COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES Dr Luis Gómez Lassalle JUNIO 2008.

COMPLICACIONESCRONICAS DE LA

DIABETES

Dr Luis Gómez Lassalle JUNIO 2008

DIABETES - COMPLICACIONESDIABETES - COMPLICACIONESDIABETES - COMPLICACIONESDIABETES - COMPLICACIONES

•COMPLICACIONES AGUDAS•Hipoglucemia•Cetoacidosis•Estado Hiperosmolar

•COMPLICACIONES CRONICAS•Neuropatia•Nefropatia•Retinopatia•Vasculopatia•Pie diabetico


NEUROPATIA

NEUROPATIANEUROPATIA

ALTERACIONESALTERACIONESMETABOLICASMETABOLICAS

FACTORESFACTORESINMUNOLOGICOSINMUNOLOGICOS

ALTERACIONESALTERACIONESVASCULARESVASCULARES

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICAETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA


ACTIVACION ACTIVACION METABOLICAS METABOLICAS VIA DE POLIOLVIA DE POLIOLESES

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

FRUCTOSAFRUCTOSASORBITOLSORBITOL

QUEDAN ATRAPADOS EN LA CELULAQUEDAN ATRAPADOS EN LA CELULAmembrana no permeable a poliolesmembrana no permeable a polioles

Aldolasa Reductasa 2

GLUCOSAGLUCOSA

Sorbitol deshidrogenasa

EDEMA CELULAREDEMA CELULAR


DEZPLAZAMIENTO MIOINOSITOL

ALTERACION BOMBA Na - K

INCREMENTO SODIO INTRACELULAR

ALTERACION FUNCIONAL-ANATOMICAALTERACION FUNCIONAL-ANATOMICA


FACTORES METABOLICOSFACTORES METABOLICOS


FACTORES METABOLICOSFACTORES METABOLICOS

•Aumento Sorbitol y Fructosa

•Aumento Sodio Intracelular

•Disminucion del Oxido Nitrico

•Aumento del Stress Oxidativo

•Glicacion no enzimatica de las proteinas

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

•Complicacion mas frecuente y precoz

•Prevalencia 45% (DBT > 25 años) (Metodos Clinicos)

•Prevalencia 80 a 100% (Metodos Instrumentales)

•Causa mas comun de hospitalizacion del diabetico

•Consecuencia directa de la hiperglucemia



ALTERACIONES VASCULARESLesion microvascular vasos del nervioAumento viscosidad de la sangreMayor resistencia vascularHipoxia neural cronicaDisfuncion endotelial

ALTERACIONES INMUNOLOGICASInmunocomplejosGlicacion proteinas

ALTERACIONES GENETICAS

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICACLINICACLINICA

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICACLINICACLINICA

SOMATICA AUTONOMICA

•Polineuritis

•Amiotrofia

•Mononeuritis

•Cardiaca

•Gastrointestinal

•Urogenital

•Disfuncion sexual

•Alteraciones de la Sudoracion

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICAPOLINEURITISPOLINEURITIS

POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICAPOLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICAPOLINEURITISPOLINEURITIS

POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICAPOLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA

•Mas comun de alteraciones neurologicas diabeticas•Afecta miembros inferiores

•Sintomas sensitivos y/o motores•Dolor de miembros inferiores (Urente – Nocturno)•Calambres o Disetesias

•Atrofias de los musculos del pie•Alteracion lineas de fuerza del pie•Alteracion puntos de apoyo – Deformacion dedos•Hiperqueratosis – Ulceraciones – Infecciones•Ausencia de reflejos patelar y aquiliano

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICACLINICA


POLINEUROPATIA DISTAL

HIPOTROFIAMUSCULAR

PERDIDA DEFUERZA

TRASTORNOSTROFICOS

DEFORMACIONES ARTICULARES

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICAPIE DIABETICOPIE DIABETICO




DOLOR

IMPOTENCIA FUNCIONAL

DISMINUCION SUDORACION

PIEL SECA – GRIETAS

DEFORMACION (CHARCOT)

TRASTORNOS VASCULARES

ULCERAS

INFECCIONES

AMPUTACIONES

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICAAMIOTROFIAAMIOTROFIA

(MONONEUROPATIA MOTORA PROXIMAL )(MONONEUROPATIA MOTORA PROXIMAL )

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICAAMIOTROFIAAMIOTROFIA

(MONONEUROPATIA MOTORA PROXIMAL )(MONONEUROPATIA MOTORA PROXIMAL )

•Afecta musculos de la cintura escapular y pelviana•Alteraciones motoras -Sin alteraciones sensitivas•Atrofia muscular – Perdida de fuerza •Es una lesion de la motoneurona periferica •Pacientes mayores de 50 años•Aparicion brusca•Diagnostico electrofisiologico + Biopsia muscular•Puede remitir con buen control metabolico



AMIOTROFIA

Atrofia hombros y caderas

Alteraciones motorasSin alteracines sensitivas

Atrofia muscularPerdida de fuerza

Diagnostico electrofisiologicoBiopsia muscular

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICAMONONEURITISMONONEURITIS


•Pares craneales – Neuropatia troncal

•Paralisis de pares craneales •Asociado con mal control metabolico•Afecta Oculomotores y Facial•Remiten con adecuado control glucemico

•Neuropatia troncal o Radiculopatia toracoabdominal•Aparicion brusca•Dolor y disestesias•Duracion meses o años con lenta recuperacion


PARALISIS PARES FACIALES –III PARPARALISIS PARES FACIALES –III PAR


PARALISIS PARES FACIALES –III PARPARALISIS PARES FACIALES –III PAR

Ptosis palpebral

Desviacion Ocular

Midriasis

Ausencia Fotomotor


PARALISIS PARES FACIALES – VII PARPARALISIS PARES FACIALES – VII PAR


PARALISIS PARES FACIALES – VII PARPARALISIS PARES FACIALES – VII PAR

PARALISIS FACIAL SIGNO DE BELL


NEUROPATIAAUTONOMICA

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA

AUTONOMICA

•Cardiaca

•Gastrointestinal

•Urogenital

•Disfuncion sexual

•Alteraciones de la Sudoracion

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICANEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICAALTERACIONES CARDIOVASCULARES


•Taquicardia de reposo

•Hipotension Postural

•Anormalidades Reflejos Cardiacos

•Infarto Indoloro

•Muerte subita

CARDIACA: Alteraciones en la regulación de la CARDIACA: Alteraciones en la regulación de la Frecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca Presión ArterialPresión Arterial Tono vascularTono vascular

HIPOTENSION ORTOSTATICA: caída de la presiónHIPOTENSION ORTOSTATICA: caída de la presiónSistólica > 30 mm Hg . El paciente refiere debilidadSistólica > 30 mm Hg . El paciente refiere debilidadmuscular, alteraciones visuales, sensacion de muscular, alteraciones visuales, sensacion de Desmayo y síncope.Desmayo y síncope.

FRECUENCIA CARDIACA: falta de variabilidad frente a FRECUENCIA CARDIACA: falta de variabilidad frente a estímulos y taquicardia de reposo.estímulos y taquicardia de reposo.


NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA CARDIACANEUROPATIA CARDIACA

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA CARDIACANEUROPATIA CARDIACA

Corazon rigido – Ausencia de modificaciones x estimulos

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICANEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICAALTERACIONES GASTROINTESTINALESALTERACIONES GASTROINTESTINALES

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICANEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICAALTERACIONES GASTROINTESTINALESALTERACIONES GASTROINTESTINALES

•Gastroectasia – Gastroparesia

•Constipacion

•Diarrea Neurogenica Nocturna

•Disfuncion vesicular

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIGESTIVA - GASTROPARESIANEUROPATIA DIGESTIVA - GASTROPARESIA

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIGESTIVA - GASTROPARESIANEUROPATIA DIGESTIVA - GASTROPARESIA

Retencion alimentos

Plenitud postprandial

Hipoglucemias

Retraso absorcion medicacion

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICANEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICAALTERACIONES UROGENITALESALTERACIONES UROGENITALES

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICANEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICAALTERACIONES UROGENITALESALTERACIONES UROGENITALES

•Vejiga Neurogenica

•Infecciones urinarias

•Disfuncion Sexual

•Eyaculacion Retrograda

APARATO DIGESTIVOAPARATO DIGESTIVO TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD:TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD:

ALTERACIONES DE LA MOTIL. ESOFAGICAALTERACIONES DE LA MOTIL. ESOFAGICA

ATONIA GASTRICA ATONIA GASTRICA

ATONIA INTESTINALATONIA INTESTINALDIARREA-CONSTIPACIONDIARREA-CONSTIPACION

INCONTINENCIA FECALINCONTINENCIA FECAL

APARATO GENITOURINARIOAPARATO GENITOURINARIO

VEJIGA NEUROGENICAVEJIGA NEUROGENICAFalta de deseo miccionalFalta de deseo miccionalCapacidad de vejigaCapacidad de vejiga

INFECCIONESINFECCIONES

DISFUNCION SEXUALDISFUNCION SEXUALT.ErecciónT.ErecciónT.EyaculaciónT.Eyaculación

ANAMNESIS: dolor, parestesias, disestesias, disminución de fuerza muscularANAMNESIS: dolor, parestesias, disestesias, disminución de fuerza muscular

EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO: TONO Y FUERZA MESCULARTONO Y FUERZA MESCULARREFLEJOS OSTEOTENDINOSOSREFLEJOS OSTEOTENDINOSOSSENSIBILSENSIBILIIDADADD TERMOALGESICA.TACTIL Y PALESTESICA TERMOALGESICA.TACTIL Y PALESTESICADIAPASONDIAPASONMONOFILAMENTOMONOFILAMENTO

TEST ELECTROFISIOLOGICOSTEST ELECTROFISIOLOGICOS

ELECTROMIOGRAMAELECTROMIOGRAMA

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICADIAGNOSTICODIAGNOSTICO



SIGNO DEL ABANICO

SENSIBILIDAD VIBRATORIA



MONOFILAMENTO


NEUROPATIA

TRATAMIENTO

NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICATRATAMIENTOTRATAMIENTO


CONTROL GLUCEMICO

TRATAMIENTO ETIOLOGICOAntioxidantesAcido Gamma LinolenicoInhibidores de la Aldosa Reductasa

TRATAMIENTO SINTOMATICOAnalgesicosAntidepresivos triciclicosAnticonvulsivantesAntiarritmicosGangliosidos

CONTROL GLUCEMICO

Normal Adecuado Admisible Inadecuado

Ayunas <110 <126 126-140 >140

Postingesta <140 <180 <180 >180

HbA1c <6 <7 7 a 8 >8



ANTIOXIDANTESAcido TiocticoReduce radicales libresComprimidos x 600 mg (Ciagen)

ACIDO GAMMA LINOLENICODosis 480 mg dia (12 capsulas)Aumento de prostaglandinasVasodilatador

INHIBIDORES ALDOSA REDUCTASADisminuyen via de poliolesReducen formacion SorbitolSorbinil - Tolrestat – Epalretast – PonalrestatHepatotoxico



ANALGESICOS

ANTIDEPRESIVOSAmitriptilina-Imipramina-Fluoxetina-DuloxetinaInhiben recaptacion neuronal de NA y SRTEfecto sobre Receptores opioides

ANTICONVULSIVANTESCarbamacepina Dosis 200 a 600 mg/dia

ANTIARRITMICOSLidocaina 5 mg/kg EVMexiletine 800 mg/dia


OFTALMOPATIA

OFTALMOPATIAOFTALMOPATIA

ALTERACIONES PRECOCES•Paralisis oculares•Infecciones Oculares•Alteraciones refraccion (Miopia transitoria)•Catarata diabetica

ALTERACIONES TARDIAS•Retinopatia diabetica•Iridopatia diabetica•Glaucoma neovascular

RETINOPATIAFISIOPATOLOGIARETINOPATIAFISIOPATOLOGIA

ETAPA PRECLINICAAumento permeabilidad barrera hematoretinalEngrosamiento membrana basalAlteraciones perfusion capilar

ETAPA NO PROLIFERATIVAMicroaneurismas y microhemorragiasCierre capilar y microexudados

ETAPA PROLIFERATIVAHipoxia tisular y angiogenesisVasos de neoformacionHemorragias - Fibrosis - Tracciones vascularesDesprendimiento retinal

RETINOPATIA DIABETICAINCIDENCIA

RETINOPATIA DIABETICAINCIDENCIA

Antigüedad DBT Sin RD Con RD

0-4 años 82% 18%

4-9 años 62% 38%

10-19 años 40% 60%

20 años o mas 30% 70%

La aparicion de la RD esta relacionadacon la duracion de la diabetes y con elgrado de control metabolico

RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA (EXUDATIVA)CLINICA

RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA (EXUDATIVA)CLINICA

Microhemorragiasmicroaneurismas

EXUDADOSDUROS

EDEMAMACULAR

RETINOPATIA PROLIFERATIVACLINICA

RETINOPATIA PROLIFERATIVACLINICA

Microhemorragiasmicroaneurismas

Vasos neoformacionRetinales - Vitreos

Cierre capilarHipoxia retina

Exudados algodonosos

HemorragiasFibrosis y traccion

Desprendimientode retina

FONDO DE OJO NORMAL

RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA


MICROANEURISMAS

MICROHEMORRAGIAS

RETINOPATIA NP


RETINOPATIA DIABETICA NP

EXUDADOS DUROS CIRCINADOS

EDEMA MACULAR


VASOS DE NEOFORMACION

RETINOPATIA PROLIFERATIVA

RETINOPATIA DIABETICAFACTORES DE RIESGO

RETINOPATIA DIABETICAFACTORES DE RIESGO

TIEMPO DEEVOLUCION

CONTROLMETABOLICO

CIGARRILLO

EMBARAZO

HIPERTENSIONARTERIAL

DISLIPEMIA


RELACION CON CONTROL METABOLICO


DIABETES TIPO 2

RETINOPATIA DIABETICADIAGNOSTICO

RETINOPATIA DIABETICADIAGNOSTICO

RETINOFLUORESCEINO

GRAFIA

CONTROLANUAL

OFTALMOSCOPIADIRECTA OINDIRECTA

SIGNOS DE RETINOPATIA

TRATAMIENTO

RETINOPATIA DIABETICATRATAMIENTO

RETINOPATIA DIABETICATRATAMIENTO

RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA

Minima Control semestralRFG anualOptimizar control

Moderada Fotocoagulacion selectiva

SeveraPanfotocoagulacion

RETINOPATIA PROLIFERATIVA

Incipiente PanfotocoagulacionVitrectomia

Avanzada Vitrectomia


TRATAMIENTO

RETINOPATIA DIABETICABASES PARA PREVENIR LA CEGUERA

RETINOPATIA DIABETICABASES PARA PREVENIR LA CEGUERA

OPTIMIZARCONTROL EXAMEN

OFTALMOLOGICO

FOTOCOAGULACION


VASCULOPATIA

MACROANGIOPATIAMACROANGIOPATIA

Se manifiesta comoSe manifiesta como

ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA

ATEROESCLEROSIS CEREBRALATEROESCLEROSIS CEREBRAL

E. ARTERIAL OCLUSIVA DE M. INFERIORESE. ARTERIAL OCLUSIVA DE M. INFERIORES

MManifestaciones clínicas no difieren del no diabético anifestaciones clínicas no difieren del no diabético Es Es más precozmás precozEs más frecuenteEs más frecuenteEs mas severaEs mas severa

La mujer tiene un riesgo mucho mayor, incluso en la premenopausiaLa mujer tiene un riesgo mucho mayor, incluso en la premenopausiaLa ateroesclerosis es más severa y extensaLa ateroesclerosis es más severa y extensa

ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA

Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que la diabetes Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que la diabetes aumenta la prevalencia de E. Coronaria.aumenta la prevalencia de E. Coronaria.

La mortalidad es 3-4 veces mayor que en la población generalLa mortalidad es 3-4 veces mayor que en la población general

Está comprometida también la microcirculación. También hay Está comprometida también la microcirculación. También hay microaneurismasmicroaneurismas

Es frecuente la isquemia silenteEs frecuente la isquemia silente

ENFERMEDAD CEREBROVASCULARENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

El infarto cerebral es 1.5 a 2 veces más frecuente en diabéticosEl infarto cerebral es 1.5 a 2 veces más frecuente en diabéticos

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORESENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

En diabéticos la ateroesclerosis es más común,precoz y severaEn diabéticos la ateroesclerosis es más común,precoz y severa

La frecuencia es igual en el varón que en la mujerLa frecuencia es igual en el varón que en la mujer

Los vasos más frecuentemente involucrados son aquellos bajo la Los vasos más frecuentemente involucrados son aquellos bajo la rodilla. En el no diabético los proximalesrodilla. En el no diabético los proximales

En diabéticos se encuentran oclusiones multisegmentarias, conEn diabéticos se encuentran oclusiones multisegmentarias, con compromiso de la arteria proximal y distal a la lesión. Ambascompromiso de la arteria proximal y distal a la lesión. Ambas extremidades suelen estar afectadas. En no diabetes la oclusiónextremidades suelen estar afectadas. En no diabetes la oclusióncompromete un segmento con árbol arterial adyacente normal ycompromete un segmento con árbol arterial adyacente normal ymás frecuentemente unilateral más frecuentemente unilateral

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