stent 5 4 80 40 6 Balón alta presión 1,5 2,5 33 100 4

Balón de corte 1,5 0 - 0 0 Balón

farmacoactivo 1 0 - 0 0

Balón corte + farmacoactivo 3 1 100 33 2

Tabla 2. Tipo de técnica endovascular empleada en la segunda fistulografía por disfunción del AV.

Porcentaje total de técnicas empeladas (%)

Porcentaje de éxito tras la 2ª fistulografía (%)

Necesidad de tercera fistulografía (%)

ATP 16 100 25 ATP + balón corte 8 100 8

ATP + balón farmacoactivo 28 100 29

ATP + balón corte + farmacoactivo 15 100 4

No tratamiento 16 66 22 Fibrinolisis local 0 - -

Stent 4 100 4 Balón alta presión 0 - -

Balón de corte 6 100 0 Balón farmacoactivo 2 100 4

Balón corte + farmacoactivo 5 100 4

COMUNICACIONES ORALES MESA 14 CO 8 First Hemodialysis Vascular Access: Associated Factors And First Year Mortality Carolina Ormonde, Sofia Ventura, Madalena Baptista, Raquel Cabral, Joao Esteves Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada, Portugal Introducción Hemodialysis (HD) is the most used renal replacement therapy. The major barrier to HD is a feasible vascular access (VA). International guidelines recommend arteriovenous fistulas (AVF) as the first and preferential access because they are associated with lower mortality and less hospital admissions. Differently, central venous catheters (CVC) relate to more infections and higher all-cause mortality rates. Most deaths in incident HD patients occur in first year of therapy (FYT). It has been hypothesized that these worst outcomes are associated with intrinsic patient factors, such as advanced age and various comorbidities, specially, diabetes. Objetivo To evaluate the relationship between first HD VA type with patients’ characteristics and its association with FYT mortality. Material y Método Retrospective observational study with descriptive and bivariate analysis using SPSS. Data was collected from patients’ charts who initiated HD from 2012-2017 in our HD unit. Resultados We studied 77 patients. Their mean age was 63.47±13.75 years (min26; max86) and 59.7% (n=46) were male. Thirty-nine (50.6%) had diabetes. Diabetic nephropathy (n=28; 36.4%) was the most common cause of chronic renal failure (CRF). Most patients (n=64; 83.1%) were followed by a nephrologist for more than 3 months. Forty-five patients (58.4%) started HD with AVF and 41.6% (n=32) with CVC. The mean Charlson comorbidity índex (CCI) was 6.17±13.75 (min2; max11) and FYT mortality rate was 23.4% (n=18). We found association between FYT mortality and use of CVC (p=0.003; OR 2.24). Also, there was an association between CVC use and less nephrology following time (p=0.001). We didn’t find association between CVC use and patient’s age (p=0.093), diabetes (p=0.923) or CCI (p=0.080). Conclusiones This study validates that using CVC as the first VA for HD is associated with higher mortality in FYT and that its use is mainly associated to non-nephrologist following. We did not find association between CVC use and advanced age or presence of comorbidities, which are thought to be contributors to higher mortality with this type of VA. This may indicate that higher mortality rates relate more importantly with CVC itself. This corroborates the need for timely planning of AVF in terminal CRF patients, as it influences survival.

COMUNICACIONES ORALES CO 14 VIGILANCIA DEL ACCESO VASCULAR MEDIANTE UN PROGRAMA INTRADIÁLISIS Jose Antonio Herrero Calvo1, Rafael Lucena Valverde1, Elena Valdés Franci1, Virginia López De La Manzanara Pérez1, Fernando Tornero Molina2, Elena Ruiz Ferreras1, María Hurtado Berben1, Javier Vian Pérez1

1. Hospital Clínico San Carlos, Madrid 2. Hospital Del Sureste, Madrid

Introducción La vigilancia de acceso vascular (AV), tanto fístulas arterio-venosas nativas (FAVn) como protésicas en hemodiálisis (HD) es fundamental para asegurar su correcto funcionamiento, prevenir la trombosis y mejorar su supervivencia. Objetivo Estudiar la eficacia de un programa de vigilancia del AV intradiálisis a través de un sistema de alarmas en nuestra plataforma de trabajo (Nefrolink®). Material y Método Fueron incluidos 45 pacientes en programa de HD, 35 con FAVn y 10 con prótesis, 29 varones y 16 mujeres. Se analizó el periodo de un año (abril de 2018 a marzo de 2019), con seguimiento medio de 9 +/- 4 meses/paciente. De forma rutinaria en la práctica habitual, en todas las sesiones de HD quedan registrados en el programa los valores de presión venosa (PV), presión arterial (PA), flujo de bomba (Qb) y recirculación (R) del AV. El sistema de monitorización diseñado permite definir estos valores en situación de funcionamiento óptimo del mismo. Posteriormente se establecen variaciones porcentuales de estos valores que si se sobrepasan en 3 ó más sesiones consecutivas se genera automáticamente un aviso en el programa. De esta manera podríamos encontrar 4 formas diferentes de alarma: Qb, reducción superior al 10% del valor definido; PV y PA, aumento del 15 %; R, incremento superior al 20 %. Se realizó una fistulografía diagnóstica/terapéutica en todas las ocasiones que saltó la alarma. Se consideró alarma positiva cuando en la fistulografía había un hallazgo patológico significativo. Resultados En el periodo de seguimiento saltaron 24 alarmas, 15 en las 35 FAVn y 9 en las 10 Prótesis (Tabla 1). En el periodo de estudio hubo sólo 2 episodios de trombosis, 1 en el grupo FAVn que supone 0,05 episodios de trombosis/paciente/año) y otro en el de prótesis (0.32 episodios de trombosis/paciente/año). Conclusiones El establecimiento de un programa automático de monitorización del AV intradiálisis es un método sencillo, no observador-dependiente y eficaz para la detección de la disfunción tanto en FAVn como protésicas. Tabla 1

POSITIVA (PATOLÓGICA) NEGATIVA (SIN LESIONES)

TOTAL DE ALARMAS

FAV AUTÓLOGAS (35) 14 1 15 PRÓTESIS (10) 8 1 9 TODAS (45) 22 2 24

COMUNICACIONES ORALES CO 30 CALCIFICACIÓN VASCULAR ECOGRÁFICA Y TASA DE PERMEABILIDAD EN LAS FÍSTULAS RADIOCEFALICAS Vicent Esteve Simó, Sara Ibañez Pallares, Irati Tapia González, Montse Yeste Campos, Manel Ramírez De Arellano Serna Consorci Sanitari de Terrassa Introducción La fístula radio-cefálica (FAVRC) es el acceso vascular de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis (HD). La calcificación preexistente de la arteria radial es un factor clave en la supervivencia de las FAVRC. Sin embargo, la medición de la calcificación vascular de las FAVRC mediante ecografía Doppler (ECO) no es utilizada de forma habitual. Objetivo Analizar el efecto de la calcificación de la arteria radial (AR) en las tasas de permeabilidad de las FAVRC utilizando un score propio cualitativo de calcificación vascular ecográfica (ECOCAL). Material y Método Estudio unicéntrico retrospectivo de 3 años de las FAVRC realizadas mediante mapeo ecográfico preoperatorio. La presencia de calcificación (0/1) en cada cuadrante del diámetro de la AR se estimó utilizando el score ECOCAL (0-4). Se analizaron los datos demográficos principales, los parámetros ecográficos, las complicaciones de las FAVRC así como las tasas de permeabilidad primaria y secundaria. Resultados 36 pacientes.72.2% hombres. Edad promedio 67.2 ± 14.4 años.86.1% FAVRC izquierdas.55.6% diabéticos. Parámetros ECO: Diámetro AR (DAR): 2.6 ± 0.4 mm, Velocidad AR (VAR) 66.2 ± 13.2 cm / s. Índice de resistencia (IR): 0,74 ± 0,1. ECOCAL promedio 1,4 ± 1,1 (cuadrante inferior izquierdo 50%). 8 re-anastomosis (22,2%) y 2 angioplastias percutáneas (5,6%). Los pacientes se dividieron según ECOCAL (<2 o ≥2). Se observó una tasa de permeabilidad primaria ligeramente más alta para ECOCAL <2 (290.5 ± 272.2 vs 245.3 ± 204.2 días, p 0.547). No se observaron diferencias relevantes para ECOCAL <2 o ≥2 en las tasas de permeabilidad primaria (X2 log-rank 0.005, p 0.944) o secundaria (X2 log-rank 0.518, p 0.472), respectivamente, después del análisis estadístico de supervivencia. Conclusiones La puntuación del score ECOCAL es una herramienta útil para evaluar la calcificación de la AR. Con nuestros resultados, el score ECOCAL podría tener un papel relevante en la tasa de permeabilidad primaria de las FAVRC. Sin embargo, se requieren estudios adicionales bien diseñados para validar y evaluar el efecto potencial de esta puntuación en la supervivencia de las FAVRC.

COMUNICACIONES ORALES CO 55 PARÁMETROS INFLAMATORIOS COMO PREDICTORES DE FALLO PRIMARIO DE FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS Diego Fabián Sidel Tambo, Luis Guillermo Piccone Saponara, Agustin Carreño Parrilla, Nancy Giovanna Uribe Heredia, Paz Castro Fernández, Sara Anaya Fernández, Esperanza Moral Berrio, Alicia Fernández Melero, Maria Garcia Navas, Maria Carmen Vozmediano Poyatos Hospital General de Ciudad Real Introducción Las guías de práctica clínica recomiendan una fístula arteriovenosa (FAVI) como el acceso vascular preferido para hemodiálisis y se asocian con menor incidencia de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, el fallo primario del acceso vascular (AV) no es infrecuente. La inflamación de bajo grado está presente en ERCT. Objetivo Identificar los parámetros inflamatorios que influyen en la permeabilidad primaria del acceso vascular para hemodiálisis. Material y Método Estudio transversal; incluimos todos los AV realizados en el HGUCR. Evaluamos el funcionamiento inicial tras la creación de los AV. Se recogieron variables demográficas (edad, sexo), etiología de la ERC y comorbilidad asociada. Análisis estadístico con SPSS 20.0. Las variables categóricas se expresan como porcentajes y se comparan mediante Test de Chi2. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y se utilizó la t-student para compararlas. Realizamos un análisis multivariante para determinar aquellos factores implicados en el fallo primario del AV. Significación estadística para un valor de p<0,05. Resultados Se revisaron 545 AV realizadas en 422 pacientes, entre octubre del 2009 y abril del 2019. Se realizaron 470 AV autólogos (86.6%) y 73 AV protésicas (13.4%). La edad media de los pacientes fue 65±14 años y el 64,8% eran varones. La etiología más frecuente de ERC fue la nefropatía diabética (28.7%), seguida de las no filiadas (19,1%) y las glomerulonefritis (16.7%). El 90.6% de los pacientes presentaban hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) el 47,3%. Presentaron permeabilidad primaria el 76,6% de AV. En el análisis univariante mediante Chi2 y U de McWhitney alcanzaron significación estadística la HTA (p=0,007), tratamiento con estatinas (p=0,004), antiagregación (p=0,001), edad (p=0,012), recuento plaquetario (p=0,018), ferritinemia (p=0,003) y PCR (p=0,001). Al realizar un análisis multivariante, el recuento plaquetario (OR:1.11 IC95% 1.04-1.13 p=0,015) y la ferritinemia (OR:1.04 IC95% 1.01-1.06 p=0,013) son factores predictores de fallo primario del AV. Conclusiones En nuestra estudio, la PCR elevada y la ferritinemia fueron predictores de fallo primario en el modelo univariante, alcanzando significación estadística únicamente la ferritinemia cuando lo ajustamos a edad y sexo en el modelo multivariante.

COMUNICACIONES ORALES CO 63 FÍSTULA ARTERIOVENOSA RADIOCEFÁLICA CON CRITERIOS MORFOLÓGICOS LÍMITE COMO ACCESO VASCULAR DE ELECCIÓN ¿MERECE LA PENA INTENTARLO? Ana Vilar Gimeno, Marta Poves Gomez, Ignacio Blanes Mompo, Esther Tamarit Antequera, Juan Villaro Gumpert, Antonio Galán Serrano Hospital General Universitario, Valencia Introducción El acceso vascular (AV) ideal para los pacientes en hemodiálisis es aquel que permite una diálisis adecuada, mayor permeabilidad y menores complicaciones. La fístula arteriovenosa nativa (FAVn) es el primer AV a considerar siendo la localización más distal posible la primera opción para preservar la red venosa periférica. Considerar una arteria o vena aptas para realizar la FAV depende de sus diámetros, de los accesos disponibles y de otros factores clínicos del paciente. La evidencia actual no permite realizar recomendaciones del diámetro mínimo de los vasos de la FAV. Nuestro Hospital creo en 2015 el programa multidisciplinar de AV (PMAV), para la creación y monitorización de la FAV usando la ecografía doppler (ED). Incluye: 1. Consulta multidisciplinar de acceso vascular (CMAV): Evaluación conjunta (cirugía vascular y nefrología) prequirúrgica y postquirúrgica. 2. Protocolo seguimiento de la FAV (nefrología): monitorización de la FAV. 3. Protocolo primera punción de la FAV. Presentamos el siguiente estudio: Objetivo -Definir los factores asociados al no funcionamiento de las FAV radiocefálicas (RC) con y sin criterios límite (CL) morfológicos por ED. -Valoración riesgo-beneficio de la realización de una FAV RC con CL (vena cefálica distal < 2 mm, arteria radial < 1,6 mm). Material y Método Estudio observacional, descriptivo y unicéntrico. Población: Pacientes ERCA o en hemodiálisis valorados en CMAV en los que se realiza FAV RC (junio 2015 - diciembre 2017). Análisis de datos quirúrgicos, morfológicos y clínicos de FAV totales y subanálisis de las FAV RC con y sin CL. Resultados Ver imágenes / tablas adjuntas. Conclusiones Según nuestros resultados: 1- Los factores de riesgo asociados al fallo primario de las FAV RC son: tiempo previo con catéter de hemodiálisis, presencia de FAV previa y número de FAV previas. Sin significación estadística los diámetros arterial ni venoso. 2- La ED en el mapeo prequirúrgico para planificar la FAV permite indicaciones límite según morfología de los vasos, con resultados satisfactorios. No existen diferencias significativas en el porcentaje de funcionamiento con las FAV RC sin CL. 3- Por tanto las FAV RC con CL son una buena opción terapéutica, valorando con el paciente el riesgo de no funcionamiento con el beneficio aportado e individualizando cada caso.

COMUNICACIONES ORALES TABLA 3- Factores de riesgo asociados al no funcionamiento FAV RC CON Y SIN CL

1. Factores de riesgo asociados al no funcionamiento FAV RC CON Y SIN CL FAV RC TOTALES realizadas como primera opción ( N = 85 ) Presencia de FAV previa p = 0,02 Número de FAV previas p = 0,002 Tiempo con CVC previo a la FAV p = 0,00 FAV RC SIN CL (N= 54) Presencia de FAV previa p = 0,01 Número de FAV previas p = 0,001

FAV RC CON CL (N= 31) Arteriopatía periférica p = 0,04

TABLA 1- DESCRIPCIÓN FAV TOTALES Y FAV RC. TABLA 2- COMPARACION FAV RC CON /SIN CL

COMUNICACIONES ORALES CO 74 Creación De Modelo Animal De Fístula Arteriovenosa, Para Evaluación De Balón Con Droga En Estenosis Cristian Arriagada Godoy1, Sandra Osorio Veliz2, Santiago Méndez Alonso1, Martín Santos González1, Teresa Fontanilla Echeveste1

1. Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid 2. Hospital San José, Santiago, Chile

Introducción La incidencia Global Enfermedad Renal crónica en España: 142/millon (6.164 nuevos pacientes anuales). 89% inician hemodiálisis, (79% corresponden a nueva fistula arteriovenosa (FAV)). Las complicaciones son la principal desventaja de las FAV, ya que son la causa de una mayor morbilidad, siendo la estenosis la más importante de esta técnica, con tasa relativamente alta de fallo inmediato, que oscila entre el 10 y el 30%, y en algunos grupos llega casi al 50%, especialmente en diabéticos, ancianos y mujeres. Objetivo Realizar modelo animal factible de FAV, para evaluar los efectos biológicos del Balón con Droga (DEB) en la estenosis de pared de la fístula. Material y Método En una Primera fase revalidación del modelo FAV en animal (porcino). Controlando con Ecografía para determinar Calibre y Flujo y Tiempo de estenosis. En una segunda Fase: Previa maduración de FAV y estenosis primaria, se realiza angioplastía (PTA) con balón medicado, control con ultrasonido a los días 7, 14 y 21 post PTA. Los parámetros hemodinámicos se registraron usando ultrasonido Bi-semanal. A las 3 semanas posteriores a PTA, el animal es sacrificado para la toma de muestras del tejido tratado, para estudio histológico. Se realizaron 16 FAV arteriovenosas, 4 se utilizaron en la primera fase y 12 en la segunda fase (con y sin droga). Resultados Primera Fase: El flujo en arteria proximal se incrementa las 2 primeras semanas y luego disminuye progresivamente. El Calibre de la fistula disminuye en 50% (Estenosis) a las 5 semanas. Se observa correlación no significativa entre ambas variables (Pearson=0,616) (p=0,107)). Segunda Fase: Existe un menor engrosamiento intimal en el grupo de angioplastía con droga, sin ser estadísticamente significativo.

COMUNICACIONES ORALES Conclusiones Hemos creado una modelo animal de FAV factible y reproducible. El balón con droga presenta cambios favorables de menor hiperplasia. Creemos que un seguimiento más prolongado y con mayor número de individuos será de utilidad. VENA FAV Íntima (MM) PTA 1 0,013 PTA 2 0,0172 PTA 3 0,00741 PTA 4 0,0503 PTA 5 0,0123 PTA 6 0,0101 MEDIA 0,02 SD 0,02 DEB1 0,00769 DEB2 0,00879 DEB3 0,00771 DEB4 0,0065 DEB5 0,00481 DEB6 0,0066 MEDIA 0,01 SD 0,00

COMUNICACIONES ORALES CO 80 METABOLISMO MINERAL Y SUPERVIVENCIA DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA: ¿PUEDE HABER ALGUNA RELACIÓN? Sandy Pico Ruiz, Rui Miguel Abreu, Carolina Rubiella Rubio, Jana Merino Raldua, Joaquim Vallespin Aguado, Eva Criado Paredes, Josep Guitart Gimenez, Tamara López Ramos, Valle Jimeno Ruz, José Ibeas López Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona Introducción Las estenosis y trombosis en el acceso vascular (AV) pueden estar relacionadas con factores locales (hemodinámicos) y sistémicos, como inflamación o calcificación. No se ha establecido la relación que puede existir entre el metabolismo mineral y patología del AV. Objetivo El objetivo es evaluar el impacto del metabolismo mineral sobre la trombosis y la respuesta hemodinámica después de la angioplastia (ATP) en la estenosis severa. Material y Método Estudio observacional en pacientes con alto riesgo de trombosis (flujo del AV (Qa) <500 mL/min o descenso del Qa> 30% con Qa <800 mL / min) sometidos a ATP. 37 ATP en 25 pacientes. Se realizó ecografía Doppler (ED) pre y post-ATP. Se analizaron los datos demográficos, clínicos, biológicos y de ED y su relación con la estenosis severa o trombosis. Resultados Edad: 64,2 ± 11,9 años, 56% hombres. Hipertensión, diabetes, enfermedad arterial severa en el 88%, 64% y 16%. Fistula arteriovenosa (FAV) nativa en 92%, FAV protésica en 8%. Estenosis yuxta-anastomótica 52,8%, no yuxta-anatomótica 33,3%, central 8,3% y en injerto 5,6%. Trombosis en el 13,9% (n = 5, total: n = 3, parcial: n = 2). ATP fectiva: 91,7%. En las trombosis se observó un mayor producto CaxP (59,4 Vs 37,4, p = 0,059) y mayor proporción de pacientes con CaxP> 55 g2/dL2 (8,3 vs 5,6%; p = 0,029). El Qa pre y post ATP fue 390 (311-542) y 657 (502-872) mL/min (p <0,001). La variación hemodinámica post-ATP fue dividida en dos grupos, dependiendo del incremento en el Qa. Grupo 1: <200 y Grupo 2 > ó = 200 mL/min. El grupo 1 presentó tendencia a mayores valores de fósforo Vs Grupo 2 (5,2 frente a 3,8, p = 0,095). En el subgrupo de estenosis yuxta-anastomótica e incremento de Qa <200, el fosforo peri-procedimiento fue superior (6,4 frente a 3,6, p = 0,048). Conclusiones La afectación vascular relacionada con el producto CaxP puede tener impacto en la trombosis del AV. La hiperfosfatemia puede tener cierta influencia en la respuesta hemodinámica post-angioplastia, especialmente en el tratamiento de estenosis yuxta-anastomóticas. El control del metabolismo óseo mineral optimizar la supervivencia del acceso vascular.

COMUNICACIONES ORALES CO 83 HERO GRAFT: REPERCUSIÓN HEMODIÁMICA ASOCIADA A VARIANTES ANATÓMICAS Joaquim Vallespin Aguado, Carolina Rubiella Rubio, Jana Merino Raldua, Josep Guitart Gimenez, Eva Criado Paredes, Nuria Ramirez Prats, Cristina Pons Calvo, Sara Sole Rodríguez, Valle Gimeno Ruz, José Ibeas López Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona Introducción La oclusión venosa limita la creación del acceso vascular (AV), La obligada utilización del catéter tunelizado genera importantes complicaciones. El dispositivo HeRO (Hemodialysis Reliable Outflow) puede suponer una alternativa. Constituye en un bypass a la estenosis venosa mediante la utilización de un injerto anostomosado a la arteria y en lugar de anastomosis venosa utilizar el componente venoso de salida mediante un catéter que drena en la aurícula. Objetivo El objetivo es describir dos casos que difieren en la anastomosis arterial en la fosa antecubital: humeral (estandard) vs radial (no descrita previamente). Material y Método Caso 1: mujer, 79 años, diabética e hipertensa con linfedema en el brazo izquierdo por neo mamaria (Charlson 10,9) 4 años en hemodiálisis. 2 fístulas nativas anteriores y 1 injerto en brazo derecho, con estenosis de tronco braquiocefálico ipsilateral. Caso 2: Hombre, 79 años, hipertenso (Charlson 8.9) 5 años en hemodiálisis. 1 fístula nativa en brazo izquierdo y estenosis braquiocefálica bilateral. Ambos con catéter tunelizado a través del tronco braquiocefálico derecho estenótico. Resultados Caso 1: bifurcación braquial en fosa antecubital, con 3 anastomosis previas proximales a la bifurcación, donde se realizó una cuarta. Flujo (Qa) 24h, 1 semana, 1 mes: 700, 800, 800 ml/min. PVS radial y cubital a 1 mes: 45 y 52 cm/s. Caso 2: bifurcación braquial proximal. Anastomosis arterial con arteria radial en fosa antecubital. Qa 24h, 1 semana, 1 mes: 450, 500, 750 ml/min. A 1 mes: PVS radial 55 cm/s (flujo invertido de 250 ml/min) y PVN cubital 50 cm/s. Conclusiones En los pacientes con insuficiencia renal terminal con obstrucción venosa central, que tienen opciones limitadas de acceso vascular, el injerto HeRO es una opción segura y confiable. La bifurcación proximal no es una limitación y la anastomosis en la arteria radial incluso protege del posible síndrome de robo.

COMUNICACIONES ORALES MESA 15 CO 21 Reparación Electiva De Una Fístula Arteriovenosa Frente A Reparación Después De Una Trombosis Beatriz Sanchez Alamo1, Enrique Gruss Vergara1, Pedro Jimenez Almonacid1, José Antonio Rueda Orgaz1, Manuel Lasala Gausa1, R García .2, K Furaz Czerpak2, Clara Maria Cases Corona1

1. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid 2. Centro de Hemodiálisis Los Llanos, Móstoles, Madrid

Introducción Una de las preguntas de la Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis es si hay diferencias entre reparar una fístula arteriovenosa (FAV) electivamente por estenosis o después de una trombosis. Hay pocos estudios en relación con este tema. Objetivo El objetivo de nuestro trabajo ha sido conocer, según el tipo de intervención realizada, la permeabilidad secundaria de una FAV, tanto protésica (FAVp) como nativa (FAVn). Material y Método Estudio observacional prospectivo histórico en el periodo 1998-2016 de los pacientes incidentes en nuestra unidad. Los datos se han recogido prospectivamente en una base de batos única. El seguimiento de las FAVs se ha realizado mediante métodos de monitorización de primera generación. Resultados Se han construido 885 FAVs: 619 (69,9%) FAVn y 266(30,1%) FAVp, precisando al menos una reparación 339 (38,3%). La distribución según tipo de FAV ha sido: 1. FAVp 170(50,1%): Reparadas inicialmente 80 (47,1%) por estenosis y 90 (52,94%) por trombosis. No hay diferencias respectivamente entre ambos grupos en: edad (66,2 ± 1,3 vs 67,8±1,4 años), sexo (50,6% vs 49,4% varones), diabetes (50% vs 45%), Charlson (3,1 ±0,2 vs 3,4 ±0,2), supervivencia primaria (18.46±2.22 vs 19.96±3,33 meses) , pero sí en el tipo de reparación (el 93,33% de estenosis fueron reparadas por radiología y el 97,50% de las trombosis por cirugía p=0,00). 2. FAVn 169(49,9%): Reparadas inicialmente 125(74%) por estenosis y 44(26%) por trombosis. No hay diferencias significativas respectivamente entre ambos grupos en: edad (63,2 ± 14,7vs 62,3±15,8 años), sexo (64,8% vs 75% varones), diabetes (77,3% vs 23%) y Charlson (2,9 ±1,8 vs 2,4 ± 1), supervivencia primaria (11,61 ± 1,09 vs 8,56 ±1,13), pero sí en el tipo de reparación, que se realizaron mayoritariamente por cirugía en el 58,40% de las estenosis y en el 93,33% de las trombosis y mediante masaje un 9,09% de las trombosis, p=0,00. La figura 1 muestra la supervivencia secundaria y añadida según tipo de FAV y reparación. Conclusiones La supervivencia secundaria de una FAV es mayor de forma significativa cuando se interviene electivamente frente a intervenirla después de una trombosis.

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COMUNICACIONES ORALES CO 22 Hemodialysis Access Induced Distal Ischemia: Doppler Ultrassound Diagnosis And Appropriate Treatment Luis Loureiro, Paulo Almeida, Gabriela Teixeira, Clemente Sousa, José Queiros, Antonio Norton De Matos Grupo Estudos Vasculares, Porto, Portugal Introducción Hemodialysis patients may develop distal malperfusion in an extremity with a functioning arteriovenous access. This can be due to two motives. Discordant vascular resistance, with arteriovenous shunting of a high volume of blood from the arterial into the venous system and consequent hand hypoperfusion. An arterial stenosis proximal or distal do the fistula can cause or exacerbate the symptom. After identifying the underlaying cause for the distal ischemia it can be treated by either reducing the access flow or dilating the arterial stenosis. Objetivo The aim of our study is evaluate the efficiency of the treatment strategies in both cases in a population of hemodialysis access induced distal ischemia (HAIDI) patients. Material y Método Retrospective study, from June 2011 to February 2018. Patients with HAIDI referred to a vascular access center were studied. We analysed and compared patients’ age, gender, comorbidities, type of access and its volume flow, treatment strategy and outcome. Technical failure was defined as HAIDI not treated or loss of vascular access. Resultados A total of 31 patients (55%:45%, M:F) were evaluated with doppler ultrasound, with subsequent treatment of the underlying cause of HAIDI. Doppler ultrasound guided banding (DUGB) was performed in 13 patients and percutaneous arterial angioplasty (PTA) was offered to 18 patients. The table 1 describes the co-morbidities of both groups. Bandings were performed with 3/0 Silk (54%) and 0 Silk (46%). The most treated artery in the PTA group was the radial (56%) followed by brachial (22%), cubital (11%) and axillar (11%). Primary patency rates at 12 months were 80% in the banding group and 63% in the PTA group. Conclusiones Conclusion: HAIDI can be due to two different causes with different treatments. HAIDI related to high flow access have a better prognostic when treated with banding than the ones related to arterial stenosis that are treated with arterial PTA. Table 1 – Co-morbidities and flow of the access Flow cc/min Age Diabetes PAD Antiaggregation Anticoagulation Distal access PTA 689,33 66,39 17% 0 6% 6% 11% Banding 1769,23 63,00 46% 85% 69% 69% 15%

COMUNICACIONES ORALES CO 25 Can We Predict Outcomes After An Angioplasty? María Guedes Marques1, Pedro Maia1, Pedro Ponce2

1. Nephrocare Coimbra, Coimbra, Portugal 2. Nephrocare Portugal, Lisboa, Portugal

Introducción The main cause for vascular access (VA) dysfunction is stenosis and the most used therapy is percutaneous balloon angioplasty (PTA). A major concern is how radiological and clinical efficacy reflects patency at the long term. An estimate of outcome of PTA is very important because it could help decide which patients are elegible to an endovascular procedure instead of a surgical approach. Objetivo The objective of our study is to determine if anatomical, hemodynamic, and clinical variables can be predictors of patency after PTA. Material y Método A single centre, retrospective analysis was performed for 124 angioplasties. Follow up 6-36 months. Anatomical, hemodynamic and clinical variables were reviewed to examine factors associated with post-intervention patency. Resultados Angioplasties were performed in 124 VA (93 fistulas; 31 prothesis). 54% had >1 stenosis and 60% were located in the VA proximal segment. Mean absolute increase of BF was 372 ± 318 ml/min, with 26% having an increase ≥2. BF increase and patency were negatively correlated with the number of stenosis (S), however no correlations were found between BF increase and patency. Overall estimated mean patency was 336 days; fistulas (377 days) better than prothesis (189 days) (S). Estimated survival was higher when BF increased ≥2 (386 versus 319 days) and when there was residual stenosis (367 versus 326 days) but both without statistical difference (Fig.1). Survival was 432 days when stenosis were only located at the distal segments; 289 days when proximal; and 154 if located at both segments (S). Analysis separating fistulas from prothesis also didn’t found any hemodynamic or anatomical factor that could significantly predict patency after an angioplasty. Conclusiones High assisted and secondary patency rates can be achieved with PTA. The higher number of stenosis and their proximal location were predictors of worst survival. Although survival was higher when BF increased ≥ 2-fold, the hemodynamic result could’t significantly predict better long term patency. Moreover, the anatomical result was also not able to predict success as patency. There's a need for larger studies, to identify a set of predictors with an emphasis on modifiable factors, specially patients selection criteria, new hemodynamic and anatomical targets and new endovascular devices.

Analysis of survival according to the hemodynamic and anatomical result

COMUNICACIONES ORALES CO 52 Tratamiento De Estenosis De Fístulas Arteriovenosas Para Hemodiálisis Arturo Vizcarra Gutty1, Osvaldo Hermida Di Cianni1, Miguel Simon Kornbrust2, Daniela Paszynski lópez2, Liliana Susana Lopez Cichon3, Rodolfo Agustin Armendariz Torres3, Rocio Veronica Sosa Sosa3, Myriam Elizabeth Ojeda Szapowal3, Carlos Alberto Villalba Carrizo3, Claudia Elizabeth Dominguez Sanchez3

1. Hospital Larcade, San Miguel, Argentina 2. Diaverum, Marmol, Argentina 3. Diaverum Marmol, Jose Marmol, Argentina

Introducción Presentamos la resolución de 235 casos de estenosis de FAV, en pacientes con accesos vasculares para hemodiálisis. En el período de Abril 2016 a Agosto de 2019. Las estenosis producen aumento en las presiones de retorno venoso, falta de flujo si es yuxta arterial o directamente oclusión de la FAV. En nuestra estadística representa aproximadamente el 20 % del total de cirugías. Objetivo Evitar la oclusión de las FAV, cuidar el capital vascular de los pacientes y evitar los catéteres. Material y Método En el período mencionado se realizaron 1194 cirugías de las cuales 235 (19,6%) fueron estenosis en algún sector de una FAV. En 90% al examen clínico lo complementamos con fistulografía en el quirófano, realizada por los mismos cirujanos, y a continuación cirugía. Las más frecuentes son en algún sector de la vena, ya sea una FAV nativa, o con prótesis; peri arterial son las menos frecuentes. 212 fueron resueltas por cirugía abierta, 20 por vía endovascular y 3 por cirugía híbrida, esta última en casos de FAV ocluidas con estenosis centrales. Entre el codo y axila se repararon con segmentos protésicos en 90 %; el 10% anastomosis veno-venosas o con vena como la basílica, cefálica o humerales. La cirugía convencional se utilizó desde distal hasta venas axilares inclusive; y la endovascular de subclavia hacia vena cava. Entre la muñeca y el codo, cuando la estenosis es cerca de la anastomosis arterial, preferimos la reanastomosis arterial más proximal. Resultados Luego de la cirugía habitualmente se espera al menos 12 hs para utilizar la FAV, sin colocación de catéter. Conservado el mismo acceso. Los casos que hemos colocado catéter es cuando una FAV protésica está muy dañada y se coloca una nueva en el mismo lugar.

COMUNICACIONES ORALES Conclusiones La cirugía de las estenosis venosas, salva muchos accesos definitivos para hemodiálisis, por lo que recomendamos esta conducta ante la sospecha de esta complicación

Fistulografía estenosis axilar

COMUNICACIONES ORALES MESA 16 CO 12 EXPERIENCIA EN LA IMPLANTACIÓN DE CATÉTERES CENTRALES TUNELIZADOS POR NEFROLOGÍA Y RADIOLOGÍA Neus Rodríguez Farré1, Maria Pilar Ruiz Valverde1, Francesc Calaf Forn2, Laura Pelegrí Martínez2, Oana Rap Copindean1, Anna Sánchez Escuredo1, Cristina Cabrera López1, Isabel Giménez Torrecilla1, Meritxell Ibernon Vilaró1

1. Servicio de Nefrología. Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona 2. Servicio de Radiología. Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona

Introducción La utilización de catéteres venosos centrales tunelizados (CVCT) como acceso vascular de larga evolución en los pacientes en hemodiálisis es cada vez más frecuente. Por ello, para el nefrólogo la autonomía en su implantación cobra cada vez más importancia. Objetivo Revisar nuestra experiencia en la colocación conjunta de CVCT por parte de Radiología y Nefrología. Material y Método Estudio retrospectivo de implantación de CVCT desde enero 2011 hasta agosto 2019, en pacientes con enfermedad renal crónica con requerimientos de hemodiálisis. Se ha utilizado la técnica ecodirigida para la localización y punción venosa, asociada a guía con visión fluoroscópica para verificación de correcta ubicación. Resultados Realización de técnica ambulatoria mediante la programación en Hospital de Día, con un tiempo medio de espera de 5 días para su implantación. Implantación de 203 CVCT: 175 en vena yugular interna derecha , 1 en vena yugular externa derecha, 18 en vena yugular interna izquierda, 1 en vena subclavia derecha, 1 en vena subclavia izquierda, 4 en vena femoral derecha y 3 en vena femoral izquierda. Recambio de 80 catéteres percutáneos por CVCT : 58 en vena yugular interna derecha, 12 en vena yugular interna izquierda, 5 en vena femoral derecha y 5 en vena femoral izquierda. Recambio de 24 CVCT por disfunción tardía (>30 días); 20 en yugular derecha y 4 en femoral izquierda. Como complicaciones se han presentado 13 sangrados leves que ninguno requirió ingreso hospitalario, 6 recambios por disfunción precoz (< 30 días), 2 recambios por exteriorización precoz del cuff y 1 episodio de infección precoz (< 30 días). Conclusiones La implantación de CVCT de forma conjunta entre Nefrología y Radiología es una técnica segura, con escasas complicaciones inmediatas, eficaz que permite al paciente disponer de un acceso vascular adecuado para el inicio de hemodiálisis. La realización del procedimiento de forma ambulatoria en Hospital de Día permite agilizar el proceso y abaratar costes.

COMUNICACIONES ORALES CO 18 BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATETER PERMANTENTE TUNELIZADO (CPT) Marina Almenara Tejederas, María Ángeles Rodríguez Perez, María Jesús Moyano Pérez, Alfonso Lara Ruiz, Mercedes Salgueira Lazo Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla Introducción La infección relacionada con CPT es una complicación frecuente y grave. La tasa de bacteriemia (TasB) relacionada con CPT (BCR) oscila entre 1.1 - 5.5 episodios por cada 1000 días catéter funcionante. Objetivo Nuestro objetivo es determinar la incidencia de BCR en pacientes con CPT en nuestra Unidad de Hemodiálisis, la relación temporal con la implantación y las tasas de recidiva y reinfección. Material y Método Estudio observacional prospectivo comprendido entre los años 2005-2018, que incluye los pacientes portadores de CPT canalizado por nuestra Unidad durante este período. Nefrología realiza la implantación de los CPT siguiendo un protocolo preimplantatorio y de manejo consensuado con Unidad Enfermedades Infecciosas. Se registran variables demográficas, clínicas y relacionadas con BCR hasta el 31/12/18 o exitus del paciente. Quedan excluidos los pacientes con pérdida de seguimiento. Resultados Se han incluido en el seguimiento 341 CPT implantados en 279 pacientes. Hemos detectado 91 BCR en 58 pacientes, lo que supone una TasB de 0.48/1000 días de catéter (tabla 1). Del total, un 82.4% se produjo a partir de los 6 meses desde la implantación del CPT. Sólo 6 (6.59%) tuvieron lugar en los 30 días postimplantación. Gérmenes causantes: Staphylococcus epidermidis (47%), Staphylococcus aureus meticilinsensible (SAMS) (25%), Gramnegativos (18%). En los primeros 30 días: SAMS (83%); a partir del 6º mes: Staphylococcus epidermidis (52%). Recidivas: 12 episodios (13% de BCR). Reinfección: 30 episodios (32%). Las retiradas de CPT por BCR han supuesto un 5.5% del total de CPT. Conclusiones La incidencia de BCR en nuestra Unidad es inferior a la reportada en la bibliografía. Suele aparecer a largo plazo, con gérmenes Grampositivos como los más frecuentemente implicados. La temporalidad y la tasa de recidiva baja nos sugieren que nuestro protocolo de actuación ha sido efectivo. La tasa de reinfección orienta hacia una predisposición individual a presentar BCR.

Tabla 1. Tasa BCR anual

Nº CPT implantados

Nº CPT funcionantes

Días CPT funcionates

Nº BCR

Tasa BCR por año

Tasa BCR acumulada

Nº retiradas por BCR

2005 8 8 848 0 0 0 0 2006 20 28 5624 4 0,71 0,61 0 2007 21 46 11077 7 0,63 0,62 0 2008 27 58 11556 10 0,86 0,72 5 2009 16 47 11222 4 0,35 0,61 1 2010 8 40 11625 9 0,77 0,65 0 2011 12 41 8237 13 1,57 0,78 3 2012 13 35 9453 8 0,84 0,78 0 2013 25 56 12864 6 0,46 0,73 2 2014 28 67 15081 7 0,46 0,69 0

COMUNICACIONES ORALES

Tabla 1. Tasa BCR anual

Nº CPT implantados

Nº CPT funcionantes

Días CPT funcionates

Nº BCR

Tasa BCR por año

Tasa BCR acumulada

Nº retiradas por BCR

2015 31 75 17333 3 0,17 0,61 0 2016 39 97 23130 7 0,30 0,56 3 2017 44 112 24599 10 0,40 0,54 4 2018 49 115 24846 3 0,12 0,48 1 Total 342 115 187495 91 0,54 0,48 19

Imagen 1. Evolución BCR.

COMUNICACIONES ORALES CO 45 COMPARACIÓN DE LA EFICACIA DE DAPTOMICINA VERSUS VANCOMICINA INTRACATÉTER EN EL TRATAMIENTO DE LA BACTERIEMIA POR CATÉTER VENOSO CENTRAL TUNELIZADO EN HEMODIÁLISIS Paz Castro Fernández1, Maria Dolores Sánchez De La Nieta García2, Diego Sidel Tambo1, Pablo Granados Serrano1, Jose Ramón Muñoz Rodriguez1, María Hurtado Berben2, Carmen Vozmediano Poyatos1, Ana Sánchez Fructuoso2

1. Hospital General Universitario Ciudad Real 2. Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Introducción La bacteriemia relacionada con la infección de catéteres venosos centrales (BRC) es la causa más frecuente de bacteriemia nosocomial (1). Se define como el aislamiento de un mismo microorganismo en cultivo de sangre periférica y del catéter, en ausencia de otro foco de infección. El tratamiento consiste en administrar antibioterapia intravenosa y retirar el catéter. Sin embargo, esto último no es posible en los pacientes en hemodiálisis (HD), ya que para la realización de la hemodiálisis necesitan el catéter como acceso vascular. En estos casos, el tratamiento se realiza con antibioterapia sistémica e intra-luz sin retirar el catéter venoso central, en espera de evolución y de resultados microbiológicos (2). El tratamiento intra-luz se realizaba clásicamente con vancomicina, pero dados los resultados de ineficacia descritos en la literatura (3-5), se plantea la daptomicina intra-luz como tratamiento alternativo. Objetivo Evaluar si existen diferencias en cuanto a eficacia y evolución clínica de los pacientes en HD con BRC al asociar a la antibioterapia sistémica, la antibioterapia intra-luz con daptomicina frente a vancomicina. Material y Método Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyen 17 pacientes en HD que presentaron BRC entre febrero 2017 y enero 2018. 7 fueron tratados con daptomicina y 10 con vancomicina. Los datos de cada paciente fueron recogidos con un formulario e introducidos en la base de datos de HD Nefrosoft. Se llevó a cabo un análisis estadístico mediante SPSS considerando significativos valores de p < 0,05. Resultados En el grupo de pacientes tratados con vancomicina un 10% sufrió un episodio de espondilitis, mientras que en el grupo de pacientes tratados con daptomicina ninguno sufrió episodios de endocarditis, espondilitis ni otras complicaciones metastásicas. El número de pacientes tratados con daptomicina que necesitó hospitalización fue inferior que con vancomicina (43% frente al 80%, respectivamente). No se produjo éxitus en ningún paciente tratado con daptomicina, frente a un 20% de los tratados con vancomicina. Ninguno de estos resultados fue estadísticamente significativo. Conclusiones El tratamiento con daptomicina intra-luz se asocia a una mejor evolución clínica con un menor número de complicaciones y de mortalidad, requiriéndose un estudio con una muestra poblacional mayor para conseguir resultados estadísticamente significativos.